Skróty:
DPI - inhalator proszkowy,
FEV₁ - natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa,
GINA - Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy,
GKS - glikokortykosteroidy,
ITS - immunoterapia swoista,
LABA - długo działające beta₂-mimetyki wziewne,
MDI - inhalator ciśnieniowy z dozownikiem,
PEF - szczytowy przepływ wydechowy

Cele skutecznego leczenia astmy to:
1) osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów
2) utrzymanie normalnej aktywności życiowej, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych
3) utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego
4) zapobieganie zaostrzeniom astmy
5) unikanie skutków niepożądanych stosowanych leków przeciwastmatycznych
6) niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy.

Kontrolę astmy można uzyskać, stosując leczenie przeciwzapalne i znosząc skurcz oskrzeli, a tym samym dolegliwości z nim związane. Ważne jest też wczesne wyeliminowanie narażenia na czynniki uczulające drogi oddechowe, gdyż sprzyja to kontroli astmy i może zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przeciwastmatyczne. Długotrwałe narażenie na czynniki uczulające (np. w astmie zawodowej) może natomiast doprowadzić do nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Ocenę stopnia kontroli astmy, od którego zależą ewentualne modyfikacje stosowanego leczenia, ułatwia prowadzenie przez chorego dzienniczka, w którym odnotowuje on występowanie objawów, zużycie leków doraźnych oraz wyniki domowych pomiarów PEF (jeśli to możliwe i wskazane w danym przypadku). Powinno się również sprawdzać, czy pacjent przestrzega zaleceń dotyczących przyjmowania leków i zmniejszenia ekspozycji na czynniki ryzyka, gdyż wielu chorych leczonych przewlekle nie stosuje się do zaleceń. Przyczyny tego to m.in.:
1) czynniki związane ze stosowanymi lekami, takie jak trudności z używaniem inhalatorów, uciążliwe schematy stosowania leków, skutki uboczne, koszt leków, uprzedzenie do określonego leku, duża odległość do najbliższej apteki
2) niezrozumienie zaleceń
3) rozczarowanie dotychczasowymi kontaktami ze służbą zdrowia
4) obawy przemilczane lub nieprzedyskutowane z lekarzem
5) nierealne oczekiwania
6) nieodpowiednie przeszkolenie pacjenta lub monitorowanie kontroli astmy
7) niedocenianie ciężkości choroby.

Identyfikacja i zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka

Alergeny wewnątrz pomieszczeń

Do alergenów występujących wewnątrz pomieszczeń (mieszkań i in.) należą m.in. alergeny roztoczy kurzu domowego, zwierząt mających sierść, karaluchów i grzybów. Uczulenie na roztocze kurzu domowego jest częste. Całkowita eliminacja narażenia na alergeny roztoczy nie jest możliwa, a żadna z metod dotychczas stosowanych w celu zmniejszenia ekspozycji nie powoduje zmniejszania objawów astmy u chorych dorosłych.

Nie jest również możliwe całkowite wyeliminowanie ekspozycji na alergeny domowych zwierząt mających sierść, ponieważ występują one powszechnie, również poza mieszkaniami, na przykład w szkołach czy środkach transportu publicznego. Niemniej jednak zaleca się usunięcie zwierzęcia z mieszkania, choć może upłynąć wiele miesięcy, zanim stężenie nagromadzonego alergenu się zmniejszy. Skuteczność kliniczna tych i innych interwencji nie została udowodniona. Metody zmniejszania ekspozycji na alergeny karaluchów obejmują: usuwanie kryjówek karaluchów przez uszczelnianie szpar w ścianach i podłodze, zmniejszanie wilgotności i dostępu do żywności, środki chemiczne oraz pułapki.

Metody te są jednak tylko częściowo skuteczne w zmniejszaniu ilości nagromadzonych alergenów [C]. Narażenie na alergeny grzybów zwiększa częstość zaostrzeń astmy. Najlepszym sposobem zmniejszenia liczby zarodników grzybów jest usunięcie lub wyczyszczenie spleśniałych przedmiotów. Nie powinno się dopuszczać do zawilgocenia pomieszczeń.

Alergeny środowiska zewnętrznego

Całkowite wyeliminowanie narażenia na alergeny środowiska zewnętrznego, takie jak pyłki roślin i pleśnie, nie jest możliwe; można je tylko zmniejszyć, zamykając okna i drzwi oraz pozostając w domu, kiedy stężenie pyłków roślin i pleśni jest największe.

Dym tytoniowy

Konieczne jest unikanie czynnego i biernego palenia tytoniu, ponieważ dym tytoniowy nasila objawy astmy, powoduje długotrwałe upośledzenie czynności płuc, a nawet zmniejsza skuteczność GKS [B].

Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono związek zanieczyszczeń powietrza, takich jak ozon, tlenki azotu, kwaśne aerozole i pyły, z występowaniem objawów lub zaostrzeń astmy. Wystąpieniu zaostrzeń astmy mogą sprzyjać warunki pogodowe, na przykład burze, poprzez zwiększenie ilości kurzu, innych zanieczyszczeń powietrza i aeroalergenów oraz zmiany temperatury lub wilgotności powietrza. Chorzy z astmą kontrolowaną na ogół nie muszą unikać narażenia na te zanieczyszczenia, natomiast chorym z astmą trudną zaleca się m.in. unikanie natężonej aktywności fizycznej, gdy powietrze jest zimne, suche lub bardzo zanieczyszczone, unikanie palenia tytoniu i przebywania w zadymionych pomieszczeniach oraz pozostawanie wewnątrz pomieszczeń, w których parametry powietrza są pod kontrolą.

