Ocena przedoperacyjna

Badanie czynności układu oddechowego i układu krążenia jest podstawą oceny pacjentów torakochi­rurgicznych. Od wyników tych badań zależy możli­wość wykonania operacji, a także ryzyko poopera­cyjnych zaburzeń czynności płuc i układu krążenia. Ocena przedoperacyjna obejmuje:

1. Zebranie wywiadu klinicznego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na schorzenia płuc i układu krążenia, z uwzględnieniem wydolności fizycznej.

2. Badanie fizykalne.

3. Przedoperacyjne badania laboratoryjne: podobnie jak w przypadku innych dużych zabiegów; szczególne znaczenie przypisuje się podwyż­szonej wartości hematokrytu, pomimo prawi­dłowego nawodnienia i podwyższonej wartości paCO2.

4. EKG: Należy poszukiwać objawów przeciążenia prawo komorowego.

5. Zdjęcie RTG klatki piersiowej.

6. Badania czynnościowe płuc.

7. Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej.

Spirometria jest wykonywana rutynowo przed każdym zabiegiem torakochirur­gicznym, jednak jej wartość jako kryterium progno­stycznego w przewidywaniu zaburzeń pooperacyj­nych jest ograniczona. Niska pojemność życiowa (poniżej 50% wartości prawidłowych) oraz zmniejszona natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1 < 800 ml, tzn. 35% natężonej pojemności ży­ciowej) są uważane za wartości krytyczne, nie moż­na jednak wyłącznie na ich podstawie wypowie­dzieć się co do możliwości wykonania operacji. Za­wsze konieczna jest ocena wielu czynników.

Ciśnienie w tętnicy płucnej

W okresie przedoperacyjnym u niektórych pacjen­tów oznacza się ciśnienie w tętnicy płucnej. Po­miar ten umożliwia prognozowanie ewentualnych zaburzeń w pracy prawej komory, ale nie pozwala się wypowiedzieć na temat pooperacyjnych zabu­rzeń funkcji płuc.

Ciśnienie w tętnicy płucnej powinno być ozna­czane w przypadku rozległych resekcji płatów płuc lub całego płuca. Światło tętnicy płucnej płuca ob­jętego procesem chorobowym zamyka się na chwi­lę za pomocą balonu; w ten sposób powstaje symu­lacja wzrostu ciśnienia, który nastąpi po resekcji płuca. Ważne:

Jeżeli średnie ciśnienie w tętnicy płucnej proksy­malnie od zamknięcia wzrasta powyżej 40 mmHg albo występuje hipoksja, to prawdopodobnie re­sekcja płuca będzie żle tolerowana.

Ciśnienie powinno być także mierzone w trakcie wysiłku, aby można było ocenić późniejszą zdol­ność pacjenta do wysiłku fizycznego. Zmniejsze­nie łożyska naczyniowego płuc o więcej niż 50-60% prowadzi do nadciśnienia płucnego przypuszczalnie już w spoczynku.

Przygotowanie przedoperacyjne

Po zabiegach torakochirurgicznych często występu­ją powikłania, szczególnie zaburzenia oddechowe, takie jak niedodma, zapalenie płuc i kurcz oskrzeli. Częstość występowania pooperacyjnych powikłań oddechowych zależy przede wszystkim od stopnia ciężkości zaburzeń czynności płuc wy­stępujących przed zabiegiem. Postępowanie profilaktyczne przed zabiegiem pozwala obniżyć za­chorowalność i śmiertelność pooperacyjną.

Postępowanie przedoperacyjne zależy od pilno­ści zabiegu; ostre infekcje płucne muszą być wyle­czone, zaś przewlekłe schorzenia płuc doprowa­dzone leczeniem zachowawczym do stanu opty­malnego.

Do najważniejszych zaleceń przedoperacyj­nych w przypadku przewlekłych obturacyj­nych schorzeń płuc należą:

• zaprzestanie palenia (> 4-8 tygodni),

• celowana antybiotykoterapia w przypadku ostrych infekcji płucnych,

• opanowanie kurczu oskrzeli,

• rozrzedzanie wydzieliny,

• ćwiczenia oddechowe,

• fizykoterapia oddechowa,

• tlenoterapia,

• leczenie przewlekłego serca płucnego.

Premedykacja

Przy premedykacji należy zwracać szczególną uwagę na stopień ciężkości istniejącego schorze­nia płuc i rodzaj planowanego zabiegu. W każdym przypadku wymagane jest podejście indywidualne. Istotne znaczenie mają następujące wskazówki:

• Pacjenci z dobrą czynnością płuc zazwyczaj mogą być premedykowani w zwykły sposób.

• Jeśli zabieg jest krótki i pacjent będzie szybko uruchomiony, nie należy podawać długo działa jących leków uspokajających.

• Pacjenci z hipoksją (paO2 < 75 mmHg) i hiper­kapnią (paCO2 > 45 mmHg), występującą w trakcie oddychania powietrzem atmosferycz­nym, nie powinni otrzymywać w premedykacji leków upośledzających oddychanie. Zaleca się wówczas rezygnację z premedykacji, aby nie nasilać hipowentylacji.

• W przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc nie stosuje się rutynowo łeków antycholiner­gicznych, jak np. atropiny, aby uniknąć zagę­szczenia wydzieliny.

Wybór metody znieczulenia

Zabiegi torakochirurgiczne przeprowadza się za­zwyczaj w znieczuleniu ogólnym z intubacją i wen­tylacją kontrolowaną, w razie potrzeby stosuje się połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym w odcinku piersiowym. U pa­cjentów ze schorzeniami płuc często stwierdza się wzmożoną reaktywność oskrzeli, ze skłonnością do ich skurczu. Dodatkowo prowokująco wpływają manipulacje operacyjne i założenie rurki o podwój­nym świetle. Anestetyki wziewne są często stosowa­ne jako podstawa znieczulenia, gdyż wszystkie one zmniejszają reaktywność oskrzeli i wykazują działa­nie rozszerzające oskrzela; znieczulenie uzupełnia się podawaniem opioidów. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA) z użyciem opioidu, np. remifentany­lu i propofolu, także jest możliwe, zwłaszcza wów­czas, gdy planuje się wczesną ekstubację pacjenta; stosując remifentanyl należy jednak odpowiednio wcześnie rozpocząć analgezję pooperacyjną. Powin­no się unikać gwałtownego wybudzania pacjentów, gdyż często może występować ostry, silny ból po­operacyjny. Wydaje się, że opioidy nie mają wpływu na motorykę i napięcie mięśniówki oskrzeli.

Podtlenek azotu. Po wprowadzeniu do znieczulenia można stosować podtlenek azotu, aż do początku operacji płuc, od momentu rozpoczęcia znieczulenia z wentylacją jednego płuca należy przerwać dopływ podtlenku azotu i podwyższyć wdechowe stężenie tlenu. U pacjentów z istniejącymi w okresie przed­operacyjnym granicznymi wartościami oksygenacji, a także u chorych z rozedmą i olbrzymimi pęcherza­mi rozedmowymi, należy w ogóle zrezygnować z podtlenku azotu, aby uniknąć rozdęcia pęcherzy.

Środki zwiotczające mięśnie. W miarę możliwo­ści powinno się unikać środków, które uwalniają histaminę lub wywołują efekty wazomotoryczne; sympatykomimetyczne właściwości pankuronium są natomiast uważane za korzystne.

Podawanie lidokainy. Wielu autorów poleca do­żylne podawanie lidokainy w dawce 1-2 mg/kg, aby zapobiec lub opanować wyzwalany odrucho­wo skurcz oskrzeli w trakcie manipulacji na dro­gach oddechowych.

Leki antycholinergiczne. Substancje te mogą być stosowane podczas manipulacji na górnych dro­gach oddechowych, prowadzących do zwiększo­nego wytwarzania wydzieliny, a także w celu unik­nięcia lub opanowania skurczu oskrzeli wyzwala­nego na drodze cholinergicznej.

Połączenie znieczulenia ogólnego i piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego

Wielu autorów do zabiegów torakochirurgicznych poleca połączenie znieczulenia ogólnego i znieczu­lenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym, aby wykorzystać zalety obydwu technik. Do tej po­ry nie ustalono jednolitej koncepcji: niektórzy sto­sują znieczulenie zewnątrzoponowe jako główną metodę znieczulenia, uzupełniając je anestetykami wziewnymi lub dożylnymi w niewielkich dawkach, w celu zniesienia świadomości, inni zakładają cew­nik do przestrzeni zewnątrzoponowej przed zabie­giem, lecz analgezję zewnątrzoponową rozpoczy­nają dopiero w okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w połą­czeniu z płytkim znieczuleniem ogólnym skutecz­nie prowadzi do zniesienia reakcji stresowej wy­wołanej urazem chirurgicznym, a także do zmniej­szenia częstości powikłań płucnych.

Cewnik można wprowadzać w odcinku piersio­wo-szyjnym kręgosłupa (C7-Th4), odcinku piersio­wym (Th4- Th9) lub w odcinku piersiowo-lędźwio­wym (Th9-L2). Dotąd nie rozstrzygnięto, który do­stęp jest najlepszy. Wskazane wydaje się jednak unikanie dostępu wysokiego, ze względu na możli­wość rozprzestrzeniania się środka znieczulającego miejscowo w kierunku dogłowowym, z ewentualną niepożądaną blokadą nerwów przeponowych. Do­stęp lędźwiowy nie jest polecany, gdyż w tym przy­padku wymagane są znacznie wyższe dawki środ­ków znieczulających miejscowo i opioidów.

