Znieczulenie w laryngologii

Specyficzne aspekty znieczulenia

Operacje w obrębie szyi, nosa i uszu są wykony­wane najczęściej w znieczuleniu ogólnym, rza­dziej w znieczuleniu miejscowym. Wiele drobnych zabiegów, przede wszystkim u dzieci, przeprowa­dza się w trybie ambulatoryjnym. Na specyfikę znieczulenia składają się następujące czynniki:

• trudna intubacja,

• zagrożenie drożności dróg oddechowych,

• ochrona przed odruchami z nerwu błędnego,

• powikłania przy ekstubacji,

• unikanie wymiotów i parcia we wczesnym okre­sie pooperacyjnym po niektórych rodzajach za­biegów.

Trudna intubacja

W schorzeniach jamy ustnej i szyi trudności w in­tubacji występują szczególnie często. Dlatego przed znieczuleniem anestezjolog musi dokładnie ocenić przypuszczalny stan dróg oddechowych, a także zapoznać się z przebytymi intubacjami (rozmiar rurki, specyficzne trudności).

Szczególnej uwagi wymagają następujące czyn­niki:

• ruchomość żuchwy,

• stan uzębienia,

• ruchomość szyi,

• drożność przewodów nosowych,

• przebieg i średnica tchawicy (specjalne zdjęcie RTG),

• świst krtaniowy,

• wielkość i lokalizacja guza.

U części pacjentów należałoby, przed planowanym zabiegiem, w znieczuleniu miejscowym i niewiel­kiej sedacji wykonać wziernikowanie dróg odde­chowych w laryngoskopii bezpośredniej.

Jeśli oczekiwane są trudności, pacjenta należy zaintubować albo przytomnego, w płytkiej sedacji i znieczuleniu miejscowym, albo w głębokim znie­czuleniu wziewnym, z zachowanym oddechem spontanicznym. Szczególnie trudne intubacje uda­ją się często z pomocą bronchofiberoskopu.

Praktycznie ważna zasada: trudna intubacja u pacjentów ze schorzeniami laryngologicznymi powinna być zawsze wyko­nywana w gotowości do tracheotomii.

Drogi oddechowe

Wiele operacji i zabiegów diagnostycznych prze­prowadza się w obszarze dróg oddechowych lub w ich bezpośrednim sąsiedztwie, w związku z tym istnieje szczególnie duże niebezpieczeństwo upo­śledzenia drożności przez krew, wydzielinę, szczątki tkanek, obrzęk, narzędzia lub manipulacje operacyjne. Dlatego, w miarę możliwości, zabiegi powinny być wykonywane w znieczuleniu ogól­nym z intubacją dotchawiczą. Do intubacji pole­ca się rurki zbrojone, które się nie zaginają. Aby krew nie mogła się dostawać wzdłuż rurki do tcha­wicy najczęściej zakłada się seton do gardła.

W trakcie niektórych zabiegów, przy zmianach ułożenia głowy powstaje duże ryzyko nieprzewi­dzianej ekstubacji albo zagięcia rurki.

Wprowadzenie do znieczulenia jest dla aneste­zjologa trudnym wyzwaniem, gdyż już w okresie przedoperacyjnym drożność dróg oddechowych pacjenta może być upośledzona z powodu obrzę­ku, infekcji, guzów lub innych patologii.

Jeśli występuje krwawienie w obrębie dróg od­dechowych, przede wszystkim po operacjach tcha­wicy albo nosa, szczególna ostrożność wymagana jest podczas ekstubacji. W tych przypadkach rur­kę można usunąć dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy obronne. Po ekstubacji chorego układa się na boku, aby uniknąć zachłyśnięcia.

Postępowanie anestezjologiczne

Pacjenci

Większość pacjentów jest operowana planowo, za­biegi w trybie pilnym zdarzają się rzadziej. Ogól­nie pacjenci są w dobrym stanie i należą do wszy­stkich grup wiekowych. U pacjentów w starszym wieku należy się liczyć z typowymi schorzeniami przewlekłymi.

