Materiały tylko do użytku wewnętrznego

Psychopatologia wieku rozwojowego

Opracowanie (2012):

Dr n. hum. Ewa Zasępa

1. Wprowadzenie:

a - Dane historyczne dotyczące zainteresowania się problemami zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży;

b - Określenie dyscyplin: psychologia kliniczna, psychopatologia, psychologia kliniczna dzieci i młodzieży;

c - Przedmiot zainteresowania nauk zajmujących się zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży: zdrowie, zdrowie psychiczne, zaburzenia psychiczne, osoba dziecka

2) Teorie wyjaśniające zaburzenia zdrowia psychicznego; przyczyny powstania zaburzeń psychicznych: biologiczne, psychologiczne i społeczne

3) Diagnoza psychologiczna zaburzeń zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

1. Wprowadzenie:

1. Dane historyczne dotyczące zainteresowania się problemami zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży;

Zapewne problemy zdrowotne u dzieci i młodzieży dostrzegane były od zarania dziejów. Ludzie różnicowali osoby słabsze, gorzej radzące sobie z codziennością, niekiedy „dziwaczne”, czyli których zachowanie nie pasowało do ogółu i do reguł ustanowionych. Także starali się zaradzić problemom zdrowotnym, które te osoby miały oraz opiekować się nimi. Dostępne środki lecznicze zmieniały się w zależności od epoki i od kultury, w które żyły jednostki chore na ciele i na duszy, czy też na umyśle.

Jak wskazują dane historyczne pierwsze bardziej naukowe opracowania dotyczące zaburzeń zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży i ich leczenia pochodzą z XVI-XVIII wieku. Na gruncie polskim powstało dzieło w XVI wieku, z którego wiadomo, iż wtedy dzieci „chore, otępiałe i wynędzniałe” były leczone w specjalnych pomieszczeniach Szpitala Miejskiego w Gdańsku. Rozwój zainteresowania psychiką dziecka i jego zdrowiem psychicznym w Polsce i na świecie wiązał się z postępem w dziedzinie psychiatrii i pediatrii w drugiej połowie XIX wieku. Także wynikał z następujących prac naukowych i działalności organizacyjnej życie najmłodszych: nauczanie, wychowanie i opieka nad osobami upośledzonymi umysłowo, w tym głównie dziećmi i młodzieżą z tym stanem (można tu wspomnieć, iż pod koniec XIX wieku założono Amerykańskie Towarzystwo ds. Upośledzenia Umysłowego zajmujące się kwestiami teoretycznymi i praktycznymi związanymi z upośledzeniem umysłowym a także obroną praw osób dotkniętych tym stanem i ich opiekunów; Emil Kraepelin opracował pierwszą klasyfikację osób upośledzonych umysłowo). Prowadzono szerokie i wieloaspektowe badania nad prawidłowym i zaburzonym rozwojem dziecka, interesowano się kwestiami nieprzystosowania społecznego dzieci i młodzieży, w tym zajmowano się przestępczością nieletnich (warto nadmienić, iż jedne z pierwszych propozycji programów resocjalizacyjnych są autorstwa Zakonu Salezjańskiego i jego założyciela św. Jana Bosko). Ważnym faktem było powstanie ruchu higieny psychicznej na początku XX wieku.

Mówiąc o początkach naukowego zainteresowania problemami zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży należy też wymienić następujących autorów: Zygmunt Freud (jego zdanie „Dziecko jest ojcem dorosłego” wskazuje na ważność wczesnego rozwoju człowieka dla prawidłowego funkcjonowania w całym życiu), Lightner Wittmer (założył pierwszą na świecie klinikę psychologiczną na Uniwersytecie Pensylwania w Filadelfii, w której jako pierwszych przyjmował dzieci upośledzone umysłowe, mające trudności w szkole oraz mające wady wzroku i słuchu), Alfred Binet i Theodor Simon (opracowali w 1904 roku pierwszy na świecie test inteligencji dla dzieci mających pójść do szkoły).

Skupiając się na rozwoju zainteresowania problemami zdrowia psychicznego oraz ich zapobiegania i leczenia w Polsce należy wspomnieć o kilku następujących danych historycznych:

- 1912 rok - w Krakowie z inicjatywy profesora J. Piltza założono zakład dla dzieci nerwowych i przejawiających odchylenia w rozwoju; tę datę przyjmuje się za początek psychiatrii dziecięcej w naszym kraju;

- w 20-leciu międzywojennym organizowano poradnie dla dzieci z zaburzeniami psychicznymi i nieprawidłowościami w rozwoju; twórcą pierwszych poradni w Warszawie (tzw. Poradni Pedologicznej TPD i Poradni przy I Ośrodku Zdrowia) była dr Zofia Szamańska;

- w 1938 roku powstał z inicjatywy profesora Kazimierza Dąbrowskiego Instytut Higieny Psychicznej, który miał duże znaczenie dla rozwoju lecznictwa psychiatrycznego dzieci i młodzieży; działał on także w czasie II wojny światowej. Po wojnie w latach 50-tych uległ on likwidacji, ale z jego placówek tworzono m.in. rejonowe poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Praca w tych poradniach była nowoczesna, polegała mianowicie na współpracy wielu specjalistów: lekarzy, psychologów i pedagogów. Ta tradycja kontynuowana jest w leczeniu problemów zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży do dzisiaj. Jest ona bardzo istotna, dlatego np. iż problemy zdrowotne o ile nie zawsze, to na pewno w przeważającej liczbie przypadków policzynnikowe uwarunkowania. I dlatego należy stosować nie tylko wielopoziomową, wieloaspektową i wielodyscyplinarną diagnozę ale też takież samo oddziaływanie lecznicze (na podstawie: Stomma, 1989).

Odnośnie dzisiejszych czasów, to należy z niekłamanym podziwem ale też z wielką pokorą spojrzeć na osiągnięcia naukowe, które są ogromne, gdy chodzi zarówno o nauki biologiczne, medyczne, psychologiczne i pedagogiczne a skupiające się na problemach zdrowia psychicznego populacji w wieku rozwojowym. Te osiągnięcia wiążą się z powstaniem wielu specjalistycznych ośrodków zajmujących się dziećmi cierpiącymi, doświadczającymi wielu trudności rozwojowych, chorób i zaburzeń w swym życiu. Z tym rozwojem nauk, który idzie w kierunku coraz większego ich uszczegółowienia, wyłaniania coraz to nowych subdyscyplin, wiąże się również na gruncie nas interesującym powstanie takich specjalizacji jak: psychiatria dziecięca, psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Należy też wspomnieć o niebywałym rozwoju, w tym powstaniu wielu subdyscyplin na gruncie pedagogiki specjalnej.

b) Określenie dyscyplin: psychologia kliniczna, psychopatologia, psychologia kliniczna dzieci i młodzieży

Psychologia kliniczna

Współcześnie PK zajmuje się zdrowiem człowieka, różnymi postaciami zaburzeń w funkcjonowaniu człowieka w różnych fazach jego życia /zaburzeniami psychicznymi, zaburzeniami w zachowaniu, problemami życiowymi, kryzysami, także zaburzeniami zdrowia somatycznego/, czynnikami, od których zależy zdrowie jak i powstanie zaburzeń w funkcjonowaniu, terapią powstałych zaburzeń /oraz korekcją nieprawidłowości w rozwoju poznawczym i społecznym/, promowaniem zdrowego stylu życia. Psychologia kliniczna jest współcześnie uważana za dziedzinę teoretycznych badań oraz praktycznych zastosowań. Ponadto uważa się, iż przedmiotem jej zainteresowania jest nie tylko jednostka (zdrowa i/lub chora) ale także społeczeństwo, w którym żyje i które ma wpływ na jej funkcjonowanie.

Współczesna definicja PK ma np. następującą postać: „...jest to dziedzina badań i praktyki psychologicznej, zajmująca się opisem i wyjaśnianiem zdrowych i zaburzonych form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określaniem przyczyn zdrowia i zaburzeń oraz wypełnianiem zadań praktycznych, polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu zastosowania psychologicznych form pomocy”. (za: Sęk, 2005, s. 28-29). Definicję tę Sęk (2005, s. 29) uzupełnia następująco: „PK jest nie tylko zastosowaniem wiedzy psychologicznej - jest ważną dziedziną odrębnych studiów i badań, w ramach których tworzy się, umacnia i rozwija przedmiot tej dziedziny, który obejmuje zespół koncepcji lub twierdzeń:

• opisujących i wyjaśniających zdrowe i zaburzone funkcje psychiczne, somatyczne, oraz zachowania osób, grup i społeczności,

• wyjaśniających przyczyny zdrowia i zaburzeń oraz ich psychospołeczne mechanizmy,

• ustalających zasady badania naukowego i jednostkowej diagnozy zdrowia i zaburzeń,

• opisujących i wyjaśniających zasady oraz mechanizmy różnych interwencji pomocniczych”.

Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży

Jest to subdyscyplina psychologii klinicznej. Interesuje się zaburzeniami zdrowia psychicznego (tj. zaburzeniami przeżywania i zaburzeniami zachowania), problemami zdrowia somatycznego a także zdrowiem psychicznymi, somatycznym u osób, które dopiero dojrzewają, kształtują swoją osobowość. Stara się w dużym stopniu odpowiedzieć na pytanie, dlaczego osoba nie może się prawidłowo rozwijać, dlaczego nie działają prawidłowo mechanizmy regulujące jej funkcjonowanie.

Wg. Ireny Obuchowskiej (2005, s. 26) „psychologia kliniczna dzieci i młodzieży jest dyscypliną tak teoretyczną, jak i stosowaną. Tematem jej są pojawiające się w okresie dzieciństwa i adolescencji zaburzenia dotyczące zachowania i/lub wewnętrznych przeżyć, a przedmiotem działań psychologów są czynności diagnostyczne i terapeutyczne. Ze względu na specyfikę obu wymienionych okresów rozwoju, czynności te odnoszą się zazwyczaj do znaczących osób dorosłych (przede wszystkim rodziców)”.

Termin zaburzenie należy stosować wtedy, gdy pojawiające się u dziecka objawy są znacznie nasilone, utrzymują się w czasie, powodują cierpienie dziecka i jego otoczenia, wpływają zakłócająco na jego funkcjonowanie we wszystkich sytuacjach życiowych. Inaczej też można powiedzieć, że „zaburzenia zachowania lub zaburzenia intrapsychiczne ujawniają się wówczas, gdy dziecko sygnalizuje, że nie zaspokaja swoich potrzeb i/lub nie spełnia oczekiwań, jakie w stosunku do niego mają dorośli, przy czym należy uwzględnić wiek dziecka i jego kulturowe środowisko” (Obuchowska, 2005, s. 26).

Psychopatologia

Jest to dziedzina nauk stosowanych i badań klinicznych, która zajmuje się problemami zdrowia psychicznego. To znaczy przedmiotem jej zainteresowania są objawy zaburzeń psychicznych (objawy psychopatologiczne) oraz poszukiwanie ich uwarunkowań. Psychopatolodzy budują coraz bardziej trafne systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych a także wieloczynnikowe, integracyjne (czyli uwzględniające uwarunkowania biologiczne, psychologiczne i społeczne) modele patogenezy, czyli dotyczące przyczyn tychże zaburzeń.

„Psychopatologia, czerpiąc z dorobku psychologii i medycyny (mająca zatem charakter interdyscyplinarny), zajmuje się w głównej mierze opisem i kategoryzacją tych zjawisk psychicznych, którym przypisuje się wartość kliniczną (różnicuje normę od patologii), tworzeniem integracyjnych modeli ich patogenezy i dynamiki przebiegu oraz formułowaniem wskazań do stosowania określonego typu leczenia. Współcześnie wyodrębnić można: psychopatologię ogólną, zajmującą się definiowaniem i opisem poszczególnych objawów zaburzeń procesów psychicznych i zaburzeń zachowania, oraz psychopatologię szczegółową, skoncentrowaną na tworzeniu trafniejszych modeli diagnostycznych i taksonomicznych, pozwalających na wyodrębnienie specyficznych zespołów zaburzeń psychicznych o różnych uwarunkowaniach” (Cierpiałkowska, 2007, s. 18).

3. Przedmiot zainteresowania psychologii klinicznej: zdrowie

Światowa Organizacja Zdrowia sformułowała tzw. pozytywną definicję zdrowia, która ma charakter holistyczny, bowiem uwzględnia dobre samopoczucie człowieka na różnych wymiarach. Zdrowie to nie tylko brak choroby, ale pozytywny stan samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego a także duchowego.

Zdrowie można rozumieć na różne sposoby:

Współcześnie najczęściej pojmuje się zdrowie w ujęciu holistycznym. Wymienia się przy tym różne aspekty zdrowia:

- zdrowie fizyczne, czyli biologiczne - jest to prawidłowe funkcjonowanie organizmu, jego budowy anatomicznej i fizjologicznego funkcjonowania oraz wydolności i sprawności fizycznej. Budowa anatomiczna narządów i układów organizmu, zachodzące w nim przemiany fizjologiczne oraz poziom ich wydolności odpowiada normom ustalonym dla danego wieku życia. W stosunku do dzieci i młodzieży za ważny wskaźnik ich zdrowia fizycznego należy uznać tempo i rytm wzrastania (przyrost masy i wysokości ciała), różnicowanie, czyli przebudowę struktury komórek i tkanek danych narządów i układów, oraz dojrzewanie, tj. doskonalenie się ich budowy i czynności w kolejnych okresach rozwoju;

- zdrowie psychiczne, które dzielimy na a) umysłowe - jest to zdolność do jasnego i logicznego myślenia, b) zdrowie emocjonalne - jest to zdolność do rozpoznawania uczuć i ich wyrażania w odpowiedni sposób oraz jest to umiejętność radzenia sobie ze stresem, napięciami. Określając zdrowie psychiczne często podaje się cechy idealnie zdrowego człowieka, czyli powołujemy się na normę teoretyczną. Zdrowego psychicznie dorosłego charakteryzuje np.: poczucie szczęścia, autonomia, samoakceptacja, samorealizacja, autokracja, autoironia, radzenie sobie w trudnych sytuacjach, pozytywne relacje interpersonalne. Dziecko zdrowe psychicznie charakteryzuje: radość ujawniającą się w ożywieniu i śmiechu, optymizm, aktywność w zabawie, nauce i codziennych obowiązkach, poczucie sukcesu, zadowolenie z siebie, pewność siebie, radzenie sobie w sytuacjach trudnych, zadowolenie z relacji rówieśniczych;

- zdrowie społeczne - jest to zdolność do podejmowania prawidłowych realizacji ról społecznych adekwatnie do wieku prawidłowych uwarunkowań społeczno-kulturowych, zdolności do inicjowania prawidłowych utrzymywania dobrych kontaktów społecznych oraz formułowania prawidłowych osiągania celów życiowych we współpracy z innymi. Role społeczne dzieci są związane z ich funkcjonowaniem w podstawowych mikrośrodowiskach: w rodzinie, w instytucjach edukacyjnych, placówkach leczniczo-rehabilitacyjnych oraz w innych formalnych i nieformalnych grupach społecznych;

- zdrowie duchowe - jest związane z wierzeniami i praktykami religijnymi, dotyczy osobistych zasobów, zachowań, sposobów utrzymywania wewnętrznego spokoju oraz rozpoznawania i wdrażania w swoje życie zasad moralnych i własnych przekonań religijnych. Większość autorów za wskaźniki zdrowia duchowego uznaje: poczucie sensu życia, kierowanie się w swoim zachowaniu określonymi wartościami, dążenie do transcendencji, czyli pokonywanie własnych ograniczeń psychofizycznych, pomnażanie dobra innych osób, zbliżanie się do jedności z Absolutem. Przeżycia duchowe i rozwój duchowy nie są udziałem tylko osób dorosłych. Zdarzenia krytyczne w życiu dzieci przyspieszają osiąganie przez nie dojrzałości psychicznej, która nie tylko zadziwia ale i onieśmiela i wzbudza pokorę u dorosłych. Rozwój duchowy dzieci ciężko chorych i niepełnosprawnych wyraża się w ich zdolności do wzbudzania wiary i sił u osób z najbliższego otoczenia, odczytywania sensu zaistniałej sytuacji, odkrywania w sobie potencjału twórczego i różnego rodzaju talentów oraz w dążeniu do identyfikacji z cierpiącym Chrystusem czy jedności z Bogiem w sytuacji, gdy są one wierzące (Komosińska, 2004, s. 13; Pilecka, 2011).

Wg modelu Lalonde'a (1973) czynniki wpływające na zdrowie to:

1. w 50% styl życia i zachowania zdrowotne,

2. w 20% - czynniki genetyczne,

3. w 20% - środowisko fizyczne i społeczne,

4. w 10% - służba zdrowia

4. Przedmiot zainteresowania psychologii klinicznej: zdrowie psychiczne

Zdrowie psychiczne to kluczowe pojęcie w psychologii klinicznej i psychiatrii. Jest to pojęcie wieloznaczne, podobnie jak pojęcie normalności. Pojęcie to jest różnie rozumiane, np. istnieje negatywne określenie zdrowia psychicznego - to brak patologii psychicznej jako przeciwieństwo choroby psychicznej. Ale istnieją też bardziej korzystne i pożyteczne tzw. pozytywne definicje zdrowia psychicznego. Cz. Czabała (2000) podaje następujące sformułowanie zdrowia psychicznego - jest to stan dobrego emocjonalnego samopoczucia, dzięki któremu człowiek ma możliwość efektywnego funkcjonowania w otoczeniu, osiągania ważnych celów życiowych oraz pełnego rozwoju osobistego.