Monitorowanie śródoperacyjne

Rodzaj zabiegu torakochirurgicznego i stopień ciężkości przedoperacyjnych schorzeń płuc i ukła­du krążenia określają w znacznej mierze sposób nadzoru śródoperacyjnego.

Jeśli istnieje podwyższone ryzyko, np. z powo­du uprzednio istniejących schorzeń krążeniowo­-oddechowych albo szczególnie trudnej techniki operacyjnej, należy rozszerzyć monito­rowame.

Jeżeli pacjent jest obciążony ciężkimi schorze­niami płuc i układu krążenia a dodatkowo oczekiwane są powikłania związane z rodzajem za­biegu chirurgicznego, np. resekcja płuca u pa­cjenta z przewlekłym sercem płucnym, mogą być wskazane dodatkowe metody nadzoru śród­operacyjnego:

- cewnikowanie tętnicy płucnej,

- pomiar pojemności minutowej serca,

- obliczanie oporu naczyń płucnych.

Czynność układu oddechowego w ułożeniu na boku przy otwartej klatce piersiowej

Jeśli otwiera się klatkę piersiową znieczulonego i wentylowanego w sposób kontrolowany pacjen­ta, ułożonego na boku, perfuzja nie zmienia się w sposób istotny, tzn. przepływ krwi przez dolne płuco jest relatywnie większy niż przez płuco gór­ne. Rozdzielenie wentylacji pomiędzy płucami jest jednak wyraźnie zaburzone, w pozycji bocznej zwiększa się jeszcze niehomogenność wentylacji i perfuzji, która występuje nawet przy zamkniętej klatce piersiowej.

Jeśli pacjent z otwartą klatką piersiową od­dycha spontanicznie, dochodzi do przesunięcia śródpiersia i oddechu paradoksalnego. Do przesu­nięcia śródpiersia dochodzi w wyniku działania ciśnienia atmosferycznego, które po otwarciu jamy opłucnowej uciska śródpiersie. Oddech sponta­niczny powiększa jeszcze to przesunięcie. Przy wydechu śródpiersie przemieszcza się na stronę przeciwną.

Oddech paradoksalny powstaje, ponieważ płuco po stronie otwarcia zapada się na skutek własnych sił retrakcji. Zapadnięcie zwiększa się podczas wdechu przy oddechu spontanicznym, po­nieważ ruch przepony w dół powoduje wnikanie większej ilości powietrza z otoczenia do jamy opłucnowej. Dodatkowo, mieszanina oddechowa z zapadniętego płuca przepływa do płuca położo­nego niżej, ponieważ w trakcie spontanicznego wdechu ciśnienie jest tu niższe.

Przy wydechu stosunki ciśnień odwracają się. Teraz powietrze z dolnego płuca przepływa do płuca zapadniętego, powietrze z jamy opłuc­nowej wydostaje się na zewnątrz przez torako­tomię.

Klinicznie ważne:

Wentylacja kontrolowana znosi przesunięcie śródpiersia i oddech paradoksalny występujące w pozycji bocznej przy otwartej klatce piersiowej.

W trakcie wentylacji mechanicznej także wystę­pują zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji: przy otwartej klatce piersiowej górne płuco może się bez przeszkód rozprężać i jest względnie hi­perwentylowane, przy jednoczesnym zmniejsze­niu przepływu przez to płuco. Dolne płuco jest na­tomiast relatywnie gorzej wentylowane w stosun­ku do zwiększonego przepływu. Sprzyja to tworzeniu się niedodmy. Poza tym istnieje ten­dencja do przesiękania płynów i tworzenia obrzęku w dolnym płucu. Wszystkie te czynniki powodują, że wymiana gazowa w dolnym płucu jest upośledzona.

Jeśli wybiórczo stosuje się dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) w płucu dolnym, zwiększa się wentylacja tego płuca, to stosunek wentylacji do perfuzji i wymiana gazowa często się poprawiają.

W wyniku wybiórczego zastosowania PEEP wzrasta płucny opór naczyniowy, wskutek czego więcej krwi płynie przez górne płuco. Korzyści z selektywnie zastosowanego PEEP nie są obecnie wystarczająco oszacowane, dlatego należy ostroż­nie stosować PEEP.

U znieczulonego i zwiotczonego pacjenta z otwartą klatką piersiową, ułożonego w pozycji na boku i wentylowanego mechanicznie:

- górne płuco jest dobrze wentylowane i jedno­cześnie źle perfundowane,

- dolne płuco jest dobrze perfundowane i jednocześnie źle wentylowane.

Z tego powodu mogą występować poważne za­burzenia stosunku wentylacji do perfuzji, z upo­śledzeniem płucnej wymiany gazowej.

Znieczulenie z wentylacją jednego płuca

Podczas znieczulenia z wentylacją jednego płuca, oba płuca są od siebie czynnościowo oddzielone. Operowane, górne płuco nie jest wentylowane i pozostaje nieruchome, natomiast dolne płuco jest wentylowane i musi przejąć na siebie całą wenty­lację minutową.

Rozdzielenie czynności osiąga się z pomocą ru­rek intubacyjnych o podwójnym świetle. Rurki o podwójnym świetle umożliwiają, przy zamknięciu jednego światła, wyłączenie z wentylacji górnego, operowanego płuca, które pozostaje nieruchome, na­tomiast dolne płuco jest w tym czasie wentylowane przez drugie światło rurki. Oddziela się w ten sposób od siebie płuco chore i zdrowe, a poza tym popra­wiają się warunki operacyjne, gdyż operowane płu­co się nie porusza. Należy przy tym pamiętać, że:

znieczulenie z wentylacją jednego płuca prowadzi do zmian czynnościowych, które dla bezpieczeństwa znieczulenia, muszą być znane aneste­zjologowi.

Patofizjologia

Znieczulenie z wyłączeniem jednego płuca prowa­dzi zawsze do wewnątrzpłucnego przecieku pra­wo-lewego. W tym przypadku cała krew z płuca niewentylowanego spływa z powrotem do lewego serca, nie ulegając wysyceniu tlenem. Następ­stwem jest spadek PaO2, który może prowadzić do hipoksji. W przeciwieństwie do tego, wydalanie dwutlenku węgla przebiega najczęściej w sposób niezaburzony, gdyż nadmiernie wentylowane dol­ne płuco zwiększa oddawanie CO2.

Stopień hipoksji, powstającej w trakcie znieczu­lenia z wentylacją jednego płuca, jest bardzo róż­ny, gdyż wiele czynników wpływa na wielkość przepływu krwi przez niewentylowane płuco.

Do najważniejszych należą:

- hipoksyczny skurcz naczyń płucnych,

- rodzaj manipulacji chirurgicznych na górnym płucu,

- przed- i śródoperacyjny stan dolnego płuca,

- sposób wentylacji dolnego płuca.

Hipoksyczny skurcz naczyń płucnych

Hipoksja wyzwala skurcz naczyń płucnych i w ten sposób krew omija niedotlenione obszary płuca. Wewnątrzpłucny przeciek prawo-lewy zmniej­sza się, tzn. w trakcie znieczulenia z wyłączeniem jednego płuca spada przepływ w łożysku naczynio­wym płuca niewentylowanego. W jakim zakresie zwiększy się teraz przepływ krwi przez wentylowa­ne dolne płuco, zależy przede wszystkim od oporu naczyniowego w tym płucu.

Klinicznie ważne:

Należy unikać czynników, które zwiększają opór naczyniowy w dolnym płucu.

Należą do nich:

- niskie, wdechowe stężenie tlenu,

- wybiórcze zastosowanie PEEP w dolnym płucu,

- wychłodzenie pacjenta.

Niekorzystnie wpływają także wszystkie czynniki, które upośledzają mechanizm hipoksyjnego skur­czu naczyń w płucu niewentylowanym, np.:

- wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 18 mmHg,

- leki rozszerzające naczynia, takie jak nitropru­sydek sodu i nitrogliceryna,

- aminofilina i izoproterenol,

- hiperwentylacja z PaCO2 poniżej 30 mrnHg.

Wszystkie te czynniki przyczyniają się do tego, że ponownie wzrasta przepływ przez płuco niewenty­lowane i pogarszają się warunki wymiany gazowej w płucach. Anestetyki wziewne w warunkach kli­nicznych nie wpływają na hipoksyczny skurcz na­czyń płucnych lub powodują jego niewielkie osła­bienie. Dotyczy to także anestetyków dożylnych, ketaminy oraz znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym.

Manipulacje chirurgiczne na górnym płucu

Ucisk i retrakcja górnego płuca zmniejszają perfuzję w obszarze operowanym, trudno jednak przewidzieć rozmiar tych zmian. W trakcie traumatyzacji tkanki płucnej mogą również zostać uwolnione działające miejscowo prostaglandyny i w ten sposób manipula­cje chirurgiczne mogą zarówno nasilać, jak i osła­biać hipoksyczny skurcz naczyń płucnych.

Stan czynnościowy dolnego płuca

Na czynność dolnego płuca, a przez to na wielkość przecieku prawo-lewego, może wpływać wiele czynników. Klinicznie ważne są przede wszystkim powstające śródoperacyjnie strefy niedodmy oraz wzrost ilości płynu w tkance płucnej, przy dłu­gotrwałym ułożeniu na boku. Pogarsza to wymia­nę gazową w płucach.

Metody wentylacji dolnego płuca

Poprzez sposób wentylacji dolnego płuca można wpływać na ukrwienie płuca niewentylowanego.

Wysokie stężenie wdechowe tlenu może nasilać rozszerzenie naczyń dolnego płuca i tym samym współdziałać korzystnie z hipoksycznym skur­czem naczyń w górnym płucu. Należy jednak pa­miętać, że wysokie stężenia tlenu prowadzą do po­wstawania niedodmy resorpcyjnej.

