CHIRURGIA SZCZĘKOWO-TWARZOWA

W1 03.03.2006

Urazy szczękowo-twarzowe

Głowa składa się z dwóch głównych części:

1. część twarzowa czaszki - trzewna

2. część mózgowa

Część twarzowa:

Najbardziej do przodu wysunięta do przodu część głowy - tworzy jej przednią ścianę. Od przodu ma kształt owalny u góry zaś jest oddzielona od czaszki mózgowej linią włosów. Od dołu ogranicza ją od szyi fałd bródkowo - szyjny. Obie linie - górna i dolna zbiegają się ku tyłowi łącząc się na wysokości uszu, ograniczając od tyłu część twarzową czaszki.

Twarz to część twarzowa czaszki poniżej brwi.

Część twarzowa czaszki dzieli się na piętra:

• górne

• środkowe

• dolne.

Twarz dzieli się na:

• górny masyw twarzy (GMT)

• dolny masyw twarzy (DMT)

GMT jest to środkowe piętro twarzoczaszki - 13 zespolonych ze sobą kości:

• 1 nieparzysta - lemiesz

• 6 parzystych - nosowa, łzowa, szczękowa, jarzmowa, podniebienna, małżowina nosowa dolna

GMT jest podwieszony do przedniej podstawy czaszki i połączony mocnymi szwami z kośćmi:

• czołową

• sitową

• klinową

• jest zbudowany z kości zbitej i gąbczastej.

GMT jest zbudowany z kości zbitej i gąbczastej jednak w wielu miejscach poprzedzielany jest cienkimi i kruchymi papierowtymi kościami.

W obszarze anatomicznym GMT wg Felizeta wyróżnia się trzy łuki:

• kłowy,

• jarzmowy,

• skrzydłowy,

• i trzy linie strefy osłabienia - Le Fort I, II, III.

Pozwoli to na wyróżnienie rozdzieleń:

• wysokich

• średnich

• niskich czaszkowo-twarzowych

Trzy linie osłabienia wg Rene Le Forta:

1. Wysokie rozdzielenie czaszkowo-twarzowe - Le Fort III:

• całkowite oderwanie GMT od kości podstawy czaszki. GMT zawiera obie kości nosowe, sitowe, szczęki oraz jarzmowe

2. Średnie rozdzielenie czaszkowo-twarzowe - Le Fort II:

• piramidowe - oderwanie i przemieszczenie monobloku dwu szczękowego w kształcie piramidy obejmującej również obie kości nosowe najczęściej w połowie oraz przednią część sitowia. Nigdy nie dochodzi do rozdzielenia czaszki jarzmowego. Masyw jarzmowy pozostaje nadal zespolony z kością

3. Niskie rozdzielenie czaszkowo-twarzowe - Le Fort I:

• podstawne oderwanie i przemieszczenie w bloku od reszty GMT płyty podniebiennej wraz z wyrostkami zębodołowymi i dolnymi częściami wyrostków skrzydłowych kości klinowej.

Podział wg Sichera:

Trzy parzyste i symetryczne słupy z beleczek istoty gąbczastej. Rozpoczynają się na wyrostkach zębodołowych, idą do góry aż do podstawy czaszki, tam łączą się z łukami podporowymi Felitza.

Belki oporowe Oberdmana - strefy wzmocnień istoty zbitej.

• Le Fort III - strop sitowy - blaszka sitowa nie uszkodzona

• Le Fort II - trzon kości jarzmowej - nie jest uszkodzony

• Urazy izolowane - wydzielone, dyslokacje

DON - dyslokacja oczodołowo - nosowa

Uraz pada centralnie na piramidę kości nosa i doprowadza do jej złamania na przyśrodkowo - dolnych brzegach.

Leczenie: chirurgiczne zrekonstruowanie przyśrodkowo - dolnych brzegów oczodołu i nosa, jednoczasowo.

PGMT - przemieszczenie górnego masywu twarzy

Duża siła, centralnie na piramidę nosa.