Na gruncie psychometrii określa się prawidłowe /zdrowe/ funkcjonowanie różnych procesów, stanów jako funkcjonowanie w granicach +/- 2 odchylenia standardowe od przyjętej średniej. Poniżej 2 odchyleń standardowych znajdują się wyniki niski- bardzo niski poziom funkcjonowania danego procesu a powyżej 2 odchyleń standardowych znajdują się wyniki wysokie - bardzo wysoki poziom funkcjonowania danego procesu.

Istnieją dwa wymiary zdrowia psychicznego biorąc pod uwagę różne jego wskaźniki:

1. pozytywny - wymienia się w związku z tym biegunem różne cechy emocjonalnego funkcjonowania i osobowościowe, które są związane ze skutecznym radzeniem sobie w różnych trudnych sytuacjach życiowych; do takich cech należą np. pozytywna samoocena, umiejętność pozytywnego przewartościowania różnych zdarzeń życiowych, brak apatii moralnej, poczucie własnej skuteczności, poczucie koherencji, poczucie sensu życia, uporządkowana hierarchia wartości, w której dominującą rolę odgrywają wartości wyższe, społeczne,

2. negatywny - do bieguna tego należy opis objawów zaburzeń i chorób, które są zawarte w różnych klasyfikacjach (Czabała, 2000).

Nawiązując do podanego podziału wymiarów zdrowia psychicznego można przedstawić w związku z pozytywnym jego biegunem tzw. niekliniczne wskaźniki (kryteria) zdrowia psychicznego. Do takich należy np. koncepcja Marii Jahody, która wyróżniła 6 kryteriów zdrowia psychicznego (koncepcję tę można raczej odnieść do młodzieży a w mniejszym stopniu do dzieci):

• adekwatna percepcja samego siebie, czyli samoakceptacja i umiejętność dostrzegania w sobie mocnych stron

• ciągły rozwój i samorealizacja,

• autonomia, czyli niezależność w funkcjonowaniu, posiadanie swojego `planu na życie', swojej hierarchii wartości, czyli ideałów, którymi chce się kierować w życiu i których chce się bronić

• integracja, inaczej pozytywne kontakty z innymi i otaczającym światem

• adekwatna percepcja rzeczywistości: poprawność w spostrzeganiu, nadawaniu znaczenia różnym zjawiskom, w ich interpretowaniu, wydawaniu ocen

• kompetencja w działaniu, czyli posiadanie umiejętności i sprawności potrzebnych w życiu codziennym i pracy zawodowej, niezbędnych do realizacji różnych ról społecznych ale także dostrzeganie własnych braków i niepodejmowanie działań w sytuacji gdy nie mamy ku temu kompetencji; kompetencja w działaniu - to odpowiedzialność, działania mające na celu czynienie dobra.

Zdrowie psychiczne niemowląt ( i małych dzieci) wg klasyfikacji DC:0-3R

Określenie to łączy się z prawidłowym rozwojem emocjonalnym i społecznym małego dziecka. Zdrowie to jest definiowane następująco: „(…) jest to rozwijająca się u dziecka w wieku od narodzin do trzech lat zdolność do: 1) doświadczania, regulowania i wyrażania emocji; 2) tworzenia bliskich i ufnych relacji z innymi; 3) poznawania otoczenia i uczenia się, w kontekście rodziny, społeczności oraz kulturowych oczekiwań wobec małych dzieci” (DC:0-3R, 2005, str. 10-11)

5. Przedmiot zainteresowania psychologii klinicznej i psychopatologii: zaburzenia psychiczne.

„ W tym świecie spotykają nas

tylko dwie tragedie. Jedną jest nieotrzymanie tego co się chce,

a drugą otrzymanie tego czego

się nie chce”

Oscar Wilde

Współcześnie rozwijająca się potężnie psychologia pozytywna na pewno sprzeczałaby się z twierdzeniem, iż problemy zdrowia psychicznego to tylko i wyłącznie cierpienie i tragedia. I na pewno miałaby wiele racji. W każdym trudnym doświadczeniu ukryte jest i bogactwo i wzrost i nadzieja do jego przezwyciężenia. Cierpienie jest darem, którego nie mogą zmarnować osoby doświadczające go jak i opiekunowie. Należy je przyjąć z godnością i szacunkiem.

Niemniej jednak niepełnosprawność, zaburzenie i choroba nie jest tym, czego pragnęlibyśmy dla siebie i najbliższych. Traktujemy je jako trudne doświadczenie, trudne zadanie do spełnienia, czy jako `trudny dar losu'. Najprościej rzecz biorąc, po ludzku pragniemy zdrowia i sprawności.

Zaburzenia psychiczne są rozumiane jako klinicznie istotne stany charakteryzowane przez zmiany w myśleniu, nastroju (emocjach) lub zachowaniach związane z osobowym stresem lub zaburzeniami w funkcjonowaniu. Psychiczne i behawioralne zaburzenia nie stanowią zmienności w obrębie kategorii `normalny', ale stanowią całkowicie nienormalne lub patologiczne zjawisko. Jeden incydent nieprawidłowego (nienormalnego) zachowania lub krótki okres nienormalnego nastroju nie sygnalizuje obecności zaburzeń psychicznych lub zachowania. Aby takie stwierdzić nieprawidłowe objawy muszą utrzymywać się przez dłuższy czas i muszą powodować subiektywny dystres lub zaburzenia w funkcjonowaniu w różnych sferach życia. Umysłowe i behawioralne zaburzenia mają też specyficzne objawy. Inaczej mówiąc, np. sam subiektywny dystres (np. nastrój depresyjny) nie wystarcza, aby rozpoznać zaburzenia psychiczne (np. epizod depresyjny) - muszą występować specyficzne, osiowe objawy.

Jerome Wakefield (1992, za: Carson, Butcher, Mineka, 2003, str. 31) stwierdził, iż “zaburzenie psychiczne to stan psychiczny, który (a) powoduje znaczące cierpienie lub upośledzenie, (b) jest czymś więcej niż ogólnie przyjętą formą reakcji na konkretne wydarzenie oraz (c) stanowi przejaw dysfunkcji psychicznej”.

W Podręczniku Diagnostycznym i Statystycznym Zaburzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV) wydanym przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne APA podano następujące określenie zaburzeń psychicznych:

„Pod pojęciem zaburzenia psychicznego należy rozumieć klinicznie znaczący syndrom bądź wzorzec behawioralny lub psychologiczny, który obserwujemy u danej jednostki i który ma związek z odczuwanym w danym momencie cierpieniem (bolesnym symptomem) lub upośledzeniem (zakłóceniem w jednej bądź więcej niż w jednej sferze funkcjonowania), lub ze znacznie zwiększonym ryzykiem poniesienia śmierci, odczuwania bólu, upośledzenia czy powaznego ograniczenia swobody działania. Dodatkowo ów syndrom lub wzorzec musi być czymś więcej niż ogólnie akceptowaną i usankcjonowaną kulturowo reakcją na konkretne wydarzenie, na przykład śmierć ukochanej osoby. Bez względu na jego podstawową przyczynę, musi on w danym momencie być przejawem behawioralnej, psychologicznej lub biologicznej dysfunkcji występującej u danej osoby….”

Określenie zdrowia psychicznego osoby opiera się o wskaźnik zwany normą

„Norma jest to na ogół idealny lub realny wzorzec właściwości” (Sęk, 2005, s. 56). Jest to wskaźnik, za pomocą którego określamy charakter, jakość danej zmiennej; np. określamy poziom funkcjonowania danego człowieka /w różnych sferach/ - czy inaczej mówiąc, odpowiadamy na pytanie, czy funkcjonowanie człowieka jest prawidłowe /zgodnie z normą, charakteryzujące się normalnością/, czy też nieprawidłowe /niezgodne z normą, charakteryzujące się odchyleniami od normy/.

Według W. Sanockiego można wyróżnić trzy rodzaje norm:

• teoretyczne, - porównuje się funkcjonowanie osoby do ideału, ustalonego opisu, modelu funkcjonowania

• społeczno - kulturowe - określa się, czy osoba funkcjonuje podobnie jak większość jej rówieśników mieszkających w danym otoczeniu; analizujemy, czy sposób zachowania osoby jest zgodny z przyjętymi zasadami, ustalonymi normami i zwyczajami

• statystyczne /czyli ilościowe/ - ustalamy na podstawie pomiaru, czy osoba funkcjonuje w granicach dwóch odchyleń standardowych od przyjętej średniej

Oprócz wskaźnika zwanego normą do określenia zaburzeń psychicznych, tj. ich występowania i rodzaju służą różne klasyfikacje chorób i zaburzeń. I to właśnie na podstawie objawów w nich zawartych rozpoznaje się określone zaburzenie i ewentualnie jego podtyp.

A) Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Zaburzeń ICD-10 (1992, WHO), w której znajduje się 17 grup chorób i zaburzeń, w tym grupę V stanowią zaburzenia psychiczne i behawioralne; ich podział jest następujący:

1) schorzenia organiczne, np. demencje miażdżycowe, typu Alzheimera, delirium

2) psychiczne i behawioralne zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych - alkoholu, narkotyków

3) schizofrenia, zaburzenia schizotypalne lub urojeniowe;

4) zaburzenia nastroju - dwubiegunowo afektywne zaburzenie, depresja, mania;

5) zaburzenia lękowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną - zaburzenia leku uogólnionego, obsesyjno - kompulsyjne;

6) zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi - zaburzenia jedzenia, nieorganiczne zaburzenia snu

7) zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych;

8) niepełnosprawność i intelektualna;

9) zaburzenia wieku rozwojowego - mające swój początek w dzieciństwie, specyficzne zaburzenia w uczeniu się, autyzm, ADHD, zaburzenia zachowania

10) niespecyficzne zaburzenia

B) Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV; obecnie DSM-IV-TR) wydany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne APA, który zawiera jedynie opis zaburzeń i chorób psychicznych. W klasyfikacji tej istnieje system osiowy, dokładniej jest 5 wymiarów /osi/, które stosuje się nie tylko do klasyfikacji zaburzeń, ale też do oceny stanu zdrowia i sytuacji życiowej człowieka: oś I - zaburzenia kliniczne, oś II - zaburzenia osobowości, oś III - choroby i stany somatyczne, oś IV - problemy psychospołeczne i środowiskowe, oś V - ogólna ocena funkcjonowania.

C) ICF - Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health), w której zakłada się, iż kondycję zdrowotną (zaburzenia, choroby) określa się poprzez podanie stanu funkcji i struktur ciała, rodzaju aktywności przejawianej przez osobę, jej uczestnictwa w życiu i rolach społecznych /te trzy wymiary wpływają na siebie/. Wymiary te zależą od wielu czynników środowiskowych i osobistych.

D) Klasyfikacja Diagnostyczna DC:0-3R - Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa („Diagnostic Classification DC:0-3R” Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infanci and Early Childhood) wydana w 1994 roku w USA przez organizację ZERO to THREE, czyli „Od zera do trzech: Krajowe Centrum na rzecz Niemowląt, Dzieci w Wieku Poniemowlęcym i Rodzin”. W klasyfikacji tej diagnoza zaburzeń i nieprawidłowości rozwojowych opiera się na pięciu osiach: oś I - Diagnoza podstawowa, oś II - Klasyfikacja relacji, oś III - Choroby i problemy medyczne oraz rozwojowe, oś IV - Stresory psychospołeczne, oś V - Funkcjonowanie emocjonalne i społeczne.

Oś I - Diagnoza podstawowa; zawiera ona różne kategorie zaburzeń klinicznych, które mogą pojawiać się u niemowląt i małych dzieci. Należą tu: 100. Zaburzenia po stresie traumatycznym; 150. Zaburzenie związane z deprywacją; 200. Zaburzenia afektu (nastroju); 210. Przedłużająca się reakcja żałoby/smutku; 220. Zaburzenia lękowe w niemowlęctwie i we wczesnym dzieciństwie; 221. Zaburzenia związane z lękiem separacyjnym; 222. Specyficzne postacie fobii; 223. Zaburzenia związane z lękiem społecznym; 224. Zaburzenia lęku uogólnionego; 225. Zaburzenia lęku nieokreślone; 230. Depresja w niemowlęctwie i we wczesnym dzieciństwie; 240. Mieszane zaburzenia wyrażania emocji; 300. Zaburzenia przystosowania; 400. Zaburzenia regulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych; 410. Nadwrażliwość; 420. Obniżona wrażliwość/niska reaktywność; 430. Poszukiwanie stymulacji sensorycznej; 500. Zaburzenie zachowań związanych ze snem; 600. Zaburzenie zachowań związanych z karmieniem; 700. Zaburzenia tworzenia relacji i komunikowania się; 710. Wielosystemowe zaburzenie rozwoju; 800. Inne zaburzenia.

Oś II - Klasyfikacja relacji; określa się na niej jakość relacji między dzieckiem a rodzicem. Określenie takie jest bardzo ważne, bowiem rodzice nie tylko dbają o dobry stan dziecka, udzielają mu potrzebnego wsparcia, ale dziecko w kontekście tych relacji tworzy wyobrażenie na temat świata, innych ludzi a także relacji z nimi. „Zdobywa umiejętności i odkrywa bodźce związane z inicjatywą społeczną, z wzajemnością i ze współpracą. Dzięki powtarzającym się interakcją z emocjonalnie dostępnymi opiekunami małe dziecko zaczyna rozwijać zdolność samokontroli oraz autonomicznego regulowania emocji”. Przy ocenie relacji rodzic-dziecko, należy uwzględnić różne jej aspekty, tj: „1. Ogólny poziom funkcjonowania dziecka i rodzica, 2. Poziom napięcia, niepokoju i przygnębienia doświadczanego przez dziecko i rodzica, 3. Elastyczność adaptacyjną dziecka i rodzica, 4. Poziom konfliktów i zdolności do ich rozwiązywania u dziecka i rodzica, 5. Wpływ jakości relacji na postępy rozwojowe dziecka”. Relację rodzic-dziecko klasyfikuje się ogólnie na trzy sposoby, tj. jako: relację adaptacyjną, lub wykazującą cechy relacji zaburzonej, lub jako relację zaburzoną. Ponadto można określić rodzaje problemów występujących w relacji (głównie w przypadku relacji zaburzonej). Są to następujące rodzaje problemów: nadmierne zaangażowanie, zbyt małe zaangażowanie, lękliwość/napięcie, złość/wrogość, przemoc słowna, przemoc fizyczna, wykorzystywanie seksualne.

Oś III - Choroby i problemy zdrowotne oraz rozwojowe; zapisuje się tutaj schorzenia medyczne, w tym neurologiczne oraz diagnozy rozwojowe. Należy pamiętać, że schorzenie somatyczne może wywołać wiele problemów zdrowia psychicznego.

Oś IV - Stresory psychospołeczne; stresory psychospołeczne i środowiskowe wpływają na obraz kliniczny, przebieg, leczenie oraz profilaktykę zaburzeń i zespołów psychicznych u małych dzieci. Ostateczna siła oddziaływania stresowa zależy od układu 3 czynników: „1. Stopnia dotkliwości stresowa (jego intensywności i czasu trwania,, gwałtowności stresu doświadczonego początkowo, częstotliwości i nieprzewidywalności pojawienia się). 2. Poziomu rozwojowego niemowlęcia lub małego dziecka (wieku chronologicznego, historii społeczno-emocjonalnej, biologicznej podatności na stres, siły ego). 3. Dostępności dorosłych ze środowiska opiekuńczego oraz ich zdolności do pełnienia roli bufora, a także do udzielenia dziecku pomocy w zrozumieniu stresowa i poradzenia sobie z nim”.

Oś V - Funkcjonowanie emocjonalne i społeczne; na osi tej opisuje się emocjonalne i społeczne funkcjonowanie niemowlęcia i małego dziecka w kontekście relacji z osobami znaczącymi dla niego oraz biorąc pod uwagę oczekiwane wzorce rozwojowe w pierwszych latach życia. Zdolności, które pojawiają się i można zaobserwować od wczesnych chwil życia, i które podlegają ocenie na tej osi, to: „1. Uwaga i regulacja, 2. Tworzenie relacji/ wzajemne zaangażowanie, 3. Intencjonalne dwustronne komunikowanie się, 4. Złożone gesty i zdolność do rozwiązywania problemów, 5. Posługiwanie się symbolami, aby wyrazić myśli/uczucia, 6. Logiczne łączenie symboli/myślenie abstrakcyjne”.

f) Przedmiot zainteresowania psychologii klinicznej i psychopatologii dzieci i młodzieży: osoba dziecka

1. dziecko jest jednostką aktywną i poszukującą

2. dziecko ma sobie właściwe tempo i rytm rozwoju

3. dziecko włączone jest w system więzi rodzinnych

4. dziecko związane jest ze środowiskiem rówieśniczym

5. dziecko jest uwikłane w problemy współczesnego świata

6. dziecko ma niemal od początku swojego rozwoju poczucie własnej godności

(Obuchowska, 2005)

2) Teorie wyjaśniające zaburzenia zdrowia psychicznego; przyczyny powstania zaburzeń psychicznych: biologiczne, psychologiczne i społeczne

A. Teorie stresu dziecięcego

Współczesne czasy wiążą się z dużym nasileniem różnego rodzaju stresorów, które mogą negatywnie wpłynąć na rozwój i zdrowie psychiczne dzieci.

