Chirurgia

Opracowane pytania do chirurgii.

2. Wstrząs krwotoczny - przyczyny, obraz kliniczny, postępowanie

 

Wstrząs - nagłe załamanie sił i pogorszenie się stanu chorego niezależnie od przyczyny,

zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki powoduje niedostateczne zaopatrzenie komórek w tlen i upośledzenie funkcji wielu narządów

Wstrząs hipowolemiczny - utrata objętości

1. zewnętrzna utrata płynu

a)      krwotok: rana, krwawiący wrzód, krwawiący żylak

b)      żołądkowo-jelitowa: wymioty, biegunka

c)      nerkowa: cukrzyca, moczówka, namiar leków moczopędnych

d)     skórna: oparzenia, wysięk, pocenie

2. wewnętrzna utrata płynu

a)      uraz: zmiażdżenie, złamanie miednicy, krwawienie do opłucnej lub otrzewnej

b)      wodobrzusze: zapalenie otrzewnej lub trzustki

c)      niedrożność jelit

 

 inaczej nazywany oligowolemiczny

 spowodowany prawdziwym zmniejszeniem wypełniania naczyń krwionośnych wskutek nagłego ubytku krwi całkowitej lub osocza z przestrzeni naczyniowej

 ciśnienie tętnicze utrzymuje się początkowo dzięki skurczowi naczyń obwodowych

 zmniejsza się objętość łożyska naczyniowego i objętość przepływu

 gry mechanizm wyrównawczy przestaje wystarczać, następuje spadek ciśnienia i nasila się niedotlenienie tkanek

 utrata 20 % objętości krwi - łagodny wstrząs wyrównany

 utrata 35 % objętości krwi - poważny wstrząs

 utrata 45 % objętości krwi - ciężki wstrząs

 utrata 50 % objętości krwi - śmierć

 

Czynniki zwiększające podatność na wstrząs

-          wiek - młodzież, osoby w starszym wieku

-          przewlekła choroba

-          znieczulenie ( narkoza ) - łączy się z porażeniem mm gładkich naczyń, co zmniejsz sprawność mechanizmów wyrównawczych

-          niewydolność nadnerczy ( małe urazy powodują znaczny spadek ciśnienia )

 

Objawy

1.wstrząs wyrównany

-    nie ma spadku ciśnienia dzięki kompensacyjnemu obkurczeniu naczyń

-    bladość

-    ochłodzenie

-    zwilgotnienie skóry

-    tachykardia

-    pragnienie

-    hipotensja ortostatyczna

2.wstrząs utrwalony

-    spadek ciśnienia jest znaczny niezależnie od pozycji

-    duszność

-    ziewanie

-    senność

-    śpiączka

 

Czynnik wstrząsowy Allgowera = tętno ( min )/ ciśnienie tętnicze skurczowe ( w mmHg )

-    osoba zdrowa - 0,5 ( 60:120 )

-    zagrożenie - 1

-    utrwalony wstrząs 1,5 ( 120:80 )

 

Leczenie

-    najważniejsze: uzupełnianie objętości wypełnienia naczyń

-    wygodnie ułożyć chorego, unieść kończyny dolne

-    zapewnić swobodny oddech, usunąć przeszkody oddechowe

-    usunąć przyczynę wstrząsu: odmę wentylową, tamponadę serca, powstrzymać zewnętrzny krwotok

-    ogrzać chorego

-    opanować ból i uspokoić lęk

-    przetaczać dożylnie płyny (rozpoczynamy od płynu Ringera lub innego izotonicznego r-ru elektrolitów )

-    po nakłuciu żyły pobrać krew na odpowiednie badania

-    dekstran jest b. skutecznym środkiem uzupełniającym objętość krwi i usprawniającym mikrokrążenie

-    jeśli ustalono grupę krwi i wykonano próbę krzyżową można rozpocząć przetaczanie krwi

-    przed podaniem krwi trzeba ogrzać do temperatury ciała

-    niedostateczne ukrwienie tkanek w przebiegu ciężkiego wstrząsu prowadzi do beztlenowego metabolizmu komórkowego i może rozwinąć się kwasica

-    kwasica upośledza objętość minutową serca i perfuzję tkanek i może doprowadzić do migotania komór

-    w celu zmniejszenia kwasicy wskazane jest przetaczanie r-ru wodorowęglanu sodu

-    stosowane w leczeniu wstrząsu środku farmakologiczne: dopamina, dobutamina, prednizon

-    podanie furosemidu i mannitolu w przypadku niedomogi nerek

 

Monitorowane parametry

-    częstość tętna, ciśnienie tętnicze, liczba oddechów, ośrodkowe ciśnienie żylne - co 30 min

-    diureza - co godzinę

-    Ht - co kilka godzin

-    Zapisujemy ilość podanych płynów

-    Stała obserwacja wzrokowa, stan przytomności, kolor, wilgotność skóry, osłuchiwanie płuc, serca

-    Rtg klatki piersiowej co 24 h

 

 

3. Wskazania do leczenia krwią w chirurgii

1.Krew pełna

-    tylko w krwawieniach, w których chory traci powyżej 30 % swojej objętości krwi ( ok.1500 ml )

2.Masa erytrocytarna ( koncentrat krwinek czerwonych )

-    ostry ubytek krwi

-    ciężkie postacie niedokrwistości ( zwiększa liczbę krwinek czerwonych )

3.Koncentrat płytek krwi

-    małopłytkowość powodująca krwawienia

-    małopłytkowość w następstwie chemioterapii lub zatruć

4.Świeżo mrożone osocze

-    chorzy krwawiący z niedoborami różnych czynników krzepnięcia

-    w leczeniu DIC

5.Krioprecypitat

-    w niedoborze czynników VIII, fibrynogenu, CZ. XIII, cz.Willenbranda

6.Koncentrat czynnika VIII

-    chorzy na hemofilię A

7.Koncentrat czynnika IX

-    chorzy na hemofilię B

8.Albuminy

-    stany hipowolemiczne

-    niedobiałczenie

-    wstrząs

-    oparzenia

 

 

 

4. Grupy krwi - oznaczanie

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Badanie polega na ocenie zachowania się badanych krwinek czerwonych w obecności surowicy wzorcowej - zawierającej określone przeciwciała, albo badanej surowicy w obecności krwinek wzorcowych - zawierających znane antygeny. Podczas wykonywania oznaczenia obserwuje się, czy nałożona na płytkę szklaną kropla surowicy powoduje aglutynację kropli dodanych krwinek. Aglutynacja jest to zlepianie się krwinek czerwonych pod wpływem surowicy (określając dokładniej - przeciwciał zawartych w surowicy) w duże, widoczne gołym okiem skupiska krwinek. Rutynowe oznaczenie grupy krwi dotyczy układu grupowego AB0 i Rh.
Dla zrozumienia istoty badania poniżej zobrazowano, w jaki sposób - dysponując wzorcowymi krwinkami czerwonymi i wzorcowymi surowicami - można ustalić grupę krwi u danej osoby. Badanie wykonuje się na płytce szklanej, oceniając obecność lub brak aglutynacji między kroplą krwinek i kroplą surowicy.

 

Pojawienie się aglutynacji badanych krwinek czerwonych z surowicą zawierającą przeciwciała przeciwko antygenowi A (przeciwciała anty-A) albo przeciwciała przeciwko antygenowi B (przeciwciała anty-B), albo przeciwciała zarówno przeciwko antygenowi A, jak i B (przeciwciała anty-A+B) wskazuje, które z antygenów układu AB0 są na krwinkach obecne. Brak aglutynacji oznacza brak danego antygenu na krwinkach. W ten sposób określa się jedną z czterech głównych grup krwi:

• grupę A - jeżeli zaszła reakcja aglutynacji badanych krwinek tylko z surowicami zawierającymi przeciwciała anty-A,

• grupę B - jeżeli zaszła reakcja aglutynacji badanych krwinek tylko z surowicami zawierającymi przeciwciała anty-B,

• grupę AB - jeżeli zaszła reakcja aglutynacji badanych krwinek z surowicami zawierającymi przeciwciała anty-A i anty-B,

• grupę 0 - jeżeli nie doszło do aglutynacji z żadną z surowic wzorcowych.

Wykrycie regularnych przeciwciał anty-A lub anty-B w badanej surowicy, za pomocą krwinek wzorcowych grupy A lub B, potwierdza wynik oznaczenia. Rutynowe oznaczenie grupy krwi w układzie Rh sprowadza się do wykazania obecności lub braku antygenu D w badanych krwinkach czerwonych za pomocą surowicy wzorcowej, zawierającej przeciwciała anty-D.
Oznaczenie grupy krwi u noworodka z krwi pępowinowej wymaga powtórnego oznaczenia z krwi pobranej z żyły, jeżeli wynik badania ma być wpisany np. do książeczki zdrowia dziecka.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Konieczność przetoczenia krwi z powodu nagłej utraty krwi.

• Konieczność przetoczenia krwi w celu leczenia niedokrwistości.

• Przed każdym zabiegiem chirurgicznym, jeśli przewiduje się utratę krwi w trakcie zabiegu.

• Przewidywanie grupy krwi potomstwa.

• Chęć zaspokojenia własnej ciekawości.

OPIS BADANIA
Badanemu pobiera się około 5-10 ml krwi żylnej. U noworodków krew do badania pobiera się z pępowiny. Przy konieczności prawie jednoczesnego ustalania grupy krwi i wykonywania próby krzyżowej, choremu pobiera się krew do wykonania tych badań dwa razy. Nie wolno bowiem do wykonania próby krzyżowej użyć krwi, z której wykonano oznaczenie grupy krwi.
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.

PRÓBA KRZYŻOWA

Badanie polega na potwierdzeniu zgodności krwi dawcy i biorcy w grupach głównych, czyli w układzie ABO i Rh, oraz wykazaniu obecności lub braku jakichkolwiek przeciwciał, które mogą występować w surowicy krwi biorcy w stosunku do krwinek czerwonych dawcy krwi.
Wykonanie próby krzyżowej obejmuje następujące rodzaje badań.

Potwierdzenie zgodności krwi dawcy i biorcy dla antygenu D z układu Rh. Badanie to wykonuje się podobnie jak przy oznaczaniu grupy krwi w układzie Rh, tzn. ocenia się obecność lub brak aglutynacji (zlepiania się) badanych krwinek czerwonych biorcy z surowicą wzorcową zawierającą przeciwciała przeciwko antygenowi D. Wymogiem niezbędnym jest, aby dawca krwi był Rh (-), jeżeli biorca nie posiada w krwinkach antygenu D. Dopuszczalne jest natomiast przetoczenie krwi dawcy, którego krwinki nie mają antygenu D dla biorcy Rh (+).

 

6. Badania diagnostyczne w torakochirurgii - bronchoskopia-wskazania i przeciwwskazania

   

1. badania wentylacji

    a. zmiany zaporowe

       - zmniejszony lub wydłużony przepływ powietrza w czasie wdechu(spowodowane wydzieliną, 

          obrzękiem lub przerostem błony śluzowej)

       - dychawica oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc

    b. zmiany ograniczające

        - zmniejszenie tkanki płucnej i wpływ na objętość powietrz wydychanego

        - guzy, nacieki, zwłóknienie, fibrotorax, odma opłucnowa

    c. zmiany dotyczą

        - pojemności życiowej

        - wysilonej objętości życiowej

        - FEV

 2. Bronchoskopia

        a. zabieg diagnostyczno-terapeutyczny

        b. wskazania diagnostyczne

   Guz płuca lub śródpiersia

   Przewlekłe stany zapalne oskrzeli

   Częste zapalenie płuc o tej samem lokalizacji

   Kaszel trwający ponad 3 tygodnie

   Krwioplucie.

   Podejrzenie wady rozwojowej płuc lub oskrzeli

   Niedodma płuca, płata lub segmentu

   Płyn w jamie opłucnej

   Ocena uszkodzenia dróg oddechowych

   Ocena drożności dróg oddechowych

   Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych

   Ocena stopnia zaawansowania nowotworu przed planowym zabiegiem operacyjnym

   Uzyskanie materiału do badań mikrobiologicznych i histopatologicznych

   Odessanie krwi w czasie krwotoku

   Oodessanie wydzieliny powodującej niedodmę płuca

   Odessanie wydzieliny ropnej, przepłukanie oskrzeli i miejscowe podanie leku              

         c. przeciwwskazania:

   Bardzo ciężki, niestabilny stan pacjenta

   Niewydolność krążenia

   Zaburzenia krzepnięcia krwi

   Astma o ciężkim przebiegu

3. Mediastinoskopia

     a. pobranie materiału z górnego śródpiersia do badania histologicznego

     b. przy znieczuleniu ogólnym wprowadzamy krótki endoskop przez małe poprzeczne cięcie tuż    

         powyżej wcięcia szyjnego mostka

 4. Nakłucie opłucnej i jej biopsja

 5. Torakoskopia

      a. jest to oglądanie wnętrza jamy opłucnowej za pomocą cienkiego wziernika

      b. precyzyjne pobranie tkanki i odessanie płynu wysiękowego

  6. Inne:

      a. USG, TK , RTG, NMR

      b. bronchografia , scyntygrafia, angiografia

      c. badania laboratoryjne

 

 

 

 

 

7. Inwazyjne zabiegi diagnostyczne w torakochirurgii - wskazania.

1. Nakłucie klatki piersiowej ( punctio thoracis)

a.  wykonuje się po stwierdzeniu płynu lub powietrza w jamie opłucnowej

b.  stwarza ono możliwość doopłucnego podania antybiotyku

c.  nakłucie na podstawie zdjęcia RTG(przednio - tylne i boczne) i opukiwania(poziom płynów)

d.  w celu usunięcia płynu nakłuwamy najlepiej 7 p.m.ż w linii pachowej środkowej lub tylnej

e.  usunięcie powietrza 2 p. m. ż w linii środkowej obojczykowej

f.  chory powinien siedzieć wysoko, sprzęt ma być jałowy , dezynfekcja szeroka skóry, znieczulenie 10-

    20 cm3 1 % prokainy)

g.  igłę wkłuwamy nad górna krawędź  żebra

h. w strzykawce winien być kranik trójkierunkowy by zapobiec zassaniu powietrza do opłucnej

i.  pamiętać by nie zassać powietrza

j.  płyn oddać do badania

2. Wprowadzenie cewnika trójgrańcem

a. w przypadku zbyt gęstego płynu lub gdy dostanie się powietrze drenaż przez nakłucie jest już

    nieskuteczny wtedy jest wskazany stały drenaż

b. ropniak opłucnej jest zawsze wskazaniem

c. cewnik wprowadzamy w linii pachowej tylnej lub środkowej by chory leżąc na plecach nie ściskał ani

    zatykał cewnika

d. cewnik należy połączyć z drenażem podwodnym lub stałym ssaniem

3. Stałe ssanie z jamy opłucnowej

a. najczęściej jest to ssanie wodne

b. system dwu butli , pierwsza od strony chorego ma dwie rurki wlotowe i służy do gromadzenia płynu z

    opłucnej, druga z trzema rurkami służy do utrzymania wybranej siły ssania

4. Drenaż podwodny

a. najlepszy sposób na opróżnianie i wytwarzanie ujemnego ciśnienia w jamie

b. butla powinna stać co najmniej 40 cm poniżej klatki piersiowej

 

8. Drenaż jamy opłucnowej - wskazania

1. wskazania do drenażu:

  odma opłucnej

  krwiak jamy opłucnej

  odessanie powietrza

  monitorowanie natężenia krwawienia z jamy opłucnej

  ropniak opłucnej

 chylothorax (pourazowy)

 zabiegi operacyjne (torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne)

2. Powikłania po drenażu

  opóźnienie założenia drenażu

  niewłaściwe znieczulenie

  nieprawidłowe miejsce wprowadzenia drenu i niewłaściwa średnica (20 - 38 F)

  błędna technika zakładania drenażu:

                   nacięcie skóry, kierunek wprowadzenia drenu

                   szew materacowy

                   nacięcie opłucnej i wprowadzenie drenu

  niewłaściwe podłączenie aparatury ssącej

  nieprawidłowe ułożenie chorego, brak gimnastyki chorego

  brak środków p-bólowych

  niewłaściwe umieszczenie drenażu

 

9. Mediastinoskopia - wskazania

-    służy do pobrania materiału z górnego śródpiersia do badania histologicznego

-    zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, wprowadzając krótki endoskop do górnego śródpiersia przez małe porzeczne cięcie tuż powyżej wcięcia szyjnego mostka

-    osiągalne dla biopsji są w.chł. i guzy leżące powyżej poziomu rozdwojenia tchawicy

 

