Dolny zwieracz przełyku i anestezja

W dolnym odcinku przełyku znajduje się obszar podwyższonego ciśnienia określany jako dolny zwieracz przełyku (LOS - lower oesophageal sphincter). LOS jest główną barierą chroniącą przed regurgitacją kwaśnej treści żołądka do przełyku i dróg oddechowych. Anestezjolog z uwagi na duże niebezpieczeństwo tego powikłania powinien znać wpływ stosowanych środków na LOS.

U człowieka obszar przełyku określany jako LOS ma 2 - 5 cm długości i znajduje się zarówno nad, jak i pod przeponą, utrzymując spoczynkowe ciśnienie wyższe niż w żołądku. LOS jest unerwiony przez układ nerwowy autonomiczny, przywspółczulny od nerwu błędnego, a współczulny od Th6 do Th10. W obrębie LOS znajdują się również receptory pobudzane przez acetylocholinę, noradrenalinę, histaminę i większość hormonów przewodu pokarmowego.

Tendencja do cofania się treści pokarmowej do przełyku zależy nie od ciśnienia per se w obrębie LOS, ale od ciśnienia bariery (BrP - barrier pressure), które jest różnicą ciśnień między żołądkiem a zwieraczem. Tak więc u chorego z prawidłowym ciśnieniem w obrębie LOS może wystąpić refluks z powodu wzrostu ciśnienia śródżołądkowego. U zdrowych ludzi występuje odruch adaptacyjny, polegający na zwiększeniu ciśnienia LOS wraz ze wzrostem ciśnienia w żołądku. Odruch ten jest osłabiony przez podanie atropiny. Refluks może wystąpić u niektórych kobiet w ciąży, u których jest obniżone BrP, mimo iż ciśnienie w obrębie LOS jest prawidłowe.

Najczęstszym postępowaniem zapobiegającym zachłyśnięciu treścią pokarmową w czasie anestezji jest szybkie wprowadzenie i intubacja dotchawicza z uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą.

• Metoklopramid - zwiększa BrP, działając jako antagonista receptorów dopaminowych.

• Atropina - wstrzyknięta im. jedynie nieznacznie (w porównaniu z podaniem iv.) wpływa na ciśnienie LOS i dlatego zastosowana tą drogą nie powinna zwiększać ryzyka regurgitacji.

• Wśród opiatów zarówno morfina jak i petydyna podane im lub iv obniżają ciśnienie LOS.

• Atracurium nie ma istotnego wpływu na BrP, wekuronium powoduje bardzo mały wzrost ciśnienia w obrębie LOS, pankuronium powoduje znamienny wzrost BrP.

• Thiopental powoduje mały, ale znamienny spadek BrP, który nie jest swoisty dla środka, ale spowodowany obniżeniem napięcia w następstwie utraty świadomości.

• Podtlenek azotu w mieszaninie z tlenem powoduje wysoce znamienny spadek BrP już po 2 min. Dodatek halotanu potęguje spadek BrP.

Znieczulanie chorych z pełnym żołądkiem - standardy postępowania

Jednym z problemów towarzyszących anestezjologowi w jego codziennej praktyce jest niebezpieczeństwo zaaspirowania przez pacjenta treści pokarmowej z żołądka do drzewa oskrzelowego. Aspiracja treści żołądkowej do płuc, uprzednio najczęstsza przyczyna śmiertelnych powikłań anestezji ogólnej, również i dzisiaj jest groźna.

Wywiad anestezjologiczny powinien zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia tego powikłania. Wszystkich pacjentów do planowych zabiegów i znieczulanych w warunkach ambulatoryjnych należy spytać się o godzinę, rodzaj i ilość spożytego ostatniego posiłku. Przyjmuje się okres 4 - 6 godzin po spożyciu posiłku za czas niezbędny i zabezpieczający przed aspiracją treści pokarmowej do dróg oddechowych.