- charakterystyka stresu współczesnych dzieci wg A.Harta

- źródła stresu: czynniki zewnętrzne i wewnętrzne

- konsekwencje stresu

B. Teorie dziecięcej odporności psychicznej

Odporność psychiczna (resilience) to termin, który wprowadzono na oznaczenie cech, zdolności i umiejętności dzieci z tzw. wysokiego ryzyka, czyli wychowujących się w bardzo trudnych warunkach a mimo tego potrafiących z sukcesem realizować kolejne zadania rozwojowe, formułować cele życiowe i dążyć do ich urzeczywistnienia. „Odporność psychiczna oznaczała taką cechę ich osobowości lub zdolność, która pozwalała im oderwać się od niekorzystnych doświadczeń i elastycznie przystosowywać się do coraz to nowych sytuacji życiowych.” (Pilecka, Fryt, 2011).

- określenie odporności psychicznej; Grotberg określiła ją następująco: „Odporność to uniwersalna zdolność, która umożliwia osobie, grupie lub społeczności zapobieganie, minimalizowanie lub pokonywanie szkodliwych skutków doświadczanego nieszczęścia”. Wyman i in. (2000) twierdzą, iż :odporność psychiczna to kompetencja pozwalająca dziecku osiągać pozytywne cele rozwojowe i unikać zachowań nieprzystosowawczych, szczególnie w sytuacjach kryzysowych”. Maria Tyszkowa stwierdziła, iż odporność na trudności ma charakter odporności emocjonalnej. Można ją podzielić na: odporność na stresory, czyli jest to „niski stopień wrażliwości na bodźce emotogenne”, oraz na odporność na stres, czyli jest to „zdolność do sprawnego funkcjonowania mimo podniecenia emocjonalnego”.

- czynniki zwiększające odporność psychiczną dziecka (charakterystyki dziecka, charakterystyki rodziny, charakterystyki otoczenia, charakterystyki kultury i polityki socjalnej)

C. Teoria poczucia koherencji

D. Podejście psychoanalityczne

- teoria powstania zaburzeń nerwicowych Karen Horney (niezaspokojona u dziecka potrzeba miłości, bezpieczeństwa i przynależności; lęk podstawowy; nieprzystosowawcze i sztywne postawy: „od…”, „do…” lub „przeciw…”; lęk wtórny, czyli neurotyczny)

E. Podejście poznawczo-behawioralne (np. modele społeczno-poznawcze Dodge)

Ważny wkład do wyjaśnienia zachowań problemowych stanowią prace autorstwa Dodge. Opracował on modele społeczno - poznawcze powstawania różnych zaburzeń (1986, 1993, za: Pervin, 2002). Na przykład gdy chodzi o wyjaśnienie przyczyn powstania zachowań agresywnych, to stwierdza on, że wiodące są tutaj negatywne doświadczenia z wczesnego dzieciństwa, a głównie doznawanie przemocy, obserwowanie schematów agresywnych, nieprawidłowe relacje z rodzicami, negatywne postawy rodzicielskie). Te negatywne przeżycia prowadzić mogą do ukształtowania specyficznego rodzaju wiedzy o świecie. Ta mapa rzeczywistości tkwiąca w umyśle osoby charakteryzuje się: widzeniem świata jako wrogiego, nastawieniem wszystkich celów na obronę swego Ja, posiadaniem szerokiego repertuaru agresywnych zachowań. Taka struktura wiedzy prowadzić może człowieka do specyficznego sposobu przetwarzania wiedzy o świecie, tj. staje się on nadmiernie wyczulony na przejawy wrogości otoczenia, której wszędzie się doszukuje, bardzo często odpowiada agresją, którą najczęściej uznaje za jedyne rozwiązanie sytuacji i której przypisuje pozytywne rezultaty.

Powstanie zaburzeń emocjonalnych i behawioralnych jest współcześnie tłumaczone zgodnie z modelem: podatność - stres. To znaczy, iż zaburzenia te powstają u dziecka wtedy pod wpływem stresu, gdy jest ono do tego predysponowane, czyli podatne. Podatność może mieć charakter biologiczny, psychologiczny lub społeczny.

• Na podatność składają się następujące grupy czynników:

• Zaburzenia równowagi neuroprzekaźników i hormonów

• Podatność genetyczna

• Skłonności konstytucjonalne

• Dysfunkcje mózgu

• Deprywacja i uszkodzenia fizyczne

1) Zaburzenia równowagi neuroprzekaźników i hormonów

Do powstania problemów emocjonalnych Dopomina behawioralnych mogą przyczyniać się zakłócenia w neuroprzekaźnictwie. Dopomina zwłaszcza często wykazuje się zaburzenia w równowadze następujących neuroprzekaźników:

• Norepinefryna

• Dopamina

• Serotonina

• Kwas gamma-aminomasłowy (GABA)

2) Skłonności genetyczne

Wiele problemów zdrowia psychicznego oraz nieprawidłowości rozwojowych jest uwarunkowana genetycznie. Choć należy zawsze pamiętać, iż nawet gdy dana cecha lub zaburzenie wynika z silnych wpływów genetycznych, to czynniki środowiskowe moą mieć znaczący wpływ na poziom jej występowania. Natura i wychowanie (środowisko) są ze sobą ściśle związane.

Rodzaje badań nad genetyczną podatnością:

• Pewne zespoły są uwarunkowane określonymi aberracjami chromosomowymi, czyli zmianami strukturalnymi lub liczbowymi w chromosomach: Zespół Downa (trisomia 21); kruchego chromosomu X; zespół Pradera - Williego (delecja 15); zespół Angelmana (delecja 15), zespół miauczenia kota (delecja 5)

• W określonych zespołach częściej stwierdza się (choć nie u wszystkich osób) mutacje w genach znajdujących się na pewnych chromosomach. Geny te nazywamy genami kandydującymi. Autyzm - geny kandydujące znajdują się na chromosomach 2, 7, 13, 15, 17

- Badania wykazują, iż za określone zaburzenie mogą odpowiadać zmiany w wielu genach znajdujących się na różnych chromosomach. Na przykład w dysleksji stwierdza się zmiany w genach znajdujących się na następujących chromosomach:

Chromosom - rodzaj procesów:

1 - dekodowanie fonologiczne i szybkie automatyczne nazywanie

2 - procesy związane z czytaniem; kodowanie fonologiczne

3 - trudności w czytaniu ogólnie

6 - świadomość fonologiczna; sprawności ortograficzne i prztwarzanie fonologiczne; procesy związane z czytaniem

15 - czytanie pojedynczych słów; trudności w pisaniu; trudności w czytaniu ogólnie

18 - procesy związane z czytaniem

Badania na bliźniętach MZ i DZ

- Badania na bliźniętach monozygotycznych (MZ), które mają ten sam materiał genetyczny oraz dwuzygotycznych (DZ), które różnią się materiałem genetycznym. Stwierdza się, iż odziedziczalność danego zaburzenia jest duża, gdy jest duża różnica między bliźniętami MZ i DZ w zakresie wskaźnika odziedziczalności. Jak to jest widoczne w następujących nieprawidłowościach rozwojowych i zaburzeniach zdrowia psychicznego:

-lekka niepełnosprawność intelektualna:

75%-MZ i 46% - DZ;

-dysleksja: 66%-MZ i 36%-DZ;

-autyzm: 60%-MZ i 30%-DZ;

-anoreksja: 76%-MZ i 48%-DZ

3. Skłonności konstytucjonalne

Upośledzenie fizyczne - np.. Niska urodzeniowa masa ciała

Temperament - 1) strach, 2) pobudliwość emocjonalna, 3) afekt pozytywny, 4) poziom aktywności, 5) utrzymanie uwagi

Dużym czynnikiem ryzyka powstania problemów zdrowia psychicznego u dzieci są dwie cechy temperamentu: strach oraz pobudliwość emocjonalna

4. Dysfunkcje mózgu

Np. Koncepcje neuropsychologiczne dysleksji:

1. asymetria funkcjonalna a dysleksja

Według D.Bakkera przyczyną dysleksji są zakłócenia w zmiennym zaangażowaniu w proces czytania półkuli prawej i lewej. Wyróżnił on dwa typy dysleksji: percepcyjną (typu P) i językową (typu L).

W dysleksji typu P, percepcyjnej, prawa półkula zbyt długo utrzymuje kontrolę nad czytaniem i to sprawia, że poziom tej umiejętności jest niewystarczający. Dziecko czyta wówczas powoli, stosuje technikę głosowania i sylabizowania, popełnia błędy czasowe, robiąc długie przerwy, wielokrotnie powtarza odczytywany tekst.