10. Torakoskopia - wskazania

-     jest to badanie jamy opłucnej za pomocą endoskopu

-    wykonywane w znieczuleniu ogólnym

-    można dokonać biopsji opłucnej ściennej lub opłucnej płucnej

-    po małym nacięciu skóry wprowadza się torakoskop przez przestrzeń międzyżebrową

-    wytworzenie odmy i zapadnięcie płuca umożliwia obejrzenie całego płuca z wnęką, przepony, worka osierdziowego

-    można też wykonać wewnątrz klatki piersiowej niektóre zabiegi

po torakoskopii pozostawia się drenaż opłucnej

 

11. Urazy klatki piersiowej - rodzaje, obraz kliniczny, powikłania

Obrażenia ściany klatki piersiowej

-    załamanie żebra lub kilku żeber

-    mechanizm złamania częściej z przygięcia

-    silny ból, ściśle zlokalizowany, nasilający się w czasie oddychania lub przy ucisku

-    nasilenie się bólu po kilku dniach spowodowany jest rozwijającym się pourazowym zapaleniem okostnej i ochrzęstnej

-    może wystąpić odma podskórna, krwioplucie

-    diagnostyka: badanie palpacyjne i Rtg

-    leczenie: opatrunki plastrowe lub opaski elastyczne, zakładane na szczycie wdechu chorego, blokady nowokainowe

Okno ( klatka piersiowa cepowata, wiotka )

-    powstaje w trakcie dużego urazu doprowadzającego do rozległych złamań żeber

-    jest to wolny, niezwiązany z resztą kośćca klatki piersiowej płat kostno-mięśniowy

-    występuje oddech opaczny - paradoksalne przemieszczanie się wyłamanego okna w kierunku wnętrz klatki piersiowej przy wdechu, a na zewnątrz przy wydechu

-    istnieje niemożność wytworzenia przez chorego w klatce ujemnego ciśnienia dostatecznego do odkrztuszenia wydzieliny zalegającej w oskrzelach

-    po każdym cięższym urazie klatki dochodzi do odruchowego wzmożenia wytwarzania wydzieliny przez błonę śluzową oskrzeli

-    jest to tzw. mokre płuco lub płuco wstrząsowe

-    leczeni: opatrunek uciskowy ustalający okno i p/działający jego ruchom opacznym

-    w szpitalu stabilizacja zewnętrzna ( założenie wyciągu bezpośrednio za żebro ) i wewnętrzną    ( zastosowanie respiratora z kontrolowanym oddychaniem z nadciśnieniem )

Otwarta pourazowa odma opłucnej

-    powstaje w wyniku przedostania się powietrza z otoczenia do jamy opłucnej na skutek powstania ubytku w klatce piersiowej

-    im większy ubytek w ścianie tym cięższe są zaburzenia oddechowe, spowodowane zapadnięciem płuca i przemieszczaniem się śródpiersia synchronicznym z akcją oddechową

-    ma to ujemny wpływ na przewietrzanie płuca po stronie zdrowej i na krążenie

-    leczenie: założenie szczelnego, nieprzepuszczalnego powietrze opatrunku zamykającego ubytek w klatce, ostatecznie operacyjne zamknięcie rany klatki z podłączeniem drenażu ssącego jamy opłucnej w celu ponownego rozprężenia płuc

Odma zastawkowa

-    powstaje, gdy na skutek wytworzenia mechanizmu zastawkowego rany drażniącej ściany klatki powietrze przedostaje się w okresie wdechu do jamy opłucnej, lecz przy wydechu nie może jej opuścić

-    następstwem jest stały i postępujący wzrost dodatniego ciśnienia w jamie opłucnej, zapadnięcie płuc i skrajne przemieszczenie śródpiersia w stronę zdrową

-    objawy chorobowe szybko narastają, ostrzej się manifestują

-    leczenie: doraźne: wkłucie grubej igły punkcyjnej w II międzyżebrze od przodu w linii środkowo obojczykowej zatykaną palcem w czasie wdechu, szpitalne: zakłada się dren ssący, który doprowadza do całkowitego rozprężenia się płuca

Zamknięta odma pourazowa

-    najłagodniejsza postać odmy

-    powstaje w skutek uszkodzenia miąższu płucnego niewielkim przeciekiem powietrza do jamy opłucnowej

-    nie towarzyszą jej objawy upośledzenia czynności oddechowej

-    leczenie: nakłucie lub drenaż ssący jamy opłucnej

Krwiak opłucnej

-    spowodowany rozerwaniem tętnicy międzyżebrowej lub tętnicy piersiowej wewnętrznej

-    leczenie: nakłucie i odessanie krwi; przy utrzymywaniu się objawów krwawienia konieczne jest wykonanie torakotomii z zszyciem lub podwiązaniem uszkodzonego naczynia

Odma śródpiersiowa

-    występuje w przypadku odmy opłucnej z równoczesnym przerwaniem ciągłości opłucnej śródpiersiowej i gromadzeniu się powietrza w śródpiersiu

-    typowy objaw: odma podskórna na szyi i twarzy

-    inne objawy:

 duszność i ból zamostkowy

 sinica

 napięte i wypełnione żyły szyjne

 tachykardia, wstrząs RR

-    leczenie: podanie antybiotyku o szerokim zakresie działania w celu uniknięcia powikłań ropowiczych; rozległa odma wymaga odbarczenia za pomocą górnej mediastinotomii; odma spowodowana uszkodzeniem przełyku, tchawicy, oskrzela wymaga leczenia operacyjnego

Krwiak śródpiersia

-    przyczyna: uszkodzenie naczyń żylnych lub śródkoścca złamanego mostka

-    nie jest groźny

-    w leczeniu: antybiotyki

Obrażenia tchawicy

-    tępy uraz o średnim nasileniu może spowodować wystąpienie wstrząsu urazowego lub odruchowe zatrzymanie krążenia

-    przerwanie ciągłości ściany tchawicy powoduje odmę podskórną głowy i szyi

-    przy całkowitym przerwaniu ciągłości tchawicy występuje skrajna duszność, rozległa odma, zamroczenie

-    diagnostyka: bronchoskopia

-    leczenie: mediastinotomia i otwarcie górnego śródpiersia przez wytworzenie palcem na tępo tunelu w luźnej tkance; przy niewielkim rozerwaniu tchawicy wykonuje się przetokę

Obrażenia oskrzeli

-    oderwanie oskrzela ( gł. oskrzela górnego; objawy: wstrząs, krwioplucie, odma zastawkowa )

-    częściowe rozerwanie oskrzela ( ciężkie zapalne zmiany w płucu, powstanie ropni )

-    złamanie oskrzela

-    leczenie: operacyjne ( przywrócenie ciągłości uszkodzonego oskrzela )

Urazy serca

-    mogą spowodować zaburzenia czynności mięśnia sercowego

-    zmiany czynnościowe mijają bez następstw

-    uszkodzenia anatomiczne wymagają doraźnego leczenia operacyjnego

Urazy wielkich naczyń

-    obarczone dużą śmiertelnością

-    wymagają natychmiastowego leczenia operacyjnego

Chylothorax

-    przerwanie ciągłości p. piersiowego

-    w RTG pojawia się płyn w klatce piersiowej ( chłonka )

-    przetoka chłonna p. piersiowego może powodować wyniszczenie ustroju lub powstanie ropniaka opłucnej

Stłuczenie płuca

-    jest to krwiak miąższu płucnego

-    objawy: krwioplucie, duszność, niewydolność oddechowa

-    leczenie: tracheotomia

Rozerwanie tkanki płucnej

-    powstaje gdy tępy uraz nie spowodował rozległego złamania kośćca klatki

-    objawy: krwioplucie

-  leczenie: torakotomia; przy niewielkim krwawieniu

 

12. Złamania żeber - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie, powikłania

Przyczyny

-    uderzenia klatki piersiowej tępym przedmiotem

-    ciężkie urazy drogowe lub przygniecenie ciężarem ( złamania wielu żeber )

-    skurcz mięśni przyczepiających się do klatki piersiowej

-    kaszel

Objawy

-    silny ból nasilający się przy głębokim wdechu, przy kaszlu i przy ruchach tułowia lub ramion

-    bolesność przy ucisku złamanego żebra i przy uciśnięciu mostka w kierunku kręgosłupa

Badania pomocnicze

-    badanie dotykiem pozwala dokładnie określić miejsce złamania

-    RTG: potwierdza rozpoznanie

-    złamanie żebra pod śledzioną powinno budzić podejrzenie uszkodzenia tego narządu

Leczenie

-    opaska elastyczna na klatkę piersiową ( przy najgłębszym wydechu opasuje się kilkakrotnie klatkę bandażem lub szerokim przylepcem. Opatrunki te ograniczają ruchomość klatki a przez to zapobiegają tarciu odłamków żebra, zmniejszają ból i ułatwiają zrost )

-    leki p/kaszlowe i p/bólowe ( kodeina, ostrzykiwanie miejsca złamania polokainą lub lidokainą )

-    niezdolność do pracy przez 4-5 tygodni

Powikłania

-    niedodma

-    zapalenie płuc

 

13. Odma prężna ( urazowa, wentylowa ) - obraz kliniczny, rozpoznanie, badanie diagnostyczne, leczenie

Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych. Powietrze przepływa tutaj tylko w jednym kierunku. Dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zapadnięcia płuca oraz hipoksji. Drugie płuco też nie jest w pełni wydolne, ponieważ dochodzi do przesunięcia śródpiersia i ucisku. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego rzutu dołącza się niewydolność mięśnia sercowego wskutek hipoksji.

 

Objawami tutaj będzie:

- ból i duszność,
- wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,
- ruchy opaczne,
- bębenkowy odgłos opukowy,
- zniesienie szmeru oddechowego,
- rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych,
- duszność, sinica, wstrząs,
- objawy rentgenowskie,

 

Odma prężna szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie odbarczy.
Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych - zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy na stronę przeciwległą, jednostronny brak szmerów oddechowych, czasem również przepełnienie żył szyjnych.

Postępowanie musi być natychmiastowe:
Wprowadzenie igły do II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo obojczykowej nad żebrem potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie odmy. Na koniec wprowadzonej igły można nałożyć obcięty palec gumowej rękawiczki aby przepływ był tylko jedno stronny (innym sposobem jest założenie rurki i umieszczeni jej końca pod wodą poniżej poziomu pacjenta).
Następnie należy wprowadzić dren opłucnowy w 4 lub 5 przestrzeni międzyżebrowej, pomiędzy linią pachową środkową a przednią.

 

 

14. Stłuczenie płuca - przyczyny, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

 

Przyczyną są najczęsniej ciężkie urazy komunikacyjne. Zmiany polegają na:

 zniszczeniu struktury tkanki płucnej

 zgnieceniu pęcherzyków

 rozerwaniu naczyń krwionośnych

 gromadzeniu się krwi w oskrzelikach i pęcherzykach płucnych

 

Następstwa: niedodma, ogniska niedodmy przekształcają się w ogniska pourazowego zapalenia płuc. W Rtg widoczne nieostro ograniczone plamiste zaciemnienia ( przejaw niedodmy lub zapalenia ).

Przy rozległych zmianach występuje: wstrząs, bladość, zimny pot, szybki i powierzchowny oddech

Ogniska niedodmy mogą się też przekształcić w ropień, martwicę lub zwątrobienie tkanki płucnej.

Stłuczeniu najczęściej ulegają płaty dolne

 

Leczenie:

-    utrzymanie powietrzności tkanki płucnej i zapewnieniu wentylacji ( poprzez odsysanie oskrzela przez bronchoskop i stosując drenaż ułożeniowy )

-    zapobieganie zakażeniu lub leczenie zakażenia

-    usuwanie powikłań

 

15. Przepukliny przeponowe - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

 

I. Hernia diapragmatica congenita:

1. wada wrodzona

2. powstaje w wyniku niedorozwoju przepony tzw. Przegrody poprzecznej

3. umiejscowienie:

a. najczęściej jest to trójkąt żebrowo-lędźwiowy po stronie lewej( przepuklina Bohdaleka)

b. kąt mostkowo-żebrowy( przepuklina Morgagniego

4. objawy:

a. przemieszczone do klatki piersiowej jelita i narządy jamy brzusznej takie jak lewy płat wątroby,

    śledziona, nerka uniemożliwiają rozprężenie się lewego płuca.

b. niewydolność krążeniowo-oddechowa.

c. brak szmerów oddechowych nad lewym płucem

5. diagnostyka

a. Rtg klatki, badanie gazometryczne

b. założenie zgłębnika do żołądka(dekompresja górnego odcinka)

c. intubacja dotchawiczna

6. leczenie:

Operacja w trybie pilnym przez dostęp brzuszny ponieważ wadzie tej towarzyszy często niedokonany zwrot jelit. Po odprowadzeniu zawartości zaszywa się jej wrota i zakłada drenaż ssący. W bardzo dużych ubytkach stosuje się siatkę wikrylową. Czasem przy dużej ciasnocie wytwarza się czasową przepuklinę brzuszną.

II. Przepukliny urazowe

1. urazowe

2. powstają w wyniku przerwania ciągłości przepony przez rany przenikające(kłute, postrzałowe)lub  

    tępych urazów brzucha i klatki piersiowej

3. najczęściej dochodzi do przerwania części błoniastej po lewej stronie

4. objawy:

- zależą od ilości przemieszczonych trzewi

- niewydolność krążeniowo-oddechowa

- niedrożność przewodu pokarmowego

5. rozpoznanie:

a. zdjęcie Rtg klatki

b zdjęcie Rtg przewodu pokarmowego użyciem kontrastu

6. leczenie j.w.

 

16. Samoistna odma opłucnowa - przyczyny, objawy, badania diagnostyczne, leczenie

 

 powstaje w skutek pęknięcia pęcherza rozedmowego w tkance płucnej

 najczęściej u młodych mężczyzn

 początek jest ostry

 objawy

 silny ból

 kaszel

 duszność

 w badaniu: odgłos opukowy bębenkowy i brak szmeru oddechowego po stronie chorej

 w Rtg: odma

 niewielka odma wchłania się samoistnie

 

Leczenie

-    wkłucie igły w II lub III międzyżebrzu od przodu i połączenie jej z drenażem podwodnym

-    albo wprowadzenie trójgrańcem cewnika do jamy opłucnej, cewnik przedłuża się rurką, którą odprowadza się pod poziom wody lub łączy ze stałym ssaniem

-    jeśli powtarza się - leczenie operacyjne - wycięcie opłucnej ściennej

-    często odma samoistna przebiega pod postacią odmy zastawkowej

 

17. Zapalenie ropne opłucnej - przyczyny, przebieg kliniczny, diagnostyka

Zapalenie opłucnej dzielimy na:

 aseptyczne

 ropne ( wywołane przez drobnoustroje )

 

Często towarzyszy innym schorzeniom:

 zapalenie stawów

 dur

 ospa

 grypa

 zakażenia połogowe

 

Postać wysiękową dzielimy na:

-    włóknikową

-    ropną

-    zgorzelinową ( wysięk jest cuchnący, wyst.rozpadające tkanki )

-    krwotoczną ( wyst.w chorobach o ciężkim przebiegu: zap. płuc przy grypie, gruźlica )

 

Objawy

-    badanie fizykalne: stłumienie w miejscu wysięku

-    osłabiony szmer oddechowy lub jego brak

-    gorączka

-    duszność

-    Rtg: zacienienie + ew. przemieszczenie śródpiersia

-    Nakłucie opłucnej: określenie rodzaju wysięku

 

Leczenie

-    nakłucie opłucnej z aspiracją: usunięcie wysięku z opłucnej i uzyskanie pełnej powietrzności płuc

-    antybiotyki

-    leczenie fibrynolityczne

-    leczenie chirurgiczne: usunięcie zgrubiałej bliznowatej ściany ropniaka lub zbliżenie ściany klatki piersiowej do płuca

 

 

 

 

18.19. Ropniak opłucnowy ostry, przewlekły - objawy kliniczne,  leczenie

 

Drobnoustroje najczęściej powodujące ropniak opłucnej:

-    pneumokoki

-    paciorkowce

-    gronkowce

-    prątki gruźlicy

 

Sposoby zakażania jamy opłucnej:

-    bezpośrednie szerzenie się ogniska zapalenia płuc

-    pęknięcie ropnia płuca

-    zakażenie w następstwie operacji lub urazu

-    szerzenie zakażeń brzusznych

-    infekcji krwiopochodna

 

Rozpoznanie:

-    rzadko nasuwa wątpliwości

-    przyczyna jest zwykle oczywista

 

Objawy:

-    ból klatki piersiowej

-    kaszel

-    złe samopoczucie

-    gorączka

-    wysoka leukocytoza

-    duże ostre wysięki w opłucnej  związane ze znacznymi objawami toksyczności i dusznością

 

Badania:

-    fizykalne ( wykrywa cechy objętości płynu w jamie opłucnej )

-    RTG ( dokładniejsza lokalizacja płynu )

-    Obecność gazu nad poziomem płynu świadczy o zakażeniu tego płynu lub o obecności przetoki oskrzelowo - opłucnowej

-    Nakłucie klatki piersiowej w celu uzyskania materiału do

 rozmazu

 posiewu

 badania wrażliwości na antybiotyki

 

Leczenie:

-    nakłucia klatki piersiowej trójgrańcem i wprowadzenie cewnika do jamy ropniaka w celu stałego opróżniania; cewnik odprowadza się pod poziom wody lub stosuje odsysanie

-    antybiotyki

-    oczyszczanie enzymatyczne ( jeśli płyn ropniaka jest zbyt gęsty, aby można go było należycie odessać, można podać do jamy opłucnej streptokinazę w celu rozrzedzenia wysięku

 

Ropniak jako zejście zapalania płuc szybko ustępuje pod wpływem leczenia

Ropniaki innego pochodzenia są zwykle bardziej przewlekłe, a rokowanie jest wtedy gorsze.

