Znieczulenie regionalne.

lek. Elżbieta Nurczyńska

K i K Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

24 kwietnia 2021

Znieczulenie regionalne

Def.:

Istotą znieczulenia regionalnego jest odwracalne

zablokowanie przewodzenia impulsów nerwowych w

dowolnym miejscu neuronu obwodowego przy

zastosowaniu środków znieczulenia miejscowego.

Rodzaje:
• nasiękowe,
• powierzchniowe,
• splotów i pni nerwowych,
• przykręgosłupowe
• rdzeniowe( zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe).

24 kwietnia 2021

Przewodzenie bólu i środki znieczulenia

miejscowego.

Mechanizm działania środków w błonie

komórki nerwowej.

• budowa błony kom. nerwowej,
• potencjał spoczynkowy błony,
• depolaryzacja i repolaryzacja,
• budowa kanału sodowego: 3 podjednostki α, β1, β2, 3

stany czynnościowe (konformacje przestrzenne białek

kanału):

– aktywny i otwarty,
– nieaktywny i zamknięty,
– spoczynkowy i zamknięty

depolaryzacja błony → kanał aktywny i otwarty

repolaryzacja → nieaktywny i zamknięty → spoczynkowy i

zamknięty

24 kwietnia 2021

Blokada kanału sodowego

• Przez wewnętrzną stronę

wewnętrzną stronę

błony anestetyk lokalny

lokuje się w aksoplazmatycznym

aksoplazmatycznym

otworze kanału

sodowego. To sprawia zmiany konformacji

elektrochemicznej i blokowanie napływu jonów sodowych.

• Zasadowy, nie naładowany anestetyk dyfunduje przez

błonę kom. do aksoplazmy, następnie dysocjuje do formy

kationowej i przyłącza się do miejsca wiązania kanału; w

ten sposób stabilizuje kanał w nieaktywnej formie.

• Niemożliwa staje się zmiana konfiguracji kanału do

aktywnego/otwartego i spoczynkowego/zamkniętego.

dyfunduje → dysocjuje → dołącza się i stabilizuje

24 kwietnia 2021

Przewodzenie bólu

• Włókna A-mielinowe, somatyczne, duża szybkość przewodzenia,

• Aα – najgrubsze, najszybciej przewodzą bodźce motoryczne,

akt. odruchowa, propriocepcja,

• Aβ – unerwienie mięśni, przewodzą dotyk i ucisk,

• Aγ – bodźce odśrodkowe do wrzecionek mięśniowych , kontrola

napięcia

• AЂ – najcieńsze, czucie bólu i temperatury – system szybko

przewodzący,

• Włókna B – cienkie rdzeniowe, przedzwojowe autonomiczne,

unerwiają mięśnie gładkie naczyń; porażenie – poszerzenie

naczyń, ↓BP,

• Porażane są najszybciej, przed włóknami C,

• Włókna C – cienkie, bezrdzeniowe, przewodzą powoli,

przewodzenie bólu i temperatury, współczulne przedzwojowe.

Dwa odrębne systemy przewodzenia bólu

24 kwietnia 2021

Kolejność blokady

1. Włókna współczulne – rozszerzenie naczyń, skóra staje się ciepła.
2. Zniesienie czucia temperatury i bólu.
3. Blokada czucia dotyku, ucisku, blok motoryczny.

Jeśli chcemy wyłączyć czucie a zachować motorykę np. podczas porodu

siłami natury, w zn. ZO stosujemy anestetyk w niskim stężeniu. Blokada

określonego rodzaju włókien pojawia się dopiero przy określonym

stężeniu anestetyku.

Cm – minimalne stężenie hamujące, tzn. najniższe stężenie środka

znieczulającego, które blokuje nerw w ciągu określonego czasu. Zależy

od:

– grubości włókna,

– barier tkankowych jakie musi pokonać anestetyk (mielina) - dlatego

m.in. różnica dawki do ZO i PP,

– pH (przy wyższym pH niższe Cm),

– stęż. jonów Ca (odwrotnie proporcjonalnie),

– drażnienia nerwu.

24 kwietnia 2021

Maksymalne dawki jednorazowe

bez adrenaliny z adrenaliną

LIDOKAINA

200mg (3 mg/kg) 500mg

PRILOKAINA

400mg

600mg

MEPIWAKAINA

300mg

500mg

BUPIWAKAINA

150mg (2 mg/kg)

ETIDOKAINA

400mg z adrenaliną

ROPIWAKAINA

220mg

24 kwietnia 2021

Szczególne zjawiska

Blok różnicowy

• Niejednoczesne wyłączenie różnych funkcji nerwu,

• Odmienne bariery dyfuzyjne we włóknach nerwowych,

• Substancje dobrze rozpuszczalne w lipidach – A i C blokowane w

tym samym czasie,

• W ZO pacjent nie odczuwa bólu (Aδ i C zablokowane), może czuć

dotyk i napinać mięśnie (Aα i Aβ nie zablokowane),

• Postępowanie: odczekać lub dostrzyknąć anestetyk.

Blok Wedensky’ego

• Zniesienie przewodzenia pojedynczych bodźców (np. ukłucie)

przy zachowanym przewodzeniu ciągłej stymulacji,

• Pewna część impulsów przekracza próg – chory odczuwa ból, ale

słabiej,

• Postępowanie: odczekać aż więcej anestetyków wniknie do

nerwu lub ponownie podać anestetyk lub zastosować

znieczulenie ogólne.

24 kwietnia 2021

Ogólne reakcje toksyczne

Przyczyny:
• przedawkowanie,
• podanie donaczyniowe,
• szybkie wchłanianie.

Głównie objawy ze strony mózgu i serca.
Im silniejszy anestetyk lokalny tym silniej działa toksycznie na OUN.

chloroprokai

prokaina

prilokaina

mepiwakain

lidokaina

etidokaina

bupiwakaina

tetrakaina

24 kwietnia 2021

Ogólne reakcje toksyczne

Zaburzenia ośrodkowe – po mniejszych dawkach i

mniejszych stężeniach w osoczu niż zaburzenia
sercowo-naczyniowe.

Reakcje krążeniowe – trudne do leczenia, stanowią

zawsze zagrożenie życia.

Reakcje ze strony OUN wynikają z depresji wyższych

ośrodków korowych (brak kontroli aktywności
niższych ośrodków).

