Socjologia w medycynie

Seminarium 5

Starość i umieranie

Edward Thorpe

DYSKRYMINACJA ZE WZGLĘDU NA WIEK W UNII EUROPEJSKIEJ

W najbliższych latach - wraz ze starzeniem się populacji europejskiej - wzrastać będą społeczne i indywidualne koszty dyskryminacji ze względu na wiek. Jeżeli chcemy, aby europejska społeczność gwarantowała godne życie ludziom w każdym wieku, musimy zadbać o to, aby prawa ludzi starszych nie były naruszane.

• Dyskryminacja ze względu na wiek

Starzenie się społeczeństw jest źródłem nowych wyzwań i możliwości

W społeczeństwach Unii Europejskiej przybywa osób powyżej 50. roku życia. Zgodnie z przewidywaniami Eurostatu udział tej grupy wiekowej w europejskiej populacji wzrośnie z 33% w 2000 roku do ponad 42% w 2020. Ponadto liczba osób, które przekroczą wiek 80 lat, zwiększy się aż o 50% w ciągu najbliższych 15 lat. Należy podkreślić, że dane te dotyczą obywateli 15 państw członkowskich należących do Unii przed majem 2004 roku. Oficjalne dane dotyczące wszystkich 25 państw, w tym Polski, nie są jeszcze znane.

W wyniku starzenia się europejskiej populacji stajemy w obliczu nowych wyzwań, ale także możliwości. Na wiele zagadnień ekonomicznych i społecznych musimy spojrzeć z nowej perspektywy. Konieczna staje się weryfikacja tradycyjnego podejścia i polityki wobec takich kwestii, jak: zatrudnienie, edukacja, dystrybucja dochodów, konsumpcja dóbr i usług, polityka budowlana, ochrona zdrowia, rodzina, życie kulturalne i publiczne.

Sam stosunek do osób starszych powinien również stać się przedmiotem świadomej dyskusji i oceny, seniorzy są grupą o bardzo zróżnicowanych zainteresowaniach, umiejętnościach, potrzebach i problemach. Wnoszą olbrzymi wkład do życia społecznego zarówno pod względem ekonomicznym, jak czysto ludzkim. Jednak w bardzo wielu dziedzinach życia osoby starsze spotykają się z dyskryminacją, a wynika to z nieuzasadnionych stereotypów związanych z wiekiem, błędnych założeń i głęboko zakorzenionych niesłusznych przekonań.

Czym jest dyskryminacja ze względu na wiek?

Dyskryminacja ze względu na wiek jest doświadczeniem odmiennego traktowania i nieposzanowania osobistych praw i możliwości. Opiera się na stereotypowych przeświadczeniach o naturze jednostki, jej możliwościach i umiejętnościach formułowanych w odniesieniu do wieku. Dochodzi do niej wtedy, gdy uprzedzenia związane z wiekiem zostają zinstytucjonalizowane, czy to wprost poprzez przepisy i uregulowania prawne, czy też w sposób mniej czytelny, przejawiający się w zwyczajach i praktyce życia społecznego. Dyskryminacja ze względu na wiek dotyka ludzi w różnym wieku, choć w sposób szczególny doświadczana jest przez osoby starsze, przez co przyczynia się do wykluczania ich ze społeczeństwa.

- Dyskryminacja bezpośrednia występuje wówczas, gdy osoba traktowana jest mniej przychylnie niż traktuje się lub traktowano by inną osobę w porównywalnej sytuacji wyłącznie z powodu jej wieku.

- Dyskryminacja pośrednia występuje wówczas, gdy pozornie neutralne warunki, kryteria lub praktyki stosowane są na równi wobec wszystkich, lecz w sposób szczególny dotykają konkretną grupę wiekową, a nie mogą zostać obiektywnie uzasadnione.

- Dyskryminacja zwielokrotniona (ang. multiple discrimination) występuje wówczas, kiedy nakłada się na siebie kilka przyczyn dyskryminacji: wiek, płeć, orientacja seksualna, rasa, niepełnosprawność. Zatem zwielokrotnionej dyskryminacji doświadczają np.: starsze kobiety, seniorzy należący do mniejszości etnicznych oraz osoby niepełnosprawne w podeszłym wieku.

Dyskryminacja ze względu na wiek może przyjmować różne formy i dotyczyć różnych aspektów życia społecznego: zatrudnienia, poziomu dochodów, dostępu do opieki zdrowotnej, edukacji i usług finansowych, udziału w procesie decyzyjnym i dialogu społecznym, alokacji zasobów i udogodnień. Do różnych jej przejawów dochodzi we wszystkich państwach Unii Europejskiej, choć często nie są one dostrzegane.

Podstawowe przejawy dyskryminacji, z jaką na co dzień spotykają się ludzie starsi

Zatrudnienie i praca:

- zmuszanie osób starszych do przejścia na emeryturę wbrew ich woli;

- nie przyjmowanie do pracy z powodu wieku;

- zmuszanie do podjęcia nisko płatnej i tymczasowej pracy;

- uniemożliwianie korzystania ze szkoleń zawodowych, w których uczestniczą młodsi pracownicy;

- odmawianie wypłaty odprawy przysługującej z tytułu redukcji personelu;

- prześladowanie i poniżanie przez młodszych współpracowników.

Opieka zdrowotna:

- odmawianie leczenia osób starszych uzasadniane ich zaawansowanych wiekiem;

- umieszczanie seniorów na oddziałach i w klinikach oferujących niewystarczające, niespecjalistyczne świadczenia zdrowotne;

- utrudnianie dostępu osobom starszym do określonych usług lub udzielanie niejasnych informacji o oferowanych świadczeniach;

- nie stawianie u osób starszych prawdziwej diagnozy na podstawie występujących objawów, tłumaczenie ich występowania po prostu „podeszłym wiekiem”.

Usługi finansowe:

- odmawianie ludziom starszym możliwości skorzystania z niektórych usług ze względu na założenie, że nie pokryją oni związanych z nimi kosztów ciągu lat życia, które im jeszcze zostały (dzieje się tak np. w przypadku udzielania kredytów);

- nachodzenie seniorów, często w ich własnych domach, przez handlowców i akwizytorów.

Ubezpieczenia:

- odmawianie ubezpieczenia osób starszych na czas podróży uzasadniane ich zaawansowanym wiekiem;

- automatyczne podwyższanie stawek ubezpieczeniowych samochodu w przypadku osób starszych niezależnie od ich dotychczasowej praktyki jako kierowców;

- pobieranie wyższych składek ubezpieczenia zdrowotnego podyktowane przekonaniem o częstych problemach zdrowotnych osób starszych.

Ubezpieczenia społeczne:

- odmawianie przyznania niektórych zasiłków uzasadnione wiekiem;

- utrata niektórych zasiłków po przekroczeniu wieku emerytalnego;

- opodatkowanie emerytury wypłacanej przez państwową instytucję.

Dostęp do dóbr:

-pojawiające się na rynku atrakcyjne oferty i okazje dotyczące zakupu dóbr i usług są bardzo często niedostępne dla osób starszych.

Dyskryminacja ze względu na wiek przejawia się również w podkreślaniu, akcentowaniu negatywnych konsekwencji procesu starzenia się społeczeństw. Wzrastająca liczba ludzi starszych prezentowana jest jako zagrożenie dla stabilności i efektywności rynków pracy, systemów zabezpieczenia społecznego oraz sfery usług publicznych. Wzrost średniej długości życia człowieka nie jest natomiast postrzegany jako wyjątkowe osiągnięcie współczesnego społeczeństwa.

Założenia, na których opiera się dyskryminacja ze względu na wiek, przedstawiają ludzi starszych stereotypowo jako osoby niepełnosprawne, niesamodzielne i trudne. Założenia te są powszechnie uznawane za usprawiedliwione i racjonalne, co bardzo często prowadzi do tego, że konkretne przejawy dyskryminacji również traktuje się jako uzasadnione.

Wiele osób nie uświadamia sobie, że formułuje sądy o osobach starszych na podstawie nieuprawnionych założeń. Nie zdają sobie w związku z tym sprawy, że najzwyczajniej w świecie dyskryminują ludzi starszych. Niektóre praktyki, takie jak np. zmuszanie starszych pracowników do opuszczania rynku pracy czy priorytetowe gwarantowanie dostępu do opieki zdrowotnej młodszym grupom wiekowym, powszechnie uznaje się za właściwe.

Zdarza się też, że ludzie starsi sami się dyskryminują. Przykładowo, z wiekiem rezygnują ze swojego prawa do danego dobra lub usługi na rzecz osób młodszych.

Uświadomienie ludziom zjawiska, jakim jest dyskryminacja ze względu na wiek i doprowadzenie do zmiany obecnego stosunku społeczeństwa do ludzi starszych jest wyzwaniem, z którym musimy się zmierzyć. Niektóre przekonania podzielane są wyłącznie dlatego, że były one powszechnie akceptowane przez wiele lat, a społeczeństwo nigdy nie zostało sprowokowane do ich weryfikacji.

Wystarczy przeanalizować taką sytuację: wiele osób uzna wysłanie na szkolenie 25-letniego pracownika za lepszą, długoterminową inwestycję dla firmy niż sfinansowanie tego samego szkolenia 55-letniemu pracownikowi. Podstawą takiego podejścia jest założenie, że młodszy pracownik po odbyciu szkolenia będzie służył firmie znacznie dłużej niż starszy. Niemniej jednak można zakwestionować ten sposób myślenia, odnosząc się do nowych realiów świata pracy. Obecnie pracownicy coraz rzadziej skłonni są spędzać całe życie w jednej firmie. Stąd też prawdopodobieństwo, że 55-letni pracownik będzie pracował w tej samej firmie przez kolejne 10 lat, jest o wiele większe niż w przypadku 25-latka.

S k u t k i d y s k r y m i n a c j i ze względu na wiek

Warto podkreślić, że niekorzystna sytuacja i dyskryminacja, jakiej doświadczają seniorzy, dotyka nie tylko jednostek. Ma wpływ na społeczności lokalne i społeczeństwo jako całość. Sam fakt, że wiele osób po 50. roku życia pozostaje poza rynkiem pracy, zwiększa koszty zasiłków wypłacanych przez państwo, a zmniejsza wpływy z podatków. Wykluczenie społeczne, do którego prowadzi dyskryminacja ze względu na wiek, ma ogromne negatywne konsekwencje ekonomiczne, które można dokładnie wyliczyć. W Wielkiej Brytanii według oficjalnych danych rządowych roczne straty finansowe wynikające z dyskryminacji ze względu na wiek (rozumiane w kategoriach utraconej produktywności ludzi starszych) wynoszą 23 mld euro, prawie 108 mld zł), a koszt zasiłków i utraconych przychodów z podatków to dodatkowe 6,3 mld euro (30 mld zł).

Ponadto, nie sposób oszacować strat społecznych, które wynikają z niedostatecznego zachęcania ludzi starszych do aktywnego udziału w życiu społecznym. Seniorzy dysponują doświadczeniem i wiedzą gromadzoną przez długie lata. Obejmuje ona szereg ważnych sfer, takich jak: działalność gospodarcza, życie rodzinne, polityka i kultura. Nie angażując ludzi starszych, wykluczając ich z życia społecznego, bezpowrotnie zaprzepaszczamy posiadaną przez nich wiedzę.

Ograniczanie udziału ludzi starszych w różnych dziedzinach życia społecznego prowadzi także do wzrostu ich izolacji, ogranicza mobilność, a to z kolei zwiększa ryzyko problemów zdrowotnych.

Nowe spojrzenie na ludzi starszych

Rosnącej średniej długości życia nie należy postrzegać w kategoriach zagrożenia.

Wydłużenie się naszego życia stanowi najlepsze świadectwo ogromnych osiągnięć cywilizacyjnych. Ostatnie badania pokazują, że dłuższe życie nie musi oznaczać wydłużenia okresu niedołężności i ciągłej hospitalizacji. W rzeczywistości okres niesprawności ludzi starszych skraca się. Seniorzy coraz dłużej mogą cieszyć się zdrowym, aktywnym życiem.

Osoby starsze w ciągu swego życia wniosły ogromny wkład do społeczeństwa rozumiany w kategoriach przepracowanych lat, utrzymywania rodziny oraz innych działań społecznych i kulturalnych. Niestety, wkład ten jest społecznie zapominany i niedoceniany. Nie dostrzega się także, że osoby starsze, już będąc na emeryturze, wspierają swoje dzieci i wnuki w postaci różnorodnych transferów międzypokoleniowych (finansowych i usługowych). Społeczny wkład osób starszych przejawia się także w różnych działaniach podejmowanych nieodpłatnie, takich jak wolontariat, aktywność w organizacjach społecznych i innych instytucjach. Potencjał ludzi starszych pozostaje nie odkryty i niewykorzystany.

Kwestie o kluczowym znaczeniu dla ludzi starszych

Sprawą o zasadniczym znaczeniu jest zwalczanie uprzedzeń wynikających z wieku oraz prawne zakazanie tego rodzaju dyskryminacji. Musimy budować społeczeństwo, w którym równo traktuje się osoby w różnym wieku. Aby poprawić jakość życia osób starszych, należy podjąć szereg działań.

Wolny wybór i elastyczność na rynku pracy

Osoby starsze powinny samodzielnie podejmować decyzje o rezygnacji z płatnego zatrudnienia w zależności od własnych potrzeb i życzeń. Praktykowanie zwolnień uzasadnianych wiekiem i przymusowego przechodzenia na emeryturę powinno zostać zakazane. Takie samo podejście winno także dotyczyć nieodpłatnie sprawowanych stanowisk i ról społecznych, w tym wolontariatu.

Badania dotyczące starości

Należy dążyć do tego, aby problem starzenia się i związanej z nim dyskryminacji ze względu na wiek znalazł się na liście priorytetów europejskich i krajowych programów badawczych. Tymczasem w niektórych państwach prowadzone są tylko podstawowe badania mające na celu rozpoznanie sytuacji i potrzeb ludzi starszych.

Myślenie o starości wolne od stereotypów

Należy zwalczać stereotypowy sposób myślenia o ludziach odwołujący się do kwestii wieku w każdym jego przejawie: w mediach, kulturze popularnej, systemie edukacji, informacji publicznej i innych kanałach komunikacji społecznej.

Sprawiedliwy dostęp do opieki zdrowotnej

Należy podjąć wysiłek, aby uświadomić społeczeństwu fakt, że osoby starsze żyją obecnie dłużej i cieszą się lepszym zdrowiem. Należy wspierać takie rozwiązania, które gwarantują sprawiedliwy dostęp do opieki zdrowotnej, usług i leczenia, w zależności od indywidualnego stanu zdrowia i potrzeb, a nie od założeń dotyczących specyfiki konkretnego wieku.

Edukacja przez całe życie

Trzeba rozbudzać świadomość społeczną tego, że wykształcenie nie musi być związane jedynie z kwestiami zawodowymi, ale że dostęp do wiedzy stanowi kluczowy element indywidualnego poczucia pewności siebie i satysfakcji. Ma zasadnicze znaczenie dla zdobywania umiejętności niezbędnych do sprostania funkcjonalnym wymogom życia we współczesnym społeczeństwie.

Przyjazne budownictwo mieszkaniowe

Odpowiednie budownictwo mieszkaniowe musi być dostępne dla wszystkich, bez względu na wiek. W dużym stopniu umożliwiłoby to każdemu maksymalnie niezależne życie. Osoby starsze, które wymagają stałej opieki, powinny mieć możliwość zamieszkania w domu spokojnej starości, oferującym pomoc adekwatną do ich potrzeb, na którą będzie je stać i która będzie im świadczona z poszanowaniem ich godności.

