Znieczulenie w okulistyce

Anestezja w okulistyce ma swoją specyfikę, którą wyznacza przede wszystkim określony profil pacjentów. Zabieg okulistyczny może dotyczyć pełnego spektrum wiekowego chorych, od niemowlęcia do pacjenta w wieku podeszłym. Stwarza to konieczność uwzględnienia specyficznych aspektów anestezjologicznych dla każdej grupy wiekowej, co dotyczy z jednej strony uwzględnienia odrębności fizjologicznej ekstremów wiekowych, a z drugiej strony wzięcia pod uwagę współistniejących chorób, typowych dla danego wieku (np. cukrzyca, niewydolność krążenia u chorych w wieku podeszłym).

Dobór odpowiedniego rodzaju znieczulenia wymaga uwzględnienia czynników zależnych od samego chorego, jak i rodzaju zabiegu. Od chwili wprowadzenia przez Kollera znieczulenia miejscowego do chirurgii oka, w latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia, zdominowało ono technikę anestezji w tej specjalności medycznej, pokonując niedoskonałości dostępnych wówczas metod znieczulenia ogólnego. Jednakże dostępne obecnie metody anestezji ogólnej pozwalają u wielu chorych zrównoważyć zalety znieczulenia przewodowego. Jest to szczególnie ewidentne w sytuacjach, kiedy anestezjolog przystępuje do znieczulenia chorego niewspółpracującego, pełnego obaw o wynik zabiegu, oraz kiedy czas zabiegu jest trudny do przewidzenia, a nieruchoma gałka oczna, w centralnym położeniu, stanowi bezwzględny warunek udanej operacji.

Przy przeprowadzeniu znieczulenia ogólnego, z anestezjologicznego punktu widzenia dogodne jest rozróżnienie pomiędzy zabiegiem wewnątrzgałkowym a zewnątrzgałkowym. Uwzględnienie tego podziału uzasadnia konieczność dodatkowej analizy wpływu leków znieczulenia ogólnego na ciśnienie wewnątrzgałkowe w przypadku operacji toczących się wewnątrz gałki ocznej. Jego wartość nie przekracza w warunkach prawidłowych 22 mmHg i stanowi przejaw równowagi pomiędzy wydzielaniem cieczy wodnistej i jej odpływem. Zdecydowana większość anestetyków nie zwiększa ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wyjątek stanowi ketamina oraz podtlenek azotu (ale tylko w przypadku śródoperacyjnego wprowadzenie powietrza lub innego gazu do struktur wewnętrznych oka).

Spośród leków używanych w premedykacji należy ograniczyć stosowanie opioidów ze względu na ich działanie sprzyjające pooperacyjnym nudnościom i wymiotom. Leki antycholinergiczne, szczególnie atropina nie są przeciwwskazane w przypadkach jaskry, w których utrzymane jest leczenie farmakologiczne. Stosowanie środków antycholinergicznych (atropina) jest bardzo częstym elementem śródoperacyjnego postępowania anestezjologicznego, głównie o charakterze interwencyjnym, w przypadku wyzwolenia bradykardii przy pociąganiu mięśni okoruchowych (odruch oczno - sercowy Aschnera). Odruch ten jest szczególnie często wygórowany u dzieci poddawanych operacjom korekcyjnym zeza. Właściwym postępowaniem leczniczym jest chwilowe zwolnienie pociąganego mięśnia oraz podanie atropiny.

Stosowanie większości anestetyków dożylnych jest możliwe w przypadku zabiegu, toczącego się wewnątrz gałki ocznej. Odnosi się to zarówno do stosowania ich jako środków służących indukcji znieczulenia ogólnego jak i prowadzenia całkowitej anestezji dożylnej. Całkowita anestezja dożylna z użyciem propofolu jest obecnie zalecana ze względu na gładki przebieg znieczulenia, spokojne wybudzenie ze znikomym odsetkiem pooperacyjnych nudności i wymiotów.

Uzupełnienie śródoperacyjnej farmakoterapii parami środków lotnych, również nie stanowi zagrożenia z punktu widzenia możliwego wzrostu ciśnienia śródgałkowego, co dotyczy zarówno halotanu jak i izofluranu.

Ze względu na specyfikę okulistyczną technika anestezjologiczna z zastosowaniem zwiotczenia mięśniowego i wentylacji kontrolowanej jest bezwzględnie preferowana. Zapewnia ona bowiem operatorowi nieruchomą, położoną centralnie gałkę oczną bez konieczności prowadzenia głębokiego znieczulenia. Porównywalne warunki śródoperacyjne podczas anestezji wziewnej na własnym oddechu wymagają prowadzenia głębokiego znieczulenia, a to oznacza możliwość retencji dwutlenku węgla (skojarzonej ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego), dłuższy okres wybudzenia (nierzadko powikłany skurczem krtani) oraz zwiększony odsetek pooperacyjnych nudności i wymiotów.

