FARMAKOLOGIA
Wykład
26.11.2010r.
Mechanizm działania NLPZ
Działanie przeciwzapalne opiera się na hamowaniu aktywności enzymów kaskady przemian kwasu arachidonowego - cyklooksygenaz
Co za tym idzie - na hamowaniu powstawania eikozanoidów ,zwłaszcza prostaglandyn.
Prostagandyny działają w miejscu powstania i regulują wiele podstawowych funkcji komórki.
Obecnie znane są dwie izoformy enzymu:
Cyklooxygenaza 1 ( COX-1)
Cyklooksygenaza 2 (COX-2)
COX -1
Cyklooksygenaza 1 jest postacią konstytutywną, stale występującą we wszystkich tkankach naszego organizmu.
Następstwem hamowania jej aktywności przez NLPZ są działania niepożądane - zniesienie działania cytoprotekcyjnego prostaglandyn, zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i zaburzenia czynności trombocytów.
COX-2
Cyklooksygenaza 2 jest izoformą, której wytwarzanie jest wywołane przez proces zapalny.
Jej ilość wzrasta wówczas wielokrotnie w monocytach, makrofagach, synowicytach, chondrocytach, komórkach nabłonka, fibroblastach.
Powstałe w wyniku działania COX-2 prostaglandyny odpowiadają za obrzęk , ból, i zwiększenie przepuszczalności naczyń.
Efekt przeciwzapalny jest związany z hamującym działaniem NLPZ na COX-2
Należy pamiętać, że COX-2 u osób zdrowych występuje w mózgu, nerkach, jądrach, jajnikach oraz nabłonku tchawicy
Mechanizm działania przeciwbólowego
Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują wytwarzanie prostaglandyn w miejscu zapalenia, głównie E2 i F2Hα , które obniżają próg pobudliwości nocyceptorów na działanie innych mediatorów bólu.
Paracetamol i niektóre NSAID (ketoprofen, diklofenak) hamują lipooksygenazę i w konsekwencji wytwarzanie leukotrienu B4 , pobudzającego zakończenia bólowe nerwów obwodowych .
Mechanizm działania przeciwgorączkowego
Obniżenie temperatury ciała jest związane z zahamowaniem syntezy prostaglandyn , zwłaszcza z grupy E (PGE1, PGE2) , w podwzgórzu, w ośrodku termoregulacji.
Wszystkie niesterydowe p/zap i nienarkotyczne p/bólowe wykazują działanie przeciwgorączkowe, jednak jako preparaty zmniejszające ciepłotę ciała stosowane najbezpieczniejsze :
paracetamol ,ibuprofen , a także naproksen i kw.acetylosalicylowy
w sytuacjach , nie obniżyły one temperatury , należy podać metamizol (Pyralgina).
NLPZ-zakres działania
Przeciwzapalne
Przeciwbólowe
Przeciwgorączkowe
Antyagregacyjne (ASA)
NLPZ zażywa 300 milionów ludzi na całym świecie.
NLPZ stanowią 5% wszystkich zapisywanych leków
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
20% wszystkich zgłaszanych objawów niepożądanych jest konsekwencją przyjmowania NSAID.
D.n. związane są z mechanizmem działania leku i nasilają się wraz z wielkością dawki
Wszystkie NSAID mogą wywołać objawy niepożądane ze strony układu pokarmowego, układu krzepnięcia, nerek, wątroby, CNS i płuc
Każdy chory rozpoczynający terapię powinien być poinformowany o możliwości ich wystąpienia .
