Małgorzata Jadczak

•

1884 – Karll Koller - kokaina do znieczulenia spojówki

•

1884 – wykonanie przez Knappa blokady „splotu

rzęskowego”

•

1908 – pierwsza bezbolesny zabieg

•

1948 – zastosowanie lidokainy

•

Lata 70-te – ustalenie technik i metod znieczulenia

regionalnego

•

1992 – zastosowanie blokady podpowięziowej

•

Lata 90-te – powrót do znieczulenia kropelkowego

1. Gałka oczna i nerw wzrokowy
2. Aparat ruchowy – 6 mięśni poruszających

gałkę oczną

3. Aparat ochronny

•

W warunkach prawidłowych wartość ciśnienia
śródgałkowego (intraocular pressure, IOP) wynosi 10–20
mm Hg

•

Jest wynikiem wzajemnej zależności między produkcją w
ciele rzęskowym i tęczówce cieczy wodnistej a jej
odpływem do układu żylnego

•

Chwilowe zwyżki towarzyszą zmianom

pozycji ciała, kaszlowi, wymiotom lub manewrowi Valsalvy –

fizjologia

•

Wzrost IOP mający miejsce przy otwartej gałce ocznej w
czasie zabiegu operacyjnego

może doprowadzić do wyciśnięcia ciała szklistego, krwotoku

lub wypadnięcia soczewki.

Czynniki podwyższające IOP

•

Zewnętrzny ucisk gałki przez
mocno przyciśniętą maskę
twarzową

•

Laryngoskopia – wzrost
ciśnienia tętniczego,
zwiększone napięcie
mięśniowe u niedostatecznie
zwiotczonego pacjenta.

•

Suksametonium przejściowo
podwyższa IOP poprzez
skurcz mięśni
zewnątrzgałkowych

•

Duża objętość środka
znieczulającego miejscowo

umieszczonego w oczodole. -
przemijający (2–3 min).

Czynniki obniżające IOP

•

Leki indukcyjne - obniżenie
ciśnienia tętniczego i
żylnego.

•

Niedepolaryzujące środki
zwiotczające - zmniejszenie
napięcia mięśni
zewnątrzgałkowych.

•

Uniesienie głowy pod kątem
15o - ułatwia odpływ żylny.

•

Umiarkowana hipokapnia:
3,5–4,0 kPa ( 26–30 mm Hg)
zmniejsza naczyniówkową
objętość krwi poprzez
obkurczenie naczyń

.

WYSOKIE IOP - skutki

•

Upośledzenie
zaopatrzenia w krew
wnętrza gałki ocznej

•

Uszkodzenie tarczy
nerwu wzrokowego

•

Zmętnienie rogówki

NISKIE IOP - skutki

•

Odklejenie siatkówki

•

Krwotok do ciała
szklistego

•

Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych – kaszel,

parcie, wymioty, problemy z drożnością dróg

oddechowych – nawet o 30 – 40 mmHg !!!

•

Hyperkapnia i hipoksja – po przez rozszerzenie

naczyń w błonie naczyniowej

•

Pozycja Trendelenburga

•

Wzrost ciśnienia tętniczego krwi

•

Ucisk na naczynia szyjne

•

Hipotermia

•

Wzrost powodują :

1. Ketamina – kurcze powiek, oczopląs
2. Leki rozszerzające źrenicę
3. Skolina – w wyniku drżeń pęczkowych
dochodzi do wzrostu IOP o kilka,
kilkanaście mmHg przez 2 - 4 minuty

•

Wszystkie pozostałe leki anestetyczne dożylne i
wziewne

•

Leki o wysokiej osmolarności – Mannitol, stężone
roztwory glukozy

•

Diamox – poprzez zahamowanie produkcji cieczy
wodnistej w ciele rzęskowym

•

Wywiad

•

Badanie fizykalne

•

Ocena badań dodatkowych

•

Premedykacja

•

Znieczulenia pola operacyjnego

•

Wyeliminowanie ruchów gałki ocznej

•

Zapewnienie kontroli ciśnienia śródgałkowego

•

Zniesienie odruchu oczno-sercowego

•

Zapewnienie budzenia i okresu okołooperacyjnego bez

kaszlu

•

Zminimalizowanie krwawienia w polu operacyjnym

•

Czasu trwania zabiegu

•

Wieku i współistniejacych schorzeń

•

Współpracy chorego z operatorem

•

Przeciwwskazań do poszczególnych typów
znieczulenia

•

Preferencji chorego i operatora

•

Trybu wykonywania operacji i jakości opieki
pooperacyjnej

ZNIECZULENIE OGÓLNE

•

Dzieci

•

Dorosłych nie współpracujących (chorzy
psychicznie, dementywni, głusi)

•

Gdy istnieją przeciwwskazania do znieczulenia
przewodowego (anomalie budowy gałki ocznej i
oczodołu, zaburzenia krzepnięcia )

•

Przy długotrwałych i rozległych operacjach, zabiegi
wewnątrzgałkowe, zespolenie workowo- nosowe

•

Brak zgody pacjenta na znieczulenie miejscowe

•

Pacjenci niebędący w stanie leżeć płasko i bez ruchu przez
godzinę (niektórzy operatorzy stosują pozycję „krzesła
plażowego”)

•

INR > 2,0

•

U pacjentów z dużą krótkowzrocznością
( kiełbaskowaty kształt gałki ocznej – ryzyko
perforacji gałki ocznej)

•

Perforacja lub infekcja oka

Można zastosować znieczulenie nasiękowe.