Także wpływ PEEP na dolne płuco jest trudny do przewidzenia: wentylacja dolnego płuca popra­wia się co prawda, jednakże spowodowany przez PEEP wzrost oporu płucnego może niekorzystnie wpływać na hipoksyczny skurcz naczyń górnego płuca. Klinicznie ważne:

W trakcie zabiegów torakochirurgicznych wy­miana gazowa jest mniej upośledzona podczas konwencjonalnej wentylacji, niż w przypadku znieczulenia z wentylacją jednego płuca.

Wskazania

Do znieczulenia z wentylacją jednego płuca istnie­ją wskazania względne i bezwzględne. Czynnościowe rozdzielenie obu płuc jest np. abso­lutnie wskazane w celu uniknięcia rozprzestrzenie­nia się infekcji z chorego płuca na drugie, jeszcze zdrowe. Względne wskazania do znieczulenia z wentylacją jednego płuca występują w zabie­gach, w których może ono ułatwić postępowanie chirurgiczne.

Wskazania do znieczulenia z wentylacją jednego płuca

Wskazania bezwzględne

- zapobieganie zakażeniu zdrowego płuca

- masywne krwawienia

- przetoka oskrzelowo-opłucnowa

- jednostronna torbiel olbrzymia

- zespół błon. szklistych jednego płuca

Wskazania względne

- tętniak aorty w odcinku piersiowym

- resekcja płuca

- usunięcie górnego płata

- resekcja przełyku

- lobektomia

Techniki znieczulenia

Do znieczulenia z wentylacją jednego płuca używa się obecnie prawie wyłącznie rurek dotchawi­czych o podwójnym świetle, rzadko natomiast blokerów i rurek dooskrzelowych.

Bloker oskrzela

Blokerów oskrzela używa się przede wszystkim u dzieci, gdyż rurki o podwójnym świe­tle są zbyt duże dla tej grupy wiekowej. Najczę­ściej można zamknąć tylko oskrzele główne. Wen­tylacja obwodowo w stosunku do blokera jest nie­możliwa, jednakże można odsysać wydzielinę przez bloker z mankietem uszczelniającym. Bloke­ry oskrzela mogą być dokładnie umiejscowione tylko za pomocą bronchoskopu.

Rurki dooskrzelowe

Rurki dooskrzelowe wprowadza się do głównego oskrzela najczęściej za pomocą bronchoskopu. Z powodu dużej średnicy opór w drogach odde­chowych jest niewielki. Wadą jest jednakże to, że przez większość rurek dooskrzelowych nie można odsysać pola operacyjnego. Mankiet uszczelniają­cy jest trudny do umiejscowienia, tak że górny płat prawego płuca może nie być dostatecznie wentylowany. Rurki są poza tym cienkościenne i mogą zaginać się na tylnej ścianie gardła.

Klinicznie ważne: Rurki dooskrzelowe ustępu­ją w praktyce rurkom o podwójnym świetle i z te­go powodu są rzadko używane.

Rurki o podwójnym świetle

Do znieczulenia z wentylacją jednego płuca naj­częściej używa się rurek o podwójnym świetle. Ich znaczna zaleta w obsłudze polega na tym, że moż­na je wkładać na ślepo do wybranego oskrzela głównego; właściwe położenie sprawdza się przez uszczelnianie i odszczelnianie mankietów rurki w połączeniu z osłuchiwaniem klatki piersiowej.

Wszystkie rurki o podwójnym świetle posiadają proksymalny mankiet uszczelniający w tchawicy oraz dystalny mankiet w oskrzelu głównym. W praktyce klinicznej używa się następujących ty­pów rurek:

- rurka Robertshawa,

- rurka Carlensa,

- rurka White'a,

- rurka Bryce'a-Smitha.

Rurka Robertshawa - jest to naj­częściej używana rurka o podwójnym świetle. Światła są w kształcie litery D, leżą bocznie obok siebie i mają większą średnicę niż w rurce Carlen­sa. Rurka nie posiada haczyka ostrogowego, ma jednakże dwie krzywizny, ułatwiające umiejsco­wienie rurki w oskrzelach.

Istnieją dwie odmiany rurek Robertshawa: do prawostronnej i lewostronnej intubacji we­wnątrzoskrzelowej. Dystalny mankiet uszczelnia­jący prawostronnej rurki Robertshawa ma szczeli­nowaty otwór służący do wentylacji górnego płata płuca prawego.

Zaletami rurki Robertshawa w porównaniu z innymi rurkami o podwójnym świetle są:

- łatwiejsze wprowadzanie

- większa średnica.

Rurka Carlensa - ta rurka o podwójnym świetle służy do intubacji lewego oskrzela głównego. Posiada dwie krzywizny, jak również haczyk ostrogowy, w celu łatwiejszego wprowadzania do lewego oskrzela głównego.

Znacznymi wadami tej rurki są:

- niebezpieczeństwo zranienia krtani,

- oderwanie haczyka ostrogowego in situ,

- utrudnienia przy resekcji płuca.

Ponieważ przekrój obydwu świateł jest owalny, nie zawsze można wprowadzić cewnik do odsysania.

Rurka White'a - jest to zmodyfikowa­na rurka Carlensa, która służy do intubacji prawe­go oskrzela głównego. Dystalny, oskrzelowy mankiet uszczelniający posiada szczelinowaty otwór, przez który można wentylować, górny płat prawego płuca. Rurka ma podobne wady jak rurka Carlensa.

Rurka Bryce'a-Smitha - także ta rurka jest modyfikacją rurki Carlensa, nie ma jed­nakże haczyka ostrogowego, a światła są okrągłe. Istnieją rurki do prawostronnej i lewostronnej in­tubacji głównego oskrzela. W dystalnym mankie­cie rurki prawostronnej znajduje się szczelinowaty otwór, służący do wentylacji prawego, górnego pła­ta.

Wskazówki praktyczne przy zakładaniu rurek o podwójnym świetle:

- Lewostronne rurki stosuje się podczas ope­racji prawego płuca i wybiórczej wentylacji lewego płuca.

- Do izolacji lewego płuca i wybiórczej wentylacji prawego może być założona rurka o podwójnym świetle zarówno do prawo-, jak i lewostronnej in­tubacji.

- Jeśli używa się rurki prawostronnej, by lewe płuco pozostawało w bezruchu, powstaje ryzyko, że gór­ny płat prawego płuca nie będzie dostatecznie wen­tylowany. Dlatego lewostronne rurki o podwójnym świetle są najczęściej używane podczas wszystkich operacji w znieczuleniu z wyłączeniem jednego płuca.

Techniki intubacji dooskrzelowej

Technika intubacji dooskrzelowej jest najczęściej prosta, jeśli przestrzega się następujących zasad:

- Przed intubacją należy sprawdzić mankiety uszczelniające i połączenia pod względem szczelności; następnie rurkę posmarować żelem. Należy mieć w pogotowiu prowadnicę i bron­choskop, na wypadek trudności w intubacji.

- Do laryngoskopii używa się łyżki typu Macintosh.

- Rurki Robertshawa wprowadza się w ten spo­sób, że wklęsłość końcówki rurki leży ku przo­dowi. Gdy koniec rurki przekroczy struny gło­sowe, obraca się ją o 90°. Teraz wklęsłość rurki leży bocznie, a rurka prześlizguje się przy dal­szym przesuwaniu do wybranego oskrzela głównego. Następnie przyłącza się specjalny, dwudzielny łącznik do przynależnych (i odpo­wiednio wentylowanych) świateł rurki, potem wypełnia się mankiet uszczelniający w tchawi­cy i wentyluje się pacjenta. Jeśli obydwa płuca są wentylowane, rurka jest założona poprawnie.

- Rurki o podwójnym świetle z haczykiem ostrogowym wprowadza się ostrożnie przez szparę głośni, w ten sposób, że haczyk jest skie­rowany ku tyłowi. Dopiero gdy końcówka rurki przekroczy struny głosowe, wtedy obraca się rurkę w ten sposób, że haczyk jest skierowany ku przodowi i w tym położeniu przekracza się głośnię. Gdy koniec rurki i haczyk ostrogowy zostaną przesunięte poza krtań do tchawicy, wtedy rurkę obraca się o 90°. Wówczas koniec rurki, przy dalszym przesuwaniu, prześlizguje się do wybranego oskrzela głównego.

- Rurkę wsuwa się, aż do wyczucia umiarkowa­nego oporu, kiedy koniec rurki spoczywa w wy­branym oskrzelu, a haczyk ostrogowy na ostro­dze tchawicy. Gdy według przewidywań rurka znajduje się wewnątrz oskrzela, należy staran­nie sprawdzić położenie i działanie rurki.

Kontrola położenia w tchawicy:

- Uszczelnić mankiet tchawiczy.

- Oddychać ręcznie z dużą częstością: obydwa płuca muszą się wentylować.

- W przeciwnym razie rurkę należy podciągnąć o ok. 3 cm i ponownie sprawdzić wentylację.

Kontrola lewego mankietu wewnątrzoskrze­lowego:

- Zacisnąć prawy przewód łącznika, tak żeby powietrze nie mogło się dostawać do prawe­go światła, lewy mankiet tak uszczelnić, żeby po prawej stronie nie było słychać szmerów oddechowych.

- Jeśli rurka leży prawidłowo, wentylowana będzie tylko lewa strona.

- Następnie zdjąć zacisk z prawego przewodu łącznika i sprawdzić osłuchiwaniem szmery oddechowe. Powinny być słyszalne oba płuca.