Narażenia zawodowe

Wczesne wykrycie zawodowych czynników uczulających i przerwanie dalszego narażenia osoby uczulonej jest ważne zarówno dla zapobiegania astmie zawodowej, jak i jej leczenia [B]. Gdy uczulenie na alergen zawodowy już się rozwinęło, objawy astmy występują przy ekspozycji na daną substancję w bardzo małym stężeniu, a zaostrzenia stają się coraz cięższe. Przykładem skutecznej eliminacji narażenia zawodowego jest używanie przez osoby uczulone na lateks rękawiczek hipoalergicznych.

Żywność i dodatki do żywności

Uczulenie na pokarm jest rzadkim czynnikiem zaostrzającym astmę i występuje głównie u małych dzieci. Nie powinno się zalecać unikania określonego pokarmu, dopóki nie udowodni się alergii (zwykle metodą doustnej podwójnie ślepej próby prowokacyjnej); natomiast gdy alergia na pokarm zostanie potwierdzona, unikanie alergenu pokarmowego może zmniejszyć częstość zaostrzeń astmy [D]. Opisywano ciężkie zaostrzenia astmy wywoływane przez siarczyny, stosowane jako środki konserwujące na przykład w wyrobach z ziemniaków, krewetkach, suszonych owocach, piwie i winie oraz lekach.

Leki

Kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wywoływać ciężkie zaostrzenia astmy, dlatego chorzy z nadwrażliwością na te leki nie powinni ich przyjmować. Trzeba pamiętać, że skurcz oskrzeli mogą wywołać beta-blokery, nawet stosowane w postaci kropli do oczu [A].

Grypa Zaleca się coroczne szczepienie chorych na astmę przeciwko grypie.

Stres emocjonalny

Skrajne wyrażanie emocji (śmiech, płacz, złość lub lęk) czy zaburzenia psychiczne (np. napady paniki) mogą prowadzić do hiperwentylacji i hipokapni, z następczym skurczem oskrzeli.

Inne czynniki

Przyczyną objawów i zaostrzeń astmy mogą być pewne choroby współistniejące, takie jak nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych i refluks żołądkowo-przełykowy, a także stany fizjologiczne, takie jak miesiączka i ciąża (p. niżej).

Ocena kontroli astmy, leczenie w celu jej osiągnięcia i monitorowanie

Ocena kontroli astmy

U każdego pacjenta powinno się ocenić aktualne leczenie, przestrzeganie zaleceń oraz stopień kontroli astmy. Do oceny kontroli astmy można wykorzystać uproszczony schemat rozpoznawania astmy kontrolowanej, częściowo kontrolowanej i niekontrolowanej, przedstawiony na rycinie 1. Opracowano też inne złożone wskaźniki kontroli, na przykład Asthma Control Test (Test Kontroli Astmy), Asthma Control Questionnaire, Asthma Therapy Assessment Questionnaire i Asthma Control Scoring System.

Leczenie w celu osiągnięcia kontroli astmy

Leki przeciwastmatyczne

Leki stosowane w leczeniu astmy dzieli się na leki kontrolujące chorobę i leki doraźne.
Leki kontrolujące chorobę są to leki przyjmowane regularnie, codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymywać kontrolę astmy przewlekłej głównie dzięki działaniu przeciwzapalnemu. Zalicza się do nich:
1) glikokortykosteroidy wziewne - leki preferowane, obecnie najskuteczniejsze leki przeciwzapalne do stosowania w astmie przewlekłej
2) leki przeciwleukotrienowe - antagoniści receptora leukotrienowego CysLT1 (montelukast, zafirlukast) i inhibitor 5-lipooksygenazy (zileuton )
3) długo działające beta₂-mimetyki wziewne (LABA: formoterol, salmeterol)
4) teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu - mniej skuteczna
5) kromony (kromoglikan sodu, nedokromil sodu) - mało skuteczne u dorosłych
6) długo działające beta₂-mimetyki doustne - o powolnym uwalnianiu, wyjątkowo
7) przeciwciało anty-IgE (omalizumab) - aktualnie wskazane w ciężkiej astmie alergicznej ze zwiększonym stężeniem IgE w osoczu
8) GKS stosowane ogólnoustrojowo, przede wszystkim doustnie (metyloprednizolon, prednizolon, prednizon), wyjątkowo pozajelitowo - długotrwałe stosowanie (tzn. >2 tygodnie) może być konieczne w bardzo źle kontrolowanej astmie
9) doustne leki przeciwalergiczne (np. tranilast [w Polsce niedostępny]) - są mało skuteczne i ich rola w leczeniu astmy nie jest ustalona

Leki doraźne są to szybko działające leki rozszerzające oskrzela, które znoszą skurcz oskrzeli i towarzyszące mu ostre objawy. Zwiększenie ich zużycia, zwłaszcza w ciągu dnia, sygnalizuje pogarszanie się kontroli astmy i wskazuje na potrzebę zweryfikowania leczenia. Do tej grupy należą:
1) szybko działające beta₂-mimetyki wziewne (np. salbutamol, fenoterol, ew. formoterol) - leki preferowane
2) GKS stosowane ogólnoustrojowo, głównie doustnie, ewentualnie dożylnie - odgrywają ważną rolę w leczeniu ciężkich zaostrzeń astmy
3) leki cholinolityczne (bromek ipratropium) - mniej skuteczne niż szybko działające beta₂-mimetyki wziewne
4) teofilina - w postaci krótko działającej może być stosowana w celu zniesienia objawów astmy, natomiast jej stosowanie w leczeniu zaostrzeń astmy budzi kontrowersje;

5) szybko działające beta₂-mimetyki doustne - stosowane rzadko, gdy chory nie może przyjmować leków wziewnie.