Wybudzenie i wczesny okres pooperacyjny stwarzają również specyficzne problemy w okulistyce. Okres wybudzenia i ekstubacji powinien być wyjątkowo spokojny, bez gwałtownego kaszlu i innych reakcji oddechowo - krążeniowych, które mogą towarzyszyć temu okresowi znieczulenia. Wszystkie te okoliczności mogą się przyczynić do zwiększonego krwawienia pooperacyjnego, rozejścia rany operacyjnej czy przemieszczenia różnego rodzaju wszczepów, implantowanych podczas operacji. Ponadto wczesny okres pooperacyjny jest szczególnie często powikłany występowaniem nudności i wymiotów, a problem ten może dotyczyć nawet 70% operaowanych chorych. Obowiązuje zatem aktywne postępowanie w tym zakresie, uwzględniające najczęściej śródoperacyjne stosowanie metoklopramidu czy też coraz częściej ondansetronu.

Znieczulenie przewodowe

Specyfika znieczulenia przewodowego w chirurgii okulistycznej wynika z budowy anatomicznej oczodołu oraz zawartych w nim tkanek. Oczodół stanowi bowiem niewielką przestrzeń, w obrębie której znajdują się delikatne struktury o bogatym unerwieniu i unaczynieniu. Odrębne znaczenie ma wzajemne położenie tkanek o różnej przepuszczalności w stosunku do analgetyku miejscowego i istnienie powięzi wraz z naturalną osłoną, jaką jest torebka Tenona. Działanie znieczulenia miejscowego w oczodole jest wynikiem dyfuzji środka znieczulającego do odgałęzień nerwów czaszkowych, unerwiających okolicę oczodołu (nerw III, IV, V, VI, i VII) oraz do zwoju rzęskowego.

Ze względu na możliwość uzyskania pełnej analgezji i akinezji gałki ocznej znieczulenie przewodowe stanowi nadal większość znieczuleń wykonywanych w zabiegach okulistycznych. Dodatkowe zalety znieczulenia przewodowego to zmniejszenie ryzyka pooperacyjnych nudności i wymiotów, przedłużenie analgezji na wczesny okres pooperacyjny czy uniknięcie możliwych wzrostów ciśnienia śródgałkowego podczas ekstubacji.

Znieczulenie przewodowe w odniesieniu do oka możemy podzielić na powierzchniowe i głębokie (pozagałkowe oraz okołogałkowe).

Znieczulenie powierzchniowe polega na zakropleniu analgetyku bezpośrednio do worka spojówkowego lub przyłożeniu aplikatora, nasączonego analgetykiem na ok. 30 - 60 sekund. Spośród środków znieczulenia przewodowego najczęściej stosowane są roztwory tetrakainy (Pantokaine), ametokainy czy też odchodzącej już w zapomnienie kokainy (głównie ze względu na miejscową toksyczność w stosunku do rogówki). Znieczulenie powierzchniowe jest przydatne do przeprowadzenia niektórych badań oraz drobnych zabiegów takich jak tonometria, gonioskopia, płukanie dróg łzowych oraz usuwanie ciał obcych z rogówki czy szycie drobnych ran spojówki.

Mniejsze rany w obrębie aparatu ochronnego oka (powieki, skóra okolicy oczodołu) mogą być zaopatrzone chirurgicznie po nasiękowym znieczuleniu 1 % roztworem lidokainy. Dodatek adrenaliny w stężeniu 1:400 000 może być pomocny przy szyciu ran powiek, których dobre ukrwienie może powodować zalewanie krwią niewielkiego pola operacyjnego.

W technice znieczulenia pozagałkowego środek znieczulający (zwykle 2% lidokaina lub 0.5% bupiwakaina) podaje się w ilości nie przekraczającej 6 - 8 ml roztworu. Wkłucia dokonuje się w dolno-skroniowej części oczodołu, prowadząc igłę w obręb stożka mięśniowego w kierunku szczytu oczodołu. Należy pamiętać, że tętnica środkowa siatkówki, w pobliżu której deponuje się analgetyk jest tętnicą anatomicznie końcową, toteż stosowanie adrenaliny podczas tego rodzaju znieczulenia jest bezwzględnie przeciwwskazane.

Z kolei znieczulenie około gałkowe wymaga podania podobnej ilości analgetyku, po wkłuciu igły w dolno-skroniowej części oczodołu (prostopadle do płaszczyzny oczodołu, równolegle do jego ścian i poza obrębem stożka mięśniowego) oraz ponownej iniekcji w górno-nosowej części oczodołu, skroniowo od wcięcia nadoczodołowego kości czołowej.

Powikłania znieczulenia przewodowego

Specyfika znieczulenia przewodowego w chirurgii okulistycznej każe myśleć o powikłaniach, które mogą wynikać z następujących przyczyn:

• brak pełnej współpracy ze strony pacjenta wynikający z pobudzenia, czy braku komunikacji (ograniczenie umysłowe, głuchota) może spowodować jatrogenne uszkodzenie struktur oka. Obecność bardzo licznych naczyń żylnych w okolicy oczodołu stwarza ryzyko krwotoku pozagałkowego. Może on z kolei poprzez wzrost ciśnienia tkankowego spowodować ewakuację zawartości oka z tragicznymi konsekwencjami (w przypadku np. urazu przenikającego gałki ocznej).

