Badanie neurologiczne pacjenta

Już Konfucjusz (IV w. p.n.e.) w swym systemie filozoficznym zwrócił uwagę na związek

między odpowiednim ułożeniem ciała

a uzyskiwanymi efektami profilaktycznymi i leczniczymi.

Także starohinduska joga widziała w ćwiczeniach gimnastycznych i oddechowych środek do osiągnięcia równowagi psychofizycznej i lepszej wydolności organizmu.

W Europie jako pierwszy, grecki lekarz Hipokrates (V/IV w. p.n.e.) zalecał gimnastykę obok codziennej higieny i prawidłowej diety.

Inny grecki lekarz Asklepiades z Bitynii (ok. 128-56 p.n.e.), w terapii stosował masaże i kąpiele.

Do każdego punktu naszego ciała docierają nerwy. Istnieją różne ich rodzaje: dośrodkowe przynoszące informacje do mózgu, odśrodkowe czyli ruchowe oraz autonomiczne, których zadanie polega na kontrolowaniu różnych procesów poza naszą świadomością.

Neurolog bada czynności różnych nerwów, jak również fragmentów mózgu obserwując zachowanie struktur położonych zewnętrznie np. oczu, uszu, mięśni, języka, rąk, nóg etc.

Badanie neurologiczne

można podzielić na obszary

ciała jakich dotyczy:

• Badanie głowy

• Badanie kończyny górnej

• Badanie kończyny dolnej

• Badanie chodu

Badanie głowy rozpoczyna się od ogólnych oględzin. Zwraca się uwagę na rany pourazowe, bolesność, zmiany kształtu, a później przechodząc do szczegółowego badania.

• węch

• oczy

• błędnik

• język

• mimika

Badanie kończyny górnej

• odruchy

• drżenie

• badanie ruchów dowolnych

• badanie czucia głębokiego

Badanie kończyny dolnej

• odruchy monosynaptyczne (proste)

• odruch Babińskiego

• odruch Rossolimo

• badanie czucia głębokiego

Badanie chodu

Badania neurologiczne to skomplikowana czynność, z zewnątrz sprawiająca wrażenie wręcz magicznej. Jednak są zbudowane na mocnych podstawach teoretycznych, dzięki czemu wykonywane przez doświadczonego specjalistę, dostarczają znacznie więcej informacji niż jakikolwiek sprzęt.

2. Wywiad to rozmowa z pacjentem o jego chorobie. Lekarz zadaje szereg pytań aby ocenić z czym ma do czynienia. Nie każdy neurolog korzysta z modelowego schematu.

Każdy model dotyczy jednej przyczyny zaburzeń. Np. model naczyniowy mówi, że przyczyną choroby są zmiany naczyniowe i zawiera pytania sprawdzające czy dolegliwości konkretnego pacjenta pasują do tego modelu czyli czy są związane ze zmianami w naczyniach.

W przypadku gdy pacjent sam nie jest w stanie podać wszystkich szczegółów należy zebrać wywiad od innych np. rodziny, świadków

Wywiad określa:

• główną skargę chorego,

• początek choroby,

• dynamikę rozwoju objawów,

• czynniki wyzwalające i przynoszące ulgę,

• dotychczasowe leczenie i wykonywane badania,

• inne objawy neurologiczne,

• obecny stan neurologiczny,

• przebyte choroby,

• wywiad okołoporodowy,

• wywiad rodzinny i środowiskowy

MODELOWA OCENA WYWIADU

- po zebraniu wywiadu od chorego i ewentualnie od jego otoczenia staramy się ułożyć ze zbioru uzyskanych informacji model wywiadu charakterystyczny dla danej grupy chorobowej

MODELOWA OCENA WYWIADU

• model naczyniowy,

• model zapalny,

• model nowotworowy,

• model urazowy,

• model zwyrodnieniowy,

• model toksyczny

3. Badanie głowy

oglądanie :