Premedykacja

Pacjentów z upośledzeniem drożności dróg odde­chowych nie wolno poddawać zbyt mocnej seda­cji, aby uniknąć depresji oddechowej. Większość pacjentów można jednak premedykować w zwy­kły sposób. W niektórych rodzajach operacji wskazane jest profilaktyczne podanie leków prze­ciwwymiotnych (np. DHBP lub metokloprarnidu) wraz z premedykacją, aby uniknąć wymiotów po­operacyjnych.

Wybór rodzaju znieczulenia

Większość operacji laryngologicznych wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawi­czą. Nadaje się do tego zarówno znieczulenie wziewne, jak i znieczulenie złożone z zastosowa­niem opioidów. Do zabiegów, które wymagają cał­kowicie nieruchomego pola operacyjnego, ko­nieczne jest zastosowanie środków zwiotczających mięśnie.

Ułożenie pacjenta

Zabiegi najczęściej są wykonywane w ułożeniu na plecach. Nie wolno nadmiernie odginać szyi, zwła­szcza u pacjentów w podeszłym wieku, aby nie wystąpiło zamknięcie światła tętnicy szyjnej.

Monitorowanie podczas znieczulenia

W trakcie większości operacji anestezjolog nie ma dostępu do dróg oddechowych, w związku z tym połączenia pomiędzy respiratorem a rurką muszą być pewnie zabezpieczone, a wentylacja spraw­dzona osłuchiwaniem szmerów oddechowych.

Standardowe monitorowanie w czasie znieczulenia obejmuje:

• -monitor EKG,

• pulsoksymetr,

• kapnograf,

• pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

• pomiar częstości akcji serca,

• stetoskop przedsercowy,

• pomiar temperatury.

Do wielu zabiegów wystarcza założenie jednego lub dwóch kaniul dożylnych, przy zagrożeniu krwawieniem i u pacjentów z podwyższonym ry­zykiem operacyjnym przydatny jest centralny do­stęp dożylny, ewentualnie także kaniula dotętnicza.

Szczególne rodzaje znieczulenia

Operacje ucha

Długo trwające operacje ucha są najczęściej pro­wadzone w znieczuleniu ogólnym z intubacją do­tchawiczą. Pacjenci są zazwyczaj młodymi, zdro­wymi ludźmi z niewielkim ryzykiem znieczulenia i zabiegu. Przy operacjach ucha mogą mieć zna­czenie następujące aspekty:

• podciśnienie kontrolowane,

• działanie miejscowo zastosowanej adrenaliny,

• wpływ podtlenku azotu na ciśnienie w uchu środkowym,

• drażnienie nerwu twarzowego.

Podciśnienie kontrolowane

W przypadku mikrochirurgicznych zabiegów na uchu środkowym konieczne jest zachowanie bez­krwawego pola operacyjnego. Dlatego niektórzy anestezjolodzy stosują podczas tych zabiegów podciśnienie kontrolowane. Meto­da ta budzi jednak kontrowersje z powodu swoje­go ryzyka i wątpliwych korzyści. Nie ma także zgodności, co do wymaganego poziomu podci­śnienia. W znieczuleniu ogólnym z wentylacją, kontrolowaną, za wystarczające wartości ciśnienia skurczowego przyjmuje się 80-85 mmHg.

Działanie adrenaliny

W zabiegach mikrochirurgicznych stosuje się miejscowo adrenalinę, aby ograniczyć krwawie­nie w polu operacyjnym poprzez zwężenie na­czyń. Do miejscowej infiltracji podaje się np. 0,1 mg (10 ml roztworu 1: 100 000), do zastoso­wania powierzchniowego wystarczy kilka kropel. Ostrzyknięcie powinno być powtórzone dwukrot­nie, w odstępie ok. 30 min, także podczas znie­czulenia wziewnego z zastosowaniem halotanu. Enfluran, izofluran, desfluran i sewofluran w znacznie mniejszym stopniu uwrażliwiają mię­sień sercowy na aminy katecholowe i dlatego sąkorzystniejsze od halotanu.