•

Ogólne dożylne i wziewne na maskę twarzową – tylko do
krótkotrwałych zabiegów diagnostycznych i
terapeutycznych

•

Ogólne z użyciem maski krtaniowej

•

Ogólne z intubacją , użyciem środków zwiotczających lub
bez, sztuczna wentylacja - oddech własny lub
kontrolowany

Należy unikać stosowania podtlenku azotu w operacjach

ciała szklistego, jeżeli planowane jest zastosowanie
śródgałkowo gazu

•

Sedacja

•

Analgosedacja

•

MOA (Monitorowana Opieka Anestezjologiczna)

•

Znieczulenie przewodowe, okołogałkowe,
nasiękowe

ZAWSZE MONITOROWANIE PODSTAWOWE
Dodatkowo kapnometria przy oddechu własnym

•

Gładką, sprawną indukcję bez skoków IOP

•

Dostateczną głębokość znieczulenia, sedacji

zapobiegającą wystąpieniu odruchu oczno-

sercowego

•

Dostateczne zwiotczenie mięśni gałki ocznej przez

cały zbieg (monitorowanie zwiotczenia)

•

Gładkie budzenie bez kaszlu, wymiotów i zaburzeń

drożności dróg oddechowych

•

Odruch oczno-sercowy, oczno-oddechowy i oczno-wymiotny

•

Wyzwalany jest przez pociąganie za mięśnie oka

lub ucisk na gałkę oczną

•

Droga dośrodkowa – gałęzie nerwu trójdzielnego

•

Droga odśrodkowa – nerw błędny

•

Odpowiedz –mdłości, zaburzenia rytmu serca,

bradykardia, NZK

•

Częstość występowania: 50–80%. Powszechnie

występują podczas operacji zeza u dzieci

•

Dostatecznie głębokie znieczulenie

•

Monitorowanie akcji serca – tętno, ekg

•

Profilaktyczne podanie atropiny - kontrowersyjne

•

Natychmiast zaprzestać manipulacji

chirurgicznych

•

Pogłębić znieczulenie

•

Podać dożylnie atropinę

•

reanimacja

1.Analgaezja
– niesterydowe leki przeciwzapalne
- unikanie opioidów ( ryzyko depresji

oddechowej i wymiotów )

2.Profilaktyka wymiotów
- głównie po operacjach zeza i

odwarstwienia siatkówki

- lekiem z wyboru jest ondansetron –

Zofran, Atossa

•

Urazy gałki ocznej – kontrowersje wokół
użycia skoliny, współistnienie innych obrażeń

•

Zezy – współistnienie wad, choroby Graves
Basedowa, chorób mięśni, predyspozycje do
hipertermii złośliwej (monitorowanie
temperatury)

•

Odwarstwienia siatkówki – używanie freonu

Zezy

:

-

Głównie dzieci, znieczulenie ogólne, często wymioty

pooperacyjne
– współistnienie wad, choroby Graves Basedowa, chorób
mięśni, predyspozycje do hipertermii złośliwej
(monitorowanie temperatury)

-

Unikaj stosowania suksametonium, gdyż po jego użyciu napięcie

mięśni gałki ocznej pozostaje podwyższone do 20 minut, co może

powodować trudności w chirurgicznej ocenie i korekcji wady.

- Wszystkie anestetyki wpływają na ruchomość oraz

neutralną pozycję gałki ocznej. Propofol oddziałuje w

najmniejszym stopniu

Urazy gałki ocznej

•

Istotnym zagrożeniem jest możliwość wypadnięcia ciała

szklistego, krwotoku lub wypadnięcia soczewki na
skutek podwyższonego IOP

•

Pacjenci mogą mieć pełny żołądek. Dzieci z urazem

mogą mieć pełny żołądek wiele godzin po urazie.
Wymioty w okresie pooperacyjnym (wzrost IOP)

•

Reakcję presyjną na intubację można ograniczyć

poprzez podanie lidokainy (1 mg/kg) dożylnie,
dodatkowej dawki środka indukcyjnego bezpośrednio
przed intubacją

Perforujące urazy oka

•

Nagłe przypadki wymagające natychmiastowego

zaopatrzenia

•

Szczególne zagrożenie zachłyśnięciem – profilaktyka

•

Jak najmniejszy wzrost IOP

•

Przy indukcji – duża ostrożność , aby nie pogłębic

uszkodzenia oka

•

p/wskazana scolina

•

Głębokie znieczulenie podczas indukcji

•

Bardzo ostrożne budzenie – kaszel, – wzrost IOP

•

Okres okołooperacyjny – leczenie p/wymiotne, p/ bólowe