Przewód pokarmowy
Najczęstsze objawy są uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, ból, pieczenie i nudności
Pojawiają się nadżerki i i owrzodzenia błony śluzowej
Działanie uszkadzające błonę śluzową żołądka jest konsekwencją zahamowania czynności COX-1 i wytwarzania prostaglandyn stanowiących składnik bariery ochronnej błony śluzowej przewodu pokarmowego ( kw. acetylosalicylowy - najsilniej hamuje COX-1)
Uważa się, że najmniejszy potencjał uszkadzający błonę śluzową przewodu pokarmowego posiadają leki hamujące wybiórczo COX-2, takie jak Celekoksib
Piroksykam i naproksen , a także inne leki w postaci czopków mogą powodować miejscowe podrażnienie błony śluzowej odbytnicy , a nawet krwawienia
Nerki
U 5% pacjentów leczonych NSAID i nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi obserwuje się działanie niepożądane na nerki.
Ryzyko uszkodzenia czynności nerek jest konsekwencją zahamowania syntezy prostaglandyn, które zwiększają przeplyw nerkowy i wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR)
Uszkodzenie nerek na podłożu immunologicznym:
_ najczęściej są to zmiany o charakterze śródmiąższowym i cechach submikroskopowego zapalenia kłębuszków nerkowych prowadzących nawet do ostrej niewydolności nerek
Z obserwacji klinicznych wynika, że uszkodzenie nerek występuje najczęściej po zastosowaniu indometacyny, naproksenu (leków wydalanych w postaci aktywnych metabolitów) i kwasu acetylosalicylowego.
Wątroba
Wszystkie NSAID mogą wywoływać uszkodzenia wątroby o charakterze martwicy hepatocytów lub cholestazy bądź obu jednocześnie.
Najczęściej są to podwyższone wartości stężenia aminotransferaz, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, które wracają do normy po odstawieniu leku.
Dikolofenak najczęściej uszkadza wątrobę
Ciężkie uszkodzenia wątroby wiążą się z przyjmowaniem paracetamolu, ponieważ jest on metabolizowany w wątrobie do hepatotoksycznego metabolitu ( u dzieci metabolizm przebiega na innej drodze, dzięki czemu ryzyko uszkodzenia wątroby jest bardzo małe)
Inne działanie niepożądane
pochodne pirazolonu (fenylobutazon, aminofenazon, propyfenazon) - uszkadza szpik, co wywołuje agranulocytozę, która może nawet doprowadzić do zgonu - zostały z tego powodu wycofane z lecznictwa
Metamizol (Pyralgina) (stosowany) najrzadziej spośród pirazolonów wywołuje uszkodzenia szpiku.
Nadwrażliwość na NSAID występuje dosyć często
Może objawiać się w postaci zmian skórnych (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy), nieżyt błony śluzowej nosa, skurczu oskrzeli, a nawet wstrząsu anafilaktycznego.
Szczególną jej postać przyjmuje triada aspirynowa , czyli współistnienie astmy oskrzelowej, polipów nosa i nadwrażliwości na NSAID.
U niektórych chorych występuje nadwrażliwość na paracetamol i metamizol.
INTERAKCJE
Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują duże powinowactwo do albumin surowicy i wiążą się z nimi w znacznym stopniu. Mogą konkurować między sobą i z innymi lekami, co tłumaczy niektóre ich interakcje.
Nienarkotyczne leki przeciwbólowe
Paracetamol
Metamizol
Paracetamol
Lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy , pozbawiony działania przeciwzapalnego
Paracetamol można podawać w przypadku bólów o małym i umiarkowanym nasileniu
W przypadku silnych bólów można go stosować z opioidami: tramadolem , kodeiną i morfiną
Lek może być stosowany u kobiet w ciąży , w czasie laktacji i u niemowląt od 3 miesiąca życia.
Nie uszkadza błony śluzowej przewodu pokarmowego i nie powoduje dolegliwości dysleptycznych; w najmiejszym stopniu zagraża uszkodzeniem nerek.
W wątrobie metabolizowany do hepatotoksycznego metabolitu - uszkadza wątrobę -główne jego działanie niepożądane
Ryzyko uszkodzenia wątroby wzrasta przy długotrwałym stosowaniu leku, podczas przyjmowania dużych dawek, u chorych z patologią wątroby oraz u osób nadużywających alkoholu
„Odtrutka” - N-acetylocysteina
Zatrucie paracetamolem - leczenie
Płukanie żołądka - do godziny od zażycia nadmiernej dawki leku
Węgiel aktywowany (1g/kg m.c.)