Przy przedawkowaniu adrenaliny trzeba się liczyć z ogólnoustrojowymi dzialaniami niepożą­danymi.

Działanie podtlenku azotu na ucho środkowe

Ucho środkowe jest połączone trąbką Eustachiu­sza z jamą nosową i jest przez nią przewietrzane w sposób przerywany. Przy dopływie podtlenku azotu w dużym stężeniu, gaz ten dyfunduje do ucha środkowego szybciej niż uchodzi z niego azot. Zwiększa się w wyniku tego ci­śnienie w uchu, zwłaszcza gdy czynność trąbki Eustachiusza jest upośledzona. Wzrost ciśnienia wybrzusza błonę bębenkową, co jest niepożąda­nym efektem po tympanoplastyce.

Po przerwaniu dopływu podtlenku azotu, gaz ten resorbuje się bardzo szybko i może powstać ci­śnienie ujemne w uchu środkowym. Zjawisko to może doprowadzić do powstania stanu zapalnego.

Przy operacjach ucha środkowego poleca się następujące postępowanie praktyczne:

• Wdechowe stężenie podtlenku azotu nie powin­no przekraczać 50%.

• Dopływ N₂O powinien zostać przerwany 15-20 min przed zamknięciem ucha środkowego.

• Przed zamknięciem należy „przepłukać” ucho środkowe powietrzem, aby zapobiec powstaniu podciśnienia (siły ssącej).

Śródoperacyjne drażnienie nerwu twarzowego

W trakcie wielu operacji nerw twarzowy musi zo­stać zidentyfikowany i zabezpieczony przed uszkodzeniami. Można w tym celu stosować sty­mulator nerwów, niemniej jego zastosowanie jest sensowne jedynie wtedy, gdy mięśnie nie są cał­kowicie zwiotczone. Dlatego w tym okresie ope­racji należy prowadzić znieczulenie wziewne bez zwiotczenia mięśni.

Operacje nosa

Do najczęstszych operacji nosa należą:

• korekcja skrzywienia przegrody,

• operacje plastyczne,

• zabiegi na zatokach obocznych nosa,

• repozycje złamań kości nosa,

• usuwanie polipów.

Proste, krótkie zabiegi można wykonywać w znie­czuleniu miejscowym, do większości jednak ope­racji konieczne jest znieczulenie ogólne z intuba­cją dotchawiczą, przede wszystkim celem zabez­pieczenia dróg oddechowych.

Należy przestrzegać następujących praktycz­nych wskazówek:

• Po intubacji należy założyć seton do gardła, aby zapobiec spływaniu krwi, ropy i wydzieliny.

• Zwiotczenie mięśni nie jest konieczne, w związku z tym najczęściej prowadzone jest znieczule­nie wziewne.

• Jeśli śródoperacyjnie stosuje się adrenalinę, na­leży brać pod uwagę jej działanie ogólnoustro­jowe, a w przypadku znieczulenia wziewnego halotanem, zwiększoną wrażliwość mięśnia ser­cowego na aminy katecholowe.

• Powrót wydolnych odruchów obronnych jest niezbędnym warunkiem ekstubacji, przed usu­nięciem rurki należy także odessać gardło, usu­nąć seton i zaopatrzyć większe krwawienia.

• Jeśli istnieje ryzyko aspiracji, należy w sali bu­dzeń ułożyć pacjenta na boku, z głową ułożoną niżej, aby ułatwić odpływ krwi i wydzieliny.

• Po operacji oddychanie nosem jest tak upośle­dzone przez obecność tamponady, że pacjenci muszą oddychać ustami. Należy zwrócić baczną uwagę na monitorowanie oddechu we wcze­snym okresie pooperacyjnym.

