Przedoperacyjna ocena pacjenta kardiologicznego

Ocena anestezjologiczna pacjenta kardiologicznego polega na zaplanowaniu postępowania przed-, śród- i pooperacyjnego.

1. Stan po przebytym zawale serca

1. ryzyko okołooperacyjnego zawału serca w ogólnej populacji operowanych chorych jest niskie i wynosi - poniżej 0,2%.

2. natomiast w grupie pacjentów po przebytym zawale serca wzrasta do ok. 6%

3. u tych, którym wykonano rewaskularyzację naczyń wieńcowych, ryzyko ponownie obniża się po upływie miesiąca od zabiegu

4. operacja zaplanowana przed upływem 6 miesięcy po zawale jest obarczona bardzo dużym ryzykiem:

• ryzyko wystąpienia zawału okołooperacyjnego u pacjentów, którzy przebyli zawał w ciągu ostatnich 3 miesięcy wynosi do 30% i zależy od jakości monitorowania okołooperacyjnego i ogólnej opieki anestezjologicznej

• operacjom wykonywanym w okresie pomiędzy 3 a 6 miesiącem po zawale, towarzyszy ryzyko zawału okołooperacyjnego do 15%

• śmiertelność w tej grupie pacjentów, jeśli wystąpił u nich zawał w okresie śródoperacyjnym wynosi 40 - 70%

5. należy dążyć do odłożenia pilnych zabiegów do 6 tygodnia po zawale (blizna pozawałowa powstaje pomiędzy 4 a 6 tygodniem), w innych przypadkach polecane jest uprzednie wykonanie rewaskularyzacji serca.

2. Choroba wieńcowa - należy ocenić tolerancję wysiłku oraz częstotliwość napadów bólu dławicowego (wykluczyć obecność niestabilnej choroby wieńcowej).

3. Zastoinowa niewydolność krążenia - okołooperacyjna śmiertelność wzrasta wśród chorych u których stwierdza się przemieszenie uderzenia koniuszkowego, obecność 3 lub 4 tonu serca, przepełnienie żył szyjnych, cechy zastoju w krążeniu płucnym, frakcję wyrzutową poniżej 40%

4. Nadciśnienie tętnicze

1. stanowi istotne ryzyko zmian w naczyniach wieńcowych, w nerkach, OUN

2. powoduje wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen przez zwiększenie obciążenia następczego (afterload) i powiększenie masy mięśnia serca, przy zmniejszonym przepływie przez naczynia wieńcowe

3. zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca w okresie okołooperacyjnym u chorych po przebytym zawale

4. tylko w nagłych przypadkach można podejmować ryzyko operacji u chorych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (ciśnienie rozkurczowe powyżej 110 mmHg)

5. odstawić dwa tygodnie przed zabiegiem inhibitory MAO, bezpośrednio przed zabiegiem odstawić również leki moczopędne (ze względu na możliwe powikłania - odwodnienie, dyselektrolitemie)

6. nie odstawiać klonidyny i β-blokerów → zespół z odstawienia

5. Zaburzenia rytmu serca

1. leczenia wymagają przedwczesne pobudzenia komorowe jeżeli

• ich ilość wynosi ponad 5/min

• zaburzenia pochodzą z różnych ośrodków

• występuje zjawisko nakładania R na T

2. zaburzenia te świadczą o wielonaczyniowej chorobie serca lub o obniżeniu frakcji wyrzutowej poniżej 40%

3. jednoroczna śmiertelność wśród tych pacjentów dochodzi do 40% (u pacjentów bez przedwczesnych pobudzeń komorowych i EV > 40% - śmiertelność nie przekracza 2%

6. Cukrzyca - zwiększa ryzyko arteriosklerozy, mikroangiopatii oraz infekcji

7. Choroby zastawek serca

1. stenoza aortalna - powoduje 14-krotny wzrost śmiertelności okołooperacyjnej

2. niedomykalność zastawek aortalnych, stenoza lub niedomykalność zastawek mitralnych w nieznacznym stopniu powodują wzrost ryzyka o ile nie towarzyszy im zaburzenie czynności komór, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie płucne lub choroba wieńcowa