Po wypadku:

- ocena stanu chorego

• drożność dróg oddechowych

• zatrzymać krwawienie

• anatoksyna, antybiotyk

• równowaga wodno - elektrolitowa

Niskie urazy

1. Izolowane złamanie dna oczodołu -„objaw spadającej kropli” w RTG - pośredni objaw radiologiczny złamania dna oczodołu.

2. Złamanie jarzmowo - oczodołowe - kość jarzmowa - boczny zderzak twarzy

Leczenie:

• zachowawczo - jeżeli nie ma dyslokacji

• chirurgicznie - upośledzenie odwodzenia żuchwy

• zaburzenia anatomiczno - czynnościowe

3. Złamania jarzmowo - szczękowo - oczodołowe - od poprzedniego różni się złamaniem dna oczodołu

Objawy:

• podwójne widzenie

• zapadnięcie się gałki ocznej w głąb oczodołu

Leczenie:

wskazania bezwzględne - szpetota

• upośledzenie odwodzenia żuchwy

• odzyskanie prawidłowego widzenia

wskazania względne - asymetria twarzy

• niedoczulica

Cel:

• odpowiedni kształt

• skorygowanie podwójnego widzenia, opadania powiek

• zapewnienie ruchomości żuchwy

• likwidacja zaburzeń czucia.

Przyczyny urazów szczękowo - twarzowych:

1. wypadki komunikacyjne

2. pobicia

3. wypadki związane z wykonywaną pracą

Mechanizm

Parzysty układ 16-u kości tworzących wraz z żuchwą szkielet czaszkowo - twarzowy warunkuje istnienie miejsc położonych centralne lub po bokach, które są najbardziej wysunięte w stosunku do pozostałych części szkieletu. One to właśnie skupiając i pochłaniając większość przypadków urazów spełniają jednocześnie rolę zderzaków twarzowych:

1. zderzak czołowo - gładzikowy

2. zderzaj jarzmowy

3. zderzak przysieczny

4. zderzak bródkowy

5. zderzak nosowy

Złamania szkieletu czaszkowo-mózgowego powstają w 2 głównych mechanizmach:

• w mechanizmie bezpośrednim w wyniku zmiażdżenia

• w mechanizmie pośrednim w wyniku wyprostowania fizjologicznych krzywizn szkieletu

Strefy przyłożenia urazów:

• kierunek podania urazów

• punkt i powierzchnia przyłożenia w antomoiczym obszarze szkieletu czaszkowo - twarzowego - znaczenie ma siła, przyłożenie, kierunek

W osi pionowej 3 typy:

• wysoki (czaszkowy)- uraz pada na obszar sklepienia czoła, guzów czołowych, łuków brwiowych

• niski (twarzowy) - uraz w jakimkolwiek punkcie masywu górnego lub dolnego twarzy, dotyczy też żuchwy

• globalny (czaszkowo-twarzowy) - uraz o dużej sile, szerokiej powierzchni, łączy w sobie 1 i 2.

W osi poziomej:

• Centralny - środek części sklepienia czoła, gładzizna, piramida nosa, okolica przysieczna, żuchwa.

• Boczny - po jednej stronie guz czołowy, łuk brwiowy, górny brzeg oczodołu, wyrostek jarzmowy kości czołowej, boczny i dolny brzeg oczodołu, kość jarzmowa, żuchwa

Skutki urazów

• Obrażenia miejscowe

• Obrażenia wielomiejscowe

• Obrażenia wielonarządowe

Zasady postępowania:

1. Ocena stanu ogólnego ABCD

2. Rozpoznanie wszystkich złamań i innych obrażeń

3. Ustalenie wymogów leczenia ogólnego

4. Jak najszybsze rozpoczęcie leczenia

Leczenie miejscowe:

Nastawienie natychmiastowe- wykonać ręcznie lub chirurgicznie bezpośrednio z odsłonięciem szczeliny złamania lub pośrednio.

Nastawienie czasowe- wyciągi elastyczne zewnętrzne i wewnętrzne.

® 2006 AŁ

---