Dostęp do transportu

Osoby nie posiadające własnego środka transportu, w każdym wieku, bez względu na miejsce zamieszkania, powinny mieć dostęp do transportu publicznego gwarantującego im mobilność. Ogromnym problemem jest niedostosowanie autobusów, tramwajów i innych środków transportu do potrzeb osób niepełnosprawnych i osób mających problemy z chodzeniem (wysokość stopni, brak poręczy itp.).

Dostęp do informacji

Upowszechniane informacje powinny być dostępne i zrozumiałe dla każdego. W sytuacji, kiedy coraz więcej wiadomości przekazywanych jest za pośrednictwem nowych technologii (komputer, internet, telefon komórkowy), należy dążyć do zapewnienia jak najszerszego dostępu do tych urządzeń. Osoby, które nie mają możliwości korzystania ze zdobyczy techniki, powinny mieć dostęp do alternatywnego źródła informacji. Fakt, że wiele informacji i usług dostępnych jest tylko przez internet, w sposób szczególny dotyka osoby starsze.

Zwalczanie przemocy wobec ludzi starszych

Wszelkie występujące w społeczeństwie przejawy nadużyć i przemocy względem ludzi starszych po­winny zostać wyeliminowane. Nadużycia te przyjmują bardzo różne formy, dochodzi do nich w różnym kontekście, zarówno w ramach instytucji, jak w obrębie rodziny.

Aktywny udział w procesie podejmowania decyzji

Na wszystkich poziomach podejmowania decyzji dotyczących ludzi starszych powinien zostać ustanowiony system konsultacji i monitoringu bezpośrednio z udziałem seniorów i organizacji, które reprezentują ich interesy. W ten sposób obawy i opinie seniorów byłyby publicznie wyrażane, co zwiększałoby szansę na to, że zostaną one wzięte pod uwagę przez osoby podejmujące decyzje.

POLITYKA UNII EUROPEJSKIEJ ZWALCZAJĄCA DYSKRYMINACJĘ ZE WZGLĘDU NA WIEK

Podstawy prawne do zwalczanie dyskryminacji ze względu na wiek

Unia Europejska i państwa członkowskie uznały dyskryminację związaną z wiekiem za jedno z głównych wyzwań ekonomicznych i społecznych, z jakim muszą się zmierzyć. Począwszy od 1997 roku, kiedy to przyjęty został Traktat Amsterdamski, oprócz dotychczasowych działań przeciwko dyskryminacji związanej z płcią, Unia Europejska zaangażowała się w walkę z wszelkimi przejawami dyskryminacji, w tym: ze względu na wiek, rasę, niepełnosprawność, religię lub wyznanie oraz orientację seksualną.

W Amsterdamie szefowie państw i rządów członków Unii Europejskiej przyjęli nowy artykuł w Traktacie Unii Europejskiej, dzięki któremu zyskała ona prawo podejmowania działań przeciwko dyskryminacji we wszystkich jej przejawach. Mowa tutaj o artykule 13.

Artykuł 13 stwierdza, że: Bez uszczerbku dla innych postanowień niniejszego Traktatu i w granicach kompetencji, które Traktat powierza Wspólnocie, Rada, stanowiąc jednomyślnie na wniosek Komisji i po konsultacji z Parlamentem Europejskim, może podjąć środki niezbędne w celu zwalczania wszelkiej dyskryminacji ze względu na płeć, rasę lub pochodzenie etniczne, religię lub światopogląd, niepełnosprawność, wiek lub orientację seksualną.

Należy uświadomić sobie jednak, że artykuł 13 nie był i nie jest sam w sobie prawem zakazującym dyskryminacji na tle wieku. Stanowi on podstawę prawną, na mocy której może być uchwalane ustawodawstwo europejskie zwalczające dyskryminację ze względu na wiek. Unia Europejska nie może ustanawiać żadnych regulacji, nie posiadając odpowiednich podstaw prawnych zapisanych w Traktacie. Stąd też od 1997 roku, na mocy artykułu 13, Unia dysponuje legalnym uprawnieniem stanowienia prawa zwalczającego dyskryminację.

* Więcej: serwis internetowy poświęcony dyskryminacji ze względu na wiek - www.senior.info.pl [ARFP, 2005].

Barbara Szatur-Jaworska*

STAROŚĆ

We współczesnej nauce badania nad procesami życia i umierania koncentrują się na uwarunkowaniach genetycznych. Zwraca się uwagę, że starzenie się organizmów może być z jednej strony - efektem „wygasania" genetycznie zakodowanych programów życia, z drugiej zaś - wynikiem uaktywniania się programów autodestrukcyjnych.

Starość charakteryzuje się przewagą procesów katabolicznych (destrukcji) nad anabolicznymi (budowy). Jednak tempo metabolizmu zwalnia się i dlatego tempo destrukcji w starości jest mniejsze niż tempo budowy w młodości. Naturalne procesy starzenia się ulegają przyspieszeniu, gdy są zakłócane różnego typu schorzeniami, które albo nie mają związku z wiekiem, albo wiek nie jest jedyną ich przyczyną. Zmiany spowodowane samymi procesami starzenia nie upośledzają sprawności organizmu w tak znacznym stopniu, jak nakładające się na nie procesy chorobowe.

Rozróżnienie miedzy naturalnym i patologicznym procesem starzenia się, choć bardzo trudne do uchwycenia w praktyce, daje asumpt do poszukiwań różnych metod profilaktyki starości. Ma ona na celu zarówno opóźnianie i łagodzenie zmian starczych, jak i zapobieganie powstawaniu i rozwojowi zmian chorobowych. Powinna być zapoczątkowywana jeszcze w wieku dojrzałym.

Analizując zmiany biologiczne w fazie starości należy pamiętać, że w medycynie mówi się nie tylko o wieku biologicznym, który najogólniej można by określić jako charakterystyczny dla danego etapu życia stopień „zużycia" poszczególnych narządów, ale i o wieku czynnościowym (funkcjonalnym) - wyrażającym stopień sprawności życiowej rozumianej jako suma przystosowań biologicznych, psychologicznych i społecznych. Osoby obiektywnie osłabione biologicznie mogą umieć tak przystosować się do danej sytuacji i wykorzystać swoje możliwości, że będą lepiej funkcjonować niż osoby obiektywnie zdrowsze.

Starość jest niejednorodną i dynamiczną fazą życia. Na jej początku najbardziej dotkliwe wydają się zmiany w wyglądzie zewnętrznym: siwe włosy, zmarszczki, utrata uzębienia, zmiany proporcji ciała (tycie lub chudnięcie). Stosunkowo wcześnie występują zmiany w funkcjonowaniu zmysłów. Najwcześniej i najczęściej pogorszeniu ulega wzrok. Większość osób w starszym wieku korzysta z okularów. Spora grupa, zwłaszcza w okresie zaawansowanej starości, cierpi z powodu wad słuchu. W tym okresie może też następować upośledzenie węchu i smaku.

W starszym wieku - a nawet już w późnej fazie dojrzałości - nasilają się odczuwane wcześniej kłopoty zdrowotne. Z badań GUS wynika, na przykład, że począwszy od grupy wieku 55-59 lat bardzo wyraźnie wzrasta liczba osób skarżących się na różnego typu dolegliwości. W zaawansowanym wieku zmniejsza się jedynie częstotliwość zdenerwowania i rozdrażnienia.

Narastające z wiekiem ograniczenia fizyczne i problemy zdrowotne prowadzą w końcu do niepełnosprawności, przy czym dotyczy to na ogół nie jednej - jak u osób młodszych - ale kilku funkcji organizmu. U części ludzi starych deficytowi fizycznemu towarzyszy ograniczenie sprawności umysłowej lub nawet choroba psychiczna. W efekcie późna, sędziwa starość utożsamiana jest z zależnością jednostki od otoczenia - w wykonywaniu często podstawowych czynności. W 1996 r. prawie co czwarta osoba w wieku 80 lat i więcej pozostawała w łóżku lub poruszała się tylko po domu, a przestrzeń życiowa 30% tej grupy wieku ograniczona była do domu i jego otoczenia.

Na tle ogółu ludności - zbiorowość ludzi starych wyróżnia bardzo wysoki poziom niepełnosprawności. W dorosłej populacji Polski (15 lat i więcej) osoby niepełnosprawne (prawnie lub/i biologicznie) stanowiły w 1996 roku 17,5%, zaś w grupie wieku 60 lat i więcej - 40%.

Choroby osób w starszym wieku - z punktu widzenia związku z procesem starzenia się - można podzielić na trzy grupy:

1. choroby wieku wcześniejszego, nękające dane osoby od wielu lat;

2. choroby, które pojawiły się dopiero na starość, ale nie są związane bezpośrednio z procesem starzenia się, mające na ogół inny przebieg niż podobne choroby w wieku młodszym;

3. procesy patologiczne spowodowane głównie starzeniem się.

Ze względu na to, że stan zdrowia społeczeństwa zależy od jego poziomu życia, nawyków zdrowotnych, stanu środowiska przyrodniczego, warunków epidemiologicznych i wielu innych czynników, dolegliwości typowe dla starości są różne w poszczególnych krajach. Natomiast cechą wspólną jest występowanie chorób przewlekłych.

W 1996 r. średnia liczba chorób przewlekłych wynosiła w przypadku wszystkich osób dorosłych - 1.8, zaś w przypadku osób starszych (w wieku 60 lat i więcej) - 3.5. Wielochorobowość i przewlekłość chorób są zjawiskami wyraźnie częściej dotyczącymi kobiet niż mężczyzn.

W naszym kraju najczęstszymi chorobami przewlekłymi nękającymi ludzi starych są: choroba nadciśnieniowa, reumatoidalne zapalenia stawów, choroby kości oraz niedokrwienna choroba serca. Ponadto, znaczna część osób w wieku sędziwym choruje na miażdżycę. Jest to choroba, która często rozpoczyna się w młodości, rozwija w ukryciu przez dziesiątki lat i dopiero na starość daje o sobie znać w dramatyczny sposób. Jest przyczyną zawałów serca i większości udarów mózgu.

Zmiany w obrębie mózgu, powstające m.in. też na tle miażdżycowym, prowadzą do tak ciężkich i nieuleczalnych schorzeń, jak demencja, choroba Alzheimera oraz choroba Parkinsona.

Problemem najstarszych grup wieku, niezwykle utrudniającym normalne życie, jest niemożność utrzymania moczu i stolca, określana przez gerontologów jako „choroba trzeciego wieku".

W Polsce głównymi przyczynami zgonów osób w starszym wieku są choroby układu krążenia i nowotwory złośliwe. Wśród kobiet występuje wyższa śmiertelność na choroby układu krążenia, natomiast częstszą przyczyną zgonów mężczyzn są nowotwory złośliwe (głównie dróg oddechowych). Chorobami układu krążenia, które szczególnie często prowadzą do śmierci mężczyzn są miażdżyca i niedokrwienna choroba serca; zaś w przypadku kobiet - miażdżyca i choroby naczyń mózgowych.

Zmiany psychiczne

„Portret psychologiczny" człowieka starego - w oparciu o badania psychologów - zawierał trzy rodzaje zmian: te, które dałoby się określić jako rozwojowe; te, które są zmianami na gorsze i wynikają z naturalnych procesów starzenia się; oraz zmiany patologiczne. Zaburzenia i choroby psychiczne, choć dotyczą istotnej statystycznie populacji ludzi starych, nie będą przedmiotem dalszych rozważań. Skoncentruję się na przemianach rozwojowych w zakresie osobowości i inteligencji oraz kluczowych potrzebach psychospołecznych.

Wśród psychologów nie ma zgody co do tego, czy osobowość człowieka zmienia się w fazie starości, czy też nie. Badacze którzy utrzymują, że zmiany takie występują podkreślają na przykład: skłonność ludzi starych do unikania ryzyka, niechęć do zmian, zubożenie emocjonalne, słabnięcie uczucia złości, ogranicze­nie zdolności twórczych. Inni natomiast ukazują niezwykłą stabilność osobowości człowieka w cyklu życia, bądź podkreślają, że osobowość człowieka cechują tak niejednorodne i różnokierunkowe zmiany, że nie da się wychwycić jakichś dominujących procesów, które można by uznać za typowe dla starości.

Kłopoty, jakie mają psychologowie ze wskazaniem konkretnych objawów zmian osobowości ludzi starych i określeniem ich kierunku, nie znaczą rzecz jasna, że w starości osobowość pozostaje wciąż taka sama jak dawniej. Nawet bowiem ci, którzy mówią o jej stabilności - przyznają, że wywierają na nią wpływ takie czynniki modyfikujące, jak kumulacja życiowych doświadczeń, autokreacja (dążenie do stworzenia swojego nowego wizerunku), sytuacja rodzinna (osamotnienie).

W początkowym okresie badań nad inteligencją ludzi starych obowiązywała teoria deficytu intelektualnego, głosząca, że wraz z wiekiem inteligencja obniża się. Przy czym tzw. „klasyczny" model starzenia się zakładał, że inteligencja werbalna (skrystalizowana) jest u ludzi starych wyższa niż inteligencja czynnościowa (płynna).

Wprowadzenie do badań nowych metod i narzędzi zachwiało koncepcją deficytu. Okazało się bowiem, że wraz z wiekiem pewne składowe inteligencji pogarszają się, inne zaś - nie. Starsi ludzie mają gorszą pamięć; przy czym szybciej pogarsza się ich pamięć pierwotna niż długotrwała. Mają kłopoty zwłaszcza z zapamiętywaniem nowych wyrazów i sytuacji nie mających związku z ich codziennym doświadczeniem. Zmniejsza się też przerzutność uwagi. Słabną: szybkość psychomotoryczna, zdolności kombinacyjne oraz myślenie logiczno-abstrakcyjne. Nie zmniejszają się natomiast wraz z wiekiem: wiedza, zdolność rozwiązywania codziennych problemów, umiejętność praktycznego wnioskowania, mowa (zasób słów), uwaga, koncentracja w czasie rozwiązywania zadań oraz zdolność rozróżniania między tym co ważne i tym, co nieistotne.

Innymi argumentami przemawiającymi przeciwko teorii deficytu intelektualnego są:

a/ duże zindywidualizowanie procesu starzenia się (już w latach 20. psycholog Hall zwracał uwagę na to, że wśród ludzi starych występują większe różnice niż wśród młodszych - długie życie bardziej różnicuje ludzi niż krótkie);

b/ rozpoczynanie się niektórych procesów deficytowych już w fazie młodości;

c/ osiąganie przez różne funkcje intelektualne szczytowych możliwości w różnych okresach życia; na przykład wyobraźnia przestrzenna i pamięć najlepiej rozwinięte są w wieku kilkunastu lat, natomiast wiek osiągania szczytowych możliwości twórczych jest bardzo różny - zależnie od dziedziny sztuki lub nauki.

Jeśli idzie o potrzeby psychiczne w fazie starości, część z nich występuje na podobnym poziomie i w podobnych formach, jak we wcześniejszych okresach życia. Są jednak i takie, które - głównie z powodu ich niezadowalającego zaspokojenia - odczuwane są szczególnie intensywnie. Do takich należą: potrzeba bezpieczeństwa (w starszym wieku nasilają się niepokoje, poczucie zagrożenia), potrzeba przynależności (na starość drastycznie ogranicza się liczba kontaktów, problemem staje się osamotnienie), potrzeba niezależności (jest ona zagrożona za­równo przez czynniki biologiczne, jak i ekonomiczne) oraz jej przeciwieństwo - potrzeba uzależnienia (poszukiwanie opieki i postrzeganie jej jako obowiązku otoczenia wobec starego człowieka), potrzeba użyteczności (szczególnie zagrożona we współczesnym, szybko modernizującym się społeczeństwie) oraz potrzeba prestiżu (siwe włosy nie są już symbolem budzącej szacunek mądrości).