- kształt

- symetria czaszki, proporcje poszczególnych części

- owłosienie

- zmiany barwnikowe

- obecność zranień, blizn i ubytków

- obecność zgrubień kostnych

• badanie palpacyjne :

- zgrubienia i nierówności

• opukiwanie :

- mocno

- miejscowa bolesność :

• złamania

• ogniskowe procesy mózgowe

- zmiany odgłosu opukowego:

• rozstęp szwów

• osłuchwanie :

- szmer synchroniczny z tętnem, słabnie, lub znika po uciśnięciu tętnicy szyjnej, chory słyszy szmer : naczyniaki tętniczo-żylne, guzy obficie unaczynione

4. Badanie nerwów czaszkowych

Uszkodzenia nerwów czaszkowych mogą być wynikiem :

• uszkodzenia w obrębie nerwu

• uszkodzenia w obrębie jądra nerwu

• zmian w obrębie szlaków prowadzących do kory i z kory mózgu, międzymózgowia, móżdżku, pnia mózgu

• uogólnionych zmian chorobowych dotyczących nerwów, lub mięśni

BADANIE NERWU WĘCHOWEGO

- sprawdzić drożność nosa

- polecamy choremu wąchać z otwartej buteleczki różne wonne substancje (ale nie substancje silnie drażniące tj. amoniak, HCl, bo one podrażniają n.V)

• każdy nerw badamy

oddzielnie zaciskając

palcem drugi otwór nosa

BADANIE NERWU WZROKOWEGO

- oglądanie tarczy n. wzrokowego :

• za pomocą wziernika (bad. dna oka)

• bladoróżowy krążek

• wyraźne granice, brzeg nosowy nieco zatarty

• w części środkowej białawe fizjologiczne zagłębienie

• z zagłębienia wychodzą rozgałęzienia a. centralis retinae i wnikają żyły siatkówki

• obrzęk tarczy :

• spowodowany jest upośledzeniem odpływu krwi żylnej

• tarcza jest uniesiona, ma zatarte granice, naczynia żylne są poszerzone, niekiedy pojawiają się wybroczyny

BADANIE NERWU WZROKOWEGO

• badanie pola widzenia :

• pole widzenia jest to przestrzeń, którą ogarniamy nieruchomym okiem

• w czasie badania chory nie może poruszać gałkami ocznymi

• badanie widzenia barw

• badanie ostrości wzroku

BADANIE NERWÓW : III, IV i VI

• szerokość szpar powiekowych

• badanie ruchów gałek ocznych

• badanie źrenic

BADANIE NERWU TWARZOWEGO (VII) :

• zakres unerwienia

• oglądanie twarzy chorego w spokoju i podczas rozmowy

• polecić choremu zmarszczyć czoło, brwi

Ⴗ objaw Chvostka

Ⴗ objaw Bella

Ⴗ odruch rogówkowy

BADANIE NERWU PRZEDSIONKOWO - ŚLIMAKOWEGO (VIII)

• badanie słuchu

• próba Webera

• próba Rinnego

• próba Hallpike'a

• próba kaloryczna Baranyego

• próba obracania (Unterberga)

• oczopląs (nystagmus)

BADANIE NERWU TRÓJDZIELNEGO :

Ⴗ zakres zaopatrywania nerwu V

Ⴗ badanie czucia na twarzy

Ⴗ punkty uciskowe nerwu V

Ⴗ odruch rogówkowy

• badanie części

ruchowej nerwu V

Ⴗ odruch żuchwowy

BADANIE NERWU GARDŁOWO-JĘZYKOWEGO (IX) I BŁĘDNEGO (X) :

- nerw IX :

• czuciowo : górna część gardła, ucho środkowe, korzeń języka, podniebienie miękkie, migdałki

• smakowo : 1/3 tylna języka

• ruchowo : m. constrictor pharyngis sup., m. stylopharyngeus

• parasympatycznie : gl. parotis, buccales et labiales

BADANIE NERWU GARDŁOWO-JĘZYKOWEGO (IX) I BŁĘDNEGO (X) :

- nerw X :