W dysleksji typu L, językowej, lewa półkula zbyt szybko przejmuje kontrolę nad czytaniem, struktury lingwistyczne są jeszcze niedojrzałe. Dziecko czyta szybko, ale niedokładnie, popełnia wiele błędów, myli litery podobne graficzne i przestrzennie, zniekształca dekodowane wyrazy, co znacznie osłabia poziom rozumienia tekstu.

2. brak asymetrii dotyczący różnych okolic mózgu

W okolicy tej znajduje się struktura zwana planum temporalne , która jest w normalnej populacji niesymetrycznie położona, zwykle większa po stronie lewej. W mózgach osób z dysleksją jest ona symetrycznie położona.

3. koncepcja móżdżkowa

U dzieci z dysleksją aktywność móżdżku jest mniejsza lub występują nieprawidłowości anatomiczne w tej strukturze. Występują one i wiążą się z zaburzeniem procesu automatyzacji wielu czynności.

Np.

W nadpobudliwości psychoruchowej występuje odmienna praca mózgu (nieprawidłowości w budowie i działaniu mózgu), która uniemożliwia dziecku kontrolowanie swoich zachowań, a więc także kontrolowanie uwagi i ruchów. „Obecnie uważa się, że przyczyną ADHD najczęściej nie jest organiczne (strukturalne) uszkodzenie mózgu na skutek działania patologicznych czynników, a raczej zaburzenia dojrzewania struktur układu nerwowego, spowodowane zmianami w obrębie materiału genetycznego, którego ekspresja powoduje zmiany na poziomie biochemicznym i strukturalnym, a w konsekwencji zaburzenia specyficznych procesów poznawczych i kontroli zachowania” (Wolańczyk, Kolender, 2005, s. 202).

Model dysfunkcji hamowania

Na gruncie neuropsychologii opracowano model wyjaśniający powstanie objawów ADHD w związku z deficytami pewnych funkcji wynikającymi z uszkodzenia określonych obszarów mózgu. Model ten opracował Russem A. Barkley (1997). Według tego modelu podstawowym deficytem jest deficyt hamowania reakcji (zachowań). Prowadzi on do wtórnych zaburzeń w czterech funkcjach wykonawczych: pamięci operacyjnej, samoregulacji wzbudzenia emocjonalno-motywacyjnego, internalizacji mowy i rekonstrukcji.

Deficyt hamowania zachowania (behavioral inhibition) utrudnia osobom: 1) powstrzymanie się przed zainicjowaniem reakcji, 2) powstrzymanie reakcji, która już została zainicjowana, 3) zablokowanie mentalnej interferencji.

Zdolność hamowania jest niezbędna do wykonania zadania. Stwarza ona bowiem warunki do zaistnienia działań samoregulacyjnych i wykonawczych. Większość dzieci w miarę dorastania uczy się form aktywności umysłowej zwanych funkcjami wykonawczymi (executive functions), które pomagają im: pomijać czynniki zakłócające (rozpraszające uwagę) oraz przypominać sobie, do jakiego celu dążą i podejmować odpowiednie kroki.

Aby dziecko mogło zrealizować to, co zamierzało - w pracy czy w zabawie - musi umieć:

- pamiętać, jaki był cel podjętej aktywności (cofać się myślami),

- podpowiadać sobie konieczne do osiągnięcia celu kroki (wybiegać myślami naprzód, przewidywać),

- trzymać emocje na wodzy i motywować się do działania.

Czyli bez umiejętności wyhamowania zakłócających myśli i impulsów dziecko nie będzie w stanie doprowadzić żadnej czynności do końca (Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007, s. 23-24).

Funkcje wykonawcze obejmują cztery grupy aktywności umysłowej, a mianowicie:

1. Pamięć operacyjna - polegająca na przechowywaniu w mózgu informacji w czasie gdy pracuje on nad zadaniem. Takie zapamiętywanie jest niezbędne - umożliwia bowiem refleksję nad minionymi zdarzeniami, a także konstruowanie planów na przyszłość. Dzięki pamięci operacyjnej człowiek uświadamia sobie połączenia między wydarzeniami przeszłymi i przyszłymi. Ma więc poczucie ciągłości i upływu czasu. U dzieci z ADHD zaburzenia pamięci operacyjnej mogą przejawiać się np. używaniem w rozmowie mniejszej ilości kategorii czasowych, rzadszym odnoszeniem się do przeszłości i do przyszłości, gorszymi wynikami wykonywania pamięciowych obliczeń arytmetycznych, powtarzania cyfr, powtarzania sekwencji ruchów rąk. Funkcja ta zlokalizowana jest w korze przedczołowej

2. Internalizację mowy (monologów) - do 6. roku życia większość dzieci często głośno przypomina sobie, jak się coś robi lub jak poradzić sobie z problemem. W pierwszych klasach szkoły podstawowej monologi przekształcają się w mówienie do siebie szeptem, a w wieku 10 lat na ogół zanikają zupełnie. Monolog wewnętrzny pozwala dziecku na refleksyjne odniesienie się do podjętych działań, pomaga przestrzegać zasad i instrukcji oraz zadawać sobie pytania ułatwiające rozwiązanie problemu, a także tworzyć „metazasady” stanowiące podstawę zrozumienia „zasad przestrzegania zasad”. „Internalizacja mowy to komunikacja z samym sobą, podczas której powstają samosterowne instrukcje zachowania. Dlatego ujmowana jest jako podstawowe narzędzie samokontroli” (Borkowska, 2007, s. 186). Dzieci z ADHD mają trudności w postępowaniu zgodnie z zasadmi, trudności w opieraniu się pokusom, postępowaniu według instrukcji, poleceń, a także w organizacji pracy. Funkcja ta zlokalizowana jest w korze przedczołowej

3. Samoregulację wzbudzenia emocjonalno-motywacyjnego, czyli kontrolę emocji, motywacji i stanu pobudzenia, co ułatwia realizację celów i sprzyja społecznie akceptowanym formom zachowania. „Samoregulacja ta jest rozumiana przez Barkley'a jako umiejętność oddzielenia kontekstu emocjonalnego od treści informacji lub wydarzenia, a także odseparowania emocji od treści i formy odpowiedzi na napływający bodziec” (Borkowska, 2007, s. 185). Dzieci z ADHD silniej reagują na bodźce emocjonalne, słabiej potrafią przewidywać swoje reakcje na takie bodźce w przyszłości i gorzej działają w sytuacji silnego zwiększonego napięcia emocjonalnego. Funkcja ta zlokalizowana jest w jądrze podstawy, jądrze ogoniastym, gałce bladej oraz w robaku móżdżku.

4. Rekonstrukcję (czyli rekonstytuowanie), na które składają się dwa niezależne procesy: rozkładanie obserwowanych zachowań na składowe i ponowne ich łączenie w nowe, nienabyte wcześniej w doświadczeniu działanie. Umiejętność rekonstytuowania pozwala dziecku w miarę dorastania na sterowanie swoim zachowaniem dzięki łączeniu poszczególnych jego ogniw w coraz dłuższe łańcuchy czynności, aby zrealizować zamierzony cel. Umiejętność ta uwidacznia się też w dyskursie, w zadaniach płynności słownej. Dzieci z ADHD mają słabszą fluencję słowną, są mniej kompetentne w werbalnym rozwiązywaniu problemów, mniej komunikatywne w sytuacji przekazywania istotnych informacji rówieśnikom w sytuacji współpracy, ich dłuższe wypowiedzi zawierają mniej informacji i są słabiej ustrukturalizowane. Funkcja ta zlokalizowana jest w jądrze podstawy, jądrze ogoniastym, gałce bladej oraz w korze przedczołowej.

2. Diagnoza psychologiczna zaburzeń zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Diagnoza jest to rozpoznanie stanu funkcjonowania dziecka, czyli określenie, czy jest on prawidłowy czy też nie. W przypadku stwierdzenia, iż stan ten odbiega od przyjętych norm, należy wskazać, jaki rodzaj zaburzeń psychicznych lub nieprawidłowości rozwojowych występuje u niego. Ponadto w procesie diagnozy ustala się, jakie mogą być ewentualne przyczyny i patomechanizm występujących zaburzeń a także wskazać rokowania i zaproponować najodpowiedniejsze metody terapii.

Tak rozumiana diagnoza psychologiczna może spełniać następujące funkcje:

- funkcja opisowo-oceniająca, tzn. opisujemy jakie jest dziecko

- funkcja eksplanacyjna, tzn. staramy się określić, jakie mogą być źródła zaburzenia lub nieprawidłowości rozwojowych

- funkcja predyktywna, tzn. staramy się przewidywać następstwa danego zaburzenia a także jego dynamikę

- funkcję korekcyjną, dzięki niej szukamy sposobów pomocy dziecku i jego rodzinie.

