Znieczulenie

ogólne

Marta Dobrowolska-

Jaśkiewicz

Studnckie Koło Naukowe

przy Katedrze i Klinice

Anestezjologi i Intensywnej

Terapi AMG

VI lek

Znieczulenie-definicja

•

Jest to odwracalne zniesienie
czucia bólu w całym ciele bądź w
określonej jego części przy użyciu
metod farmakologicznych i
fizycznych

Znieczulenie -podział

•

Ogólne-wpływowi anestetyku poddane

zostają wszystkie narządy i

tkanki;odwracalnie zniesiona czynność OUN

–

Dożylne

–

Wziewne(proste lub złożone)

–

Mieszane

• Miejscowe(przewodowe)-wpływowi

anestetyku poddana jest tylko część

narządów i tkanek;odwracalne zniesienie

czynności na obwodzie lub na poziomie

rdzenia

Elementy składowe

znieczulenia ogólnego

•

Hypnosis-sen

•

Analgesio-zniesienie bólu

•

Areflexio-zniesienie odruchów

•

Relaxatio musculorum-zwiotczenie
mięśni poprzecznie prążkowanych

Etapy znieczulenia

ogólnego

•

Wprowadzenie do
znieczulenia(indukcja)

•

Podtrzymanie znieczulenia

•

Wyprowadzenie ze
znieczulenia(budzenie)

Środki znieczulenia

ogólnego

1.

Anestetyki wziewne

-gazy
-ciecze lotne

2.

Anestetyki dożylne

-

Barbiturany

-

Niebarbituranowe

3.

Środki przeciwbólowe

-

głównie opioidy

-

NLPZ,paracetamol

4.

Środki zwiotczające

-

Depolaryzujące

-

niedepolaryzujace

5.

Inne leki wspomagające

-benzodiazepiny
-neuroleptyki
-atropina
-inhibitory AchE

Anestetyki wziewne

Podział anestetyków

wziewnych

1.

Gazy:

•

N2O

•

Ksenon

2.

Pary:

•

Halotan

•

Enfluran

•

Izofluran

•

Sewofluran

•

Desfluran

Mechanizm działania

anestetyków

•

Nie jest do końca wyjaśniony

•

Znieczulenie ogólne jest powodowane
przez odpowiednie stężenie(ciśnienie
cząsteczkowe,prężność)danego środka
w mózgu a jego głębokość jest wprost
proporcjonalna do tego parametru

•

Powstałe zmiany w OUN są specyficzne
i odwracalne

Mechanizm działania c.d.

•

Farmakologiczna reakcja na anestetyki

wziewne zależy od dawki.Stężenie

środka we krwi decyduje o jego

ciśnieniu cząsteczkowym w mózgu,a

oba te stężenia zależą od:

–

Wielkości wentylacji

–

Perfuzji płuc przez krew

–

Rozpuszczalności we krwi,płynach

ustrojowych,tkankach

Mechanizm działania c.d.

•

Anestetyki mają wysokie powinowactwo do

tłuszczowców co daje im możliwość

rozpuszczania sie w błonie komórkowej

każdego neuronu(szczególne powinowactwo

do układu siatkowatego pnia mózgu)

•

Istnieją różne teorie mechanizmu

działania:

–

Teoria kanałów jonowych

–

Teoria hydratów

–

Teoria biochemiczna

MAC-minimal alveolar

concentration

•

Jest to minimalne stężenie

pęcherzykowe w warunkach

normalnego ciśnienia przy którym u

50% populacji brak jest reakcji obronnej

na bodziec bólowy(nacięcie skóry lub

drażnienie eprądem elektrycznym)

•

Koreluje liniowo z lipofilnością

•

Im niższe MAC dla danego anestetyku

tym większa jest siła jego działania

Rozpuszczalność we krwi

•

Jest definiowana jako stosunek stężenia anestetyku

w 2 fazach które znajdują się w równowadze-

współczynnik rozpuszczalności krew/gaz opisuje jak

rozdzielił sie lek pomiędzy te dwie fazy po

osiągnięciu stanu równowagi.W stanie równowagi

ciśnienia cząstkowe anestetyku są sobie równe,ale

stężenia różne.