• niewyjaśniony jak dotąd mechanizm tkwi u podłoża neurogennego obrzęku płuc, który może rozwinąć się jako powikłanie blokady pozagałkowej.

• niewłaściwie wykonana blokada lub rozległa penetracja analgetyku może spowodować pełną blokadę nerwu trójdzielnego.

Specyficzne aspekty znieczulenia

Operacje oczu mogą być przeprowadzane w znie­czuleniu miejscowym lub ogólnym. Specyfika znieczulenia w okulistyce jest związana głównie z następującymi czynnikami:

• W trakcie operacji gałka oczna musi pozosta­wać nieruchoma.

• W okresie okołooperacyjnym niezbędna jest kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego, przede wszystkim przy zabiegach wewnątrzgałko­wych.

• Ze względu na bliskość pola operacyjnego nadzór nad drogami oddechowymi wymaga specjalnej uwagi.

• Śródoperacyjnie mogą wystąpić groźne zabu­rzenia rytmu serca, wywołane odruchem oczno­-sercowym.

• W trakcie znieczulenia należy zwracać uwagę na możliwość wystąpienia działania ogólnego substancji podawanych miejscowo.

• Wybudzenie ze znieczulenia powinno przebie­gać szczególnie łagodnie, tak by nie zniweczyć efektu operacji.

Akineza gałki ocznej

Operacje okulistyczne są często zabiegami mikro­chirurgicznymi, podczas których gałka oczna musi pozostawać całkowicie nieruchoma, pacjent rów­nież nie powinien się poruszać. Ruchy pacjenta lub gałki ocznej mogą podwyższać ciśnienie we­wnątrzgałkowe i przy zabiegach wewnątrzgałko­wych powodować krwotoki do gałki ocznej, wy­parcie ciała szklistego lub utratę możliwości wi­dzenia.

Akinezę gałki ocznej osiąga się przez zwiotcze­nie mięśni prostych. Służą do tego do tego środki zwiotczające mięśnie, głębokie znieczulenie wziew­ne lub blokada pozagałkowa.

Kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego

W warunkach fizjologicznych we wnętrzu gałki ocznej panuje ciśnienie ok. 16 ± 5 mmHg, które jest wynikiem równowagi pomiędzy wytworzeniem cie­czy wodnistej przez ciało rzęskowe a jej odpływem przez kanał Schlemma (leży przy połączeniu między twardówką a rogówką). Ciśnienie wewnątrzgałkowe podlega niewielkim zmianom. Na ciśnienie we­wnątrzgałkowe wpływ wywierają: wentylacja, ci­śnienie tętnicze krwi, wielkość źrenicy, ułożenie cia­ła, paCO2 oraz ciśnienie koloidoosmotyczne osocza. Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe jest warun­kiem niezaburzonego procesu widzenia.

Przewlekłe podwyższenie ciśnienia we­wnątrzgałkowego upośledza zaopatrzenie w krew i przemianę materii wewnątrz gałki ocznej oraz prowadzi do uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowe­go lub zmętnienia rogówki (obrzęku nabłonka).

Zbyt niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe sprzy­ja odklejeniu siatkówki lub krwotokom do ciała szklistego.

Dla anestezjologa ważne jest, że w okresie oko­łooperacyjnym wiele czynników może wywierać wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe. Należą do nich:

• ciśnienie tętnicze krwi,

• ciśnienie żylne,

• oddychanie,

• anestetyki i środki zwiotczające,

• leki,

• zewnętrzny ucisk oka,

• laryngoskopia i intubacja.

Ciśnienie tętnicze krwi

Wahania ciśnienia tętniczego krwi w niewielkim stopniu wpływają na ciśnienie wewnątrzgałkowe: nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi podwyższa na krótko ciśnienie wewnątrzgałkowe, do momen­tu adaptacji dynamiki cieczy wodnistej do podwyższonego ciśnienia. Spadek średniego ci­śnienia tętniczego poniżej 90 mmHg powoduje ob­niżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Ciśnienie żylne

Wzrost ciśnienia żylnego może znacząco podwyż­szyć ciśnienie wewnątrz gałkowe, ponieważ jest przy tym upośledzany lub blokowany odpływ cie­czy wodnistej. Ważne w praktyce klinicznej: wszystkie czynniki zwiększające ciśnienie żylne mogą podwyższać ciśnienie wewnątrzgałkowe. Należą do nich: kaszel, zatrzymanie oddechu, parcie oraz upośledzenie drożności dróg odde­chowych w trakcie wprowadzania do znieczule­nia i wyprowadzania.

Nawet niewielkie napady kaszlu mogą podwyższać ciśnienie wewnątrzgałkowe o ponad 30 mmHg.