24 kwietnia 2021

Objawy ostrzegawcze poprzedzające

drgawki

• brak czucia na języku i na wargach (patognomoniczny),
• metaliczny smak,
• senność,
• zawroty głowy,
• dzwonienie w uszach,
• niewyraźna mowa,
• drżenie mięśniowe,
• oczopląs,
• zaburzenia widzenia.

stężenie w osoczu [ug/ml]

bezdech

śpiączka

drgawki

utrata przytomności

drżenia mięśniowe

zaburzenia wzroku i słuchu

zawroty głowy

brak czucia na języku

24 kwietnia 2021

Drgawki uogólnione

• obraz jak napad padaczkowy,

• ośrodek: ognisko w układzie limbicznym (jądro migdałowate??),

• 1,5% obj. przeddrgawkowe → 0,07-0,4% drgawki,

• zawsze + upośledzenie funkcji krążenia (neurotoksyczności

towarzyszą objawy kardiotoksyczności),

• sprzyjają: kwasica oddechowa i metaboliczna,

• hipokapnia podnosi próg drgawkowy (hiperwentylacja),

zapobieganie:

– Premedykacja – BZD,

– Możliwie mała dawka anestetyku lokalnego,

– Środki obkurczające naczynia,

– Przy występowaniu objawów ostrzegawczych: przerwać podaż, zastosować

hiperwentylację, podać diazepam 2,5-5mg iv.

leczenie:

– Diazepam 2,5-5mg iv lub klonazepam (Rivotril) 0,5mg iv,

– Hiperwentylacja,

– Ew. resuscytacja,

– Zwiotczenie gdy konieczność wentylacji.

24 kwietnia 2021

Kardiotoksyczność

Bezpośrednia

• Zaburzenie procesów elektrofizjologicznych,

• Upośledzenie kurczliwości m.s.,

• Blokowanie włókien autonomicznych serca.

Pośrednia

• Rozszerzenie naczyń (↓preload).

Objawy przedawkowania:

• Działanie inotropowo (-) – im silniejszy anestetyk,

• Działanie batmotropowo (-) – wzmagane przez: kwasicę, hiperkapnię i

hipoksję,

• Działanie dromotropowo (-) – blokada kanałów sodowych, wydłużenie

PQ i czasu QRS,

• Komorowe zaburzenia rytmu – zwłaszcza bupiwakaina i etidokaina,

• Rozszerzenie naczyń w mechanizmie bezpośredniego rozszerzenia

tętniczek.

24 kwietnia 2021

Toksyczne reakcje krążenia na środki

znieczulające miejscowe (wg. Covino)

Początkowa stymulacja: hipertonia i tachykardia wskutek

pobudzenia OUN.

Pierwotne stadium zahamowania:

• Objawy działania inotropowo ujemnego,

• ↓Vmin serca,

• Nieznaczny lub umiarkowany spadek BP,
Drugi okres zahamowania:

• Silny ↓Vmin serca,

• Rozszerzenie naczyń obwodowych,

• Silny ↓BP,
Stadium końcowe:

• Bradykardia zatokowa,

• Zaburzenia przewodnictwa wewnątrzsercowego,

• Arytmia komorowa,

• Zatrzymanie AS.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie rdzeniowe a profilaktyka

przeciwzakrzepowa i zaburzenia

krzepnięcia

Zaburzenia układu krzepnięcia:
• w czasie zabiegów chirurgicznych,
• u chorych w ciężkim stanie, szczególnie zabiegi

onkologiczne, ortopedyczne, ginekologiczne,
urologiczne.

Ryzyko powstania krwiaka rdzeniowego u chorych z

profilaktyką LMWH wynosi 1:12tys. – 1:150tys.
blokad centralnych w zależności od czynników
ryzyka.

24 kwietnia 2021

Krwiaki rdzeniowe po blokadach

centralnych

• 0-0,2% - bez profilaktyki,

• spontaniczne krwiaki kanału rdzeniowego: 1przypadek: 1mln

ludzi/rok

• 1:200tys. ZO i 1:320tys. PP przy istotnym klinicznie

krwawieniu,

• 1:70tys. ZO i 1:100tys. PP gdy występują zaburzenia

krzepnięcia i profilaktyka,

• 1:8,7tys. ZO i 1:13tys. PP, jeśli krwawe nakłucie lędźwiowe,

• 1:8,5tys. ZO i 1:12tys. PP, gdy rozszerzona profilaktyka

p.zakrzepowa (np.. LMWH + ASA).

Cewniki 20x zwiększają ryzyko.

30-60% krwiaków rdzeniowych powstaje przy usuwaniu cewnika.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie rdzeniowe a profilaktyka

przeciwzakrzepowa i zaburzenia

krzepnięcia

LMWH – duży margines bezpieczeństwa, działają na czynnik Xa,

w małym stopniu na IIa;

ostatnią dawkę można podać najpóźniej 10-12 godz. przed

nakłuciem, pierwszą 6-8 godz..po operacji, kolejną po

następnych 24 godzinach;

DAK – antagoniści wit. K – hamują cz. II, VII, IX, X, inhibitory

proteaz serynowych; działanie utrzymuje się 4-7 dni po

zakończeniu podaży, można wykonać centralne znieczulenie

regionalne gdy INR 1,3 – 1,5; jeżeli niemożliwe przerwanie

leczenia p. zakrzepowego zamienić na LMWH, podać wit. K i/lub

FFP;

Leki trombolityczne – u 33% powodują istotne krwawienie;
znieczulenie regionalne centralne można wykonać najwcześniej

po 7-10 dniach od ostatniej dawki leku trombolitycznego,

obowiązuje oznaczenie PT oraz INR;

24 kwietnia 2021

Znieczulenie rdzeniowe a profilaktyka

przeciwzakrzepowa i zaburzenia krzepnięcia

Leki przeciwpłytkowe

• Nie ma testu, którym można się kierować w monitorowaniu

leczenia przeciwpłytkowego (włączając czas krwawienia);

• zaburzenia układu krzepnięcia identyfikuje się na podstawie

objawów klinicznych: siniaki, intensywne krwawienia, podeszły

wiek, płeć żeńska;

• Nie zbadano jeszcze ryzyka krwawienia do kanału kręgowego

po wykonaniu blokady centralnej u pacjentów leczonych

tiklopidyną, klopidogrelem, antagonistami GP II/IIIa;

• należy zachować następujące środki ostrożności: tiklopidyna –

blokada dopuszczalna po upływie 14 dni od odstawienia;

klopidogrel- po upływie 7 dni; abciximab- 24-48 godzin,

tirofiban, eptifibatid- 4-8 godzin;

• Antagonistów GP II/IIIa nie należy stosować przez okres 4

tygodni po operacji;

• Nie należy wykonywać blokad centralnych przed powrotem

normalnej czynności płytek.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie rdzeniowe a profilaktyka

przeciwzakrzepowa i zaburzenia

krzepnięcia

Aspiryna i NLPZ – czas działania hamującego czynność płytek

utrzymuje się 7-10 dni po ostatniej dawce.