Zadania rozwojowe

Zgodnie z koncepcją R. Havighursta, zadaniami rozwojowymi nazywam przeprowadzenie i uzyskanie przez jednostkę tych zmian, które są konieczne - w danym okresie życia - aby nadal mogła się rozwijać.

Podstawowymi zadaniami rozwojowymi każdej fazy życia są: rozwiązanie (różnie definiowanych) tzw. kryzysów rozwojowych (towa-rzyszących przechodzeniu z jednej fazy życia do następnej) oraz osiągnięcie stanu równowagi i przystosowania. R.Havighurst mówił o przystosowaniu osobistym i społecznym. To pierwsze oznacza „harmonię wewnętrzną", drugie - „harmonię z otaczającym światem zewnętrznym".

Wyzwania rozwojowe związane z różnymi stadiami życia są efektem zmian biologicznych i psychicznych, ale także warunków społecznych i kulturowych. Nowa faza życia kształtowana jest zarówno przez oczekiwania ze strony otoczenia jednostki, jak i przez jej życiowe doświadczenia, które w poszczególnych etapach życia są wciąż na nowo porządkowane.

Na podstawie przeglądu literatury gerontologicznej można by skonstruować następującą listę zadań rozwojowych dla starości:

- pogodzenie się z nieuchronnością procesu starzenia się: „Starość jest nieunikniona; im więcej się z nią walczy, im trudniej jest fakt jej zaakceptować, w tym ostrzejszej formie ona występuje",

- zaakceptowanie własnej zależności, chociaż we wcześniejszych fazach życia jesteśmy nagradzani właśnie za niezależność i samodzielne dbanie o własne sprawy;

- pogodzenie się z obniżeniem sprawności fizycznej i odwrócenie uwagi od problemów własnego ciała na rzecz twórczości i szukania przyjemności w kontaktach z innymi ludźmi

- sporządzenie bilansu życiowego; gdy jest on dodatni, człowiek uznaje nie tylko sens wcześniejszego życia, ale i sens starości;

- panowanie nad własnym umysłem i utrzymywanie go w sprawności po to, by kontrolować i hamować proces starzenia się;

- kulminacja życiowej aktywności, jeżeli - jak na przykład w przypadku twórczości naukowej czy artystycznej - wymaga ona dużego doświadczenia oraz zbieranie jej owoców;

- pozytywne rozwiązanie dylematu integralności i rozpaczy w taki sposób, by „osiągnąć mądrość", podchodzić z dystansem do życia, zaakceptować śmierć, mieć pewność znaczenia i godności własnego życia.

Ten ostatni dylemat ukazuje E. Erikson w swojej koncepcji 8 faz życia. Decydującą rolę w przechodzeniu przez poszczególne fazy przypisuje ścieraniu się w trakcie każdej z faz wzajemnie sprzecznych i specyficznych sił i potrzeb. Przezwyciężenie typowego dla danej fazy kryzysu jest warunkiem dalszego rozwoju jednostki. To przezwyciężenie nigdy jednak nie jest całkowite, dlatego też starzejemy się, nie mając zaspokojonych wielu potrzeb. W starości siłami sprzecznymi są dążenie do integralności i rozpacz.

Kanadyjski gerontolog J. Laforest, nawiązujący do koncepcji Eriksona, uważa, że najważniejszymi kryzysami starości są: kryzys tożsamości, autonomii i przynależności. Sama zaś starość jest sytuacją egzystencjalnego kryzysu wynikającego z konfliktu między aspiracjami jednostki do rozwoju a wynikającym z coraz bardziej zaawansowanego wieku przesileniem biologicznym i społecznym".

Krytyczne zdarzenia życiowe

Badacze cyklu życia podkreślają z jednej strony wyjątkowość i niepowtarzalność ludzkich biografii, z drugiej jednak - poszukują odpowiedzi na pytanie, jakie wydarzenia życiowe są normalne, typowe, czy po prostu statystycznie najbardziej prawdopodobne w poszczególnych fazach życia. Koncentrują się przy tym na tzw. zdarzeniach krytycznych, które szczególnie silnie oddziałują na dalsze losy i aktywność jednostki. Występują one w całym cyklu życia, choć w pewnych jego fazach ich częstotliwość i natężenie są większe niż w innych. Do uporania się z tymi wydarzeniami jednostka wykorzystuje zarówno swoje „zasoby biograficzne" (przetworzone i uaktualnione doświadczenie życiowe), jak i „zasoby społeczne" (wzory interpretacji i zachowań w określonych sytuacjach). Do najważniejszych krytycznych zdarzeń w starości należą:

• przejście na emeryturę,

• opuszczenie domu przez ostatnie dziecko,

• wdowieństwo,

• choroba,

• zmiana miejsca zamieszkania

Typowe dla danej fazy zdarzenia są punktami orientacyjnymi w czasie, służą ustaleniu, który etap życia przeżywa jednostka, niezależnie od określania go miarą chronologiczną.

Z założenia, iż w poszczególnych fazach życia pojawiają się zdarzenia dla nich typowe wynika, że można - analizując biografię konkretnego człowieka - wskazać pośród nich takie, które nastąpiły „w porę" i takie, które są „poza swoim czasem". Te ostatnie mogą wywoływać niekorzystne konsekwencje, bowiem przeżywającemu je człowiekowi brakuje w rówieśniczym otoczeniu „zasobów społecznych" - wzorów postępowania i wsparcia w radzeniu sobie z nową sytuacją. Tego typu problemy może wywoływać np. późne pierwsze rodzicielstwo.

Wiele zdarzeń, nawet jeśli są „naturalne" dla danej fazy życia, może być przeżywanych przez ludzi jako coś nieoczekiwanego i brzemiennego w przykre konsekwencje. Gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, odejście z pracy, czy śmierć bliskiej osoby - burzą ład wnoszony w życie człowieka przez „instytucjonalne wzorce zachowań i rozciągnięte w czasie biograficzne schematy intencjonalnego działania". Powodują, że człowiek czuje się popychany przez niezależne od siebie okoliczności i traci kontrolę na swoim życiem. Ten „społeczny proces powstawania bezładu (...), który obejmuje każdego i rani w sposób istotny i pełen następstw" nazywany jest „trajektorią". Zadaniem polityki społecznej, a zwłaszcza pracy socjalnej jest interweniowanie w takich sytuacjach: przerywanie „trajektorii" i zastępowanie jej uporządkowanym schematem biograficznym.

Chociaż z przejściem na emeryturę liczą się wszyscy pracujący zawodowo - gerontolodzy długo zwracali uwagę na występowanie tak zwanego szoku emerytalnego. Związany jest on z gwałtowną zmianą trybu życia i nadmiarem czasu wolnego, który trudno jest zagospodarować. Od wielu jednak lat obserwuje się coraz lepszą adaptację ludzi starych do takich sytuacji. Z badań prowadzonych w różnych krajach wynika, że stosunek do własnej emerytury zależy od charakteru wykonywanej pracy zawodowej (z czym wiąże się przynależność do grupy społeczno-zawodowej), stanu zdrowia i okoliczności odchodzenia z pracy (dobrowolnie czy przymusowo). Istnieją różne typy przystosowań do emerytury i większość z nich prowadzi do zadowalającego ludzi starych sposobu funkcjonowania.

Z przejściem na emeryturę - szczególnie wcześniejszą - zbiega się w czasie inne ważne zdarzenie życiowe fazy starości, jakim jest opuszczenie domu przez ostatnie dziecko. Rodzice muszą nauczyć się żyć we dwoje. Początkowo zmniejszają się ich zobowiązania finansowe wobec dorosłych dzieci, ale potem znowu rosną, w miarę jak rodzą się kolejni wnukowie. Statystycznie Polacy po raz pierwszy zostają dziadkami lub babciami jeszcze przed opuszczeniem domu przez ostatnie dziecko.

Najbardziej bolesnym przeżyciem jest dla człowieka starego śmierć małżonka. To wydarzenie najbardziej dezorganizuje życie. Jak wiadomo, prawdopodobieństwo wdowieństwa jest znacznie wyższe w przypadku kobiet niż mężczyzn. Utrata małżonka powoduje pogorszenie stanu zdrowia fizycznego i psychicznego. U osób o słabszej strukturze psychicznej i pozbawionych pomocy może wywoływać depresję. U mężczyzn w wieku 75 lat i starszych wdowieństwo zwiększa ryzyko śmierci.

Źródłem dezorganizacji życia człowieka starego jest choroba. Jest źródłem cierpień fizycznych i psychicznych, wymaga poddania się terapii domowej, a często szpitalnej, wywołuje zmiany w dotychczasowym trybie życia, wymaga zmiany przyzwyczajeń żywieniowych. Mimo to wiele starszych osób potrafi przystosować się do ograniczeń narzuconych przez kumulujące się i przewlekłe choroby. Łatwiej to przychodzi osobom pogodzonym ze swoją starością oraz takim, u których choroby nie wywołują bólu oraz nie ograniczają zdolności do samodzielnego funkcjonowania.

Zmiana miejsca zamieszkania dotyczy stosunkowo nielicznej grupy ludzi starych. Są to zazwyczaj osoby, które przenoszą się do dorosłych dzieci lub do domów pomocy społecznej. Stosunkowo rzadko zdarza się, by taka zmiana była elementem planu życiowego. Jest ona zazwyczaj wymuszona przez pogorszenie stanu zdrowia lub - w przypadku przenosin do domu pomocy społecznej - wynika z pogorszenia stosunków rodzinnych. Zmiana miejsca zamieszkania często wiąże się z utratą pozycji społecznej, na którą stary człowiek pracował przez całe życie, oraz z zerwaniem więzi z grupami towarzyskimi i sąsiedzkimi.

Przystosowanie do życia w grupie mieszkańców instytucji opiekuńczej -podobnie jak przystosowanie do starości - przebiega w sposób zróżnicowany. Do nowej sytuacji lepiej adaptują się osoby samotne, niż te, które - pomimo posiadania rodziny - zmuszone zostały do zamieszkania w domu pomocy społecznej. Samotnym bowiem nie towarzyszy świadomość odrzucenia przez rodzinę. Lepiej też oceniają życie w instytucji te osoby, których warunki bytowe we własnym domu były znacznie gorsze niż w domu pomocy. Wiele zależy przy tym od sposobu doboru współmieszkańców i umiejętności łagodzenia między nimi konfliktów przez personel domu.

Osoby, które przeprowadzają się do domów swoich dorosłych dzieci muszą radzić sobie z innymi problemami. Przede wszystkim rezygnują ze statusu głowy rodziny. Muszą ponadto umieć podporządkować się nowemu stylowi życia, zwłaszcza jeśli przenoszą się ze wsi do dzieci mieszkających w miastach. Mają mniej obowiązków niż we własnym domu, ale i są bardziej uzależnieni od rodziny. Brak zrozumienia i konflikty rodzinne powodują rosnącą izolację ludzi starych, choć mieszkają przecież razem z rodziną.

Dominujące postawy i doznania

Za jedno ze znamion procesu starzenia się psychologowie uważają zmianę horyzontu czasowego. Polega to na tym, że w miejsce dziecięcego i młodzieńczego „kiedy będę duży, kiedy będę starszy" pojawia się „gdy byłem młody, za moich czasów". Do najbardziej dojmujących przeżyć starości należy poczucie, że coś się „wypełniło", że już nic więcej nie może się stać. Jedni ludzie bronią się przed tym codzienną aktywnością, skoncentrowaniem na własnym zdrowiu oraz szukaniem przyjemności w drobnych sprawach, inni - nie potrafią oswoić się z własną starością.

Postawa wobec własnej starości jest zmienna. Przez lata życia na emeryturze czy bycia uznawanym za człowieka starego - zdobywa się nowe doświadczenia, przeżywa krytyczne zdarzenia, które modyfikują postawy wobec życia, innych ludzi i samego siebie. Osoby, które dobrze przystosowują się do starości potrafią korzystać z takich jej zalet jak: dysponowanie dużą ilością wolnego czasu, możliwość wykonywania ulubionych zajęć, uwolnienie się od konieczności rywalizacji społecznej. W przypadku nieodpowiedniego przystosowania do starości przeważają takie odczucia, jak: osamotnienie, cierpienie czy obawa przez zależnością.

Osamotnienie i samotność są przedmiotem wielu badań gerontologicznych. Różnie się je definiuje, ale znaczna grupa badaczy przyjmuje, ze samotność to stan obiektywny, oznaczający brak kontaktów z rodziną i innymi osobami, zaś osamotnienie - to stan subiektywny, związany z poczuciem utraty bądź braku bliskiej osoby. Poczucie osamotnienia często towarzyszy ludziom starym, choć (na szczęście) tylko w przypadku pewnej części tej zbiorowości występuje zawsze lub często. Niemniej obawa przed samotnością jest jednym z najdotkliwszych niepokojów starości. Poczucie osamotnienia ma źródła obiektywne i subiektywne.

Obiektywnym źródłem osamotnienia jest rzeczywista społeczna izolacja. Sprzyjającymi jej cechami społeczno-demograficznymi są: zaawansowany wiek, bycie kobietą, zła sytuacja materialna, niski poziom wykształcenia oraz krótki okres bycia wdową (wdowcem).

Osamotnienie może też być efektem przesadnych oczekiwań i wyobrażeń ludzi starych o intensywności kontaktów rodzinnych i towarzyskich, albo może wynikać z nudy związanej z nieumiejętnością samodzielnego zorganizowania sobie czasu. Subiektywnymi przyczynami osamotnienia są także osobowość zależna oraz wzmożona potrzeba uznania i chęć sprawowania nad kimś kontroli.

Nasilające się dolegliwości zdrowotne, śmierć bliskich, zbliżający się kres własnego życia - to źródła cierpień zarówno fizycznych, jak i psychicznych. Często zdarza się, ze ludzie starsi niepotrzebnie cierpią ból fizyczny. Dzieje się tak z różnych powodów, takich jak np.: ograniczona dostępność lekarstw uśmierzających ból, brak odpowiedniej wiedzy personelu medycznego na ten temat, czy pokutujące jeszcze przekonanie, że „jak człowiek stary - to zawsze coś go musi boleć".

Cierpienia psychiczne mają związek z nieodwracalnymi stratami, jakie ponoszą ludzie w okresie starości. Badania wśród osób, którym zmarli najbliżsi wskazują, ze żałoba jest procesem, który trwa od roku do dwu lat. Potem większość ludzi przystosowuje się do życia w nowych okolicznościach.

Źródłem lęków ludzi starych jest zależność od pomocy innych w zaspokajaniu najważniejszych potrzeb. Szczególnie niepokoi zagrożenie zależnością fizyczną (funkcjonalną) - utratą zdolności do samodzielnej obsługi i wykonywania podstawowych czynności życia codziennego. Osoby stare obawiają się też zależności ekonomicznej - tego, że własne środki nie wystarczą im na zaspokojenie podstawowych potrzeb i trzeba będzie korzystać z czyjejś „łaski". Znaczna część starszych osób nie chce być dla innych - zwłaszcza dla rodziny - „ciężarem". Może to wynikać z dumy, z potrzeby samodzielności i chęci nie obciążania innych, a czasem też z obawy i braku zaufania do otoczenia. Skutki są podobne: większa skłonność ludzi starych do izolacji i kłopoty z przystosowaniem do starości.