Krwawienie z nosa

Chirurgiczne leczenie krwawień z nosa obejmuje podwiązanie tętnicy szczękowej, tętnicy sitowej przedniej, czasami także tętnicy szyjnej zewnętrznej. Przedoperacyjnie należy poszukiwać objawów hi­powolemii, zwłaszcza wówczas, gdy krwawienie trwa od dłuższego czasu. Należy założyć, że pacjent połknął dużą ilość krwi i nie jest na czczo. Przed zabiegiem trzeba wykluczyć zaburzenia krzepnię­cia, wykonując odpowiednie badania laboratoryjne.

• Przed operacją krew musi być gotowa do prze­toczenia, konieczne jest założenie jednego lub dwóch kaniul dożylnych o dużym przekroju.

• Wprowadzenie do znieczulenia przebiega jak u pacjenta z pełnym żołądkiem. Z powodu krwawienia i ryzyka aspiracji bez­względnie wymagana jest obecność sprawnego ssaka z cewnikiem o szerokim świetle.

Adenotomia i tonsillektomia

Adenotomia i tonsillektomia należą do najczęst­szych zabiegów chirurgicznych wieku dziecięcego.

Przeważnie pacjenci są zdrowi i należą do gru­py ryzyka ASA I. Zazwyczaj adenotomie wykony­wane są ambulatoryjnie, tonsillektomie zaś prze­ważnie w warunkach stacjonarnych. Operacje pro­wadzi się w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Tylko u bardzo współpracujących pacjentów tonsillektomię można wykonać w znie­czuleniu miejscowym. Do ważniejszych powikłań związanych z operacją, na które anestezjolog mu­si być przygotowany należą:

• krwawienie,

• niedrożność dróg oddechowych,

• zaburzenia rytmu serca.

Główne zasady znieczulenia:

• Należy pytać o skłonność do krwawień wystę­pującą u pacjenta i w rodzinie. Konieczność wy­konywania badań krzepnięcia przed zabiegiem jest dyskusyjna.

• Większość pacjentów można premedykować w zwyczajny sposób. Należy unikać długo dzia­łających leków uspokajających u pacjentów ope­rowanych w trybie ambulatoryjnym. Podawanie atropiny w premedykacji jest dyskusyjne, pole­ca się natomiast, aby lek ten podawać dożylnie podczas wprowadzenia do znieczulenia.

• Przed wprowadzeniem należy sprawdzić, czy nie ma ruszających się zębów, szczególnie li dzieci w wieku 4-7 lat.

• Dzieci można wprowadzać do znieczulenia we­dług życzenia - wziewnie albo dożylnie. W każ­dym przypadku konieczne jest założenie spraw­dzonego dostępu dożylnego o dużym przekroju.

• W trakcie zabiegu powstaje niebezpieczeństwo uciśnięcia, zagięcia lub przemieszczenia rurki, w związku z tym konieczna jest czujność.

• Znieczulenie może być podtrzymywane wziew­nie, takimi anestetykami jak halotan lub sewo­fluran, przy zachowanym oddechu własnym. U dorosłych stosuje się także znieczulenie zło­żone lub całkowicie dożylne (TIVA), ze zwiot­czeniem mięśni (np. miwakurium) i wentylacją kontrolowaną.

• Występujące śródoperacyjnie zaburzenia rytmu serca, najczęściej wywołane są przez stymulację krtani i/lub tchawicy przy zbyt płytkim znieczu­leniu, usposabiająco wpływają także hipoksja i hiperkapnia. Zaprzestanie stymulacji, pogłębie­nie znieczulenia i właściwa wentylacja są wy­starczającym leczeniem zaburzeń rytmu w więk­szości przypadków.

• Podczas zabiegu zdarzają się krwawienia, rzad­ko jednak konieczne jest przetaczanie krwi.

• Na koniec operacji należy sprawdzić, czy nie ma czynnego krwawienia z gardła, a następnie ostrożnie odessać wydzielinę. Po adenotomii po­winno się odessać tylną ścianę gardła przez nos, aby pozbyć się strzępów tkanki adenoidalnej.

• Po zakończeniu operacji należy przez ok. 3 min podawać tlen, po czym ponownie sprawdzić gardło pod kątem krwawienia. Ekstubować można dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy kaszlowy i połykania.