•

Im większa rozpuszczalność tym większy

współczynnik rozdziału krew/gaz a im mniejsza

rozpuszczalność tym wsp.mniejszy

•

Odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy

rozpuszczalnością a szybkością

indukcji/wyprowdzania

Cechy idealnego

anestetyku wziewnego

•

Przyjemny, nie drażniący dróg oddechowych zapach

•

Szybka, łagodna indukcja

•

Niski współczynnik rozpuszczalności krew/gaz (szybka
indukcja i szybkie wybudzenie)

•

Środek stabilny, łatwy w przechowywaniu, nie
wchodzący w reakcje chemiczne z elementami układu

•

Niepalny i niewybuchowy

•

Zapewnienie podstawowych komponentów znieczulenia

•

Nie podlegający przemianom metabolicznym, całkowita
eliminacja przez płuca

•

Brak depresyjnego wpływu na układ krążenia i
oddychania

Podtlenek azotu

•

Dobry analgetyk, słaby anestetyk

•

MAC około 105%

•

Podczas znieczulenia stosowany w mieszaninie z
tlenem max. 70%

•

Nie zapewnia sam odpowiedniego poziomu anestezji
(trzeba dodac dodatkowo anestetyk lub opioid)

•

Przenika do gazowych przestrzeni zamkniętych

•

Przy wyprowadzaniu ze znieczulenia hipoksja dyfuzyjna

•

Przeciwwskazania: odma, niedrożność jelit, zator
powietrzny

Halotan

•

Współczynnik rozpuszczalności krew/gaz 2,5

•

Zwiększa istotnie przepływ mózgowy krwi

•

Zmniejsza narządowe przepływy krwi

•

Nie drażni dróg oddechowych, nie nasila wydzielania w

drzewie tchawiczo-oskrzelowym

•

Rozluźnia mięśnie gładkie oskrzeli

•

Depresyjny wpływ na mięsień sercowy, zwalnia AS, bo hamuje

układ bodźcoprzewodzący

•

Poprawia perfuzję podwsierdziową

•

Działa synergistycznie z beta-blokerami

•

Może w stężeniu pow 1 MAC dać zwiotczenie mięśnia macicy

•

Nasila działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających

•

Hepatotoksyczność

Enfluran

•

Współczynnik rozdziału krew/gaz 1,9

•

Jego metabolit toksyczny dla cewek nerkowych

•

Mało drażni drogi oddechowe i nie zwiększa wydzielania w
drzewie tchawiczo-oskrzelowym

•

Zmniejsza kurczliwość i rzut serca

•

Zmniejsza systemowy opór obwodowy i ciśnienie tętnicze

•

W mniejszym stopniu niż halotan blokuje odruch z
baroreceptorów

•

Słabo aktywuje układ bodźcoprzewodzący w sercu – mniej
arytmii w obecności katecholamin

•

Słabiej zwiększa przepływ mózgowy, słabsze działanie
tokolityczne

•

Hepatotoksyczność

Izofluran

•

Drażniący zapach

•

Współczynnik rozdziału krew/gaz 1,4

•

Metabolit może być nefrotoksyczny

•

Zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego
(mniej od w/w)

•

Nie wpływa na przepływ mózgowy

•

Na macicę wpływa nieznacznie

•

Wzmaga działanie środków zwiotczających

Sewofluran

•

Przyjemny zapach

•

Współczynnik rozdziału krew/gaz 0,65

•

Nie drażni dróg oddechowych

•

Anestetyk z wyboru do zabiegów ambulatoryjnych

•

W obecności wapnia powstaje między innymi toksyczny
czynnik A dla cewek nerkowych, hepatocyta, a nawet
neurocyta

•

Zmniejsza rzut serca i ciśnienie tętnicze

•

Nie wpływa istotnie na układ bodźcoprzewodzący, ale
zaburza odpowiedź z baroreceptorów na hipotensję

•

Poniżej 1,5 MAC nie zwiększa przepływu mózgowego

Desfluran

•

MAC 6,0

•

Niski współczynnik rozdziału krew/gaz

•

Nieprzyjemny zapach

•

Daje ślinotok, kaszel, zatrzymanie oddechu, kurcz głośni

•

Nie ulega biotransformacji w ustroju

•

Powoduje spadek systemowego oporu obwodowego i wzrost
akcji serca

•

Wzrost OCR i ciśnienia w tętnicy płucnej

•

Nie daje zaburzeń rytmu serca

•

Zwiększa przepływ mózgowy krwi i zaburza jego
autoregulację

•

Nie działa tokolitycznie

Anestetyki dożylne

Tiopental

•

Dawka 4-6mg/kg powoduje utratę przytomności w 30s i
jej powrót po 7-10 minutach

•

Obniża ciśnienie krwi, bo spadek kurczliwości mięśnia
serca i spadek powrotu żylnego – rozszerza naczynia
pojemnościowe