Kontrola prawej strony:

- Lewy przewód łącznika zacisnąć tak, żeby powietrze nie mogło się dostawać do lewego płuca, osłuchać szmery oddechowe.

- Jeśli koniec rurki leży prawidłowo, wentylo­wane będzie tylko prawe płuco.

Aby sprawdzić poprawność prawostronnej intubacji postępuje się w sposób odwrotny. Po in­tubacji prawostronnej należy szczególnie zwrócić uwagę na wentylację górnego płata prawego płuca.

Nieprawidłowe położenie rurki o podwójnym świetle

Nieprawidłowości w umiejscowieniu rurki o pod­wójnym świetle mogą wystąpić pierwotnie, przy zakładaniu rurki lub podczas zmiany pozycji w trakcie operacji. Mogą one pole­gać na zatkaniu oskrzela przez mankiet lub ścianę rurki albo na zamknięciu światła rurki przez man­kiet i prowadzą do niedostatecznej wentylacji czę­ści płuca wentylowanego albo do utrzymującego się braku zapadnięcia płuca operowanego.

Błędy w położeniu rurki do lewostronnej intu­bacji.

Można wyróżnić następujące główne nie­prawidłowości w ułożeniu rurki o podwójnym świetle do lewostronnej intubacji, dotyczące całe­go płuca:

- Jeśli rurka jest zbyt głęboko założona: zakoń­czenia obydwu świateł znajdują się w lewym oskrzelu. Po uszczelnieniu obydwu mankietów i zaciśnięciu (lewego) oskrzelowego przewodu doprowadzającego nie słychać podczas wenty­lacji szmerów oddechowych nad prawym płu­cem.

- Jeśli rurka jest włożona zbyt płytko: obydwa uj­ścia znajdują się w tchawicy. Przy zaciśnięciu prawego przewodu doprowadzającego, pomimo uszczelnienia mankietów, szmery oddechowe będą słyszalne obustronnie, natomiast po zaci­śnięciu lewego (i obydwu mankietach uszczel­nionych) nie słychać wcale lub słychać tylko nieznaczne szmery oddechowe. Po zaciśnięciu lewego przewodu doprowadzającego i przy opróżnionym lewym mankiecie ponownie sły­chać szmery po obu stronach.

- Jeśli rurka została założona do prawego, za­miast do lewego oskrzela, to oskrzelowa część rurki jest nieprawidłowo położona w prawym oskrzelu głównym. Po zaciśnięciu tchawiczego przewodu doprowadzającego i przy wypełnio­nym mankiecie słyszy się szmery oddechowe po stronie prawej, po zaciśnięciu lewego prze­wodu i uszczelnionych mankietach nie słychać szmerów lub słychać bardzo słabo. Przy zaci­śnięciu lewej strony i opróżnionym lewym man­kiecie słychać szmery po prawej.

- Jeśli mankiet oskrzelowy jest zbyt mocno napeł­niony; powstaje przepuklina mankietu z przesu­nięciem ostrogi tchawicy w prawo. Upośledza to wentylację prawego płuca, a przez zwężenie światła oskrzeli także lewego.

Zatkanie oskrzela górnego płata prawego płu­ca.

Gdy oskrzelowa część rurki zamyka wejście do oskrzela płata górnego, dochodzi do niedostatecz­nej wentylacji płuca nieoperowanego. Może to po­wodować hipoksję i wzrost ciśnień oddechowych. Powikłanie to występuje częściej w przypadku prawostronnej intubacji.

Wpływ zmian ułożenia i manipulacji operacyj­nych.

Zmiany ułożenia usposabiają do przemie­szczenia rurki o podwójnym świetle. Z powodu przygięcia głowy rurka może wsunąć się zbyt głę­boko, podczas odgięcia głowy i pociągania za nie­dostatecznie umocowaną rurkę może się ona wysunąć. Ponadto w czasie zabiegu rurka może zostać przemieszczona przy manipulacjach chirur­gicznych w okolicy wnęki.

Nagły wzrost ciśnień oddechowych, hipoksemia lub pojawienie się ruchów oddechowych pier­wotnie wyłączonego płuca wskazują na przemie­szczenie rurki o podwójnym świetle. W przypad­ku pojawienia się tych objawów należy natych­miast sprawdzić fiberoskopowo położenie rurki i ewentualnie skorygować jej położenie, przy manualnej pomocy operatora.

Powikłania spowodowane przez rurki o podwójnym świetle

Podczas stosowania rurek o podwójnym świetle, w trakcie wentylacji jednego płuca, oprócz zabu­rzeń wymiany gazowej mogą wystąpić następują­ce powikłania:

- zranienie krtani, szczególnie przez rurki Carlensa,

- pęknięcie tchawicy,

- pęknięcie oskrzela.

Praktyczne postępowanie przy wentylacji jednego płuca

Podczas wentylacji jednego płuca istnieje wysokie ryzyko hipoksji, spowodowane zaburzeniami wy­miany gazowej w płucach. Śródoperacyjnie należy się kierować następującymi wskazówkami:

1. Na początku znieczulenia z wyłączeniem jedne­go płuca rozpoczyna się wentylację dolnego płu­ca objętościami oddechowymi ok. 8-10 ml/kg. Pierwotnie nastawiona częstość oddechów pozo­staje niezmieniona. W tym sposobie wentylacji dochodzi do wzrostu ciśnień oddechowych, a paO2 i paCO2 pozostają w granicach normy.

2. Podczas jednostronnej wentylacji stosuje się wysokie wdechowe stężenia tlenu, aby zmniej­szyć niebezpieczeństwo hipoksji. Należy przy tym pamiętać, że wysokie, wdechowe stężenia tlenu nie wpływają w sposób istotny na we­wnątrzpłucny przeciek prawo-lewy.

3. W trakcie znieczulenia z wentylacją jednego płuca należy często wykonywać badania gazometryczne krwi tętniczej. Jeśli pojawia się ciężkie niedotlenienie, należy przeprowadzić następujące czynności:

1. - Ostrożnie zastosować PEEP, ok. 5 cm H2O na płuco wentylowane.

2. Jeśli PEEP nie jest skuteczny, stosuje się przerywaną wentylację lub ciągłą insuflację tlenu w połączeniu z CPAP na górne płuco, w razie potrzeby także PEEP w dolnym płu­cu (5 cm H2O).

3. Podczas resekcji płuca: tętnicę płucną nie­wentylowanego płuca zacisnąć tak wcześnie, jak to jest możliwe, aby znieść wewnątrz­płucny przeciek z prawa na lewo. Powoduje to znaczny wzrost paO2

4. Całkowity czas wentylacji jednego płuca powi­nien być jak najkrótszy.

Natlenianie w bezdechu

Jest to natlenianie krwi bez wentylacji płuc. Ta­kie postępowanie może być stosowane, gdy na krótki czas wymagane jest unieruchomienie pola operacyjnego. W takim przypadku, u zaintubowa­nego konwencjonalną rurką pacjenta przerywa się całkowicie wentylację i dostarcza ciągły strumień tlenu do dróg oddechowych pacjenta. Przepływ tlenu powinien przynajmniej przez ok. 20 min utrzymać prawidłowe paO2.

Jednakże przy natlenianiu w bezdechu tętnicze paCO2 wzrasta w sposób ciągły - w ciągu pierwszej minuty o 6 mmHg, następnie o ok. 3-4 mmHg/min.

Poleca się w związku z tym przez pewien czas hi­perwentylować pacjenta przed natlenianiem w bez­dechu (nie należy stosować tego postępowania przez dłużej niż 10 min).

Specyficzne metody znieczulenia

Mediastinoskopia

Podczas mediastinoskopii w celach diagnostycz­nych wprowadza się endoskop do śródpiersia w miejscu nad wcięciem mostka, zwykle kilka dni przed torakotomią. Konieczne jest tutaj głębokie znieczulenie ogólne.

Podczas mediastinoskopii mogą wystąpić liczne powikłania, np.:

- krwawienie,

- odma opłucnowa,

- uszkodzenie n. krtaniowego wstecznego,

- przeniesienie tkanek guza do rany,

- uszkodzenie n. przeponowego,

- zranienia przełyku,

- wysięk limfatyczny do jamy opłucnowej,

- zatory powietrzne,

- przejściowe porażenie połowicze,

- infekcje.

Całkowita częstość występowania powikłań wy­nosi ok. 1,5%. Anestezjolog musi jednakże być wyczulony, gdyż niektóre z nich wymagają na­tychmiastowej interwencji.

Postępowanie praktyczne:

• Najczęściej do mediastinoskopii konieczne jest głębokie znieczulenie ogólne, aby wystarczają­co stłumić reakcje odruchowe spowodowane przez naciąganie tchawicy, dużych naczyń i nerwu błędnego, które prowadzą do zmian ci­śnienia i/lub częstości serca. Nadaje się do tego znieczulenie wziewne lub skojarzenie remi­fentanylu z anestetykiem wziewnym lub pro­pofolem.

• Standardowe monitorowanie obejmuje: moni­torowanie EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetrię, kapnometrię, po­miar temperatury ciała, stetoskop.

• Dostęp dożylny - zazwyczaj wystarcza kaniula dożylna o dużej średnicy. Z powodu zagrożenia krwawieniem, przed zabiegiem należy przygo­tować krew.

• Ze względu na znaczne odgięcie szyi, do intubacji stosuje się rurki zbrojone.

• Oczy pacjenta należy zabezpieczyć szkiełkami zegarkowymi, jeszcze przed okryciem.

