Torakochirurgia
Urazy klatki piersiowej 04.03.2008r.
Odma opłucnowa - to powietrze pomiędzy opłucną płucną a opłucną ścienną (w jamie opłucnej) które dostało się tam na skutek m.in. :
- uszkodzenia miąższu płuca
- pierwotnych chorób ukł. odd.
- po urazach przełyku (zatrucie, intubacja)
ODMA:
Prężna - ciśnieniowa, wentylowa; z każdym wdechem rośnie ciśnienie w jamie opłucnowej, powietrze jest wciskane do jamy opłucnej rozszerzając ją, a płuco jest ulega zapadnięciu. Zniesienie ujemnego ciśnienia w opłucnej iniemożliwia prawidłową wymianę odd. w tym płucu. Zagięcie żył gł. śmierć
Prosta - uskzodzenie j. Opucnej na skutek uszkodzenia miąższu płuca lub ściany klatki piersiowej. Ciśnienie w opłucnej ściennej = ćiśneinie atmosferyczne
Nowotwory 11.03 2008r.
Rak płuca:
Drobnokomórkowy:
- szybko rośnie, przerzuty często do głowy, tytoniozależny
- intensywna radio i chemioterapia,
Niedrobnokomórkowy (NDRP):
- da się leczyć chirurgicznie do stadium 3A,
- anihilacja przez naświetlanie
Płaskonabłonkowy - rośnie bardzo wolno, tytoniozależny, późno oddaje przerzuty, nie reaguje na chemio i radioterapie, ale można go wcześnie wyciąć, powstaje w oskrzelach z nabłonka płaskiego.
Gruczołowy - rośnie szybko, nie aż tak zależny od tytoniu, szybko daje przerzuty, częścniej u kobiet, słabo reaguje na chemio i radioterapię .
Postępowanie w leczeniu NDRP
Leczenie chirurgiczne - zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej, zmniejszenie powiklań, zastosowanie nowych technik
Klasyfikacja TNM
T - Tumor (guz)
N - Nodes (węzły chł.)
M - Metastatis (przerzuty odległe)
Diagnostyka radiologiczna: RTG, TK + MR, Pozytronowa emisyjna tomografia
Etap I :
- wywiad i badanie i fizykalne - typowe objawy: krwioplucie, nawracające zapalenie płuc, utrata masy, powiększenie wżłów chłonnych, świsty lub brak szmerów oddechowych
- RTG klatki piersiowej
- Badanie laboratoryjne (hg, płytki . . . )
Etap II:
- bronchoskopia
-CT (MR)
-scyntygrafia kości (skupienia = efekt złamania lub nowotwór)
-TK OUN
Etap III:
- Mediastinoskopia - wziernikowanie śródpiersia za pomocą sztywnej metalowej rury z soczewkami, pobranie próbek tkanek do badania histopatologicznego
- Mediastinotomia - operacyjne otwarcie śródpiersia
- Wideotorakoskopia - do jamy opłucnej wprowadza się mini kamerę, by obejrzeż wnętrze klatki piersiowej
Nowotwory opłucnej:
Najczęściej Międzybłoniak opłucnej, rzadki i bardzo źe rokujący:
- Nabłonkowopodobny (55-65%)
- Mięsakopodobny (10-15%)
- Mieszany (20-25%)
Czynniki:
- Azbest lub wirus SV40
- inne włókna mineralne, przewlekły stan zapalny, promieniowanie jonizujące, predyspozycje genetyczne
Objawy:
- spadek masy ciała
- stan podgorączkowy i krwioplucia
- ból w klatce piersiowej (naciekanie nerwów)
- duszność (wysięk do jamy opłucnej)
- słabsza ruchomość klatki piersiowej
- spadek wydolniości organizmy (hipowentylacja)
- zaburzenia w połykaniy (nacieki, ucisk przełyku)
- u palaczy możliwość naciekania guza na nerw krtaniowy Chrypka