Oddychanie

Hiperkapnia podwyższa ciśnienie wewnątrzgałko­we, hipokapnia natomiast je obniża. Hipoksemia, ze względu na towarzyszące poszerzenie łożyska naczyniowego, sprzyja prawdopodobnie podwyż­szeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Anestetyki i środki pomocnicze

Anestetyki wziewne, takie jak halotan, enfluran, izofluran i podtlenek azotu, obniżają ciśnienie we­wnątrzgałkowe proporcjonalnie do głębokości znieczulenia - w głębokiej narkozie o ok. 10 mmHg. Przy stosowaniu podtlenku azotu należy pamiętać o tym, że śródoperacyjne podanie powietrza do ciała szklistego może prowadzić poprzez dyfuzję podtlenku do pęcherzyka powietrza do wzrostu ci­śnienia wewnątrzgałkowego.

Barbiturany, opioidy, benzodiazepiny oraz neuroleptyki zmniejszają również przejściowo ci­śnienie wewnątrzgałkowe.

Ketamina powoduje umiarkowany wzrost ci­śnienia wewnątrzgałkowego najprawdopodobniej w wyniku wzrostu napięcia mięśni zewnętrznych oka. Ponadto wywołuje kurcz powiek i oczopląs, najczęściej więc nie nadaje się do stosowania w chirurgii okulistycznej.

Atropina, podana domięśniowo, nie powoduje wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i może być tą drogą podawana także u pacjentów z jaskrą, w przeciwieństwie do podania miejscowego do oka, które wywołuje wzrost ciśnienia wewnątrz­gałkowego. Także przy odwracaniu działania środ­ków zwiotczających mięśnie podanie atropiny w skojarzeniu z neostygminą (Prostigmin) jest bezpieczne.

Środki zwiotczające mięśnie

Sukcynylocholina - podanie dawki intubacyjnej suk­cynylocholiny prowadzi w ciągu 1-4 min do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego o ok. 10 mmHg, trwa­jącego przeciętnie 7 min. Dokładny mechanizm nie jest znany, jako przyczynę bierze się pod uwa­gę skurcz toniczny mięśni zewnętrznych oka „wy­pychający” oko oraz poszerzenie naczyń naczy­niówki ze zwiększeniem objętości krwi wewnątrz gaiki ocznej. W głębokim znieczuleniu wziewnym działanie sukcynylocholiny podnoszące ciśnienie wewnątrzgałkowe nie powinno występować. Po­zostaje niejasne, czy podanie dawki wstępnej nie­depolaryzującego środka zwiotczającego znosi działanie podwyższające ciśnienie wewnątrzgał­kowe sukcynylocholiny.

Niedepolaryzujące środki zwiotczające, takie jak pankuronium, wekuronium itp., mogą obniżać ciśnienie wewnątrzgałkowe, najprawdopodobniej poprzez zwiotczenie mięśni zewnętrznych oka. Działanie to utrzymuje się przez kilka minut.

Leki

Niektóre leki używane w okulistyce mogą mieć znaczenie w okołooperacyjnym postępowaniu anestezjologicznym. Do najczęściej spotykanych należą:

Timolol - środek o nieselektywnym działaniu beta-adrenolitycznym jest używany w leczeniu miejscowym (krople) jaskry. Po wchłonięciu do krążenia systemowego może powodować objawy przedłużonej blokady receptorów beta-adrenergicznych (czas półtrwania eliminacji 3 do 4 godzin) i nasilać kardiodepresyjne właściwości niektórych anestetyków.

Ecothiophate - należy do grupy środków fosforoorganicznych nieodwracalnie hamujących działanie cholinesterazy osoczowej, używanych niekiedy w leczeniu jaskry z zamkniętym kątem przesączania, opornych na inne leki przeciwjaskrowe. U chorych otrzymujących ten lek można się spodziewać przedłużonego działania sukcynylocholiny oraz mivacurium, których metabolizm jest ściśle związany z prawidłowym działaniem tego enzymu.

Adrenalina - roztwory adrenaliny są stosowane miejscowo w celu zmniejszenia krwawienia. Niekontrolowane jej użycie przez okulistę (zwłaszcza wobec nieświadomego sytuacji anestezjologa) może prowadzić do śródoperacyjnych powikłań krążeniowych, zwłaszcza u chorych oddychających spontanicznie parami halotanu, u których dodatkowym czynnikiem prowokującym dysrytmie może być retencja dwutlenku węgla.

Leki moczopędne - najczęściej jest to acetazolamid, który w okulistyce bywa stosowany jako element leczenia przeciwjaskrowego. Przedłużone stosowanie acetazolamidu może stwarzać ryzyko odwodnienia i dyselektrolitemii. Acetazolamid jest inhibitorem anhydra­zy węglanowej stosowanym w jaskrze w celu ob­niżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Lek ten ob­niża wytwarzanie cieczy wodnistej. Wywołuje po­nadto diurezę zasadową ze zwiększoną utratą sodu i potasu, ewentualnie hipokaliemię i kwasicę meta­boliczną.

Środki osmotycznie czynne, takie jak manni­tol, odwadniają oko poprzez swoje działanie osmotyczne i w wyniku tego obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe. Podaje się go w dawce 1 mg/kg we wlewie trwającym 15-30 min. Wskazaniem do zastosowania mannitolu jest przede wszystkim ostry atak jaskry.