• ruchowo : mm. podniebienia miękkiego, gardła, przełyku, krtani

• czuciowo : opona twarda tylnej jamy czaszki, ucho zewnętrzne, krtań

• parasympatycznie i czuciowo : narz. klatki piersiowej i jamy brzusznej

BADANIE NERWU GARDŁOWO-JĘZYKOWEGO (IX) I BŁĘDNEGO (X) :

• oglądanie gardła

• badanie odruchu

podniebiennego

i gardłowego

Ⴗ badanie smaku

BADANIE NERWU GARDŁOWO-JĘZYKOWEGO (IX) I BŁĘDNEGO (X) :

• oglądanie gardła

• badanie odruchu

podniebiennego

i gardłowego

Ⴗ badanie smaku

BADANIE NERWU DODATKOWEGO (XI)

• zakres unerwienia :

• m. sternocleidomastoideus i m. trapezius

• dana półkula mózgowa zaopatruje m. sternocleidomastoideus po swojej stronie i m. trapezius po stronie przeciwnej

• badanie ruchów głowy

• badanie m. trapezius

• interpretacja

BADANIE NERWU PODJĘZYKOWEGO (XII)

• zakres unerwienia :

• mm. języka

• badanie języka

• interpretacja :

• jednostronne porażenie

obwodowe

• porażenie ośrodkowe

BADANIE KOŃCZYNY GÓRNEJ

OGLĄDANIE :

• ułożenie kończyny

• skóra

• stan mięśni

• drżenie pęczkowe i włókienkowe (fasciculatio i fibrillatio)

• hiperkinezy (ruchy mimowolne)

BADANIE RUCHÓW CZYNNYCH :

- badamy kolejno :

• ruch barku (ku górze, przodowi, tyłowi)

• ruchy w stawie barkowym (ruchy wyprostowanej k.g w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej)

• ruchy w stawie łokciowym

• ruchy w stawie nadgarstkowym

• ruchy palców (zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie)

BADANIE RUCHÓW CZYNNYCH :

- polecamy choremu wykonywać ruchy czynne jednocześnie prawą i lewą kończyną w poszczególnych stawach

- zwracamy uwagę na zakres i szybkość ruchów

- ruchy po stronie dominującej są zazwyczaj silniejsze i sprawniejsze

BADANIE RUCHÓW BIERNYCH I NAPIĘCIA MIĘŚNI :

- pacjent powinien mieć odwróconą uwagę np. rozmową

- podczas badania polecamy choremu rozluźnić mięśnie

- wykonujemy kolejno ruchy we wszystkich stawach obu kończyn

- zwracamy uwagę na zakres ruchów i napięcie mięśniowe

- opór który wyczuwamy podczas wykonywania ruchów biernych wskutek napinania się mięśni jest miarą napięcia mieśniowego

- ocenę napięcia umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas

BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ :

- poleca się choremu wykonać ruch w jednym ze stawów, a jednocześnie przeciwstawiamy temu ruchowi opór własnej ręki

- badamy siłę we wszystkich stawach w kolejności tj. przy badaniu ruchów czynnych

- osłabienie siły mięśniowej = niedowład (paresis)

- całkowita niemożność wykonania ruchu = porażenie (paralysis)

BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ :

Niedowład w skali bydgoskiej :

• kończyna górna :

• 0p. - brak ruchu, lub ślad ruchu

• 1p. - możliwość wykonania niepełnego zakresu ruchu w odciążeniu

• 2p. - pełen zakres ruchów bez obciążenia

• 3p. - pełen zakres ruchów z obciążeniem

• ręka :

• 0p. - brak ruchu

• 1p. - ręka chwytna

• 2p. - ręka manipulacyjna z pełną opozycją kciuka

• 3p. - ręka gestowa

BADANIE CZUCIA POWIERZCHOWNEGO :

• czucie dotyku

• czucie bólu

• czucie temperatury

• przy podejrzeniu uszkodzenia płata ciemieniowego dodatkowo badamy umiejscowienie bodźca np. odczytywanie znaków pisanych na skórze (dermoleksja)