Niezależność w okresie starości nie jest wartością uniwersalną, a rozróżnienie między zależnością i wzajemną zależnością jest czasem dość trudne. Wiele zależy od systemu wartości danego społeczeństwa oraz od tego, w jaki sposób osoby znajdujące się w sytuacjach zależności postrzegają same siebie. W kręgach kulturowych, w których spełnianie obowiązku opieki nad starymi rodzicami jest jednym z kryteriów społecznej oceny i samooceny wartości człowieka, stary człowiek chętnie przyjmuje pomoc, a opiekunowie czerpią z niej satysfakcję, uzyskując przy tym ze strony otoczenia pozytywną ocenę swojego postępowania. W innych warunkach - opieka nad starym człowiekiem traktowana jest jako ciężar i poświęcenie, a podopiecznym towarzyszy poczucie winy i zaniżona samoocena.

Dr n. med. Jarosław Derejczyk¹

POTRZEBY ZDROWOTNE OSÓB STARSZYCH A POLSKA SŁUŻBA ZDROWIA

Starzenie się społeczeństw jest procesem wpisanym w postęp cywilizacyjny. Najbliższe 50 lat przyniesie niespotykany dotąd w dziejach ludzkości wzrost liczby osób powyżej 65. roku życia. W Polsce w ciągu 20 lat grupa ta powiększy się z 4,7 mln do 6,5 mln osób. Tempo i konsekwencje tych zmian demograficznych są źródłem nowych wyzwań. Dotyczą one wielu dziedzin życia społecznego, w tym polityki zdrowotnej. Wzrost długości życia ludzkiego jest spektakularnym osiągnięciem cywilizacyjnym. Jednak powiązanie długości życia ludzkiego z zachowaniem jego jakości wymaga metodycznego i naukowego podejścia do starzenia się jako procesu o dużej dynamice i ogromnej złożoności.

• Rola i znaczenie geriatrii

Wyzwaniom tym próbuje sprostać geriatria i gerontologia. Geriatria to dziedzina interny zajmująca się schorzeniami osób po 60. roku życia, a przede wszystkim dążeniem do zachowania maksymalnej sprawności i samodzielności pacjenta oraz zapobieganiem zbędnej instytucjonalizacji. Cel ten osiągany jest poprzez promowanie korzystnego dla zdrowia stylu życia, zapobieganie chorobom oraz wypracowywanie zasad diagnostyki i leczenia osób starszych.

Do zadań związanych z opieką nad ludźmi starszymi należy także współpraca w trudnych sytuacjach życiowych zarówno z chorym, jak i jego opiekunami. Leczenie i diagnozowanie starszych pacjentów wymaga z jednej strony znajomości konsekwencji procesu starzenia się, a z drugiej - wiedzy na temat specyfiki chorób wieku podeszłego.

Geriatria wypracowuje także metody leczenia dolegliwości, które są charakterystyczne dla osób starszych. Są to m.in.: zaburzenia świadomości, upadki ze złamaniami, odleżyny, zaburzenia równowagi, owrzodzenia przewodu pokarmowego z krwawieniami, niejasne stany gorączkowe, zespoły depresyjne i otępienne. Takie choroby mogą być skutecznie rozpoznawane i leczone tylko przez lekarzy ze specjalistycznym przygotowaniem.

Niestety, polska kadra medyczna nie ma wystarczającej wiedzy z zakresu geriatrii. U starszych pacjentów, mimo zażywania przez nich największej ilości leków, rozpoznawalność chorób jest najmniejsza. Większość dolegliwości przebiega w sposób ukryty. Warto podkreślić, że aż 12% pacjentów powyżej 70. roku życia trafia do szpitala z powodu ubocznego działania leków. Dla osób po 80. roku życia wskaźnik ten może przekroczyć 20%.

Lekarz rodzinny opiekujący się 1500 osobami ma np. średnio 34 pacjentów z otępieniem. Przygotowanie do diagnozowania takich problemów zdrowotnych na poziomie przychodni rejonowej jest obecnie niewystarczające. Faktyczna rozpoznawalność choroby wynosi zaledwie 10%.

A skala problemu jest znaczna, po 65. roku około 10% ma otępienie. Otępienie spowodowane chorobą Alzheimera występuje wśród 47% osób powyżej 85. roku życia; odsetek ten jest dramatycznie większy u osób przebywających w instytucjach opieki. (Por. wyniki z badań)

Osoba starsza jest najtrudniejszym i najdroższym pacjentem w systemie opieki zdrowotnej. Wynika to w znacznej mierze z tego, że starości towarzyszy tzw. wielochorobowość, czyli współwystępowanie kilku chorób.

• Jakość zdrowia osoby starszej

Czynniki społeczno-środowiskowe wpływające na jakość życia osób starszych:

• polityka zdrowotna państwa (system pozyskiwania środków na leczenie, pakiet świadczeń zdrowotno-opiekuńczych i socjalnych przysługujący osobie ubezpieczonej, mechanizm gwarantujący dostępność tych świadczeń);

• przygotowanie infrastruktury opiekuńczo-społecznej, architektonicznej i użytkowej dostosowanej do potrzeb starzejącego się społeczeństwa;

• edukacja przygotowująca do okresu starości;

• poziom świadomości społecznej i wiedza o ograniczeniach i możliwościach osób starszych;

• motywowanie do aktywności fizycznej i inte­lektualnej;

• ułatwienia w dostępie do obiektów sportowych, dostępność rehabilitacji;

• ograniczanie marginalizacji społecznej powodowanej wiekiem.

Wśród pracowników służby zdrowia zdarzają się zachowania dyskryminacyjne wobec osób starszych. Warto tutaj wymienić chociaż kilka przykładów: przemilczanie problemów chorego, brak odpowiedniej diagnozy, nie pytanie o zgodę na leczenie instytucjonalne, uzależnienie podjęcia leczenia od wieku. W obiektach służby zdrowia dochodzi także do psychicznego i fizycznego maltretowania osób starych. Zarówno lekarze, jak i studenci medycyny, wykazują niewielkie zainteresowanie starszymi pacjentami. Wśród osób powyżej 85. roku życia przewlekle korzystających z pomocy lekarskiej właściwe leczonych jest zaledwie 20%.

Wiedza o specyfice chorób występujących u ludzi starszych, przyswojenie sobie umiejętności komunikacji i pracy z osobami z ograniczoną sprawnością psychiczną i ruchową stanowią warunek skutecznej pomocy dla chorych w starszym wieku. Kierunek edukacji i tempo przekwalifikowywania pracowników ochrony zdrowia w tym zakresie nie są wystarczające wobec starzenia się populacji.

Aby na 10 000 osób powyżej 65. roku życia przypadał jeden geriatra, liczba specjalistów powinna wzrosnąć dziesięciokrotnie. W dodatku obecnie ze 180 lekarzy posiadających specjalizację z geriatrii zaledwie połowa zatrudniona jest zgodnie z wykształceniem.

• Trudne czasy dla geriatrii

Brak dostępu do lekarza geriatry jest poważną przeszkodą w utrzymaniu satysfakcjonującej kondycji zdrowotnej osób starszych. Tymczasem na przestrzeni ostatnich 15 lat usiłowano zlikwidować 49 funkcjonujących placówek geriatrycznych. W okresie poprzedzającym wprowadzenie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zlikwidowano 70 specjalistycznych łóżek w ośrodkach, gdzie pracowali lekarze geriatrzy (Gdańsk, Kłodzko). Dalsza likwidacja trwa i dotknęła ostatnio oddziały geriatryczne w Zakopanem i Ząbkowicach. Z 465 łóżek geriatrycznych w polskich szpitalach w 1999 roku obecnie pozostało około 300. W 2004 roku zredukowano o ponad połowę liczbę łóżek w oddziałach geriatrii w Szczecinie i w Rydułtowach. Blisko 72% lekarzy geriatrów oceniło pozycję swojej specjalizacji wobec innych jako bardzo niską.

Szczególnie trudną sytuację dla geriatrii stworzyły zmiany związane z wprowadzeniem przed dwoma laty Ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia.

Środki przekazywane placówkom służby zdrowia nie uwzględniają wielu czynników niezbędnych do skutecznego leczenia seniorów. Nie uznaje się konieczności dłuższego leczenia, dodatkowej pracy rehabilitantów i personelu pomagającego w obsłudze i usprawnianiu chorych, nie uwzględnienia się współwystępowania wielu chorób u pacjentów i wysokich kosztów leczenia stanów zapalnych, odleżyn, zespołów niedoborowych, powikłań cukrzycy itp.

W katalogu świadczeń wadliwa jest sama zasada nakazująca opisanie stanu pacjenta przez jedną lub dwie jednostki chorobowe. Zasada ta nie sprawdza się w odniesieniu do ludzi starszych, u których występuje jednocześnie pięć czy też więcej chorób. Metoda katalogu świadczeń sprawdza się w procedurach zabiegowych, ale wprowadzenie jej w geriatrii jest nieudanym eksperymentem. W katalogach brak także pewnych rozpoznań, np. choroby zwyrodnieniowej stawów w fazie zaostrzonej.

• Standardy geriatryczne

Niezbędnym warunkiem uzyskania odpowiedniej jakości świadczeń medycznych adresowanych do człowieka starego jest przestrzeganie opracowanych standardów branżowych obowiązujących zarówno w geriatrii, opiece paliatywnej i hospicyjnej, jak i w długoterminowej opiece pielęgniarskiej.

W standardach geriatrycznych stwierdzono, w oparciu o zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), iż instytucjonalna opieka jest dla chorego formą gorszą i powinna być traktowana jako ostateczna wobec braku domowej. Tymczasem w Polsce jest ona jedyną programowo realizowaną dziedziną opieki medycznej nad ludźmi starszymi.

Powielanym od lat błędem jest ograniczanie potrzeb zdrowotnych ludzi starszych jedynie do instytucjonalnej opieki długoterminowej, a pomijanie znaczenia dostępu do geriatrii, psychogeriatrii i rehabilitacji geriatrycznej. Konsekwencją jest zbędna instytucjonalizacja opieki nad tysiącami starych chorych ludzi i ich przedwczesna umieralność.

Kierowanie osób niesprawnych i chorych do ośrodków opieki długoterminowej nie powinno być procesem jednokierunkowym. Podatność na choroby i ich wielorakość, którą spotykamy u ludzi starszych, powodują, że w trakcie kilkuletniego pobytu w ośrodku wielokrotnie występuje konieczność kontaktu z konsultantem geriatrą. Odpowiednia jakość konsultacji lekarskich może uchronić pacjentów od zjawiska „zatrzaśniętych drzwi”.

Zapisana w standardach norma dotycząca liczby miejsc w oddziałach prowadzonych przez geriatrów wynosi 20-25 łóżek na 100 tysięcy mieszkańców przy jednej poradni prowadzonej przez dwóch geriatrów na 100 tysięcy osób. W celu poprawy jakości leczenia osób starszych należy wzmocnić pozycję geriatrów w istniejącej strukturze organizacyjnej opieki zdrowotnej, stwarzając dla nich miejsca pracy i zwiększając liczbę lekarzy z tą specjalizacją. Proponowane plany wojewódzkich strategii polityki zdrowotnej nie uwzględniają w widoczny sposób miejsca geriatrii i roli geriatrów w leczeniu osób starszych.

Szereg standardów zostało pominiętych w zasadach kontraktowania narzuconych przez nowe katalogi świadczeń. Jest to przejaw dyskryminacji osób starszych przez polityków decydujących o zasadach zdrowotnych. W dodatku realizowane są zasady inne niż obowiązujące w oficjalnych dokumentach. Bierne oczekiwanie na pełne konsekwencje tego stanu doprowadzić może do zupełnej likwidacji geriatrii w Polsce

Magdalena Sokołowska*

• Śmierć i umieranie

Śmierć jako zjawisko społeczne

Wówczas, kiedy życie ludzkie w Europie trwało przeciętnie około 30 lat, śmierć była wszechobecna, a przy tym zabierała ona ludzi nagle, z głównego nurtu życia. Obecnie, kiedy życie trwa przeciętnie około 70 lat, śmierć dotyka osoby bardziej już odseparowane od szerszego społeczeństwa. A przy tym coraz częściej umierają ludzie w przebiegu choroby przewlekłej, która — bez względu na wiek — zmniejsza ich „widzialność" w społeczeństwie. Poza tym obecnie ludzie umierają częściej w szpitalu niż w domu. I dlatego też śmierć staje się odleglejsza.

Zmieniły się również postawy wobec śmierci. W dawnych czasach widziano ją fatalistycznie, jako wspólny los i przeznaczenie gatunku ludzkiego. Obecnie nawet zagrożenie beznadziejną chorobą nie zawsze skłania do przygotowania się do śmierci, a raczej wszelkimi sposobami dąży się do jej uniknięcia. Śmierć traktuje się niemal jako „błąd techniczny", o którym nie „mówi się" w społeczeństwie XX wieku. Śmierć stała się tematem wstydliwym, czymś w rodzaju tabu społecznego. Tadeusz Kielanowski nazywa to „zmową milczenia" .

Rozdział niniejszy koncentruje się na „powolnym umieraniu". Określenie to oznacza typ umierania i śmierci, jaki wystąpił dopiero w czasach współczesnych, w związku z wysoką zapadalnością na choroby przewlekle i degeneracyjne, które spowodowały przedłużenie procesu umierania. W jednym z badań amerykańskich stwierdzono na przykład, że okres między postawieniem diagnozy a zgonem pacjentów, którzy cierpią na beznadziejną chorobę, wynosi średnio 29 miesięcy.

Ten „dodany" czas, wynikający w dużej mierze ze wzrostu skuteczności leczenia, może być dobrodziejstwem dla pacjenta, gdyż pozwala na uczestniczenie w życiu rodzinnym i uporządkowanie swoich spraw. Z drugiej strony jednak niesie ze sobą nowe problemy. Długotrwała choroba kosztuje i w związku z tym następuje często pogorszenie sytuacji materialnej rodziny. Cierpienie i ból fizyczny przedłuża się. Nastrój niepokoju lub depresji towarzyszy osobie, która ma świadomość bliskiej śmierci. Sytuacja ta staje się trudna dla członków rodziny, którzy nie są w stanie żyć jak poprzednio, zwlekają z podejmowaniem decyzji i znajdują się w stanie napięcia emocjonalnego. Stosunki, jakie często powstają między żyjącymi a umierającymi, stają się napięte i skrępowane.

Niektórzy pacjenci z rozpoznaniem nieuleczalnej choroby zapamiętale poszukują ratunku. Po wyczerpaniu wszystkich środków i porad ze strony medycyny oficjalnej szukają przedłużenia życia poza nią. Przedłużony czas umierania stwarza również problemy dla lekarzy i pielęgniarek, stawiając ich przed trudnymi decyzjami. Pacjenci często pytają lekarza, jak długo będą żyć i kwestionują jego kompetencje, kiedy odmawia odpowiedzi. Długi okres umierania oznacza często, że stany emocjonalne ze strony rodziny i pacjenta muszą być rozładowywane w szpitalu, co wpływa rozstrajająco na innych pacjentów i pracowników. Dla lekarza przedłużający się okres umierania jest czymś w rodzaju porażki, która pozostaje w nim na długo. Personel medyczny nie tylko przeżywa frustrację z powodu niemożności uratowania życia, ale doznaje jej przez długi okres, przebywając twarzą w twarz z umierającym.