3. wady serca wiążą się ze zwiększonym ryzykiem pooperacyjnej zastoinowej niewydolności krążenia

4. u pacjentów z chorobą zastawki mitralnej może wystąpić pooperacyjna zatorowość → należy rozważyć wdrożenie terapii antykoagulantami

5. wypadanie płatka zastawki mitralnej - udowodniono związek z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, hemodynamicznie istotną niedomykalnością mitralną, okołooperacyjnymi zaburzeniami rytmu. Takie czynniki jak spadek obciążenia wstępnego, spadek oporu obwodowego, tachykardia, dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (zmniejsza powrót żylny) mogą nasilać stopień wypadania płatka zastawki. Patofizjologia zjawiska polega na wypadaniu płatka zastawki do lewego przedsionka w okresie opróżniania się komory, stopień wypadania narasta w miarę zwiększania się kurczliwości lewej komory.

6. u chorych z zastawkowymi wadami serca należy rozważyć zastosowanie w profilaktyce antybiotyku, dla zapobiegania bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia

Ocena stanu ogólnego chorego

1. Wywiad

1. ocena

• bólu zamostkowego,

• duszności, napady kaszlu

• uczucia „bicia serca” (nadkomorowe tachyarytmie),

• zasłabnięć (napadowa tachykardia, bloki przedsionkowo - komorowe, stenoza aortalna)

2. określenie tolerancji wysiłku wg NYHA

• 1 stopień - ból zamostkowy i duszność pojawiają się po dużym wysiłku, choroba nie powoduje ograniczeń w aktywności fizycznej - śmiertelność okołooperacyjna 4%

• 2 stopień - ból zamostkowy i duszność pojawiają się po średnim wysiłku, choroba powoduje niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej - śmiertelność okołooperacyjna 10%

• 3 stopień - ból zamostkowy i duszność pojawiają się po małym wysiłku, choroba powoduje znaczne ograniczenie aktywności fizycznej - śmiertelność okołooperacyjna 25%

• 4 stopień - ból zamostkowy i duszność pojawiają się w spoczynku - śmiertelność okołooperacyjna do 70%

ustalić stosowane leczenie

Badanie przedmiotowe - otyłość, sinica, palce pałeczkowate, tętno (symetryczność), ciśnienie (na obu kończynach, na siedząco i stojąco), dokładne badanie fizykalne klatki piersiowej (zastój nad płucami, tony i szmery serca), powiększenie wątroby, śledziony, obrzęki

Badania dodatkowe

1. morfologia

2. jonogram, mocznik, kreatynina

3. enzymy sercowe - AspAT, AlAT, CK-MB, LDH

• CK-MB - szczyt po 12 godz od zawału

• LDH (dehydrogenaza mleczanowa) - szczyt w 3-ciej dobie zawału

rtg klatki piersiowej - do objawów które wskazują na zaburzenia czynności serca należą

• zwiększony stosunek wielkości sylwetki serca do wielkości klatki piersiowej ponad 50% (normalnie poniżej 45%)

• objawy obrzęku płuc

• elektrokardiografia, próba wysiłkowa, echokardiografia, koronarografia (zajęcie trzech tętnic pociąga za sobą ryzyko powtórnego zawału)

• cewnikowanie serca - ocena frakcji wyrzutowej, ciśnienie późnorozkurczowe lewej komory (5 - 12 mmHg)

Ryzyko zabiegu niekardiochirurgicznego u pacjentów z chorobą serca, określa się w skali Goldmana, w której ocenia się m.in. wiek (powyżej 70 lat), przebyty zawał mięśnia sercowego przed upływem 6 miesięcy, zaburzenia rytmu serca, zwężenie zastawkowe aorty, obecność III tonu serca, podwyższone OCŻ (niewydolność krążenia), zły stan ogólny pacjenta, operację ze wskazań nagłych. U pacjenta w IV grupie ryzyko powikłań kardiologicznych wynosi 20% a ryzyko zgonu - 50%.