BADANIE ODRUCHÓW :

• wzmacnianie odruchów :

• np. pacjent zaciska zęby

• odruch z m. brachioradialis

• odruch z m. biceps brachii

• odruch z m. triceps brachii

• odruch Meyera

• odruch chwytny

BADANIE CZUCIA POWIERZCHOWNEGO :

- oczy powinny być zasłonięte

- porównywać symetrycznie

- określając granice upośledzenia czucia rozpoczynamy badanie od stosowania bodźca na obszarze na którym stwierdza się upośledzenie czucia

BADANIE CZUCIA GŁĘBOKIEGO :

- chory ma zamknięte oczy

- wykonujemy ruchy bierne kończyną badanego i polecamy mu określić kierunek ruchu i ułożenie kończyny

- zaczynamy od części dystalnych

• jeśli badany określi prawidłowo ruchy i ułożenie kciuka wówczas nie badamy czucia głębokiego w innych stawach (zaburzenia występują najpierw w częściach odsiebnych)

• jeśli są zaburzenia w badaniu kciuka badamy dalej stawy bliższe i określamy zakres zaburzeń

• można też polecić naśladować choremu te ruchy w drugiej kończynie

• wkładamy choremu do ręki różne przedmioty i ma powiedzieć co to jest (z zamkniętymi oczami)

BADANIE ZBORNOŚCI RUCHÓW :

• próba palec - nos :

- choremu poleca się trafić końcem palca wskazującego w czubek nosa

• powoli i szybko

• najpierw z zamkniętymi, potem z otwartymi oczami

- chory nie trafia :

• ataksja móżdżkowa

• ataksja tylnosznurowa (z zamkniętymi oczami)

• zaburzenia czucia głebokiego

BADANIE KOŃCZYNY DOLNEJ

OGLĄDANIE :

- tj kończyna dolna

BADANIE RUCHÓW CZYNNYCH :

- badamy obustronnie ruchy czynne :

• w stawie biodrowym

• w stawie kolanowym

• w stawie skokowym

• w stawach palców stóp

OGLĄDANIE :

- tj kończyna dolna

BADANIE RUCHÓW BIERNYCH I NAPIĘCIA MIĘŚNI:

- choremu leżącemu na brzuchu zginamy obie kończyny dolne w stawach kolanowych pod kątem prostym i polecamy utrzymać kończyny w tej pozycji - po stronie niedowładu kończyna opada (można wykryć lekki niedowład)

BADANIE ODRUCHÓW :

• odruch kolanowy (rzepkowy) :

lekarz kładzie rękę na udzie chorego i uderza młotkiem tuż poniżej rzepki w ścięgno m. qadriceps

- widoczny i wyczuwalny jest skurcz m. qadriceps oraz ruch wyprostny w stawie kolanowym

- niekiedy występuje równoczesne przywiedzenie kończyny badanej, czasem obu kończyn (skurcz przywodzicieli)

BADANIE ODRUCHÓW :

• odruch skokowy :

uderzamy młotkiem w ścięgno Achillesa

- następuje skurcz m. triceps surae i zgięcie podeszwowe stopy

u chorych leżących odruch możemy wywołać po odwiedzeniu kończyny i zgięciu w stawie kolanowym w ten sposób, aby podudzie tej kończyny krzyżowało się z podudziem drugiej kończyny, która pozostaje wyprostowana

BADANIE ODRUCHÓW :

• odruch podeszwowy :

należy drażnić skórę zewnętrznej powierzchni podeszwy wzdłuż linii biegnącej od pięty ku okolicy nasady V palca

- zgięciu palucha towarzyszy zgięcie pozostałych palców stopy

- reakcja obronna :

- paluch prostuje się i pozostałe palce też, a stopa zgina się w kostce

- zniesienie odruchu (areflexia plantis) :