- zmiana rodzaju kaszlu u palacza najprawdopodobniej nowotwór
Leczenie:
- wyniki niekorzystne
- radykalne leczenie skojarzone (pleuropneumonektomia z uzupełniającą chemio i radioterapią)
- leki cytostatyczne
Przerzuty Nowotworów z innych narządów:
- gruczołaki z : sutka, ukł pokarmowego (tszustki, żołądka, jelita grubego) ukł moczowo-płciowego (nerek, pęcherza i jajników)
- Nowotwory złośliwe kości wychodzące z żeber i czasami kręgosłupa piersiowego
Przerzuty z płuc do innych narządów:
- węzły chłonne, zdrowe płuco, mózg, kości, wątroba i nadnercza
- płyn w jamie opłucnowej z komórkami nowotworowymi ze ściany klatki piersiowej traktuje się jako przerzut
Nowotwory tchawicy:
Leczenie:
- Chirurgiczne wycięcie, strenty, laser
- Paliatywne leczenie raka tchawicy oprócz teleterapii, zwalczanie duszności na tle obturacji tchawicy - brachyterapia
Guz ściany klatki piersiowej:
Objawy: Stały ból, guz tkanek miękkich 60%, guz nadmiernie ucieplony, osłabienie, niedokrwistość, gorączka
Pochodzenie:
Z żebra - osteosacroma
Z chrząstki - chrzęstniakomięsak
Z mięśni - mięsak
Ze skóry - brodawczaki, tłuszczaki
Guz Askira (złośliwy nowotwór drobnokomórkowy ściany klatki piersiowej)
Ropne choroby opłucnej 18.03.2008r.
Ropniak opłucnej: nagromadzenie w jamie opucnej wysięku ropnego w którym przeważają rozpadające się leukocyty wielojądrzaste
Przyczyny:
- powikłanie zapalne zmian płatowych lub odoskrzelowych
- zropnienie początkowo jałowego wysięku lub krwiaka
- przejście zakażenia ze ściany kl pierś, śródpiersia lub okolicy podprzeponowej
- gruźlica
- wniknięcie drobnoustrojów miąższu płucnego do jamy opłucnej i spowodowanie ropniaka może odbywać się albo przez
- perforację płuca ropniak z odmą
- przeniknięcie z tkanki położonej podopłucnowo do światła jamy opłucnej brak odmy
Metody diagnozowania:
- gorączka, dreszcze, duszność
- zacienienie na zdjęciu RTG
- osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego
- odgłos opukowy stłumiony
- punkcja i ropny charakter wsięku
- badania cytologiczne i bakteriologiczne
Ropa najczęściej w postaci otorbionych zbiorników ropnych przy ścianie klatki piersiowej w różnych lokalizacjach
Leczenie:
- świerzy ropniak łatwe odessanie ropy
- ropniak przewlekły (grubościenny) zlikwidowanie jamy poprzez usunięcie gr. ść. ropniaka
- powinien być leczony wcześnie antybiotykami i punkcjami lub drenażem czynnym (gdy ropa jest gęsta)
Rokowanie:
- poważne gdy samoistnie nie zamyka się połączenie między oskrzelem a jamą opłucnową (przetoka oskrzelowo-opłucnowa)
- długo trwający ropniak opłucnej zwłóknienie klatki piersiowej
Ropień płuc:
Przyczyny: (przewlekły gdy trwa ponad 6 tygodni)
- zejście zapalenia płuc
- zaaspirowane ciało obce
- rak płuca
Objawy:
- kaszel z wyksztuszaniem dużej ilości (ropy) plwociny
- nawracająca gorączka, dreszcze
W badaniu fizykalnym w rzucie ropnia płuc na ściane klatki piersiowej:
- odgłos opukowy bębenkowy
- rzężenia drobnobańkowe i szmer oskrzelowy
Diagnostyka:
- wzrost OB