Etapy umierania

E. Kübler-Ross, autorka pionierskiej książki na temat śmierci i umierania, jest zwolenniczką mówienia nieuleczalnie chorym całej prawdy. Przeprowadziła ona swoisty eksperyment badając reakcje psychiczne i zachowanie się 200 chorych na raka, którym powiedziała wszystko o ich stanie zdrowia i rokowaniu. Nas jednak szczególnie interesuje teoretyczny model procesu umierania omawiany przez autorkę. Twierdzi ona, że ludzie, wiedząc, że umierają, przechodzą przez pięć typowych „etapów.

Etap pierwszy: zaprzeczenie i izolacja

Ludzie, którzy dowiadują się, że umierają wychodzą w stan szoku. Kiedy znika odrętwienie, pojawia się reakcja: „to nie mogę być ja" (gdyż we własną śmierć trudno jest uwierzyć) i uczucie głębokiej izolacji.

Etap drugi: złość

Kiedy nie daje się już zaprzeczyć, często przychodzi uczucie złości, wściekłości, zazdrości lub urazy że jedni muszą umrzeć, podczas gdy inni będą żyć. Charakterystyczne jest w tym okresie pytanie „dlaczego ja?”. Wybuchy złości i wrogowi mogą się zwrócić przeciw całemu otoczeniu, przeciw lekarzom, pielęgniarkom i rodzinie. Mogą one zawierać nieusprawiedliwione i usprawiedliwione zarzuty co do jakości opieki, troskliwości itp.

Etap trzeci: negocjacja

Kübler-Ross twierdzi, że ten etap polega na układach — otwarcie z personelem szpitalnym, a skrycie z Bogiem — w sprawie przesunięcia śmierci jako nagrody za przyrzeczone „dobre zachowanie". Na przykład, wielu pacjentów przyrzekało ofiarować swoje ciało „nauce", jeśli lekarze zastosowaliby najnowsze zdobycze nauki w celu przedłużenia ich życia.

Etap czwarty: depresja

Kiedy pacjenci nie mogą już zaprzeczyć swojej chorobie, muszą znosić dalsze operacje i stają się coraz słabsi, odrętwienie, stoicyzm lub złość zamieniają się w uczucie wielkiego smutku. Taka depresja może być reaktywna (np. kobieta z rakiem macicy może uważać, że już nie jest kobietą) lub — według określenia Kübler-Ross — „przygotowawcza", to jest oparta na poczuciu zbliżającego się ostatecznego momentu, jakim jest sama śmierć.

Etap piąty: akceptacja

Na etapie końcowym — „akceptacji" — umierający pacjenci znajdują coś w rodzaju spokoju, będącego funkcją słabości i zmniejszonego zainteresowania otoczeniem. Tak jakby ból odszedł, walka ustała. W tym okresie rodzina potrzebuje więcej pomocy i zrozumienia niż sam pacjent.

Powyższa „teoria umierania" nie obejmuje oczywiście niezliczonych sytuacji umierania ludzi, ogromnych różnic indywidualnych związanych z rodzajem choroby, wiekiem, okolicznościami rodzinnymi, przekonaniami religijnymi i jakością życia. Biorąc pod uwagę te wszystkie ograniczenia, należy jednak podkreślić doniosłe znaczenie koncepcji E. Kübler-Ross dla rozwoju wiedzy na temat zachowania ludzi w okresie kończącego się życia.

Miejsce śmierci - szpital

Literatura piękna i malarstwo uwieczniły obraz umierającego człowieka. Chorował on i umierał bardzo uroczyście w swoim domu. Całe otoczenie czuło bliskość śmierci, każdy członek rodziny uczestniczył w tym zdarzeniu. Obecnie, chociaż wciąż spotyka się wystawne pogrzeby, śmierć nie jest już okazją do równie uroczystych ceremonii. Główną przyczyną tej sytuacji ma być współczesne zjawisko skrycia śmierci w murach szpitala. Człowiek stracił przywilej umierania w znanym mu otoczeniu, w kręgu trzymających wartę najbliższych. Teraz lekarze i zespół szpitalny stali się „mistrzami śmierci", według tych poetycznych określeń. W taki sposób prezentuje się często w literaturze, także naukowej, przemiany kulturowe, które otaczają śmierć. Obraz ten można kwestionować, ale nas interesuje głównie jedno zjawisko, które jest niewątpliwie prawdziwe, a mianowicie „hospitalizacja" śmierci.

Wzrost liczby zgonów, które nastąpiły w szpitalu, zaczął się w latach 30. i 40. w krajach zachodnich, a w latach 50. wystąpił we wszystkich krajach uprzemysłowionych. Obecnie większość zgonów odbywa się w szpitalu i trend ten zdaje się nadal wzrastać. Nie znaczy to jednak, ze w związku z tym zmniejsza się rola opieki domowej nad umierającymi, gdyż z badań wynika, że chociaż większość pacjentów umiera w szpitalu, to w ciągu ostatnich tygodni życia częściej przebywają oni w domu niż w szpitalu.

Coraz wyraźniej jednak widać, że szpital nie jest odpowiednim miejscem do umierania. Znaczna większość współczesnych szpitali została zaplanowana i zorganizowana, aby nieść pomoc w przypadkach chorób ostrych i nie uwzględnia potrzeb ludzi chorujących przewlekle i umierających. Z obawy przed piętnem śmierci nie przewiduje się nawet w szpitalach osobnych pomieszczeń dla takich pacjentów.

Nasze sale szpitalne są duże. Kiedy chory umiera, wtedy litościwy zwyczaj każe ustawie koło niego parawan. Ale po co? Przecież umierania nie da się ukryć... To wszystko jest spektaklem, na który patrzy cała sala... A kiedy przyjdzie już śmierć i lekarz stwierdzi zgon, wszyscy natychmiast o tym wiedzą. Pozostawia się parawan, a zmarłego przykrywa prześcieradłem. Według przepisów, powinien zostać na oddziale przez dwie godziny, zanim zabiorą go do kostnicy. Trudno go przecież wyciągać z łóżkiem na korytarz, zajęty zresztą często gęsto tzw. dostawkami. Trudno również wynosić zwłoki do sali opatrunkowej czy do łazienki... Myślę, że w całym tym problemie są podstawowe braki organizacyjne. Że tak być nie powinno. Śmierć jest sprawą intymną, jak najbardziej osobistą. Ani agonia, ani ratowanie od śmierci, ani sama śmierć — to nie są elementy widowiskowe. Potrzeba tu ciszy, spokoju, osobnych miejsc specjalnie wyposażonych i przystosowanych... Sala chorych to naprawdę nie miejsce do tego...

Warunki w określonych szpitalach i krajach są oczywiście różne, ale różnice te są głównie natury ilościowej, a nie jakościowej. Umierający ludzie, w przeciwieństwie do chorujących i zdrowiejących, są jakby wyłączeni z ogólnego systemu ochrony zdrowia, jakby ich nie obejmowały postulaty dobrej, egalitarnej opieki medycznej, nie tyczyły hasła o zaspokajaniu różnorakich potrzeb pacjentów szpitalnych. /…/

W Wielkiej Brytanii istnieją już dawno zakłady dla umierających (hospicja), które są formą pośrednią między domem a szpitalem. Najbardziej znany jest Zakład Św. Krzysztofa w Londynie. Celem zakładów tego rodzaju jest zaspokojenie potrzeb człowieka umierającego dzięki umiejętności i harmonijnej pracy zespołu opiekuńczego. Z przytoczonego badania wynika jednak, że w zakładach tego rodzaju przebywa i umiera minimalna liczba ludzi.

Wzory umierania w szpitalu

W jednym z pierwszych badań socjologicznych poświęconych umieraniu, Sudnow rozróżnił śmierć biologiczną od śmierci społecznej. Śmierć biologiczna została ostatecznie określona przez lekarzy jako nieodwracalne ustanie wyższych czynności mózgu. Śmierć społeczna — określenie znacznie ogólniejsze — ma oznaczać sposób, w jaki organizacje radzą sobie z umieraniem i śmiercią. W węższym ujęciu — śmierć społeczna w szpitalu oznacza postępującą izolację chorego i wreszcie traktowanie pacjenta już jako nieżyjącego, chociaż jeszcze nie umarł. Sudnow daje następujący przykład śmierci społecznej, która wyprzedza śmierć biologiczną. Zaobserwował mianowicie, jak pielęgniarka dyżurna przez kilka minut próbowała zamknąć powieki kobiecie — jak mówiła — umierającej. W końcu udało się jej to zrobić i westchnęła z ulgą: „Teraz jest w porządku". Zapytana dlaczego, odpowiedziała, że powieki pacjenta muszą być zamknięte po śmierci, tak żeby ciało przypominało osobę śpiącą. Trudniej jest to zrobić, kiedy mięśnie i skóra zaczynają sztywnieć. Dlatego ona zawsze próbuje zamknąć oczy pacjenta przed śmiercią. To duża pomoc dla personelu, który przyjdzie, żeby zawinąć ciało i dla tych koleżanek, które chcą mieć jak najmniej do czynienia ze zwłokami.

Glaser i Strauss wymieniają siedem „krytycznych chwil" w procesie umierania: 1) określenie pacjenta jako umierającego, 2) personel i rodzina robią przygotowania w związku ze śmiercią pacjenta, tak jak zrobiłby to on sam, gdyby wiedział, że umiera, 3) w pewnym momencie „nie ma nic więcej do zrobienia", 4)końcowy etap, który może trwać tygodnie, dnie albo tylko godziny, 5) „ostatnie godziny", 6) czekanie na śmierć, 7) wreszcie sama śmierć.

Kiedy te krytyczne chwile przychodzą zgodnie z oczekiwaniem, niejako planowo, to wszyscy, niekiedy włącznie z pacjentem, są na nie przygotowani. Jeśli jednak zdarzają się nieoczekiwanie, to mogą stworzyć sytuację jeszcze bardziej dramatyczną, zarówno dla rodziny, jak i personelu, kiedy np. pacjent ma wkrótce umrzeć, ale nie umiera, albo kiedy umiera, choć nikt się tego nie spodziewał. Czynności personelu związane z umieraniem i śmiercią ujęte są w określone ramy, podobnie jak i inne rutynowe czynności i obowiązki w szpitalu, a zaburzenia w tym zakresie mogą spowodować odstępstwa w przyjętych postawach i zachowaniach.

Glaser i Strauss opisują wiele wzorów umierania w szpitalu. Nazywają je „trajektoriami śmierci". Szczególną uwagę przywiązują do rozróżnienia między „szybkim" a „wolnym" umieraniem. „Szybkie" umieranie może mieć trzy formy: „oczekiwana szybka śmierć", „nieoczekiwane szybkie umieranie, ale oczekiwana śmierć" i „nieoczekiwane szybkie umieranie, nieoczekiwana śmierć". Autorzy ci stwierdzili, że oczekiwane i nieoczekiwane szybkie zgony, a także zgony „wolne" (lub „zbyt wolne") mają różny wpływ na rodzinę i personel szpitalny, głównie na pielęgniarki. Niemal każdy rodzaj umierania i śmierci może spowodować silne reakcje emocjonalne ze strony rodziny albo personelu.

Pielęgniarki nie mają zwykle okazji do dzielenia się swoimi wspomnieniami i przeżyciami związanymi z umieraniem w szpitalu. Gdy jednak powstaje okazja, nagle pękają tamy. Oto opis śmierci, której pielęgniarka nie może zapomnieć:

Chory lat 64... Stan się pogorszył, przeniesiono go na oddzielną salę. Leży sam, obok stoi córka. Nagle wystąpił stan przedagonalny. Wezwany lekarz przyszedł natychmiast. Chory traci częściowo przytomność, lekarz podaje leki w iniekcjach dożylnych. Wydaje krótkie polecenia: anestezjolog, ekg... Chory jeszcze mówi tylko jedno słowo „córka". Córkę lekarz wyprosił zaraz po wejściu na salę. Sala jest mała, ale ta najważniejsza dla chorego osoba jeszcze by się zmieściła, ale jej nie wolno. Mogą być wszyscy, i chirurdzy z maską do oddychania, i pielęgniarka przygotowująca do ewentualnej intubacji, laborant wykonujący elektrokardiogram, lekarz patrzący w kartę gorączkową i pewno szukający natchnienia: „co by tu jeszcze podać" i ja. A może chory czuł do nas wtedy ogromny żal, mimo że każdy z zapałem ratował mu życie? A może córka płacząca na korytarzu, wśród podnieconych i ciekawych pacjentów, wśród hałasu wózka jadącego z kolacją, zamiast podziękowania nam za ratowanie do końca życia jej ojca, powie kilka gorzkich słów. Przecież tak bardzo chciała być przy nim w tej najcięższej chwili dla niego.

Większość ludzi umiera w szpitalu, dlatego celowa jest informacja, jak lekarze i pielęgniarki radzą sobie z umieraniem. Z treści niniejszego rozdziału wynika, że jest to problem poważny. Wszyscy autorzy opisujący śmierć w szpitalu stwierdzają, że pracownicy służby zdrowia nie są do tego przygotowani.

Czysto przyrodnicze, fizykochemiczne i matematyczne szkolenie studentów medycyny, z którego jesteśmy tacy dumni, oczywiście tu nie wystarcza. Uczelnie medyczne i pielęgniarskie kładą nacisk do tego stopnia na uzdrawianie i przedłużanie życia, że niemal zupełnie pominięta jest kwestia zapewnienia opieki w przypadku nieuniknionej śmierci. Studenci medycyny uczą się, w jaki sposób ratować organizm — poprzez diagnozę choroby i leczenie, ale nie potrafią zachować się wobec umierającego pacjenta, nie wiedzą, czy ujawnić mu, że zbliża się śmierć, jak podejść do tego problemu wobec rodziny umierającego. Pracownicy służby zdrowia, w zgodzie ze swoimi celami zawodowymi i postawami współczesnych społeczeństw, które są nastawione na ochronę życia, unikają dyskusji o śmierci. Kiedy zawodzą wysiłki, zmierzające do powstrzymania procesu umierania, kiedy „wszystko, co możliwe" zostało już zrobione, usuwają się ze sceny.

• Cicely Saunders

CHWILA PRAWDY. OPIEKA NAD CZŁOWIEKIEM UMIERAJĄCYM*

Schronisko Św. Krzysztofa w Londynie to dzieło życia dr Cicely Saunders.

Dr Saunders ma za sobą. wiele lat pracy w służbie zdrowia. Rozpoczęła ją u podstaw hierarchicznej piramidy. W czasie drugiej wojny światowej przerwała studia uniwersyteckie, by pracować jako pielęgniarka, potem asystentka społeczna. Projekt nowego typu szpitala — czy też raczej domu dla chorych, schroniska nawiązującego do średniowiecznej chrześcijańskiej tradycji opieki nad chorymi wędrowcami i pielgrzymami — powstał w wyniku przyjaźni pielęgniarki i pacjenta, nieuleczalnie chorego Polaka, Dawida Taśmy, świadka tragedii Warszawy, uratowanego z zagłady getta. W rozmowach z nim zrodziła się myśl, że trzeba stworzyć takie miejsce na świecie, gdzie chorzy podążający do innego świata mogliby się jeszcze zatrzymać, odpocząć, dopełnić swych spraw w atmosferze spokoju, wolni od dojmującego bólu. Na kilka dni przed śmiercią, Dawid Taśma ofiarował dr Saunders wszystkie swoje oszczędności, 500 funtów, przeznaczając je na budowę, owego schroniska, przyszłego Hospicjum Św. Krzysztofa. Pragnął, aby za te pieniądze wstawić okno, poświęcone jego pamięci.