•

Nie wskazany w niewydolności serca i w hipowolemii

•

Depresja ośrodka oddechowego

•

Uwalnia histaminę (kurcz oskrzeli!, czasem rumień
skurny, zapaść sercowo-naczyniowa)

•

Działanie protekcyjne na OUN (stosowane w
neurochirurgii w formie stałej infuzji)

Metohexital

•

Powoduje częściową aktywację OUN
(przeciwwskazany w padaczce)

•

Daje mniejszy niż tiopental spadek ciśnienia
tętniczego i kurczliwości mięśnia sercowego

•

Daje hipowentylację z krótkimi okresami
bezdechu

•

Dawka 1-1,5mg/kg iv

•

W małym stopniu wywołuje reakcje
alergiczne

Ketamina

•

Jedyny dożylny dobry analgetyk wśród anestetyków

•

Służy do indukcji, ale może też być anestetykiem podstawowym w

niewielkich operacjach powierzchownych

•

Daje anestezję zdysocjowaną (jedne struktury w OUN hamuje, a inne

pobudza)

•

Utrata przytomności po 30-40s i powrót po ok. 15 minutach

•

Zwiększa przepływ mózgowy krwi i zapotrzebowanie mózgu na tlen

•

Podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe

•

Wzrost akcji serca, wzrost ciśnienia systemowego krwi i wzrost ciśnienia

w tętnicy płucnej bo wzrost wydzielania noradrenaliny i zniesienie

hamującego odruchu z baroreceptorów

•

Kardiodepresyjny w głębokiej hipowolemii lub przy blokadzie

współczulnej

•

Dawka 1-2mg/kg iv, 5-10mg/kg im

•

Działania uboczne: wzrost wydzielania gruczołów ślinowych, pobudzenie

psychoruchowe, wzmożone napięcie mięśniowe, ruchy gałek ocznych

Etomidat

•

Działa szybko i krótko

•

Działa na OUN przez kompleks GABA

•

Nie ma właściwości analgetycznych

•

Obniża zapotrzebowanie mózgu na tlen i obniża mózgowy
przepływ krwi

•

Nieznacznie działa depresyjnie na układ sercowo-naczyniowy
(polecany u chorych z dużym ryzykiem sercowym)

•

W małym stopniu znosi rekację współczulną na rękoczyny jak
intubacja i laryngoskopia

•

Dawka 0,3mg/kg iv

•

Mogą być mioklonie aż do drgawek

•

Wzrasta częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów

•

Przy wstrzykiwaniu ból żyły

Propofol

•

Stosowany do indukcji i podtrz

•

ymywania znieczulenia

•

Utrata przytomności po 40s

•

Metabolizowany w wątrobie

•

Nie ma właściwości przeciwbólowych

•

Obniża mózgowy metabolizm i przepływ krwi

•

Mechanizm działania – powinowactwo do kompleksów receptorów

GABA

•

Działa kardiodepresyjnie, szczególnie obniża ciśnienie krwi

•

Obniża częstość oddechów i pojemność oddechową aż po bezdech

•

Dawki:

–

Indukcja 2-2,5mg/kg

–

Podtrzymanie 0,1-0,2mg/kg*min

•

Nie powinien być podawany chorym uczulonym na białko jaja

kurzego, względnie w hiperlipidemii i zapaleniu trzustki

•

Ból przy podawaniu

•

Szybka redystrybucja i brak kumulacji

Leki przeciwbólowe

Opioidy

•

Należą tu fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, trefentanyl,
ramifentanyl

•

Indukują i podtrzymują znieczulenie

•

Działanie przeciwbólowe

•

Dają senność, niekiedy euforię

•

W dużych dawkach utrata przytomności i niepamięć

•

Obniżają metabolizm i przepływ mózgowy krwi

•

Niewielkie zmiany w kurczliwości mięśnia sercowego

•

Niewielki spadek systemowego oporu obwodowego (do
stosowania u chorych z ryzykiem sercowym)

Inne działania opioidów

•

Depresja oddechowa

•

Po dużych dawkach sztywność mięśni klatki piersiowej i
brzucha

•

Pooperacyjne nudności i wymioty

•

Spadek motoryki jelit, wzrost napięcia ściany jelita,
wzrost ciśnienia w przewodzie żółciowym wspólnym

•

Po długotrwałej infuzji kumulacja, co stanowi
zagrożenie pooperacyjne – wyjątek remifentanyl i
trefentanyl: mają krótki czas działania i brak kumulacji

•

Dawki do indukcji: fentanyl 2-8ug/kg, sufentanyl 0,2-
0,8ug/kg, alfentanyl 10-75ug/kg

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny

•

Stosujemy tutaj:

–

Diazepam

–

Lorazepam

–

Midazolam

•

Wspomagają anestezję, wiążą sie z receptorem GABA w OUN

•

Metabolizowane w wątrobie

•

Midazolam: t1/2 2-4h, daje niepamięć, sen, działanie
przeciwdrgawkowe, obniża niapięcie mięśni, uspokojenie,
zniesienie lęku, zmniejsza metabolizm i przepływ mózgowy,
szczyt działania po 2-3 minutach, daje umiarkowany spadek
ciśnienia krwi (niewielkie obniżenie rzutu serca i spadek
systemowego oporu obwodowego, AS constans), dawka do
indukcji 0,15-0,35mg/kg

Środki zwiotczające

Podział ze względu na

mechanizm działania

1.niedepolaryzujące-łączą sie z

rec.cholinergicznym w błonie synaptycznej

komórki mięśniowej i są tam fałszywymi

przekaźnikami (nie wyzwalają potencjału

czynnościowego a blokują dostęp ach do

rec.)Działanie to trwa kilkanaście-kilkadziesiąt

minut

2.depolaryzujące-podobnie do Ach łaczą sie z rec

powodując najpierw uogólnioną depolaryzację

ale nie rozkłaada ich AchE=>przewlekły stan

depolaryzacji uniemożlwiający powstanie

kolejnych skurczów.Działanie to trwa kilka min.

Środki niedepolaryzujące

Są to:
-d-tubokuraryna
-alkuronium
-pankuronium
-piperkuronium
-werkuronium
-atrakurium
-cisatrakurium
-miwakurium
-rokuronium

Środki niedepolaryzujące

Ich działanie może być odwrócone przez leki

antycholinesterazowe, które powodują wzrost
acetylocholiny w sąsiedztwie i wyparcie leku z
receptora (neostygmina, pirydostygmina,
edrofonium). Przed ich podaniem stosujemy
atropinę by zapobiec nadmiernej aktywacji
układu przywspółczulnego (bradykardia,
skurcze mięśni gładkich, wzrost perystaltyki,
ślinotok, wzrost wydzielania gruczołów
oskrzelowych, skurcz pęcherza moczowego,
rzadziej skurcz oskrzeli)

D-tubokuraryna

•

Pełne zwiotczenie w dawce 0,5/kg
iv,blok po 3 min trwa 35-60 min

•

Powoduje blokade współczulną
zwojów nerwowych (hipotensja)

•

Łączy sie z albuminami osocza

•

Uwalnia histaminę

•

Obecnie stosowana niechętnie

Alkuronium

•

Działanie szybsze i krótsze niż po
kurarze

•

Niewielki spadek ciśnienia

•

Łączy sie z albuminami osocza

•

Dawka:0,15-0,3mg/kg

•

Uwalnia histamine w niewielkim
stopniu

Pankuronium

•

Dawka:0,05-0,1mg/kg działa 30 min

•

W 30% wydalany przez nerki

•

Nie uwalnia histaminy

•

Daje wzrost AS i RR przez działanie
antycholnegiczne i adrenergiczne

•

Stosowny chętnie u chorych z
astmą,w kardiochirurgi

Piperkuronium

•

Dawka:0,08-0,1mg/kg działa do 35
min

•

Nie wpływa na uklad sercowo-
naczyniowy

•

Nie uwalnia histaminy

•

Stosowany podczas rozleglych
zabiegów,w IT celem ułatwienia
sztucznej wentylacji

Wekuronium

•

Dawka 0,05-0,1mg/kg daje efekt
po 2 min na ok.15-25 min

•

Nie kukuluje sie

•

Nie wpływa istotnie na układ
sercowo-naczyniowy

•

Nie uwalnia histaminy

•

Metabolizowany w wątrobie

Atrakurium

•

Dawka:0,3-0,5mg/kg,działa ok 20 min

•

Nie potrzeba do eliminacji leku
nerek,wątroby bo ulega on hydrolozie
nieenzymatycznej

•

Uwalnia histaminę

•

Ma depresyjny wpływ na układ krążenia

•

Metabolit ma właściwości
drgawkotwórcze(nie stosować w
neurochirurgii,w padaczce

Cisatrakurium

•

Izomer w/w,

•

Nie uwalnia histaminy

•

Dawka:0,1-0,2mg/kg,działa 60 min

Miwakurium

•

Dawka 0,08mg/kg działa 12-20
min

•

Brak kumulacjji

•

Uwalnia histaminę

•

Do rozkładu potrzebna jest
esteraza osoczowa

Rokuronium

•

Dawka:0,9-1,2mg/kg

•

Działa szybko

•

Nie wpływa na uklad sercowo-
naczynowy

•

Nie uwalnia histaminy

Środki depolaryzujące

Jest to suksametonium

(chlorsukcynylocholina)

