FARMAKOTERAPIA

Wprowadzenie do farmacji klinicznej

Tradycyjne zadania farmaceuty to:

• Sporządzanie leku

• Wydawanie leku choremu

• Informowanie o leku

Farmacja kliniczna- to podejście do nauczania i wykonywania zawodu farmaceuty w celu jego lepszego przygotowania do zwiększonego udziału w opiece nad pacjentem i prawidłowego stosowania leków

Ogólne zadania farmaceuty klinicznego:

1. rejestracja farmakoterapii pacjenta

2. doradzanie w zakresie farmakoterapii

3. kontrola przebiegu farmakoterapii

1. wykrywanie działań niepożądanych i zapobieganie im

2. wykrywanie i zapobieganie interakcjom leków

3. w wybranych przypadkach- monitorowanie farmakoterapii

4. poradnictwo dla chorych w ambulatoriach

Zakres wiedzy farmaceuty klinicznego:

• Przebieg schorzenia

• Mechanizm działania leku

• Sposoby podawania leku

• Działania niepożądane leku

• Toksyczność leku

• Interakcje

• Farmakokinetyka leku

Farmakologia kliniczna jest dyscypliną nauk medycznych zajmującą się wszystkimi problemami związanymi z działaniem leku na organizm człowieka.

Farmacja kliniczna to zespół nauk farmaceutycznych zajmujących się wszystkimi problemami związanymi z działaniem leku na organizm człowieka.

Opiera się na:

• Biofarmacji

• Farmakokinetyce

• Farmakodynamice

• Analizie leków

Zakresy działania farmakologii klinicznej i farmacji klinicznej są różne. Wspólny jest cel działania i współpraca dla dobra chorego.

Zadania farmaceuty klinicznego:

1.Szczera informacja o leku

2. Rozwiązywanie problemów w przebiegu farmakoterapii

• zmiana i wybór leku

• postać leku i droga podania

• obserwacja działań niepożądanych

• przewidywanie skutków interakcji

• określanie osobniczej reaktywności na leki

• przeciwdziałanie błędom w dawkowaniu

• monitorowanie terapii

3. Nadzór nad produkcją leków sporządzanych w aptece

4. Organizowanie i prowadzenie szkoleń

5. Udział w pracach Komitetu Terapeutycznego

Miejsce pracy farmaceuty klinicznego

1. Apteka otwarta

2. Apteka szpitalna

3. Szpital

4. Oddział szpitalny w klinice

5. Ośrodki informacji naukowej o leku

6. Szpitalne laboratorium terapii monitorowanej

Skład Komitetu Terapeutycznego:

• Lekarze różnych specjalności

• Farmakolodzy kliniczni

• Farmaceuci kliniczni

• Przedstawiciel pielęgniarek

• Dyrektor szpitala

• Kierownik apteki szpitalnej

• Kierownik pracowni mikrobiologicznej

Zadania Komitetu Terapeutycznego:

• Opracowanie receptariusza szpitalnego

• Publikowanie biuletynu

• Kontrola stanu sanitarnego szpitala

• Analiza leczenia przeciwbakteryjnego w szpitalu

• Kontrola stosowania leków na oddziałach

• Kontrola zakupów i stanu magazynu leków

• Kontrola analizy statystycznej miesięcznego zużycia leków

• Organizacja szkoleń na temat wybranych grup leków

Zalety receptariusza:

• Eliminacja z terapii leków przestarzałych

• Wpływ na politykę lekową szpitala (a nawet w regionie)

• Ograniczenie wpływu marketingu firm farmaceutycznych na dobór leków

• Możliwość utworzenia nowoczesnych ośrodków informacji o lekach (wadą według lekarzy jest ograniczenie ich samodzielności w doborze leku)

Informacje o leku:

1. źródła pierwszorzędowe (pisma bieżące, Internet)

2. źródła drugorzędowe (indeksy, abstrakty, komputerowe bazy danych)

3. źródła trzeciorzędowe (podręczniki)

Działania niepożądane i toksyczne leków

Farmakokosologia

Dziedzina farmakologii zajmująca się badaniem działań niepożądanych leków.

Działania niepożądane występują po podaniu dawek leczniczych.

Według zasad GCP (goud clinical practice) wyróżnia się:

• Efekt uboczny- każdy efekt niepożądany w trakcie badania leku

• Poważne działania niepożądane:

• Zagrożenie życia, śmierć

• Uszczerbek na zdrowiu

• Pobyt w szpitalu

• Choroba nowotworowa

• Wady wrodzone

• Nieoczekiwany efekt uboczny- działanie niepożądane niewystępujące w charakterystyce leku

• Niepożądane działanie leku- każde szkodliwe i niezamierzone działanie leku podanego w dawce terapeutycznej

Farmakowigilancja (ang. Pharmacovigillance, gr. Pharmacon- lek, vigilance- bycie czynnym, obserwacja) to według WHO wszelkie działania mające na celu wykrycie, ocenę oraz zapobieganie działaniom niepożądanym leków i wszystkim innym problemom związanym ze stosowaniem produktów leczniczych.

Częstość występowania działań niepożądanych (terminologia wg. WHO):

• Bardzo często- u > 10% osób stosujących lek (co najmniej u 1 pacjenta na 10 leczonych)

• Często- u 1-10% osób stosujących lek

• Niezbyt często- u 0,1-1% osób stosujących lek

• Rzadko- u 0,01-0,1% osób stosujących lek

• Bardzo rzadko- u <0,01% osób stosujących lek (rzadziej niż u 1 pacjenta na 10 tysięcy leczonych)

Klasyfikacja polekowych działań niepożądanych

Typ A (augmentum)- reakcje zależne od dawki leku i jego właściwości farmakologicznych

Typ B (bizarre)- reakcje niezależne od dawki, zwykle na tle immunologicznym

Typ C (chronic use)- reakcje spowodowane przewlekłym stosowaniem leku

Typ D (delayed)- działanie kancerogenne lub teratogenne

Typ E (end of use)- działania niepożądane spowodowane nagłym odstawieniem leku

Typ F (failure of therapy)- brak efektu leczniczego

Czynniki warunkujące wystąpienie powikłań polekowych

I cechy leku

• Właściwości leku

• Postać leku

• Dawka

• Częstość i droga podania

• Interakcje

II cechy osobnicze chorego

• Cechy fizjologiczne: wiek, płeć, masa ciała, sposób odżywiania

• Cechy patologiczne: choroby przewodu pokarmowego, choroby wątroby i nerek, hipoalbuminemia

• Reakcje uwarunkowane genetycznie

• Uczulenie na leki

III czynniki egzogenne

• Wpływ środowiska

• Alkoholizm, nikotynizm, używki

Uczulenie na leki:

• Odczyny skórne: rumień, wyprysk, pokrzywka, obrzęk

• Alergiczne uszkodzenie elementów krwi

• Obrzęk naczynioruchowy

• Choroby atopowe: dychawica oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa

• Wstrząs anafilaktyczny

Kryteria ułatwiające rozpoznanie odczynu uczuleniowego:

• Odczyn uczuleniowy występuje u niewielkiego odsetka osób stosujących lek

• Pojawia się po kilkudniowym stosowaniu leku

• Bez względu na rodzaj alergenu- objawy uczulenia są podobne

• Skłonność osobnicza, dziedziczna

• Objawy uczulenia- niezależne od dawki

• Objawy uczulenia występują po lekach o podobnej strukturze, bez względu na ich działanie farmakologiczne

• Próby uczuleniowe są zwykle dodatnie

Polekowe uszkodzenia przewodu pokarmowego

1. Jama ustna

• owrzodzenie jamy ustnej (sole złota)

• zaburzenie wydzielania śliny

• zaburzenia smaku (kaptopril, sole litu, metronidazol)