Leki można podawać wziewnie za pomocą:
1) inhalatorów
   a) ciśnieniowych z dozownikiem (MDI) - ich używanie wymaga dobrej koordynacji wyzwolenia dawki leku z dozownika i wykonania wdechu
   b) MDI wyzwalanych wdechem - dawka leku zostaje uwolniona przez wdech chorego
   c) proszkowych (DPI) - na ogół są łatwiejsze w użyciu niż MDI, ale wymagają pewnego minimalnego przepływu wdechowego, a ich stosowanie może być trudne dla niektórych chorych
   d) "miękkiego" aerozolu - wymagają mniejszej koordynacji wyzwolenia dawki leku i wykonania wdechu
2) nebulizatorów, w zaostrzeniach astmy leczonych w szpitalu.

Inne metody - Zastosowanie immunoterapii swoistej (ITS) powinno się rozważać u dorosłego chorego na astmę atopową dopiero wówczas, gdy pomimo ścisłego unikania czynników środowiskowych i odpowiedniego leczenia farmakologicznego nie udało się uzyskać kontroli astmy.

Stopnie leczenia

Wybór leków zależy od aktualnego stopnia kontroli astmy u danego pacjenta i od dotychczasowego leczenia. Wyróżniono 5 stopni leczenia odzwierciedlających jego intensywność (ryc. 2). U większości dotychczas nieleczonych chorych z utrzymującymi się objawami astmy terapię rozpoczyna się od stopnia 2, ewentualnie od stopnia 3, jeśli ocenia się astmę jako bardzo źle kontrolowaną. Na każdym stopniu leczenia powinno się stosować leki doraźne w celu szybkiego zniesienia objawów podmiotowych. Jednakże zbyt częste przyjmowanie przez chorego leku doraźnego wskazuje na niepełną kontrolę astmy i konieczność zintensyfikowania leczenia kontrolującego chorobę.

Stopień 1

Leczenie stopnia 1, polegające na stosowaniu wyłącznie leku doraźnego (najlepiej szybko działającego beta₂-mimetyku wziewnego [A]) przyjmowanego w razie potrzeby, jest zarezerwowane dla dotychczas nieleczonych chorych, u których objawy (kaszel, świsty, duszność) w ciągu dnia występują rzadko, tzn. nie częściej niż 2 razy w tygodniu, a jeśli występują w nocy, to jeszcze rzadziej, i trwają krótko (tylko przez kilka godzin) - sytuacja taka odpowiada astmie kontrolowanej (ryc. 1). Pomiędzy napadami astmy chory nie ma objawów, astma nie budzi go w nocy, a czynność płuc jest prawidłowa. Jeśli objawy występują częściej lub okresowo się nasilają, chory wymaga, oprócz leczenia doraźnego, regularnego przyjmowania leków kontrolujących (p. stopień 2 lub wyższy) [B].

Skurcz oskrzeli wywoływany przez wysiłek fizyczny
U wielu chorych wysiłek fizyczny wywołuje objawy astmy, a u niektórych jest ich jedyną przyczyną. Skurcz oskrzeli zwykle rozwija się w ciągu 5-10 minut po zakończeniu wysiłku, rzadko podczas wysiłku. U chorego występują typowe objawy astmy, a niekiedy uciążliwy kaszel, który ustępuje samoistnie w ciągu 30-45 minut. Występowanie powysiłkowego skurczu oskrzeli często jednak świadczy o tym, że astma nie jest dobrze kontrolowana, a intensyfikacja leczenia kontrolującego na ogół prowadzi do zmniejszenia objawów wywoływanych przez wysiłek fizyczny. Jeśli poza występowaniem powysiłkowego skurczu oskrzeli astma jest dobrze kontrolowana lub gdy jest to jedyny przejaw astmy - zaleca się przyjmowanie szybko działającego beta₂-mimetyku wziewnego (o krótkim [np. salbutamol] albo długim czasie działania [formoterol]) przed wysiłkiem, a w czasie wysiłku - w celu zniesienia objawów, które już wystąpiły. Alternatywnie można profilaktycznie stosować leki przeciwleukotrienowe lub kromony [A]. Częstość występowania i nasilenie powysiłkowego skurczu oskrzeli można zmniejszyć poprzez trening i odpowiednią rozgrzewkę [B].

Stopień 2

Leczenie od stopnia 2 wzwyż polega na stosowaniu leków doraźnych w połączeniu z lekami kontrolującymi. Lekami kontrolującymi pierwszego wyboru w stopniu 2 są GKS wziewne w małej dawce [A], a alternatywnymi - leki przeciwleukotrienowe [A], szczególnie u chorych nietolerujących GKS wziewnych.

Stopień 3

W stopniu 3 lekami kontrolującymi pierwszego wyboru są GKS wziewne w małej dawce w połączeniu z wziewnym beta₂-mimetykiem długo działającym (LABA), w jednym inhalatorze lub oddzielnych inhalatorach [A]. Zaleca się zwiększenie dawki GKS dopiero wówczas, gdy w ciągu 3-4 miesięcy nie osiągnie się kontroli astmy [A]. Formoterol (beta₂-mimetyk działający szybko i długo) może być stosowany zarówno regularnie (jako drugi lek kontrolujący), jak i do doraźnego opanowywania objawów, ale zawsze w połączeniu z GKS wziewnym, najlepiej w jednym inhalatorze (nigdy w monoterapii!). Stosowanie formoterolu z budezonidem z jednego inhalatora do leczenia doraźnego i przewlekłego zmniejsza częstość zaostrzeń i poprawia kontrolę astmy [A].
Alternatywne metody leczenia to:
1) zwiększenie dawki GKS wziewnego do średniej [A]
2) połączenie GKS wziewnego w małej dawce z lekiem przeciwleukotrienowym [A]
3) połączenie GKS wziewnego w małej dawce z teofiliną w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu w małej dawce [B].