• W trakcie mediastinoskopii prowadzi się wen­tylację kontrolowaną, gdyż zmniejsza to ryzy­ko wystąpienia zatoru powietrznego spowodo­wane spadkiem ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, po wprowadzeniu końcówki endoskopu.

• Mediastinoskop może uciskać tętnicę bez­imienną i wskutek tego prawa tętnica szyjna wspólna i prawa tętnica podobojczykowa otrzy­mują mniej krwi. Świadczy o tym zanik pulsu i ciśnienia tętniczego na prawym ramieniu. Z tego powodu ciśnienie tętnicze krwi należy mierzyć na lewym ramieniu, zaś czujnik pulsu umieścić na prawej ręce.

Bronchoskopia

Przed zabiegami torakochirurgicznymi, w celach diagnostycznych wykonuje się często bronchosko­pię. Używa się zarówno bronchofiberoskopów, jak i sztywnych bronchoskopów. Bronchoskopię prze­prowadza się w znieczuleniu miejscowym albo w znieczuleniu ogólnym z wentylacją kontrolowa­ną. Bronchofiberoskop jest szczególnie przydatny u przytomnych pacjentów. Wentylacja jest możli­wa w obydwu typach bronchoskopów.

Znieczulenie ogólne do bronchoskopii

Obecnie wziernikowanie oskrzeli wykonuje się za pomocą bronchoskopów wentylacyjnych, które umożliwiają w sposób ciągły prowa­dzenie oddechu kontrolowanego u pacjenta. Wen­tylacja zazwyczaj następuje przez boczne ramię bronchoskopu. Giętkie bronchoskopy najlepiej wprowadzać przez zbrojoną rurkę dotchawiczą, a wentylację prowadzić przez specjalny łącznik.

Głównymi powikłaniami podczas bronchoskopii są: hipoksja, hiperkapnia i spowodowane tym za­burzenia krążenia, przede wszystkim zaburzenia rytmu serca.

Można ich w dużej mierze uniknąć odpowiednio wentylując pacjenta podczas bronchoskopii. Jest to szczególnie ważne przy długo trwających bron­choskopiach.

Przerywanych metod wentylacji nie należy stosować podczas długo trwających bronchoskopii!.

Wentylację z wysoką częstotliwością można pro­wadzić zarówno przy zastosowaniu bronchoskopu sztywnego, jak i bronchofiberoskopu.

Praktyczne postępowanie podczas znieczule­nia ogólnego:

• Wprowadzić kaniulę do żyły, podłączyć płyny infuzyjne, zastosować preoksygenację.

• Monitorowanie: EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetria, kapno­metria, osłuchiwanie szmerów oddechowych.

• Wprowadzić pacjenta do znieczulenia dożyl­nie, następnie zwiotczyć mięśnie sukcynylo­choliną (wcześniejsza prekuraryzacja), wyko­nać laryngoskopię i spryskać krtań oraz struny głosowe środkiem znieczulającym miejscowo, np. lidokainą

• Po wyjęciu laryngoskopu, przez krótki czas wentylować pacjenta przez maskę mieszani­ną 100% tlenu z lotnym anestetykiem wziew­nym.

• Przy odpowiedniej głębokości znieczulenia: wprowadzić bronchoskop i natychmiast rozpo­cząć ręczną wentylację kontrolowaną, za po­mocą worka oddechowego, 100% tlenem w wysokich przepływach, z dodatkiem odpo­wiedniego stężenia anestetyku wziewnego.

Znieczulenie wziewne ma następujące zalety:

• Można uzyskać głębokie znieczulenie pomimo zastosowania 100% tlenu.

• Potrzeba mniejszej ilości środków zwiotczających mięśnie.

• Szybko powraca świadomość, spontaniczny oddech i zdolność do kaszlu.

• Jeśli znieczulenie wziewne jest przeciwwska­zane, można zastosować TIVA z użyciem remi­fentanylu lub też propofolu i środków zwiot­czających. Przy wyborze środka zwiotczające­go należy się kierować przypuszczalnym czasem trwania zabiegu; do krótszych zabie­gów nadaje się miwakurium lub cis-atrakurium.

• Atropina jest wskazana przy nadmiernym wy­twarzaniu wydzieliny, jak również przy odru­chach z nerwu błędnego z bradykardią.

• Na koniec zabiegu usuwa się bronchoskop, przerywa podawanie anestetyków i pacjenta wentyluje przez maskę lub rurkę dotchawiczą tak długo, aż ustąpi działanie środków zwiot­czających mięśnie i powróci wydolny własny oddech.

Lobektomia i resekcja płuca

Takie operacje przeprowadzane są w ułożeniu na boku, należy więc wziąć pod uwagę opisywane wcześniej zaburzenia czynności płuc.

Szczególne aspekty znieczulenia:

• Intubacja dotchawicza wykonywana jest albo rurką o podwójnym świetle, celem jednostron­nej wentylacji, albo standardową rurką zbro­joną.

• Przed zamknięciem klatki piersiowej należy oba płuca rozprężyć ręcznie, z użyciem worka oddechowego, aby upowietrznić ogniska nie­dodmy i przywrócić śródpiersie do położe­nia środkowego. Po resekcji płuca konieczne jest odessanie powietrza z pustej jamy opłuc­nowej, w celu przywrócenia śródpiersia do po­łożenia prawidłowego.

• Rozprężenie płuca i drenaż jamy opłucnowej są wspomagane przez drenaż klatki piersiowej. Należy unikać silnego podciśnienia, aby nie przeciągnąć śródpiersia na stronę operowaną.

• Po operacji należy pacjenta ekstubować, tak szybko jak to tylko możliwe, aby uniknąć nadmiernego obciążania świeżych szwów ki­kuta oskrzela dodatnimi ciśnieniami podczas wentylacji mechanicznej.

Masywne krwawienia z płuc

Masywny krwotok z płuca prowadzi szybko do hi­powolemii oraz uduszenia. Postępowanie zacho­wawcze najczęściej nie jest skuteczne, efekty po­stępowania operacyjnego są korzystniejsze. Do najczęstszych przyczyn masywnego krwawienia z płuc należą:

- gruźlica,

- rozstrzenie oskrzeli,

- ropnie,

- nowotwory,

- promienica płuc,

- pylica,

- malformacje naczyniowe płuc,

- zespół Goodpasteure'a.

Badanie diagnostyczne: bronchoskopia, selek­tywna angiografia tętnicy płucnej.

Postępowanie praktyczne:

• Przy masywnym krwawieniu należy pacjenta natychmiast zaintubować dotchawiczo, najlepiej przytomnego, na oddechu własnym, w pozycji półsiedzącej.

• Przy jednostronnym krwawieniu należy wy­konać intubację do głównego oskrzela zajętego płuca rurką o podwójnym świetle i uszczelnić mankiety, aby krew nie mogła przedostawać się do zdrowego płuca.

• Natychmiast po intubacji trzeba odessać krew z płuc i następnie wentylować w sposób kon­trolowany 100% tlenem.

• Podczas torakotomii, jeśli to możliwe, należy prowadzić znieczulenie z wentylacją jednego płuca, gdyż nie tylko unika się wciągnięcia zdrowego płuca w proces chorobowy, ale także znacznie ułatwia postępowanie operacyjne, co jest korzystne dla chorego.

• Śródoperacyjnie należy wielokrotnie powta­rzać badania gazometryczne krwi tętniczej. Trzeba także okresowo odsysać krew z drzewa oskrzelowego. Ciśnienie krwi powinno być mierzone w sposób ciągły, w miarę możliwości metodą inwazyjną.

Olbrzymie pęcherze rozedmowe i torbiele powietrzne

Pęcherz rozedmowy jest to cienkościenna, wy­pełniona powietrzem przestrzeń w obrębie płuca, która powstaje wskutek zniszczenia pęcherzyków. Pęcherze najczęściej spowodowane są rozedmą płuc.

Torbiele powietrzne występują także w płu­cach niewykazujących innych schorzeń. Resekcję torbieli lub pęcherzy wykonuje się w znieczule­niu ogólnym. Podczas znieczulenia należy pamię­tać, że:

- Pacjenci z pęcherzami rozedmowymi cierpią na przewlekłe schorzenia płuc, ich rezerwa płucna jest najczęściej znacznie upośledzona.

- Podczas operacji konieczne jest stosowanie wy­sokich wdechowych stężeń tlenu. W żadnym wypadku nie należy podawać podtlenku azotu, aby szybko dyfundujący N2O nie powodował większego rozdęcia pęcherzy.

- W czasie wentylacji z nadmiernymi ciśnieniami powstaje niebezpieczeństwo pęknięcia pęche­rza/torbieli, z następową odmą prężną, którą należy zdrenować. Powstaje przetoka oskrze­lowo-opłucnowa, przez którą następuje utrata znacznej części wentylacji minutowej. Dlatego należy przestrzegać reguły:

W przypadku występujących jednostronni pęcherzy lub torbieli, w celu profilaktyki ich pęknięcia, należy zaintubować pacjenta rurką o podwójnym świetle i prowadzić wentylację jednego płuca.

Przetoka oskrzelowo-opłucnowa

Przetoki oskrzelowo-opłucnowe powstają przede wszystkim w przebiegu ropni płuc, wskutek ro­zerwania tkanki płucnej podczas wentylacji z wysokimi ciśnieniami, erozji oskrzela przez nowotwór lub niewydolności szwów po resekcji płuca.

Postępowanie praktyczne:

• W przypadku małych przetok, pacjentów naj­częściej intubuje się konwencjonalną rurką zbrojoną i stosuje się oddech kontrolowany.