• Po ekstubacji głowę pacjenta należy przekręcić na bok i ułożyć niżej oraz dostarczać 100% tlen przez maskę, do czasu aż oddech będzie wydol­ny i swobodny. Kurcz głośni po ekstubacji nie należy do rzadkości.

Okres pooperacyjny.

We wczesnym okresie po­operacyjnym wymagana jest szczególna czujność: w pierwszych godzinach po tonsillektomii lub adenotomii najczęstszymi zagrażającymi życiu powikłaniami są krwawienia i niedrożność dróg oddechowych.

Należy zwracać uwagę na następujące objawy:

• bladość,

• niewyjaśniona tachykardia,

• niepokój,

• przełykanie,

• zaciągające ruchy oddechowe.

Krwawienie po tonsillektomii

Krwawienie pooperacyjne jest niebezpiecznym powikłaniem i jedną z podstawowych przyczyn śmiertelności związanej z zabiegiem usunięcia migdałków. Krwawienie rzadko występuje nagle, znacznie częściej są to ciągłe, powolne straty krwi (sączenie). Utrata krwi często jest niedoszacowa­na. Nierzadko występuje hipowolemia z hipoten­sją i tachykardią. Pacjent zwykle połyka duże ilo­ści krwi, które może nagle zwymiotować. Do ope­racyjnej rewizji krwawienia pacjenta trzeba ponownie znieczulić. Należy tutaj zwrócić uwagę na następujące zagadnienia:

• Przed zabiegiem należy zabezpieczyć większą ilość koncentratu krwinek czerwonych.

• Przed wprowadzeniem do znieczulenia należy wyrównać ewentualnie istniejącą hipowole­mię, podając dożylnie płyny przez kaniulę o dużym przekroju.

Po wystarczającym uzupełnieniu wolemii i ustabilizowaniu czynności układu krążenia można rozpocząć wprowadzenie do znieczule­nia. Anestetyki należy dawkować ostrożnie, gdyż nierzadko dopiero teraz ujawnia się za­maskowana hipowolemia, co może prowadzić do znacznych spadków ciśnienia tętniczego.

Z powodu zwiększonego ryzyka aspiracji, intu­bacja dotchawicza jest wykonywana albo u przytomnego pacjenta, albo jako błyskawicz­na intubacja po szybkiej indukcji, z zastosowa­niem ucisku na chrząstkę pierścieniowatą. Pod­czas laryngoskopii należy mieć w gotowości cewnik do odsysania o dużej średnicy, aby móc odessać krew z gardła.

Przed usunięciem rurki intubacyjnej należy przez sondę odessać krew z żołądka.

Ekstubacja może nastąpić dopiero po powrocie świadomości.

Ropień okołomigdałkowy i ropień gardła

Podstawowym powikłaniem w tym przypadku jest zagrażająca życiu niedrożność dróg oddecho­wych po pęknięciu ropnia spowodowana dużymi ilościami ropy.

• Jeśli ropień nie zatyka górnych dróg oddecho­wych i nie zagraża jego pęknięcie, to można bezpiecznie naciąć ropień w znieczuleniu ogól­nym z intubacją dotchawiczą.

• Jeżeli jednak ropień zwęża drogi oddechowe, to podczas wprowadzenia do znieczulenia powstaje niebezpieczeństwo przebicia ropnia i niedrożno­ści dróg oddechowych. Przy napiętych, bolesnych ropniach może dodatkowo występować szczęko­ścisk. W takiej sytuacji poleca się, aby w sedacji wykonać aspirację ropnia igłą, celem zmniejsze­nia jego wielkości, i następnie ostrożnie wprowa­dzić pacjenta do znieczulenia i zaintubować.

• Na zakończenie zabiegu trzeba dokładnie odessać jamę ustną i gardło. Ekstubować można dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy obronne.