Według najnowszych zaleceń stosowanie aspiryny i

niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie jest

przeciwwskazaniem do wykonania blokady zewnątrzoponowej

lub podpajęczynówkowej jeżeli nie stwierdza się objawów skazy

krwotocznej oraz pacjent nie otrzymuje dodatkowego leczenia

przeciwkrzepliwego;

Trombocytopenia:
PLT > 100 tys./ml – dopuszczalne wykonanie znieczulenia

regionalnego,

PLT 50-100 tys./ml – tylko, gdy niepodważalne korzyści

przemawiają za wyborem blokady centralnej nad innymi

rodzajami analgezji

24 kwietnia 2021

Wzrost ryzyka krwiaka rdzeniowego

Analgezja PP z pojedynczego podania

Analgezja PP ciągła

Znieczulenie ZO

Znieczulenie ZO ciągłe

Cewnik zewnątrzoponowy wiąże się z największym

powstaniem krwiaka.

• Zakładać  istnieje konieczność jego użycia,

• Prowadzić ścisłą obserwację chorego: bad. neurolog. 1x

dziennie po doprowadzeniu do częściowego ustąpienia blokady

czuciowej i ruchowej

24 kwietnia 2021

Krwiak rdzeniowy

Czynniki ryzyka wystąpienia krwiaka rdzeniowego po blokadzie

centralnej:

• zbyt duże dawki LMWH,

• użycie cewników ZO,

• urazowe i krwawe nakłucie,

• patologia kręgosłupa,

• stosowanie dodatkowo innych leków przeciwkrzepliwych,

• wiek chorego (powyżej 70 lat),

• płeć (K – ryzyko większe o 79%),

Diagnostyka krwiaka:

• Objawy klin.:

– nietypowe wydłużenie czasu trwania blokady (zwłaszcza motorycznej!!),

– ból pleców,

– deficyt czucia i poszerzenie się deficytu ruchowego, drętwienie kk. dolnych,

osłabienie mięśni,

– zaburzenia czynności pęcherza moczowego, jelit,

• Diagnostyka: CT i MRI,

• Leczenie: laminektomia, dekompresja rdzenia kręgowego, drenaż krwiaka.

24 kwietnia 2021

Zalecenia

U chorych poddanych blokadzie centralnej zachować szczególną

ostrożność stosując leki przeciwkrzepliwe;

W większości przypadków u os. leczonych LMWH możliwe jest

wykonanie ZO i PP.

Cewnik ZO zakładać nie głębiej niż na 3cm u osób z grup ryzyka;

Unikać wykonania ZO i PP u chorych z jawną klinicznie skazą

krwotoczną;

Jeżeli nakłucie było krwawe – zaniechać podania LMWH lub

odroczyć o 24-48h, w tym czasie zastosować mechaniczne metody

profilaktyki przeciwzakrzepowej;

Usunąć cewnik ZO należy w czasie, gdy efekt działania leków

przeciwkrzepliwych jest najmniejszy: 1-2h przed kolejną dawką

LMWH, 10-12 godzin po ostatniej dawce;

24 kwietnia 2021

Zalecenia

7. U osób, którym podano profilaktykę przeciwzakrzepową

najbezpieczniejszym sposobem blokady centralnej jest

jednorazowe PP;

8. Wszystkich chorych dokładnie badać pod kątem pojawienia się

objawów krwiaka rdzeniowego. W przypadku wykonania blokady u

osób otrzymujących uprzednio leczenie trombolityczne- nie rzadziej

niż 1x na 2 godziny;

9. Przy podejrzeniu powstania krwiaka rdzeniowego niezwłocznie

przeprowadzić diagnostykę neurologiczną, obrazową oraz leczenie

chirurgiczne.

10. Ostatnia dawka heparyny niefrakcjonowanej 4-6h przed PP;

11. Heparynę niefrakcjonowaną można podać śródoperacyjnie po upływie

1 godziny od wykonania blokady centralnej;

12. LMWH ostatnia dawka 10-12h przed PP.

24 kwietnia 2021

Rekomendacje

„Medycyna bólu” pod red. J. Dobrogowskiego, J. Wordliczka

Kiedy można??

acenokumarol

HNF (heparyna)

LMWH

Wykonać nakłucie
lędźwiowe

Po powrocie INR lub PT
do wartości
prawidłowych

2-4h po zaprzestaniu
wlewy iv i powrocie
APTT do wartości
prawidłowych

10-12h po standardowej
dawce profilaktycznej
(przy dawkowaniu co
12h); 24h po podaniu
zwiększonej dawki lub
przy dawkowaniu co
24h

Włączyć profilaktykę po
ZO lub PP

1h po wprowadzeniu lub
usunięciu cewnika

2h po wprowadzeniu lub
usunięciu cewnika

4h po wprowadzeniu lub
usunięciu cewnika

Usunąć cewnik ZO lub
PP przy jednoczesnej
antykoagulacji

Gdy INR ≤ 1,5

4h po zaprzestaniu
wlewu i powrocie APTT
do wartości
prawidłowych

12h po standardowej
dawce profilaktycznej
(przy dawkowaniu co
12h); 24h po podaniu
ostatniej dawki (przy
dawkowaniu co 24h)

24 kwietnia 2021

Przygotowanie pacjenta do

znieczulenia regionalnego.

• Wywiad i badanie fizykalne jak do zn.og.,

• Uzyskanie świadomej zgody,

• Sprawdzenie układu krzepnięcia, leków przeciwkrzepliwych aby

zmodyfikować postępowanie,

• Badanie anatomicznych punktów orientacyjnych,

• Zlecenie premedykacji – nie znosić zdolności chorego do

współpracy z anestezjologiem,

• Założyć dostęp dożylny,

• Zabezpieczyć zestaw do reanimacji,

• Przygotować sprzęt do wykonania znieczulenia ogólnego (nie

dot. blokady pojedynczych nerwów oraz gdy używamy małej

ilości anestetyków lokalnych),

• Przygotować odpowiednie igły w zależności od rodzaju

znieczulenia,

• przygotować ewentualnie zestaw do elektrycznej stymulacji

nerwów.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie PP

Def.:

Stan odwracalnie zniesionego przewodnictwa w rdzeniowych

korzeniach nerwowych uzyskany po podaniu do przestrzeni

podpajęczynówkowej środków znieczulających miejscowo.

Przestrzeń podpajęcza – między oponą miękką i pajęczą.
Zachodzi blokada współczulna czuciowa i ruchowa.

PP umożliwia operacje w zakresie kończyn dolnych, miednicy, krocza,

podbrzusza, niektóre zabiegi położnicze.

Główne miejsce działania: przednie i tylne korzenie nerwów

rdzeniowych oraz zwoje tylnych korzeni, włókna autonomiczne,

mieszane pnie nerwowe i powierzchowne drogi przewodzące

rdzenia kręgowego.

Najszybciej i najdłużej blokowane są włókna cienkie.

24 kwietnia 2021

Krzywizny kręgosłupa w ułożeniu na plecach –

najwyższe punkty: L5 i L3, najniższe: Th5 i S2.