Stopień 4

Chorych, u których nie udaje się uzyskać kontroli astmy pomimo leczenia stopnia 3, trzeba ponownie zbadać pod kątem innych chorób lub przyczyn astmy trudnej. Leczenie stopnia 4 polega na stosowaniu, oprócz leków doraźnych, co najmniej 2 leków kontrolujących, a ich wybór zależy od tego, jakie leki zastosowano wcześniej, w stopniu 2 i 3. Preferuje się GKS wziewne w średniej lub dużej dawce w połączeniu z LABA. U większości chorych korzyść ze zwiększenia dawki GKS wziewnego ze średniej do dużej jest stosunkowo niewielka [A]; takie leczenie powinno się stosować tylko na próbę przez 3-6 miesięcy, gdy nie udało się uzyskać kontroli astmy za pomocą GKS wziewnego w średniej dawce w połączeniu z LABA i trzecim lekiem kontrolującym (np. lekiem przeciwleukotrienowym lub preparatem teofiliny o przedłużonym uwalnianiu) [B]. Trzeba pamiętać, że długotrwałe stosowanie GKS wziewnych w dużej dawce wiąże się ze zwiększonym ryzykiem skutków niepożądanych.

Dodanie leku przeciwleukotrienowego do GKS wziewnego stosowanego w średniej lub dużej dawce również przynosi korzyści [A], ale zwykle mniejsze niż dodanie LABA [A]. Dodanie małej dawki teofiliny w postaci o przedłużonym uwalnianiu do GKS wziewnego w średniej lub dużej dawce i LABA również może być korzystne [B].

Stopień 5

Gdy astma pozostaje bardzo źle kontrolowana (ograniczenie aktywności życiowej w ciągu dnia i częste zaostrzenia) pomimo leczenia stopnia 4, można dodatkowo zastosować GKS doustne [D], pamiętając o konieczności zapobiegania poważnym ogólnoustrojowym działaniom niepożądanych [A]. U chorych na astmę alergiczną niekontrolowaną pomimo stosowania GKS wziewnych w dużej dawce lub GKS doustnych, dodanie przeciwciała anty-IgE poprawia kontrolę choroby [A].

Leczenie w celu utrzymania kontroli astmy

Po osiągnięciu kontroli astmy konieczne jest ciągłe monitorowanie w celu utrzymania kontroli i określenia najniższego stopnia i najmniejszych skutecznych dawek leków. Astma jest chorobą o zmieniającym się nasileniu, dlatego trzeba też okresowo dostosowywać leczenie w odpowiedzi na utratę kontroli, o czym świadczy nasilenie się objawów lub wystąpienie zaostrzenia. Częstość wizyt u lekarza zależy od wyjściowej ciężkości choroby i zakresu współpracy pacjenta. Zwykle wizyta kontrolna odbywa się w 1-3 miesięcy po pierwszej wizycie, a potem co 3 miesiące, natomiast po zaostrzeniu - w ciągu 2 tygodni do miesiąca [D].
Trzeba pamiętać, że większość leków kontrolujących powoduje poprawę stanu klinicznego w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia, natomiast pełny efekt można zaobserwować dopiero po upływie 3-4 miesięcy, a w przypadku astmy ciężkiej i długo niedostatecznie leczonej - jeszcze później.

Zmniejszanie intensywności leczenia

Zanim się podejmie próbę zmniejszenia intensywności leczenia, należy to uzgodnić z pacjentem, po uświadomieniu mu zwiększonego ryzyka nawrotu objawów i wystąpienia zaostrzenia. Postępowanie zależy od tego, dzięki jakiemu leczeniu osiągnięto kontrolę astmy (tab. 3). Jeśli astma jest dobrze kontrolowana przy stosowaniu najmniejszej dawki leku kontrolującego, a objawy nie nawróciły przez rok, wówczas można podjąć próbę całkowitego odstawienia leku kontrolującego [D].

Tabela 3. Sposoby zmniejszania intensywności leczenia astmy po osiągnięciu kontroli choroby zalecane w Raporcie GINA 2006

Leczenie, które zapewniło kontrolę astmy	Zmniejszenie intensywności leczenia
sam GKS wziewny w małej dawce	zmienić dawkowanie na raz dziennie [A]
sam GKS wziewny w średniej lub dużej dawce	zmniejszać dawkę o 50% co 3 miesiące [B]
GKS wziewny + LABA	zmniejszyć dawkę GKS wziewnego o ok. 50% i utrzymać dawkę LABA [B] jeśli kontrola będzie utrzymana - dalej zmniejszać dawkę GKS aż do małej, LABA można odstawić [D] alternatywy: - dawkowanie leków tylko raz dziennie albo - odstawienie LABA na wcześniejszym stopniu i zastąpienie leczenia skojarzonego monoterapią GKS wziewnym w tej samej dawce, jaka była zawarta w inhalatorze z 2 lekami
GKS wziewny w połączeniu z innym lekiem kontrolującym niż LABA	zmniejszyć dawkę GKS o 50% aż do małej dawki; następnie kończy się leczenie skojarzone w sposób opisany powyżej

GKS - glikokortykosteroid, LABA - długo działający beta₂-mimetyk wziewny

Intensyfikacja leczenia

W razie nasilenia objawów astmy można zastosować:
1) szybko działający beta₂-mimetyk wziewny (o krótkim [np. salbutamol] albo długim czasie działania [formoterol]) - zapewni przejściową poprawę do czasu zniknięcia przyczyny nasilenia objawów. Jeśli intensywniejsze leczenie doraźne jest konieczne przez więcej niż 1-2 dni, to trzeba przeanalizować leczenie kontrolujące i rozważyć jego intensyfikację.
2) GKS wziewny w dawce zwiększonej co najmniej 4-krotnie, przez 7-14 dni - równie skuteczne jak krótkotrwałe leczenie GKS doustnym [A]
3) GKS wziewny w połączeniu z szybko i długo działającym beta₂-mimetykiem wziewnym (formoterolem) w jednym inhalatorze, w celu jednoczesnego znoszenia objawów i uzyskania kontroli astmy.