Przygotowania do realizacji idei hospicjum zajęły 19 lat. Dr Saunders ukończyła studia medyczne, odbyła dłuższą praktykę w londyńskim Szpitalu Św. Józefa specjalizującym się w opiece nad umierającymi. Nic było też łatwo zebrać konieczne fundusze. Wreszcie w roku 1967 hospicjum rozpoczęło normalną pracę.

[ze wstępu redakcyjnego]

Przedłużanie życia i przedłużanie umierania

Chciałabym powiedzieć parę słów o indywidualnym zbliżaniu się do śmierci. Mają tu znaczenie sami ludzie i wyraz ich twarzy, ponieważ możemy z niego wyczytać ich potrzeby i dążenia. Musimy się nauczyć rozpoznawać moment, w którym nasze leczenie przekształca się w „opiekę nad człowiekiem umierającym”. Uporczywe stosowanie energicznego, aktywnego leczenia w okresie, gdy pacjent bardzo się oddalił i nie powinien zawracać, to nie jest dobra medycyna. Istnieje różnica między przedłużaniem życia a tym, co naprawdę można by nazwać jedynie przedłużaniem umierania. Z faktu, że coś można zrobić, nie wynika, że realizowanie tego jest słuszne czy dobre. Często widuje się wielkie znużenie bólem i chorobą, która sprowadziła do nas naszych pacjentów, takich jak Sir Wiliam Osler, który umierając rzekł: Jestem już za daleko, by chcieć powrócić i przechodzić przez to wszystko od nowa. Nie sądzę, by powiedział "dziękuję" komuś, kto w tym momencie zawróciłby go z tej drogi. Ustalenie, że taki moment nadszedł, nie jest defetyzmem ani ze strony pacjenta, ani lekarza. Jest to raczej uświadomienie sobie i poszanowanie indywidualności człowieka i jego godności.

Ból

Wiele czasu spędziłam z pacjentkami odczuwającymi silne i nie poddające się leczeniu bóle. Od tego zaczęło się moje prawdziwe zainteresowania tą pracą. Pamiętam pewną pacjentkę, która w chwili przyjęcia dosłownie nie była w stanie myśleć o niczym innym niż o bólu. W magnetofonowym nagraniu z tego okresu mówi ona: Kocham swoją rodzinę, ale nie mogłam znieść ich obecności w pokoju, bo nie potrafiłabym myśleć o niczym innym, a oni widzieliby ból na mojej twarzy. Ten rodzaj bólu potrafimy opanować, niemal z reguły nie powodując senności pacjenta. Podczas jej dalszego pobytu u nas zaglądałam do niej i widziałam ją spokojnie piszącą Iist.

Przewlekły ból tego rodzaju jest stanem bardzo złożonym, różniącym się od bólu ostrego. U jednej z pacjentek występowało wiele objawów i dolegliwości, włącznie z bardzo dużą, otwartą raną. Była niespokojna i odczuwała silne bóle. Lekarz kierujący napisał w jej papierach: „Obecnie w stanie otępienia”. Był to jednak wynik działania leków, a nie skutek jej stanu psychicznego. Trzy miesiące później siedziała w fotelu, organizowała życie oddziału i w ogóle zachowywała się normalnie. Gdy była już nieodwołalnie umierająca, sama powiedziała mi, kiedy, jej zdaniem, powinna na stałe położyć się do łóżka. Myślę, że takie panowanie nad przebiegiem choroby, stwarza sytuację psychologicznie zdrową i podnoszącą na duchu.

Przypominam sobie niedawno przyjętą dziewczynę. Gdy weszłam do niej na rozmowę, wybuchnęła płaczem, ponieważ oczekiwała, że zbliżenie się kogokolwiek sprawi jej ból. Miała przewlekłe bóle trwające cały czas, ale zaostrzające się przy ruchach. Była jak gdyby w kleszczach. Według jej opisu „ból ją otaczał”. Różni się on zasadniczo od ochronnego bólu spowodowanego oparzeniem o garnek, od bólu, który sprowadza chorego do lekarza czy od bólu pooperacyjnego, który ma swe uzasadnienie i o którym wiadomo, że nie będzie trwał bardzo długo. Ten ból ma charakter chroniczny, wydaje się nieskończony i nieograniczony, w równym stopniu co bezcelowy. Otóż istotne jest zdanie sobie sprawy, że wielu pacjentów pogarsza sytuację, oczekując bólu. Wiedząc o tym, to właśnie lekarz powinien przewidywać wystąpienie bólu. W naszym Zakładzie stosujemy leki raczej po to, by zapobiec wystąpieniu bólu niż po to, by go zwalczać, gdy już się pojawił. Wymaga to drobiazgowej analizy całej sytuacji - innych objawów, zwracania uwagi na szczegóły, troskliwego pielęgnowania i właśnie słuchania, aby wiedzieć, co chorzy czują, a także, by oni wiedzieli, że nas to interesuje. Pewna pacjentka powiedziała mi: A potem przybyłam tutaj i pani mnie słuchała. Ból jakby znikał podczas mówienia. Nie była to z jej strony uprzejmość; uwaga i czas, jaki jej poświęciliśmy, rzeczywiście wpływały na jej percepcję bólu.

Zatrzymałam się kiedyś, by porozmawiać z wspomnianą dziewczyną, na jakieś 6 tygodni przed jej śmiercią; miała już wówczas „ten” wygląd człowieka szykującego się do odejścia. Przygotowanie do umierania zaczyna się chyba w podświadomości. Na ile była ona świadoma poszczególnych okresów, nigdy nie będę wiedziała. Miała nawet nadzieję, że będziemy ją mogli wypisać do domu, ale gdy wtedy ją zobaczyłam, wiedziałam, że będzie to niemożliwe. Przyszedł znowu na konsultację chirurg i oświadczył nam, że nic już nie można zrobić. Leżała na naszym oddziale pięć i pół miesiąca, ale do śmierci otrzymywała tę samą dawkę narkotyku, na której ustawiliśmy ją po przyjęciu. To jest możliwe. Przez odpowiedni sposób podawania narkotyków można prawie całkowicie wyeliminować zjawisko tolerancji i przyzwyczajenia. Stosowanie narkotyków musi być częścią całego procesu opieki nad pacjentem. Proces ten powinien zmierzać do tego, by pacjent był w pełni świadomy i pozostawał sobą, by nie wytworzyła się zależność od żadnego leku. Gdy przy każdym napadzie bólu pacjent musi prosić o środek uśmierzający, przypomina mu to, że jest zależny od leku, zależny od innej osoby. Jeżeli natomiast personel uprzedza wystąpienie bólu, regularnie stosując odpowiednie dawki środków przeciwbólowych, pacjent nie jest zmuszony do ciągłych próśb o pomoc. Jest w pełni świadomy, może myśleć o czymś innym i „zapomnieć” o bólu.

Leczenie przeciwbólowe należy stosować aż do końca. W tych warunkach pacjent pozostaje sobą. Pamiętam rozmowę z kobietą, która w pełni dysponowała zdolnością nawiązywania osobistych kontaktów, co tak często stwierdza się u ciężko chorych. Było to na pięć dni przed jej śmiercią. Kobieta ta była głuchoniema, a całe swe życie mieszkała na wschodnich przedmieściach (w najbiedniejszej dzielnicy) Londynu. Na pewno nie miała łatwego życia. Od pierwszego spojrzenia wiedziało się, jaka ona jest naprawdę. Naszym zadaniem było usunięcie jej dolegliwości i bólu, by do końca mogła pozostać sobą.

Usuwanie bólu aż do końca bez spowodowania senności pacjenta jest sprawą bardzo delikatnej równowagi. Jeśli dawkuje się leki tak, by zniknęło początkowe splątanie, niepokój i depresja, pacjent nie będzie senny i splątany. Czasem trudniej jest uzyskać równowagę przy stosowaniu środków trankwilizujących i uspokajających niż leków przeciwbólowych, ale też tym większe zadowolenie z takiego wyniku.

Naszym najlepszym środkiem uspokajającym, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku, jest alkohol. Większość z nas czuje się lepiej po małym drinku; dlaczego nie miałoby to dotyczyć pacjentów? Wolno nam z urzędu podawać alkohol, pozwolono nam też stosować dżin jako składnik naszego ulubionego koktajlu przeciwbólowego, tak że „jest on zawsze w domu”. Zachęcamy też krewnych do przynoszenia alkoholu, jeśli wiedzą oni, że chory to lubi. Naprawdę uważam, że butelka whisky jest cenniejsza niż cały kosz pomarańczy. Po trochu wszystkiego, co pacjent lubi, nie przyniesie mu szkody. Nie chcę stwarzać wrażenia, że moi chorzy są pijani. Nie próbuję uzyskiwać u nich stanu wyraźnej euforii. Trafiają oni do nas z wielkim obciążeniem, które sprawia, że czują się gorsi od innych, wobec czego naszym zadaniem jest zmniejszenie tego obciążenia do proporcji, które pacjent jest wstanie tolerować. Jak często zauważają wizytujący, nasi chorzy mają wygląd zwykłych, zrelaksowanych, spokojnych i pogodnych ludzi. Słyszałam, jak jedna ze studentek tak opisywała panującą tu atmosferę: W tej atmosferze ma się wrażenie, że śmierć nie jest w istocie niczym, czego się trzeba bać, lecz czymś w rodzaju powrotu do domu. Moim zdaniem ujęła to bardzo dobrze. Po prostu robimy swoje. Próbujemy czegoś nowego. Słuchamy. Co dzień próbujemy uzyskać właściwe równowagę. Z pewnymi pacjentami udaje się tę równowagę znaleźć i utrzymuje się ona doskonale do końca.

Osobisty, opiekuńczy kontakt to największe dobro, jakie możemy zaoferować. Wcale nie zawsze potrzebne są długie wizyty. Często jesteśmy bardzo zajęci, ale zawsze znajdzie się chwila na parę słów. Przede wszystkim nie wolno choremu sprawić zawodu. Nie wolno go omijać. Ludzie umierający często leżą z oczami zamkniętymi wskutek zmęczenia, ale czekają na nas. Jeśli migniesz wtedy koło łóżka, rad, że śpią, tracą ten cenny moment, na który czekali. W chińskim poemacie z IX wieku naszej ery, jest taki werset: Spokojna rozmowa była lepsza niż jakiekolwiek lekarstwo. Wracało stopniowo czucie do mego zdrętwiałego serca. Podobnie jak pacjent wyczuwa prawdziwe zainteresowanie strony lekarza, wyczuwa on doskonale, gdy ten się śpieszy. Nie zawsze wysłuchuje się rzeczy specjalnie uprzejmych, zderza się i dość nieuprzejme gderanie. Jednak moim zdaniem ważne jest, by ludzie agresywni, którzy muszą pogderać, dali sobie upust w stosunku do lekarza, a nie do innych chorych. Ludziom o zasadniczo „czynnym" charakterze, jak na przykład pewnemu starszemu człowiekowi, którego pamiętam, niegdyś bokserowi wagi muszej, bardzo trudno pogodzić się z tym, że są obsługiwani. Gdy część ich frustracji znajduje ujście w gderaniu, trzeba im na to pozwolić, nie zachęcać ich do tego, ale pogodzić się z tym.

Znaczenie wyboru

Jeśli pacjent woli się nie kłaść, w miarę możności pozwalamy na to. Gdy zaś mówi: Och, chyba muszę się położyć, na ogół stwierdzamy, że ma rację. Wie on, na co go stać. Ogólnie biorąc, rzeczywiście pozwalamy mu na wolny wybór. Myślę, że jest to cenne, ale trudno to na ogół wykonać w zwykłym oddziale, gdzie cały proces leczenia nastawiony jest na wypisanie pacjenta, uruchomienie go, itd. Widuje się czasem biednych staruszków obwożonych w fotelu na kółkach i formalnie błagających: Chciałbym się położyć. Gdy pacjent ma niewiele energii, woli ją zachować na rozmowę z bliskimi podczas odwiedzin, zamiast tracić ją na podnoszenie się i kładzenie do łóżka. Gdy chodzi o zwalczanie dolegliwości fizycznych i bólu, wielu pacjentów powiada: Nie chciałbym się do tego przyzwyczaić. Możemy ich zawsze uspokoić, że leki, które stosujemy, nie tracą na skuteczności. Stwierdziłam, że środki nasenne pacjenci przyjmują z większymi obawami niż przeciwbólowe. Mówię swoim pacjentom: Zapiszę panu teraz lekarstwo na uspokojenie, to na to, a to na coś innego. Nie wyszczególniam nazw, bo i tak by ich nie spamiętali. Mówię im jednak, o co mi chodzi, i próbuję uzyskać ich współdziałanie. Staram się też, by równocześnie nie zmieniać więcej niż jednego leku, bo jak stwierdzić, z jakiego powodu chory ma nagle nudności, jeśli naraz zmieniło się trzy leki? Podręczniki publicznego przemawiania doradzają: Powiedz im, co się naprawdę dzieje. W pewnym artykule napisanym przez pacjenta autor podaje, że otrzymywał wiele proszków i wiele lekarstw podczas swych licznych pobytów w różnych szpitalach, ani razu jednak nikt mu nie powiedział, na co są te środki. Pisze on: Mogłem dodać do tego przynajmniej kilka miligramów wiary, gdyby mi powiedziano, w co mam wierzyć.

Śmierć pacjenta na oddziale

Pacjent, którego wyprowadza z równowagi śmierć sąsiada, to zazwyczaj taki, który niedawno do nas przybył, jeszcze nas nie zna i nie ufa nam. Pacjenci przebywający u nas dłużej i wiedzący, że tamten jest przygotowany na śmierć, przyjmują to znacznie spokojniej, nie beztrosko, ale ze współczującą trzeźwością, którą widuje się w sposób oczywisty u zakonnic. Zakonnice dysponują w wysokim stopniu tą umiejętnością: pozostawać trzeźwym i wypełniać swe obowiązki, jednocześnie wykazując głębokie współczucie. Nie wywozimy naszych pacjentów, gdy są umierający. Mamy po jednej separatce na każdym piętrze, ale nie przenosimy pacjentów z wyjątkiem tych, u których tradycja rodzinna każe, by wokół łoża chorego, na dziesięć czy ileś dni przed śmiercią zgromadzili się wszyscy krewni. Poza podobnymi okolicznościami krytycznymi pacjenci pozostają na swoim łóżku przez ostatnie dni. Jest to kwestia o żywotnym znaczeniu. Pracowałam w warunkach, gdzie pacjentów umierających zawsze się przenosiło, co powodowało znacznie większe zaniepokojenie innych chorych. Niemal widziało się dręczące pytanie: Jak się to odbywa? Nigdy nie dzieje się to na naszych oczach. To musi być okropne. W przeciwieństwie do tego śmierć chorych na oddziale nie jest „straszna”. Jest ona zawsze spokojna. „To tak jak zdmuchnięcie świecy” w zasłyszanym przeze mnie opisie pacjentów. Często obraz czyjeś spokojnej śmierci skłania ich wreszcie do mówienia o własnej śmierci. Wynika to bynajmniej nie z narastającej obawy, lecz z myśli: A więc to nie jest takie przerażające. Najbardziej liczy się to, by wiedzieli, że nie są pozostawieni sami sobie. Ponieważ staramy się, by w ostatnim momencie zakonnica odmawiała „modlitwę za umierających”, musimy dość dobrze wiedzieć, kiedy ten ostatni moment nadchodzi. Bardzo się staramy, aby pacjent nie był w tym momencie sam. Pozostaje on więc na oddziale, choć oczywiście zaciągamy zasłony wokół łóżka. Najczęściej znajduje się przy nim zakonnica odmawiająca modlitwę w momencie śmierci. Często jest przy tym również rodzina. Na pierwszy rzut oka brzmi to niepokojąco, ale tak naprawdę nie jest. Nasi pacjenci najbardziej boją się samotności. Niezmiernie ważne jest też, byśmy potrafili uczynić spokojnym ich koniec. Pacjent nie powinien być splątany, mieć duszności, wykrzykiwać, itd. Koniec jest zawsze spokojny i niemal z reguły pacjent jest w stanie snu lub nieświadomości. Z rzadka trafiają się pacjenci umierający zupełnie przytomnie.