Wynika stąd, że w ułożeniu na plecach roztwory

hiperbaryczne środków znieczulenia miejscowego
rozprzestrzeniają się do odcinka Th3-Th6

24 kwietnia 2021

Punkcja w odcinku lędźwiowym

Od zewnątrz:
Więzadło nadkolcowe
(od C7 do k.krzyż.), w starszym wieku może kostnieć, co utrudnia

bądź uniemożliwia punkcję z dostępu środkowego.

Więzadło międzykolcowe
(ma postać cienkiej błony).

Więzadło żółte
(łączy sąsiednie łuki kręgów od dolnego brzegu kręgu wyższego do

górnego brzegu kręgu położonego niżej, rozpoczyna się po stronie

bocznej na wysokości wyrostków stawowych; stawia duży opór

igle punkcyjnej).

Wszystkie więzadła najszersze i najgrubsze są w odcinku L.

Więzadła podłużne przednie i tylne łączą ze sobą trzony

kręgów.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Nerw błędny

prowadzi swe gałęzie trzewne z pnia błędnego tylnego

poprzez splot trzewny drogą naczyń wraz z nerwami
współczulnymi do trzustki, wątroby, śledziony, jelita
cienkiego, nerek i nadnerczy.

Nie zostają one zablokowane podczas znieczulenia PP!
Wyłączone są jedynie przywspółczulne włókna odcinka

krzyżowego (splot podbrzuszny dolny zaopatrujący
zewnętrzne narządy płciowe, pęcherz moczowy,
odbytnicę).

24 kwietnia 2021

Kolejność pojawiania się blokady

1. Przedzwojowe włókna współczulne (rozszerzenie

naczyń, ocieplenie skóry, ↓BP).

2. Włókna czucia temperatury (najpierw zimna,

później ciepła).

3. Włókna przewodzące ból po ukłuciu igłą.
4. Włókna przewodzące ból silniejszy.
5. Czucie dotyku.
6. Włókna ruchowe.
7. Czucie wibracji i ułożenia.

24 kwietnia 2021

Rozległość blokady

Blokada współczulna – najwyższa.

Blokada czuciowa 2-4 segmenty poniżej.

Blokada ruchowa 2 segmenty poniżej czuciowej.

Najszybciej powraca motoryka, następnie czucie, jako

ostatnie funkcje autonomiczne (utrzymują się

zaburzenia regulacji naczyniowej).

24 kwietnia 2021

Wpływ na zasięg blokady

• Baryczność środka,
• Pozycja pacjenta podczas iniekcji i po niej,
• Wysokość miejsca wkłucia,
• Dawka anestetyku,
• Wiek, wzrost i masa ciała – mały wpływ,
• Technika wstrzykiwania – szybciej wstrzyknięty

szybciej się rozprzestrzenia.

24 kwietnia 2021

Czas wiązania anestetyku lokalnego:

• lidokaina, mepiwakaina – 10-15min.,

• bupiwakaina hiperbaryczna, tetrakaina – średnio 10-30min. do 60min.

Czas działania zależy od:

• Rodzaju i dawki środka,

– lidokaina, mepiwakaina – średnio długo działające,

– bupiwakaina hiperbaryczna, tetrakaina, ropiwakaina – długo działające,

– Na wysokości L2 podanie 15mg bupiwakainy – czas działania dłuższy o 40% od 10mg,

a 20mg bupiwakainy działa 2x dłużej od 10mg,

• Wysokości blokady – wysoka ustępuje szybciej niż niska (większe rozcieńczenie

środka przy rozmieszczeniu dogłowowym),

• Dodatku środka obkurczającego naczynia:

– adrenalina 0,2-0,3mg wydłuża czas znieczulenia o 50% (podanie do przestrzeni

podpajęczej dyskusyjne),

– fenylefryna 2-5mg wydłuża czas znieczulenia o 100%,

– klonidyna (w nieznanym mechanizmie), podana do przestrzeni PP ma działanie

analgetyczne.

Ustępowanie blokady – skutek resorpcji anestetyku do krwi krążącej.

24 kwietnia 2021

Wpływ znieczulenia PP na układ

krążenia

•

W PP (mała dawka)- brak wpływu wchłoniętego anestetyku,

•

Rozszerzenie naczyń:

– ↓BP,
– Zastój żylny,
– ↓preload,
– Względna hipowolemia,
– Niekiedy ↓Vmin serca,
– U zdrowych odruchowy wyrównawczy skurcz naczyń powyżej blokady (odruch z

baroreceptorów),

•

Całkowita blokada współczulna Th1-L2:

– Brak odruchów sercowych
blokada włókien współczulnych Th1-Th4 (unerwiające serce),
– Brak odśrodkowego ramienia łuku odruchu z ośrodka naczynioruchowego do

współczulnych nerwów sercowych,

– Blokada współczulna dotycząca głowy, szyi, kończyn górnych,
– Blokada nerwu trzewnego (Th5-L1) → zahamowania wydzielania KA przez rdzeń

nadnerczy,

– Skutek: ↓BP, ↓Vmin, ↓SVR,
– Tętno: nieznaczna zmiana,
– Szczególna wrażliwość na niedobór/ubytek krwi krążącej oraz zmiany ułożenia ciała.

24 kwietnia 2021

Wpływ znieczulenia PP na układ

oddechowy

• Niewielki wpływ,
• Pełna blokada nerwów rdzeniowych piersiowych

zmniejsza VC o 20%, w większym stopniu zmniejsza

się ERV,

• Niewydolność oddechowa pojawia się dopiero po

zablokowaniu nerwu przeponowego (C3-C5), ale przy

operacjach jamy brzusznej ograniczenie

mechaniczne ruchomości przepony (np. serweta

chir.) daje niewydolność oddechową.

24 kwietnia 2021

Powikłania znieczulenia PP

Częstość: 0,47/10 tys. znieczuleń PP.
Najczęstsze powikłania:

•

Ubytki neurologiczne: 7/550 tys. znieczuleń PP,

•

Porażenie nerwu strzałkowego: 6/550 tys. znieczuleń PP,

•

Paraplegia: 5/550 tys. znieczuleń PP,

•

Infekcje bakteryjne: 4/550 tys. znieczuleń PP,

•

Zatrzymanie krążenia: 2/550 tys. znieczuleń PP,

•

Trwały zespół ogona końskiego: 1/550 tys. znieczuleń PP,

•

Krwiak przestrzeni podpajęczynówkowej

Powikłania wczesne:

•

↓BP,

•

Bradykardia,

•

Nudności, wymioty,

•

Total spinal,

•

Spadek temperatury ciała,

Powikłania późne:

•

Zatrzymanie moczu,

•

Popunkcyjne bóle głowy,

•

Popunkcyjne pleców,

•

Uszkodzenia neurologiczne.