Proces diagnostyczny jest procesem długotrwałym (może przebiegać w trakcie 3-5 spotkań 45 minutowych). W trakcie tego procesu ocenie podlega zarówno dziecko jak i jego rodzice. Diagnoza ma charakter wielodyscyplinarny (czyli biorą w niej udział różni specjaliści: lekarze różnych specjalności, psycholodzy, pedagodzy, i in.) oraz wieloaspektowy (czyli badamy różne poziomy funkcjonowania dziecka i jego rodziny, np. rozwój poznawczy, emocjonalny, motoryczny, zachowania w otoczeniu, itd.).

Diagnoza przebiega w kilku etapach:

- etap I: sformułowanie podstawowych pytań i hipotez dotyczących tego, co ma być przedmiotem diagnozy; zbieramy dane dotyczące dziecka i jego rodziny, ustalamy główne problemy w funkcjonowaniu i na koniec tego etapu formułujemy hipotezy odnośnie tego, jaki rodzaj zaburzeń może występować u dziecka; w etapie tym stosujemy metody jakościowe (obserwacja, wywiad, rozmowa, analiza wytworów pracy);

- etap II: weryfikacja hipotez za pomocą metod testowych i eksperymentu klinicznego; stosujemy metody ilościowe, czyli takich, które spełniają 5 wymogów psychometrycznych (tzn. muszą one być: rzetelne, trafne, obiektywne, znormalizowane, wystandaryzowane), do tych metod zaliczamy: testy, kwestionariusze, skale ocen. Przy ich zastosowaniu badamy u dziecka przebieg różnych procesów poznawczych, w tym inteligencję, a także określamy nasilenie różnych problemów zdrowia psychicznego (np. nasilenie lęku, zaburzeń zachowania, itp.), aby móc stwierdzić, czy przebiegają one w granicach normy czy też występują odchylenia od normy. Na tym etapie stosujemy również kryteria diagnostyczne różnych chorób i zaburzeń zawartych w klasyfikacjach międzynarodowych (ICD-10, DSM-IV, DC:0-3R). W ten sposób możemy potwierdzić lub obalić hipotezę dotyczącą występowania danego zaburzenia u dziecka.

- etap III: przygotowanie zaleceń do programu terapii oraz sformułowanie prognozy.

Można też wskazać, iż proces diagnozy może przebiegać zgodnie z określonymi planami diagnostycznymi, np.:

Plan diagnostyczny wg Goodmana i Scotta

Działania diagnostyczne powinny przebiegać według pewnych ustaleń, inaczej też należy w trakcie diagnozy udzielić odpowiedzi na określone grupy pytań, dowiedzieć się podstawowych rzeczy o pacjencie, jego problemach, a także o rodzinie - osobach najbliższych, środowisku, w którym przebywa. Często dla poprawności postępowania ustala się plany działania, czyli opracowuje się rodzaje działań, które należy podjąć w czasie diagnozy, a także zakres problemów i pytań, na które należy odpowiedzieć.

Przykładem takiego opracowania jest plan diagnostyczny wg Goodmana problemów Scotta, który zawiera 5 punktów:

• ustalenie głównych problemów osoby i objawów zaburzeń; zadajemy szczególnie pytania o następujące 4 grupy objawów: emocjonalne (np. lęk, depresja, obniżenie lub podwyższenie nastroju, zmiany nastroju, agresywność, wrogość, gniew, apatia, drażliwość, niepokój, itp.), dysfunkcje poznawcze (np. zaburzenia pamięci, myślenia, wnioskowania, trudności w uczeniu się), zaburzenia w zachowaniu (agresywne, antyspołeczne, buntownicze, ale też np. związane w nadmierną aktywnością i impulsywnością), zaburzenia w kontaktach międzyludzkich (np. wycofywanie się, zbytnie spoufalanie się, trudności w nawiązywaniu kontaktów z innymi, w utrzymywaniu przyjaźni, itd.).

• ustalenie wpływu objawów na funkcjonowanie człowieka (czyli pytamy się w czym przeszkadza dany objaw, co się zmieniło w sytuacji osoby od chwili jego wystąpienia; pamiętamy, iż aby stwierdzić dany rodzaj zaburzenia należy rozpoznać, iż objawy powodują istotne zakłócenie w funkcjonowaniu człowieka w różnych sferach jego życia a także jego subiektywne cierpienie)

• ustalenie `mocnych' i `słabych' stron funkcjonowania człowieka (pytamy nie tylko o objawy, ale także o jego zainteresowania, o preferencje, a także ustalamy jego pozytywne cechy i umiejętności)

• poznanie poglądów rodziny na temat choroby ewentualnych jej powstania; informujemy ją ewentualnych metodach postępowania; wyjaśniamy, na czym polega dane zaburzenie

• ustalenie ewentualnych przyczyn powstałych zaburzeń

Wywiad

Celem jest częściowe udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy dziecko wykazuje zaburzenia psychiczne, ponadto dostarcza informacji o rodzinie, o szkole i grupie rówieśniczej dziecka.

We wstępnej fazie pytamy o to, kto zgłosił dziecko na badanie, w jakim celu i w jakim kontekście.

Sposób przeprowadzenia wywiadu:

- „w pełni ustrukturalizowany” lub „oparty na respondencie”; pytania są z góry określone, a sposób odpowiadania - zamknięty

- „częściowo ustrukturalizowany” lub „oparty na przeprowadzającym wywiad”; przeprowadzający wywiad zadaje pytania otwarte dające możliwość udzielenia różnych odpowiedzi, po czym sam ocenia, czy dany objaw (zaburzenia lub czynnik ryzyka) występuje lub nie.

- zezwolenie, by udzielający wywiadu swobodnie mówił o problemach, które skłoniły go do wizyty u lekarza.

Podczas wywiadu i całego badania bardzo ważne jest: empatyczne zachowanie, okazywanie zainteresowania, zadawanie pytań w najodpowiedniejszym psychologicznie momencie. Zmniejsza to lęk mówiącego, zachęca go do dalszych wypowiedzi, ujawniania fantazji i lęków, które mogą mieć takie samo znaczenie, jak dane faktograficzne.

Jednocześnie dokonywana jest obserwacja: zachowania, mimiki, gestów, sposobu formułowania skarg, pytań, wypowiedzi o dziecku i nastawienie uczuciowe osoby udzielającej wywiadu. Nigdy jednak nie powinno się mieć postawy oceniającej, gdyż tylko wytworzenie atmosfery wzajemnego zrozumienia może zapoczątkować dobrą współpracę.

Pożądane jest umożliwienie udzielenia wywiadu osobno przez rodziców i dziecko, gdyż prowadzi do szczerych wypowiedzi. Ważne jest jednak obejrzenie rodziców i dziecka razem w celu obserwacji zachodzących interakcji, oceny, jak formułują i dyskutują problemy. Ważne może być zobaczenie całej rodziny razem.

W przypadku dzieci młodszych dobrze jest przeprowadzić wstępny wywiad z obojgiem rodziców, a w dalszej kolejności z samym dzieckiem lub w obecności rodziców. W przypadku dorastających - najpierw wywiad należy z badanym a potem z jego rodziną. Rozpoczęcie wywiadu od rodziców może rodzić u dorastającego przypuszczenie, że lekarz jest do niego źle nastawiany i że popiera punkt widzenia rodziców.

Wywiad przeprowadzony z rodzicami ma na celu:

1. ustalenie aktualnych trudności dziecka, wpływu dziecka na każdego z rodziców, na ich oboje, i na całą rodzinę,

2. uzyskanie informacji o dziecku w kontekście jego rodziny,

3. uzyskanie obrazu funkcjonowania rodziny w jej warunkach społeczno - kulturowych,

4. uzyskanie informacji o chorobach, w tym psychicznych, występujących w rodzinie.