2. żołądek i jelita

• stany zapalne

• owrzodzenia (leki o działaniu miejscowo drażniącym)

• zmiany krwotoczne

• zaburzenia wydzielania soków trawiennych

• zespoły złego wchłaniania (antybiotyki)

• atonia i niedrożność porażenna jelit

• upośledzenie krążenia jelitowego

• zespół okrężnicy olbrzymiej (leki przeczyszczające długotrwale stosowane)

3. wątroba i trzustka

• uszkodzenie komórek wątroby- martwica lub stłuszczenie (kwas acetylosalicylowy)

• zastój żółci- kamica

• zapalenie trzustki (glikokortykosteroidy, tiazydy, cymetydyna, klofibat)

Zaburzenia funkcji OUN:

Polekowe zaburzenia psychiczne

• Depresja

• Stany maniakalne

• Zaburzenia orientacji

• Senność

• Stany lękowe

Polekowe zaburzenia neurologiczne

• Zaburzenia krążenia mózgowego

• Encefalopatie

• Stany drgawkowe

• Objawy pozapiramidowe

• Neuropatie

• Miopatie

Polekowe uszkodzenia narządu słuchu i równowagi (działanie ototoksyczne):

• Upośledzenie słuchu

• Szum w uszach

• Zaburzenia równowagi

• Zawroty głowy

Czynniki ryzyka ototoksyczności leków:

• Długotrwała terapia dużymi dawkami leku

• Niewydolność nerek, wątroby

• Wiek: < 3r.ż.; >65 r.ż.

• Zaburzenia słuchu

• Terapia skojarzona lekami o właściwościach ototoksycznych

Polekowe uszkodzenia narządu wzroku:

• Stany zapalne i złogi w spojówce i rogówce

• Zmętnienie soczewki

• Uszkodzenie siatkówki

• Uszkodzenie nerwu wzrokowego (praktolol)

• Zaburzenia widzenia- ostrość, kolory (furosemid, glikozydy nasercowe)

• Wzrost ciśnienia śródocznego (glikokortykosteroidy)

Polekowe choroby układu oddechowego:

• Dychawica oskrzelowa

• Napady kaszlu

• Zaostrzone zapalenie oskrzelików (sole złota, srebra, związki jodu)

• Zwłóknienie płuc

Polekowe uszkodzenia układu krążenia:

• Zaburzenia rytmu serca (↑ Ca²⁺, ↓ K⁺)

• Uszkodzenie mięśnia sercowego

• Niewydolność krążenia (leki obniżające ciśnienie krwi)

• Zaburzenia ciśnienia krwi

• Upośledzenie krążenia wieńcowego

• Powikłania zatorowo-zakrzepowe

Hematologiczne powikłania polekowe:

• Pancytopenia

• Odwracalna

• Aplazja szpiku (chloramfenikol, fenylbutazon, sole złota)

• Niedokrwistości

• Hemolityczne

• Megaloblastyczne

• Syderoblastyczna

• Powikłania zatorowo-zakrzepowe

Polekowe zaburzenia hormonalne:

• Zaburzenia czynności układu podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy

• Zaburzenia czynności tarczycy

• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

• Zaburzenia czynności narządów płciowych

Polekowe uszkodzenie nerek i dróg moczowych:

• Uszkodzenie kłębuszków nerkowych

• Białkomocz, krwiomocz

• Obrzęki

• Nadciśnienie

• Uszkodzenie kanalików nerkowych

• Kwasica

• Utrudnienie odpływu moczu

• Kamica

• Niedokrwienie nerek

• Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (cytostatyki)

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektorlitowej

Polekowe uszkodzenie skóry:

• Pokrzywka

• Fotodermatozy (NLPZ, antybiotyki)

• Rumienie

• Zmiany zabarwienia skóry (związki żelaza, złota, sole srebra, chlorpromazyna)

• Odczyny pęcherzowe

• Trądzik (sulfonamidy, glikokortykosteroidy)

• Wypadanie włosów (środki przeciwnowotworowe, witamina A, leki antykoncepcyjne, przeciwtarczycowe)

• Porost włosów (hirsutyzm) (leki przeciwpadaczkowe głównie fenytoina, minoksydil)

Kolagenozy i uszkodzenia narządów ruchu:

• Bóle mięśni i stawów (chinoliny)

• Dna moczanowa (tiazydy, przeciwnowotworowe, przeciwgruźlicze)

• Osteoporoza (glikokortykosteroidy)

• Osteomalacja (leki przeciwpadaczkowe)

• Aseptyczna martwica kości (glikokortykosteroidy)

• Zahamowanie rozwoju kości (środki hormonalne, tetracykliny)

Działanie potencjalnie rakotwórcze (karcinogenne)

• Pochodne akrydyny

• Pochodne chinoliny

• Leki przeciwtarczycowe

• Antybiotyki β-laktamowe (???)

• Środki alkilujące

• Pochodne pirazolonu

• Sulfonamidy

• Pochodne kwasu izonikotynowego

• Metale- chrom, nikiel, arsen, kobalt

Choroby jatrogenne

• Skaza krwotoczna

• Przełomy nadciśnieniowe

• Zaburzenia rytmu serca

• Choroba niedokrwienna serca

• Cukrzyca

• Hipoglikemia

• Choroba wrzodowa

• Uszkodzenie nerek

• Uszkodzenie wątroby

• Powikłania hematologiczne

• Zaburzenia neurologiczne

Przyczyny działania toksycznego leku

1. Przedawkowanie bezwzględne

2. Przedawkowanie kumulacyjne

3. Przedawkowanie względne

Sposoby ograniczenia toksyczności leków

1. Optymalizacja dawkowania

• Monitorowanie stężenia leku we krwi (leki o niskim indeksie terapeutycznym, choroby nerek lub wątroby, polipragmazja)

2. Przeciwdziałanie objawom niepożądanym

3. Gromadzenie leku w narządzie docelowym

• Prekursory leków (pro-drugs)

• Organotropizm

Interakcje leków

Polipragmazja- stosowanie dwóch lub więcej leków równocześnie

Interakcja- wpływ jednego leku na działanie farmakologiczne drugiego, stosowanego w tym samym czasie leku

Następstwa interakcji:

Osłabienie działania farmakologicznego (i zmniejszenie skuteczności leczniczej)

Zwiększenie siły działania farmakologicznego (i wzrost toksyczności leku)

Następstwa interakcji nie podlegają jednoznacznej ocenie.

Interakcja wtedy jest korzystna, gdy się jej nie spodziewamy.

Czynniki ryzyka zwiększające możliwość wystąpienia interakcji:

1. Rodzaj polifarmakoterapii (2 leki a 5 leków)

2. Zaburzenia funkcji wątroby

3. Zaburzenia funkcji nerek

4. Współistniejące choroby

• schorzenia przewodu pokarmowego

• zaburzenia krążenia

• zaburzenia hormonalne

5. Hipoalbuminemia

6. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

7. Czynniki genetyczne

8. Wiek pacjenta

9. Droga podania leków

10. Dieta pacjenta- przy podaniu doustnym

11. Odstęp czasu pomiędzy podaniem różnych leków

12. Podobieństwo w działań niepożądanych

13. Leczenie chorego przez kilku lekarzy

14. Samoleczenie

Rodzaje interakcji leków

1. Interakcje w fazie farmaceutycznej

2. Interakcje w fazie farmakokinetycznej

3. Interakcje w fazie farmakodynamicznej

Interakcje w fazie farmakokinetycznej

1. w zakresie wchłaniania z przewodu pokarmowego

2. w zakresie transportu leków przez błony biologiczne

3. w zakresie wiązania leków z białkami

4. w zakresie biotransforomacji

5. w zakresie wydalania przez nerki

Interakcje w zakresie wchłaniania z przewodu pokarmowego

• Zmiana pH treści pokarmowej

• Zmiana perystaltyki jelit

• Zmiana ukrwienia jelit

• Konkurencja o systemy przenośnikowe

• Adsorpcja

• Zmiana napięcia powierzchniowego

• Tworzenie kompleksów

Interakcje w zakresie dystrybucji

• Wiązanie z białkami

• Zmiana właściwości sorpcyjnych białek

• Konkurencja o miejsce wiązania

• Transport błonowy

• Dyfuzja prosta

• Zmiana pH

• Zmiana przepuszczalności błon komórkowych

• Transport czynny

• Aktywatory

• Inhibitory

Interakcje w zakresie biotransformacji

• Induktory enzymatyczne

• Przyspieszają metabolizm leków osłabiając ich działanie

• Dla zachowania efektu należy zwiększyć dawkę leku

• Groźne jest nagłe odstawienie induktora

• Inhibitory enzymatyczne

• Hamują metabolizm leków, wywołują kumulację leków i wzrost toksyczności

• Dla zachowania dotychczasowego efektu- należy zmniejszyć dawkę leku

• Po odstawieniu inhibitora- należy zwiększyć dawkę leku

Uwaga na proleki.

Interakcje w zakresie wydalania przez nerki

I Zakwaszenie moczu (np. witamina C, NH₄Cl)

• Przyspieszenie wydalania leków o charakterze słabych zasad

• Hamowanie wydalania leków o charakterze słabych zasad

II Alkalizacja moczu (np. NaHCO₃)

• Przyspieszenie wydalania leków o charakterze słabych kwasów

• Hamowanie wydalania leków o charakterze słabych zasad

Wykorzystanie praktyczne:

• Leczenie zatruć

• Możliwości zmniejszenia dawek drogich leków

Interakcje w fazie farmakodynamicznej

1. synergizm

a) sumujący (addycyjny)

b) potęgujący (hiperaddycyjny)

2. antagonizm

a) farmakologiczny

I konkurencyjny

II niekonkurencyjny

b) fizjologiczny

c) biochemiczny

d) chemiczny

Farmakoterapia kobiet w ciąży i podczas laktacji. Farmakoterapia dzieci i osób starszych.

Okresy rozwoju płodu

Blastogeneza 0-16 dnia ciąży śmierć zarodka

Podwójne wady rozwojowe

Embriogeneza 17dzień- 8 tygodnia wady rozwojowe:

-rozszczep kręgosłupa

-wady serca i naczyń

-wady słuchu

-wady wzroku

-wady rozwoju kończyn

Fetogeneza 8tydzień- porodu zaburzenia biochemiczne

Zaburzenia hormonalne

Wady słuchu

Uszkodzenie OUN

Okres krytyczny- przedział czasu, w którym czynnik szkodliwy może spowodować uszkodzenie płodu

Szkodliwe działania leków na płód:

Stadium blastocysty- leki cytotoksyczne

Organogeneza- leki teratogenne

Histogeneza i dojrzewanie funkcjonalne- różne leki + alkohol + nikotyna

Działanie uszkadzające płuc:

Działanie teratogenne

-teratologia- zajmuje się teratogenezą, czyli aktywnymi deformacjami strukturalnymi w trakcie rozwoju płodu

Działanie embriotosyczne

Dla większości wad wrodzonych nie udaje się ustalić czynnika odpowiedzialnego za powstanie wady.

Ocenia się, że około 1% wad deformacyjnych to skutek działania leków.

Czynniki decydujące o działaniu teratogennym lub embriotoksycznym

• Okres rozwoju zarodka

• Genotyp zarodka

• Właściwości leku

• Dawka leku

Przyczyny ostrożnego stosowania leków przez kobiety ciężarne:

• Możliwość wystąpienia działania teratogennego

• Możliwość wystąpienia działania embriotoksycznego

• Możliwość zmian reakcji organizmu kobiety na lek w różnych okresach ciąży

Podział leków ze względu na bezpieczeństwo stosowania w ciąży:

Kategoria A- lek może być stosowany w ciąży

Kategoria B- lek może być stosowany w ciąży tylko w przypadku konieczności

Kategoria C- lek może być stosowany w ciąży tylko, gdy korzyść dla matki jest większa niż zagrożenie dla płodu

Kategoria D- lek może być stosowany w ciąży tylko w stanach zagrożenia życia matki, gdy nieskuteczne są leki kategorii A, B, C.

Kategoria X- leki bezwzględnie przeciwwskazane dla kobiet w ciąży

Leki o domniemanym działaniu teratogennym:

• Inhibitory konwertazy angiotensyny- niewydolność nerek, wady kanalików nerkowych, zaburzenia kostnienia czaszki

• Leki cholinolityczne

• NLPZ

• Leki przeciwpadaczkowe

• Leki psychouspokajające

• Barbiturany

• Opioidy

• Pochodne benzodiazepiny

• TALIDOMID

• Sole litu

• Tetracykliny, aminoglikozydy

• Leki przeciwnowotworowe

• Leki hormonalne

• Leki przeciwtarczycowe

• Leki przeciwcukrzycowe

• Hormony płciowe

• Kortykosteroidy- zaćma wrodzona, rozszczep podniebienia

Najczęściej występujące zaburzenia stwierdzone u dzieci, których matki w ciąży zażywały leki:

• Fetopatie po inhibitorach konwertazy angiotensyny

• Uszkodzenie słuchu po antybiotykach aminoglikozydowych

• Zaburzenia rozwoju zębów i uszkodzenie kośćca- po tetracyklinach

• Porażenie oddychania i objawy abstynencji u dzieci matek uzależnionych od narkotycznych leków przeciwbólowych

• Niedoczynność tarczycy po lekach przeciwtarczycowych

• Zaburzenia hormonalne po hormonach płciowych

Zasady stosowania leków przez kobiety ciężarne:

• Stosować leki wyłącznie w przypadku poważnych i niewątpliwych wskazań

• Stosować minimalne dawki terapeutyczne, możliwie najkrócej

• Unikać samoleczenia

• Unikać polifarmakoterapii

• Unikać leków nowych

• (unikać spożywania alkoholu)

Wydalanie leków z mlekiem podczas laktacji

Mleko pH=6,6 krew pH=7,4

← Leki o charakterze słabych zasad

→ Leki o charakterze słabych kwasów

← Leki lipofilne

→ Leki hydrofilne

Leki łatwo wydalane z mlekiem

• inhibitory konwertazy angiotensyny

• anaboliki

• leki przeciwpadaczkowe

• leki przeciwhistaminowe (H₂)

• antybiotyki

• leki przeciwzakrzepowe

• NLPZ

• Antagoniści aldosteronu

• Leki przeciwmiażdżycowe

• Hormony (płciowe, glikokortykosteroidy, tarczycy)

• Leki psychotropowe

• Leki cytostatyczne

• Leki przeczyszczające

Główne przyczyny unikania przyjmowania leków podczas karmienia piersią:

• Możliwość wystąpienia reakcji alergicznej u dziecka

• Zmiana smaku mleka

Duże znaczenie: przewlekłe lub okazjonalne stosowanie leku

Przyczyny odmiennej reakcji dzieci na podawane leki:

• Odmienne warunki wchłaniania leków

• Z przewodu pokarmowego

• Po podaniu domięśniowym

• Przez skórę

• Odmienna dystrybucja leków

• Większa zawartość wody w tkankach

• Mniejsza zawartość lipidów w tkankach

• Hipoproteinemia

• Duża przepuszczalność bariery krew- mózg

• Odmienny metabolizm leków

• Niska aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby

• Odmienna eliminacja leków

• Zmniejszona czynność nerek

Przyczyny odmiennej reakcji osób starszych na podawane leki

• Zmniejszenie wydolności układu krążenia, płuc, wątroby, nerek

• Zwiększenie zawartości tkanki tłuszczowej

• Zmniejszenie zawartości wody w tkankach

• Zmniejszenie ilości płynu wewnątrzkomórkowego

• Zwiększenie ilości płynu pozakomórkowego

• Zmniejszenie liczby komórek w różnych narządach

• Zmniejszenie gęstości receptorów

• Osłabienie zdolności adaptacyjnych i autoregulacyjnych

Hemostaza (1994r., Resnick)

Jest to zmniejszanie się rezerwy funkcjonalnej narządów w miarę starzenia się organizmu. Narządy zaczynają nie tracą swej podstawowej funkcji, jednak tracą zdolność do przystosowania się do pracy w zmiennych warunkach.