-paluch ani się nie prostuje, ani nie zgina

• odruch Babińskiego :

wywołujemy tak jak podeszwowy

- występuje grzbietowe zgięcie palucha tzw. objaw Babińskiego, może wystąpić również zgięcie grzbietowe stopy, zgięcie w stawie kolanowym i biodrowym

• odruch Rossolimo :

uderzamy szybko i dość energicznie opuszkami palców, lub młotkiem w opuszki palców stopy

- rozciąginięcie zginaczy palców stopy i zgięcie podeszwowe palców stopy

• klonusy :

- klonus rzepki (rzepkotrząs) :

- można go uzyskać nagłym ruchem biernym rzepki ku dołowi

- silnie ująć rzepkę miedzy kciuk i palec wskazujący i pociągnąć ku dołowi

- klonus stopy (stopotrząs) :

- po nagłym wykonaniu grzbietowego zgięcia stopy

- kończyna zgięta w stawie kolanowym i stopa podtrzymywana w zgięciu ręką badającego

BADANIE CHODU

zwracamy uwagę na kończyny górne i dolne, na postawę chorego podczas chodzenia

chory najpierw chodzi z otwartymi, a potem z zamkniętymi oczami

• chód paretyczny (niedowładny) :

- chory chodzi powoli, małymi krokami, z trudnością przesuwa stopy (powłóczy nogami)

- jeśli niedowład jest szczególnie nasilony w prostownikach stóp chód staje się brodzący

• chód brodzący :

- z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina nogi w kolanach

• chód kaczkowaty :

- podczas chodzenia kołysanie w biodrach

- uderzająca jest trudność wchodzenia na schody

- występuje niedowład mm. obręczy i ud

• chód spastyczny (kurczowy) :

- chory podczas chodzenia nie zgina kończyn w stawach kolanowych, z trudnością odrywa stopy od podłoża i przesuwając kończyny zaczepia palcami o podłogę

• chód koszący :

- chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym

- wyprostne ułożenie kończyny jest powodem tego, że chory podczas chodzenia nie odrywając niedowładniętej stopy od podłogi zakreśla półkule (circumductio) czyli kosi

- jednocześnie kończyna górna zachowuje charakterystyczne ułożenie zgięciowe

• chód małymi kroczkami :

- jednocześnie usztywnienie i pochylenie tułowia ku przodowi

- brak fizjologicznych współruchów kończyn górnych (balansowanie rąk)

podczas chodzenia

• chód móżdżkowy :

- podobny do chodu człowieka pijanego

- chwianie się i zataczanie podczas chodzenia

- aby utrzymać równowagę chory szeroko rozstawia kończyny (chód na szerokiej podstawie)

• chód tylnosznurowy (generalski) :

- dyssymetria :

- kroki nierównej długości, zwykle większe niż prawidłowe

- chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy i silnie uderza piętą o ziemię

- chód jest niepewny :

- podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy

- zamknięcie oczu nasila zaburzenia

INNE BADANIA

• próba Untenberga (chód kompasowy) :

- jeśli choremu z uszkodzoną półkulą, lub błędnikiem polecimy chodzić w miejscu z zamkniętymi oczami to wówczas obraca się w stronę uszkodzoną

• próba Romberga :

- polecamy choremu stanąć z przywiedzionymi stopami i następnie zamknąć oczy

- w niezborności tylnosznurowej :

- po zamknięciu oczu chory zaczyna się chwiać, może nawet upaść

- w uszkodzeniu móżdżku :

- chory chwieje się

• próba Romberga :

- polecamy choremu stanąć z przywiedzionymi stopami i następnie zamknąć oczy

- w niezborności tylnosznurowej :

- po zamknięciu oczu chory zaczyna się chwiać, może nawet upaść

- w uszkodzeniu móżdżku :

- chory chwieje się

• próba Babińskiego :

- stojącemu choremu nachylamy do tyłu głowę i tułów

- u zdrowych :

- lekkie zgięcie w stawach kolanowych i skokowych

- ataksja móżdżkowa:

- chory pada ku tyłowi

---