 

Leczenie przewlekłego ropniaka opłucnej

-    antybiotykoterapia

-    drenaż

-    wprowadzenie do jamy opłucnej leków fibrynolitycznych ( np.streptokinaza ), by przeciwdziałać tworzeniu się włóknika

-    dekortacja ( usunięcie opłucnej ściennej i płucnej jednego płuca, płuco przyrasta do ściany klatki piersiowej )

 

 

20. Ropień płuc - przebieg kliniczny, diagnostyka, leczenie

 

Przyczyna:

-    zapalenie płuc prowadzące do ograniczonej martwicy tkanki płucnej

-    aspiracja do dróg oddechowych ciała obcego lub płynu zakażonego albo żrącego, np. trawiącej treści wymiocin

-    niedodma wskutek zatkania oskrzela przez guz

-    szerzenie się zakażenia ropnego z sąsiedztwa

 

Objawy

-    odpluwanie dużych ilości b. cuchnącej ropnej plwociny z domieszką krwi

-    zły stan ogólny

-    gorączka

-    dreszcze

-    ból w klatce piersiowej

-    kaszel

 

Diagnostyka

-    Rtg: lity cień, po kilku tygodniach - jama z poziomem płynu i otaczającym wałem zapalenia

-    Niedokrwistość, leukocytoza

-    Badanie plwociny

 

Powikłania

-    ropnie przerzutowe, np. do mózgu

-    krwawienie

-    odma

-    ropniak opłucnej

 

Leczenie

-    antybiotyki

-    drenaż ułożeniowy

-    chirurgiczne: resekcja zajętego segmentu lub płata płucnego gdy stan chorego jest dobry

-    przy ciężkim stanie chorego: drenaż chirurgiczny ( w znieczuleniu miejscowym wycina się małym odcinek żebra i wprowadza grubą rurkę, przez którą może odpływać wydzielina )

 

21. Ropne zapalenie śródpiersia - przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

 

Najczęstszą przyczyną jest przebicie przełyku  ( przyrządem-ezofagoskopem, ciałem obcym, oparzeniem, nieszczelnością szwu po operacji przełyku ).

 

Objawy kliniczne

-    gorączka

-    tachykardia

-    ogólnie zły stan chorego

-    głęboki ból zamostkowy, w dołku podsercowym, na szyi

-    zmiany najczęściej dotyczą śródpiersia środkowego

Badania

-    RTG ( powietrze w śródpiersiu, poszerzenie śródpiersia, zatarcie wypuklenia aorty, nacieczenie w obrębie płuc, obustronny wysięk opłucnowy )

-    Rentgenoskopia podczas połykania płynnego środka cieniującego ( uwidocznione miejsce perforacji )

Leczenie

-    antybiotyki

-    głodówka

-    żywienie pozajelitowe

-    duże rozerwania - zszycie

-    okolicę pęknięcia i ropniak opłucnej trzeba drenować

22. Nowotwory śródpiersia - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

 

Najczęściej spotykane:

a)w śródpiersiu przednim:

-    grasiczaki

-    wole

-    potworniaki

b)      w śródpiersiu przednim i środkowym:

-    chłoniaki

c)w śródpiersiu tylnym

-    guzy nerwów międzyżebrowych

-    guzy pni współczulnych

-    guzy splotów nerwowych

 

Rozpoznanie różnicowe:

-    tętniaki

-    przepukliny przeponowe

-    przerzuty nowotworów złośliwych

-    zmiany przełyku i płuc

-    powiększone węzły chłonne

 

Większość guzów przebiega bezobjawowo. Połowa wykrywana w czasie badań masowych lub przy rutynowym badaniu RTG klatki piersiowej

 

Objawy:

-    kaszel

-    ból w klatce piersiowej

-    duszność

-    objawy fizyczne minimalne lub w ogóle ich nie ma

-    zajęcie węzłów chłonnych szyjnych

-    przekrwienie żylne głowy, szyi, kończyn górnych ( zatkanie żyły głównej górnej )

-    chrypka ( porażenie nerwu wstecznego )

-    zespół Hornera ( zajęcie szyjnych nerwów współczulnych )

-    uniesienie przepony ( porażenie nerwu przeponowego )

 

Badania:

-    zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej

-    tomogramy ( w razie podejrzenia o zmiany naczyniowe )

-    angiokardiografia

-    badania krwi i szpiku ( przy podejrzeniu chłoniaka )

-    rozmazy plwociny

-    badania histologiczne

-    scyntygram - określenie wychwytywania jodu promieniotwórczego przez guz śródpiersia ( przy wolu zamostkowym )

-    biopsja węzła chłonnego pobranego spod mięśnia pochyłego lub ze śródpiersia ( przy podejrzeniu chłoniaka lub innego nowotworu złośliwego )

 

Leczenie:

-    torakotomia dla ustalenia ostatecznego rozpoznania i doraźnego leczenia

-    leczenie wyczekujące nie jest zalecane, bo guzy te powodują ciężkie zaburzenia wskutek ucisku, zakażenia lub pęknięcia

 

 

 

 

 

23. Myasthenia gravis - etiologia, obraz kliniczny ,diagnostyka, leczenie

                                                                           
- choroba polegająca na zaburzeniu przewodnictwa nerowo-mięśniowego
- charakteryzuje się tzw. nużliwością (osłabienie i zmęczenie) mięsni, która znika po wypoczynku
- początek jest zazwyczaj powolny
- częściej występuje u kobiet
- zazwyczaj pojawia się przed 30 rokiem życia

Objawy:
- na początku nużliwość pojawia się zazwyczaj w obrębie oczu (opadanie powiek oraz podwójne   

   widzenie), ale może również od razu występować w postaci uogólnionej
- w dalszym przebiegu obejmuje mięśnie krtani i gardła czego objawem może być tzw. głos nosowy
- jeżeli pojawia się podczas mówienia, może powodować dyzartrię (niewyraźna mowa z nieprawidłowym

   akcentem i intonacja ), zaś podczas jedzenia prowadzi do tzw. dysfagii ( utrudnione połykanie)
- najczęściej dochodzi także do zajęcia mięsni kończyn i tułowia
- rozwój choroby w większości przypadków jest powolny, ale niekiedy objawy mogą występować nagle i

   szybko się nasilać.
- zajęte mięśnie po kilku latach ulęgają zanikowi

Przyczyny powstawanie miastenii:
- podstawa choroby jest proces autoimmunologiczny (polegający na produkcji przeciwciał skierowanych

  przeciwko własnym receptorom znajdującym się w mięśniach)
- efektem takiej autoagresji jest niedobór receptorów w obrębie mięsni dla substancji przekaźnikowej

  zwanej acetylocholina (warunkiem prawidłowego funkcjonowania mięsni jest min. reakcja

  acetylocholiny z odpowiednim receptorem).
- istnieje również związek miastenii z chorobami grasicy. Mianowicie częstość zachorowań na miastenię

  wzrasta u osób, u których stwierdzono grasiczaka (nowotwór grasicy), a także w przypadkach

  przetrwania grasicy (u zdrowego człowieka grasica zanika po okresie pokwitania). Wynika to z faktu iż

  właśnie w grasicy produkowane są przeciwciała.

Rokowanie w przypadku miastenii jest bardzo zróżnicowane. U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnej remisji (czyli ustąpienia objawów), zaś u innych choroba postępuje i nasila się prowadząc do śmierci. Szczególnie niebezpieczna jest sytuacja, gdy dochodzi do zajęcia mięsni oddechowych (jest to tzw. przełom miasteniczny). Powstaje wtedy niebezpieczeństwo wystąpienia zgonu spowodowanego uduszeniem.

Diagnostyka:

- Wykazanie autoprzeciwciał przeciw receptorom acetylocholinowym w teście: prostygminowym lub

  tensilnowym (podanie inhibitorów cholinesterazy i poprawa stanu)

- EMG, spadek amplitudy.
                                                  

 Leczenie
- początkowo stosuje się leki cholinergiczne
- w przypadku braku poprawy wprowadza się kuracje sterydowa

- jeżeli w dalszym ciągu brak poprawy zaleca się tymektonmię (czyli wycięcie grasicy)

 

                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24. Zwężenie tchawicy - przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

 

1.Pointubacyjne zaburzenia drożności tchawicy są spotykane w ostatnim trzydziestoleciu coraz częściej i przedstawiają trudny problem leczniczy. Zwężenie tchawicy prowadzi często do niewydolności oddechowej typu obturacyjnego, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia chorego.

-  Do najczęściej spotykanych przyczyn powodujących zwężenie tchawicy należą: przedłużona intubacja, tracheostomia u chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii oraz bezpośrednie i pośrednie urazy tchawicy. Według różnych autorów ilość powikłań potrachostomijnych i pointubacyjnych waha się od 2 do 20%. Do znacznie rzadszych przyczyn zwężenia tchawicy należą: oparzenia dróg oddechowych, sarkoidoza, gruźlica, nowotwory złośliwe i łagodne, histoplazmoza, polychondritis, tracheopathia osteoplastica, ziarniniak Wegenera.

-  Metodą z wyboru leczenia nienowotworowych zwężeń tchawicy jest resekcja zwężonego odcinka z zespoleniem sposobem koniec do końca. W pewnych przypadkach wykonuje się mechaniczne poszerzenie zwężenia lub udrożnienie z wykorzystaniem laserowej wapuoryzacji z jednoczasowym wprowadzeniem do jej światła stentu metalowego lub silikonowego. W wyjątkowych przypadkach zaleca się operacyjne założenie do światła tchawicy endoprotez typu T dla zapobiegania ponownemu zwężeniu.

- Największym problemem u chorych, poddanych częściowemu wycięciu tchawicy jest wykonanie szczelnego zespolenia jej końców, które zwykle wykonuje się pod dość dużym napięciem oraz uzyskanie jego wygojenia. Przyjmuje się, że po wykonaniu odpowiedniego uwolnienia tchawicy w odcinku szyjnym i częściowo zamostkowym można stosunkowo bezpiecznie usunąć odcinek długości nawet do 6,5 cm ( przeciętna długość tchawicy wynosi ok. 11 cm).

2. Zwężenie krtani i zewnątrz torakalnego odcinka tchawicy objawia się świstem wdechowym (stridor). Częstą przyczyną jest wiotkość krtani (laryngomalacja), występująca głównie w wieku noworodkowym i niemowlęcym. Należy brać pod uwagę obturację tego odcinka dróg oddechowych spowodowaną innymi przyczynami (guzy krtani, porażenie strun głosowych). 

-  Zwężenie wewnątrztorakalnego odcinka tchawicy i dużych oskrzeli objawia się świstem występującym w fazie wydechowej (wheezing). U dzieci najmłodszych częstą przyczyną jest wiotkość tchawicy i oskrzeli (tracheobronchomalacja), a w późniejszych okresach życia aspiracja ciała obcego, zwężenie tchawicy spowodowane uciskiem z zewnątrz (np. guzy śródpiersia). Odróżnienie świstu wydechowego spowodowanego zwężeniem dużych dróg oddechowych od duszności spowodowanej obturacją obwodowych odcinków oskrzeli, np. typu astmatycznego, jest stosunkowo łatwe. W astmie świszczący wydech z obecnością zmian osłuchowych nad płucami występuje okresowo i ustępuje lub zmniejsza się pod wpływem leków rozkurczowych. 

-  Zwężenie dróg oddechowych może objawiać się świstem wdechowo-wydechowym. Tego typu objawy występują przy współistnieniu wiotkości krtani i tchawicy (laryngotracheomalacja), wrodzonym zwężeniu tchawicy oraz przy znacznego stopnia zwężeniach spowodowanych tworami wewnątrz dróg oddechowych (guzy oskrzeli) lub uciskiem z zewnątrz (np. guzy śródpiersia, pierścień naczyniowy). Nasilenie świstu oddechowego jest różne, od ledwo słyszalnego podczas badania do głośnego, słyszalnego z sąsiedniego pomieszczenia. 

 3. Badania:

      a. zdjęcie RTG

      b. bronchoskopia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25. Rak płuca - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

Rak odoskrzelowy:

-          wywodzi się z nabłonka rzęskowego oskrzeli

-          stanowi 76% wszystkich pierwotnych nowotworów płuc

-          jeden z najczęstszych nowotworów

-          u mężczyzn 8 x częściej niż u kobiet

-          częstość zachorowania wzrasta z wiekiem

-          najczęstsze zachorowania w wieku 50-70 lat

-          związek z paleniem papierosów ( mężczyźni palący 10-20 papierosów dziennie zapadają na oskrzelowego raka płuc 10-krotnie częściej niż niepalący, palący 21-40 papierosów cierpią 20-krotnie częściej )

-          czynnik rakotwórczy to związki zawarte w dymie tytoniowym

-          wdychanie wyziewów z rud promieniotwórczych i pyłu azbestowego może spowodować raka płuc

 

Postacie morfologiczne:

-          rak płaskokomórkowy ( ca.planoepitheliale ):

 stosunkowo najmniej złośliwy

 rośnie powoli

 późno daje przerzuty

 rozwija się w dużych oskrzelach blisko wnęki

 wskutek zatkania oskrzela powstają objawy niedodmy obszaru płuca przewietrzanego tym oskrzelem

-          rak walcowaty, gruczolakorak ( ca.cylindrocellulare, adenocarcinoma ):

 najrzadziej

 stanowi 11 % nowotworów złośliwych płuc

 występuje na obwodzie płuca

 szybki wzrost

 daje wcześnie przerzuty

-          rak lity lub drobnokomórkowy - owsianokomórkowy ( ca.solidum, atypicum ):

 przebieg bardzo złośliwy

 wcześnie daje przerzuty dr krwionośną i chłonna do węzłów chłonnych śródpiersia

 na ogół w momencie rozpoznania są bardzo rozprzestrzenione i operacja jest niecelowa

 

Rozpoznanie:

-    we wczesnym okresie przebieg bezobjawowy ( rozpoznanie przy okazyjnym lub masowym badania RTG )

-    objawy:

 suchy kaszel lub z odpluwaniem śluzu lub ropy ( najczęstszy i najwcześniejszy objaw )

 plwocina w krwi

 nawracające nietypowe zapalenia płuc ( jeśli guz doprowadza do niedodmy )

 powtarzające się okresy gorączkowe

 bóle narastające przy oddychaniu ( jeśli proces zapalny z tkanki płucnej przechodzi na opłucną lub są przejawem szerzenia się nowotworu na ścianę klatki piersiowej )

-    RTG

-    TK

-    Bronchoskopia ( umożliwia obejrzenie guza w oskrzelu i ocenę jego rozprzestrzeniania i odległości od rozdwojenia tchawicy )

-    Cytologiczne badanie plwociny ( wykazuje obecność komórek nowotworowych, wynik ujemny nic nie oznacza, zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie )

 

Leczenie:

-    resekcja tkanki płucnej

-    wykonuje się :

 wycięcie płata - lobektomia

 wycięcie płuca - pulmonektomia

-    przeciwwskazania do operacji:

 ogólne

  mała pojemność życiowa ( poniżej 2000 cm2 )

  wiek powyżej 70 lat

  znaczna niedokrwistość

  objawy miażdżycy lub inne choroby towarzyszące

 ze względu na zaawansowanie choroby

  obecność komórek nowotworowych lub krwi w płynie z opłucnej

  histologicznie potwierdzone przerzuty w węźle szyjnym lub śródpiersia

  chrypka ( zajęcie nerwu wstecznego )

  porażenie przepony ( zajęcie nerwu przeponowego )

  naciek lub ucisk żyły lub tętnicy płucnej we wnęce widoczne na angiografii

  zmiany przechodzące na ścianę klatki piersiowej

  zajęcie oskrzeli bliżej niż 3 cm od ostrogi rozdwojenia tchawicy stwierdzalne bronchoskopowo