Laryngoskopia i mikrochirurgia krtani

Laryngoskopia i mikrochirurgia krtani, z zastoso­waniem laryngoskopu i mikroskopu operacyjnego, wykonywane są w celach diagnostycznych lub wy­korzystywane do zabiegów operacyjnych w obrę­bie krtani. Odmienność tego postępowania polega na tym, że anestezjolog i operator muszą „dzielić się” drogami oddechowymi pacjenta, które już wyjściowo mogą być upośledzone przez guzy, obrzęk lub ciała obce. Jeżeli w okresie przedopera­cyjnym istnieje ciężka niedrożność dróg oddecho­wych, z obecnością świstu krtaniowego i wdecho­wym zaciąganiem przestrzeni międzyżebrowych, to zwykle zaleca się wykonanie planowej tracheo­tomii w znieczuleniu miejscowym.

Praktyczne postępowanie przy znieczuleniu ogólnym:

• Przed znieczuleniem anestezjolog musi zapo­znać się ze stanem dróg oddechowych pacjenta, konieczna jest ścisła współpraca z operatorem.

• Do intubacji należy przygotować rurki i laryn­goskopy różnych rozmiarów. Do intubacji uży­wa się możliwie jak najcieńszej rurki, aby ułatwić pracę chirurgowi.

• Niektórych pacjentów pomimo zwykłych ręko­czynów udrażniających drogi oddechowe (ma­newr Esmarcha, pozycja wąchania) nie udaje się wentylować przez maskę, ponieważ po wprowa­dzeniu do znieczulenia ich drogi oddechowe za­tkane są przez guzy (np. w zachyłku gruszkowa­tym) lub pogrubiałą, nieruchomą nagłośnię (po radioterapii). Przy podejrzeniu takiej sytuacji na­leży najpierw podać wstępną dawkę krótko dzia­łającego anestetyku dożylnego i spróbować wen­tylować pacjenta przez maskę. Jeśli wentylacja jest możliwa, po uzupełnieniu dawki anestetyku i podaniu sukcynylocholiny można pacjenta za­intubować.

• Jeśli wentylacja przez maskę nie jest możliwa, nie należy podawać sukcynylocholiny. O wiele lepiej jest prowadzić znieczulenie drogą wziewną, przy zachowanym oddechu włas­nym i założyć rurkę dotchawiczą w znieczuleniu o odpowiedniej głębokości, bez zwiotczenia mięśni. Alternatywnie można pacjenta wybudzić i przytomnego zaintubować .

• Po intubacji można prowadzić znieczulenie wziewne, złożone lub całkowicie dożylne (TIVA) z wentylacją kontrolowaną. Takie postę­powanie chroni przed aspiracją, tłumi niepożą­dane reakcje odruchowe i pozwala uzyskać nie­ruchome pole operacyjne. Wadą jest jednak obecność rurki w polu operacyjnym.

• Ciągłe monitorowanie EKG jest szczególnie ważne podczas laryngoskopii, gdyż w czasie ma­nipulacji w krtani często występują reakcje krą­żeniowe, np.: wzrost ciśnienia tętniczego, tachy­kardia, zaburzenia rytmu serca (także zatrzyma­nie krążenia!). Usposabia do tego zbyt płytkie znieczulenie, hiperkapnia i hipoksemia. Częstość występowania tych reakcji można zmniejszyć podając przedoperacyjnie β-adrenolityki lub śródoperacyjnie 1-2 mg/kg lidokainy dożylnie.

• Po zabiegu rurkę można usunąć dopiero wtedy, gdy pacjent jest wybudzony i powrócą wydolne odruchy obronne. Jeśli intubacja była szczegól­nie trudna, po laryngoskopii należy rozważyć wykonanie tracheotomii.

• Jeśli po ekstubacji występuje niedrożność dróg oddechowych, pacjenta należy natychmiast po­nownie zaintubować, a u niektórych pacjentów nawet wykonać pilną tracheotomię.