Leczenie zaostrzenia polega na stosowaniu beta₂-mimetyku wziewnego w dużych dawkach i GKS podawanego doustnie lub dożylnie (p. niżej). Po opanowaniu zaostrzenia zwykle można podjąć leczenie podtrzymujące na poziomie sprzed zaostrzenia. Jeśli natomiast zaostrzenie było efektem stopniowej utraty kontroli choroby, może to świadczyć o niewystarczającej skuteczności dotychczasowego leczenia przewlekłego. W takiej sytuacji trzeba rozważyć możliwe przyczyny nieskuteczności i stopniowe intensyfikowanie leczenia.

Astma trudna

U niektórych chorych pomimo właściwego leczenia lekami doraźnymi w połączeniu z co najmniej 2 lekami kontrolującymi nie udaje się uzyskać kontroli astmy; można u nich rozpoznać astmę trudną. W takich przypadkach należy przede wszystkim dążyć do ustalenia przyczyny nieskuteczności leczenia:
1) upewnić się co do rozpoznania astmy, m.in. wykluczyć POChP, dysfunkcję fałdów głosowych
2) ocenić, czy chory przestrzega zaleceń co do leczenia (przyczyny - p. wyżej)
3) zdecydowanie zalecić całkowite zaprzestanie palenia tytoniu, jeśli pacjent pali
4) zbadać chorego pod kątem chorób współistniejących nasilających astmę, takich jak przewlekłe zapalenie zatok przynosowych czy refluks żołądkowo-przełykowy
5) wykluczyć inne czynniki utrudniające kontrolę astmy (p. wyżej).

Gdy się wykryje i wyeliminuje czynniki, które mogły być odpowiedzialne za nieskuteczność dotychczasowego leczenia, a mimo to kontrola astmy nie została osiągnięta - wówczas należy rozważyć intensyfikację leczenia farmakologicznego. GKS stanowią podstawę leczenia astmy trudnej, chociaż u niektórych jej przyczyną może być słaba wrażliwość na GKS. Tacy chorzy wymagają większych dawek GKS wziewnych niż rutynowo stosowane. Nie zaleca się jednak stosowania GKS wziewnych w dużych dawkach dłużej niż przez 6 miesięcy, jeśli nie występuje poprawa kontroli astmy.
U chorych na astmę alergiczną dobry efekt może przynieść zastosowanie przeciwciała anty-IgE (omalizumabu), a u chorych na astmą aspirynową (p. niżej) - leków przeciwleukotrienowych. Powyższe wysiłki mogą się jednak okazać nie w pełni skuteczne i trzeba się nieraz pogodzić (wspólnie z pacjentem) z niepełną kontrolą astmy. Ponadto koszty i działania niepożądane bardzo intensywnego leczenia mogą być nie do przyjęcia dla pacjenta.

Zmniejszanie intensywności leczenia u chorych na astmę trudną powinno się odbywać powoli (w odstępach nie krótszych niż 3-6 miesięcy), ze względu na dłuższe utrzymywanie się efektu większych dawek leków, co stwarza trudności w ocenie wpływu redukcji dawek [D].

Leczenie zaostrzeń astmy

W leczeniu zaostrzeń astmy stosuje się kolejno:
1) inhalacje szybko działającego beta₂-mimetyku
2) GKS ogólnoustrojowo
3) suplementację tlenu
U niektórych chorych można też rozważyć zastosowanie jako dodatkowych leków rozszerzających oskrzela: bromku ipratropium wziewnie oraz teofiliny i siarczanu magnezu podawanych dożylnie.

Ciężkość zaostrzenia ocenia się na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz wartości PEF i wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO₂) mierzonego za pomocą pulsoksymetru (tab. 4).

Tabela 4. Klasyfikacja ciężkości zaostrzeń astmy u dorosłych według Raportu GINA 2006^a

Objawy	Zaostrzenie
		lekkie	umiarkowane	ciężkie	zagrażające zatrzymanie oddychania
	duszność	przy chodzeniu	przy mówieniu	w spoczynku
		chory może się położyć	chory najczęściej siedzi	chory przygarbiony, podparty na rękach
mowa	całymi zdaniami	fragmentami zdań	pojedynczymi słowami
świadomość	może być pobudzony	zwykle pobudzony	zwykle pobudzony	senny lub splątany
częstość oddechów	zwiększona	zwiększona	często >30/min
praca dodatkowych mięśni oddechowych i zaciąganie dołka nadmostkowego	zwykle nie występuje	zwykle występuje	zwykle występuje	paradoksalne ruchy oddechowe
świsty	umiarkowane, często tylko pod koniec wydechu	głośne	zazwyczaj głośne	nie występują
tętno	<100/min	100-120/min	>120/min	bradykardia
tętno dziwaczne	nie występuje <10 mm Hg	może występować 10-25 mm Hg	często występuje >25 mm Hg	brak wskazuje na zmęczenie mięśni oddechowych
PEF^b	>80%	60-80%	<60% (<100 l/min) lub poprawa utrzymuje się <2 h
PaO2	prawidłowe^c	>60 mm Hg	<60 mm Hg (możliwa sinica)
lub PaCO2	<45 mm Hg	<45 mm Hg	>45 mm Hg (możliwa niewydolność oddechowa)
SaO2	>95%	91-95%	<90%

^a Stopień ciężkości zaostrzenia wskazuje na obecność kilku, ale niekoniecznie wszystkich wymienionych parametrów.
^b po wstępnej dawce leku rozkurczającego oskrzela (% wartości należnej lub maksymalnej)
^c Zwykle nie ma potrzeby wykonywania gazometrii krwi tętniczej.

Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych:
1) którzy przebyli zaostrzenie astmy zagrażające życiu, wymagające intubacji i wentylacji mechanicznej
2) którzy byli hospitalizowani lub wymagali pilnej interwencji lekarskiej z powodu astmy w ostatnim roku
3) którzy stosują lub niedawno zaprzestali stosować GKS doustne
4) którzy nie stosują obecnie GKS wziewnych
5) którzy wymagają częstego stosowania szybko działającego beta₂-mimetyku, zwłaszcza jeśli zużywają miesięcznie więcej niż jedno opakowanie salbutamolu (lub klinicznie równoważną ilość innego leku)
6) z chorobą psychiczną lub problemami psychospołecznymi w wywiadach, w tym chorych przyjmujących leki sedatywne
7) nieprzestrzegających planu leczenia astmy.

Chorzy ci są obciążeni dużym ryzykiem zgonu z powodu astmy i wymagają niezwłocznej pomocy lekarskiej wcześnie w przebiegu zaostrzenia.

Leczenie zaostrzeń astmy w warunkach ambulatoryjnych

Większość chorych z ciężkim zaostrzeniem astmy powinno się leczyć w warunkach szpitalnych (np. na oddziale pomocy doraźnej), gdzie jest zapewnione odpowiednie monitorowanie stanu chorego (m.in. PEF i SaO₂), natomiast lżejsze zaostrzenia (wyrażające się zmniejszeniem PEF o <20% lub zwiększeniem zużycia krótko działającego beta₂- mimetyku) zwykle można leczyć ambulatoryjnie (także w domu).

W przypadku lekkiego lub umiarkowanego zaostrzenia inhalacje szybko działającego beta₂-mimetyku (np. salbutamolu) - 2-4 dawek co 20 minut w ciągu pierwszej godziny - są zwykle najskuteczniejszym i najbardziej opłacalnym sposobem zniesienia obturacji oskrzeli. Warto podkreślić, że przyjmowanie leku z MDI (najlepiej ze spejserem) powoduje co najmniej taką samą poprawę czynności płuc jak inhalacje leku z nebulizatora.
Po pierwszej godzinie konieczna dawka beta₂-mimetyku zależy od ciężkości zaostrzenia: w zaostrzeniach lekkich - 2-4 dawek co 3 lub 4 godziny, a w umiarkowanych - 6-10 dawek co 1-2 godzin. Stosowanie dodatkowych leków nie jest potrzebne, jeśli beta₂-mimetyk spowodował pełną odpowiedź (PEF >=80% wartości należnej lub maksymalnej dla chorego), a odpowiedź utrzymuje się przez 3-4 godzin. Jeśli chory nie odpowiada na takie leczenie lub istnieją obawy co do tego, jak na nie zareaguje - powinien zostać skierowany do szpitala.

Z wyjątkiem lekkich zaostrzeń, szybko ustępujących po inhalacjach beta₂-mimetyku, wskazane jest zastosowanie GKS doustnego (prednizolon 0,5-1 mg/kg/d lub inny GKS w równoważnej dawce), który zapobiega narastaniu zaostrzenia, pozwala uniknąć konieczności leczenia na oddziale pomocy doraźnej i hospitalizacji oraz zapobiega wczesnemu nawrotowi zaostrzenia. Typowe krótkotrwałe doustne leczenie GKS w zaostrzeniu astmy trwa 5-10 dni, w zależności od ciężkości zaostrzenia.

Leczenie zaostrzeń astmy na oddziale pomocy doraźnej

Ocena chorego

U chorego należy ustalić:
1) ciężkość zaostrzenia
2) występowanie czynników wikłających (takich jak zapalenie płuc, niedodma, odma opłucnowa lub odma śródpiersiowa i in.)
3) ostatnio stosowane leczenie przewlekłe
4) leczenie stosowane podczas poprzednich zaostrzeń i jego skuteczność
5) czas wystąpienia i przyczynę aktualnego zaostrzenia
6) występowanie czynników ryzyka zgonu z powodu astmy (p. wyżej).

Pomiar PEF (lub FEV₁) należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia, ale bez jego opóźnienia, a następnie wykonywać pomiary seryjne, aż do uzyskania wyraźnej odpowiedzi na leczenie. Wskazane jest też monitorowanie SaO₂, gdyż ocena stopnia hipoksemii na podstawie objawów klinicznych może być nietrafna.

U dorosłych wykonanie radiogramu klatki piersiowej jest wskazane, gdy się podejrzewa powikłania sercowo-płucne, u chorych wymagających hospitalizacji, a także w przypadku braku odpowiedzi na leczenie u chorego z podejrzeniem odmy opłucnowej.
Gazometrię krwi tętniczej należy wykonać u chorych z PEF w przedziale 30-50% wartości należnej i u chorych bez poprawy po początkowym leczeniu. PaO₂ <60 mm Hg i prawidłowe lub zwiększone PaCO₂ (zwłaszcza >45 mm Hg) wskazują na niewydolność oddechową lub ryzyko jej wystąpienia.