Parasympatykomimetyki, takie jak inhibitory cholinoesterazy (np. fizostygmina) lub pilokarpi­na, są stosowane przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym.

Ucisk zewnętrzny oka

Ucisk zewnętrzny oka spowodowany na przykład przez maskę twarzową, ucisk palców w czasie in­tubacji dotchawiczej, guzy oczodołu, krwawienie pozagałkowe itp. może również podwyższać ci­śnienie wewnątrzgałkowe i należy go, jeśli jest to możliwe, unikać.

Laryngoskopia i intubacja dotchawicza

Laryngoskopia i intubacja dotchawicza podwyż­szają ciśnienie wewnątrzgałkowe, przede wszyst­kim w płytkim znieczuleniu. Kaszel i parcie w trakcie intubacji nasilają wzrost ciśnienia. Po­przez wystarczającą głębokość znieczulenia i spryskanie krtani i tchawicy lidokainą lub po­danie dożylne lidokainy ok. 90 s przed intubacją można zmniejszyć lub nawet zapobiec wzrostowi ciśnienia.

Odruch oczno-sercowy

Odruch oczno-sercowy jest wywoływany przez pociąganie za mięśnie zewnętrzne oka, manipula­cje na gałce ocznej lub przez jej ucisk. Drogę do­prowadzającą stanowi nerw trójdzielny, impuls od­środkowy jest przewodzony z pnia mózgu przez nerw błędny. Objawy odruchu występują częściej u dzieci niż u dorosłych. Odruch może się obja­wiać następująco:

• bradykardią,

• bigeminią,

• rytmem węzłowym,

• blokiem przedsionkowo-komorowym,

• zatrzymaniem akcji serca.

Odruch oczno-sercowy może zagrażać życiu i dlatego jego objawy muszą być natychmiast le­czone.

Czynnikami sprzyjającymi są hipoksja, hiperkap­nia, zbyt płytkie znieczulenie, podwyższone napię­cie nerwu błędnego, strach i pobudzenie.

Zasady leczenia:

• W trakcie każdej operacji oka pacjent musi być podłączony do monitora EKG.

• W przypadku wystąpienia odruchu należy natychmiast przerwać stymulację oka przez oku­listę.

• Jeżeli reakcja odruchowa utrzymuje się powyżej 20 s od momentu przerwania stymulacji, propo­nuje się wstrzyknięcie dożylne 0,5 mg atropi­ny. Domięśniowa premedykacja atropiną nie ma w tym wypadku działania zapobiegawczego.

Postępowanie anestezjologiczne

Pacjenci

Operacje okulistyczne są wprawdzie przeprowa­dzane we wszystkich grupach wiekowych, jed­nakże dzieci i pacjenci w podeszłym wieku są naj­częściej operowani. U pacjentów geriatrycznych występują często następujące schorzenia współ­istniejące:

• nadciśnienie,

• choroba wieńcowa serca,

• niewydolność naczyń mózgowych,

• cukrzyca,

• przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Premedykacja

Pacjenci z ograniczoną możliwością widzenia lub ślepotą są zazwyczaj przed operacją bardzo pobu­dzeni i wymagają szczególnego uspokojenia w cza­sie wizyty anestezjologicznej. Głównymi celami premedykacji przez zabiegami okulistycznymi są:

• zmniejszenie lęku i pobudzenia,

• zapobieganie nudnościom i wymiotom,

• stabilizacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.

W każdym przypadku należy indywidualnie mo­dyfikować postępowanie.

Atropinę można, jeśli jest to wskazane, bezpiecz­nie podawać domięśniowo w zwykle przyjętych dawkach, także u pacjentów z jaskrą. Nie należy jednak oczekiwać, że zapobiegnie to reakcjom ze strony układu krążenia występującym w trakcie znieczulenia pozagałkowego lub odruchowi oczno-sercowemu, szczególnie gdy lek jest poda­wany dożylnie wkrótce przed operacją.

Leki przeciwwymiotne są użyteczne w zapobie­ganiu pooperacyjnym nudnościom i wymiotom przede wszystkim po zabiegach wewnątrzgałko­wych, takich jak operacje zaćmy, witrektomie lub przeszczepy rogówki. Jako leki przeciwwymiotne można podawać dehydrobenzperidol (DHBP), metoklopramid i Prometazynę.

Leki uspokajająco-nasenne. Przydatne są np. opioidy lub benzodiazepiny. Diazepam, w wyso­kich dawkach może rozszerzać źrenice i nie powi­nien być stosowany u pacjentów z jaskrą.

Klonidyna. Jest agonistą receptora a-adrenergicz­nego i może być również stosowana w premedyka­cji. Dawki doustne 5 μg/kg podane 90-120 min przed wprowadzeniem do znieczulenia obniżają ciśnienie wewnątrz gałkowe, wykazują działanie sedacyjne, zapobiegają również wzrostowi ciśnie­nia wewnątrzgałkowego i ciśnienia tętniczego krwi w czasie intubacji dotchawiczej.