N-acetylocysteina (NAC)
Wskazanie do podania - stężenie paracetamolu we krwi>150mg/ml po 4h lub >38mg/ml po 12h po zażyciu leku
Leczenie należy zacząć w ciągu 8 h, do 24h
N-acetylocysteina (NAC)
Donator cysteiny
Cysteina ogranicza resyntezę glutationu
Glutation jest naturalną odtrutką N-acetylo-p-benzochinoiminy (NAPQI)
NAC - p.o.
Dawka nasycająca - 140mg/kg
Następnie 15-20 dawek po 70mg/kg co 4 h
Wymioty - metoklopramid lub ondansetron + ponownie NAC
NAC- i.v.
I dawka nasycająca - 150mg/kg m.c. (w 200ml 5% roztworu glukozy przez 15 minut)
Następnie w czasie 4h - 50mg/kg m.c (w 250ml 5% roztworu glukozy),
Potem 100mg/kg m.c (w 1000 ml roztworu) przez 16 h w czasie 4h
METAMIZOL
Najsilniejsze działanie przeciwbólowe wśród nienarkotycznych leków przeciwbólowych
Metamizol wykazuje działanie przeciwgorączkowe , ale powinno się go stosować jedynie w przypadku gorączki nieustępującej po innych lekach- tylko w takiej sytuacji dopuszcza się jego podawanie dzieciom.
Wykazuje słabe działanie przeciwzapalne i działanie rozkurczające mięśniówkę gładką, co sprawia że jest szczególnie użyteczny w przypadku kolki żółciowej i kolki nerkowej
Metamizol powoduje uszkodzenie nerek , tak jak wszystkie NSAID.
Może również wywołać uszkodzenia szpiku- agranulocytozę i aplazję szpiku
NIESTERIODOWE LEKI PRZECIWZAPALNE
NLPZ zażywa 300 milionów ludzi, 5% wszystkich zapisywanych leków stanowią NLPZ
Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem
LEKI HAMUJĄCE COX-1 i COX-2
Kwas acetylosalicylowy
Najstarszy lek z grupy NSAID
Nieodwracalnie hamuje COX-1
Jego hamujący wpływ na wytwarzanie tromboksanu wykorzystano w celu przeciwdziałania agregacji płytek krwi i zapobiegania epizodom zatorowo-zakrzepowym
Jako lek przeciwagregacyjny stosowany w dawkach 75-150mg/d
Działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe leku obserwuje się po zastosowaniu dawek przekraczających 4g/d , które jednocześnie wykazują działanie niepożądane zwłaszcza uszkodzenia przewodu pokarmowego
Kwas acetylosalicylowy w dawce 3g/d stosuje się jako lek przeciwgorączkowy
Nie powinno się go podawać dzieciom poniżej 12 roku życia, ponieważ może wywołać zespół Reye'a (uszkodzenie wątroby, encefalopatia i śpiączka) , często prowadzący do zgonu
I generacja (klasyczne) - charakteryzują się większym powinowactwem do COX - 1 niż do COX - 2 (kwas acetylosalicylowy, diklofenak, indometacyna, sulindak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen, piroksykam)
II generacja - charakteryzują się nieco większym powinowactwem do COX - 2 niż do COX - 1 (etodolak, meloksikam, nabumeton, nimesulid)
III generacja - charakteryzują się ponad 200 razy większym powinowactwem w stosunku do COX - 2 niż do COX - 1 (celekoksib).
Ibuprofen
Najsłabsze działanie przeciwzapalne wśród wszystkich NSAID , wykazuje także słabe działanie przeciwbólowe.