Efekt domina

Zasady leczenia osób w starszym wieku:

• Dostosować dawkę leku do wieku pacjenta

• Unikać leków o niskim indeksie terapeutycznym

• Zalecić prosty schemat przyjmowania leków

• Stosować jak najkrócej możliwie najmniejszą liczbę leków

• Wszystkie zalecenia zapisać choremu

• Badać stan czynnościowy nerek i wątroby

Współczesne środki stosowane w chorobie wrzodowej. Środki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego.

Przyczyny choroby wrzodowej- teorie

• Teoria mechanicznego drażnienia

• Zmiany ukrwienia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy

• Wagotonia

• Zaleganie w żołądku nadtrawionego pokarmu (zaburzanie motoryki)

• Zakwaszenie organizmu

• Brak antypepsyn we krwi

• Upośledzenie funkcji ochronnej śluzu

• Infekcja korowo- trzewna (wprowadza czynniki psychiczne jako odpowiedzialne za chorobę wrzodową)

Choroba wrzodowa jest długotrwała, ma tendencje do samowyleczania i nawrotów.

Czynniki agresji:

• Kwas solny

• Pepsyna

• Kwasy żółciowe

• Infekcja- Helicobacter pylori

• Stres

• Używki- tytoń, alkohol, kawa

• Leki

Czynniki ochronne:

• Śluz żołądkowy

• Prostaglandyny

• Peptydy żołądkowo-jelitowe

• Sekretyna

• Glukagon

• Wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP)

• Somatostatyna

• Epidermalny czynnik wzrostu (EGF)

• Peptyd trzustkowy

• Struktura i właściwości komórek nabłonka

• Ukrwienie błony śluzowej żołądka

• Ślina

• W dwunastnicy- alkaliczny sok trzustkowy

Cele farmakoterapii choroby wrzodowej:

1. Szybkie ustąpienie dolegliwości

2. Szybkie wygojenie niszy wrzodowej

3. Zapobieganie nawrotom choroby

4. Ograniczenie działań niepożądanych leków

5. Komfort terapii

6. Niska cena terapii

Schemat leczenia choroby wrzodowej:

I leczenie zachowawcze

1. tryb życia i pracy

spokój

2. zasady dietetyczne

-dieta urozmaicona, bez potraw ciężkostrawnych, wzdymających, pobudzających wydzielanie

- mała objętość posiłku

- częste przyjmowanie posiłków

3. zaniechanie/ ograniczenie nałogów

4. leczenie farmakologiczne

-gojenie niszy wrzodowej

-zapobieganie nawrotom wrzodu

5. leczenie uzdrowiskowe

-w okresie remisji lub profilaktycznie

-kuracja pitna

-unormowany tryb życia

II leczenie chirurgiczne

Leki stosowane w chorobie wrzodowej

I leki hamujące wydzielanie kwasu solnego

1. leki blokujące receptory muskarynowe:

a) „klasyczne” parasympatykolityki (atropina, oksyfenonium, butylobromek hioscyny)

b) leki blokujące receptory muskarynowe typu M₁ (pirenzepina, telenzepina)

2. leki blokujące receptory histaminowe typu H₂ (cymetydyna, ranitydyna, nizatydyna, famotydyna)

3. inhibitory pompy protonowej (IPP) (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol)

II leki gastroprotekcyjne (sukralfat, bizmut koloidalny)

III leki hamujące wydzielanie kwasu solnego o działaniu gastroprotekcyjnym- analogi metylowe prostaglandyn E₁ i E₂ (mizoprostol)

IV leki wspomagające

1. leki alkalizująco- osłaniające (sole: Ca²⁺, Mg²⁺, Al³⁺)

2. leki działające na OUN

3. leki prokinetyczne (cizapryd, metoklopramid, domperidon)

V leki stosowane podczas eradykacji Helicobacter pylori (IPP, klaritromycyna, amoksycylina, azitromycyna, metronidazol, tinidazol)

Działania niepożądane klasycznych cholinolityków:

• depresja OUN

• rozszerzenie źrenic

• tachykardia

• suchość błon śluzowych

• zaparcia

• zatrzymanie moczu ( u pacjentów z przerostem gruczołu krokowego)

Cholinolityki blokujące receptory M₁ w dawkach terapeutycznych praktycznie pozbawione są działań niepożądanych „klasycznych” parasympatykolityków.

Działania niepożądane antagonistów receptora histaminowego H₂:

Cymetydyna:

-działanie na OUN (bóle i zawroty głowy, zaburzenia świadomości, omamy)

-hamowanie enzymów mikrosomalnych wątroby

-zaburzenia hormonalne (ginekomastia, melkotok)

Inne:

-zaparcia lub biegunki

-bakteryjne/ drożdżakowi zakażenia przewodu pokarmowego

-działanie hepatotoksyczne

-działanie nefrotoksyczne

-alergie

-zaostrzenie choroby wrzodowej (po odstawieniu leku)

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

Omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol

Zastosowanie:

• leczenie choroby wrzodowej i zapobieganie nawrotom

• leczenie nadżerek w chorobie refleksowej przełyku

• terapia zespołu Zollingera-Ellisona

Działanie niepożądane:

• przewód pokarmowy: nudności, wymioty, wzdęcia, biegunki, drożdżyce, zaburzenia smaku, brak apetytu, hepatotoksyczność

• OUN: zaburzenia snu, bóle i zawroty głowy

• Bóle mięśni i stawów, osłabienie siły mięśniowej

• Zaburzenia hormonalne- ginekomastia

• Zaburzenia funkcji układu krwiotwórczego

Występują bardzo rzadko i ustępują po zakończeniu terapii.

Analogi prostaglandyn

Analogi PGE₁

Mizoprostol

Rioprostil

Analogi PGE₂

Orbaprostil

Enprostil

Trimoprostil

Preparaty złożone: NLPZ+ analogi PGE

Arthrotec (diklofenak + mizoprostol)

Działanie cytoprotekcyjne prostaglandyn:

• Hamowanie wydzielania kwas solnego (bez względu na rodzaj bodźca)

• Pobudzanie wydzielania wodorowęglanów

• Zwiększenie wydzielania śluzu żołądkowego

• Poprawa przepływu krwi przez naczynia błony śluzowej żołądka

• Przyspieszenie regeneracji błony śluzowej żołądka

Działania niepożądane mizoprostolu:

• Biegunka i bóle brzucha

• Wzdęcia, nudności, wymioty

• Bóle i zwroty głowy

• Nadmierne krwawienie miesiączkowe

• Zwiększone napięcie i kurczliwość ciężarnej macicy

Leki gastroprotekcyjne

Właściwości sukralfatu:

1. tworzenie kompleksu z białkami na powierzchni uszkodzonej błony śluzowej

2. hamowanie aktywności pepsyny

3. zwiększenie syntezy śluzu o dużej lepkości

4. wzrost wydzielania wodorowęglanów

5. adsorpcja kwasów żółciowych

6. poprawa przepływu krwi przez błonę śluzową żołądka

7. przyspieszenie regeneracji komórek nabłonka w żołądku

8. wzrost syntezy prostaglandyn PGE₂, PGF₂

Właściwości bizmutu koloidalnego

j.w. + 9. działanie przeciwbakteryjne, szczególnie przeciwko Helicobacter pylori

Działania niepożądane leków gastroprotekcyjnych:

• nudności, wymioty

• zawroty głowy, senność

• suchość w jamie ustnej

• uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej

szczególna ostrożność w niewydolności nerek!!! (może dochodzić do kumulacji glinu lub bizmutu)

Leki alkalizujące i osłaniające:

• wodorowęglan sodowy

• sole magnezu

• sole wapnia

• sole glinu

Zalety leków alkalizujących:

• szybkie działanie przeciwbólowe

• osłabienie działania HCl

• zmniejszenie aktywności pepsyny

• zdolność adsorpcji kwasów żółciowych

• nasilanie działania endogennych prostaglandyn (?)