Przykładowe pytania skierowane do rodziców:

- aktualny problem

- przyczyny zgłoszenia się z dzieckiem u specjalisty

- kto i dlaczego postanowił szukać pomocy

- czego rodzice oczekują po wizycie

- aktualny problem, z powodu którego zgłosili się do specjalisty

- aktualne skargi, od kiedy zaczęły się problemy, jak często występują, jakie mają nasilenie,

- czy są czynniki, które przyczyniają się do ich wystąpienia, co się dzieje po ich wystąpieniu,

- jak zachowuje się dziecko

- czy i w jaki sposób aktualne trudności wpływają na funkcjonowanie emocjonalne, poznawcze i społeczne dziecka,

- czy wpływają one na ogólny rozwój dziecka

- w jaki sposób obecne trudności dziecka wpływają na funkcjonowanie rodziców, rodzeństwa i innych osób z jego otoczenia

- jak osoby te na nie reagują

- czy w powodu obecnych problemów rodzice szukali już pomocy

- inne objawy psychopatologiczne, emocjonalne, zaburzenia zachowania, depresyjne

Rozwój dziecka w kontekście rodziny:

- ciąża - czy była planowana, czy nastąpiła w dobrym dla rodziny momencie, jakie były fantazje i oczekiwania rodziców wobec dziecka, czy w czasie ciąży matka chorowała, czy piła alkohol, czy używała narkotyków

- wcześniejsze ciąże, poronienia

- poród fizjologiczny, patologiczny

- stan noworodka, przebieg okresu noworodkowego

- rozwój dziecka w wieku niemowlęcym, żłobkowym i przedszkolnym

- czy „kamienie milowe” rozwoju dziecko pokonywało wcześniej czy później niż rodzeństwo, dzieci przyjaciół

- czy chodziło do żłobka, do przedszkola, jak się adaptowało, czy występowały zaburzenia snu, trudności w karmieniu, nadmierny płacz, drażliwość, niska tolerancja frustracji

- czy występowały samostymulujące bądź niezwykłe ruchy

- czy nie było trudności w adaptacji, w odróżnieniu matki od innych osób, wycofania, niewyrażania uczuć, braku zainteresowania zabawkami

- czy nie obserwowano potrzeby rutyny

Wiek szkolny:

- stosunek do nauki, kolegów, nauczycieli

- tolerancja frustracji i krytyki, trudności w nauce,

- zachowanie w szkole i na placu zabaw

- ulubione zajęcia pozaszkolne

- relacje z rówieśnikami, czy ma przyjaciół, jak wygląda zwyczajny dzień dziecka

- problemy seksualne

- przebyte choroby i problemy somatyczne

- relacje w rodzinie

Funkcjonowanie rodziny:

- struktura rodziny: narysuj drzewo genealogiczne (gonogram), prosząc o podanie cech charakterystycznych dla każdego z członków

Rodzice: wiek, zawód, cechy charakterystyczne, nałogi i w mairę możliwości dane o przebiegu życia i małżeństwa

Rodzeństwo: wiek, stan zdrowia, usposobienie,

Dziadkowie i dalsza rodzina

Warunki materialne i bytowe

Wywiad z dzieckiem

Ma on na celu:

1. nawiązanie dobrego kontaktu

2. uzyskanie informacji, jakie wg dziecka były przyczyny zgłoszenia do specjalisty

3. ocenę stanu psychicznego dziecka

Wywiad z dzieckiem wymaga odpowiedniego podejścia, które uwzględnia stopień rozwoju mowy, zdolności poznawcze i stan emocjonalny dziecka. Należy uwzględnić charakterystyczną dla dziecka labilność, skłonność do reagowania w sposób bardziej niedojrzały, gdy jest zmęczone, chore, pełne obaw lub w sytuacji dla niego obcej. Stąd jednorazowy wywiad może nie dać pełnego obrazu sytuacji dziecka i może zaistnieć sytuacja, kiedy trzeba go przeprowadzić jeszcze kilka razy.

Nie należy zaczynać od skarg zgłaszanych przez rodziców.

Należy zadawać pytania otwarte, gdyż tylko takie umożliwiają dziecku przedstawienie motywów postępowania, uczuć, fantazji, obaw, mocnych stron.

Dziecku należy wyjaśnić cel badania, poinformować o tajemnicy lekarskiej i o tym, jak długo badanie będzie trwało.

Następnie zadaje się dziecku pytania, które świadczą o tym, że jest się dzieckiem zainteresowanym, tym co lubi, kim chce być w przyszłości, gdy dorośnie, czy ma przyjaciół, jak najchętniej spędza czas, jak się uczy, czy ktoś pomaga mu w nauce.

Dalsze pytania dotyczą wyjaśnienia wzajemnych stosunków w rodzinie. Pytamy, czy rodzice pracują, ile i w jaki sposób spędzają czas w domu, czy się wzajemnie wspierają, jak zachowują się, gdy dziecko jest niegrzeczne. Jak układają się stosunki dziecka z rodzeństwem, jak reagują rodzice, gdy dochodzi do porozumień. Czy dziecko w domu boi się, a jeśli tak, to czego. Jeśli dziecko denerwuje się i milknie, należy przejść do tematu następnego, do przerwanego można wrócić, ale nie powinny to być pytania uporczywe czy męczące. Obserwacja ta wskazuje, że poruszony temat jest dla dziecka bolesny i trudny.

Czy dziecko wie, jakie są przyczyny i cel zgłoszenia się na wizytę? Jakie jest zdanie dziecka na ten temat?

Często pomocne jest opisanie przez dziecko przebiegu typowego dnia i dnia, w którym dane zdarzenie miało miejsce. Następne pytania zmierzają do ustalenia, czy występują u dziecka objawy psychologiczne (technika Johny'ego Greena - miałem pacjenta Hojna Greena, który miał lęki……..)

Wywiad przeprowadzony z dzieckiem pokrywa się z badaniem psychiatrycznym, podczas którego ocenia się wygląd i zachowanie dziecka, kontakt, słownictwo, sposób formułowania wypowiedzi, orientację auto- i allopsychiczną, skargi somatyczne, objawy psychopatologiczne, nastrój, koncentrację uwagi, pamięć, sprawność intelektualną i napęd.

Ocena funkcjonowania na podstawie zebranych danych

Badanie przy zastosowaniu technik psychologicznych

Każda technika służąca diagnozie psychologicznej musi spełniać 5 wymogów psychometrycznych. Powinna ona być: standaryzowana, obiektywna, znormalizowana, rzetelna i trafna (na podstawie: Kostrzewski, J. (1989) Test uczenia się wzrokowo-słuchowego „Pismo chińskie”, Warszawa, PTHP).

Standaryzacja - jest to takie opracowanie danego testu, które zapewnia ujednolicenie warunków przeprowadzenia badania. W ten sposób zmniejsza się zależność wyników od czynników zewnętrznych, w tym związanych z osobą badającego. Standaryzacja polega, więc na:

- dokładnym sformułowaniu instrukcji, jak należy przeprowadzać badanie,

- na dokładnym sprecyzowaniu pytań, zadań, które są skierowane do badanego,

- dokładnym określeniu zasad oceny odpowiedzi

- jasnym sformułowaniu zasady zamiany wyników surowych na standaryzowane,

- sprecyzowaniu zasad interpretacji uzyskanych wyników,

- posługiwaniu się zawsze takimi samymi pomocami do badań, które prezentujemy badanemu.

Obiektywność - oznacza, „iż niezależnie od tego kto, kiedy i gdzie opracowuje wyniki badań, uzyskuje zawsze te same rezultaty. Test powinien zawierać tak zobiektywizowane zasady oceny wyników, aby badający, mając konkretną odpowiedź dziecka, mógł ją zawsze jednoznacznie ocenić, jak 0 lub 1 punktową. Podobnie zamiana wyników surowych na standaryzowane powinna wykluczać jakąkolwiek dowolność” (s. 20-21).

Normalizacja - to ustalenie na reprezentatywnej próbie populacji (czyli odzwierciedlającej stosunki, jakie zachodzą w całej populacji) odpowiednich wskaźników, czyli norm. Dzięki nim, można odpowiednio zinterpretować uzyskany wynik, jako prawidłowy (czyli w granicach normy) lub nieprawidłowy (wykraczający poza normę, tzw. istotny klinicznie). Normy ustala się uwzględniając różne parametry demograficzne, np. wiek życia, płeć, miejsce zamieszkania, itp.

Normy są zazwyczaj wyrażone w określonych jednostkach porównywalnych. Mamy normy: centylowe, rangi centylowe, normy ilorazowe, stenowe, staninowe, stave'owe, tetronowe, tenowe.

Każde z tych rodzajów norm opracowujemy wg określonego wzoru. Np. standaryzowane ilorazy inteligencji (czyli poziom inteligencji wyrażony zgodnie z normami ilorazowymi) obliczamy wg wzoru:

I.I. = 100 + 15 * (x-X/s)

100 - arbitralnie przyjęty średni iloraz inteligencji w skali ilorazowej

15 - arbitralnie przyjęte odchylenie standardowe w skali ilorazowej

X - średni wynik uzyskany przez grupę normalizacyjną w danym teście lub skali (jest to średni wynik surowy)

x - wynik surowy uzyskany w danym teście lub skali przez badane dziecko

s - odchylenie standardowe wyników surowych grupy normalizacyjnej uzyskane w danym teście lub skali.

Rzetelność testu - „informuje o tym, z jaką dokładnością dany test mierzy to, co mierzy, a więc w jakim stopniu można mieć zaufanie do wyniku uzyskanego podczas badań. Rzetelność testu obliczamy mierząc wiarygodność, stabilność, konsensyjność, konsystencję oraz ocenę standardowego błędu pomiaru” (s. 26).

Trafność - to dokładność, z jaką dany test mierzyło, co ma mierzyć. Czyli trafność informuje nas o tym, czy dana technika rzeczywiści mierzy to, co mierzyć powinna. (s. 29)

18

29

---