Jest lekiem bezpiecznym i znajduje zastosowanie jako środek przeciwgorączkowy
Można podawać niemowlętom od 3- miesiąca życia
Może być stosowany w połączeniu z lekami opioidowymi
Najrzadziej powoduje objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego wśród wszystkich NSAID
DIKLOFENAK
Lek dostępny w postaci soli sodowej i potasowej
Sól potasowa ma silniejsze właściwości przeciwbólowe i jest stosowany jako lek przeciwbólowy w stanach zapalnych tkanek podporowych, bolesnych miesiączkach i po operacjach chirurgicznych.
Sól sodowa ma silniejsze działanie przeciwzapalne i jest stosowana w terapii chorób reumatycznych
hepatotoksyczny
NAPROKSEN
Lek przenika do mleka matki - należy unikać podawania naproksenu w trakcie karmienia
Lek stosuje się w przewlekłych stanach zapalnych układu kostno-mięśniowego , a także w przypadkach bolesnych miesiączek , w migrenie i napięciowym bólu głowy.
Jako lek przeciwbólowy częściej stosuje się sól sodową naproksenu, ponieważ szybciej się wchłania po podaniu doustnym
INDOMETACYNA
Jest jednym z najsilniejszych inhibitorów COX-1 i wykazuje najsilniejsze działanie przeciwzapalne, ale słabe przeciwbólowe.
Liczne działania nieporządane
Zaleca się okresową kontrolę morfologii i kału na krew utajoną
Lek wywołuje uszkodzenie szpiku
Charakterystyczne działania nieporządane ze strony CNS: silne bóle głowy, ciężkie depresje, psychozy, omamy , stany splątania
Może nasilać niewydolność serca
Stosuje się wyłącznie w leczeniu ciężkich schorzeń reumatologicznych
Leki silniej hamujące COX-2 niż COX-1
MELOKSYKAM
Jest lekiem preferencyjnie hamującym COX-2 - mniej objawów niepożądanych
Nabumeton
Mimo ,że jest klasyfikowany jako selektywny dla COX-2, to nie hamuje żadnej z izoform enzymu
A jego aktywny metabolit (6-MNA) hamuje zarówno COX-1 jak i COX-2
Może wywoływać objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego
Metabolit 6-MNA przenika przez łożysko i jest wydzielany z mlekiem matki
Dobowo 1g/d. ,w razie potrzeby 1,5-2,0 g w dawkach podzielonych.
NIMESULID
Można go stosować u chorych na astmę oskrzelową i zapobieganiu przedwczesnemu porodowi
jest uważany za selektywny inhibitor COX-2, ale w stosowanych dawkach nie wykazuje tej selektywności.
Dawka dobowa: 200mg i może być stosowana w stanach zapalnych, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo.
Objawy niepożądane występują równie często jak po lekach nieselektywnych.
LEKI SELEKTYWNIE HAMUJĄCE COX-2
Jest nowa grupa leków
Zaleca się stosowanie u pacjentów po 65 roku życia z chorobą wrzodową ,otrzymujących glikokortykosteroidy, antykoagulanty, kw. acetylosalicylowy
Są lekami dobrze tolerowanymi przez chorych na astmę aspirynową
Podczas stosowania leków selektywnie hamujących COX-2 zmniejsza się filtracja kłębuszkowa, w regulacji której istotny udział ma właśnie COX-2
Udział COX-2 ma również znaczenie w procesie jajeczkowania, zapłodnienia, zagnieżdżania się blastocysty oraz oddzielania się błony śluzowej podczas miesiączki.
Należy je stosować ostrożnie
Wiadomo ,że COX-2 bierze udział w procesach gojenia ran
Warto pamiętać , że są to leki drogie
Silne blokery COX-2
Rofekoksib
wycofany we wrześniu 2004 przez producenta - powodował podwyższone ryzyko zawału serca i udaru mózgu
Celekoksyb
Hamuje 375-krotnie siniej COX-2 niż COX-1
Dawka :1200mg/d.