-

jest rozkładana przez hydrolize przez

pseudocholinesterazę w osoczu gdzie

dyfunduje z rejonu płytki motorycznej

-

Wskazania:

-intubacja dotchawicza szczególnie u pajentów z

niedrożnością jelit i pełnym żołądkiem

-nastawianie złamań kości
-krótkie zabiegi endoskopowe
-kurcz krtani
-wstrząs elektryczny

Diałania uboczne i

przeciwwskazania

Działania uboczne:
-HIPERKALIEMIA
-pobudzenie zwojów układu autonomicznego i muskarynowych
-Podwyższone ciś.śródgałkowe
-bóle mięśniowe
-mioglobinuria
Przeciwwskazania:

•

Nietypowa esteraza cholinowa

•

Hiperkaliemia

•

Liczne urazy,długotrwałe unieruchomienie

•

Choroba poarzeniowa

•

Złośliwa hipertermia

•

Miotonie,dystrofie mięśniowe

Dawka sukcynylocholiny

do intubacji

1-1,5mg/kg iv

Aparat do znieczulenia

ogólnego-skład

1.źródło gazów(butla lub zasilanie centralne)
2.przepływomierz(rotamer,l/min)
3.parowniki(dla cieczy anestetycznych)
4.układ oddechowy

-worki oddechowe
-rury doprowadzajace i odprowadzające do
worka

-zastawki jednokierunkowe
-pochłaniacz CO

2

-nawilżacz

Aparat do znieczulenia

ogólnego-podział układów

Układ

anestetyc

zny

Worek

oddecho

wy

Oddech

zwrotny

otwarty

nie

nie

półotwarty

tak

nie

półzamkni

ęty

tak

częściowo

zamknięty

tak

całkowici

e

Układ otwarty

•

Gaz jest doprowadzany do dróg oddechowych

wraz z powietrzem atmosferycznym

•

Stały kontakt układu z powietrzem

atmosferycznym(worek oddechowy nie jest

potrzebny,oddech zwrotny niemożliwy,nie

można korygować wielkości oporów

przepływu i eliminacji CO2)

•

Obecnie nie stosowany

•

Przykłady:

–

Maska Schimmelbuscha

–

Łopatka Boyle’a-Daviesa

Układ półotwarty

•

Nośnikiem anestetyku jest świeży gaz

•

Wdychany gaz i powietrze wydechowe
są od siebie ściśle oddzielone(zastawka
jednokierunkowa),oddech zwrotny nie
występuje a całe powietrze wydechowe
płynie do atmosfery lub urządzenia
odssysającego,pochłaniacz CO2 nie
potrzebny

•

Zastosownie wyłącznie w pediatrii

Układ półzamknięty

•

Najpopularniejszy

•

Umożliwia znieczulenie z użyciem małych

przepływów gazów

•

Po eliminacji CO2 następuje oddech

zwrotny wydychanych gazów

•

Zalety:

–

Skuteczne nawilżenie i ogrzanie gazów

–

Nie narażanie personelu i środowiska

–

Niskie zużycie anestetyku bo nastawiony przepływ

gazów jest większy niż podaż gazów do płuc

•

Wady:

–

Niebezpieczeństwo nieszczelności układu i niedoboru

świeżych gazów,dyfuzji par i gazów przez układ rur i

absorbentów,niedokładności przepływomierzy i

parowników

Układ zamknięty

•

Wydychane powietrze nie dostaje się do

atmosfery,lecz po usunięciu CO2 jest

ponownie wdychane

•

Do układu dostarczany jest O2 w ilości

zaspokajającej zapotrzebowanie

metaboliczne oraz anestetyk w ilości zużytej

przez chorego

•

stale kontrolować Trzeba stęzenie O2 w

mieszaninie wdechowj

•

obowiązkowo pochłaniacz CO2 i kapnograf

w układzie

Monitorownie podczas

znieczulenia ogólnego

•

Kliniczny nadzór

•

Czynność układu krążenia

•

Czynność układu oddechowego

•

Temperatura ciała

•

Wydalanie moczu

•

Zwiotczenie mięśni

Powikłania znieczulenia

ogólnego

•

Oddechowe

•

Krążeniowe

•

Zaburzenia diurezy

•

Zaburzenia neurologiczne

•

Nudności i wymioty

•

Zaburzenia regulacji temperatury