Znieczulenie w kardiochirurgii

1.Metabolizmm.sercowego

Główna zasada podczas znieczulenia to utrzymać równowagę pomiędzy zapotrzebowaniem m.sercowego na tlen , a jego podażą, tzn. – popyt=podaż, bo to warunkuje tlenową produkcję ATP

Czynniki decydujące o zapotrzebowaniu(popyt)na tlen to: rytm serca, kurczliwość, naprężenie w ścianie(objętość komory, ciśnienie komorowe, warstwa mięśnia)

Czynniki decydujące o podaży tlenu do m.sercowego to: przepływ wieńcowy, ekstrakcja tlenu(zawartość tlenu=stężenie hemoglobiny), dyfuzja tlenu

Serce jest narządem wyspecjalizowanym w tlenowej produkcji ATP ponieważ: naczynia stanowią 40% objętości tkanki sercowej – każdy miocyt ma kontakt z kilkoma włośniczkami, posiada dużą liczbę mitochondriów – stanowią ok.35% objętości komórki, w miocytach obecna jest mioglobina - białko wiążące tlen – która przyspiesza dyfuzję tlenu z włośniczek do miocytów

Specyfika krążenia wieńcowego polega na tym, że tkanka sercowa odzyskuje z przepływającej krwi prawie całą możliwą do odzyskania ilość tlenu, czyli ekstrakcja w sercu jest bardzo wysoka, i wynosi 65-75%( średnia ekstrakcja w organizmie wynosi 25-30%). Wobec czego jedyny mechanizm zwiększający podaż tlenu polega na zwiększaniu objętości przepływającej krwi=perfuzji wieńcowej

Perfuzja serca w spoczynku wynosi ok.80-100ml/min/100g tkanki, czyli serce otrzymuje ok.4-5% całego rzutu minutowego serca

Zużycie tlenu w spoczynku wynosi 10ml O2/min/100g tkanki, tj. ok.11% całkowitego zużycia tlenu

Serce czerpie energię z tlenowych przemian węglowodanów oraz tłuszczy:

A lipidy(tłuszcze)dostarczają ok.60-70% energii – wolne kwasy tłuszczowe(60%), trój glicerydy(10%)

B glukoza ok.30%

C mleczany ok.10%

2.Perfuzja wieńcowa ma charakter fazowy, tzn.odbywa się głównie w okresie rozkurczu(diastole). Zjawisko fazowości przepływu wieńcowego dotyczy głównie mięśnia lewej komory serca(większa masa mięśnia). Konsekwencją tego jest zmniejszenie perfuzji ,np. kiedy rytm serca ulegnie przyspieszeniu, ponieważ skraca się wtedy okres rozkurczu.

Perfuzja wieńcowa jest regulowana przez 4 główne mechanizmy:

A – regulacja metaboliczna

B – regulacja śródbłonkowa

C – regulacja miogenna=autoregulacja

D – regulacja humoralno-wegetatywna

3.Kardioprotekcja – ochrona m.sercowego może odbywać się w drodze 3 różnych mechanizmów:

A – bezpośredni wpływ na pracę m.sercowego poprawiający stosunek popytu do podaży, poprzez zmniejszenie napięcia ściany m. sercowego i obciążenia następczego

B – hartowanie m.sercowego(preconditioning),które osłabia nieodwracalne skutki działania bodźców uszkadzających

C – zmniejszenie uszkodzenia reperfuzyjnego po incydencie niedokrwienia

Hartowanie przebiega w dwóch fazach: wczesna-natychmiast po ekspozycji na bodziec, oraz opóźniona – po 12-24 godz. od zadziałania bodźca i utrzymuje się do 72 godz.

W mechanizmie hartowania główną rolę odgrywa aktywacja kanałów potasowych zależnych od ATP zlokalizowanych w błonie komórkowej i w wewnętrznej błonie mitochondriom

Anestetyki wziewne wykazujące działanie hartujące to: sewofluran , izofluran oraz desfluran

Anestetyki dożylne wykazujące działanie hartujące to: morfina, fentanyl

Midazolam, Propofol , Etomidat – nie wykazują wpływu na kanały potasowe

Ketamina, Tiopental – mogą likwidować efekt hartowania

4.Premedykacja – nie różni się od tej stosowanej w ogólnej anestezji. Dobór leków jest zależny od preferencji lekarza, protokołu przyjętego w danym ośrodku oraz od stanu chorego.

Kiedyś dobrym połączeniem było podanie skopolaminy i morfiny. Obecnie najczęściej stosuje się benzodwuazepiny.

5.Indukcja znieczuleni a – używamy leków, o najmniejszym wpływie kardiodepresyjnym na serce tzn:

A leki usypiające – etomidat, midazolam, propofol

B leki p/bólowe – fentanyl, sufentanyl, remi fentanyl

C leki zwiotczające – wekuronium, rokuronium,cis-atrakurium,pipekuronium,sukcynylocholina, dawniej używano tylko pankuronium

6.Podtrzymanie znieczulenia:

A – tylko leki dożylne

B – leki dożylne w połączeniu z anestetykami wziewnymi

7.Techniki znieczulenia:

A – znieczulenie wysokofentanylowe – do niedawna klasyczna technika znieczulenia w kardiochirurgii, stosowano fentanyl w dużych dawkach do 150mcg/kg plus małe dawki midazolamu

B – technika TIVA – ciągłe znieczulenie całkowicie dożylne

C – anestezja zbilansowana – znieczulenie oparte o zastosowanie anestetyków wziewnych – izofluran lub sevofluran, plus lek opioidowy i zwiotczający – najbardziej korzystne – efekt hartowania

D – znieczulenie dożylne ogólne wsparte znieczuleniem regionalnym – ZOP w odcinku piersiowym lub wysoki POP z użyciem opioidu

8.Monitorowanie:

EKG – odp.II i V5, ciągła analiza odcinka ST, RR metoda bezpośrednia, CVP, diureza godzinowa, temperatura centralna, pulsoksymetria , kapnografia, monitorowanie hemodynamiczne – cewnik Swana-Ganza, cewnik PiCCO, LiDCO, echokardiografia przezprzełykowa, monitorowanie neurologiczne – oksymetria mózgowa, BIS, badanie dopplerowskie przezczaszkowe