Jest równie skuteczny w leczeniu zapalenia stawów jak naproksen czy diklofenak
Nie wpływa na agregację płytek
Istotnie poprawia jakość życia
FDA zaleca zachowanie szczególnych środków ostrożności podczas leczenia, ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania
NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Klasyfikacja receptorów opioidowych
m (MOR) - OP3
d (DOR) - OP1
k (KOR) - OP2
Naturalne ligandy receptorów opioidowych
M - endomorfina 1, endomorfina 2
D - leuenkefalina, metenkefalina
K - dynorfina A; dynorfina B
Modulacja funkcji
Nocycepcja
Nastrój
Układ nagrody
Procesy uczenia się
Odpowiedź na stres
endokrynnych
odpornościowych
przewodu pokarmowego
Modulowanie funkcji receptorów
Agonista receptorów opioidowych - substancja posiadająca powinowactwo (zdolność wiązania do receptora opioidowego) oraz aktywność wewnętrzną polegającą na odpowiedzi na wiązanie z receptorem
Modulowanie funkcji receptorów
Antagonista receptorów opioidowych - substancja posiadająca powinowactwo (zdolność wiązania) do receptora opioidowego ale nie wykazuje aktywności wewnętrznej, polegającej na odpowiedzi na wiązanie z receptorem
Modulowanie funkcji receptorów
Częściowy agonista receptorów opioidowych - substancja posiadająca powinowactwo (zdolność wiązania) do receptora opioidowego ale aktywność wewnętrzna nie powoduje 100% odpowiedzi bez względu na dawkę.
Podział opioidów ze względu na powinowactwo do receptorów
Czysty agonista (kodeina, morfina, metadon, fentanyl)
Częściowy agonista (buprenorfina)
Lek o działaniu agonistyczno - antagonistycznym (pentrazocyna)
Antagonista (nalokson)
Kryteria wyboru opioidu
Skuteczność
Działania niepożądane
Czas wystąpienia działania
Interakcje lekowe
Potencjał uzależniający
Farmakoekonomika
Indywidualne potrzeby pacjenta
Opium używane już 4000 p.n.e.
Skuteczne w bólach silnych i przewlekłych
Stosowane w zwalczaniu bólu związanego z operacją i w chorobach nowotworowych
Działają na fazę bólu somatyczną i reaktywną
Mają zdolność wywoływania uzależnienia
Mechanizm działania polega na łączeniu się z receptorami opioidowymi (μ ,κ, δ), zlokalizowanymi w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym
Narkotyczne leki przeciwbólowe
Efekty ośrodkowe morfiny:
zniesienie bólu
senność i uspokojenie
hamowanie czynności ośrodka oddechowego
działanie przeciwkaszlowe
obniżenie temperatury ciała
euforia i rozwój uzależnienia
zwężenia źrenicy
pobudzenie ośrodka wymiotnego (początkowo)
obniżenie progu drgawkowego
Efekty obwodowe morfiny:
wzrost napięcia mięśni gładkich i skurcz zwieraczy: działanie zapierające i zwiększające ciśnienie w drogach żółciowych
trudności w oddawaniu moczu
hamowanie czynności skurczowej macicy
Narkotyczne leki przeciwbólowe
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
osłabienie czynności oddechowej
nudności i wymioty
dysforia
wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i moczowych
zaparcia
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA
śpiączka
szpileczkowate źrenice
upośledzenie czynności oddechowej
- podanie naloksonu 0.4-0.8 mg/kg m.c.