Leczenie

Chory powinien równocześnie otrzymywać: tlen (w celu osiągnięcia SaO₂ >=90%), szybko działający beta₂-mimetyk wziewny i GKS podawany ogólnoustrojowo. Szybko działający beta₂-mimetyk wziewny podaje się początkowo w ciągłej nebulizacji przez 1 godzinę, a po przyjęciu na oddział szpitalny - doraźnie, w razie potrzeby. Nie ma danych uzasadniających dożylne stosowanie beta₂-mimetyków u chorych z ciężkim zaostrzeniem astmy. Jeśli w ciągu pierwszej godziny leczenia nie nastąpiła pełna poprawa, można w celu uzyskania większego rozszerzenia oskrzeli dodatkowo zastosować bromek ipratropium (w nebulizacji razem z beta₂-mimetykiem). U niektórych chorych ze słabą odpowiedzią na leczenie początkowe może być korzystne podanie siarczanu magnezu, zwykle 2 g w 20-minutowym wlewie dożylnym.

Z powodu poważnych działań niepożądanych teofilina odgrywa obecnie niewielką rolę w leczeniu zaostrzeń astmy, tym bardziej że korzyści z dodania teofiliny do stosowanego leczenia u dorosłych z ciężkim zaostrzeniem astmy nie zostały wykazane. GKS podawane ogólnoustrojowo - stosuje się zwłaszcza u chorych, u których leczenie początkowe szybko działającym beta₂-mimetykiem wziewnym nie spowodowało trwałej poprawy, gdy zaostrzenie rozwinęło się u chorego przyjmującego wcześniej GKS doustnie, lub jeśli podczas poprzednich zaostrzeń chory wymagał doustnego stosowania GKS. Preferuje się doustne podawanie GKS, ponieważ zazwyczaj łatwiejsze i tańsze, a na ogół tak samo skuteczne jak podawane dożylnie. Jeśli chory zwymiotował wkrótce po doustnym przyjęciu GKS, powinien otrzymać jeszcze raz taką równoważną dawkę dożylnie. Poprawy klinicznej można oczekiwać po upływie co najmniej 4 godzin od doustnego podania GKS. Dawki dobowe GKS podawanych ogólnoustrojowo odpowiednie dla chorych hospitalizowanych wynoszą: 60-80 mg metyloprednizolonu (1 x dz.) lub 300-400 mg hydrokortyzonu (w dawkach podzielonych); w większości przypadków prawdopodobnie wystarcza 40 mg metyloprednizolonu lub 200 mg hydrokortyzonu.

Po ustąpieniu objawów i powrocie czynności płuc do wartości maksymalnych u danego chorego można odstawić GKS doustny lub zmniejszyć jego dawkę, pod warunkiem utrzymania leczenia GKS wziewnym. Nie ma korzyści ze stopniowego zmniejszania dawki doustnego GKS w porównaniu z odstawieniem leku od razu. U chorych wypisanych z oddziału pomocy doraźnej do domu można rozważyć domięśniowe wstrzyknięcie GKS, jeśli istnieją obawy, że chory nie będzie przestrzegał doustnego przyjmowania leku.

W zaostrzeniach astmy związanych z reakcją anafilaktyczną bywa wskazane domięśniowe wstrzyknięcie adrenaliny (p. Med. Prakt. 7-8/2006, s. 103-127 - przyp. red.).
(Więcej szczegółowych informacji na temat leczenia ciężkich zaostrzeń astmy u dorosłych - p. Med. Prakt. 10/2005, s. 75-111 - przyp. red.) Wskazania do hospitalizacji albo wypisania chorego z oddziału pomocy doraźnej do domu Jeśli FEV₁ lub PEF wynosi (% wartości należnej lub maksymalnej):
1) przed leczeniem <25% lub <40% po zastosowaniu leczenia - na ogół wskazane jest przyjęcie chorego do szpitala
2) 40-60% - można chorego wypisać do domu, pod warunkiem że istnieje możliwość kontroli jego stanu w domu i ma się pewność, że będzie on przestrzegał zaleceń.
3) >=60% - na ogół można chorego zwolnić do domu.

Sytuacje szczególne

Poniżej podano niektóre podstawowe, klinicznie istotne informacje dotyczące wybranych szczególnych sytuacji w opiece nad chorymi na astmę.

Ciąża

1) U około 1/3 kobiet w okresie ciąży nasilenie astmy się zmniejsza, u 1/3 - wzrasta, a u pozostałej 1/3 się nie zmienia.
2) Słabo kontrolowana astma wpływa niekorzystnie na rozwój płodu i może być przyczyną zwiększonej umieralności okołoporodowej, wcześniactwa i małej masy urodzeniowej.
3) Jeśli astma jest dobrze kontrolowana, to rokowanie okołoporodowe jest takie samo jak u dzieci kobiet bez astmy.
4) Większość leków stosowanych w leczeniu astmy nie wywiera niekorzystnego działania na płód. Większe zagrożenie dla dzieci niesie nieodpowiednia kontrola astmy u matki niż jej leczenie.
5) Nagłe zaostrzenia astmy należy leczyć agresywnie, aby nie doszło do niedotlenienia płodu. Stosuje się szybko działające beta₂-mimetyki w nebulizacji oraz tlen, a niekiedy także GKS podawane ogólnoustrojowo.

Operacje

1) Astma predysponuje do śród- i pooperacyjnych powikłań oddechowych, a ryzyko ich wystąpienia zależy od stopnia kontroli astmy, rodzaju operacji (największe ryzyko stwarzają zabiegi w obrębie klatki piersiowej i nadbrzusza) i rodzaju znieczulenia (największe ryzyko niesie znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą).
2) U chorego na astmę powinno się wykonać badanie czynności płuc przed operacją, najlepiej - jeśli jest to możliwe - z odpowiednim wyprzedzeniem, aby w razie potrzeby zintensyfikować leczenie astmy (np. krótkotrwałe leczenie GKS doustnym).
3) Choremu, który przyjmował GKS ogólnoustrojowo w ciągu ostatnich 6 miesięcy, powinno się w okresie okołooperacyjnym (do 24 h po operacji) podawać hydrokortyzon dożylnie 100 mg co 8 godzin.

Nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych i polipy nosa

1) U większości chorych na astmę stwierdza się nieżyt nosa, a 30% chorych z utrzymującym się nieżytem nosa ma lub będzie miało astmę.
2) Nieżyt nosa często poprzedza astmę, jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy i wiąże się ze zwiększoną ciężkością astmy.
3) Ze względu na to, że nieżyt nosa i astma mają wiele wspólnych czynników ryzyka (np. alergeny), grupa ekspertów tworząca inicjatywę Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) zaleca, aby u wszystkich chorych na nieżyt nosa brać pod uwagę występowanie astmy oraz by w planowaniu leczenia uwzględniać obie choroby jednocześnie.
4) Leczenie nieżytu nosa może złagodzić przebieg astmy [A]. GKS, kromony, leki przeciwleukotrienowe, ITS oraz anty-IgE są skuteczne w obu tych chorobach
5) Zapalenie zatok przynosowych, ostre lub przewlekłe, może spowodować zaostrzenie astmy.
6) Polipy nosa mogą być związane z astmą i nieżytem nosa, a niekiedy z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy (astma aspirynowa - p. niżej). Szacuje się że nawet 70% chorych z polipami nosa choruje na astmę.

Astma zawodowa

1) Podstawowe znaczenie w prewencji i leczeniu astmy zawodowej ma całkowite wyeliminowanie ekspozycji na czynnik sprawczy, gdyż w przeciwnym razie zaostrzenia astmy mogą być coraz częstsze i cięższe i może dojść do nieodwracalnego upośledzenia czynności płuc.
2) Astma zawodowa może się utrzymywać nawet przez kilka lat po wyeliminowaniu szkodliwego narażenia, zwłaszcza jeśli chory miał objawy astmy przez długi czas.
3) Leczenie farmakologiczne astmy zawodowej jest takie samo jak innych postaci astmy.

Refluks żołądkowo-przełykowy

1) Refluks żołądkowo-przełykowy występuje niemal 3 razy częściej u chorych na astmę niż w populacji ogólnej, ale jego związek z nasilonymi objawami astmy, szczególnie w nocy, nie jest pewny.
2) Leczenie przeciwrefluksowe nie zawsze powoduje poprawę kontroli astmy u chorych, u których nie stwierdzono jednoznacznego związku objawów ze strony układu oddechowego z refluksem żołądkowo-przełykowym.
(Rozpoznawanie i leczenie choroby refluksowej przełyku - p. Med. Prakt. 6/2005, s. 83-99 - przyp. red.)

Astma aspirynowa

1) U około 28% dorosłych z astmą przyjęcie kwasu acetylosalicylowego lub innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego wywołuje zaostrzenie astmy.
2) U większości chorych na astmę aspirynową (aspirin-induced asthma - AIA) pierwsze objawy (naczynioruchowy nieżyt nosa i obfity wyciek wydzieliny z nosa) występują w 3. lub 4. dekadzie życia. Z upływem czasem rozwija się przewlekłe ograniczenie drożności nosa, często powstają polipy nosa, a następnie pojawia się astma i nadwrażliwość na ASA (i inne NSLPZ), która utrzymuje się do końca życia.
3) Nadwrażliwość na ASA (i inne NSLPZ) przejawia się występowaniem w ciągu minut do 1-2 godzin po przyjęciu szkodzącego leku napadu astmy (często ciężkiego), któremu zwykle towarzyszy wyciek wydzieliny z nosa, niedrożność nosa, podrażnienie spojówek i zaczerwienienie skóry głowy i szyi; może też wystąpić wstrząs, utrata przytomności, a nawet zatrzymanie odechu.
4) Dokładny mechanizm wyzwalania skurczu oskrzeli przez ASA (i inne NSLPZ) nie jest znany.
5) Jedyną obecnie dostępną metodą pozwalającą obiektywnie potwierdzić rozpoznanie astmy aspirynowej jest próba prowokacyjna (doustna, dooskrzelowa lub donosowa) z użyciem ASA, którą powinno się wykonywać tylko w ośrodkach specjalistycznych.
6) Charakterystyczny wywiad uważa się za wystarczający do zalecenia nieprzyjmowania szkodzących leków: ASA (także preparatów złożonych zawierających ASA), innych leków hamujących cyklooksygenazę typu 1 (COX-1), a często także soli sodowej bursztynianiu hydrokortyzonu. Nie zapobiega to jednak progresji zapalenia dróg oddechowych.
7) Jeśli wskazane jest zastosowanie NSLZP, można rozważyć podanie inhibitora cyklooksygenazy typu 2 (COX-2), ale chorego trzeba obserwować co najmniej przez godzinę po przyjęciu leku [B].
8) Podstawą leczenia astmy aspirynowej są GKS, ale leki przeciwleukotrienowe także mogą być pomocne w uzyskaniu kontroli choroby [B].
9) U chorych z astmą i nadwrażliwością na NSLPZ, którzy wymagają przyjmowania NSLPZ z innych wskazań medycznych, można przeprowadzić desensytyzację w warunkach szpitalnych pod nadzorem specjalisty.

Komentarz

Astma jest ważnym problemem zdrowotnym na całym świecie. Świadczą o tym dane epidemiologiczne; liczbę chorych na astmę na świecie szacuje się na 300 mln, liczbę zgonów z powodu astmy - na 250 000 rocznie. Chorobowość w niektórych krajach przekracza 15% populacji ogólnej (w Polsce 5,4% u dorosłych i 8,6% u dzieci), a w większości krajów częstość występowania astmy wzrasta, zwłaszcza u dzieci. Bezpośrednie i pośrednie koszty związane z astmą stanowią duże obciążenie nie tylko dla samych chorych i ich bliskich, lecz także dla całego społeczeństwa.

---