Działania niepożądane leków alkalizujących:

Nieliczne po ograniczeniu stosowania NaHCO₃ i CaCO₃

• zaburzenia oddawania stolca

• preparaty magnezu- działanie przeczyszczające

• preparaty wapnia i glinu- działanie apierające

• wchłanianie jonów magnezu i glinu- umiarkowane

• niebezpieczne u chorych z niewydolnością nerek

• niedobory fosforu z wtórną osteomalacją

• po stosowaniu związków glinu

• alkalizacja treści pokarmowej

• wtórny wzrost wydzielania HCl

• osłabienie aktywności trawiennej pepsyny

• możliwość rozwoju zakażeń bakteryjnych w przewodzie pokarmowym i drogach moczowych + kamica nerkowa

Stosować:

• preparaty o dużym stopniu rozdrobnienia

• z dodatkiem dimetykonu (wielkocząsteczkowy organiczny związek krzemu, zmniejsza napięcie powierzchniowe)

• z dodatkiem alginowego

Eradykacja Helicobacter pylori (1987r.)

I rzut- tzn. terapia potrójna

IPP + amoksycylina + metronidazol / tynidazol

IPP + klarytromycyna + metronidazol / tynidazol

II rzut- tzw. terapia poczwórna

Sole bizmutu + IPP + metronidazol + tetracyklina

Terapia sekwencyjna:

5 dni - IPP + amoksycylina

5 dni - IPP + klarytromycyna + tynidazol

Terapia powinna trwać 7-14 dni

Skuteczność- Skuteczność 80-90% pacjentów zapobiega nawrotom choroby wrzodowej

Antybiotyki stosowane w eradykacji:

• amoksycylina

• tetracykliny

• klarytromycyna

• fluorochinolony (lewofloksacyna)

• metronidazol / tynidazol

• furazolidon

Przyszłość: szczepionka przeciwko Helicobacter pylori

(Spożycie brokułów?)

Czynniki wpływające na skuteczność terapii przeciwbakteryjnej:

• zdyscyplinowanie pacjenta

• dawka leków

• postać leku

• czas trwania terapii

• kwaśność soku żołądkowego

• antybiotykoooporność

Leczenie zaparć

Rodzaje zaparć:

• zaparcie atoniczne

• zaparcie hipotoniczne

• zaparcie spastyczne

• zaparcie kurczowe

najczęstsze- zaparcia atoniczne

• występują u osób stosujących dietę ubogą w błonnik

• zaburzenia apetytu, uczucie pełności w jamie brzusznej, bóle i zawroty głowy, osłabienie

• wzdęcia, wychudzenie, duże pragnienie

• mogą być konsekwencją nadużywania środków przeczyszczających

Zaparcia spastyczne:

• reakcja bólowa: kolka (bóle kolkowe)- pół godziny po spozyciu posiłku (bóle wędrujące), wzdęcia

• spowodowane przez pokarmy bogate w błonnik, z ostrymi przyprawami, zimne napoje

Zaparcia kurczowe:

• silny skurcz jelita grubego

• pojawia się rzadko

-mniej niż 3 stolce tygodniowo + objawy dyskomfortu

-ośrodki w rdzeniu kręgowym oraz ośrodki w ścianie jelita grubego

-nadmiar kontroli nad oddawaniem stolca może prowadzić do zaparć nawykowych

Przyczyny zaparcia:

1. zaburzenie defekacji (dyschezja)

• osłabienie tłoczni brzusznej

• rozszerzenie bańki odbytnicy

• zaparcia nawykowe

• skurcz zwieracza odbytu

2. zaburzenie/ zahamowanie pasażu treści w jelicie grubym

• upośledzenie drożności jelit (nowotwory)

• zwężenia zapalne

• zaparcia spastyczne reaktywne

• zaparcia atoniczne

Leki wywołujące zaparcia:

• opioidy

• cholinolityki

• spazmolityki

• leki przeciwhistaminowe I generacji („stare”)

• neuroleptyki

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

• klonidyna

• antagoniści kanałów wapniowych

• preparaty żelaza

• preparaty glinu

• sukralfat

Środki przeczyszczające

1. środki poślizgowe

• Paraffinum liquidum

• Mentho-paraffnol- płyn

• Glycerolum

• Czopki glicerynowe- czopki doodbytniczne 0,7g i 1,4g

• Docusatum nitricum

• Laxol- czopki doodbytnicze 0,1g

• Laxopol 0,4%- syrop

• Laxopol 0,5%-- roztwór doustny

2. środki zwiększające objętość kału

a) środki pęczniejące

• Acidum alginicum

• Alginete- tabletki (200mg kw. Alginowego + 100mg karboksymetylocelulozy)

• Śluzy roślinne, otręby pszenne, agar-agar, karacen

b) środki osmotyczne

• Lactulosum

• Dephalc- syrop (667mg/ml)

• Lactulosum- syrop (2,5g/5ml)

• Normolac- syrop (667mg/ml)

• Macrogolum

• Forlax- proszek do przygotowania roztworu doustnego (10g)

• Magnesii sulphas

• Magnesium sulfuricum- proszek

• Nutrii monohydrophosphas com Nutrii dihydrophosphas

• Enema

• Flet Enema

• Flet Enema for children

• Nutrii sulphas- proszek, składnik soli emskiej i karolińskiej

• Rektiolax- płyn doodbytniczy, mikrowlewka 5ml

3. środki działające drażniąco

a) na jelito cienkie

• Oleum Ricini- kaps. 2g

b) na jelito grube

I środki roślinne

• Aloe

• Alax- tabl (+ wyciąg z rzewienia)

• Frangulae cortex

• Normogran, Ortus, Puragen, Species laxantes, Zioła Przeczyszczające

• Frangulae cortex pulvis

• Neonormacol

• Frangulae extractum fluidum

• Rhelax

• Frangulae extractum siccum

• Altra

• Sennae extractum

• Califig

• Sennae folium

• Nermosan

II środki syntetyczne

• Bisacodylum

• Bisacodyl- tabl. powl. 5mg, drażetki 5mg, czopki 1mg

• Pyrilax- tabl. powl. 5mg

Wskazanie do stosowania środków przeczyszczających:

• Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

• Przygotowanie do zabiegów diagnostycznych

• Leczenie zatruć

• Uporczywe zaparcia, gdy nie pomaga dieta

• Niektóre stany chorobowe

• Przepuklina

• Tętniak

• Zaawansowana niewydolność krążenia

• Po zabiegach operacyjnych

• chorzy przewlekle unieruchomieni

• guzy krwawnicze (hemoroidy)

Odchudzanie nie jest wskazaniem do stosowania leków przeczyszczających!!!

Działania niepożądane środków przeczyszczających o działaniu drażniącym:

• przekrwienie narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej

• bolesne skurcze jelit

• zapalenie jelita grubego (biegunki, hipokaliemia, osłabienie mięśniowe, uszkodzenie nerek)

• u kobiet nasilanie i przedłużanie miesiączek

• atonia jelit!!!