TOLERANCJA na działanie:
przeciwbólowe
euforyzujące
przeciwkaszlowe
MORFINA
częściowo wchłania się z przewodu pokarmowego - biodostępność po podaniu doustnym 30 %
dobrze wchłania się po podaniu podskórnym i domięśniowym
metabolizowany w wątrobie i wydalany z moczem
PODAWANIE
· doustnie - siarczan morfiny: tabletki o różnej prędkości działania
· podskórnie
· domięśniowo
· dożylnie
· podpajęczynówkowo, zewnątrzoponowo i dozwojowo
UWAGA! Przy podaniu zewnątrzoponowym depresja oddechowa może wystąpić dopiero po 2h
MORFINA-PRZECIWSKAZANIA
Urazy głowy
W ciąży i okołoporodowo ( z powodu ryzyka depresji oddechowej noworodka)
U chorych z niewydolnością oddechową
W kolkach żółciowych i nerkowych
W bólach brzuch o nieznanej etiologii
W niewydolności kory nadnerczy i niedoczynności tarczycy
U chorych przyjmujących inne leki wpływające depresyjnie na OUN
METADON
· Właściwościami farmakologicznymi jest bardzo zbliżony do morfiny
· Lepiej od morfiny wchłania się po podaniu doustnym
· Stosowany jako lek przeciwbólowy i w leczeniu zależności heroinowej (zależność kontrolowana)
KODEINA
· pochodna morfiny
· łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego
· metabolizowany w wątrobie i wydalana z moczem
· 120 mg kodeiny ma takie samo działanie przeciwbólowe jak 10 mg morfiny
· znacznie rzadziej wywołuje zależność
· powoduje pobudzenie
· stosowana jako lek przeciwkaszlowy
PREPARATY
· kodeina + paracetamol : Antidol, Askodan, Dofalgan Codeine, Efferalgan Codeine, Solpadeine
· Syrop przeciwkaszlowy - Thiocodin
PETYDYNA
Silne działanie przeciwbólowe - 100 mg petydyny=10 mg morfiny
· Słabe przeciwkaszlowe
· Nie działa zapierająco
· Nie hamuje czynności skurczowej macicy i słabiej przechodzi przez łożysko
· Rozszerza źrenicę
· Dobrze się wchłania
· Metabolizowany w wątrobie i wydalany z moczem
PREPARATY
· Dolargan tabl., inj.
· Difenoksylat i Loperamid - stosowane jako leki zapierające
FENTANYL
· Bardzo silny lek przeciwbólowy - 0.1 mg fentanylu = 10 mg morfiny
· Stosowany podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego
· W neuroleptoanalgezji jako składowa przeciwbólowa
· W terapii bólu nowotworowego - plastry
· Po podaniu dożylnym ma krótki czas działania - ok. 20 min
· Podanie przezskórne zapewnia stałe stężenia przez 72 godziny
· Metabolizowany w wątrobie, wydalanie - żółć i nerki
· Słabiej wpływa na mięśnie gładkie - słabiej zapierająco
BUPRENORFINA
· Jeden z dłużej działających opioidów
· Ma działanie uspokajające i powoduje senność
· Zwęża źrenice
· Mniejsza zdolność wywoływania zależności
· Jej działania nie odwraca nalokson
· Podawana doustnie, podjęzykowo, w iniekcjach
PREPARATY
Bunondol - inj. i tabletki podjęzykowe
TRAMADOL
· 100 mg tramadolu = 10-20 mg morfiny
· ma niewielkie właściwości uzależniające (w niektórych krajach nie jest zaliczany do środków odurzających
· bardzo często przepisywany lek przeciwbólowy
· Preparaty: Tramal tabl., krople, czopki, inj.
PENTAZOCYNA
· Silny lek przeciwbólowy - 30 mg pentazocyny = 10 mg morfiny
· Krótki czas działania
· Odczyny zapalne w miejscu podania
· Bezpieczny lek w położnictwie
· Depresja ośrodka oddechowego
· Nudności, wymioty, bóle głowy, zaparcia
· Rzadko występuje zależność psychofizyczna
· Podawana doustnie, dożylnie i domięśniowo
PREPARATY
Pentazocinum inj.
Fortral
NALOKSON
· Wypiera z połączenia z receptorem wszystkie znane opioidy z wyjątkiem buprenorfiny
· Znosi ich działanie
· Stosowany w przypadkach przedawkowania opioidów
· Nie wchłania się po podaniu doustnym
· Krótki czas działania grozi powrotem objawów zatrucia
Niesterydowe leki przeciwzapalne