Innym istotnym momentem jest, by zawsze pozwalać innym pacjentom mówić o tym wydarzeniu, jeśli odczuwają taką potrzebę. Nie zmuszamy ich do mówienia o tym, ale też nie mówimy, że pacjentka „poszła o północy do domu” albo że „przenieśliśmy ją do separatki”. Dowiedziałem się kiedyś, że pewna starsza pani na 48 godzin przed śmiercią cerowała jeszcze swój szlafrok, o czym opowiedziała mi jej sąsiadka z przeciwka. Potem wywiązała się rozmowa na jej temat. Czasem wytwarzają się między pacjentami głębokie więzi, przynoszące obu stronom wsparcie emocjonalne i prawdziwą pomoc. Jednak takie uczucia kosztują, jak zawsze. Bywa ciężko, gdy odchodzi ktoś lubiany, nieraz jednak słyszałam: Ja ostatnia dałam jej pić. Istnieje tu specjalny rodzaj porozumienia.

Na zakończenie chcę powiedzieć, że my sami nie obawiamy się śmierci. Oddział jest spokojny. Nie ma uczucia paniczne strachu. Jest tak, jak powinno być.

Ruedi Böni

OPIEKA NAD UMIERAJĄCYMI

„Dzisiaj jest pierwszy dzień z reszty mojego życia”. Ta myśl nasuwa mi się jako pierwsza, kiedy rozmyślam o problemach końca życia, czego zresztą nie robię codziennie. Śmierć jest w naszej cywilizacji „zamknięta w getcie” i jako problem społeczny zepchnięta na pozycję sensacji dla środków masowego przekazu. Wielu dorosłych nie widziało z bliska żadnego przypadku śmierci w swojej rodzinie, nie musiało znosić tych trudów ani nie mogło doświadczyć wybawienia. Studenci medycyny nie stanowią tutaj wyjątku. Wiedza o tym, że każde życie przeżywane jest do swojego końca, została wyparta. Te fenomeny utrudniają dzisiaj, również lekarkom i lekarzom, obcowanie z umierającymi.

Umieranie jest zawsze sytuacją alarmową. Człowiek, jednostka tworząca całość cielesną, umysłową i duchową, kończy nieodwołalnie swoją obecną (po „tej stronie”) egzystencję. Rozpad cielesny jest prawie zawsze związany z bólem, jako że natura broni się przed śmiercią ze wszystkich sił. Rzadkim rodzajem śmierci jest śmierć „ze starości” podobna do łaskawego zgaśnięcia wypalonej świecy.

Z umieraniem w naturalny sposób wiąże się też lęk. Śmierć jest czymś po prostu obcym i nieznanym, co wkracza w nasze życie i kładzie kres temu, co stało się dla nas bliskie.... Tylko ten, kto nauczył się żyć w prawdzie, będzie mógł powiedzieć „tak” swojej śmierci. Życie przynosi nam wiele małych śmierci... Każde życie od początku jest nieporozumieniem, jeśli uważa się, że można je uchronić przed cierpieniem, porażką i załamaniem. (Leuenberger)

Według Platona filozofia to zdolność do rozmyślania o śmierci. Żaden człowiek nie ominie pytania o sens swojej egzystencji. Zaakceptowane ze wszystkimi swoimi ograniczeniami życie może ułatwić umieranie i prędzej prowadzi do jego świadomego przyjęcia. Mimo to lęk przed śmiercią istnieje dalej, również u ludzi zrównoważonych. Postawa religijna, w sensie spokojnej nadziei, może pomóc w przezwyciężeniu sytuacji lękowej.

W wielu przypadkach, szczególnie przy długo trwającym cierpieniu z uzależnieniem i koniecznością pielęgnacji, śmierć jest oczekiwanym przez pacjenta wybawieniem. Czasami ludzie nie mogą umrzeć, gdyż martwią się o przyszłość najbliższej rodziny. Z drugiej strony, członkowie rodziny nie znajdują dla śmierci wewnętrznego przyzwolenia, nie potrafią zrezygnować i w ten sposób opóźniają spokojną śmierć.

Istnieje w końcu również łagodna śmierć, będąca dopełnieniem doskonałego życia.

Opisy przytoczone niżej pochodzą z moich doświadczeń jako lekarza rodzinnego. W ciągu 26 lat pracy w gminie liczącej około 7000 mieszkańców zmarło w domu 550 moich pacjentów.

Różne oblicza umierania

Spokojna śmierć - po spełnionym życiu

Opis przypadku

90-letni gospodarz chorował na niewydolność mięśnia sercowego, przebył przed 22 laty zawał i przed trzema laty obrzęk płuc. Z powodu zapalenia oskrzeli od 14 dni leżał w łóżku. Wszystkie sześcioro jego dzieci, mieszkające poza domem razem z żonami i mężami, poproszone zostały o odwiedziny. W ciągu jednego dnia mogła pojawić się u chorego jedna para, aby nie było to za wiele w jego stanie przewlekłej niewydolności oddechowej i aby mógł on znaleźć wystarczającą ilość czasu dla każdego. Żegnał się on ze wszystkimi oficjalnie. Przekazanie gospodarstwa i ważne sprawy spadkowe uregulowane były notarialnie już wcześniej. W dzień po ostatniej wizycie jego stan nagle się pogorszył, choć nie wydarzyło się nic dramatycznego, jak np. obrzęk płuc. Mężczyzna w ciągu kilku godzin stawał się coraz słabszy i zmarł bez walki w obecności swojej żony.

Przejście przez wszystkie fazy - od wypierania swojej nieuleczalnej choroby aż do jej akceptacji.

Opis przypadku

Niezbyt dobrze mi znany 71-letni pacjent prowadził przy dużej pomocy swojej żony mały młyn, ciężko pracując fizycznie. Byli to samodzielni, niewymagający ludzie, których dzieci dawno się już wyprowadziły z domu. W nagłych przypadkach medycznych (np. skaleczeniach) samarytańską służbę musiała pełnić pewna miła sąsiadka. Ta kobieta z końcem listopada namówiła pacjenta na wizytę u lekarza, ponieważ widziała, że z chorym, pomimo leczenia na odległość przez zielarza, jest coraz gorzej.

Jako „jego” lekarz rodzinny widziałem tego pacjenta w ciągu ostatnich 10 lat tylko trzykrotnie, przy czym każdorazowo chodziło o leczenie sanatoryjne ze względu na zwyrodnienie stawu biodrowego. Operacja biodra była dla tego krzepkiego, ale lękliwego i zamkniętego mężczyzny absolutnie poza dyskusją. Może jednak przyczyną były też: strach, niezrozumienie czy skąpstwo ze strony jego żony, ale nie można było o tym w ogóle z nim mówić.

Pierwsza dotycząca choroby terminalnej konsultacja nastąpiła na początku grudnia, 8 miesięcy przed jego śmiercią. Była krótka, zażądano jej prawie w trybie alarmowym. Pacjent był niezadowolony z badania przeprowadzonego przed 8 dniami przez sąsiedniego lekarza. Skarżył się na schudnięcie od jesieni, odbijania, zaparcia oraz okresowe bóle w nadbrzuszu. Przy oględzinach: silny mężczyzna w pogorszonym stanie ogólnym, niepewny palpacyjnie opór w nadbrzuszu. Ze względu na wywiad i badanie łatwo by naturalnie wysunąć podejrzenie raka żołądka. Obok dwóch badań laboratoryjnych (Hb 9,74 mmol/l = 15,7 g%, OB 23/33 mm) zleciłem zdjęcie rentgenowskie żołądka, które (ze względu na ponaglenia energicznej sąsiadki, która przyjechała z pacjentem do przychodni) możliwe było „natychmiast”. Już po dwóch dniach radiolog poinformował mnie o istnieniu zalegania w żołądku. Uzgodniliśmy natychmiastowe przyjęcie do szpitala rejonowego, gdzie mężczyzna został zoperowany i po 4 tygodniach wypisany do domu.

W prowadzonej przeze mnie historii choroby zaznaczona jest na czerwono uwaga „burza”, co wskazuje na początkowo niejasną i bardzo niespokojną sytuację. Natychmiast skontaktowałem się z kolegą, który pierwszy konsultował chorego, aby uniknąć niepotrzebnych, podwójnych badań. Przez telefon mówił on również o swoich niedobrych przeczuciach. Po prostu nie został zaakceptowany przez pacjenta.

Następna konsultacja miała miejsce w styczniu, 6 dni po wypisaniu ze szpitala. Chory był w złym stanie ogólnym, ważył 76 kg, od operacji miał założony na stałe cewnik w pęcherzu. Z początkiem marca stan ogólny był przyzwoity. Pacjent nawet znowu trochę pracował, do noszenia ciężkich worków miał na miejscu pomocnika. Jego masa ciała zwiększyła się o 0,5kg. Z powodu dolegliwości dyzurycznych z odpowiednimi do tego wynikami badania moczu otrzymywał doustnie kotrimoksazol przez 8 dni. Pomimo tego w połowie kwietnia wystąpiło prawostronne zapalenie najądrza. Z początkiem czerwca zanotowałem: silne bóle brzucha, przerzuty do wątroby (wyczuwalna 4,5 cm poniżej prawego łuku żebrowego).

7 czerwca otrzymałem telefoniczną wiadomość od męża pomocnej sąsiadki, że sam pacjent wolałby właściwie iść do szpitala, jego żona chce go jednak pielęgnować w domu. W żadnym wypadku nie wolno mu jednak powiedzieć prawdy. Nie wytrzymałby tego i całkiem by się załamał. Mój skądinąd powściągliwy i milczący rozmówca, z zawodu notariusz, prosił mnie bardzo usilnie, aby nie rozmawiać z pacjentem o rozpoznaniu raka żołądka.

Było to niemożliwe m.in. również dlatego, że 3 następne wizyty były przeprowadzane przez specjalizującego się u mnie studenta i byłem jedynie informowany poprzez jego sprawozdania. Zobaczyłem pacjenta i jego żonę dopiero 14 dni później. Stan chorego bardzo się pogorszył. Pacjent był praktycznie całkowicie przykuty do łóżka. W nadbrzuszu palpacyjnie wyczuwało się przerzuty, a w miejscach po drenie i w pępku były one widoczne. Wątroba, jak poprzednio, była twarda i guzowato powiększona. Masa ciała zmniejszyła się o 5 kg, do 71 kg. W przeciwieństwie do tego, samopoczucie chorego wyraźnie się poprawiło od czasu regularnego zażywania prednizolonu i łagodnych środków przeciwbólowych. Wciąż bardzo dokuczał mu kaszel i pobudzenie do wymiotów. Żona nadal broniła się gwałtownie przed rozmową z pacjentem. Musiałem przejściowo tak pozostawić tę niezadowalającą sytuację. 4 lipca jednak z pacjentem było tak bardzo źle, że nie mogłem już się temu przyglądać z boku. Musiałem z nim porozmawiać, nawet jeżeli żona i sąsiadka były przeciwne wyjawieniu prawdy. Pomimo ich oporu przeforsowałem swoje stanowisko i krewni pozostali za drzwiami. Wreszcie byłem sam z pacjentem, tak jak to powinno być przy badaniu. Ale co właściwie miałem powiedzieć? Początkowo nie mogłem znaleźć słów. Usiadłem więc na brzegu łóżka i milczałem. W końcu powiedziałem tylko: „Widzę, jak źle się pan czuje”. Musiałem mu to po prostu powiedzieć, a potem dodać, że w szpitalu może będzie można lepiej zaradzić jego ciężkim cierpieniom niż tutaj w domu. Ale, dokończyłem, jeżeli wolałby tu zostać, obiecuję, że uczynimy wszystko, co konieczne i możliwe, a w szczególności, że może do mnie w każdej chwili zadzwonić w razie potrzeby. W ogóle nie musieliśmy rozmawiać ze sobą o diagnozie. Dla tego pacjenta w tym momencie było to (już) nieistotne. Od dawna zdawał sobie sprawę, w jakim jest stanie.

Terapeutycznie otrzymał na noc zastrzyk z 10 mg morfiny i 0,5 mg atropiny. Dopiero po tygodniu dawka musiała być zwiększona i dołączona chlorpromazyna. Od 12 do 17 lipca otrzymywał dziennie we wlewie 1000 ml NaCl i glukozy z dodatkiem metamizolu. Kroplówkę musiałem podłączyć każdorazowo przed popołudniowymi godzinami przyjęć (odwiedziny w sąsiedniej oddalonej o 2 km wsi). Wieczorem pielęgniarka środowiskowa podawała morfinę.

Od 18 lipca wystąpiły fusowate wymioty i pacjent zmarł 19 lipca o 18⁴⁵.

Szczególnie jasno widać tutaj, że lekarz leczący chorego jest częścią systemu, w którym ten żyje. Nigdy nie można leczyć samego pacjenta, ale zawsze należy wciągnąć do leczenia całe jego otoczenie. Im lepiej układają się wzajemne stosunki, im lepiej lekarz może pojąć życzenia pacjenta (poprzez cierpliwe słuchanie i wczucie się w sytuację), im dokładniej zna okoliczności społeczne, tym lepiej będzie rozumiał prawdziwe położenie chorego. Ważne są też rozmowy sam na sam z pacjentem, bez obecności krewnych. Należy widywać się z nimi regularnie, osobno, podczas typowych rozmów przed drzwiami domu, bez obecności samego chorego. Retrospektywnie nie rozstrzygnięte pozostaje pytanie, czy opisany powyżej pacjent nie chciałby raczej uniknąć pielęgnacji ze strony swojej żony.

Dla mnie jako lekarza bardzo ważne było jasno sformułowane „zawarcie umowy” - roboczy sojusz z pacjentem. Mogłem objaśnić mu w domu moje wątpliwości lecznicze i pozostawić mu wolny wybór co do leczenia szpitalnego. Jednocześnie jednak złożyłem mu obietnicę, że będę dla niego na miejscu, jeśli będzie tego potrzebował. Otwarte wyjawienie prawdy przy łóżku chorego było niemożliwe z powodu szczególnej sytuacji, a zwłaszcza braku możliwości szczerej wymiany zdań.

W ciągu 8 miesięcy opieka medyczna nad tym pacjentem objęła: 28 dni pobytu w szpitalu z operacjami, 8 konsultacji, 18 wizyt domowych, 4 porady telefoniczne (również z rodziną i sąsiadami). Ze wszystkich 18 wizyt 12 było konieczne w ciągu ostatnich 15 dni. Pomimo ciężkiego stanu chorego, tylko dwie z nich były nagłe (sobota liczona była jako normalny dzień pracy): jedna w niedzielę dla podłączenia kroplówki, druga w dzień śmierci dla wystawienia świadectwa zgonu.

Długa droga od życia do śmierci w chorobie przewlekłej

Niżej podane 8 punktów stanowi próbę schematycznego przedstawienia przebiegu nieuleczalnej choroby. Chodzi o samopoczucie pacjenta, psychiczną pracę nad tym zdarzeniem i problemy w komunikacji pomiędzy chorym, jego najbliższymi i opiekującym się zespołem medycznym.

