Żyła odpiszczelowa

Żyła odpiszczelowa stanowi kontynuację żyły brzeżnej przyśrodkowej, przyśrodkowego przedłużenia łuku żylnego grzbietowego stopy. Przebiega do przodu od kostki przyśrodkowej, a następnie po przyśrodkowej powierzchni kończyny dolnej. Na wysokości kolana biegnie do tyłu od kłykci przyśrodkowych piszczeli i kości udowej. Na wysokości rozworu odpiszczelowego zatacza łuk, kierując się w głąb i do boku, i uchodzi do przednio-przyśrodkowego obwodu żyły udowej wspólnej. Ujście to leży około 3 cm poniżej bruzdy pachwinowej. Tuż przed ujściem do żyły tej uchodzą 1-2 duże dopływy udowe - żyła odpiszczelowa dodatkowa przednia (biegnie po przedniej powierzchni uda od bocznej powierzchni kolana) i żyła odpiszczelowa dodatkowa tylna - oraz kilka mniejszych dopływów z okolicy pachwinowej i sromowej. Poniżej kolana do żyły odpiszczelowej uchodzą: żyła łukowata tylna (żyła Leonarda - jak się przyjmuje, po raz pierwszy przedstawiona na rysunkach Leonarda da Vinci), która prowadzi krew z okolicy kostki przyśrodkowej i wstępuje po tylno-przyśrodkowej powierzchni goleni, oraz gałąź przednia podudziowa, biegnąca łukiem po przedniej powierzchni goleni od dołu i boku do góry, przyśrodkowo. Na wysokości kolana do żyły odpiszczelowej uchodzą żyły kolanowe, które odprowadzają krew ze skóry okolicy kolana.

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ, łac. insufficientia venorum chronica, ang. chronic venous insufficiency, CVI) - to stan, w którym dochodzi do wystąpienia objawów zastoju krwi żylnej w żyłach, wskutek wstecznego przepływu żylnego (refluks) lub zwężenia bądź niedrożności żył.

Do powyższego stanu może dojść wskutek:

• żylaków kończyn dolnych

• zespołu pozakrzepowego powstałego wskutek zakrzepicy żył głębokich

• w wyniku niewydolności zastawek żylnych (wrodzone zespoły chorobowe przebiegające z zaburzeniami zastawek żylnych lub ich nabyte uszkodzenie)

• w przypadkach ucisku zewnętrznego na żyłę (np. w zespołach uciskowych, takich jak zespół usidlenia tętnicy podkolanowej; fizjologicznie w ciąży).

Częstość występowania

Występuje u 47% kobiet i 37% mężczyzn w Polsce. W młodszych grupach wiekowych, do 35 roku życia, jest sześciokrotnie częstsza u płci żeńskiej. Powyżej 65 roku życia ten stosunek wynosi już tylko 1,5 : 1. Owrzodzenie podudzi występuje u 0,3% w grupie wiekowej 41-50 lat, do 7% w grupie wiekowej 61-70 lat.

Czynniki ryzyka

• wiek

• płeć żeńska

• czynniki dziedziczne - statystyczne ryzyko rozwoju żylaków u osoby, której jedno z rodziców ma żylaki wynosi 42%, jeśli oboje - ryzyko wzrasta do 89%

• ciąża (każda ciąża niesie ryzyko rozwoju żylaków i każda następna je dodatkowo zwiększa)

• otyłość

• praca w pozycji siedzącej lub stojącej, doprowadzająca do zastoju krwi w żyłach kończyn dolnych

• zaparcie

• płaskostopie

• przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• wysoki wzrost.

Mechanizm powstania

Podstawowym czynnikiem doprowadzającym do rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej jest nadciśnienie w obrębie żył. Doprowadza to do zastoju krwi i przepełnienia żylnej części mikrokrążenia. Z czasem powoduje to otwieranie się przetok tętniczo-żylnych i tak zwanej wenulizacji tętniczek (czyli wystąpienia w obrębie tętniczek mikrokrążenia warunków przepływu charakterystycznych dla żył, a nie przepływu tętniczkowego). To dodatkowo nasila objawy zastoju żylnego i doprowadza do przemieszczenia leukocytów poza światło naczynia (tak zwana pułapka leukocytarna). Dochodzi do uwolnienia z leukocytów mediatorów reakcji zapalnej, co skutkuje zwiększeniem przepuszczalności naczyń i dalsze zwiększanie obrzęku. Płyn przesiękowy, bogaty w białko (a więc i w fibrynogen) może zapoczątkować zmiany zakrzepowe. Z przesiękających erytrocytów uwalnia się hemosyderyna, przyczyniając się do wystąpienia zmian przebarwieniowych w obrębie chorych tkanek. Ten stan doprowadza wreszcie do aktywacji fibroblastów i stopniowej zamiany podskórnej tkanki łącznej luźnej na tkankę włóknistą (łac. lipodermatosclerosis). Wszystkie te procesy dodatkowo zwiększają lepkość krwi, co może doprowadzać do rozwoju zakrzepów.

Klasyfikacja

Do klasyfikacji i oceny stopnia zaawansowania powszechnie używa się tak zwanej skali CEAP (tzw. klasyfikacja hawajska).