Przez pacjenta z pełnym żołądkiem powinno się rozumieć:

• niedawne spożycie pokarmu,

• stan nieprzytomności (niemożność zebrania wywiadu),

• utrudnienie normalnego opróżniania żołądka (zachyłki przełykowe, kurcz wpustu, zwężenie odźwiernika),

• niedrożność jelita cienkiego,

• krwawienie z przewodu pokarmowego (pęknięcie żylaków przełyku, krwawiący wrzód żołądka lub dwunastnicy)

• fizjologiczne zwiększone wydzielanie soku żołądkowego na czczo (ciąża),

• zarzucanie żółci

Opróżnianie żołądka zależy nie tylko od mechanizmów współdziałania soku żołądkowego i układu współczulnego lecz również od stanu psychofizycznego pacjenta. Przy obrażeniach mnogich, gdzie należy liczyć się z pełnym żołądkiem, motoryka przewodu pokarmowego ulega na kilka godzin zwolnieniu. Dlatego w tym przypadku ważne jest ustalenie czasu między ostatnim posiłkiem a zaistniałym wypadkiem. Również opioidy i środki sedatywne osłabiają motorykę przewodu pokarmowego i przy zatruciach tymi środkami opróżnianie żołądka może trwać do 24 godzin. Osłabiają ją również wysokie stężenie progesteronu od II trymestru ciąży.

Za przyczynę mechanicznych oporów w opróżnianiu żołądka i możliwego refluksu uważane są m.in. niedrożność jelit, zwężenie odźwiernika. Niezależnie od godziny spożycia pokarmu istnieje również niebezpieczeństwo pełnego żołądka przy zapaleniu otrzewnej, krwawieniu do światła przewodu pokarmowego, mechanicznej lub porażennej niedrożności jelita cienkiego. Nawet gdy pacjent wymiotował, może napłynąć nowa porcja zalegającej treści. Należy sobie również zdawać sprawę, że sonda wprowadzona do żołądka przy krwawieniu do przewodu pokarmowego, może nie odsysać treści żołądkowej (żołądek może być pełen skrzepów). Poza tym, przy krwawiącym wrzodzie dwunastnicy następuje pobudzenie do wydzielania czystego soku żołądkowego. Zwiększoną produkcję soku żołądkowego obserwuje się również u dzieci w czasie anestezji. Związane jest z tym częste występowanie wymiotów przy wyprowadzaniu ze znieczulenia. Dlatego też w anestezji pediatrycznej zaleca się wprowadzanie zgłębnika do żołądka.

Rozpatruje się dwa mechanizmy, które mogą prowadzić do aspiracji treści pokarmowej do płuc - wymioty i regurgitację. Jeśli przytomny, zdrowy człowiek wymiotuje to aspi­racja nie nastąpi dzięki fizjologicznej koordynacji, która zapobiega zachłyśnięciu się. Akt wymiotny rozpoczyna się głębokim wdechem, po czym następuje zamknięcie głośni i jamy nosowo - gardłowej wraz z natychmiastowym wydechem, który jest połączony ze skurczem mięśni ściany jamy brzusznej. Nagłośnia początkowo zamyka wejście do krta­ni jak przy akcie połykania a następnie je otwiera. W wyni­ku tego u nieprzytomnego, leżącego na wznak pacjenta musi dojść do zachłyśnięcia w czasie wymiotów. Czynnikami predysponującymi do wymiotów podczas anestezji są: niedotlenienie, ośrodkowe pobudzenie podczas II okresu anestezji, podrażnienie zakończeń nerwu błędnego, wstrzymywanie oddechu i kaszlu.­

Regurgitacja odbywa się w sposób bierny, często bez przedmiotowych objawów poprzedzających i jest potencjal­nie groźniejsza niż wymioty. U przytomnego, leżącego człowieka ciśnienie wewnętrzne w żołądku wynosi ok. 15 cm H₂O, w okolicy zwieracza przełyku ok. 55 cm H₂O, a dolnej części przełyku ok. 3,5 cm H₂O. Refluks występuje przy wzroście ciśnienia śródżołądkowego o ok. 40 cm H₂O lub przy osłabieniu napięcia zwieracza przełyku, które zależy od nerwu błęd­nego.

