pieczątka pracodawcy |
Z-KW |
Numer identyfikacyjny - REGON |
|||||
|
|
Portal sprawozdawczy GUS |
|||||
Liczba pracujących |
- przy pracy |
9998 |
Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku |
||||
A |
964 |
B |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4/2011 |
CZĘŚĆ I |
Czy jednostka spełnia jedno z podanych kryteriów? |
1. nie posiada własnego numeru statystycznego Regon, a posługuje się numerem statystycznym jednostki macierzystej i co najmniej jedna z cech identyfikujących jednostkę (województwo, miasto, gmina, PKD, FW) jest różna od cech jednostki macierzystej, |
1 |
nie |
|
|
|
2 |
tak |
→ to wypełnić |
Lp. |
Rodzaj informacji |
Kod lub liczba |
Opis |
||||||
Dodatkowe dane o jednostce (np. jej oddziale, filii, sklepie, magazynie) tj. o faktycznym miejscu pracy poszkodowanego |
|||||||||
X1 |
Miejscowość ( gmina ) na terenie której znajduje się jednostka |
|
|
|
|
|
|
|
Gdynia |
X2 |
Rodzaj działalności wg. PKD |
|
|
|
|
|
Urząd Miasta Gdyni |
||
X3 |
Forma własności |
1 |
1 |
3 |
Własność samorządowa |
||||
Poszkodowany |
|||||||||
01 |
Płeć |
2 |
|
||||||
|
|
|
kobieta |
||||||
02 |
Rok urodzenia |
1 |
9 |
5 |
1 |
|
|||
03 |
Obywatelstwo |
1 |
Polskie |
||||||
04 |
Status zatrudnienia |
3 |
1 |
1 |
Umowa na czas nieokreślony |
||||
05 |
Zawód wykonywany |
2 |
4 |
1 |
1 |
0 |
2 |
Inspektor |
|
06 |
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie (w latach) |
|
|
|
|
|
1 |
4 |
|
07 |
Przepracowane godziny od podjęcia pracy do wypadku |
0 |
8 |
|
|||||
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty) |
|||||||||
08 |
Rodzaj urazu |
0 |
1 |
0 |
Rany i powierzchowne urazy |
||||
09 |
Umiejscowienie urazu |
5 |
2 |
Łokieć |
|||||
10 |
Liczba osób poszkodowanych |
0 |
0 |
1 |
Jedna |
||||
11 |
Skutki wypadku |
3 |
Inne skutki |
||||||
CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCARzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 2011 miesiącu 05 dniu 20 (zgodnie z poz. 16 Statystycznej Karty Wypadku) |
pieczątka pracodawcy |
Z-KW |
Numer identyfikacyjny - REGON |
|||||
|
|
Portal sprawozdawczy GUS |
|||||
Liczba pracujących |
- przy pracy |
9998 |
Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku |
||||
A |
964 |
B |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4/2011 |
Lp. |
Rodzaj informacji |
Kod lub liczba |
Opis |
|||||||
12 |
Liczba dni niezdolności do pracy |
0 |
0 |
0 |
|
|||||
13 |
Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach) |
|
|
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
|
14 |
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem - w tys. zł., z 1 znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy) |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
||
Wypadek i jego przebieg |
|
|||||||||
15 |
Położenie geograficzne miejsca wypadku |
|
|
|
|
|
|
|
Gdynia |
|
16 |
Data wypadku: |
rok |
2 |
0 |
1 |
1 |
|
|||
|
|
miesiąc (cyframi arabskimi) |
0 |
5 |
|
|||||
|
|
dzień |
2 |
0 |
|
|||||
17 |
Godzina wypadku (0-23) |
1 |
6 |
|
||||||
18 |
Miejsce powstania wypadku |
0 |
4 |
1 |
Biuro |
|||||
19 |
Proces pracy |
4 |
2 |
Praca biurowa |
||||||
20 |
Rodzaj miejsca wypadku |
1 |
Miejsce w jedn. lokalnej zakł. pr. |
|||||||
21 |
Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku |
6 |
1 |
Schodzenie |
||||||
22 |
Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku |
0 |
2 |
0 |
1 |
Okno |
||||
23 |
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego |
5 |
1 |
Upadek na niższy poziom |
||||||
24 |
Czynnik materialny związany z odchyleniem |
0 |
0 |
0 |
1 |
Nie występuje |
||||
25 |
Wydarzenie powodujące uraz |
3 |
2 |
Uderzenie (upadek) |
||||||
26 |
Czynnik materialny będący źródłem urazu |
1 |
7 |
0 |
1 |
Krzesło |
||||
27 |
|
2 |
2 |
2 |
Nieznajomość zasad bhp |
|||||
|
|
2 |
2 |
3 |
Ryzykanctwo- brawura |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny) |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz numer telefonu
tel. (0-58) 668-25-20 |
|
Pieczątka i podpis pracodawcy |
Gdynia, dnia 14.06.2011r. |
|
Gdynia, dnia 15.06.2011r. |
(miejscowość i data) |
|
(miejscowość i data) |
CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 2011 miesiącu 05 dniu 20 (zgodnie z poz. 16 Statystycznej Karty Wypadku) |
Lp. |
Rodzaj informacji |
Kod lub liczba |
Opis |
||||||
28 |
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części II karty) |
|
|
|
|
|
|
Inne skutki |
|
29 |
Liczba dni niezdolności do pracy |
0 |
0 |
0 |
|
||||
Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz numer telefonu
tel. (0-58) 668-25-20 |
|
Pieczątka i podpis pracodawcy |
Gdynia, dnia 14.06.2011r. |
|
Gdynia, dnia 15.06.2011r. |
(miejscowość i data) |
|
(miejscowość i data) |