Ogólne zalecenia dotyczące stosowania leków przeczyszczających:

• leki przeczyszczające nie powinny być stosowane regularnie

• nie powinny być stosowane długotrwale (w przypadku braku efektu- konsultacja z lekarzem)

• ostrożnie stosować środki przeczyszczające

• nie podawać ich doustnie dzieciom < 6 r.ż.

• nie podawać ich doodbytniczo dzieciom < 2 r.ż.

• ostrożnie stosować środki przeczyszczające o działaniu drażniącym

• leki przeczyszczające nie powinny być stosowane bez konsultacji z lekarzem u pacjentów wymiotujących, z niezdiagnozowanym bólem brzucha, z bolesnym skurczem jelit, wzdęciami oraz uszkodzoną śluzówką odbytu

• zaparcie u dzieci < 6 r.ż. należy konsultować z lekarzem

• upewnić się, że pacjent wie jak stosować czopki

Doradzając pacjentom bierz pod uwagę:

• mechanizm działania leku ( z punktem uchwytu działania)

• siłę działania leku

• bezpieczeństwo stosowania leku (działania niepożądane, toksyczność)

Przyczyny zaparć u dzieci:

• utrudniony dostęp dotoalety

• brak prywatności i skrępowanie

• zniechęcające warunki w toalecie

• ból przy wypróżnianiu

• nieprawidłowe odżywianie

• brak ruchu

• przyjmowanie niektórych leków

Objawy zatrzymania stolca:

• bóle brzucha

• brak łaknienia

• przykry zapach ciała

• częste oddawanie moczu, nieotrzymanie moczu, moczenie nocne

• zatkanie ubikacji przez masę stolca

• „biegunka”

Leczenie dzieci z zatrzymaniem stolca:

I etap- usunięcie nagromadzonego stolca

- musujący roztwór cytrynianu magnezu

(lewatywa- roztwór fosforanów)

-lewatywa z oleju parafinowego

-płukanie jelit roztworem elektrolitów podanym przez sondę + metoklopramid

Pierwszy tydzień

-ustalanie schematu codziennych wypróżnień

bisacodyl (1/4- ½ czopka)

Pierwszy miesiąc

-codziennie 1-2 łyzki oleju parafinowego

Program dietetyczny

-3 szklanki soku (śliwki, winogrona, morele, czereśnie)

-kilka szklanek wody

-pokarmy bogate w błonnik

Leczenie długotrwałe- częste nawroty!!

I środki adsorbujące

• Carbonicum

• Carbo medicinalis- tabl. 0,3g

• Smecticum

• Smecta- proszek do przygotowania zawiesiny doustnej 3g

• Pektyny w surowcach roślinnych: gotowana tarta marchew, tarte jabłka, banany

II środki ściągające

• Tanninum albuminatum

• Salotannal- tabl. (0,3g białczan tanniny + 0,5g salicylanu fenylu)

• Tanninum albuminatum- tabl. 0,5g

III środki wpływające na mięśnie gładkie

a) cholinolityki

2. opioidy

• Diphenoxylati hydrochloridum cum atropini sulfas (Reasec- tabl. 2,5mg

Agoniści receptorów opioidowych:

Difenoksylat, difenoksin, loperamid

Mechanizm działania i właściwości:

• Pobudzenie receptorów opioidowych w ścianie jelit

• Zwolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego

• Zwiększenie resorpcji wody i elektrolitów

Częściowe wchłanianie z jelit (ok. 40%)

Tylko u dzieci- przechodzenie do OUN

Działania niepożądane:

• Zaparcia, wzdęcia i bóle brzucha

• Nudności i wymioty

• U dzieci < 4r.ż.- zaburzenia oddychania, hipertermia, częstoskurcz, śpiączka

Przeciwwskazania:

• Rzekomobłoniaste zapalenie jelit

• Krwotoczne zapalenie jelita grubego i odbytnicy

• Niedrożność jelit

• Niewydolność wątroby

Małe dawki atropiny zapobiegają nadużywaniu difenoksylatu.

Simetikon dodawany do loperamidu zmniejsza wzdęcia.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

(colitis ulcerosa)

• Podłoże immunologiczne- autoagresja

• Podłoże genetyczne

• Czynniki środowiskowe

• Usposobienie chorego

• Infekcja (bakteryjna, grzybicza, wirusowa)

• Podłoże alergiczne

Efekt: rozwój procesu zapalnego

I faza:

-reakcje autoimmunologiczne przeciwko nabłonkowi jelit

-uszkodzenie ściany jelita grubego

II faza

-rozwój reakcji zapalnej- uwolnienie mediatorów reakcji immunologicznych i zapalnych (interleukiny 1 i 2, prostaglandyny, leukotrieny, tromboksany, czynnik martwicy nowotworu (TNF), kininy, histamina, interferony, czynnik aktywujący płytki krwi (PAF), wolne rodniki tkankowe, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), substancja P)

Terapia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

• Dieta

• (odżywianie pozajelitowe)

• farmakoterapia

• pochodne kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA)

• glikokortykosteroidy nie przy zagrożeniu perforacji jelita i ropniach (prednizon, hydrokortyzon, betametazon, w postaci lewatywy: budezonid, flutikazon, beklometazon)

• leki stabilizujące błonę komórek tucznych (kromoglikan diodowy)

• inhibitory 5-lipooksygenazy (zileuton)

• leki immunosupresyjne i immunomodulujące (azatiopryna, cyklosporyna, lewamizol)

• leki miejscowo znieczulające (lidokaina, ropiwakaina)

• antybiotyki? (metronidazol)

• sukralfat w postaci wlewów doodbytniczych

• nikotyna- plastry

• psychoterapia

• leczenie chirurgiczne

Sulfasalazyna- zawiera kwas 5-aminosalicylowy związany kowalencyjnie z sulfapirydyną; działa przeciwbakteryjnie, przeciwzapalnie oraz immunosupresyjnie

Zastosowanie:

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• choroba Leśniowskiego-Crohna

Dawkowanie doustne: 1,0- 2,0g co 6h

Mesalazyna- zawiera kw. 5-aminosalicylowy; zastosowanie: j.w.

Sulfasalazyna, olsalazyna (prolek)- stosowane też w RZS

Mechanizm działania pochodnych 5-ASA:

• Hamowanie metabolizmu kwasu arachidonowego

• Hamowanie cyklooksyganazy- < PGE₂, PGI₂, <TXA₂

• Hamowanie lipooksygenazy- < leukotrienu LTB₄

Hamowanie syntezy PAF

• Hamowanie powstawania wolnych rodników tlenowych

• Uszczelnianie naczyń krwionośnych

Działanie antyutleniające

• Tzw. „zmiatacze wolnych rodników tlenowych”

Leki anksjolityczne

1873- synteza barbituranów

1903- zastosowanie barbitalu

1908- synteza mefenezyny

1946- zastosowanie jako środek rozluźniający mięśnie prążkowane

1949- zastosowanie w psychiatrii

1951- synteza meprobamatu

1954- wprowadzenie do lecznictwa

1955- synteza chlordiazeposydu

1957- wprowadzenie do lecznictwa

1985- wprowadzenie do lecznictwa buspironu

leki przeciwlękowe nie powinny powodować spowolnienia myslenia

lęk- to przejaw zaburzeń emocji, w pewnym zakresie odpowiednik strachu, reakcji emocjonalnej występującej sytuacji zagrożenia

Obraz kliniczny lęku to triada objawów:

1. objawy psychiczne

- uczucie napięcia, niepokoju, zagrożenia, skrępowania, zaburzeń sprawności pamięci, sprawności myślenia