 

26. Zasięg resekcji w raku płuca

 

Resekcja tkanki płucnej może obejmować:

-    wycięcie segmentu płucnego ( segmentectomia )

-    wycięcie płata płucnego ( lobectomia )

-    wycięcie płuca ( pulmonectomia )

 

W chwili obecnej przyjęto następujące wskazania do resekcji:

-    ograniczona zmiana przy uporczywie występujących w plwocinie prątkach, mimo 6 miesięcznej chemioterapii

-    otwarta resztkowa jama u chorych w dobrym stanie ogólnym

-    zmiana podejrzana o nowotwór

-    zniszczone płuco stanowiące źródło wtórnych infekcji

 

27. Rak oskrzela - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

 

Najczęstsza przyczyna zgonów ze wszystkich chorób nowotworowych.  M:K  3:1

 

Przyczyny

-    karcynogeny ( dym tytoniowy, azbest, związki chromu, arsenu )

-    blizny płucne ( „rak w bliźnie” )

-    predyspozycje genetyczne

 

Postacie makroskopowe

-    centralny  ( w pobliżu wnęki ) rak oskrzela

-    obwodowy rak oskrzela ( w Rtg daje cień krągły )

-    rak oskrzela wzrastający w sposób rozsiany

 

Przerzuty

-    do okolicznych węzłów chłonnych

-    odległe z krwią : wątroba, mózg, nadnercza, kości )

 

Postacie histologiczne

-    Rak płaskonabłonkowy: przeważnie centralny

-    Rak drobnokomórkowy: przeważnie centralny, rokowanie najgorsze, może wydzielać hormony ( ACTH, kalcytoninę )

-    Gruczolakorak: obwodowy

-    Rak wielkokomórkowy

 

 

 

 

Objawy kliniczne

     Objawy wczesne

-    kaszel

-    duszność

-    bóle w klatce piersiowej

-    krwioplucie

-    astma oskrzelowa i zapalenie oskrzeli z krótkim wywiadem, nawracające zapalenie płuc u chorych powyżej 40 rż.zawsze nasuwają podejrzenie raka

     Objawy późne

-    niedowład nerwu krtaniowego, wstecznego

-    porażenie nerwu przeponowego

-    wysięk opłucnowy ( gł. krwisty )

-    zastój płucny

-    zespół Pancosta: obwodowy rak oskrzela szczytu płucnego, naciekający kopułę opłucnej i ścianę klatki, występują:

  zniszczenie kości I żebra i I kręgu piersiowego

  nerwoból splotu ( bóle ramienia ), nerwoból międzyżebrowy

  zespół Hornera ( myosis, ptosis, enophthalmus )

  obrzęk ramienia

 

Badania pomocnicze

-    RTG w 2 płaszczyznach

-    TK

-    MRI

-    Bronchoskopia ( cytologia, biopsja )

-    Torakotomia próbna ( w przypadku podejrzanych okrągłych ognisk )

-    Badanie cytologiczne plwociny ( ustalenie rodzaju guza )

-    Badanie histologiczne ( ustalenie rodzaju guza )

-    Badania wykluczające odległe przerzuty ( USG wątroby,, TK mózgowia, scyntygrafia kośćca, nakłucie szpiku )

-    Przedoperacyjna diagnostyka czynnościowa płuc

-    Markery guza ( NSE - rak drobnokomórkowy, CYFRA 21-1 - rak niedrobnokomórkowy )

 

Leczenie

1.Chirurgiczna całkowita resekcja guza

-    lobektomia lub bilobektomia + oczyszczanie dróg odpływu chłonki ( dotyczy raka niedrobnokomórkowego bez przerzutów )

-    rak drobnokomórkowy może być operowany tylko we wczesnym stadium ( resekcja guza + leczenie cytostatyczne )

2.Leczenie dodatkowe

-    chemio/radioterapia

3.Leczenie paliatywne

-    naświetlanie

-    chemioterapia

-    laseroterapia

-    bisfosfoniany przy przerzutach do kości

-    leki p/bólowe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28. Gruźlica płuc - wskazania do leczenia chirurgicznego

 

W latach pięćdziesiątych operacje z powodu gruźlicy stanowiły większość zabiegów wykonywanych na oddziałach torakochirurgicznych. Z potrzeby wykonania tych operacji rozwinęła się torakochirurgia. Leczenie chirurgiczne było jedynym podstawowym sposobem leczenia gruźlicy. Obecnie zabiegi chirurgiczne wykonywane są rzadko, ponieważ można dziś skutecznie leczyć gruźlicę lekami. Leczenie chirurgiczne gruźlicy dotyczy więc tylko pewnych zmian utrzymujących się po długotrwałym leczeniu farmakologicznym.

Do operacji powinni być zakwalifikowani chorzy w dobrym stanie ogólnym, u których zmiany gruźlicze cofnęły się i ustąpiły objawy zapalne w postaci osłabienia, gorączki i przyspieszonego opadania krwinek. Najczęściej wykonuje się resekcję tkanki płucnej.

 

29. Rak sutka - anatomia patologiczna, objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

 

CARCINOMA MAMMAE

1.Epidemiologia:

a. najczęstszy i najbardziej złośliwy nowotwór(14%)

b.najczęściej u kobiet po 40 rż. I ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem

c. przyczyna nieznana, wpływ czynników

- rasa biała

- dziedziczność

- porody są czynnikiem zmniejszającym ryzyko

- zwyrodnienie torbielowate gruczołu piersiowego

- rak drugiego sutka

- otyłość

 

2. Klinika:

a. okres przeżycia nie leczonych trwa ok. 3 lata

b. u 50% umiejscawia się w górno-zewnętrznym  kwadracie(najwięcej tkanki gruczołowej)

c. pierwszy etap rozprzestrzeniania się guza to węzły chłonnych

- od zajęcia i umiejscowienia przerzutów zależy rokowanie i leczenie

- guzy z bocznych kwadratów dają przerzuty do węzłów pachowych

- guzy położone przyśrodkowo dają przerzuty do węzłów zamostkowych

- przerzuty do węzłów pachowych występują u połowy wszystkich chorych na raka sutka

- węzły chłonne pachowe zmienione są twarde i większe

d. drogą krwi przerzuty umiejscawiają się :

- kościach, płucach, wątrobie, mózgu

 

3. Objawy i rozpoznanie:

a. guzek w piersi

- najbardziej podejrzany jest pojedynczy, twardy o nieregularnych kształtach, ściśle wtopiony w gruczoł, niebolesny, obecny od niedawna guzek.

b. najpierwszym objawem może być wyciek z brodawki

c. jeśli nad guzem jest obecna ”skórka pomarańczowa” jest to niemalże potwierdzenie złośliwości guza

d. objawy późne:

- obrzęk sutka

- powiększenie sutka

- powiększone węzły chłonne pachowe, nad i podobojczykowe

- obrzęk ramienia

- bóle spowodowane odległymi przerzutami

 

 

 

 

 

 

4. badania:

a. badanie palpacyjne

b.  Rtg i USG w celu poszukiwania odległych przerzutów

c. mammografia

- wskazania(niezależne od wieku)

* w razie podejrzenia zmiany złośliwej

* w celu kontroli doszczętności operacji

* w celu oceny leczenia

*w celu kontroli drugiego sutka

- wskazania u kobiet po 40rż

*do wykrycia niewyczuwalnych zmian

*do bliższego określenia jakichkolwiek zmian

*skrining

d. biopsja

 

5. Wczesne wykrywanie:

a. najistotniejszy czynnik

b. samokontrola piersi; od 20rż, jeden raz w miesiącu po menstruacji

c. badania przesiewowe

 

6. Klasyfikacja(system T-tumor, N-nodulud, M-metastassis)

 

7. Szczególne postacie nowotworów sutka:

- rak sutka w okresie ciąży i karmienia; rzadko ale bardzo złośliwy,

- rak sutka u mężczyzn; 100 razy rzadziej niż u kobiet, średni wiek chorego 60rż, rokowanie jest gorsze, dobre korzyści przynosi kastracja

- choroba Pageta lub rak Pageta; jest to rak rozwijający się z nabłonka końcowych przewodów mlecznych, występuje u starszych kobiet, objawy przypominają wyprysk skóry brodawki. Chora odczuwa świąd lub pieczenie, występuje nadżerka. Rozpoznanie za pomocą biopsji. Rokowanie dobre.

- rak wewnątrzprzewodowy; nie daje przerzutów , wykonuje się doszczętne odjęcie sutka

- rak galaretowaty

- rak zapalny

- mięsak (mesenchymona malignum)

 

8. Leczenie:

a. leczenie operacyjne:

- podstawowa metoda

- doszczętna operacja:

Do niedawna wykonywana najczęściej była operacja odjęcia sutka metodą Halsteada. Polega ona na usunięciu całego sutka z mięśniami piersiowymi i tkanką dołu pachowego, zawierającego węzły chłonne razem szerokim bezpiecznym marginesem zdrowych tkanek. Obecnie operację tą wykonuje się tylko w przypadku dużych guzów lub jego naciekania na mięsień piersiowy większy. Przeciwwskazaniem są przerzuty odległe w IV stopniu zaawansowania klinicznego. Często stosowana operacja jest zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka wg Pateya. Nie usuwa się mięśnia piersiowego większego dzięki temu kończyna górna ma większą sprawność. W tej operacji przecina się miesień piersiowy mniejszy by mięć lepszy dostęp do węzłów. Wskazaniem do tego typu operacji sraki w I i II stopniu klinicznym. Przeciwwskazaniem z kolii są przerzuty odległe oraz naciekanie powięzi mięśnia piersiowego większego!

- Operacja oszczędzająca gruczoł piersiowy:

Mniej rozległe operacje uzupełnia się zawsze napromieniowaniem, a w szczególnych przypadkach hormono i chemioterapią. Głównym celem tych zabiegów jest usunięcie nowotworu i uzyskanie zadawalającego efektu kosmetycznego. Te operacje SA przeciwwskazane jeśli nie ma szans na dobry efekt kosmetyczny(zbyt duży rozmiar guza), zaawansowana choroba, wieloogniskowość i okołobrodawkowe położenie. Określa się te zabiegi jako; kwadranktroktomię, segmentektomię, tylektomię, lumpektomię. Z cięcia nad guzem usuwa się całą zmianę z marginesem(2 cm zdrowej tkanki). Jeśli zmiana widoczna tylko w mammografii lub USG oznacza się ją harpunowatą igłą. Ranę się zaszywa pozostawiając drenaż ssący. Z osobnego cięcia usuwa się węzły chłonne pachowe. Wyciętą zmianę lokalizuje się(nitki, klipsy)do dalszych badań. Następnie wykonuje się zdjęcie Rtg wyciętej tkanki i badanie histpat w celu sprawdzenia marginesu zdrowej tkanki(jeśli za mało ponowny zabieg a dzięki lokalizacji wiadomo w jakim kierunku poszerzać). W 3-6 tyg. po zabiegu chirurgicznym sutek poddaje się radioterapii.

Do czynników wznowy zaliczamy:znaczny rozmiar guza, pozostawienie tkanki nowotworowej, wieloogniskowość guza, rak zrazikowy, wrastanie do naczyń, brak receptorów estrogenowych, młody wiek chorej, przerzuty do węzłów chłonnych.

- Inne zabiegi operacyjne:

*proste odjęcie gruczołu; wykonuje się w wysokim zaawansowaniu choroby gdy istnieje bolesne owrzodzenie czy martwica skóry i guza.

*podskórne wycięcie gruczołu sutkowego; wskazaniem jest wysokie ryzyko wystąpienia raka u kobiet obciążonych genetycznie;

b. powikłania pooperacyjne;

- śmiertelność 0,5-1%

- obrzęk kończyny(rzadko)

 

9. Rokowanie

a. najistotniejszy jest rozmiar guza(bardzo dobre rokowanie jeśli guz jest mniejszy niż 2 cm)

b. drugim istotnym czynnikiem jest obecność lub brak przerzutów.

 

10. radioterapia:

a. leczenie doszczętne

b. napromieniowanie przed i po operacji(przed operacją w III st. )

c. leczenie paliatywne

d. wykonuje się gdy pacjentka nie wyraża zgody na operacje

 

11. Hormonoterapia

a. w komórka sutka obecne są receptory hormonalne

b. w tkance pobranej podczas biopsji sprawdza się obecność receptora estrogenowego i progesteronowego.

c. Może polegać na wyłączeniu hormonów lub ich włączeniu.

d. stosujemy kastracje u miesiączkujących wysokim stadium,

e. tamoksyfen- antyestrogen! stosowany w rakach hormonalnie zależnych.

 

30. Uchyłek gardłowo-przełykowy - etiologia, obraz kliniczny, badania diagnostyczne

 

1. Uchyłkiem nazywamy workowate wpuklenie do ściany przełyku. Powstaje jako przepuklina błony  

     śluzowej i podśluzowej uwypuklający się między zwiotczałą  błoną mięśniową.

2. uchyłek gardłowo - przełykowy (Zenkera) jest najczęstszą formą uchyłków- 70%

3. występuje najczęściej u mężczyzn w starszym wieku.

4. objawy:

    a. bóle uciskowe

    b. gardłowy odgłos podczas picia

    c. dysfagia

    d. wsteczne zarzucanie pokarmu

    e. fetor ex oris

5. rozpoznanie:

    a. Rtg z użyciem środka cieniującego w różnych pozycjach ciała

    b. endoskopia niebezpieczna ze względu na możliwość przebicia uchyłka

6. Leczenie:

    a. chirurgiczne polegające na wypreparowaniu i wycięciu uchyłka.

 

 

 

 

31. Urazy tętnic - przyczyny, objawy, postępowanie

-    związane są z częstymi wypadkami komunikacyjnymi i większą dostępnością do broni palnej

-    zwiększa się liczba urazów jatrogennych i pojawiają się zranienia powodowane dotętniczymi wstrzyknięciami narkotyków

 

Podział uszkodzeń ściany tętnic:

-    rany boczne ( 60 % wszystkich zranień )

-    przecięcia poprzeczne

-    rozerwania

-    rany postrzałowe

 

Rozpoznanie

-    wywiad

-    objawy kliniczne

 

Leczenie

-    opanowanie krwawienia

-    zwalczanie wstrząsu

-    najszybsze uzupełnianie ubytku krwi

-    chory powinien się szybko znaleźć na oddziale chirurgii naczyniowej

-    unikać zakładanie opasek uciskowych

-    optymalna metoda operacyjna: założenie jednej linii szwów ( szew boczny, zespolenie kikutów koniec do końca )

-    uszkodzenie naczynia na dłuższym odcinku: wstawka żylna własna lub przeszczep z tworzywa sztucznego ( PTEE )

 

32. Ostre niedokrwienie kończyn - przyczyny, obraz kliniczny, metody badania, postępowanie

 

-    jest to nagłe, całkowite lub prawie całkowite wstrzymanie dopływu krwi do tkanek

-    następstwem może być mniej lub bardziej rozległa martwica, utrata kończyny, śmierć

-    najczęstsza przyczyna: zator, ostry zakrzep, uraz tętnicy

 

Zator

-    jest to nagłe zamknięcie światła tętnicy

-    przyczyny:

 skrzeplinę przyniesioną z prądem krwi z chorego serca

 oderwaną blaszkę miażdżycową

 skrzeplinę z chorej tętnicy

 powietrze

 tłuszcz ( złamania kości długich )

 masy nowotworowe

 ciało obce ( pocisk z broni palnej )

-    Objawy

 nagły, silny ból

 brak tętna poniżej miejsca lokalizacji zatoru

 zaburzenia czucia

 zmiana zabarwienia skóry

 oziębienie skóry

 zapadnięcie żył

 osłabienie siły mięśniowej

 

 

 

 

 

 

-    Leczenie

-    doraźne: podanie choremu i.v.5000 j.m. heparyny ( zapobieganie narastaniu skrzepliny)

-    usunięcie materiału zatorowego za pomocą cewnika Fogarty'ego ( w znieczuleniu miejscowym ). Cewnik wprowadzany jest w kierunku dosercowym lub obwodowym po odsłonięciu i nacięciu tętnicy udowej wspólnej. Po przejściu przez czop zatorowy i wypełnieniu balonika cewnik wycofuje się usuwając skrzepliny

-    drobne zatory: leki fibrynolityczne ( streptokinza, urokinaza, aTK )

 

Ostry zakrzep

-    częściej u M

-    lokalizacja: odcinek udowo-podkolanowy

-    powstają w następstwie:

-    procesu miażdżycowego

-    zarostowego zapalenia tętnic

-    zmian tętniakowatych

-    zakrzepy tętnicze powstają z powodu zaburzeń hemodynamicznych w zwężonych i nierównych odcinkach tętnic

-    leczenie: embolektomia lub zabieg arterioplastyczny ( endarterektomia, by-pass )

-    leczenie fibrynolityczne

 

33.  Zespół Leriche'a - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

 

1. choroba niedokrwienna tętnic obwodowych.