• Premedykacja - w celu wyeliminowania lęku i zmniejszenia stresu - najczęściej benzodiazepiny bądź neuroleptyki z opioidami, zazwyczaj rezygnuje się z atropiny

• Indukcja znieczulenia - unikać środków kardiodepresyjnych, polecany jest hypnomidat

• Podtrzymywanie znieczulenia - N₂O, anestetyki halogenowe mogą powodować depresję mięśnia sercowego, zwalczanie objawów tachykardii, bradykardii, wahań ciśnienia tętniczego

• Monitorowanie śródoperacyjne

Znieczulenie w kardiochirurgii

Podział zabiegów

1. na zamkniętym sercu

1. usunięcie koarktacji aorty

2. zamknięcie przewodu Botalla

3. operacje tętnicy płucnej (operacyjne zwężenia)

4. operacje tetralogii Fallota

5. połączenie tętnicy piersiowej wewnętrznej z tętnicami wieńcowymi

6. laserowa rekanalizacja mięśnia sercowego

7. PTCA

8. stenty - sztuczne kanały wprowadzane do zwężonego odcinka

2. na otwartym sercu

1. wszczepianie zastawek

2. pomostowanie tętnic wieńcowych - bypass

3. odtwarzanie dróg układu bodźco - przewodzącego

4. wszczepianie dodatkowej komory serca

5. przeszczep serca

Problemy związane z przeprowadzeniem zabiegu kardiochirurgicznego

• czynność układów krążenia i oddechowego musi być zastąpiona przez aparat płuco - serce

• musi być prowadzona ochrona mięśnia sercowego w czasie krążenia pozaustrojowego

• zabezpieczenie przed procesem wykrzepiania (odprowadzana krew nie może krzepnąć)

• aparat płuco - serce (system pomp, utleniacz) posiada dużą pojemność → musi być wypełniony

• niszczenie elementów morfotycznych

Utleniacze

1. Powikłania związane z utleniaczem

1. niszczenie erytrocytów, leukocytów, płytek krwi

2. powstawanie mikrozatorów → stosowanie filtrów zwłaszcza po stronie tętniczej krążenia pozaustrojowego

3. hiperoksja

4. hipokapnia

2. Rodzaje

1. spieniające, ekranowe - obecnie nie używane, ze względu na duże ryzyko zatoru powietrznego (krew musiała być „odpieniona”) oraz duże niszczenie elementów morfotycznych

2. membranowe - wymiana gazowa przeprowadzana jest przez błonę półprzepuszczalną

• nie ma spieniania, uszkadzanie elementów morfotycznych jest minimalne

• przy nierozpoznanym uszkodzeniu utleniacza → niedotlenienie → śmierć pacjenta (podłączyć równolegle dwa utleniacze)

• Używane gazy

1. 100% O₂ → niekorzystny wpływ na CBF

2. 95% O₂ plus 5% CO₂

3. 97,5% O₂ plus 2,5% CO₂

4. należny przepływ gazu - 5 litrów/m² powierzchni dyfuzyjnej/minutę

• Płyny używane do wypełniania utleniacza

1. krew → ryzyko zatorów, zaburzeń czynności nerek, OUN

2. osocze

3. albuminy

4. pochodne żelatyny

5. preparaty skrobiowe

6. dekstrany

• działanie przeciwagregacyjne dekstranu 40

• osłania erytrocyty

• poprawia przepływ przez nerki

• 5% glukoza

• zapobiega odwodnieniu komórek

• jest substratem energetycznym

• PWE, płyn Ringera, sól fizjologiczna

• dodatki - mannitol, NaHCO₃, KCl, glukoza, płyny elektrolitowe

• Przepływ pompy (utrzymywanie perfuzji nerek, OUN ...) powinien wynosić minimum 50% rzutu serca

• Hematokryt powinien być utrzymywany w granicach 21 - 28%

1. hemodilucja

• obniża lepkość krwi

• poprawia przepływ krwi przez narządy, szczególnie ważne w hipotermii która wzmaga lepkość krwi

• hemodilucja jest dobrze tolerowana ponieważ hipotermia zmniejsza zapotrzebowanie na tlen

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

1. stosowanie odpowiednich tworzyw sztucznych

2. powlekanie powierzchni wewnętrznych krzemianami

3. heparynizacja krwi

1. heparyna w dawce wstępnej 3 - 5 mg (1 mg = 100 jednostek)/kg

2. wydłużenie czasu krzepnięcia (ACT) 3 - 4 krotne (norma 80 - 100 sek.)