24 kwietnia 2021

Powikłania wczesne

Bradykardia.
• Przyczyny:

– Wysoka blokada,
– Młody wiek, ASA I,
– β adrenolityki,
– Spadek powrotu żylnego do serca,
– Wzmożenie aktywności wagalnej,

• Leczenie:

– Atropina, w ciężkiej bradykardii adrenalina

24 kwietnia 2021

Powikłania wczesne

Total spinal – stan zagrożenia życia o gwałtownym przebiegu.
• Objawy:

– Niepokój po PP,
– Duszność,
– Znaczny ↓BP,
– Bezdech,
– Poszerzenie źrenic,
– Utrata przytomności,

• Leczenie:

– Natychmiastowa intubacja, wentylacja mechaniczna 100%

tlenem,

– Uniesienie nóg, szybka podaż płynów,
– Podanie środków wazokonstrykcyjnych,
– przebieg z bradykardią  podać adrenalinę,
– Do rozważenia leki inotropowe.

24 kwietnia 2021

Powikłania późne

Popunkcyjne bóle głowy – pojawiają się po 24-48h po PP.

• Przyczyna: ubytek CSF przez otwór w oponie twardej,

• Bóle dotyczą okolicy potylicznej i obustronnie czołowej,

• Towarzyszą: zaburzenia słuchu, wzroku, zawroty głowy,

• Bóle są zależne od pozycji.

• Zapobieganie:

– Zaniechanie znieczulenie PP u młodych lub używanie igieł pencil

point 25-27G,

– Zaniechanie u osób z silnymi bólami głowy w wywiadzie,

– Pojedyncze ukłucie,

– Podczas punkcji skierowanie otworu w igle ku bokowi

(rozwarstwianie opony twardej),

– 24h reżim leżenia,

!!! Nie zalecane wykonywanie PP w warunkach

ambulatoryjnych.

24 kwietnia 2021

Rozpoznanie popunkcyjnego bólu

głowy

Unieść wezgłowie łóżka do momentu pojawienia się

bólu głowy. Następnie badający pięścią uciska
nadbrzusze chorego – ból popunkcyjny ustępuje.

Po cofnięciu ręki obserwuje się pojawienie się bólu

(nadciśnienie w jamie brzusznej przenosi się na
ciśnienie CSF).

24 kwietnia 2021

Leczenie popunkcyjnego bólu głowy.

• Płyny – krystaloidy,

• Leki przeciwbólowe + kofeina,

• Reżim leżenia,

• Plomba z krwi pacjenta.

Wykonanie plomby:
24h po nakłuciu opony twardej, w warunkach aseptycznych, ułożyć

pacjenta na boku, przygotować pole operacyjne i znieczulić

miejscowo. Następnie znaleźć miejsce nakłucia i zidentyfikować

przestrzeń ZO. W tym czasie asystent jałowo pobiera 20ml krwi z

żyły przedramienia chorego. Pobraną krew w sposób jałowy

należy podać do przestrzeni ZO. Pacjent ma poinformować

wykonującego plombę kiedy poczuje rozpieranie w odcinku

lędźwiowym lub zniknięcie bólu głowy. Następnie ułożyć pacjenta

na wznak z nogami zgiętymi w stawach biodrowych na 1h

(prostuje lordozę lędźwiową). Krew krzepnąc zwiększa objętość.

Skrzep może objąć korzeń nerwowy (i pociągać). Dolegliwości

korzonkowe ustąpią przy reorganizacji skrzepu.

24 kwietnia 2021

Powikłania późne

Powikłania neurologiczne.

•

Bezpośrednie uszkodzenie traumatyczne rdzenia/korzenia nerwowego:

nakłucie igłą, bezpośrednie wstrzyknięcie anestetyku do tkanki nerwowej skutkuje zapaleniem

rdzenia.,

•

Zaburzenia ukrwienia rdzenia –

przyczyną jest utrzymujący się spadek ciśnienia lub

wazokonstryktory dołączane do anestetyku lokalnego, zwłaszcza, gdy współistnieją zmiany

patologiczne naczyń rdzenia kręgowego,

• Ujawnienie nierozpoznanych wcześniej utajonych schorzeń neurologicznych:

SLA, SM, guzy rdzenia, niedokrwistość złośliwa, latentne zakażenia wirusowe,

•

Uszkodzenie korzeni nerwowych

na skutek specjalnego ułożenia do operacji

•

Krwawienie do kanału rdzeniowego →

uszkodzenie rdzenia/korzenia,

•

Krwiak podpajęczynówkowy z uciskiem na rdzeń kręgowy;

pełna

neurologiczna poprawa możliwa tylko, gdy krwiak zostanie usunięty do 8h

od pojawienia się paraplegii,

•

Ropień przestrzeni podpajęczynówkowej z uciskiem na rdzeń,

•

Zespół ogona końskiego,

•

Aseptyczne ZOMR

z podrażnienia opon (substancje chemiczne).

•

Uszkodzenie rdzenia

działaniem środków do dezynfekcji skóry (jeśli nie zostaną dokładnie

usunięte),

•

Zapalenie pajęczynówki

z paraplegią, atonią pęcherza

•

Zakażenie bakteryjne kanału rdzeniowego – ZOMR i mózgu,

24 kwietnia 2021

Zastosowanie PP

Wskazania ustala się po analizie:
• Stanu ogólnego pacjenta:

korzystniejsze u osób z pełnym żołądkiem,

z wysokim ryzykiem operacyjnym

oraz zagrożeniem pooperacyjną niewydolnością

oddechową,

• Rodzaju i czasu trwania operacji:

region,

czas trwania powyżej 10min. poniżej 3h,

oczekiwana utrata krwi,

wymagane zwiotczenie,

• Możliwość nadzoru pooperacyjnego.

24 kwietnia 2021

Przeciwwskazania do PP

• Brak zgody,
• Zaburzenie układu krzepnięcia,
• Niektóre schorzenia neurologiczne,
• Sepsa,
• Hipowolemia lub wstrząs,
• Niektóre choroby układu krążenia.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie zewnątrzoponowe ZOP

Przestrzeń zewnątrzoponowa (nadoponowa,

epiduralna) znajduje się między oponą twardą oraz
kośćmi i więzadłami kanału rdzeniowego.

Ograniczenia: od góry otwór potyliczny wielki, od dołu

więzadło krzyżowo-guziczne, od tyłu więzadło żółte.

Szerokość: C 3mm, Th 3-5mm, L 5-6mm.

Pojemność: Th 10ml, L 20ml, S 30ml.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Ze względów bezpieczeństwa cewnik do przestrzeni ZO należy

wprowadzać w linii środkowej.

Zawartość:

• Korzenie nerwów (z osłonką opony twardej), opóźniają

czas wystąpienia blokady, korzenie C8, L5 i S1 są grubsze,

• Sploty żylne głównie po stronie bocznej i z przodu, są to

naczynia cienkie, elastyczne, bez zastawek, u góry łączą się z

żyłą nieparzystą, u dołu z żyłami miednicy, bocznie z żyłami

miednicy, żyłami jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Ciśnienie:

• U 80-90% pacjentów ujemne w przeważającym odcinku,

najniższe w L, w S nie jest ujemne, w Th wahania zależne od

oddychania.