- w plwocinie strzępki tk. Płucnej
- RTG jama z poziomem płynu
- bronchoskopia może być ciało obce
Różnicowanie: należy różnicować z jamą gruźliczą i grzybicą kropidłakową płuc
- wykluczenie raka płuc
- bronchoskopia (pobranie ciała obcego / raka do badań cytologicznego
Leczenie:
- drenaż ułożeniowy
- antybiotykoterapia ogólna i miejscowa drogą wlewów dooskrzelowych
- leczenie chirurgiczne
- bezpośrednie wprowadzenie antybiotyku do jamy ropnia przez nakłucie klatki piersiowej z równoczesnym drenażem ułożeniowym
Rokowanie:
- zależne od czasu leczenia jeżeli po 6 tygodniach nie ma poprawy to rokowanie poważne
- może być przyczyną groźnego krwotoku
- przerzuty, przyczyna wtórnej skrobawicy
Zapalenie śródpiersia: (ostre, rozlane ropień śródpiersia, przewlekłe)
Przyczyny:
- uszkodzenie tk. w trakcie zabiegów endoskopowych lub chirurgicznych
- pęknięcie przełyku na skutek wymiotów
- rany kłute, cięte, postrzałowe
- procesy zapalne w szyi, gardle (ropień okołomigdałkowy)
W przewlekłym - gruźlica węzłów chłonnych
Objawy kliniczne:
- silny ból za mostkiem nasilający się przy oddychaniu lub kaszlu
- wysoka gorączka, lęk, tachykardia, tachypnoe
- bolesność palpacyjna w okolicy mostka
- odma śródpiersia i podskórna
W przewlekłym - bezobjawowo, objawy rzekomoguzowe
Diagnostyka:
- podwyższenie wskaźników zapalnych
- poszerzenie cienia śródpiersia w RTG
- wyciek kontrastu poza przełyk widoczny w badaniu kontrastowego górnego odcinka dróg pokarmowych
- obecność powietrza / płynu w TK
- bronchoskopia miejsce uszkodzenia oskrzela
- egzofagoskopia perforaca przełyku
Leczenie:
- antybiotykoterapia o szerokim spektrum
- operacyjnie, drenaż śródpiersia
Rokowanie:
- 50% śmiertelności na skutek posocznicy i wstrząsu septycznego
- inne możliwe powikłania : ropień śródpiersia, ropniak opłucnej
Gruźlica płuc: choroba zakaźna ludzi i zwierząt, wywoływana przez kilka gatunków Mykobakterii głównie Mycobacterium tuberculosis
Przyczyny:
- Bakterie
- zakażenie poszczepienne u osób z obniżoną odporność
Drogą kropelkową - źle wentylowane budynki
Drogą jelitową - rzadko (nieprzegotowane mleko od chorej krowy)
Przez skórę - weterynarz, rolnik
- AIDS zwiększa ryzyko gruźlicy 170x
Objawy: (niejednoznaczne)
- chudnięcie, gorączka
- długotrwały kaszel
- odpluwanie plwociny z krwią
- zwiększona potliwość w nocy
- obniżona tolerancja wysiłku
Diagnostyka:
- RTG kaltki piersiowej
- próba tuberkulinowa - wyniki fałszywie dodatnie lub ujemne (test Mantoux - tuberkulina RT 23, odczyt po 48,72 h)
- diagnostyka mikrobiologiczna -( preparat z plwociny BK2, hodowla na pożywkach BK3)
Leczenie:
- leki przeciwgruźlicze - długotrwała ( 6msc ) 3-4 antybiotyki przeciwprątkowe w celu zabicia bakterii i zapobieganiu wytworzeniu lekooporności
I rzutu: etambutol, izoniazyd, rylampicyna, pyrazynamid
II rzutu: streptomycyna, ciprofloksacyna, klarytromycyna
- czasem operacja
- leczenie klimatyczne
Zapobieganie: szczepionka BCG (80% skuteczności)
Drenaż jamy opłucnej 08.04.2008r.