• Przy dużych przetokach i/lub jednocześnie wy­stępującym ropniu płuc lub ropniaku opłucnej, należy zaintubować pacjenta rurką o podwój­nym świetle i wentylować z wyłączeniem płu­ca chorego. W ten sposób nie traci się gazów oddechowych przez przetokę, unika się rów­nież zakażenia zdrowego płuca.

• Intubację rurką o podwójnym świetle najlepiej wykonywać u znieczulonego pacjenta z zacho­wanym oddechem własnym, pozostającego w pozycji półsiedzącej.

Rozstrzenie oskrzeli i ropień płuca

W obydwu schorzeniach powstaje niebezpieczeń­stwo nadkażenia zdrowych części płuca. Można uniknąć rozprzestrzeniania się zakażonej wydzieli­ny na drugie płuco, intubując pacjenta rurką o podwójnym świetle.

W przypadku opornego na leczenie ropnia w płacie dolnym, najpierw odsysa się wydzielinę w trakcie bronchoskopii, następnie tamponuje oskrzele przy wejściu do płata dolnego, a później intubuje się drugie płuco rurką o podwójnym świe­tle, tak żeby po otwarciu klatki piersiowej można było rozpocząć znieczulenie z wentylacją jednego płuca.

W przypadku resekcji płata usuwa się tampona­dę, a oskrzele zamyka.

Zmniejszenie objętości płuc

U pacjentów z rozległą rozedmą płuc można popra­wić mechaniczną funkcję przepony i ściany klatki piersiowej, poprzez zmniejszenie objętości płuc. Zabieg jedno- lub obustronnego zmniejszenia obję­tości płuc wykonuje się metodą standardowej tora­kotomii albo wideotorakoskopii. Niezależnie od wybranej metody operacyjnej, zabieg jest wykony­wany w znieczuleniu z wentylacją jednego płuca. W trakcie operacji usuwa się obwodową tkankę płucną, przede wszystkim w obszarze szczytów płuc, zazwyczaj 20-30% po każdej stronie. Ryzyko przecieku powietrza jest relatywnie duże, małe przecieki można tolerować, w przypadku więk­szych przecieków należy je zamknąć, aby uniknąć wytworzenia się przetoki oskrzelowo-opłucnowej. W związku z tym, że wentylacja dodatnimi ciśnie­niami usposabia do przecieków, należy pacjenta ekstubować jak najszybciej po zabiegu.

Specyficzne aspekty anestezjologiczne

Zazwyczaj pacjenci mają ciężką rozedmę płuc i związane z tym problemy i powikłania. Ponieważ zabieg odbywa się w znieczuleniu z wentylacją jednego płuca, należy się liczyć z dodatkowymi zaburzeniami wymiany gazowej w płucach.

Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku pier­siowym.

Do zabiegu poleca się zastosowanie połą­czenia znieczulenia zewnątrzoponowego w odcin­ku piersiowym z płytkim znieczuleniem ogólnym, co pozwala na optymalną analgezję w okresie śród­i pooperacyjnym, jak również umożliwia wczesną ekstubację, uruchomienie i fizykoterapię pacjenta.

Nie rozstrzygnięto do tej pory, czy takie postę­powanie jest związane ze zmniejszeniem liczby powikłań i śmiertelności w porównaniu ze znie­czuleniem ogólnym. Natomiast wydaje się pewne, że rodzaj znieczulenia nie ma większego wpływu na rokowanie.

Wentylacja śródoperacyjna.

Do najważniejszych zagrożeń w trakcie wentylacji pacjentów z ciężką COPD należą: pułapka powietrzna, nadmierne roz­dęcie i uraz ciśnieniowy płuc, a także hipoksemia i hiperkapnia przy wentylacji z wyłączeniem jed­nego płuca. W przypadku ciężkich zaburzeń funk­cji płuc poleca się stosowanie respiratorów, usta­wionych w następujący sposób:

- wentylacja kontrolowana, objętościowo- lub ci­śnieniowozmienna,

- szczytowe ciśnienie wdechowe < 30-35 cmH2O,

- częstość oddechu 12-14/min,

- objętość oddechowa 7-8 ml/kg,

- stosunek wdechu do wydechu 1:4 do 1:5,

- zewnętrzny PEEP < 5 cmH2O.

Przy takich ustawieniach zazwyczaj unika się hi­poksemii, jednakże często pojawia się hiperkapnia spowodowana przez pułapkę powietrzną oraz zwiększenie wentylacji przestrzeni martwej w trakcie wentylacji z wyłączeniem jednego płuca i wentylacji niskimi objętościami, która pozwala uniknąć wysokich ciśnień szczytowych i niebez­pieczeństwa barotraumy. Okazuje się jednak, że większość pacjentów dobrze toleruje dopuszczalną hiperkapnię.

Ekstubacja.

Szybka ekstubacja po zabiegu nale­ży do priorytetowych celów, gdyż w tym przypad­ku unika się pooperacyjnej wentylacji kontrolo­wanej i znacznie obniża ryzyko powikłań płuc­nych, zwłaszcza urazu ciśnieniowego. Jednakże jest ona możliwa tylko w przypadku odpowiedniej analgezji, bez utraty zdolności pacjenta do współ­pracy. Korzystne jest tu przede wszystkim znie­czulenie zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku pier­siowym, które w miarę możliwości należy rozpo­cząć przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. W trakcie ekstubacji należy unikać ka­szlu i parcia.

Analgezja pooperacyjna

Niezbędna jest optymalna anal­gezja pooperacyjna bez upośledzenia czynności układu oddychania i zdolności pacjenta do współ­pracy, przede wszystkim by uniknąć urazu ciśnie­niowego płuc. Metodą z wyboru jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (Th6-Thl0). Poleca się podawanie fentanylu (2 µg/ml), łącznie z 0,125% bupiwakainą, w postaci ciągłej infuzji z prędkością 3-10 m1/godz. Nie powinno się podawać morfiny do przestrzeni zewnątrzoponowej, ze względu na niebezpieczeństwo depresji oddechowej.

Pooperacyjna intensywna terapia

Należy koniecznie podawać tlen pacjentowi, aby uniknąć niedotlenienia, jednakże trzeba miarecz­kować stężenie tlenu, aby nie upośledzić napędu oddechowego zbyt wysokimi stężeniami tlenu. Lekka lub umiarkowana hiperkapnia jest do zaak­ceptowania we wczesnym okresie pooperacyjnym, jeśli stan pacjenta się poprawia.

Przeszczep płuc

Jedno lub obustronny przeszczep płuc, jak również przeszczep płuc i serca należą do uznanych metod leczenia zaawansowanych stadiów schorzeń płuc lub naczyń płucnych.

Wskazania do jedno- lub obustronnego przeszczepu płuc

- zwłóknienie torbielowate płuc

- rozstrzenie oskrzeli

- pierwotne nadciśnienie płucne

- nabyta rozedma płuc

- sarkoidoza

- ziarniniak kwasochłonny

- niedobór α₁-antytrypsyny

Ocena przedoperacyjna i dobór pacjentów

Kandydatami do przeszczepu płuc mogą być pa­cjenci z upośledzającymi chorobami płuc oraz po­garszającą się ich czynnością. W związku z tym, że liczba dostępnych narządów do transplantacji jest ograniczona, wybór biorców podlega ścisłym kryteriom. Wyklucza się osoby z ciężkimi schorze­niami towarzyszącymi. Podobnie pacjenci ze scho­rzeniami płuc w ich końcowym stadium, nie po­winni być brani pod uwagę z powodu schorzeń sy­stemowych. Czynność płuc i układu krążenia, a przede wszystkim prawej komory stanowi sedno oceny przedoperacyjnej. Cewnikowanie lewego serca oraz koronarografia zwykle należą do badań przedoperacyjnych. Ponadto konieczne są komple­ksowe badania laboratoryjne; celowo poszukuje się infekcji płucnych i pozapłucnych, przede wszy­stkim u pacjentów z torbielowatym zwłóknieniem płuc i rozstrzeniami oskrzeli. Już w okresie przedoperacyjnym należy ustalić pooperacyjną te­rapię przeciwbólową. Także tutaj korzystne jest znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersio­wym, jako najbardziej przydatna metoda i poleca się założyć cewnik w okresie przedoperacyjnym.

Postępowanie anestezjologiczne

Postępowanie anestezjologiczne ustala się w za­leżności od zaburzeń czynności oddechowej i ro­dzaju operacji.

Wprowadzenie do znieczulenia i podtrzymanie.

Przy ciężkiej duszności, wprowadzenie do znie­czulenia i jego podtrzymanie należy wykonywać po optymalnej preoksygenacji, w pozycji siedzącej lub z uniesionym tułowiem. Często stosuje się eto­midat w skojarzeniu z opioidem (uwaga: sztyw­ność klatki piersiowej !); nierzadko konieczna jest błyskawiczna intubacja z manewrem Sellicka, gdyż pacjenci nie są na czczo. Znieczulenie można podtrzymywać stosując opioid i anestetyk dożylny, jak np. propofol (najczęściej konieczna jest reduk­cja dawkowania) lub anestetyk wziewny w niskim ­stężeniu. Wentylacja mechaniczna (najlepiej respi­rator) powinna się odbywać się z możliwie niskimi ci­śnieniami szczytowymi, aby uniknąć urazu ciśnie­niowego płuca. Należy pamiętać, że początek wen­tylacji kontrolowanej może prowadzić do spadku powrotu żylnego, pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego.

Wentylacja z wyłączeniem jednego płuca.