Odległość przestrzeni ZO od skóry wynosi przeciętnie 4-6cm.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Dawkowanie anestetyków:

• 1ml średnio blokuje 0,75-1,2 segmentów,

• 10ml średnio blokuje 6-8 segmentów,
Rozprzestrzenianie anestetyku ku górze i ku dołowi, bez znaczenia jest

baryczność roztworu.

Na rozprzestrzenianie wpływają:

• Objętość, stężenie i dawka,

• Miejsce wkłucia i grubość korzeni nerwowych,

• Szybkość wstrzykiwania – powolne (0,3-0,75ml/sek. najlepsza jakość

blokady),

• Ułożenie – niewielkie znaczenie,

• Wzrost i masa ciała – niewielkie znaczenie,

• Wiek: zmniejszenie zapotrzebowania z wiekiem (90 lat – 0,5ml/segment;

19 lat 1,5ml/segment),

• Cukrzyca, miażdżyca zmniejsza zapotrzebowanie jak u starszych o 30-40

lat,

• Ciąża: całkowita dawka o 1/3 mniejsza, blokada następuje szybciej

(wypełnienie żył, przestrzeni ZO, kortykosteroidy ciężarnej przyspieszają

rozprzestrzenianie się środka znieczulającego)

24 kwietnia 2021

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Anestetyki z przestrzeni ZO są częściowo wchłaniane

do krwi – max. stężenie w osoczu osiągają 10-20min
po podaniu.

Należy zwracać uwagę na reakcje toksyczne przez

pierwsze 30min po podaniu.

MF do ZO – wolno wchłania się do PP i cyrkuluje z CSF,

przesuwa się dogłowowo, po 8-12h osiąga neurony
oddechowe i powoduje depresję oddechową.

24 kwietnia 2021

Optymalne miejsca do identyfikacji

przestrzeni ZO

Przy operacjach:
• klatki piersiowej: Th3-Th5
• Nadbrzusza: Th5-Th6
• Kończyn dolnych: L

Punkty topograficzne:
• Kąty łopatek: Th7/8
• Szczyty łopatek: Th3
• Od kręgów Th9, Th10 wyrostki już nie są pochylone

24 kwietnia 2021

Połączenie GA i EA

1. Skuteczna analgezja śród- i pooperacyjna.
2. Komfort pacjenta i operatora.
3. Wczesne uruchomienie po operacji.
4. Możliwość wczesnego włączenia żywienia

doustnego.

5. Zmniejszenie zapotrzebowania na leki znieczulenia

ogólnego.

6. Wczesne wybudzenie.
7. Blokada współczulna.
8. Mniejsze wydzielanie katecholamin w okresie śród-

i pooperacyjnym.

24 kwietnia 2021

Skutki ogólne ZO

Układ krążenia.

Blokada sympatyczna:

• ↓SVR w obrębie blokady,

• Odruchowy ↑SVR poza zakresem bloku,

• ↑HR,

• Przy bloku obejmującym Th1-Th5: ↓HR,↓Vmin,

• Efekt sumaryczny wieloczynnikowy.
EA obniża preload, afterload oraz zapotrzebowanie na tlen.

Układ oddechowy.

• Mniejsza ilość atelektazji pooperacyjnych w porównaniu z GA,

• Skraca czasową dysfunkcję przepony po zabiegach w nadbrzuszu,

• Lepsze FVC pooperacyjne w porównaniu z PCA (Patient-Control Analgesia)

• Szybsza ekstubacja,

• Krótszy pobyt w OIT,

• Należy unikać wysokiej blokady zewnątrzoponowej u chorych z POChP

pozostających na oddechu własnym ze względu na wyłączenie dodatkowych

mięśni oddechowych.

24 kwietnia 2021

Skutki ogólne ZO

Skutki metaboliczne:
EA śródoperacyjna przez zmniejszenie uwalniania KA z

rdzenia nadnerczy zmniejsza glukoneogenezę, rzadziej

występuje hiperglikemia pooperacyjna, mniejsza jest

proteoliza.

Układ pokarmowy:

• Przyspieszenie aktywności perystaltycznej,

• Poprawa przepływu trzewnego,

• Brak zwiększonego ryzyka uszkodzenia zespoleń w

obrębie przewodu pokarmowego w przebiegu

pooperacyjnym,

• Wazodilatacja łożyska trzewnego,

• Zwiększone ryzyko translokacji i SIRS po dużych

operacjach brzusznych.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie zewnątrzoponowe – czy

tylko doskonała analgezja?

Udowodnione:
• Zmniejszenie całkowitej śródoperacyjnej

utraty krwi,

• Zmniejszenie częstości okołooperacyjnych

przetoczeń preparatów krwi,

• Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych,

• Zmniejszona częstość występowania

pooperacyjnych powikłań oddechowych,

Trwają duże badania nad wpływem na

śmiertelność i chorobowość okołooperacyjną

24 kwietnia 2021

Porównanie TEA i LEA

TEA

•

Skuteczniejsza do operacji

na klatce piersiowej i

brzuchu,

•

Brak blokady motorycznej

kończyn dolnych po

operacji,

•

Mniejsze zaburzenia

hemodynamiczne,

•

Wazodilatacja obejmuje

naczynia wieńcowe,

•

Poprawa stosunku

przepływu endokardialnego

do epikardialnego

•

Rzadziej niż w LEA odruch

Bezolda-Jarischa.

LEA
• Łatwiejsze technicznie.
• Mniejsze ryzyko

powikłań

neurologicznych.

• Łatwiej akceptowane.
• Odruchowa

wazokonstrykcja

powyżej blokady

(naczynia wieńcowe!!!).

24 kwietnia 2021

Powikłania znieczulenia ZO

Wczesne:

• Neuropatia przejściowa (częstość 0,02%),

• Nieudane wprowadzenie cewnika (1,1%),

• Jednostronna analgezja,

• Krwawe nakłucie,

• Nakłucie opony twardej – rozpoznanie: CSF ciepły, glukometr,

• Nakłucie rdzenia,

• wstrzyknięcie podpajęczynówkowe (total spinal)

Późne:

• Zaburzenia czynności pęcherza moczowego,

• Bóle głowy,

• Neurologiczne (jak w PP).

24 kwietnia 2021

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Wskazania do ZO:
1. Zmniejszenie bólu podczas porodu siłami natury.
2. Analgezja pooperacyjna (cewnik ZO).
3. Analgezja pourazowa – ciągłe znieczulenie piersiowe

w złamaniach żeber.

4. Długotrwała analgezja opioidami (choroby

nowotworowe).

5. Diagnostyka bólu przewlekłego.
6. Neurolityczne blokady nerwów rdzeniowych.

Nadzór po znieczuleniu ZO:
1. Możliwość krwawienia – przekazanie na zwykły oddział

dopiero po ustąpieniu blokady czuciowej.