2. objawy behawioralne

-podniecenie lub zahamowanie ruchowe, drżący głos, drżenie rąk

3. objawy wegetatywno- somatyczne

-rozszerzenie źrenic, suchość w ustach, wzmożona potliwość, uczucie dławienia, przyspieszenie oddechu, kołatanie serca, wzmożona perystaltyka jelit, częste oddawanie moczu

Działanie leków anksjolitycznych:

• Wpływ na przekaźnictwo GABA-ergiczne

• Wpływ na przekźnictwo noradrenergiczne

• Wpływ na przekźnictwo serotoninergiczne

• Wpływ na układ glutaminergiczny

• Wpływ na kanały wapniowe

• Wpływ na cholecystokininę CCK-8

-pikrotoksyna, neurosteroidy, jony metali, alkohol-> mogą wiązać się z rec. GABA

Pochodne benzodiazepiny o działaniu anksjolitycznym:

Podział ze względu na czas działania:

Krótki:

• Alprazolam

• Lorazepam

• Oksazepam

Pośredni:

• Klobazam

• Bromazepam

• Chlordiazepoksyd

• Temazepam

• Klotiazepam

Długi:

• Prazepam

• Klorazepam

• Diazepam

• Medazepam

• Klonazepam

• Ketazolam

• Halazepam

Zastosowanie pochodnych benzodiazepiny:

• Zespół lęku uogólnionego

• Zespół lęku napadowego

• Zespół lęku fonicznego

• Zespoły natręctw

• Schorzenia somatyczne

• Napady drgawek, padaczka

• Stany spastyczne mięśni

• Zespoły abstynencji: w uzależnieniu od alkoholu, kokainy, LSD, halucynogenów

• Procedury diagnostyczne, premedytacja, chemioterapia nowotworów

Działania niepożądane:

• Nadmierne zahamowanie ruchowe i senność

• Osłabienie siły mięśni

• Zaburzenia koordynacji ruchów

• Zaburzenia pamięci

• Reakcje paradoksalne

• Reakcje hematologiczne

• Zaburzenia hormonalne (wzrost wydzielania protaktyny)

• Uszkodzenie wątroby

• Skórne odczyny alergiczne

-agresja i silne pobudzenie psychoruchowe (jako reakcja paradoksalna)

-przy przedawkowaniu-> długotrwały sen, lekka depresja ośrodka oddechowego; benzodiazepiny + alkohol-> uszkodzenie układu krążenia

-możliwość pojawienia się tolerancji

Przeciwwskazania do stosowania pochodnych benzodiazepiny:

• Zatrucie lekami działającymi depresyjnie na OUN lub alkoholem

• Niewydolność krążenia, zapaść, wstrząs

• Zaburzenia oddychania

• Myasthenia gravis

• Ciąża i okres karmienia piersią

• Poważne schorzenia wątroby lub nerek

• Jaskra

• Nadwrażliwość na benzodiazepiny

Nie podawać kierowcom i osobom obsługującym urządzenia mechaniczne!!

Skala ryzyka uzależnienia od benzodiazepin

(Tyrer, 1993)

Dawka leku- równa lub większa niż ekwiwalent 15mg diazepamu- ocena 2

Okres przyjmowania pochodnych benzodiazepiny- 3 miesiące lub dłużej- ocena 2

Uzależnienie od leków lub alkoholu w przeszłości- ocena 2

Przyjmowanie pochodnej benzodiazepiny krótko działającej- ocena 1

Występowanie objawów tolerancji- ocena 2

Objawy odstawienia benzodiazepin

1. niespecyficzne i zaburzenia snu

- lęk, dysforie i drażliwość, mialgie, skurcze mięśni, drżenia mięśniowe, bóle głowy, nudności, wymioty, spadek łaknienia, zlewne poty, zaburzenia widzenia

2. zaburzenia postrzegania

-nadwrażliowść na: hałas, światło, zapachy, dotyk

-osłabienie odczuwania: zapachów, smaków

-cenestetyczne, wzroku, smaku, słuchowe, węchowe

3. Inne

-depersonalizacja, derealizacja

4. psychozy

Zasady stosowania pochodnych benzodiazepiny

1. Podawać tylko jedną pochodną benzodiazepiny

2. określić czas trwania terapii

3. podawać jak najmniejszą skuteczna dawkę

4. uprzedzić pacjenta o ryzyku uzależniania

5. ostrzec przed nagłym odstawieniem przewlekle przyjmowanego leku

6. poinformować o działaniach niepożądanych

Pochodne difenylometanu

Hydroksyzyna

-lek niebezpieczny ze względu na możliwość utraty kontaktu z rzeczywistością

Agoniści receptorów serotoninergicznych typu 5-HT_1A

Buspiron

Mechanizm działania:

• agonista presynaptycznych hamujących receptorów serotoninergicznych typu 5-HT-_1A

• antagonista receptorów dopaminergicznych D₂

Zastosowanie:

• ostre i przewlekłe stany lękowe

wada: opóźniony początek działania anksjoltycznego (2-4 tygodni)

Nie działa nasennie, uspokajająco!!

Nie zaburza koordynacji ruchowej!!

Działania niepożądane:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• bóle i zawroty głowy

• splątanie

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (Sari)- z jednoczesnym zastosowaniem psychoterapii

1. fluoksetyna

2. fluwoksamina

3. citalopram

4. escitalopram

5. sertalina

6. paroksetyna

Leki β-adrenolityczne- tłumienie reakcji wegetatywnych

-o dużej lipofilności-> propranolol (zastosowanie w lęku scenicznym)

Alergiczny nieżyt nosa

Jest schorzeniem ogólnoustrojowym, którego objawy manifestują się miejscowo, dotycząc (początkowo) jedynie nosa.

Częstość (okresowego) występowania- 20% populacji

Typowe objawy alergicznego nieżytu nosa to:

• niedrożność nosa

• kichanie

• wyciek z nosa

• świąd nosa

• objawy oczne

• stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej, gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli

częste współistnienie objawów skórnych (wyprysk)

Podział alergicznego nieżytu nosa:

• okresowy (dawniej- sezonowy) tzw. pyłkowy

• przewlekły (dawniej- całoroczny)

• zawodowy

Określenie nasilenia i częstości występowania alergicznego nieżytu nosa:

• łagodny

• umiarkowany

• ciężki

• sporadyczny

• długotrwały

• częsty

Naturalne metody unikania narażenia na kontakt z alergenami roślin:

• śledzenie komunikatów o pyleniu roślin

• unikanie wychodzenia z domu w okresie szczytu pylenia

• stosowanie okularów i masek na twarz

• wychodzenie z domu po obfitych opadach deszczu

• przebywanie nad wodą

• wyjazd na tereny n niższym stężeniu pyłków

• dokładne oczyszczenie mieszkania po zakończeniu pylenia roślin

Farmakoterapia alergicznego nieżytu nosa:

• leki przeciwhistaminowe

• leki blokujące rec. H₁ I generacji

• leki blokujące rec. H₁ II generacji

• leki anemizujące

• leki przeciwhistaminowe w połączeniu z lekami anemizującymi (działanie przyczynowe połączone z objawowym)

• glikokortykosteroidy donosowi

• glikokortykosteroidy stosowane ogólnie

• kromony

• immunoterapia swoista

Leki przeciwhistaminowe (anty-H₁) I generacji:

Grupy: etanoloamina, etylenodiaminy, piperdyny, fenotiazyny

Blokada rec. H₁ oraz: cholinergicznych, serotoninergicznych, dopaminergicznych i adrenergicznych

Działania niepożądane:

• hamowanie OUN

• efekty cholinolityczne

• arytmie

• uczulenia skórne

• inne

Interakcje:

• benzodiazepiny i inne depresanty OUN

• alkohol

Zatrucia ostre:

• objawy atropinopodobne

Zalety:

• możliwość podania pozajelitowego

• duża skuteczność (świąd)

• (działania błędnikowe)

Przeciwwskazania:

• jaskra, przerost gruczołu krokowego, uszkodzenia szpiku, nadwrażliwość

Leki przeciwhistaminowe (anty-H₁) II generacji

Często są prolekami (poza cetiriziną, feksofenadyną)

Mechanizm działania: selektywna blokada rec. H₁, hamowanie wydzielania mediatrów reakcji zapalnej i cytokin z mastocytów i bazofili

Działania niepożądane: senność (zmienność osobnicza), kardiodepresja (terfenadyna, astemizol), przyrost masy ciała (astemizol)

Zalety:

• selektywność

• słabe działanie ośrodkowe

• długie działanie (poza akriwastyną)

Przeciwwskazania:

• nadwrażliwość

• zaburzenia rytmu serca

II generacja

I długo działające, podawane per os

1) działające wyłącznie na rec. H₁:

• Astemizol

• Ebastyna

2) działające dodatkowo na komórki:

• Cetirizina

• Loratadyna

• Terfenadyna

• Feksofenadyna

• Azelastyna

II podawane miejscowo na błony śluzowe

• Lewokabastyna

• Azelastyna

III o krótkim działaniu

• Akirwastyna

Leki anemizujące

Mechanizm działania:

• Uwalnianie noradrenaliny (efedryna, pseudoefedryna)

• Pobudzanie rec. α-adrenergicznego (ksylometazolina, oksymatazolina, nafazolina, tetryzolina, tymazolina)

• Pobudzenie rec. α₁-adrenergicznego (fenylefryna)

Zaleta miejscowego podania:

• Szybki i trwały efekt udrożnienia nosa

Zasady i cele stosowania:

• Leki należy stosować krótko (5-10 dni)

• Stosowane są w celu ułatwienia działania innych miejscowo podawanych leków

• Niektóre można stosować doustnie, by ograniczyć miejscowe działanie leku

Leki udrażniające nos stosowane miejscowo

I leki sympatykomimetyczne

Efedryna

Oksymetazolina

Glikokortykosteroidy w alergicznym nieżycie nosa

Mechanizm działania:

• Hamowanie kaskady kwasu arachidonowego

• Hamowanie uwalniania cytokin

• Zmniejszenie napływu i aktywacji komórek zapalnych

• Zapobieganie proliferacji komórek

Zalety miejscowego podania glikokortykosteroidów:

• Najwyższa skuteczność w łagodzeniu objawów

• Nieznaczne działania niepożądane:

• Tworzenie się strupów

• Wysuszenie błony śluzowej

• Krwawienie z nosa

• Długotrwałe działanie

• Możliwość stosowania profilaktycznego

Beklometazon

Budezonid

Flutikazon

Mometazon

Kromony

Kromoglikan diodowy, nedokromil

Mechanizm działania:

• Stabilizacja błon komórek tucznych

• Hamowanie degranulacji mastocytów

• Hamowanie uwalniania histaminy i innych autakoidów

Zaleta:

• Dobra tolerancja

• Brak znacznych działań niepożądanych

Wada:

• Skuteczne jedynie w początkowej fazie nieżytu nosa lub w łagodnej fazie schorzenia

	I gen H1	II gen H1	Glikokortyko.	anemizujące	kromony
Wyciek z nosa	++++	+++	+++	+++	+/0
Kichanie	++++	+++	+++	+	+/0
Świąd nosa	++++	+++	+++	+/0	+/0
Niedrożność nosa	+/0	+	++++	++++	0
Objawy oczne	++++	0	+	0	0
Początek działania	30-60 min	15 min	3-12h	3-15 min	zmienny
Czas działania	12-24h	6-12h	12-48h	3-12h	2-6h

Immunoterapia swoista:

• Prowadzona wyłącznie przez alergologa

• Udowodniona skuteczność immunoterapii w nieżycie nosa u chorych z alergią Ig-E zależną

• Zalecana chorym, u których leczenie farmakologiczne i unikanie alergenu nie usuwa objawów choroby

• Skuteczne w prewencji nieżytu nosa dzięki stosowaniu oczyszczonych, standaryzowanych wyciągów alergenowych

• Ryzyko (małe) wystąpienia reakcji anafilaktycznej

Alergiczne zapalenia skóry

Etiologia- wieloczynnikowa

• Zanieczyszczenie środowiska

• Dodatki do żywności

• Zaniechanie karmienia piersią

• Przebywanie głównie w pomieszczeniach

• Nadmiernie sterylny styl życia

• Dziedziczność

Objawy:

• Świąd

• Przewlekłe zapalenie skóry

• Choroby alergiczne w wywiadzie rodzinnym lub osobistym

• Wczesny początek choroby

• Przebieg zależny od czynników emocjonalnych

• Suchość skóry

• Częste zakażenia skóry

Farmakoterapia alergicznego zapalenia skóry

I etap

Kortykosteroidy miejscowo

-lepiej krótko leki silnie działające, niż dłużej leki o słabym działaniu

Działania niepożądane (zależą od czasu trwania terapii i wielkości powierzchni skóry)

• Atrofia

• Rozstępy skórne

• Zapalenie skóry wokół ust

• Opóźnienie gojenia ran

• Zapalenia mieszków włosowych

• Odbarwienie skóry

• Wtórne zakażenia

• Możliwość działania ogólnego (niemowlęta, dzieci)

Leki przeciwhistaminowe

-lepiej leki I generacji, bo działają przeciwświądowo i uspokajająco

II etap

Kortykosteroidy- doustnie

Jak najkrótsze leczenie intensywne. Po opanowaniu objawów- kortykoterapia miejscowa.

Maść z takrolimusem (Protopic 0,03%, 0,1%) jako alternatywa dla glikokortykosteroidów.

Kortykosteroidy stosowane miejscowo

Słabo działające:

• Hydrokortyzon

• Prednizon

O umiarkowanym działaniu:

• Maślan hydrokortyzonu

• Flumetazon

• Dezonid

• Triamcinolon

• Deksametazon

O silnym działaniu:

• Betametazon

• Acetonie fluocynolonu

• Mometazon

• Aceponian metyloprednizolonu

• Flutikazon

O bardzo silnym działaniu:

• Klobetazon

Takrolimus

Mechanizm działania:

• Wiązanie ze specyficzna immunofiliną, prowadzące do hamowania przenoszenia sygnałów w limfocytach limfocytach. Zapobiega to tworzeniu interleukin i innych cytokin.

• Stabilizacja błon komórek tucznych, bazofili i eozynofile

Zastosowanie:

Leczenie umiarkowanych i ciężkich postaci atopowego zapalenia skóry w przypadku braku skuteczności glikokortykosteroidów lub przeciwwskazań do ich stosowania

Przeciwwskazania:

• Nadwrażliwość na makrolidy

• Genetyczne wady bariery naskórkowej

• Współistniejące zapalenie skóry

• Unikanie kontaktu z oczami i błonami śluzowymi

• Nie opalać się!!!

Działania niepożądane:

• Miejscowe pieczenie i świąd

• Podrażnienie, rumień, ból, wysypka

• Zakażenia skóry (wirusowe)

• Nietolerancja alkoholu

• Powiększenie węzłów chłonnych (rzadko)

25

Okresowy alergiczny nieżyt nosa

Leczenie potrzebne?

Leki p/histaminowe doustne lub donosowe (ewentualnie kromony)

Objawy umiarkowane lub częste

Kortykosteroidy donosowi + leki p/histaminowe doustne lub donosowe

Kortykosteroidy donosowe

-dodać kolejne leki objawowe

-krótkotrwała kortykoterapia doustna

-rozważyć immunoterapię

Objawy łagodne lub sporadyczne

Objawy ciężkie

Objawy niedostatecznie opanowane

---