3. dawki podtrzymujące ¼ dawki wstępnej, zwykle 0,5 mg/kg lub w ciągłym wlewie 0,1 - 0,5 mg/kg/godz

4. heparynizacja płynu w utleniaczu - 10 do 20 mg/500 ml

5. czas połowiczego rozpadu heparyny wynosi 60 - 90 minut. Jest dłuższy w hipotermii, w niewydolności nerek i wątroby

4. odwracanie działania heparyny

1. siarczan protaminy w dawce 0,6 - 1,2 mg/1 mg heparyny

2. podawać powoli ! - zaczynać od dawki 0,5 mg/1 mg heparyny

3. powikłania po protaminie

• spadek rzutu serca, ↓ kurczliwości mięśnia sercowego

• zwolnienie czynności serca

• spadek ciśnienia tętniczego

• kurcz naczyniowego łożyska płucnego → zmniejszenie napływu krwi do lewego serca

• ↑ OCŻ

• powikłania zakrzepowe

• działa hamująco na polimeryzację włókien fibryny,

• działa antykoagulacyjnie - ↓ PLT, ↓ fibrynogenu, ↓ czynnika VIII, ↑ ACT

Ochrona mięśnia sercowego

1. Hipotermia

1. rodzaje

• płytka 33 - 35^OC

• średnia 28 - 32^OC

• głęboka - poniżej 27^OC

2. wpływ na organizm

• obniża zużycie tlenu

• ochrona OUN, nerek, serca

• krzywa dysocjacji hemoglobiny zostaje przesunięta w lewo

• zwiększa się lepkość krwi

• upośledzenie krzepnięcia krwi

• Bezpośrednie oziębianie serca (okładanie lodem)

• Kardioplegia

1. do naczyń wieńcowych podaje się zimny (4^OC) płyn kardioplegiczny (zawiera duże stężenie jonów potasu ponadto magnez, fosforany, wodorowęglany, wapń ...) → zatrzymanie serca w bezruchu (w rozkurczu)

2. oszczędzanie zasobów energetycznych mięśnia sercowego

3. wypłukiwanie elementów morfotycznych

4. stały przepływ zimnego płynu kardioplegicznego

• Inne

1. środki blokujące kanał wapniowy (verapamil, nifedypina)

Pod koniec zabiegu operacyjnego (krążenia pozaustrojowego) ogrzewa się pacjenta i jeżeli nie następuje samoistny powrót akcji serca, wykonuje się defibrylację energią 10 - 40 J

Monitorowanie

1. ciśnienie tętnicze metodą krwawą

2. OCŻ (żyła szyjna wewnętrzna)

3. ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej, rzut serca - cewnik Swan - Ganza, ECHO przezprzełykowe

4. PaO₂, PaCO₂ - gazometria krwi tętniczej

5. jonogram (zwł. poziom potasu)

6. morfologia

7. koagulologia - ACT, poziom fibrynogenu, poziom płytek , FDP, czynnik V i VIII

8. wskaźniki nerkowe - mocznik, kreatynina

9. temperatura ciała - powierzchniowa i głęboka (tylna ściana gardła, odbyt, błona bębenkowa, przełyk, pęcherz moczowy)

Powikłania

1. zator powietrzny - w krążeniu płucnym, wieńcowym

2. zator elementami morfotycznymi krwi - krążenie płucne, narządy trzewne, OUN, serce

3. zaburzenia krzepnięcia

1. trombocytopenia

2. niedostateczne zobojętnienie heparyny

3. przedawkowanie protaminy

4. niedobór osoczowych czynników krzepnięcia

5. DIC

4. niewydolność krążenia

• niski rzut serca

1. mała kurczliwość mięśnia sercowego

2. niedostateczne wypełnienie łożyska naczyniowego

3. plegia naczyń → krew zalega na obwodzie

4. zaburzenia rytmu serca

• niewydolne krążenie po zabiegu → kontrpulsacja wewnątrzaortalna

1. wypełnienie balonu w czasie rozkurczu komór → zahamowanie odpływu krwi na obwód → zwiększony przepływ wieńcowy (który ma miejsce tylko w rozkurczu)