2. do najczęstszych przyczyn należy:

a. miażdżyca (zwężające stwardnienie tętnic) 98% - główne czynniki ryzyka to ; palenie, cukrzyca,

    hipercholesterolemia, nadciśnienie, siedzący tryb życia, nadwaga.

b. inne przyczyny to:

- nawracające zatory

- zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń ( choroba Buergera )

3.Jest to niedrożność typu aortalno-biodrowego, gdzie do zwężenia lub zamknięcia dochodzi albo w obu tętnicach biodrowych albo w dolnym odcinku aorty brzusznej zwłaszcza w okolicy jej rozwidlenia albo na poziomie odejścia tętnic nerkowych lub krezkowych.

4. najczęściej chorują mężczyźni 19:1 w około 5 dekadzie życia.

5. objawy:

a. chromanie przestankowe

b. bóle podczas chodzenia dotyczą pośladków lub ud

c. zanik mięśni kończyn dolnych

d. niemoc płciowa

6. rozpoznanie:

a. wywiad

b. badanie tętna(zwężenie powyżej 90% daje brak tętna

c. badanie współczynnika kostka-ramie(prawidłowe ciśnienie w kostce jest nieco wyższe niż na

   ramieniu i dlatego współczynnik ten powinien przekraczać 1)

d. standardowa próba chodzenia

e. badania obrazujące:

- duplex USG

- arteriografia subtrakcyjna

- TK

g. do oceny stopnia niedokrwienia używa się 4stopniowej skali wg R. Fontaine'a

7. Leczenie:

a. stopień I i IIa - zachowawczo

b. leczenie zaburzeń ze strony serca, płuc ilości krwi i jej składu

c. wykluczenie czynników ryzyka miażdżycy

d. poprawa ukrwienia kończyn:

- zakaz palenia, spacery, ochrona stóp przed urazami, leki rozszerzające naczynia(Sadamina, Compalamina)

- leki przeciwagregacyjne( kwas acetylosalicylowy, ibuprofen) zapobiegają tworzeniu się skrzeplin

- podawanie pentoksyfiliny która rozszerza naczynia i zmniejsza lepkość krwi

- prostaglandyny (PGE1- Prostavasin)

e. do leczenia operacyjnego kwalifikują się chorzy młodzi z chromaniem poniżej 200m

f. krytyczne niedokrwienie ( ból spoczynkowy powyżej 2 tyg., owrzodzenie i/lub martwica) są

    wskazaniem do hospitalizacji

- w krótkich zwężeniach lub niedrożnościach dokonuje się angioplastyki przezskórnej tętnic polegającej na:

- wprowadzeniu do tętnic cewnika z balonem, który jest nadmuchiwany

-nawrotom zapobiega wprowadzenie tzw. stentu

g. najczęściej wykonywaną operacją jest przęsło z rozwidlonej protezy naczyniowej aortalno-

    dwuudowej. Jeśli chory ma ciężkie choroby współistniejące wykonuje się podskórne połączenie

    za pomocą protezy t. pachowej z t. udową wspólną lub obu tętnic udowych wspólnych.

h. brak warunków do wykonania operacji naczyniowej (niedrożność tętnicy głębokiej uda, t.

    podkolanowej. I wszystkich trzech tt. goleni ), narastający ból i zmiany martwicze są wskazaniem

    do wykonania amputacji kończyny.

 

34. Choroba Burgera - etiologia, obraz  kliniczny, diagnostyka,  postępowanie.

         

1. niedokrwienie kończyn- dotyka ok. 1-2% ludzi

2. przyczyna: nieswoiste zmiany zapalne małych i średnich tętnic w świetle których tworzą się

    skrzepliny

3. etiologia: przypuszcza się udział czynnika nikotynowego

4. chorują:

a. młodzi mężczyźni przed 40rż. ,

b. nałogowi palacze

c. z objawem Reynauda

      5. objawy:

a. nawracające zapalenie żył podskórnych(thrombophlebitis)

b. drętwienie stóp

c. chromanie przestankowe

d. ból spoczynkowy

e. owrzodzenia palców

      6. przebieg:

a. poprawy i pogorszenia

b. czasem chorzy tracą cztery kończyny

      7. diagnostyka:

            a. arteriografia(pokazująca niedrożność tętnic obwodowych z naczyniami w kształcie korkociągu z

                krążenia obocznego)

      8. leczenie

a. BRAK NIKOTYNY

b. prostaglandyny PGE1 i PGI2

c. chirurg pyt. 33

 

35. Tętniak aorty brzusznej - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

 

1. Są trzy rodzaje tętniaków:

    a. bezobjawowy:

- nie daje dolegliwości, rozpoznawany przypadkiem podczas badania brzucha(tętniący guz)lub

  podczas badania USG

    b. objawowy:

- poprzedza jego przedziurawienie

- ból najczęściej w okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub brzuchu promieniujący do krocza

    c. pęknięty

- nagły ból brzucha połączony z utratą krwi a nawet z objawami wstrząsu krwotocznego

- pęknięcie do wolnej jamy otrzewnowej kończy się śmiercią.

- częściej jednak pęka do jamy zaotrzewnowej

 

2. po wynaczynieniu krwi do ograniczonej przestrzeni następuje tamponada pęknięcia.

 

3. czasem aczkolwiek bardzo rzadko tętniak pęka do dwunastnicy i występuje wtedy masywny krwotok z

    przewodu pokarmowego lub do żyły głównej dolnej co manifestuje się obrzękiem kończyn dolnych i

    nagłym pogorszeniem wydolności serca.

 

4. Leczenie:

a. zarówno tętniak pęknięty jak i objawowy są wskazaniem bezwzględnym do operacji.

b. wskazaniem do operacji tętniaka nie objawowego jest jego wielkość(powyżej 5 cm)powyżej stanu

    ogólnego chorego! Przy takim tętniaku wskazaniem jest: - co 6 miesięcy USG

c. operacja polega na zastąpieniu zmienionego odcinka aorty protezą z tworzywa sztucznego. - gdy

    obejmuje tętnice biodrową wszczepia się protezę rozwidloną

d. nie operacyjne leczenie za pomocą metalowych stentów lub protez które wprowadza się przez t.

    udową wspólną i mocuje się je.

 

36. Zespół Cushinga - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

 

1. jest to wzmożone wydzielanie kortyzonu przez czynny hormonalnie guz nadnerczy, co prowadzi do zaburzeń w gospodarce węglowodanowej, białkowej, tłuszczowej i elektrolitowej.

 

2. u dorosłych guzy te to łagodne gruczolaki kiedy u dzieci są to najczęściej raki(bardzo złośliwy o burzliwym przebiegu).

 

3. Objawy:

b.choroba występuje przeważnie w wieku 30-40 lat, częściej u kobiet

c. otyłość, patologiczne odkładanie się tkanki tłuszczowej na karku, twarz ma kształt księżyca w pełni.

d.                 Na skórze trądzik i łojotok oraz czerwone rozstępy na piersiach, brzuchu, biodrach, udach.

e. U kobiet występuje zmiana owłosienia na typ męski i zmiana barwy głosu

f. Stwierdza się osłabienie mięśni, spadek odporności na zakażenia, trudne gojenie się ran, zanik miesiączki i nadciśnienie tętnicze.

 

4.   Rozpoznanie

          badania laboratoryjne:

- wzrost stężenia cholesterolu i sodu, spadek potasu w surowicy

- limfopenia i eozynopenia w morfologii w moczu zwiększone wydzielanie 17-hydroksysteroidów

-określenie stężenia kortyzonu w surowicy i ocena jego dobowego rytmu(prawidłowo: rano najwyższe)

          USG, TK, angiografia

 

5.  Leczenie:

a. całkowite obustronne usunięcie nadnerczy

b. po usunięciu konieczne jest tzw. Leczenie substytucyjne hormonami kory nadnerczy! STAŁ 

c. zaniedbanie podawania leków może doprowadzić do powstania przełomu nadnerczowego:

    objawy; bóle brzucha, wymioty, osłabienie, zamroczenie, rzadziej wstrząs.

 

41. Żylaki kończyny dolnej - objawy kliniczne, rozpoznanie, powikłania, leczenie

 

1. Są to wrzecionowate lub workowate poszerzenia żył powierzchownych połączone z ich wydłużeniem i skłębieniem.

 

2. Najczęściej spotykana choroba, występuje u 30% populacji powyżej 40 rż., częściej u kobiet

 

3. wyróżniamy żylaki:

a. pierwotne:

- wrodzona mniejsza wartościowość tkanki sprężystej co powoduje nieszczelność zastawek(ujście żyły odpiszczelowej lub żył przeszywających) i zmniejszona odporność ścian żył na rozciąganie

- ich powstawaniu sprzyja zastój żylny(stojąca praca, wzmożone działanie tłoczni brzusznej)

b. wtórne:

      - po zakrzepicy żył głębokich

   c. o rzadkiej etiologii:

      - wrodzone lub nabyte przetoki tętniczo-żylne

 

4. gdy choroba trwa długo chorzy zaczynają odczuwać zmęczenie kończyn, mają obrzęki, aż w końcu

    występują zmiany troficzne skóry.

 

5. rozpoznanie:

a. próby czynnościowe Trendelenburga(założenie opaski uciskowej na udo gdy kończyna jest uniesiona do góry, następnie postawienie kończyny na ziemi, zdjęcie opaski i obserwacja wypełnienia żył.) oraz Perthersa  służą do sprawdzenia na którym poziomie doszło do uszkodzenia zastawek!

b. przepływomierz ultra dźwiękowy

 

6. leczenie:

a. zachowawcze; polega na unoszeniu kończyny do góry, leczeniu uciskowym oraz podawaniu leków hamujących przepuszczalność ścian naczyń. Małe żylaki można leczyć obliteracyjnie, wstrzykując środek uszkadzający śródbłonek, co doprowadza do zarośnięcia.

b. leczenie operacyjne:

- usunięcie i podwiązanie żył przeszywających

- najlepszym materiałem do wykonania przęseł naczyniowych(by-pass) jest żyła odpiszczelowa dlatego unikać usuwania nie zmienionej tej żyły(co robiono dawniej)

 

42. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych - objawy kliniczne, rozpoznanie, powikłania, leczenie

 

1. odczyn zapalny ściany żyły, zakrzep w niej jest wtórny

2. jatrogenna przyczyna(cewniki, kanikule)

3. tworzą się bolesne stwardnienia

4. najczęściej dotyczy kończyn dolnych i/lub jest następstwem mikrourazów u chorych  żylakami.

5.  Może dojść do powstania wędrującego zapalenia żył ( thrombophlebitis migrans )

6.  może być wczesną postacią choroby Buergera, może towarzyszyć nowotworom złośliwym

7. objawy:

    - zaczerwienienie, ocieplenie, ból , wyczuwalne zgrubienie

8. rozpoznanie:

    - obraz kliniczny, duplex USG,

9. leczenie:

    - przede wszystkim NIE unieruchamiać!!

a. leki przeciwzapalne  ( butapirazol )

b. ciepło

c. maści z heparyną

d. w momencie gdy zakrzepowe zapalenie żył rozwinie się w obrębie żylaków powstaje bolesny guz, którego leczenie trwa wiele tygodni. Można je skrócić nacinając taką żyłę i wyciskając skrzepliby, po czym zakłada się opaskę elastyczną.

e. opaski uciskowe

 

 

 

 

 

 

 

43. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich - przyczyny, obraz kliniczny, powikłania, leczenie

 

1. Zakrzepica jest jedną z najczęściej występujących chorób żył

2. Jej najgroźniejszym powikłaniem jest zatorowość płucna.

3. Zakrzepica prowadzi również do rozwoju niewydolności zastawek żył głębokich, żylaków, obrzęków i owrzodzeń żylnych

4. Badanie ultrasonograficzne jest metodą z wyboru diagnostyce zakrzepicy. Badanie w prezentacji B ma bardzo dużą wartość weryfikacyjną. Uzupełnienie tego badania badaniem doplerowskim zapewnia niemal 100% trafność rozpoznania.

a. Najpewniejszym sposobem ustalenia rozpoznania zakrzepicy jest wykazanie (w prezentacji B), że     

    żyła nie zamyka się przy ucisku z zewnątrz

b. flebografia

5. W powstawaniu zakrzepicy żylnej odgrywają role trzy czynniki(triada Virchowa)

a. uszkodzenie śródbłonka żył

b. zwolnienie przepływu krwi

c. zmiany w składzie krwi

d. na triadę maja wpływ:

       wiek, otyłość, nowotwór złośliwy, unieruchomienie, uraz zwykły i operacyjny, ciąża

6. U chorych z samoistna zakrzepicą obecne są nieprawidłowości hematologiczne(czerwienica, nadpłytkowość, małe stężenie antytrombiny III, białka C,
białka S.)

7. Objawy są zazwyczaj utajone, pierwszym bywa zator tętnicy płucnej lub zespół pozakrzepowy

a. kończyna blada i bolesna- zator tętnicy udowej

b. siniczy obrzęk kończyn- prawie wszystkie żyły kończyn

8.Leczenie:

a. wysoko uniesiona kończyna

b. leki przeciwzakrzepowe i fibrynolityczne

- heparyna 5000 j.m. i.v. a następnie w ciągłym wlewie 1000j. m./h lub podskórnie heparynę drobnocząsteczkową co 12 h 7500j.m. lub 15000 j.m.(5-10dni)

- 3-4 dni przed odstawieniem heparyny podaje się doustne antykoagulanty(pochodne kumaryny) do 3 miesięcy

- z poważniejszymi objawami podajemy fibrynolityki(streptokinazę, urokinazę)

c. Alternatywą jest operacja - usunięcie skrzepliny za pomocą cewnika z balonikiem z dostępu przez  

    żyłę udową wspólną(trombektomia żylna)

d. Zapobieganie:

- wczesne uruchomienie

- opaski i pończochy elastyczne

- śródskórnie drobnocząsteczkowa heparyna

 

44. Zespół pozakrzepowy kończyn dolnych - patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

 

-    do zespołu pozakrzepowego dochodzi wiele miesięcy lub lat od przebycia ostrego zakrzepowego zapalenia żył głębokich

-    w okresie ostrego zapalenia żyły głębokie wypełniają się skrzepliną, która ulega organizacji łącznotkankowej z następowym uszkodzeniem zastawek

-    po wielu miesiącach żyła ulega rekanalizacji jako sztywna rura, w której w pozycji stojącej i siedzącej krew cofa się ku dołowi, napiera na zastawki żył przeszywających na goleni, niszczy je i wywiera znaczne ciśnienie na skórę

-    początkowo powstaje przebarwienie i zanik, później niegojące się owrzodzenie

-    cała kończyna może być obrzęknięta, obrzęk może występować tylko poniżej kolana z typowym mniej lub więcej rozległym owrzodzeniem

-    zapobieganie jak żylaki

-    jeśli tworzy się owrzodzenie należy nacisk krwi żylnej na skórę zrównoważyć opaską sprężystą, założoną od palców stopy do kolana ( opaskę taką chory nosi całe życie, nawet po wygojeniu owrzodzenia )

-    istnieją próby chirurgicznego leczenia przez położenie przeszczepów skóry na przygotowaną starannie ziarninę owrzodzenia. Wynik udanego przeszczepu skóry wzmacnia się przez przecięcie i podwiązanie niewydolnych żył przeszywających albo za pomocą nowoczesnej metody chirurgicznej wszczepienia żyły ramiennej zawierającej zastawkę żylną w pień żyły udowej przed jej połączeniem z żyłą głęboką udową

 

45. Zakrzepica żyły podobojczykowej i pachowej -etiologia ,obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

 

1. zespół Pageta- von Schroettera

    a. zespół otworu klatki piersiowej;

- ucisk żyły, tętnicy i nerwu w okolicy obręczy kończyny górnej

- zaburzenie czucia, bóle, zmniejszenie siły mięśniowej

- przyczyny; żebro szyjne, zespół mięśnia pochyłego tylnego, zespół żebrowo-obojczykowy(zwężenie cieśni między 1. żebrem i obojczykiem spowodowane odwiedzeniem kończyny), stany po złamaniu obojczyka

- rozpoznanie ustala się na podstawie próby Adsona(odwiedzenie i uniesienie ramienia, przechyleniu głowy do tyłu i odwróceniu w drugą stronę)dodatnia gdy wystąpi zanik tętna na t. promieniowej

      b. zakrzep z wysiłku

         - długotrwałe noszenie ciężarów(drwale, kulturyści, tragarze)

      c. długotrwałe pozostawienie cewnika w żyle głównej

2. Różnicujemy z :

      a. guzami śródpiersia, dołu podobojczykowego lub pachowego

3. obraz- triada objawów:

- ból kończyny

- obrzęk

- sinicę

4. rozpoznanie

a. USG duplex

b. fenografia

5. leczenie :

a. wysokie ułożenie ramienia, unieruchomienie i heparyna i.v. , pochodne kumaryny(3 miesiące)

b. w razie zespołu otworu klatki piersiowej można chirurgicznie wykonać resekcje 1 żebra z nacięciem mięśnia pochyłego przedniego.