Każde otwarcie klatki piersiowej powoduje odmę otwartą, poziom wody który stosuje się w drenażu to ZASTAWKA WODNA
Zakładanie drenu powoduje silny ból - znieczulenie miejscowe - 1% lignokainy lub midazolan lub petydyna dormicum
Po każdym założeniu drenu należy wykonać RTG w celu sprawdzenia czy założony został w odpowiednie miejsce
Szew kapciuchowy
Wkazania do drenażu:
Pneumothorax: 2 międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej / średnica drenu mniejsza niż w płynie
- odma prężna, płaszczowa [odma płaszczowa- typ odmy zamkniętej która otacza cale płuco]
- niewydolność oddechowa
- powiększenie się komory odmowej w kolejnych zdjęciach RTG
(należy różnicować odmę i rozedmę pęcherzykową bo w przypadku wbicia drenu w rozedmę powoduje się krwawienie i rozstrzenie oskrzeli)
Hydrothorax: 5 międzyżebrze w linii pachowej (bezpieczny trójkąt: m piersiowy większy, m najszerszy grzbietu, kopuła przepony) / średnica większa
- krew (krwiak pourazowy / jatrogenny)
- wysięk - nowotworowy
- ropa - ropniak opłucnej [conajmniej 150ml płynu musi być żeby był on widoczny w RTG]
- chłonka - Chylothorax [wolny płyn uklada się w Linii Da Maisou]
- przesięk - niewydolność wątroby, serca
Rodzaje drenażu: Bierny - gdy chory może sam oddychać, można z nim chodzić
Czynny - próżnię można uzyskać na zasadzie pompy wodne, pacjenci nierehabilitujący się, wentylowani mechanicznie
Odprowadzać maksymalnie 1.5dm3 płynu / 24h w przeciwnym razie obrzęk płuc
Kiedy usunąć dren: (przy usuwaniu drenu próba Valsalvy - na wdechu - w płucach jest duże ciśnienie i przez to mniej powietrza zaaspiruje do płuc)
- brak przecieku powietrza
- całkowite rozprężenie płuca w RTG
- wodojasny przejrzysty jałowy drenaż < 200ml
Warianty leczenia: Punkcja jamy opłucnej / Drenaż jamy opłucnej / Torakotomia z dekortykacją Wideotorakoskopia
Złośliwy wysięk opłucnowy: Przyczyny: przerzuty w obrębie płuc i opłucnej, Chylothorax (ductus thoracicus), niedodma, zajęcie osierdzia
Podstawy anatomii fizjologii i patofizjologii układu oddechowego 15.04.2008r.
Osłuchiwanie: Płuco lewe: przód - płat górny, tył - płat dolny, Płuco prawe - przód płat górny, tył - płat dolny, przód i bok - płąt środkowy
Najwęższe miejsce - głośnia (u dziecka - okolica podgłośniowa)
Płyn w jamie opłucnej - około 100-150 ml
Ciśnienie w jamie opłucnej -5 cm H2O - w spoczynku, -25cm H2O - w głębokim wdechu
Przepona wykonuje 75% pracy oddechowej (nerw przeponowy - C3- C5)
Opłucna płucna - nieunerwiona bólowo. Opłucna ścienna - unerwiona z nn. międzyżebrowych. Opłucna przeponowa - unerwiona z nn mżebr. i n. przep.
Porażenie opłucnej przeponowej może powodować bóle okolicy ramienia
Ból z nerwów międzyżebrowych może promieniować wokół klatki piersiowej także do nadbrzusza
Zespół Hornera (w zaawansowanym nowotworze płuca) - opadanie powieki, zwęrzenie źrenic, zapadnięcie gałki ocznej
Pozycja ortopnoe - podparcie rąk by ustabilizować obręcze - uruchamiają się dodatkowe mięśnie oddechowe.
Rodzaje nieprawidłowej klatki piersiowej:
Klatka beczkowata - typowa w rozedmie płuc
Klatka kurza - wysklepienie do przodu przedniej części mostka (w krzywicy)
Klatka lejkowata - wada wrodzona
Szmery oddechowe: - Pęcherzykowy - normalny, wydech jest dłuższy, szmer oskrzelowy ostrzejszy
- Zciszony pęcherzykowy - niedodma, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnej, zwłóknienie i zapalenie płuc
(dodatkowe) - Rzęrzenia drobnobańkowe - zapalenie płuc, niewydolność krążenia [rzęrzenia - wilgotne, w trakcie wdechu]
- Rzęrzenia średniobańkowe - obrzęk płuc
- Grubobańkowe - rozstrzenie oskrzeli, masywny obrzęk płuc