Laryngektomia

Pacjenci są najczęściej osobami palącymi tytoń (nierzadko też uzależnionymi od alkoholu), w związku z tym często cierpią na przewlekłe ob­turacyjne choroby płuc i choroby układu krąże­nia. Schorzenia te należy przed zabiegiem poddać starannej ocenie i ewentualnie leczyć. Bardzo czę­sto w okresie przedoperacyjnym istnieje częściowa niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez guz lub następstwami radioterapii (zwłóknie­nie, obrzęk głośni, zesztywnienie krtani i nagłośni, szczękościsk). Dlatego zawsze należy się liczyć z trudnościami w intubacji.

Przed operacją wskazana jest staranna ocena stanu dróg oddechowych, w razie ciężkiej niedroż­ności poleca się najpierw wykonać planową trache­otomię w znieczuleniu miejscowym (bez sedacji).

Praktyczne zasady postępowania:

• Przy niewielkim zwężeniu dróg oddechowych można pacjenta wprowadzać do znieczulenia wziewnie z zachowanym oddechem własnym.

• Przy niedrożności umiarkowanego stopnia po­winno się intubować przytomnego pacjenta.

• Po oddzieleniu tchawicy, wycofuje się rurkę w okolicę wejścia do krtani i wprowadza się zbrojoną rurkę tracheotomijną do obwodowej części dróg oddechowych, w tym momencie powinna być zachowana wentylacja sponta­niczna. Na koniec nową rurkę należy połączyć sterylnymi łącznikami z aparatem do znieczu­lenia, po czym natychmiast osłuchowo skon­trolować obecność szmerów oddechowych!

Usuwanie ciał obcych z krtani

Zasadniczo do krtani mogą zostać zaaspirowane cia­ła obce wszelkiego rodzaju, szczególnie u dzieci. Obecność ciała obcego objawia się klinicznie dusznością z powodu upośledzenia drożności dróg od­dechowych, czasami tylko chrypką. Przed endosko­powym usuwaniem ciała obcego należy wykonać zdjęcie radiologiczne, aby ustalić jego lokalizację.

Praktyczne zasady postępowania:

1. Należy przygotować i sprawdzić sprzęt, przede wszystkim:

• różnego rodzaju laryngoskopy i broncho­skopy,

• rurki intubacyjne w wielu rozmiarach,

• sprawne ssanie,

• narzędzia do tracheotomii.

Chirurdzy muszą być przygotowani do zabiegu przed wprowadzeniem do znieczulenia.

Dożylna premedykacja atropiną tłumi odru­chowe reakcje z nerwu błędnego, nie stosuje się leków uspokajających i opioidów, szcze­gólnie w przypadkach z dusznością lub z upo­śledzeniem drożności dróg oddechowych. Przygotować należy więcej dawek atropiny.

Przy prawie całkowitej niedrożności nie należy znieczulać ogólnie, tylko wykonać laryngosko­pię w znieczuleniu miejscowym.

Przy upośledzeniu drożności umiarkowanego stopnia chorego wprowadza się do znieczule­nia przez maskę anestetykiem wziewnym w wysokim stężeniu, po zaśnięciu znieczula się krtań 4% lidokainą, a następnie, po pogłębie­niu znieczulenia, usuwa się ciało obce. Uwaga: Przy zbyt płytkim znieczuleniu powstaje niebezpieczeństwo poważnego kurczu krta­ni! Jeśli pomimo wszystko ciało obce nie daje się usunąć, przed ponowieniem próby może być konieczne wykonanie tracheotomii.

Po laryngoskopii występuje często obrzęk pod­głośniowy ze świstem krtaniowym, chrypką i niepokojem, w związku z tym po zabiegu ko­nieczna jest 24-godzinna obserwacja. Szcze­gólnie ważne jest to u małych dzieci.

Tracheotomia

Tracheotomię najlepiej jest wykonywać planowo po odpowiedniej ocenie przedoperacyjnej, przygo­towaniu pacjenta i w miarę możliwości w przygo­towanej do zabiegu sali operacyjnej. Planowa tra­cheotomia najczęściej wykonywana jest w znie­czuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą, w ten sposób zabezpiecza się drogi oddechowe i unika bezpośredniego zagrożenia niedrożnością.