 

46. Marskość wątroby - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

 

1.      Histologicznie marskość charakteryzuje się występowaniem włóknienia i tworzeniem guzków regeneracyjnych; klinicznymi jej wykładnikami są nadciśnienie wtórne z towarzyszącymi objawami np. wodobrzuszem, krwawieniem z żylaków przełyku, encefalopatią wątrobową i pierwotnym rakiem wątroby

2. OBJAWY: 

• początek choroby jest często podstępny i występują:

• męczliwość,

• brak łaknienia,

• nudności,

• uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej oraz wzdęcia,

• wodobrzusze,

• osłabienie i złe samopoczucie;

• objawy podmiotowe i przedmiotowe będące powikłaniem marskości wątroby:

• wymiociny krwawe,

• encefalopatia,

• żółtaczka,

• powiększenie wątroby,

• powiększenie śledziony,

• brzuszne krążenie oboczne,

• wodobrzusze,

• ginekomastia,

• zanik jąder,

• grubofaliste drżenie rąk,

• rumień dłoni,

• pajączki naczyniowe.

3. PRZYCZYNY: 

• nadużywanie alkoholu (marskość alkoholowa),

• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C,

• autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby z marskością,

• pierwotna marskość żółciowa,

• choroby dróg żółciowych (wtórna marskość żółciowa),

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,

• niewydolność krążenia,

• stosowanie leków i środków innych niż alkohol,

• czynniki dziedziczne, które mogą się ujawnić w dzieciństwie lub w okresie niemowlęcym:

• choroby przemiany materii(hemochromatoza, choroba Wilsona

4. TRYB LECZENIA: 

a. AKTYWNOŚĆ ŻYCIOWA: utrzymanie takiej aktywności, jaka tylko jest możliwa; w razie

    obrzęków obwodowych wyższe ułożenie kończyn dolnych.

b. DIETA: 

   właściwa podaż białka (1 g/kg m.c.) i dieta wysokokaloryczna celem regeneracji wątroby,

   w razie wystąpienia encefalopatii wątrobowej ograniczenie podaży białka,

   w przypadku wodobrzusza ograniczenie podaży soli (2 g lub mniej na dobę),

   w przypadku hiponatremii (Na< 130 mEq [< 130 mmol]) ograniczenie podaży płynów, wykluczenie spożywania alkoholu.

c.LECZENIE CHIRURGICZNE: Od niedawna, również w Polsce, u niektórych młodych pacjentów z marskością wątroby (bez innych chorób współistniejących) wykonuje się przeszczep wątroby. Zarówno kwalifikacja do przeszczepu, jak i sam zabieg odbywają się w wybranych ośrodkach specjalistycznych

5. ROZPOZNANIE:

Przy podejrzeniu choroby wątroby ocenia się czynność tego narządu za pomocą badań krwi i moczu. Zazwyczaj wykonuje się USG jamy brzusznej, a jeśli lekarz stwierdzi wodobrzusze, może pobrać do badania płyn z jamy otrzewnej. W przypadku wątpliwości należy rozważyć wykonanie biopsji wątroby.

 

47. Zwężenie cieśni aorty - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie(coarctatio aorte)

 

1. występuje poniżej ujścia lewej t. podobojczykowej na wysokości przewodu tętniczego Botalla

2. poza zewnętrznym zwężeniem jej świetle znajduje się wrodzona błona- zastawka zwężająca

3. objawy:

a. wzmożone ciśnienie w tętnicach powyżej zwężenia(nadciśnienie)

b. zmniejszone ukrwienie poniżej zwężenia(chromanie przestankowe)

c. krwiaki śródczaszkowe

d. bakteryjne zapalenie wsierdzia

e. nadmiernie rozciągnięte mięśnie klatki

4. rozpoznanie:

a. pomiar ciśnienia

b. Rtg (powiększona lewa komora serca, ubytki na dolnych krawędziach żeber)

c. aortografia

5. leczenie:

a. bez użycia krążenia pozaustrojowego

b. dojście przez torakotomię pod III żebrem

c. wycięcie zwężenia  i zespolenie koniec dokońca lub wstawieniu łaty z protezy

d. Balonowa angioplastyka koarktacji aorty (zwężenie aorty w miejscu jej cieśni) jest zabiegiem, którego celem jest poszerzenie zwężonego odcinka naczynia. Angioplastyka balonowa polega na wprowadzeniu do aorty specjalnego cewnika zakończonego balonem. Po ustaleniu dokładnej pozycji balonu - tak by jego położenie było zgodne z miejscem zwężenia balon jest pompowany powietrzem. Przez cały czas zabiegu lekarze obserwują cewnik w aorcie na monitorach podłączonych do aparatu rentgenowskiego.

 

 

48. Przetrwały przewód tętniczy Botalla - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

 

1. jest to wada serca wrodzona z przeciekiem z lewa na prawo

2. w życiu płodowym przewód Botalla łączy lewą gałąź t. płucnej z aortą zstępującą,

3. w przetrwałym przewodzie tętniczym następuje przeciek krwi z aorty do t. płucnej

4. osłuchiwanie serca- szmer skurczowo-rozkurczowy(maszynowy) w II międzyżebrzu w linii środkowo-

    obojczykowej

5. cewnikowanie serca służy do oceny wielkości przecieku

6. leczenie:

a. we wczesnym okresie operacja ponieważ szybko rozwija się nadciśnienie płucne

b. lewostronna torakotomia, podwiązanie przewodu lub przecięcie

c. przeciwwskazanie: wyrównanie ciśnienia pomiędzy prawą i lewą komorą

 

49. Trylogia i tetralogia Fallota - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

 

1. Wady serca wrodzone z przeciekiem z prawa na lewo

 

2. Trylogia Fallota:

a. przerost prawej komory

b. zwężenie t. płucnej

c. otwór między przedsionkowy

 

3. Tetralogia Fallota

a. przerost prawej komory

b. zwężenie t. płucnej

c. ubytek w przegrodzie międzykomorowej

d. przemieszczenie aorty w prawo nad ubytek

 

4. Rozpoznanie:

a. sinica

b. opóźnienie rozwoju fizycznego dziecka

c. palców w kształcie pałeczki dobosza

d. zaokrąglenie koniuszka serca w Rtg

e. szmer skurczowy w III p. przymostkowej

f. angiografia

 

5. Leczenie:

a. noworodki i niemowlęta operacja w trybie pilnym gdy jest ciągłe niedotlenie)
b. operacja całkowitej korekcji :

- poszerzenie drogi odpływu prawej komory oraz zamknięcie pomiędzy jamami serca

- 3-5 rż.

c. operacje paliatywne

- u noworodków z hipoplazją t. płucnej wskazane jest wykonanie zespolenia naczyniowego pomiędzy krążeniem systemowym a krążeniem płucnym.

 

51. Zwężenie lewego ujścia żylnego - obraz kliniczny, diagnostyka, kwalifikacja do operacji

 

Inaczej: zwężenie mitralne. Główna przyczyna: reumatyczne zapalenie wsierdzia ( inne: bakteryjne zapalenie wsierdzia )

 

Patofizjologia

Zwężenie lewego ujścia żylnego → obciążenie ciśnieniowe Plewego → zastój w naczyniach płucnych/nadciśnienie płucne → obciążenie ciśnieniowe Kprawej → przerost prawego serca → niedomykalność zastawki trójdzielnej → zastój w krążeniu układowym

 

Klinika

1.następstwa zwiększenia ciśnienia w Plewym

-    migotanie przedsionków

-    skrzepliny w Plewym → możliwość wystąpienia zatorów tętniczych w mózgu, kończynach, nerkach

2.następstwa zastoju w krążeniu płucnym/nadciśnienia płucnego

-    duszność wysiłkowa

-    kaszel nocny

-    krwioplucie

3.następstwa niewydolności prawokomorowej

-    wzrost ciśnienia żylnego z widocznym zastojem żylnym na szyi i u podstawy języka

-    zastoinowa wątroba i zastoinowa nerka, obrzęki

 

4.następstwa zmniejszonej objętości minutowej

-    zmniejszenie wydolności

-    sinica obwodowa z sinawoczerwonymi policzkami

 

Powikłania

-    zatory tętnicze

-    bakteryjne zapalenie wsierdzia

-    obrzęki płuc

 

Osłuchiwanie

-    klapiący ton I

-    ton otwarcia zastawki dwudzielnej

-    szmer rozkurczowy decresendo

-    narastający szmer przedskurczowy

 

EKG

-    P mitrale - objawy przeciążenia Plewego

-    Pionowe położenie osi elektrycznej serca, aż do odchylenia w prawo - objawy przeciążenia i przerostu Kprawej

 

RTG

-    objawy powiększenia Plewego - podwójny zarys prawego brzegu serca, wyrównanie talii serca, w zdjęciu bocznym - łukowaty wycisk przełyku

-    powiększenie Plewego

-    poszerzenie pnia płucnego

-    objawy zastoju w krążeniu płucnym - poszerzenie żył płucnych, obecne linie Kerleya w dolnych partiach płuc ( spowodowane obrzękiem śródmiąższowym )

Echokardiografia

-    zwłóknienie zastawek z pogrubieniem lub zwapnieniem

-    niepełne otwarcie płatków zastawki dwudzielnej w fazie rozkurczu

-    spowolnienie wczesnorozkurczowej szybkości przymykania zastawki dwudzielnej

 

Diagnostyka inwazyjna

-    cewnikowanie prawego i lewego serca

 

Leczenie

1.zachowawcze

-    leki moczopędne

-    leki p/krzepliwe

2.cewnikowanie serca: przezskórne wprowadzenie do serca cewnika ze specjalnym balonikiem, którym dokonuje się rozerwania płatków zastawki dwudzielnej

3.leczenie zabiegowe metodą torakoskopową lub klasyczną

-    rekonstrukcja zastawki dwudzielnej: operacyjne poszerzenie lewego ujścia żylnego i próba przynajmniej częściowego przywrócenia sprawności aparatu zastawkowego

-    wymiana zastawki dwudzielnej

 

 

52. Niedomykalność zastawki dwudzielnej - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

 

Patofizjologia

niemożność zamknięcia zastawki → skurczowa fala zwrotna do lewego przedsionka →   przeciążenie objętościowe lewego przedsionka i lewej komory → rozstrzeń lewego przedsionka oraz przerost lewej komory

Najpierw narasta ciśnienie w lewym przedsionku, następnie podwyższa się, gdy lewa komora jest przeciążona objętością zalegającą i staje się niewydolna → dekompensacja lewej komory   wzrost ciśnienia w lewym przedsionku  → nadciśnienie płucne → przeciążenie „ciśnieniowe” prawej komory → końcowa niewydolność krążeniowa prawokomorowa

 

Objawy

1.przewlekła

-    długoletni przebiegskąpoobjawowy

-    spadek wydolności

-    duszność

-    kaszel

-    obrzęk płuc

-    krwioplucie

-    zastoinowa wątroba, zastoinowa nerka

2.ostra

-    ostra niewydolność lewokomorowa

-    obrzęk płuc

 

Diagnostyka

   Echokardiografia

-                                                 Rtg

-                                                 EKG

 

Wskazania do leczenia operacyjnego

-    chory z objawami postępującej niewydolności krążenia

-    ostrej niedomykalności w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, choroby zwyrodnieniowej tkanki łącznej

-    przewlekłych procesów zapalnych

 

 

Leczenie operacyjne

-    wszczepienie sztucznej zastawki mitralnej

-    zabiegi naprawcze ( rekonstrukcja )

 plastyka płatków

 pierścienie mitralne

 odtwarzanie strun ścięgnistych

 

 

53. Zwężenie lewego ujścia tętniczego

 

Podział:

1.      Zastawkowe zwężenie lewego ujścia tętniczego (najczęstszy typ)

2.      Dwa rodzaje zwężenia podzastawkowego:

 - błoniaste

 - włóknistomięśniowe

3. Zwężenie nadzastawkowe

Najczęstsza wada zastawkowa u dorosłych. Mężczyźni chorują częściej.

 

Etiologia:

- wady wrodzone: sklejenie spoideł lub asymetria płatków występowaniu sprzyja dwupłatkowa budowa

   zastawki

- wtórne zwapnienie płatków zastawki: w 4 - 5 dekadzie życia

- wady nabyte:

* reumatyczne zwężenie ujścia aorty. Wada kombinowana polegająca na współwystępowaniu zwężenia ujścia aorty i niedomykalności zastawki aorty.

* Starcze zwężenie ujścia aorty spowodowane zwapnieniami zwapnieniami i zmianami zwyrodnieniowymi.

 

Patofizjologia:

Jeśli powierzchnia otwarcia zastawki aortalnej (prawidłowo > 2,5 cm2) zmniejszy się o wiecej niż 1/3 dochodzi do istotnego utrudnienia hemodynamiki:

 - Obciążenie skurczowe lewej komory -> przerost koncentryczny -> zmniejszona rozciągliwość lewej

    komory -> podwyższenie późnorozkurczowego ciśnienia napełniania.

 - Niewydolność wieńcowa. Przyczyny:

   * Zwiększone zapotrzebowanie na tlen (obciążenie ciśnieniowe)

   * Zmniejszony przepływ wieńcowy

 

Klinika:

Łagodne zwężenie ujścia aorty nie powoduje żadnych dolegliwości. Wystąpienie objawów klinicznych świadczy o bardzo zaawansowanej wadzie!

 

Objawy:

 - Bladość powłok, szybkie męczenie się

 - Obniżone ciśnienie tętnicze krwi i mała amplituda skurczowo - rozkurczowa (pulsus terdus et parvus)

 - Zawroty głowy, omdlenia

 - Duszność wysiłkowa

 - Choroba wieńcowa

 

 

Powikłania:

 - omdlenia po wysiłku fizycznym ( u 25% chorych)

 - nagła śmieć sercowa (20 % chorych z objawami klinicznymi)

Niewydolność serca lewokomorowa

 

Osłuchiwanie:

 - Objaw wiodący: wrzecionowaty szorstki szmer skurczowy:

   * Punctum maximum: II mż. prawe przy mostku.

   * Oddzielony od 1 tonu serca.

   * Promieniowanie szmeru do tt. szyjnych

 - Przy zwężeniu znacznego stopnia ściszenie lub brak 1 tonu serca

 

EKG:

Lewogram, cechy przerostu lewej komory, przerost ciśnieniowy - ujemne załamki T (V 4-6)

 

Obraz radiologiczny:

 - w fazie wyrównania wielkość serca prawidłowa

 - postenotyczne poszerzenie aorty wstępującej

 - ew. zwapniała zastawka aortalna

 

Echokardiogram:

 - pogrubiałe, zwłókniałe lub zwapniałe płatki zastawki aortalnej

 - zmniejszona ruchomość zastawki

 - zmniejszone otwarcie płatków z kopułkowatym kształtem echa płatków zastawki w fazie skurczu.

 - Ew. postenotyczne poszerzenie aorty wstępującej

 - przerost lewokomorowy

 - określenie gradientu ciśnienia ( badanie dopplerowskie)

 

Diagnostyka inwazyjna (cewnikowanie lewego serca):

- ustalenie gradientu ciśnienia skurczowego między lewą komorą a aortą

- obliczenie powierzchni otwarcia zastawki

- wykazanie towarzyszącej niedomykalności zastawki aorty i Ew. innych wad zastawkowych ( np:

   zwężenie zastawki dwudzielnej)

 

Rozpoznanie:

Podstawą jest osłuchiwanie, fonokardiogram, krzywa tt. tętnic szyjnych oraz echokardiogram.

 

Leczenie:

1.Zachowawcze:

 - u chorych na niewydolność lewokomorową stosuje się leki moczopędne, chorych ze stopniem ciężkości II lub wyższym obowiązuje oszczędzający tryb życia

 - zapobieganie bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia

      2. Zabiegowe

 - u dzieci z wrodzonym zwężeniem ujścia aorty (zastawka dwudzielna) skuteczna jest rekonstrukcja zastawki  (komisurtomia)

 - u chorych ze zwapnieniem pierścienia zastawkowego stosuje się dekalcyfikację metodą ultradźwiękową. Poza tym najczęściej wykonuje się wymianę zastawki. W czasie zabiegu operacyjnego można wykonać przęsłowane naczyń wieńcowych u chorych na dławicę piersiową.