Wybór metody znieczulenia

Znieczulenie ogólne

W przypadku długo trwających zabiegów we­wnątrzgałkowych, przede wszystkim mikrochirur­gicznych (np. przeszczep rogówki), jest konieczne całkowite unieruchomienie pola operacyjnego. Można to najlepiej osiągnąć stosując znieczulenie ogólne z wentylacją kontrolowaną i zwiotczeniem mięśni. Można zastosować zarówno znieczulenie wziewne, znieczulenie złożone z zastosowaniem opioidów, jak również znieczulenie całkowicie do­żylne (TIVA). Jeżeli rezygnuje się z podania leków zwiotczających, trzeba niemal zawsze stosować znieczulenie wziewne w celu uniknięcia ruchów gałek ocznych, kaszlu i parcia. Niezbędne są do te­go wysokie stężenia anestetyków wziewnych.

Remifentanyl. Ten opioid jest szczególnie przy­datny przy zabiegach okulistycznych ze względu na krótki czas działania i dobrą sterowność. Może być podawany do końca operacji bez istotnego opóźnienia budzenia. W fazie wyprowadzenia ze znieczulenia również nie należy obawiać się wystąpienia kaszlu i parcia. Większość pacjentów może być szybko przekaza­na z sali budzeń na zwykły oddział. Dawkowanie uzależnione jest przede wszystkim od wieku i sta­nu pacjenta. W starszym wieku do osiągnięcia ane­stezji chirurgicznej najczęściej wystarczają dawki od 0,1 μg/kg/min, często bez dodatku anestetyku. Jeśli jest konieczna suplementacja środkiem usy­piającym mogą być stosowane anestetyki wziew­ne, np. izofluran w dawce 0,4-0,6 % obj. lub pro­pofol w dawce 2-3 mg/kg/godz.

Znieczulenie miejscowe z sedacją

Ten rodzaj znieczulenia może być również stoso­wany do wielu operacji okulistycznych, na przy­kład przy następujących zabiegach:

• usunięciu zaćmy,

• obwodowej irydektomii,

• plastyce powiek.

Znieczulenie miejscowe może być wykonane tech­niką nasiękową lub w postaci blokady pozagałko­wej wykonywanej przez okulistów. Do sedacji sto­suje się najczęściej benzodiazepiny.

Nadzór podczas znieczulenia

Głowa pacjenta jest całkowicie przykryta chustami operacyjnymi, anestezjolog nie ma więc dostępu do dróg oddechowych. Dlatego połączenia rurki intubacyjnej i układu respiratora muszą być dokła­dnie zabezpieczone i oddychanie sprawdzone przez osłuchiwanie szmerów oddechowych. Stan­dardowe monitorowanie obejmuje:

• monitorowanie EKG,

• pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

• pomiar częstości akcji serca,

• zastosowanie stetoskopu przedsercowego,

• pomiar temperatury.

Podczas operacji okulistycznych najczęściej wy­starcza jedna pewnie działająca kaniula jako do­stęp dożylny. Dojście centralne stosuje się ze spe­cjalnych wskazań.

Praktyczne zasady znieczulenia ogólnego:

• Znieczulenie ogólne w okulistyce jest z powodów technicznych zawsze przeprowadzane z in­tubacją dotchawiczą, preferuje się zwiotczenie mięśni i wentylację kontrolowaną. Alternatywnie można używać maski krtaniowej, jednakże przy jej śródoperacyjnym przesunięciu się dostęp i możliwość korekcji położenia są utrudnione.

• Przy wprowadzeniu do znieczulenia należy za­pobiegać przede wszystkim wzrostowi ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dlatego do intubacji do­tchawiczej konieczne jest dostatecznie głębokie znieczulenie i zwiotczenie. Należy unikać wzro­stów ciśnienia tętniczego, jak również kaszlu i parcia.

• Sukcynylocholina, ze względu na swoje działa­nie podnoszące ciśnienie wewnątrzgałkowe, po­winna być stosowana ostrożnie u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałko­wym, z perforującymi urazami gałki ocznej lub w krótkim czasie od poprzedniej operacji oka. Jeśli u pacjenta wskazana jest błyskawiczna in­tubacja, można wykonać ją po podaniu dawki intubacyjnej niedepolaryzującego środka zwiot­czającego.

• Znieczulenie może być prowadzone środkami wziewnymi, jako znieczulenie złożone z uży­ciem opioidów lub jako znieczulenie całkowicie dożylne.

• Wyprowadzenie ze znieczulenia musi być tak spokojne, jak tylko jest to możliwe, by uniknąć kaszlu, parcia i wstawania. Jeśli stosowano znieczulenie wziewne, należy pacjenta ekstubo­wać po powrocie oddechu spontanicznego w głębokiej narkozie, a następnie ułożyć na przeciwnym do operowanego oka boku.

Praktyczne zasady znieczulenia miejscowego

• Operacja w znieczuleniu miejscowym wymaga takiego samego przygotowania, badań i preme­dykacji, jak operacje wykonywane w znieczuleniu ogólnym.