• niewydolność oddechowa - wynikać może z niewydolnej czynności mięśnia sercowego, zmian zatorowo - zakrzepowych, niewydolności mięśni oddechowych, obrzęku śródmiąższowego - tzw. płuco poperfuzyjne

• niewydolność nerek

• zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia, hipokalcemia) i równowagi kwasowo - zasadowej

• ostre zapalenie trzustki (wynikać może z niedostatecznej perfuzji w czasie krążenia pozaustrojowego, zmian zakrzepowo - zatorowych, zaburzeń gospodarki jonem Ca)

• hemoliza - uszkodzenie do 30% erytrocytów

Postępowanie anestezjologiczne

1. wywiad z uwzględnieniem wydolności układu krążenia wg NYHA, dotychczasowego leczenia (przebyty zawał, rodzaj stosowanych leków, zapotrzebowanie na leki), chorób współistniejących

1. odstawić leki moczopędne i preparaty naparstnicy (oznaczyć poziom w surowicy)

2. pozostałe leki kontynuować do dnia zabiegu

2. badanie fizykalne - cechy niewydolności lewo lub prawokomorowej

3. badania dodatkowe - podstawowe, ECHO serca, badanie holterowskie

4. konsultacje - kardiologiczna

Premedykacja - bardzo ważna ze względu na zmniejszenie stresu okołooperacyjnego, unikać w premedykacji atropiny i leków mogących doprowadzić do pogłębienia depresji układu krążenia

Indukcja znieczulenia

• szczególnie niebezpieczna ze względu na możliwość niedotlenienia (przy przedłużającej się intubacji), zaburzeń rytmu serca, wahań ciśnienia tętniczego

• należy unikać środków mających działanie kardiodepresyjne

• polecane - hypnomidat, brietal ewentualnie ketamina

• nie podawać barbituranów siarkowych

• powodują spadek oporu obwodowego

• pogarszają kurczliwość mięśnia sercowego

Intubacja - ostrożnie stosować sukcynylocholinę (↑ K⁺, pobudza nerw błędny, może powodować zaburzenia rytmu serca, bradykardię), polecane - wekuronium, rocuronium, cis-atracurium,

Wybór anestetyków - unikać stosowania N₂O (pogarsza kurczliwość mięśnia sercowego, przenika do jam ciała, przy zatorach powietrznych może je powiększać), polecane anestetyki to izofluran i sewofluran

TIVA - brietal, hypnomidat, propofol, benzodwuazepiny

Opioidy

• fentanyl

• morfina - powoduje spadek oporu obwodowego, uwalnia histaminę, upośledza kurczliwość mięśnia sercowego

Zasady postępowania z chorymi po operacjach w krążeniu pozaustrojowym

1. Ogrzewanie

1. należy stosować ogrzewanie zewnętrzne aż do osiągnięcia temperatury głębokiej powyżej 36,5^OC i różnicy temperatur (między głęboką i powierzchowną) poniżej 5^OC

2. ogrzewanie zewnętrzne stosujemy wykorzystując

• lampę emitującą podczerwień

• koc elektryczny

• ogrzewanie i nawilżanie mieszaniny oddechowej

• ogrzewanie płynów infuzyjnych

3. gdy różnica temperatur wynosi powyżej 5^OC dłużej niż dwie godziny należy podłączyć wlew z nitroprusydku sodu, rozpoczynając od 1/5 dawki standardowej (standard 2,5 μg/kg/min)

4. przy spadku ciśnienia tętniczego przetoczyć dodatkowe objętości płynów infuzyjnych

• Zapewnienie prawidłowej hemodynamiki

1. wszyscy pacjenci powinni otrzymywać dopaminę (lub dobutaminę) i nitroglicerynę

2. Cewnik Swan - Ganza jeśli

• w badaniu ECHO-kardiograficznym frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi poniżej 40%

• świeży zawał mięśnia sercowego

• wstrząs kardiogenny (zespół małego rzutu)

• pęknięcie przegrody międzykomorowej

• znacznego stopnia nadciśnienie płucne

• wymiana dwóch zastawek

---