 

54. Niedomykalność zastawki aorty

Występowanie:

Jest drugą co do częstości wadą po zwężeniu zastawki dwudzielnej

Etiologia:

1. Rzadko wada wrodzona

2. Zwykle wada nabyta:

 - najczęściej zapalenie wsierdzia reumatyczne (65% przypadków)

 - zapalenie wsierdzia bakteryjne

 - kiłowe zapalenie śródścienne aorty

 - pourazowe

  - tętniak rozwarstwiający i in.

Następstwami patofizjologicznymi cofania się krwi przy niedomykalności zastawki są:

 - duża obojętność wyrzutowa

 - obciążenie objętościowe lewej komory

 - przerost odśrodkowy i narastająca rozstrzel lewej komory

 

Klinika:

1. Objawy wiodące: znaczna amplituda ciśnienia krwi z tętnem „taranowym”

- wzrost ciśnienia skurczowego

- spadek ciśnienia rozkurczowego

      2. Zjawiska tętnienia

            - uczucie pulsowanie w głowie

            - widocznie tętnienie tętnic szyjnych

            - wyraźne tętno włośniczkowate (Quinckego) po lekkim ucisku na płytkę paznokcia

      3. Kołatanie serca i łatwe męczenie się

      4. Objawami ostrzegawczymi przed wystąpieniem niedomogi są:

            - dławica piersiowa

            - objawy niewydolności lewokomorowej

      5. Obmacywanie: przemieszczenie uderzenie koniuszkowego w dół w lewo

      6. Osłuchiwanie: szmer rozkurczowy decrescendo bezpośrednio po 2 tonie serca, jest „chuchający”,

          przymostkowo po stronie lewej III mż.

EKG:

  Typowe dla przerostu objętościowego są zaznaczone załamki Q

Badanie radiologiczne:

  Sylwetka serca w kształcie „buta”

Echokardiogram:

  Objawy pośrednie - drżenie rozkurczowe płata zastawki dwudzielnej

  Bezpośredni dowód istnienia fali zwrotnej daje kolorowe badane dopplerowskie

Diagnostyka inwazyjna:

 - ocena wielkości fali zwrotnej do lewej komory oraz szybkość wymywania kontrastu

 - pomiar gradientu ciśnień przez zastawkę aorty

 - diagnostyka czynnościowa lewej komory

Leczenie:

1.Zachowawcze - jak w niewydolności krążenia, zapobieganie zapaleniu wsierdzia.

2.Operacyjna wymiana zastawki

Wskazania do operacji:

   Czas wykonywania zabiegu jest optymalny przed wystąpieniem niewydolności lewokomorowej: od III

   stopnia (w wybranych przypadkach nawet wcześniej)

 

55. Rany kłute serca - obraz kliniczny, diagnostyka, postępowanie

 

Rana kłuta powstaje na wskutek zranienia wąskim, długim przedmiotem.

Cechą charakterystyczną jest obecność kanału.

Rana tak często powikłana jest uszkodzeniami głęboko położonych organów, tkanek, wymaga dokładnej diagnostyki.

-    rozległe rany serca powodują zgon na miejscu

-    wszystkie rany kłute w okolicy serca należy podejrzewać o to, że drążą do serca

-    przebieg kanału jest trudny do przewidzenia i często zaskakujący

-    rany przebijające skórę daleko od rzutowania się serca mogą dochodzić do serca, jeśli ich przebieg jest ukośny

-    małe rany serca mogą zamykać się samoistnie ( jeśli są operowane to wystarcza założenie kilka szwów na miesień sercowy )

-    głównym zagrożenie i problemem wymagającym wczesnego rozpoznania i leczenia jest TAMPONADA SERCA

-    wypływająca z małej rany serca krew napina wiotki worek osierdziowy → powoduje wzrost ciśnienia w osierdziu i otacza serce ściskającym płaszczem → następstwem jest ograniczenie rozkurczu serca

-    najbardziej podatne na ucisk jest ujście żył serca ( ostremu zmniejszeniu ulega spływ krwi do serca ) → następstwem jest ostre zmniejszenie objętości wyrzutowej serca i spadek ciśnienia tętniczego a wzrost ciśnienia żylnego

 

Objawy tamponady:

-    spadek ciśnienia tętniczego -  słabo wyczuwalne tętno

-    wzrost ciśnienia żylnego - wypełnione żyły szyjne

-    osłabienie tonów serca lub tony nie są słyszalne

-    wstrząs

-    przy podejrzeniu, że rana dochodzi do serca należy natychmiast zlecić przygotowanie sali operacyjnej

-    rozpocząć szybkie przetaczanie dużej ilości płynów: r-rów elektrolitów, osocza lub płynów krwiozastępczych

-    najszybciej oznaczyć grupę krwi

-    zwiększenie objętości krwi poprawia wypełnianie serca i ułatwia pokonanie przeszkody ( tamponady )

-    RTG: mało skuteczne (bo w ostrym okresie worek osierdziowy w małym stopniu ulega rozciągnięciu )

 

Leczenie

-    metoda Ravitcha i Blalocka: nakłucie ( otwór w osierdziu po urazie zamyka się szybko w wyniku sklejania z otaczającymi tkankami, wypływająca krew z serca zbiera się w osierdziu, krwawienie z mięśnia sercowego ustaje dzięki obkurczeniu się mięśnia oraz wskutek tamponady, rana serca przestaje krwawić, pozostaje tamponada wymagająca szybkiego działania )

-    tamponadę można usuną przez nakłucie osierdzia

-    ilość wydobytej krwi waha się 10-200 ml

-    następuje poprawa stanu ogólnego, wzrasta ciśnienie tętnicze i ustępują objawy wstrząsu

-    krwawienie z mięśnia sercowego nie zawsze ustępuje samoistnie - niezbędna jest punkcja]

-    operacja wymagana jest w przypadku nie zaprzestania krwawienia, gł.w ranach tylnej ściany serca, skąd krew wycieka do opłucnej

-    mimo zalet nieoperacyjnego leczenia, większość ran jest operowana bez uprzedniej próby nakłucia

-    a zatem nakłucie niezbędne jest jako pierwsza pomoc, bo uzyskuje się czas potrzebny do przygotowania operacji

 

Wskazania do operacji:

-    niemożność odessania krwi z osierdzia

-    brak poprawy po nakłuciu i częściowym opróżnieniu osierdzia

-    szybkie narastanie tamponady po pierwszym nakłuciu

-    powtórzenie się tamponady po drugim nakłuciu

-    narastający krwiak opłucnej

-    podejrzenie uszkodzenia przełyku lub lewej przepony

 

56. (Diverticulum esophagi) uchyłki przełyku - etiologia, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

 

1. Uchyłkiem nazywamy workowate wpuklenie do ściany przełyku. Powstaje jako przepuklina błony

    śluzowej i podśluzowej uwypuklający się między zwiotczałą  błoną mięśniową.

a. mogą być prawdziwe (z całej ściany)

b. rzekome(tylko błona śluzowa)

2. rodzaje uchyłków:

a. uchyłek gardłowo - przełykowy (Zenkera) jest najczęstszą formą uchyłków- 70%

            - występuje najczęściej u mężczyzn w starszym wieku.

b. uchyłki rozwidlenia(uchyłki nadoskrzelowe)-20%

            - zazwyczaj bezobjawowe , na wysokości tchawicy, prawdziwe

c. nadprzeponowe-10%

            - rzekome , czasem połączone z  przepukliną rozworu lub achalazją          

4. objawy:

a. bóle uciskowe

b. gardłowy odgłos podczas pica

c. dysfagia

d. wsteczne zarzucanie pokarmu

e. fetor ex oris

5. rozpoznanie:

a. Rtg z użyciem środka cieniującego w różnych pozycjach ciała

b. endoskopia niebezpieczna ze względu na możliwość przebicia uchyłka

6. Leczenie:

a. chirurgiczne polegające na wypreparowaniu i wycięciu uchyłka.(Cenker)

b. rozwidlenia tchawicy są bezobjawowe- brak leczenia

c. nadprzeponowe - przy dużych dolegliwościach-resekcja

 

 

 

 

 

 

 

57. Kurcz wpustu ( achalazja wpustu )

 

1. jest to neurogenne zaburzenie czynności przełyku o nieznanej etiologii.

2. uszkodzenie lub brak komórek zwojowych splotu Auerbacha prowadzi do braku motoryki .

3. choroba trwa bardzo długo, najczęściej chorują osoby między 2 a 4 dekadą życia!

4. Objawy:

    a. dysfagia która może występować w formie

- niestałej(ustępuje po wypiciu ciepłego płynu)

- stałej

- paradoksalnej(łatwiejsze połykanie stałych pokarmów)

    b. zwracanie niestrawionej treści pokarmowej ( ustępuje w miarę trwania choroby i jest związane z  

        poszerzeniem ściany przełyku i jej zwiotczeniem)

    c. bóle zamostkowe!!

 

5. Rozpoznanie:

    a. Rtg (widoczne zwężenie lejkowate w części nadwpustowej a poszerzenie w części przeponowej. na

        podstawie tego badania rozróżnia się trzy stopnie:

    - I st. d. przełyku nie przekracza 6cm.

    - II st d. przełyku do 10 cm

    - III st d. przełyku powyżej 10 cm

     b. endoskopia - celem jest wykluczenie nowotworu i ocena stopnia zapalenia przełyku oraz pobranie

         wycinka

     c. manometria - ocena czynności motorycznej przełyku

6. Leczenie

     a. zachowawcze:

            - u chorych z I st. i krótkim czasem trwania choroby. podaje się leki rozkurczające i uspokajające.

            - zabiegi rozszerzania miejsca zwężenia albo za pomocą endoskopu wstrzykiwanie toksyny

               botulinowej  albo za pomocą balonika

     b. chirurgiczne

            - chorzy z II i III st.

            - kardiomiotonia sposobem Hallera polegająca na wycięciu w błonie mięśniowej okienka na

              przednio-bocznej ścianie przełyku.

 

58. Przepukliny rozworu przełykowego

 

1. występują jako przepukliny :

    a. okołoprzełykowa

- dno żołądka przemieszcza się do śródpiersia, a wpust pozostaje na swoim anatomicznym miejscu.

- objawy są następstwem niedrożności mechanicznej z zadzierzgnięcia, występuje krwawienie, uwięźnięcie

    b. wślizgowa

- stanowią 90% wszystkich przepuklin

- górna część żołądka wraz z wpustem przemieszcza się do śródpiersia i może mieć charakter stały

  lub okresowy.

- objawy są związane z zaburzeniami czynności wpustu i prowadzą do wystąpienia GERD!

2. czynnikami predysponującymi to otyłość i zaawansowany wiek

3. Rozpoznanie:

     a. Rtg przewodu pokarmowego ( w pozycji Trendelenburga )

     b. badanie endoskopowe

4. Leczenie:

Przepukliny duże i/lub dające duże dolegliwości wymagają interwencji chirurga która polega na plastyce wrót przepukliny oraz wytworzeniu mechanizmu antyrefluksowego wpustu, które są coraz częściej wykonywane laparoskopowo.

 

 

 

59. Żylaki przełyku - etiologia, obraz, diagnostyka, powikłania, leczenie

 

1. są one następstwem nadciśnienia w żyle wrotnej

      a. blok przedwątrobowy:

- blok obwodowy -zakrzepica żyły śledzionowej

- blok centralny - zakrzepica żyły wrotnej

      b. blok wewnątrzwątrobowy >75% przypadków

- przedzatokowy(pierwotna marskość wątroby, choroba Wilsona)

- zatokowy (przewlekłe zapalenie wątroby)

- pozawątrobowy ( zespół Budda- Charciego, zaciskające zapalenie osierdzia)

2. ciśnienie określa się na podstawie:

a. USG Doppler

b. endoskopowego pomiaru ciśnienia żylaków

c. bezpośredni pomiar podczas operacji

3. prawidłowe ciśnienie w żyle = 0,9-1,7 kPa , jeżeli ciśnienie = 1,33 kPa mamy żylaki a przy 1,6 kPa

    ryzyko ich pęknięcia

4. wytwarza się połączenie wrotno- żołądkowo- przełykowe i to daje powstanie żylaków.

5. najgroźniejszym powikłaniem jest krwawienie z żylaków przełyku

a. objawy:

- wymioty krwią

- objawy marskości wątroby

- objawy nadciśnienia wrotnego

b. rozpoznanie

- endoskopia

c. czynniki predysponujące do wystąpienia krwawienia z żylaków;

   ciśnienie wewnątrz żylaka

   rozmiar żylaka

   napięcie ściany żylaka

   stopień zaawansowania choroby wątroby wg klasyfikacji Childa

d. leczenie:

- uzupełnienie wolemii, osocze świeżo mrożone, koncentraty erytrocytarne

- hamowanie krwawienia metodą endoskopową( sklerotyzacja  żylaków np. polidekanolem, podwiązanie żylaków, obliteracja żylaków klejem tkankowym) skuteczność 90%, ryzyko kolejnych krwawień.

- Hamowanie krwawień lekami ( somatostatyna lub terlipresyna)

- Jeżeli krwotok nie ustępuje po zastosowaniu leczenia terlipresyną, należy założyć sondę Sengstakena-Blakemora. Tamponada balonowa jest "metoda awaryjną", uciążliwą dla chorego i powodującą zmiany miejscowe pod postacią nadżerek i martwicy. Założenie sondy zwykle utrudnia późniejsze leczenie endoskopowe (obliterację). Należy pamiętać, że zarówno sonda Sengstakena-Blakemora, jak i terlipresyna są środkami tymczasowymi do chwili podjęcia właściwego leczenia pod postacią endoterapii, przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt) lub leczenia operacyjnego.

- operacja chirurgiczna

Jeśli krwawienie z żylaków przełyku jest niemożliwe do powstrzymania endoskopowo, można podjąć próbę wytworzenia przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS), oczywiście o ile dysponuje się odpowiednim sprzętem. Ta ostatnia metoda polega na wytworzeniu połączenia pomiędzy krążeniem systemowym i wrotnym, przez implantację stentu pomiędzy żyłą wątrobową i wrotną wewnątrz miąższu wątroby. Zarówno leczenie operacyjne, jak i TIPS może przyspieszyć rozwój encefalopatii wątrobowej, ale leczenie chirurgiczne cechuje się znacznie wyższą śmiertelnością. Leczenie operacyjne polega w tym wypadku na transsekcji i dewaskularyzacji przełyku wraz z wytworzeniem zespolenia wrotno-systemowego.

 

 

 

 

60. GERD - etiologia, obraz, diagnostyka, powikłania, leczenie

1.Choroba refluksowa przełyku (gastro-esophageal reflux disease - GERD) jest prawdopodobnie najczęstszym obecnie schorzeniem wywołującym objawy dyspeptyczne w społeczeństwach krajów zamożnych, natomiast w rozwijających się krajach Afryki i Azji jest raczej rzadkością.

- Termin choroba refluksowa odnosi się do sytuacji, w których zarzucaniu do przełyku treści żołądkowej towarzyszą typowe objawy i/lub zmiany zapalne błony śluzowej przełyku oraz pogorszenie jakości życia. Mimo to duża grupa chorych (ok. 35%) nie trafia do lekarza.

- Objawy kliniczne mogą mieć różne nasilenie - od sporadycznych epizodów do bardzo uporczywych dolegliwości, stąd różnice w ocenie występowania choroby w różnych populacjach. Nadżerkowe zapalenie przełyku występuje u ok. 2%, a metaplazja typu Barreta u ok. 0,4% ludności, zaś adenocarcinoma przełyku powoduje 2 zgony na 1 milion mieszkańców. Wśród osób z objawami GERD ok. 50% ma zapalenie błony śluzowej przełyku, u ok. 20% stwierdza się zmiany nadżerkowe, a u ok. 5% z nich współistnieją owrzodzenia lub zwężenia (15,16).

2. Większość pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku stanowią osoby po 50 rż. Choroba refluksowa występuje z podobną częstością u mężczyzn i kobiet, ale zapalenie przełyku związane z refluksem obserwowane jest 2-3 razy częściej u mężczyzn. Z uwagi na wzrastającą częstość występowania GERD uważana jest za chorobę nadchodzącego tysiąclecia

3. Patofizjologia choroby refleksowej

- zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej przez nieprawidłowo funkcjonujący dolny zwieracz przełyku, trwające dłużej niż w warunkach prawidłowych.