• Należy unikać zbyt głębokiej sedacji, prowa­dzącej do depresji oddechowej, niepokoju, bra­ku współpracy.

• W znieczuleniu miejscowym konieczny jest ta­ki sam nadzór, jak przy znieczuleniu ogólnym, niezbędny jest również pewny dostęp dożylny.

• Przed rozpoczęciem operacji należy przygoto­wać sprzęt do znieczulenia ogólnego.

• W celu zapobiegania hipoksji pacjentowi należy podawać tlen przez maskę twarzową umie­szczoną pod chustami operacyjnymi. Powinno się go również poinstruować, aby co pewien czas głęboko oddychał.

Szczególne rodzaje znieczulenia

Operacja jaskry

U pacjentów z jaskrą należy unikać stosowania wielu leków, które podnoszą ciśnienie wewnątrz­gałkowe. Do nich należy również sukcynylocholina. Podaż kropli zwężających źrenicę prowadzi się aż do momentu operacji. Ze względu na jej działa­nie podnoszące ciśnienie wewnątrzgałkowe keta­mina jest u tych pacjentów niewskazana.

Odwarstwienie siatkówki

U tych pacjentów konieczna jest najczęściej silna premedykacja w celu obniżenia przedoperacyjne­go lęku i pobudzenia. Postępowanie operacyjne jest trudne, wymaga unieruchomienia pola opera­cyjnego i trwa długo (1-3 godz.). W tym przypad­ku powinno się stosować znieczulenie ogólne z od­dechem kontrolowanym i zwiotczeniem mięśni. W fazie pooperacyjnej bezwzględnie należy uni­kać kaszlu, parcia i wymiotów.

Operacja zaćmy

Jeśli jest to możliwe, pacjenci z zaćmą nie powin­ni podczas znieczulenia, ekstubacji i w ciągu pierwszych 24 godz. po operacji kaszleć, przeć i wymiotować. Zasadniczo można stosować każdy rodzaj znieczulenia ogólnego. Może być także po­dawana sukcynylocholina.

Operacja rogówki

U tych pacjentów zarówno w czasie wprowadze­nia do znieczulenia, jak i w okresie pooperacyj­nym należy zawsze unikać kaszlu, parcia, wymio­tów i pobudzenia, a także zbyt wysokiego i zbyt niskiego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Kerato­plastyka jest operacją ze wskazań pilnych, trwają­cą około 1-2 godz.

Witrektomia

Podczas tych operacji, trwających 3-4 godz., usu­wane jest ciało szkliste, które jest zastępowane przez roztwór elektrolitów lub wysoko oczyszczony olej silikonowy. Operacje te powinny być przepro­wadzane w znieczuleniu ogólnym, ponieważ wy­magają wielogodzinnego unieruchomienia pacjenta.

Operacja zeza

Większość pacjentów, u których przeprowadza się operację zeza, stanowią zdrowe dzieci bez szcze­gólnych obciążeń. Nierzadko zabieg może być wy­konany ambulatoryjnie w znieczuleniu wziewnym z intubacją dotchawiczą. Sukcynylocholina wy­wołuje toniczny skurcz włókienek mięśni zewnę­trznych oka, czemu najprawdopodobniej można zapobiec podając wcześniej niedepolaryzujący środek zwiotczający w niskiej dawce (np. wekuro­nium). Należy unikać powtarzanych dawek sukcy­nylocholiny. Sukcy­nylocholina nie powinna być stosowana do zabie­gów planowych, a tylko do intubacji w nagłych przypadkach u pacjentów z pełnym żołądkiem.

Przy operacjach zeza należy się liczyć przede wszystkim z wystąpieniem odruchu oczno-serco­wego, dlatego zaleca się szczególną uwagę. U tych pacjentów powinna być również uważnie monito­rowana temperatura ciała.

Znieczulenie do operacji naprawczej przenikającego urazu gałki ocznej.

Znieczulenie ogólne do operacji naprawczej urazu z naruszeniem ciągłości struktur oka stwarza szczególne wyzwanie dla anestezjologa ze względu na możliwość ekspulsji tkanek oka w następstwie wzrostu ciśnienia śródocznego. Bez względu na technikę znieczulenia należy pamiętać o następujących zaleceniach:

1. Unikanie sytuacji, mogących wywołać wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego, które przenoszone jest bezpośrednio na spływ żylny oka i oczodołu (kaszel, nietolerancja rurki intubacyjnej, pozycja Trendelenburga).

2. Nie należy uciskać oka aparaturą anestezjologiczną (maska twarzowa!).

3. Nie należy stosować ketaminy (możliwy wzrost ciśnienia śródocznego).

4. Rozważenie możliwości zastąpienia sukcynylocholiny niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym.

W przebiegu znieczulenia, do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego może przyczynić się:

l. Hyperwentylacja z obniżeniem prężności dwutlenku węgla.