Do operacji pacjenta układa się na plecach, pod ramiona podkłada się wałek, aby odgiąć szyję. Po­przeczne nacięcie skóry wykonuje się na wysoko­ści II i III pierścienia tchawicy.

Po odpreparowaniu, przednią ścianę tchawicy otwiera się cięciem pionowym na wysokości II i III (IV) chrząstki. W świetle tchawicy widoczna jest rurka intubacyjna, którą wycofuje się nie dalej niż do górnego brzegu nacięcia, aby w przypadku problemów z założeniem rurki tracheotomijnej nie stracić kontroli nad drożnością dróg oddechowych. Następnie wprowadza się rurkę tracheotomijną wprost do tchawicy. Po skontrolowaniu prawidło­wego jej położenia przez obserwację ruchów odde­chowych i osłuchiwanie, można usunąć rurkę intu­bacyjną, odessać tchawicę i połączyć rurkę trache­otomijną sterylnymi łącznikami z aparatem do znieczulenia.

Tracheotomia ze wskazań nagłych

Tracheotomia ze wskazań nagłych jest zabiegiem obarczonym dużym ryzykiem, który może być wy­konywany tylko w przypadku bezwzględnych wskazań, np. gdy przy niedrożności górnych dróg oddechowych intubacja jest niemożliwa, z powodu obrzęku, urazu, obecności ciał obcych, stanu zapal­nego lub oparzenia. W szczególnie naglących sytu­acjach wykonuje się najpierw konikotomię, częstość powikłań jest w tym przypad­ku mniejsza niż przy nagłej tracheotomii.

Tracheotomię ze wskazań nagłych wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. W trakcie operacji pacjentowi podaje się tlen przez maskę twarzową i jeśli to tylko potrzebne i możliwe, wspomaga od­dychanie. Nie należy w tym okresie podawać leków uspokajających, aby nie pogłębić upośledzenia od­dychania. Do ważniejszych wczesnych powikłań należą: krwawienie, odma opłucnowa, wadliwe umiejscowienie lub zatkanie rurki tracheotomijnej, rozedma podskórna, perforacja przełyku.

Radykalne operacje szyi

Są to zazwyczaj wielogodzinne zabiegi i wiążą się z takimi problemami anestezjologicznymi jak:

• znacząca utrata krwi,

• niebezpieczeństwo odruchowych reakcji z nerwu błędnego z zaburzeniami układu krążenia,

• ryzyko zatoru powietrznego,

• pooperacyjny obrzęk tkanek miękkich.

Utrata krwi.

Radykalne operacje szyi przebiegają nierzadko z masywnym krwawieniem, szczególnie w przypadku resekcji żuchwy. Stosowanie kontro­lowanej hipotensji do tych zabiegów jest dyskusyj­ne. Poleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią, pomiar ośrodkowego ciśnie­nia żylnego i diurezy godzinowej.

Reakcje krążeniowe.

Śródoperacyjny ucisk na za­tokę tętnicy szyjnej może wyzwalać odruchowe re­akcje z nerwu błędnego, które prowadzą do bra­dykardii i spadku ciśnienia tętniczego, a nawet do nagłego zatrzymania krążenia.

Postępowanie: zaprzestać ucisku, podać dożylnie atropinę w dawce 0,5 mg, którą można ewentual­nie powtórzyć. Po ustabilizowaniu krążenia opera­tor powinien wykonać blokadę zatoki tętnicy szyj­nej środkiem znieczulającym miejscowo.

Zator powietrzny.

Otwarcie dużych żył szyjnych może doprowadzić do zatoru powietrznego.

Pooperacyjny obrzęk tkanek miękkich.

Podczas pierwszych 48-72 godz. po operacji pojawia się obrzęk tkanek miękkich, który czasem może do­prowadzić do ucisku na drogi oddechowe. Dlatego w tym okresie wskazany jest intensywny nadzór.

1/7

---