- GERD może występować w okolicznościach nie związanych z patologią, np. ciąży, zgłębnikowaniu żołądkowym, po znieczuleniu ogólnym, przy stosowaniu leków rozkurczających mięśnie gładkie takich, jak nitraty, blokery kanału wapniowego, pochodne teofiliny, preparaty antycholinergiczne. Nikotyna i kofeina mają podobne działanie.

- Obecność przepukliny rozworu przełykowego może sprzyjać refluksowi w wyniku upośledzenia czynności zastawki

-zaburzenia motoryki żołądka.

4. Symptomatologia

- zgaga,

- Dysfagia, występująca u ok. 1/3 chorych, lub odynofagia (bolesne przełykanie) związane są zwykle z obecnością nadżerek lub owrzodzeń przełyku

-Ślinotok, odbijania, nudności i wymioty

- Krwawienia ze zmienionej zapalnie błony śluzowej przełyku rzadko stanowią istotny problem kliniczny, chociaż długotrwałe ich występowanie może prowadzić do niedokrwistości.

- Niespecyficzne bóle w klatce piersiowej (non-cardiac chest pain) symulujące chorobę wieńcową,

- Laryngologiczne manifestacje choroby to refluksowe zapalenie gardła, zapalenie krtani, globus pharyngeus (uczucie kuli lub dławienia w gardle - dawniej globus histericus), napadowy skurcz gardła lub krtani, zapalenie zatok. Ostatnio zwraca się uwagę na wzrost ryzyka raka krtani u ludzi nigdy niepalących, niepijących, ale mających ciężką postać GERD.

5. Rozpoznawanie GERD

Badanie radiologiczne, przydatne w diagnostyce zaburzeń strukturalnych i przepukliny rozworu przełykowego,.

Manometria przełykowa umożliwia lokalizację dolnego zwieracza przełyku i ocenę jego napięcia, pozwala określić czas trwania przejściowych relaksacji zwieracza oraz ocenić czynność perystaltyczną przełyku.

Scyntygrafia przeprowadzana jest za pomocą gammakamery. Pacjent spożywa pokarm (najczęściej mleko) znakowany radioizotopem, a następnie bada się liczbę i czas trwania refluksów.

Badanie pH-metryczne uważane jest obecnie za "złoty standard" w wykrywaniu i ilościowej ocenie refluksu-żołądkowo przełykowego. Elektroda pomiarowa umiejscowiona jest ok. 5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku. Analiza danych obejmuje liczbę epizodów refluksu oraz czas ich trwania. 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie pH umożliwia przeprowadzenie badania w naturalnych warunkach, pozwalając wykryć u chorych z GERD znamiennie większą liczbę epizodów refluksu w ciągu doby, dłuższy czas ich występowania oraz ustalić całkowity czas utrzymywania się pH w przełyku poniżej 4 lub powyżej 7. Endoskopia jest mniej czułym testem rozpoznania choroby refluksowej niż objawy - tylko ok. 40% osób z objawami GERD ma esophagitis. Tym niemniej z uwagi na powszechną dostępność endoskopia powinna być wykonywana u osób zgłaszających objawy sugerujące chorobę refluksową, gdyż pozwala na wykrycie zapalenia przełyku i powikłań trudno rozpoznawalnych innymi metodami (nadżerki, wrzód Barreta, zwężenia), umożliwia pobranie wycinków oraz wykluczenie innych przyczyn dolegliwości przełykowych, takich jak nowotwór, grzybica czy zmiany polekowe. Pojawiają się jednak pragmatyczne sugestie, aby endoskopowo oceniać stopień GERD tylko wtedy, gdy mimo prawidłowego leczenia antysekrecyjnego objawy nawracają lub też nie udaje się uzyskać poprawy.

Jeżeli w trakcie endoskopii zachodzi podejrzenie obecności zmian zapalnych, konieczne jest pobranie 4 biopsji kwadrantowych. W przypadku prawidłowego makroskopowo przełyku nie ma potrzeby rutynowego pobierania wycinków z granicy przełyku i wpustu. Obecność niewielkich zmian endoskopowych takich, jak przekrwienie, rozpulchnienie, obrzęk czy kruchość błony śluzowej nie przesądza o zapaleniu i obecności refluksu.

6. Leczenie choroby refluksowej

    a. Cele leczenia:

   ustąpienie objawów

   utrzymanie remisji

   wyleczenie zapalenia przełyku

   zapobieganie powikłaniom

b. Dieta

c. Postawa ciała

d. Palenie tytoniu

e. Obniżenie masy ciała

f. Leczenie farmakologiczne

Skuteczne leczenie GERD stało się możliwe dopiero po wprowadzeniu inhibitorów pompy protonowej. PPI silniej i skuteczniej hamują wydzielanie HCl (również po stymulacji posiłkiem), zmniejszając produkcję kwasu o ok. 90% (dla porównania H2-blokery działają dwa razy słabiej, hamując sekrecję HCL o 17-68

Zaleca się dwa podstawowe sposoby postępowania:

   stopniową intensyfikację leczenia (step up) lub

   stopniowe zmniejszanie intensywności leczenia (step down)

W pierwszej metodzie leczenie rozpoczyna się od zaleceń dotyczących trybu życia i leków alkalizujących. Następnie w przypadku braku poprawy wprowadza się blokery receptora H2 i/lub lek prokinetyczny. Utrzymujący się nadal brak poprawy prowadzi do włączenia PPI, początkowo w standardowych dawkach (np. pantoprazol 40mg 1 raz dziennie, omeprazol 20-40mg dziennie), a w razie potrzeby zwiększenia dawek i/lub kojarzenia leków. Drugi system leczenia polega na rozpoczęciu od razu intensywnego leczenia inhibitorami pompy protonowej przez 4-8 tygodni.

   g.Leczenie chirurgiczne rozważać można u ludzi młodych z bardzo ciężkimi regurgitacjami i z powikłaniami oraz u tych, którzy nie akceptują nieustannego przyjmowania leków. Powyżej 60 rż. ryzyko związane z zabiegiem wydaje się jednak przewyższać korzyści.

   h.Powtarzane rozszerzenia za pomocą rozszerzanych balonów pneumatycznych lub za pomocą   

      endoskopu

 

61. Przebicie przełyku - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

 

1. Do samoistnego pęknięcia przełyku dochodzi czasem u mężczyzn podczas intensywnych wymiotów.

   a. przełyk pęka podłużnie w 1/3 dolnej po stronie lewej

   b. ciężka choroba z bardzo wysoką śmiertelnością

   c. objawy:

                 - silny ból w klatce podczas wymiotów(sugeruje zawał lub zator tętnicy płucnej)

                 - wstrząs

                 - narastająca odma podskórna

  d. rozpoznanie:

                  - początek związany z wymiotami

                  - Rtg klatki wykazuje odmę i płyn w lewej jamie

  e. leczenie:

                  - antybiotyk o szerokim spektrum

                  - jak najwcześniej operacja zszycia przełyku oraz drenaż jamy opłucnowej i śródpiersi

 2. jatrogenne uszkodzenie przełyku

  a. najczęściej podczas zabiegów diagnostycznych  ( endoskopowych ) lub terapeutycznych(poszerzanie)

  b. zwykle odcinek szyjny a w piersiowym w miejscach naturalnych zwężeń(wysokość lewego oskrzela i

      rozworu przełykowego)

  c. objawy:

-jeśli dotyczy odcinka szyjnego chory skarży się na silny ból podczas połykania, odma podskórna

  karku i twarzy, ślinotok i narastające objawy wstrząsu

- w odcinku piersiowym daje ból w klatce piersiowej i szybko narastające objawy wstrząsu

  d. rozpoznanie

- większość już w trakcie endoskopii

- Rtg z kontrastem

  e. leczenie:

- antybiotyk o szerokim spektrum

- szybki zabieg operacyjny

- drenaż

 

62. Rak przełyku piersiowego - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

 

1.Jest to rak płaskonabłonkowy w 90%(reszta to rak gruczołowy ) i  stanowi 2% wszystkich nowotworów

   złośliwych i jest 3 co do częstości rakiem przewodu pokarmowego.

2. Etiologia:

   - gorące posiłki

   - palenie

   - alkohol

   - stany przedrukowe takie jak; nieleczony GERD, blizny pooparzeniowe, zespół Plummera-Vinsona,  

      przełyk Baretta

   - wirus HPV

3. umiejscawia się w ¾ przypadków w części środkowej i dolnej ( nadwpustowej )

4. daje wcześnie przerzuty przez krew i chłonkę oraz nacieka narządy śródpiersia

5. objawy:

  a. wczesne postacie bezobjawowo

  b. dysfagia (daleko zaawansowana postać)

  c. niedokrwistość, szybka utrata masy ciała

6. rozpoznanie:

  a. Rtg z kontrastem uwidacznia się postać raka

      - 40% guz

      - 16% obraz piły

      - 11% zwężenie spiralne

      - 8% zwężenie lejkowate

  b. ezofagoskopia z pobraniem wycinka

  c. USG endoskopowa

  d. TK

  e. należy pamiętać o przerzutach i w momencie wykrycia należy zlecić dodatkowo rtg klatki, USG

      wątroby i scyntygrafię kośćca

7. leczenie:

      - leczenie skojarzone chirurg, chemioterapia i radioterapia

      - chirurg; rozległe wycięcie z węzłami chłonnymi śródpiersia, nadbrzusza i szyi

      - do radykalnego leczenia chirurgicznego kwalifikują się chorzy z I, II i ewentualnie III stopniem

         zaawansowania klinicznego.

      - szanse wykonania resekcji maleją w kierunku dogłowowym

      - zabiegi operacyjne połączone są z potrzeba otwarcia dwóch jam ciała, jamy otrzewnowej i jamy      

        opłucnowej.

      - wycięty przełyk zastępuje się żołądkiem, jelitem grubym, jelitem cienkim.

      - śmiertelność około operacyjna 10%, rokowanie złe

      - wykonuje się również zabiegi łagodzące(paliatywne) mające na celu udrożnić przełyk.

 

Najskuteczniejszą metodą jest rekanalizacja laserowa. Protezy z tworzywa sztucznego zakłada się endoskopowo ( samorozprężające się stanty ) lub operacyjnie. Zakłada się również przetoki żołądkowe(gastrostomia).

 

63. Rozlane zapalenie otrzewnej - przyczyny, obraz, diagnostyka, leczenie.

 

1. Jest to stan zapalny otrzewnej - cienkiej błony wyścielającej od wewnątrz jamę brzuszną oraz pokrywającej znajdujące się w niej narządy. Zapalenie rozwija się w wyniku zakażenia lub silnego podrażnienia otrzewnej.

2. Objawy

Zapalenie otrzewnej jest jedną z najgroźniejszych chorób znanych chirurgii, a jego objawy są zwykle bardzo dramatyczne.

  Najczęstszym i podstawowym objawem jest ból zlokalizowany albo w określonej części jamy brzusznej, albo obejmujący ją w całości. Ból zwykle rozpoczyna się nagle, narasta i bardzo szybko staje się trudny do zniesienia. Niekiedy ból początkowo ma charakter przerywany (kolkowy); stopniowo jednak staje się ciągły, nasilając się przy każdym ruchu związanym z napinaniem mięśni brzucha. Chorzy z rozwiniętym zapaleniem otrzewnej zwykle starają się leżeć nieruchomo na plecach lub zgięci na boku, gdyż w tej pozycji ból staje się nieco mniejszy. Ból niekiedy promieniuje do pleców lub ramion

  Gorączka (zwykle wysoka) i dreszcze

• Osłabienie, zawroty głowy

• Przyspieszona akcja serca

• Obniżone ciśnienie tętnicze, blada, chłodna, czasem nienaturalnie spocona skóra (w przypadkach zaawansowanych)

3. Przyczyny

 Choroba jest wynikiem nasilonego stanu zapalnego otrzewnej, która w warunkach prawidłowych jest całkowicie jałowa. Zapalenie rozwija się, gdy do wnętrza jamy brzusznej dostaje się obca dla organizmu treść, którą mogą być bakterie, ale także substancje znajdujące się normalnie w przewodzie pokarmowym, takie jak: sok żołądkowy, żółć, częściowo strawiony pokarm, krew, kał. Wszystkie te substancje oraz bakterie mogą się dostać do wnętrza jamy brzusznej w wyniku:

• Pęknięcia lub przedziurawienia którejkolwiek części przewodu pokarmowego, między innymi zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego, wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy, zakażonego uchyłka jelita grubego lub pęcherzyka żółciowego

• Urazu jamy brzusznej, na przykład w wyniku pchnięcia nożem lub postrzału

• Ostrego zapalenia trzustki

• Zapalenia przydatków u kobiet

• Pęknięcia ciąży pozamacicznej

Czynniki sprzyjające zachorowaniu - podwyższone ryzyko wystąpienia zapalenia otrzewnej wiąże się między innymi z:

• Brakiem lub opóźnieniem leczenia wyżej wymienionych chorób

• Niedawno przebytym zabiegiem operacyjnym w obrębie jamy brzusznej

• Przewlekłym stosowaniem leków sterydowych, chemioterapeutyków lub leków immunosupresyjnych

• Zaawansowaną niewydolnością wątroby

• Chorobami przebiegającymi z obniżeniem ogólnej odporności organizmu

• Stanami znacznego niedożywienia

• Dializą otrzewnową

4. Przebieg:

Zapalenie otrzewnej można zwykle wyleczyć pod warunkiem jego szybkiego rozpoznania i rozpoczęcia prawidłowej terapii. W przypadkach gdy leczenie podjęto zbyt późno, dochodzi zwykle do rozwoju powikłań, które mogą być groźne dla zdrowia i życia chorego. Przebieg choroby i ryzyko zgonu ściśle zależą także od wieku chorego, jego stanu ogólnego, ewentualnych współistniejących schorzeń oraz od przyczyny zapalenia otrzewnej.

 

 

 

5. Powikłania- większość z nich jest bardzo niebezpieczna i może prowadzić nawet do śmierci chorego:

• Wstrząs

• Zakażenie bakteryjne krwi (tak zwana posocznica lub sepsa)

• Ostra niewydolność nerek lub wątroby

• Zrosty otrzewnej - pasma bliznowatej tkanki łączącej narządy jamy brzusznej w nieprawidłowy sposób. Zrosty mogą być w późniejszym okresie przyczyną bólów brzucha, a nawet prowadzić do mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego

6. Badania:

•  Morfologię oraz badania biochemiczne krwi (poziom elektrolitów, mocznika i kreatyniny w celu określenia funkcji nerek, białka, glukozy)

•  Regularny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz ilości wydalanego moczu

•  Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej oraz klatki piersiowej

•  Ultrasonografię (usg) lub tomografię komputerową (TK, CT) jamy brzusznej
Niekiedy konieczne bywa tak zwane diagnostyczne nakłucie (punkcja) otrzewnej

 

7. Leczenie:

    Leczenie farmakologiczne

• Całkowite żywienie dożylne - podawanie tą drogą płynów, glukozy, elektrolitów, czasem także białka, tłuszczów, witamin

• Antybiotyki w celu zapobiegania lub zwalczania zakażeń bakteryjnych

• Leki przeciwbólowe, zwykle dopiero po ustaleniu rozpoznania a także po ewentualnym zabiegu operacyjnym

    Leczenie operacyjne

Jest konieczne w większości przypadków zapalenia otrzewnej. Ma na celu usunięcie lub naprawę narządu, którego uszkodzenie doprowadziło do powstania choroby oraz usunięcie (wypłukanie) z wnętrza jamy brzusznej nieprawidłowej treści. W ciężkich przypadkach niezbędne może być nawet kilka zabiegów operacyjnych, zwykle wykonywanych co kilka dni.

 

64.65. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - przyczyny, powikłania, leczenie

 

Przyczyny

a)      zachwianie równowagi między czynnikami ochronnymi błony śluzowej a aktywnością trawienna ( proteolityczną ) kwaśnego soku żołądkowego

   czynniki wzmagające wydzielanie kwasu żołądkowego

-    stresy psychoczno-emocjonalne związane z warunkami i napięciem współczesnego życia ( pobudzenie nerwów błędnych )

-    nieregularne odżywianie ( niedostatek czynnika ochronnego błony śluzowej w postaci pokarmu i śliny )

-    stany hipoglikemiczne

-    bodźce hormonalne ( nadczynność kory nadnerczy, przytarczyc, gruczolaki wysp trzustkowych Langerhansa - gastrinoma )

-    zastój treści żołądkowej w części odźwiernikowej żołądka ( wzmożone i przedłużone wydzielanie gastryny )

-    stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu, oparzeń, zakażenia, wstrząsu

   czynniki osłabiające odporność błony śluzowej

-    niedokrwienie błony śluzowej, jako wynik miażdżycy tętnic, kurczów naczyniowych i nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych

---