Objawy chorobowe

Objawy podmiotowe:

• uczucie ciężkich nóg, ustępujące lub znacznie zmniejszające sie po odpoczynku, zwłaszcza z uniesionymi kończynami;

• kurczowe bóle łydek, nasilające się w nocy lub w pozycji stojącej i siedzącej i przy upałach, uczucie rozpierania łydek;

• ból wzdłuż przebiegu żyły;

• parestezje;

• zespół niespokojnych nóg;

• świąd skóry.

Objawy przedmiotowe

• widoczne przez skórę niebieskosine zabarwione żyły o poszerzonym, krętym przebiegu (w początkowym okresie widoczne są jedynie teleangiektazje);

• obrzęk, początkowo odwracalny znikający po odpoczynku, następnie stały;

• rdzawobrązowe przebarwienia skóry, zwłaszcza na przyśrodkowych częściach podudzi;

• ogniska zaniku białego (fr. atrophia blanche, łac. atrophia alba), pokryte cienkim, wrażliwym na uraz naskórkiem;

• stwardnienie skórno-tłuszczowe (lipodermatosclerosis), typowo w 1/3 dalszej podudzia;

• owrzodzenie podudzi, typowo w dalszej 1/3 goleni, po stronie przyśrodkowej; w zaawansowanych postaciach może zajmować cały obwód kończyny;

• wyprysk żylakowy (wyprysk żylny, eczema venostaticum) - swędzące suche lub sączące zmiany w obrębie zmienionych tkanek, spowodowane zastoinowym zapaleniem skóry.

Rozpoznanie

Do rozpoznania zwykle wystarczające jest badanie fizykalne. Do oceny zaawansowania i zajęcia poszczególnych części układu żylnego można stosować próby czynnościowe, takie jak: próba Perthesa, próba Pratta, próba Trendelenburga, próba Trendelenburga odwrotna. Obecnie metodą referencyjną (złotym standardem) jest wykonanie badania USG z kolorowym dopplerem.

Leczenie

• zmiana trybu życia (zwiększenie aktywności fizycznej zwłaszcza spacery, jazda na rowerze, pływanie, unikanie zaparć)

• odpowiednie stanowisko pracy (podnóżki, unikanie przebywania długotrwałego bez ruchu, a gdy nie jest to możliwe - wykonywanie ćwiczeń umożliwiających pracę mięśni łydek - na przykład marsz w miejscu w pozycji stojącej, zginanie grzbietowe stopy przy przebywaniu w pozycji siedzącej)

• leczenie uciskowe

• opaski uciskowe

• pończochy uciskowe

• masaż pneumatyczny (uciskowy) z użyciem specjalnych, sekwencyjnie nadmuchiwanych mankietów

• leczenie farmakologiczne

• pomimo że nie ma przekonywających dowodów skuteczności takiego leczenia, stosuje się leki oparte o wyciągi z kasztanowca, rutynę, diosminę, hesperydynę, escynę, celem zmniejszenia dolegliwości (poprawa jest widoczna w przypadku uczucia tzw. ciężkich nóg, terapia taka jednak nie spowalnia, ani tym bardziej nie leczy choroby)

• pentoksyfilina stosowana w dużych dawkach (1200 miligramów na dobę) w przypadku owrzodzeń

• leczenie chirurgiczne

• stripping (usunięcie) zmienionej chorobowo żyły

• operacja Lintona - operacja niewydolnych żył przeszywających

• Skleroterapia - czyli zamknięcie (obliteracja) żylaków poprzez wstrzyknięcie środków drażniących, w końcowym etapie powodujących zarośnięcie zmienionego odcinka naczynia

• chirurgia plastyczna zastawek żylnych (dostępna w pojedynczych, wysokospecjalistycznych ośrodkach)

• leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane w przypadku niedrożności żył głębokich

Skala CEAP - to skala umożliwiająca klasyfikację objawów klinicznych (C), etiologii (E), lokalizacji anatomicznej (A) i przyczyn patofizjologicznych (P) przewlekłej niewydolności żylnej.

C

• 0 - zmiany niewidoczne i niewyczuwalne

• 1 - teleangiektazje i żylaki siatkowate

• 2 - żylaki

• 3 - obrzęk

• 4 - zmiany skórne (przebarwienie, wyprysk, lipodermatosclerosis)

• 5 - wygojone owrzodzenie

• 6 - czynne owrzodzenie

E

• E_C - zespoły wrodzone

• E_P - zmiany pierwotne o nieznanej przyczynie

• E_S - zmiany nabyte (wtórne) ze znanych przyczyn

A

• A_S - żyły powierzchowne

• 1 - teleangiektacje i żylaki siatkowate

• 2 - żyła odpiszczelowa powyżej kolana

• 3 - żyła odpiszczelowa poniżej kolana

• 4 - żyła odstrzałkowa

• 5 - inne żyły powierzchowne

• A_D - żyły głębokie

• 6 - żyła główna dolna

• 7 - żyła biodrowa wspólna

• 8 - żyła biodrowa wewnętrzna

• 9 - żyła biodrowa zewnętrzna

• 10 - żyły miednicy

• 11 - żyła udowa wspólna

• 12 - żyła udowa głęboka

• 13 - żyła udowa powierzchowna

• 14 - żyła podkolanowa

• 15 - żyły głębokie podudzia

• 16 żyły mięśniowe

• A_P - żyły przeszywające (tak zwane perforatory)

• 17 - żyły przeszywające uda

• 18 - żyły przeszywające podudzia

P

• P_R - refluks

• P_O - niedrożność

• P_R,O - refluks i niedrożność

---