2. Ocena motoryki podczas ciągłego pooperacyjnego ZO.

24 kwietnia 2021

CSE (

combined spinal-epidural

)

• Szybkie znieczulenie chirurgiczne,
• Możliwość przedłużenia znieczulenia,
• Przez igłę Tuohy wykonuje się punkcję przestrzeni PP

igłą rdzeniową – podanie anestetyków, a następnie
zakłada się cewnik do ZO.

24 kwietnia 2021

Porównanie PP i ZO

• Niska dawka,

• Umożliwia regulację zasięgu,

• Widoczna blokada ruchowa i

czuciowa,

• Praktycznie bez objawów

toksycznego działania

ogólnego,

• Wskazane przy zabiegach

wymagających zwiotczenia

znacznego stopnia,

• Możliwość bólów głowy,

• Ograniczenia zastosowania

w niektórych sytuacjach

klinicznych.

• Wysoka dawka,

• Trudniej sterować zasięgiem

znieczulenia,

• Wynik – blokada czuciowa i

ruchowa – trudniejszy do

osiągnięcia,

• Możliwość osiągnięcia

blokady zróżnicowanej,

• Segmentarny blok

współczulny,

• Prowadzenie wielogodzinnej

analgezji,

• Duże stosowane dawki,

• Duże ryzyko ogólnych reakcji

toksycznych,

• Trudna technika.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie splotów i nerwów

obwodowych

Rodzaje:
Blokady diagnostyczne:
•

określenie anatomicznych dróg przewodzenia,

•

różnicowanie bólu obwodowego, ośrodkowego i

wegetatywnego,

•

stwierdzenie lekozależności,

Blokady prognostyczne:
•

Ustalenie wskazań do neurolizy, termolezji,

sympatektomii lub serii blokad,

•

Ocenia się wyniki odnerwienia, a pacjent poznaje

odczucia, które będzie miał po zabiegu.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie splotów i nerwów

obwodowych

Blokady terapeutyczne:
• Blok przewodnictwa w układzie współczulnym,
• Poprawa ukrwienia,
• Ułatwienie terapii fizykalnej,
• Zmniejszenie odczynu zapalnego,
• Seria blokad, jeśli działanie przeciwbólowe ma trwać

dłużej niż czas działania środka:

– W zespołach wieloobjawowego bólu miejscowego

(kauzalgia, odruchowa dystrofia współczulna) jeżeli uzyskuje

się kilkakrotnie pozytywny efekt blokady współczulnej,

istnieją wskazania do neurolizy zwojów współczulnych,

– Blokada eferentna w bólu neuropatycznym zależnym od

układu współczulnego,

24 kwietnia 2021

Miejsca blokad autonomicznych

• Zwój skrzydłowo-podniebienny,
• Zwój gwiaździsty,
• Zwoje współczulne w odcinku piersiowym,
• Splot trzewny,
• Zwoje współczulne w odcinku lędźwiowym,
• Splot podbrzuszny górny,
• Zwój nieparzysty,
• Odcinkowa dożylna sympatykoliza.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie splotów i nerwów

obwodowych

Efekt działania przeciwbólowego blokady po ustąpieniu działania leku

miejscowo znieczulającego.

Zablokowane włókna aferentne:

•

Wygaszenie aktywności ognisk ektopowych (I neuron), klinicznie

zmniejszenie alodynii i hiperalgezji,

•

Powrót po pewnym czasie stymulacji dośrodkowej, nie przekracza

już progu pobudliwości (próg podwyższony w wyniku blokady

przewodnictwa → drażnienie obwodowe nie powoduje odczucia

bólu),

•

Lidokaina przerywa przewodzenie w cienkich włóknach aferentnych

oraz wykazuje działanie ogólne po wchłonięciu; w neuralgii

półpaścowej znieczulenie nasiękowe lidokainą w tym obszarze

powoduje zniesienie bólu na czas przekraczający czas działania

środka miejscowo znieczulającego.

Zablokowane włókna eferentne:

•

Efekt rozluźnienia przykurczów mięśniowych,

•

Przerwanie nadmiernego skurczu naczyń (na drodze zmniejszenia

uwalniania substancji algogenicznych tj. cytokin, histaminy,

bradykininy, prostanoidów i innych).

24 kwietnia 2021

Znieczulenie splotów i nerwów

obwodowych

Postępowanie:
• Wyjaśnić cel, powikłania, sposób wykonania, uzyskać

świadomą zgodę,

• Zapewnić sprzęt i leki do resuscytacji, ewentualnie

stymulator nerwów oraz fluoroskopowy aparat RTG,

• Wykonanie: aseptyka, dokładność techniczna,

zapewnienie bezbolesności procedury, każdorazowa

aspiracja przed podaniem anestetyku lokalnego,

unikanie/ograniczanie drażnienia pnia nerwu końcem

igły,

• Porównawcze badanie neurologiczne przed i po

blokadzie,

• Udokumentować wyniki obserwacji chorego i szczegóły

dotyczące blokady.

24 kwietnia 2021

Znieczulenie splotów i nerwów

obwodowych – wady i zalety

Wady
• Znieczulenie trudne

technicznie,

• Niepewny rezultat, możliwy

niewystarczający zasięg
znieczulenia,

• Długi czas procedury i

oczekiwania na wystąpienie
bloku,

• Ryzyko uszkodzenia naczyń,

nerwów, opłucnej.

Zalety
• Małe zagrożenie u pacjentów

z grup ryzyka,

• Lepsze u pacjentów z

pełnym żołądkiem,

• Możliwość zastosowania w

warunkach ambulatoryjnych,

• Brak wyłączenia

świadomości,

• Niekonieczny pooperacyjny

nadzór anestezjologiczny,

24 kwietnia 2021

Blokady obwodowe kończyny górnej

Blokady splotu ramiennego:
• Z dojścia pachowego (konieczne poszerzenie

blokady o nerw mięśniowo-skórny),

• Z dojścia nadobojczykowego (Kulenkampffa),
• Z dojścia między mięśniami pachowymi (Winniego).

Blokady pojedynczych nerwów obwodowych kończyny

górnej.

24 kwietnia 2021

Dostęp

nadobojczykowy

Zalety:
• Najmniejsza objętość

środka,

• Najszybsze wystąpienie

blokady,

• Blokada może być

wykonana niezależnie
od ułożenia kończyny.

Wady:
• Konieczne parestezje

lub stymulator,

• Stosunkowo “trudna”

technika,

• Możliwość

spowodowania odmy.

24 kwietnia 2021

Dostęp

nadobojczykowy -

przeciwwskazania

• Pacjent niewspółpracujący, brak zgody,
• Rozedma płuc,
• Przeciwstronne porażenie nerwu przeponowego,
• Krwiak, infekcja w miejscu wkłucia.