Można się liczyć z trzema grupami pacjentów, u których może wystąpić aspiracja treści żołądkowej

1. pacjenci z wypadków, nieprzytomni, u których nieznany jest czas i ilość spożytego pokarmu

2. pacjenci z zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego spowodowanymi niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej, krwawieniem do przewodu pokarmowego,

3. pacjenci ze zwiększonym niebezpieczeństwem aspiracji, zwłaszcza w pomocy okołoporodowej

W pierwszej grupie do zaopatrzenia małych ran zaleca się analgezję nasiękową zaś przy zranieniach kończyn miejscową lub przewodową. Przy zabiegach dotyczących jamy brzusznej środki te nie wchodzą oczywiście w rachubę. Pewnym zabezpieczeniem przed aspiracją u przytomnych pacjentów może być wywołanie wymiotów, w pozycji siedzącej z nisko pochyloną do przodu głową lub w pozycji leżącej na boku. Można je również sprowokować drażnieniem jamy ustnej np. sondą żołądkową lub podając dożylnie apomorfinę (ż mg a następnie frakcjonowane dawki po 1 mg aż do skutku). Te brutalne i nieprzyjemne metody, mają szczególne znaczenie przy masowych wypadkach, zwłaszcza u osób będących pod wpływem alkoholu. Można je zastosować jeś1i pacjent jest w stanie ogó1nym dobrym, a tylko zjadł duże ilości pokarmu. Metody te są stosowane rzadko i w większości ośrodków wywoływanie wymiotów w ramach przygotowania do znieczulenia nie jest praktykowane.

W drugiej grupie pacjentów są osoby ciężko chore, u których nie można stosować wymienionych środków i metod. Jeśli wystąpią wymioty lub regurgitacje, wdraża się aktywne zwalczanie możliwej aspiracji do dróg oddechowych. U pacjentów z niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej i krwawieniem do górnego odcinka przewodu pokarmowego sondę do żołądka należy założyć już w izbie przyjęć, albo przed wprowadzeniem do anestezji. Samo wprowadzenie zgłębnika może sprowokować wymioty i spowodować aspirację. Poza tym stałe fragmenty resztek pokarmowych lub skrzepy krwi mogą go zatkać i uniemożliwić usunięcie pozostałej wydzieliny. Może to sprawiać wrażenie całkowitego opróżnienia żołądka i dawać poczucie fałszywego bezpieczeństwa. Pozostawiona sonda żołądkowa może również działać jako swego rodzaju tunel dla regurgitacji, dlatego też wielu autorów zaleca wyjęcie jej przed wprowadzeniem do anestezji.

Trzecią grupę stanowią kobiety w ciąży. W tym okresie perystaltyka żołądka i jelit jest osłabiona z powodu wysokiego poziomu progesteronu, powiększona macica w sposób niekorzystny przemieszcza odźwiernik, a wytwarzana przez łożysko gastryna zwiększa ilość i kwaśność soku żołądkowego. Zmiany te są szczególnie widoczne w ostatnim trymestrze ciąży, gdzie żołądek nie opróżnia się prawidłowo. Poza tym skurcze macicy i czynności manualne dokonywane przy położnicy mogą również predysponować do wystąpienia wymiotów.

Intubacja tchawicy w powierzchniowej analgezji jest przydatna zwłaszcza u osób wyniszczonych, krążeniowo labilnych i ze stłumionymi odruchami, u których można spodziewać się trudności i u których nie jest wymagane pełne zwiotczenie. W przypadku trudności anatomicznych nale­ży wprowadzić rurkę intubacyjną przez nos. Pacjentom nie będącym na czczo należy zapewnić odpo­wiednią rezerwę tlenową. Tym pacjentom powinno się przed rozpoczęciem znieczulenia podawać przez ok. 5 min. 100% tlen przez maskę tlenową. Przy podawaniu środków zwiotczających z grupy depolaryzujących należy pamiętać że wzrasta ciśnienie śródżołądkowe wskutek drżeń włókien­kowych mięśni poprzecznie prążkowanych. Zdaniem wielu autorów osłabia to napięcie dolnego zwieracza przełyku. Tym powikłaniom można zapobiec stosując dożylnie prekuraryzację. Zmniejsza to drżenia pęczko­we i obniża napięcie ścian przewodu pokarmowego. W niektórych doniesieniach proponuje się metodę, która polega na szybkim podaniu środka depolaryzującego w pełnej dawce zaraz po iniekcji środka nasennego (crush induction).