Aby ułatwić przebieg operacji, stosuje się przy jedno­ i obustronnym przeszczepie płuc znieczulenie z wyłączeniem jednego płuca. Wdechowe stężenie tlenu powinno wynosić 100%, dopuszczalna hiper­kapnia jest najczęściej podczas tego rodzaju znie­czulenia dobrze tolerowana, dopóki zapewnione jest wystarczające natlenienie. Jeżeli ciśnienia szczytowe rosną podczas jednostronnej wentylacji, powstaje niebezpieczeństwo pęknięcia płuca. Dla­tego należy, w miarę możliwości, redukować obję­tości oddechowe. Niektórzy autorzy polecają za­stosowanie PEEP w płucu wentylowanym i CPAP w płucu operowanym.

Zaciśnięcie tętnicy płucnej wprawdzie przerywa mieszanie się krwi nieutlenowanej oraz poprawia się natlenienie oraz wentylacja, ale może dojść do ostrej rozstrzeni prawej komory z powodu wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Podawanie wazodylata­torów naczyń płucnych jak tlenek azotu lub prosta­cyklina może poprawiać czynność prawej komory.

Aspekty pooperacyjne

Na koniec zabiegu usuwa się rurkę o podwójnym świetle i zastępuje ją zwykłą rurką dotchawiczą. Pożądane są rurki o większej średnicy, aby ułatwić odsysanie i bronchoskopię. Przez pierwsze 2-3 dni wspomaga się oddech mechanicznie. Należy uni­kać nadmiernej podaży płynów, gdyż z powodu przerwania ciągłości naczyń chłonnych płuca za­trzymują zwiększone ilości wody. Poleca się utrzy­mywanie ujemnego bilansu płynów na tyle, na ile pozwala na to czynność układu krążenia.

U 50-80% pacjentów należy się liczyć z ostrą reakcją odrzucania przeszczepu. Do objawów klinicznych należą: kaszel, furczenia i świsty, za­dyszka i niewielka gorączka.

Jednostronne płukanie płuc (lavage)

Jednostronne płukanie wykonuje się często u pa­cjentów z zespołem błon szklistych, aby poprawić czynność płuc. Płukanie wykonuje się w znieczu­leniu ogólnym, w jednostronnym schorzeniu, u pa­cjenta zaintubowanego rurką o podwójnym świe­tle. Najczęściej stosuje się w tym celu rurkę Robertshawa do lewostronnej intubacji, która umożliwia dostęp także do górnego płata prawego płuca. Płuco płucze się ogrzaną solą fizjologiczną, drenaż odbywa się na zasadzie siły ciężkości. Po­dawanie płynu powtarza się 10-20-krotnie.

Na koniec płukania odsysa się oba płuca i staran­nie, wielokrotnie rozpręża workiem oddechowym. Pacjentów można najczęściej ekstubować po zabie­gu, bo wymiana gazowa znacznie się poprawia.

Wideotorakoskopia

Podczas tego postępowania wprowadza się, wraz z narzędziami chirurgicznymi, kamerę wideo przez mały otwór do wnętrza klatki piersiowej. Czynności operacyjne wykonuje się pod kontrolą toru wizyjnego. Metodę wykorzystuje się w róż­nych celach, np. biopsji płuca, resekcji pęcherzy rozedmowych, zmniejszenia objętości płuc, pleu­rodezy, dekortykacji, nacięcia lub drenażu worka osierdziowego, implantacji automatycznego kar­diowertera/defibrylatora, biopsji śródpiersia itp. W porównaniu z konwencjonalną torakotomią, po­operacyjne zużycie leków przeciwbólowych jest tu mniejsze, a czas pobytu w szpitalu krótszy. Postę­powanie anestezjologiczne odpowiada w większo­ści torakotomii. Czynnościowe oddzielenie płuc i brak ruchów chorego płuca znacząco ułatwiają manipulacje operacyjne. W przypadku przewle­kłych, zaporowych schorzeń płuc, płuco operowa­ne należy starannie odessać, aby ułatwić odpowie­trzenie. Następnie wentyluje się chorego l00% tle­nem, aby pozbyć się azotu. Od momentu nacięcia skóry rozpoczyna się wentylację jednego płuca. Jeśli płuco operowane nie daje się wystarczająco odpowietrzyć, można dodatkowo podawać CO2 do wnętrza klatki piersiowej. Jednakże insuflacja nadmiernej ilości CO2 może doprowadzić do prze­sunięcia śródpiersia, z upośledzeniem powrotu żylnego, pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi.

Postępowanie w okresie pooperacyjnym

Wczesne powikłania zagrażające życiu

W krótkim czasie po zabiegu mogą występować zagrażające życiu powikłania, które wymagają szybkiego i zdecydowanego działania. Do najważ­niejszych należą:

- masywne krwawienia,

- rozerwanie kikuta oskrzela

- wypadnięcie serca z worka osierdziowego.

Masywne krwawienia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym są najczęściej spowodowane przez obluzowanie się podwiązki na naczyniu płucnym. Niezbędna jest wtedy natychmiastowa retorakotomia, z konieczności nawet na oddziale intensywnej terapii lub w sali budzeń.

Rozerwanie kikuta oskrzela, z wytworzeniem przetoki oskrzelowo-opłucnowej i odmą prężną, spowodowane jest najczęściej błędem chirurgicz­nym przy szyciu oskrzela. Odma prężna występu­je wtedy, gdy operowana połowa klatki piersiowej nie jest dostatecznie drenowana, u pacjenta wenty­lowanego mechanicznie.

Rozerwanie kikuta oskrzela jest powikłaniem bezpośrednio zagrażającym życiu i wymaga bez­zwłocznej retorakotomii.

Wypadnięcie serca z worka osierdziowego może wystąpić w przypadku, gdy podczas resekcji płuca zostanie otwarty worek osierdziowy i z powodu ubytku tkanki nie będzie możliwe jego zamknię­cie. Następujące czynniki mogą prowadzić do wy­padnięcia serca z worka osierdziowego:

- nadmiernie silne ssanie,

- zbyt wysokie ciśnienia oddechowe,

- ułożenie pacjenta na "pustej" stronie klatki piersiowej.

Objawy wypadnięcia serca to:

- nagły spadek ciśnienia tętniczego,

- zaburzenia rytmu serca,

- zespół żyły czczej górnej.

Leczenie: natychmiastowa retorakotomia. Do roz­poczęcia zabiegu należy przestrzegać następują­cych zasad:

_ wentylacja z niskimi ciśnieniami,

_ ułożenie pacjenta na stronie nieoperowanej,

_ infuzja wazopresorów.

Wentylacja pooperacyjna

Zaburzenia oddechowe występują u 40-60% pa­cjentów po torakotomii i należą do najczęstszych powikłań pooperacyjnych. Głównymi przyczyna­mi są niedodma i zapalenie płuc.

Mimo to wielu pacjentów po torakotomii moż­na ekstubować jeszcze w sali operacyjnej lub krót­ko po zabiegu w sali budzeń. U niektórych pacjen­tów z poważnymi, przewlekłymi schorzeniami płuc lub ciężkimi pooperacyjnymi powikłaniami oddechowymi niezbędna bywa przejściowa wen­tylacja mechaniczna. Odbywa się to na ogólnych zasadach wentylacji mechanicznej, opisanych w innym miejscu tej książki.

Pooperacyjna terapia oddechowa

U pacjentów torakochirurgicznych zaburzenia wy­miany gazowej występują stosunkowo często i za­leżą od ciężkości i długości zabiegu, zmian mecha­niki oddechowej i wentylacji. Do najważniejszych przyczyn należą:

- postępujące zapadanie się pęcherzyków,

- spadek całkowitej podatności płuc, czynnościo­wej pojemności zalegającej i objętości zalegają­cej,

- zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,

- wewnątrzpłucny przeciek prawo-lewy,

- zmniejszenie podatności ze wzrostem pracy od­dechowej,

- zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych.

Po operacjach torakochirurgicznych zaburzenia te najczęściej prowadzą do hipoksji, którą należy le­czyć podawaniem tlenu. Nierzadko występuje także kwasica metaboliczna i oddechowa. W celu profilaktyki i leczenia pooperacyjnego hipoksji koniecznie należy stosować następujące techniki:

_ fizjoterapię kłatki piersiowej,

_ ćwiczenia oddechowe,

_ drenaż ułożeniowy,

_ podawanie bronchodilatatorów i mukolityków.

Kontrolowana wentylacja przerywanym ciśnie­niem dodatnim (IPPV) nie zapobiega pooperacyjnym powikła­niom oddechowym.

Pooperacyjna terapia przeciwbólowa

Odpowiednie leczenie bólu jest szczególnie ważne po operacjach torakochirurgicznych, w celu unik­nięcia powikłań oddechowych spowodowanych uzależnionym od bólu płytkim oddychaniem i nie­dostatecznym odkrztuszaniem wydzieliny. Można tutaj zastosować różne metody:

- opioidy podawane systemowo lub zewnątrzopo­nowo,

- blokada nerwów międzyżebrowych,

- znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku pier­siowym.

Zakres zastosowania terapeutycznego opioidów jest ograniczony, z powodu ich działania uspokaja­jącego, upośledzającego oddychanie i odruchy ka­szlowe.

Blokada nerwów międzyżebrowych także ma pewne wady: technika jest stosunkowo trudna, ist­nieje niebezpieczeństwo odmy opłucnowej, wchła­nianie z miejsca wstrzyknięcia jest duże, powstaje więc ryzyko toksycznych stężeń leku we krwi.

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w od­cinku piersiowym jest skuteczną metodą zwalcza­nia bólu, wymaga jednak od anestezjologa pewne­go doświadczenia.

Znieczulenie w torakochirurgii

Obecnie wskazania do resekcji płuca obejmują przeważnie choroby nowotworowe układu oddechowego.