24 kwietnia 2021

Dostęp

nadobojczykowy - powikłania

• Odma opłucnej,
• Nakłucie tętnicy, podanie donaczyniowe,
• Porażenie nerwu przeponowego,
• Uszkodzenie nerwu,
• Reakcje toksyczne.

24 kwietnia 2021

Dostęp

między mięśniami pochyłymi

Zalety:
• Małe ryzyko odmy,
• Łatwe do

zidentyfikowania punkty
orientacyjne,

• Może być wykonane

niezależnie od ułożenia
kończyny,

• Dobre znieczulenie do

operacji barku.

Wady:
• Duża objętość środka,
• Konieczne wywołanie

parestezji lub użycie
stymulatora,

• Niedostateczne

znieczulenie w zakresie
unerwienia n.
łokciowego.

24 kwietnia 2021

Dostęp

między mięśniami pochyłymi -

przeciwwskazania

• Przeciwstronne porażenie nerwu przeponowego i

krtaniowego wstecznego,

• Krwiak, infekcja w miejscu wkłucia,
• Brak współpracy pacjenta.

24 kwietnia 2021

Dostęp

między mięśniami pochyłymi -

powikłania

• Znieczulenie zewnątrzoponowe,
• Znieczulenie podpajęczynówkowe,
• Donaczyniowe podanie leku,
• Blokada nerwu przeponowego,
• Blokada nerwu krtaniowego wstecznego,
• Zespół Hornera,
• Reakcje toksyczne.

24 kwietnia 2021

Dostęp

pachowy

Zalety:
• Nie wymaga parestezji,
• Nie są potrzebne kostne

punkty orientacyjne,

• Mniejsze ryzyko

powikłań,

• Bezpieczne przy

zaburzeniach
krzepnięcia.

Wady:
• Niedostateczne

znieczulenie do
zabiegów powyżej łokcia,

• Konieczność odwiedzenia

ramienia w czasie
wykonywania blokady,

• Niedostateczne

znieczulenie w zakresie
unerwienia nerwu
mięśniowo-skórnego.

24 kwietnia 2021

Dostęp

pachowy - przeciwwskazania

• Brak zgody pacjenta,
• Krwiak, zakażenie okolicy wkłucia.

24 kwietnia 2021

Dostęp

pachowy - powikłania

• Podanie donaczyniowe,
• Powikłania zatorowe i zakrzepowe,
• Krwiak,
• Przejściowy skurcz tętnicy.

24 kwietnia 2021

Blokada ciągła

Zalety:
• Możliwość przedłużenia

znieczulenia

• Doskonała analgezja

pooperacyjna

• Brak powikłań

systemowego
podawania
analgetyków,

• Szybsze odżywianie,

uruchamianie,
rehabilitacja.

Wady:
• Wymagane

doświadczenie,

• Konieczny odpowiedni

sprzęt.

24 kwietnia 2021

Blokada ciągła - powikłania

• Nieprawidłowe położenie cewnika,
• Zagięcie, złamanie cewnika,
• Zakażenie miejsca wkłucia,
• Reakcje toksyczne.

24 kwietnia 2021

Blokady obwodowe kończyny dolnej

Blokady splotu lędźwiowego:
• Dostęp tylny, czyli blokada do loży mięśni

lędźwiowych.

• Dostęp pachwinowy (okołonaczyniowy), czyli

blokada 3w1

• Dostęp okołokręgosłupowy, czyli blokada

okołokręgosłupowa.

Blokady nerwu kulszowego, nerwu zasłonowego,

udowego, skórnego bocznego uda, blokada

okołokostkowa.

24 kwietnia 2021

Blokada nerwów międzyżebrowych

Wskazania:
• Złamania żeber,
• Rozległe rany klatki

piersiowej i
nadbrzusza

Przeciwwskazania

bezwzględne:

Stan po resekcji płuca

po przeciwnej
stronie

24 kwietnia 2021

Analgezja śródopłucnowa ciągła

• Przez dyfuzję blokada nerwów międzyżebrowych i

układu współczulnego po jednej stronie,

• Najczęściej śródoperacyjne założenie cewnika podczas

torakotomii,

• Alternatywnie założenie cewnika przez igłę Tuohy 16G:

identyfikacja przestrzeni śródopłucnowej na głębokości

7-10mm, wsunąć cewnika na głębokość 5-10cm w

stronę kręgosłupa; podaje się 20-30ml bupiwakainy,

znieczulenie osiąga się po 3-10min.,

• Kontrola położenia cewnika,
• Powikłania: odma, ogólne działania toksyczne,
• Stosowanie: leczenie bólu pooperacyjnego w obszarze

klatki piersiowej i brzucha, złamania żeber, ból

przewlekły.

24 kwietnia 2021

Odcinkowe znieczulenie dożylne

(Biera)

• Zasada: środek znieczulający miejscowo podaje się

do żyły nieukrwionej kończyny, przez co osiąga się
znieczulenie czuciowe i ruchowe,

• Stosuje się anestetyki lokalne o małym stężeniu w

objętości zależnej od wielkości znieczulanego
obszaru (do 50ml):

– 0,5% lidokainę lub 0,5% prilokainę,

• Czas trwania znieczulenia: od podania środka do

opróżnienia mankietu uciskowego.

!!!Nie wolno podać bupiwakainy i etidokainy z

powodu ich kardiotoksyczności

24 kwietnia 2021

Odcinkowe znieczulenie dożylne

(Biera)

Wskazania:
• Zabiegi w obrębie

przedramienia i ręki,
repozycja złamań
przedramienia

Przeciwwskazania:
• Ostrożnie u chorych z

padaczką i chorobami
serca

24 kwietnia 2021

Odcinkowe znieczulenie dożylne

(Biera)

Zalety:
• Prosta technika,
• Duży margines

bezpieczeństwa,

• Natychmiastowe

działanie,

• Sterowalny czas

działania,

• Zasięg znieczulenia pod

kontrolą,

• Szybki powrót czucia.

Wady:
• Konieczne użycie

mankietu uciskowego –

ograniczenie czasu

operacji (min: 15min.,

max: 2h),

• Nieprzyjemne wrażenia,
• Szybko ustępujące

znieczulenie

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Znieczulenie regionalne ból
znieczulenie regionalne, Anestezjologia
Anestezjologia V znieczulenie regionalne, Uczelnia, anestezjologia i medycyna ratunkowa
12. Znieczulenie regionalne, MEDYCZNE, ANASTEZOLOGIA i PIEL ANSTZJOLOGICZNE
Znieczulenie regionalne zmniejsza liczbę komplikacji i śmiertelność wśród pacjentów ze złamaniem bio
Znieczulenie regionalne ból
znieczulenie regionalne, Anestezjologia
Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego(1)
Alpejski region turystyczny 2
Struktura regionalna
Znieczulenie podpajeczynowkowe 2
Polityki WE 3 Regionalna

więcej podobnych podstron

ZNIECZULENIE REGIONALNE 3

Document Outline