Aby zapobiec regurgitacji w krytycznym momencie wprowadzania rurki intubacyjnej należy wykonać tzw. manewr Sellicka, wprowadzony w 1961 roku. Polega on na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej, co powoduje za­mknięcie światła przełyku. Nie zapobiega to oczywiście aktywnym wymiotom. W przypadku założonej sondy na­leży odessać żołądek i usunąć ją przed intubacją.

Dużą popularnością cieszy się metoda polegająca na ułożeniu pacjenta w pozycji anty-Trendelenburga (ok. 40^O no­gami do dołu), natlenianiu przez ok. 5 min., stosowaniu pre­kuraryzacji, podaniu środka nasennego a następnie depola­ryzującego.

Do częstych i poważnych w skutkach aspiracji docho­dzi, kiedy anestezjolog nie liczy się z możliwością jej wy­stąpienia i jest zaskoczony nieprzewidzianymi przez siebie wydarzeniami. Dlatego też, oprócz opisanych metod ważne jest również farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia.

Zlecając premedykację należy mieć na celu zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego, podwyższenie jego pH i wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku. Środki antycholinergiczne (atropina, glikopyronium, hioscyna) obniżają napięcie dolnego zwieracza przełyku.

Metoklopramid (10 - 20 mg - i.m.) podwyższa napięcie zwieracza dolnego przełyku i przyspiesza opróżnianie żo­łądka. W wielu badaniach obserwowano wyraźne zmniej­szenie objętości soku żołądkowego po domięśniowym po­daniu metoklopramidu, nie stwier­dza się przy tym żadnych niepożądanych działań ubocznych. Biorąc pod uwagę prze­ciwwskazania (niedrożność mechaniczna, parkinsonizm) oraz nie w pełni udokumentowaną skuteczność u kobiet ciężarnych, poleca się u pacjentów z ryzykiem aspiracji do­mięśniową iniekcję 10 - 20 mg metoklopramidu na 20 - 40 min przed zabiegiem.

Dużą popularność zyskały sobie również chemiczne środki zobojętniające kwaśną treść żołądkową. Obecnie poleca się tzw. „przezroczyste środki zobojętniające”. Naj­większą popularność w położnictwie zdobył 0,3 M roztwór cytrynianu sodu, zaletą jego jest szybki początek działania, mimo że jest on związany ze wzrostem objęto­ści treści żołądkowej.

Do środków podwyższających pH treści żołądkowej oraz zmniejszających jej objętość należą blokery receptora hi­staminowego H₂. Zmniejszają one wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe bło­ny śluzowej żołądka. W chirurgii ogólnej wykazano sku­teczność cymetydyny i ranitydyny przy zastosowaniu dou­stnym, domięśniowym i dożylnym. Należy jednak dodać, że środki blokujące receptory H₂ nie mają wpływu na objętość i pH treści, która już się znajduje w żołądku. W związku z powyższym poleca się zatem łą­czenie H₂ blokerów z chemicznymi środkami zobojętniającymi lub przy zwolnionym opróżnianiu żołądka - metoklo­pramidem. W praktyce stosuje się dawki 150 mg ranitydy­ny p.o. wieczorem i 50 mg iv. na godzinę przed zabiegiem lub cymetydyny 200 mg wieczorem i 100 mg przed zabie­giem. W stanach nagłych poleca się 300 mg cymetydyny lub 80 mg ranitydyny iv. na 60 min. przed zabiegiem.

Najskuteczniejszą profilaktyką aspiracji jest jednak jej przewidywanie oraz dobre przygotowanie techniczne i orga­nizacyjne znieczulenia.