Badanie przedoperacyjne

Ma na celu ocenę funkcji pozostałej, zdrowej tkanki płucnej. Ocena przedoperacyjna powinna obejmować:

• wywiad - stosowane leki, skuteczność leczenia, choroby współistniejące,

• badanie fizykalne - dokładna analiza wydolności układów krążenia i oddechowego

• badania dodatkowe

• RTG klatki piersiowej, EKG (cechy przeciążenia prawej komory),

• ECHO (ocena frakcji wyrzutowej),

• spirometria (niska pojemność życiowa VC < 50%, zmniejszona poniżej 35% natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa FEV₁ < 800 ml - wartości graniczne)

• gazometria krwi tętniczej (retencja CO₂)

Przygotowanie przedoperacyjne

• zaprzestanie palenia (min 4-8 tygodni)

• celowana antybiotykoterapia w przypadku ostrych infekcji płucnych

• tzw. „osuszony” pacjent - fizykoterapia klatki piersiowej, ćwiczenia oddechowe, inhalacje, mukolityki, tlenoterapia,

• opanowanie skurczu oskrzeli,

• kardiologiczne - wyrównanie nadciśnienia tętniczego, opanowanie zaburzeń rytmu serca, poprawa siły skurczu mięśnia sercowego, przy obrzękach odwodnienie

Premedykacja

• pacjenci z dobrą czynnością płuc zazwyczaj mogą być premedykowani w zwykły sposób

• ostrożnie stosować atropinę (leki antycholinergiczne) → zagęszczenie wydzieliny w drzewie oskrzelowym

• benzodwuazepiny

• Diphergan - działanie uspokajające, przeciwhistaminowe, rozszerza oskrzela

• Dolargan - nie powoduje sztywności mięśni klatki piersiowej (jako jedyny)

Znieczulenie

• tylko i wyłącznie ogólne dotchawicze, ewentualnie plus ciągłe zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym

• wkłucie centralne po stronie operowanego płuca

• indukcja - polecany etomidat

• intubacja - z użyciem sukcynylocholiny (ze względu na możliwe trudności w intubacji rurką dwuświatłową)

• rurki dwuświatłowe

• Carlensa - służy do intubacji lewego oskrzela głównego

• White'a - jest to zmodyfikowana rurka Carlensa i służy do intubacji prawego oskrzela głównego

• Bryce - Smitha

• Robertshawa

• zwiotczenie - należy unikać środków, które uwalniają histaminę

• opioidy - mogą wywołać sztywność mięśni klatki piersiowej

• u pacjentów ze schorzeniami płuc często stwierdza się wzmożoną reaktywność oskrzeli, ze skłonnością do ich skurczu, stąd anestetyki wziewne są często stosowane jako podstawa znieczulenia, gdyż wszystkie one zmniejszają reaktywność oskrzeli i wykazują działanie rozszerzające oskrzela

• rozszerzają oskrzela (najmniej izofluran)

• tłumią odruchy z dróg oddechowych

• w krytycznych momentach umożliwiają stosowanie 100% tlenu, bez spłycenia anestezji

• są szybko eliminowane z organizmu

• podtlenek azotu - po wprowadzeniu do znieczulenia można go stosować, aż do początku operacji płuc. Od momentu rozpoczęcia znieczulenia z wentylacją jednego płuca należy przerwać dopływ podtlenku azotu i podwyższyć wdechowe stężenia tlenu.

Nadzór śródoperacyjny

• typowy plus

• ciśnienie metodą krwawą, gazometria krwi tętniczej, OCŻ, diureza godzinowa

Zamykanie klatki piersiowej - szczelność dopiero po zszyciu mięśni międzyżebrowych zewnętrznych

Zaburzenia stosunku V/Q

• przy otwartej klatce piersiowej górne płuco może się swobodnie rozprężać, ulega ono relatywnej hiperwentylacji przy jednocześnie gorszej perfuzji

• przy ułożeniu na plecach krew jest rozprowadzana równomiernie do obu płuc

• przy ułożeniu na boku, przy zamkniętej klatce piersiowej zwiększa się perfuzja dolnego płuca

• powstawanie ognisk niedodmy

• upośledzenie produkcji surfaktantu

• zaburzenia mikrokrążenia płucnego (mikrozatory i mikrozakrzepy przyścienne)

Powyższe zaburzenia prowadzą do wzrostu przecieku żylnego (stosunku Q_S/Q_T) → rozwija się hipoksemia

Fizjologicznie hipoksemia powoduje obkurczenie naczyń płucnych (zmniejszenie perfuzji nie wentylowanego obszaru płuc) - znieczulenie znosi ten odruch, co dodatkowo nasila przeciek żylny

Znieczulenie z wentylacją jednego płuca

W trakcie wentylacji obydwu płuc w pozycji bocznej, charakterystycznej dla torakotomii, średni przepływ w płucu nie uciśniętym stanowi 40% rzutu serca, natomiast 60% rzutu serca wędruje do płuca uciśniętego.

Normalnie przeciek krwi żylnej w pozycji bocznej pacjenta stanowi 10% rzutu serca i jest równo dzielony po 5% na każde płuco. Dlatego średni procent rzutu serca biorący udział w wymianie gazowej wynosi 35% dla płuca górnego i 55% dla płuca dolnego.

Wentylacja jednego płuca zwiększa przeciek transpulmonalny z prawa na lewo poprzez niewentylowane, nieuciśnięte płuco górne (operowane), tak że stosunek wentylacji minutowej do przepływu minutowego w tym płucu wynosi zero. Teoretycznie te wyliczone 35% rzutu serca dla płuca górnego powinno być dodane do całkowitego przecieku żylnego. Jednak na skutek obkurczania się łożyska płucnego, co jest odpowiedzią na hipoksję, przepływ krwi w płucu niewentylowanym zmniejsza się o 50% i wynosi 17,5%. Do tego trzeba dodać obligatoryjne 5% przecieku dla każdego płuca. Stanowi to razem 17,5%+5%+5%=27,5%. Jest to całkowita wartość przecieku z prawa na lewo przy wentylacji jednego płuca. Rezultatem przecieku tej wielkości jest spadek ciśnienia parcjalnego tlenu do wartości 150 mmHg przy wentylacji 100% tlenem.

• cała krew z niewentylowanego płuca napływa do lewego serca → stanowi źródło ogromnego przecieku żylnego

• PaCO₂ może być utrzymane w normie poprzez zwiększoną wentylację dolnego płuca

Zwiększenie ilości krwi, która może przepłynąć przez wentylowane dolne płuco, zależy przede wszystkim od oporu naczyń w tym płucu !!! → należy unikać czynników zwiększających opór naczyniowy w dolnym płucu

• niskie stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej (hipoksemia)

• wybiórcze stosowanie PEEP dolnego płuca

• oziębienie chorego

Wzrost ukrwienia nie wentylowanego płuca (wzrost przecieku żylnego) powodują

• leki rozszerzające naczynia (nitrogliceryna, nitroprusydek sodu)

• wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 18 mmHg

• hiperwentylacja z PaCO₂ poniżej 30 mmHg

Przy wentylacji jednego płuca powstaje jeszcze jeden istotny problem → wzrost obciążenia prawej komory

podobnie przy wycinaniu części miąższu płucnego i zamknięciu naczynia → zmniejszenie obszaru unaczynionego → wzrost przepływu przez pozostały obszar płuc (ta sama objętość krwi przepływa przez mniejszą objętość płuc) → wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym → wzrost obciążenia prawej komory

Parametry wentylacji

• FiO₂ 1,0

• V_T zwiększyć maksymalnie o 30 - 50%

• częstość oddechów bez zmian

• przedłużyć fazę wdechu (wolniejsze przepływy) → próba ograniczenia wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych wentylowanego płuca

Próba ograniczenia przecieku żylnego

• PEEP (+5 cmH₂O) do płuca niewentylowanego

• okresowe wypełnianie płuca niewentylowanego

• tlen przez cewnik do płuca operowanego (3 l/min)

Okres pooperacyjny

1. Bardzo silny ból

1. ZOPC w odcinku piersiowym (Th₄ - Th₈)

2. ostrzyknięcie rany pooperacyjnej

3. blokada nerwów międzyżebrowych (minimum 3)

4. PCA

2. Zaburzenia oddychania

1. zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc

2. ↓ surfaktantu

3. zmiany w mikrokrążeniu płucnym

4. ogniska niedodmowo - zapalne

5. ↓ - VC, FRC, wentylacji minutowej, V_T, FEV₁, podatności płuc

6. ↑ oporów w drogach oddechowych

3. Postępowanie

1. fizykoterapia klatki piersiowej, ćwiczenia oddechowe, skuteczny kaszel

2. pozycja siedząca

3. mukolityki

4. sterydoterapia (wzrost wytwarzania surfaktantu)

5. heparyna drobnocząsteczkowa (zmiany w mikrokrążeniu)

6. utrzymywanie Hct w granicach 25 - 30%

7. zwalczać śródmiąższowy obrzęk płuc (niewielkie dawki furosemidu - 10 mg co 12 godzin)

8. przy objawach niewydolności krążenia - dobutamina

9. po usunięciu płuca nie stosuje się drenażu ssącego (można spowodować przesunięcie śródpiersia)

Wskazania do wentylacji jednego płuca

1. masywne krwawienia

2. przetoka oskrzelowo - opłucnowa

3. demarkacja zmian zapalnych (ochrona przed zakażeniem zdrowego płuca)

4. brak możliwości odbarczenia odmy z nadciśnieniem

5. względne

1. pulmonektomia

2. lobektomia

---