2. Zwiotczenie mięśni zewnętrznych oka za pomocą niedepolaryzujących środków zwiotczających.

3. Użycie par lotnych środków anestetycznych do podtrzymania znieczulenia.

4. Stosowanie mannitolu (40 - 60 g)

Szczególnie problematyczny może być wybór środka zwiotczającego do intubacji. Większość chorych kwalifikowanych do operacji naprawczych urazu gałki ocznej to pacjenci operowani w warunkach nagłych, z "pełnym żołądkiem". Stosowanie techniki szybkiej indukcji ma więc u nich znaczenie podstawowe a wybór sukcynylocholiny do zapewnienia zwiotczenia do intubacji wydaje się oczywisty. Niemniej jednak możliwy wzrost ciśnienia śródocznego, zdaniem wielu autorów, dyskwalifikuje taką możliwość, nawet jeżeli podano wcześniej prekuraryzacyjną dawkę środka niedepolaryzującego lub też dożylną dawkę lidokainy. Istnieją jednakże w literaturze opinie przeciwne, które w oparciu o materiał kliniczny poddają w wątpliwość możliwość ekspulsji struktur oka przez istniejącą perforację, jeżeli stosuje się wstępną dawkę leku niedepolaryzującego a po nim sukcynylocholinę w dawce 2 mg/kg. Optymalne postępowanie w stosunku do określonego chorego pozostanie kwestią indywidualnej oceny anestezjologa. Jeżeli na podstawie badania przedoperacyjnego uznaje on, że intubacja może być kłopotliwa i użycie sukcynylocholiny jest konieczne ze wskazań życiowych to należy ją stosować. Jeżeli nie jest to jego zdaniem bezwzględnie konieczne to można rozważyć zastosowanie np. vekuronium lub atrakurium w pełnej dawce intubacyjnej, przed wstrzyknięciem dożylnego anestetyku. W wymienionej sekwencji korzystne warunki do intubacji mogą pojawić się w czasie porównywalnym z szybką indukcją, uwzględniającą użycie sukcynylocholiny.

Podsumowując perforujące urazy oka są to przypadki nagłe, w których z powodu zagro­żenia utraty zawartości oka i infekcji konieczne jest natychmiastowe zaopatrzenie. Należy przede wszystkim zwrócić uwagę na następujące czynniki:

• Należy założyć, że pacjent nie jest na czczo, dla­tego konieczne są określone działania zabezpie­czające w trakcie wprowadzenia do znieczulenia.

• Ciśnienie wewnątrz gałkowe nie powinno wzra­stać, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom oka.

• W trakcie wykonywania preoksygenacji nie wolno dotykać uszkodzonego oka.

• Podanie sukcynylocholiny powinno być poprze­dzone wstrzyknięciem niskiej dawki niedepola­ryzującego środka zwiotczającego (efekt zapo­biegania wzrostowi ciśnienia wewnątrzgałko­wego niepewny!).

• Do intubacji dotchawiczej konieczna jest odpo­wiednia głębokość znieczulenia, by uniknąć wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Kaszel i parcie wywierają zdecydowanie bardziej nie­korzystny wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe niż podanie sukcynylocholiny.

• Podczas wyprowadzania ze znieczulenia i w okre­sie pooperacyjnym trzeba unikać kaszlu, parcia i wymiotów, aby nie zniweczyć wyniku operacji.

Elektroretinogram

Do wykonania elektroretinogramu lub badania po­tencjałów wywołanych u małych dzieci konieczne jest znieczulenie ogólne. Najczęściej można te bada­nia przeprowadzić w odpowiedniej sedacji u przy­tomnego pacjenta. Stosując znieczulenie należy pa­miętać, że badanie przeprowadza się w zaciemnio­nym pomieszczeniu. Trwa ono ok. 15-30 min.

Przy wyborze środków do znieczulenia należy zwrócić uwagę na ich wpływ na wyniki badania. Wydaje się, że anestetyki wziewne wywierają nie­wielki wpływ na wyniki pomiarów.

Sondowanie i płukanie dróg łzowych

Przy niedrożności dróg łzowych wykonuje się son­dowanie i płukanie płynem. Występuje przy tym niebezpieczeństwo aspiracji; mimo że zabieg trwa krótko, konieczna jest intubacja. Znieczulenie z użyciem maski jest niewskazane, także maska krtaniowa nie gwarantuje ochrony przed aspiracją płynu. Znieczulenie z intu­bacją może być prowadzone z utrzymanym odde­chem własnym. Jeśli natomiast wykonuje się jedynie sondowanie dróg łzowych, może być stosowane znieczule­nie z użyciem maski lub podawana ketamina.

Okres pooperacyjny

We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjent przebywa w sali budzeń z głową uniesioną o 15-20 stopni i położoną na stronie nieoperowanego oka. Oko operowane jest zabezpieczone metalową płytką. U dzieci, szczególnie w okresie wybudza­nia należy się liczyć z tym, że sięgają one rękami do operowanego oka.

Z poprzednio opisywanych powodów należy w okresie pooperacyjnym unikać kaszlu, parcia, wymiotów i gwałtownych wzrostów ciśnienia tętniczego.

Nagle występujące bóle operowanego oka mogą wskazywać na uszkodzenie rogówki lub ostry atak jaskry.

4/6

---