1. Człowiek czuje: „coś się tutaj po prostu nie zgadza”. Często „wie” wewnętrznie, że jest nieuleczalnie chory.

2. Po okresie zwlekania (zależnym od rodzaju choroby, cech charakteru, doświadczenia życiowego i chwilowych warunków) zapada decyzja: „teraz coś się musi stać”.

3. W końcu trafia do lekarza, gdzie następuje wyjaśnienie (również tutaj następuje opóźnienie zależne od wywiadu, podejrzewanej poważnej choroby, osobowości i usposobienia lekarza).

4. Postawienie diagnozy, nakreślenie planu terapeutycznego, pytania o rokowanie.

5. Pacjent otrzymuje wiadomość, że choruje na nieuleczalną chorobę. Może się to stać w najróżniejszy sposób: rzeczowo, bezpośrednio, w sposób zaszyfrowany, niewerbalnie, miejmy nadzieję, że coraz częściej prawidłowo, przy dostatecznym wyszkoleniu lekarzy i personelu pielęgniarskiego. „Prawidłowo” oznacza dopasowanie treści i formy wiadomości do osobistego położenia chorego (najczęściej stopniowo, nie więcej, niż pacjent w danej chwili może znieść i musi wiedzieć).

6. Pacjent dobrze słyszy wiadomość, ale często pomimo wszelkich starań nie może jej zrozumieć. Złe wiadomości początkowo zostają po prostu wyparte. Istotną rolę odgrywają tutaj różne możliwości zachowania wg Kübler-Ross (pokonywanie zespołu utraty).

7. Przeprowadzenie koniecznej terapii w porozumieniu z pacjentem i po omówieniu jej z rodziną oraz innymi ważnymi dla pacjenta osobami.

8. W idealnym przypadku ostatecznie pogodzenie się z nieuchronną śmiercią. Pożegnanie przy zrozumieniu i udziale obu stron.

Nota bene rodzina przechodzi w zasadzie przez te same etapy, co chory (mianowicie 1, 2, 5, 6, 8). Oni przeżywają to jednak - od odrzucenia aż do akceptacji - z pewnym „przesunięciem czasowym” w stosunku do pacjenta. Dopóki wszyscy (o ile w ogóle jest to możliwe) nie dojdą tak samo daleko; dopóty wzajemne zrozumienie jest często bardzo trudne. Z drugiej strony aktywne zainteresowanie rzeczywistym stanem zdrowia pacjenta jest najlepszym przygotowaniem do żałoby.

Ludzka wola i umieranie

Nadejście śmierci może być odsuwane za pomocą woli, np. jeżeli umierający oczekują z utęsknieniem na pożegnalną wizytę zamiejscowych krewnych, albo jeśli nie zakończyli jeszcze swojego życiowego zadania. Przeprowadzone w Kalifornii badanie potwierdza również statystycznie tę zależność. Chodziło tam o śmiertelność chińskich kobiet w czasie tradycyjnego święta rodzinnego - księżycowego dnia zbiorów. Podczas gdy przeciętna zmienność śmiertelności w społeczeństwie wynosiła tylko 2%, liczba zgonów w chińskiej społeczności zmniejszała się przed świętem o 35,1%, potem wzrastała jednak o 34,6% ponad przeciętną.

Obserwowałem to samo u 70-letniej kobiety z niewydolnością mięśnia sercowego. Chodziło o jej najstarszą, pielęgnującą ją córkę, która nie była mężatką. Jako matka, pacjentka martwiła się, jak po jej śmierci będzie się wiodło córce, ponieważ z synem i synową istniało wiele napięć. Jej stan zawieszenia pomiędzy życiem a śmiercią trwał wiele dni. Dopiero, kiedy poruszyłem ten problem i wzbudziłem w niej wystarczające zaufanie, że jej córka nie pozostanie na tym świecie całkiem sama i bezbronna, mogła umrzeć następnej nocy.

Postępowanie z cierpieniem

Samotność w cierpieniu i umieraniu może być mniejsza, gdy człowiek potrafi się otworzyć, jeżeli uda mu się wspólnie porozmawiać o swojej trosce - może też tylko wspólnie pomilczeć i „tylko” trzymać za rękę - troski umierającego będą mogły być podzielone z jego najbliższymi. Wspólna praca nad smutkiem uwalnia i ułatwia zadanie równocześnie obu stronom.

Ambiwalencja wobec śmierci jest rzeczą normalną. Odrzucenie i akceptacja często występują jednocześnie, jak np. u tego chorego terminalnie na raka, który malował drzewo z jednej strony obumarłe, ale z drugiej strony będące w pełnym rozkwicie. Może i jest to tylko negowaniem śmierci przez naszą podświadomość, mogłaby to być jednak również wizja życia po śmierci.

Konkretne zadania dla lekarza, pacjenta i rodziny

Najważniejsze zadanie polega na wyjaśnieniu trudnej sytuacji:

1. Medycznie: Czy rzeczywiście chodzi o sytuację terminalną? Czy rzeczywiście wskazane już tylko terapia paliatywna i pielęgnacja? Co dokładnie jest życzeniem pacjenta? Jak wyglądają wyobrażenia i możliwości członków rodziny?

2. Po ludzku: Aby sytuacja umierania była dla wszystkich znośna, konieczne jest porozumienie wszystkich uczestniczących. Podstawowe znaczenie mają tutaj komunikatywność i empatia lekarza. Bez jasno sformułowanego wspólnego celu nie da się nic zrobić. Wszyscy muszą być zgodni, że w danym przypadku chodzi już tylko o umieranie z ludzką godnością, a nie przede wszystkim o zachowanie życia.

Opis przypadku

73-letnia kobieta była operowana przed 12 laty z powodu raka tarczycy {struma Langhansi), następnie poddana skutecznemu leczeniu cytostatycznemu przerzutów płuc. W ciągu ostatniego roku życia była wielokrotnie, zwykle krótkotrwale, hospitalizowana z powodu stanów przedśpiączkowych z odwodnieniem. Życzenie pacjentki, aby umrzeć w domu, wyrażone było przez nią w sposób jednoznaczny. Mąż, pielęgniarka, córka mieszkająca w pobliżu oraz sąsiedzi zajmowali się nią w domu. Pewnego sobotniego popołudnia wystąpił znowu stan przedśpiączkowy. Niestety dwoje z czworga dzieci było nieosiągalne. Mąż zareagował w obliczu śmierci ambiwalentnie, tak że konieczne było ponowne skierowanie do szpitala. Stan pacjentki jeszcze raz poprawił się w ciągu kilku i mimo wszystko umarła w domu 2 miesiące później. Przeżycie tej nagłej sytuacji doprowadziło do wyjaśniającej dyskusji w rodzinie i do ogólnej zgody. Jest to typowy przykład procesu dojrzewania do śmierci, ale też potrzebnego do tego czasu i koniecznej cierpliwości.

Jeżeli - po dojrzałej ocenie sytuacji - warunki domowe miałyby okazać niekorzystne, należy dobrze przygotować hospitalizację w celu pielęgnacji i terapii paliatywnej. Nasze „ostre” szpitale źle się nadają do tego celu z powodu ich pierwszorzędowej misji leczniczej. Należałoby myśleć o małych jednostki wewnątrz szpitala, gdzie środki techniczne stosowane by były jeszcze tylko w prawidłowej terapii bólu i w których oczekiwanie na śmierć nie byłoby przyjmowane przez lekarza i personel pielęgniarski jako porażka, ale jako ważne i godne zadanie.

Z tego względu należy popierać rozwój hospicjów, w których bezwzględnie konieczna jest opieka psychologiczna rzeczywiście kompetentnych osób nad wszystkimi opiekunami (samo szkolenie psychologiczne to za mało, potrzeba tu ludzi, którzy doświadczyli i znieśli cierpienie).

Potrzeby umierających pacjentów

Dobra kontrola objawów

Poczucie bezpieczeństwa

Uczucie bycia potrzebnym i niebycia dla nikogo ciężarem

Ludzki kontakt (dotyk), sympatia

Wyjaśnianie objawów i choroby

Możliwość dyskusji o procesie umierania

Poczucie bycia akceptowanym pomimo różnych nastrojów

Możliwość uczestnictwa w decyzjach (poczucie własnej wartości), dawanie i możliwość brania

3. Organizacyjnie:

Przy pielęgnacji domowej należy uregulować problem lekarskiego zastępstwa. Najlepiej poprosić kolegę, który normalnie również zastępuje podczas wakacji.

W przypadku nagłej sytuacji w domu musi być świadectwo lekarskie, które zawiera diagnozę i terapię z dobrze widocznym dopiskiem, że pacjent chce umrzeć w domu i nie życzy już sobie kierowania do szpitala w nagłych wypadkach.

Zachowanie najbliższych

Opisy przypadków

Mężczyzna z wrzodziejącym rakiem krtani dostał krwotoku w wyniku uszkodzenia tętnic przez rozwijający się nowotwór. Przed kilkoma tygodniami został na własne żądanie wypisany ze szpitala do domu w celu pielęgnowania. Niestety krwawienie wystąpiło w niedzielę, podczas mojej nieobecności. Cóż pozostało lekarzowi z pogotowia, który nie znał dokładnych okoliczności, oprócz natychmiastowego skierowania chorego z racji medycznie ciężkiego, nagłego stanu do szpitala. Pacjent otrzymał tam ratującą życie transfuzję i musiał cierpieć o 14 dni dłużej. Oczywiście rodzina mogła się bronić. Ale trzeba wyobrazić sobie zdenerwowanie i obciążenie, jakie wywołuje krwotok mogący skończy się nagłą śmiercią. Ile trzeba by było męstwa i spokojnego namysłu, aby powiedzieć: „Pani doktorze, zabraliśmy naszego ojca do domu, aby go pielęgnować, wytrwamy przy nim również teraz, nawet jeśli jest to całkiem nieoczekiwane”. Człowiek instynktownie broni się przed śmiercią. Jej nadejście jest w zasadzie zawsze „nagłe”, nawet jeśli pogodzono się z umieraniem i od dawna już oczekuje się śmierci jak wybawienia.

85-letni mężczyzna uległ udarowi mózgu z porażeniem połowiczym, co stanowiło później bezpośrednią przyczynę jego śmierci. Już od dawna mieszkał razem z żoną w domu spokojnej starości, w którym możliwa była również prowadzona w serdeczny sposób krótkookresowa pielęgnacja. Młody lekarz rodzinny przejął początkowo leczenie, po trzech dniach doszedł jednak do wniosku, że nie będzie już mógł odpowiadać za stronę medyczną. Chciał skierować pacjenta do szpitala. Na to żona pacjenta spytała: „No tak, panie doktorze, ale co mogą w szpitalu zrobić lepiej? On jest tutaj ze mną i będzie pod najlepszą opieką znanego sobie personelu pielęgniarskiego. On już przed laty zamknął swoje życie. Myśli pan, że rzeczywiście wyświadczy mu przysługę kierując go do szpitala?”

Kolega był pod dużym wrażeniem i obiecał wrócić następnego dnia (chociaż była to sobota). Pacjent zmarł w nocy, a lekarza sprowadzono w celu stwierdzenia zgonu dopiero rano. Obiektywnie patrząc, było to słuszne postępowanie; medycznie nie istniała już żadna nagła sytuacja.

Podsumowanie

Nasuwa się pytanie, czy postępowanie wobec umierających powinno być zasadniczo odmienne niż ogólnie oczekiwane postępowanie lekarzy rodzinnych wobec ich pacjentów. Moja odpowiedź brzmi: nie. Każdy pacjent oczekuje w pierwszym rzędzie naszych medycznych, fachowych kompetencji. Drugie, tak samo ważne życzenie dotyczy naszego zrozumienia dla bliźnich. Każdy pacjent zasługuje na poszanowanie swojej osoby i swojej - tylko jemu właściwej - ludzkiej godności. Pod tym względem więc również umierający pozostaje tylko człowiekiem z normalnymi wymaganiami co do całościowego postępowania medycznego.

Od lekarza wymaga się fachowych i ludzkich kompetencji: wiedzy medycznej i umiejętności praktycznych, takich jak trzeźwa ocena sytuacji (od strony medycznej, pielęgnacyjnej i społecznej), logiczne myślenie w stosunku do stosowania metod diagnostycznych w obliczu zredukowanych wskazań w sytuacji terminalnej, opanowanie farmakologicznej terapii bólu (skuteczne dawki, brak obawy przed uzależnieniem). Z drugiej strony ci pacjenci, którzy sami zaakceptowali swoją śmierć i czują się zrozumiani, potrzebują o wiele mniej lekarstw. Potrzeba tu więc więcej niż tylko znajomości farmakologii. W końcu ważna jest też umiejętność podejmowania decyzji o zaniechaniu dalszego działania i pomimo tego całkowitego pozostawania wobec śmierci przy pacjencie i rodzinie (bycie osobiście osiągalnym, kiedy trzeba, nawet jeśli faktycznie nie jest się zawsze niezbędnym). Według mojego doświadczenia nakład czasu nie jest nadmiernie duży. Zależnie od praktyki, rzadko trzeba się opiekować ze zwiększonym zaangażowaniem więcej niż jednym umierającym pacjentem w miesiącu.

Na płaszczyźnie ludzkiej należy sobie poradzić z wieloma napięciami, takimi jak:

• ambiwalencja wobec śmierci jako takiej;

• poczucie bycia osobiście dotkniętym (własna śmiertelność);

• znoszenie cierpienia (innych).

Cierpienie powstaje somatycznie poprzez walkę natury pomiędzy życiem a śmiercią, psychicznie - poprzez walkę pomiędzy negowaniem i akceptacją nieuniknionego. Dopiero potem do jednego worka należy wrzucić rozbieżne czasem interesy pacjenta, rodziny, sąsiadów i społeczeństwa ogólnie. Decydujące są wytrzymałość i praktycyzm. Lekarze jako „adwokaci swoich pacjentów” zawsze w pierwszym rzędzie uwzględniają ich wyobrażenia i życzenia. Przyjmują oni, na ile pozwala na to sytuacja pielęgnacyjna, medyczną (i ludzką) odpowiedzialność, przy dobrej woli i możliwościach rodziny. W ten sposób dokładają swój udział do tego, aby pacjent zgodnie z życzeniem mógł umrzeć w domu, w swoich czterech ścianach.

Lekarskie problemy zawodowe w domowej pielęgnacji umierających

1. Problemy ogólne i zawodowe:

możliwości i granice diagnostyczne

opcje terapeutyczne

kierowanie zespołem

fachowa i ludzka odpowiedzialność nie tylko za pacjenta, ale również za jego otoczenie

2. Problemy osobiste:

konfrontacja z własną śmiertelnością

akceptacja i znoszenie własnej bezradności

poświęcenie własnego czasu

[w:] My też! Seniorzy w Unii Europejskiej, ARFP, 2004,

* B. Szatur-Jaworska: Ludzie starzy i starość w polityce społecznej, Oficyna Wydawnicza ASPRA, Warszawa, 2000

W badaniach Polska starość, (red. B. Synak, Uniw.Gdański), 2003 próba reprezentacyjna Polski, 1841 osób, bez przebywających w instytucjach - prawdopodobne otępienie u osób pow. 65 r.ż. -10,7%, łagodne zaburzenia pamięci - u 14,8%. Wśród osób pow. 75 r.ż. analogiczne - 18,1% i 14,1%

* [w:] Socjologia medycyny, PZWL,1986

* [fragmenty z:] Śmierć i umieranie, red. L. Person, PZWL, 1975

18

18

22

28

34

44

22

---