Postępowanie lecznicze po zaaspirowaniu treści żołądkowej do dróg oddechowych

Postępowanie zależy od rodzaju zaaspirowa­nej treści. Przy zamknięciu światła dróg oddechowych stałymi fragmentami pokarmu należy natychmiast wprowadzić do dróg oddechowych bronchoskop lub wykonać tracheostomię, a następnie te fragmenty usunąć. W lżejszych przypadkach wystarczy odessać drogi oddechowe przez rurkę intubacyjną i przepłukać 0,9% NaCl (5 - 10 ml) lub innym izotonicznym roztworem. zwłaszcza jeśli pacjent oddycha spontanicznie. W celu wykluczenia obecności resztek pokarmowych należy przeprowadzić kontrolną bronchoskopię. Odradza się płukanie drzewa oskrzelowego płynami buforującymi (NaHCO₃, albumina) nawet w przypadku zachłyśnięcia kwaśną treścią żołądkową. Nie należy również w tym ostatnim przypadku używać roztworów fizjologicznych, ponieważ może to nasilić patofizjologiczne zmiany płucne. Kwaśna treść żołądkowa ulega pra­wie natychmiast neutralizacji w oskrzelikach końcowych i pęcherzykach płucnych. Każde odessanie należy poprzedzić wentylacją 100% tlenem.

W 1946 roku Mendelson opisał zespół objawów klinicznych po zaaspirowaniu do dróg oddechowych treści żołądkowej, który wystąpił u kobiet ciężarnych poddanych zabiegowi cięcia cesarskiego w anestezji ogólnej. Tymi objawami były zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego (świsty, furczenia, rzężenia), tachypnoe, sinica,

kaszel, tachykardia, obrzęk płuc. Obecnie, aby mówić o zespole Mendelsona muszą być spełnione następujące warunki

• pH treści żołądkowej < 2,5

• ilość zaaspirowanej treści > 0,4 ml/kg

• osmolarność powyżej 1000 mOsm/l

Objawy kliniczne po aspiracji pojawiają się gwałtownie przy większej ilości soku żołądkowego w drogach oddechowych, przy niewielkiej ilości mogą wystąpić z opóźnieniem. Zwiastunem wystąpienia zespołu Mendelsona jest nagłe wystąpienie kurczu oskrzeli.

Przedostanie się kwaśnej treści żołądkowej do dróg oddechowych prowadzi do zniszczenia nabłonka pęcherzyków płucnych oraz śródbłonka naczyń włosowatych. Uszkodzeniu ulegają również pneumocyty II rzędu, co prowadzi do upośledzenia wytwarzania surfaktantu. Uszkodzenie błony pęcherzykowo - włośniczkowej pozwala na przemieszczanie się wysokobiałkowego płynu śródnaczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej płuc oraz światła pęcherzyków i tworzeniu się w ten sposób rozsianych ognisk niedodmy. Ogniska te są źródłem przecieku żylnego krwi, co klinicznie objawia się hipoksemią, hiperkapnią i wzrostem pracy oddychania. W zasadzie u wszystkich chorych, u których doszło do zachłyśnięcia, powinno się stosować oddychanie kontrolowane. Przy wystąpieniu cech obrzęku płuc należy prowadzić oddech kontrolowany (V_T powyżej 15 ml/kg) ze stałym ciśnieniem dodatnim w drogach oddechowych (PEEP 10 - 15 cm H₂O) z wysokim stężeniem O₂. Należy na bieżąco kontrolować gazometrię i korygować ewentualną kwasicę. Wyrównywanie niedoborów płynów i objętości krwi krążącej powinno odbywać się pod kontrolą OCŻ i godzinowego wydalania moczu. Incydenty bronchospastyczne zaleca się zwalczać pochodnymi teofiliny (Aminofilina 3 - 5 mg/kg) lub środkami β-adrenergicznymi (np. Berotec, terbutalina 0,75 - 1,5 mg co 3 godz. przez inhalator). Steroidy należy stosować jak najwcześniej po zachłyśnięciu (hydrokortyzon 1000 mg) ze względu na właściwości przeciwzapalne i ochraniające śródbłonek naczyń przed uszkodzeniem. Niektórzy polecają dotchawicze podawanie steroidów w postaci wlewów lub w postaci aerozoli. Nie należy również zwlekać z podaniem antybiotyków, gdyż są one pomocne w profilaktyce zapaleń płuc, wywoływanych najczęściej przez bakterie beztlenowe. Preferowane są tu antybiotyki o szerokim spektrum działania. Przy wystąpieniu objawów niewydolności krążenia należy zastanowić się nad lekami działającymi inotropowo dodatnio.

---