6 Znieczulenie dziecka cz 2

background image

1

Znieczulenie dziecka cz.2

Mariusz Mielniczuk

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej

Terapii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

UMK w Toruniu

background image

Ryzyko zgonu z powodu znieczulenia u dzieci wynosi

w przypadku planowych zabiegów 1:20 000-1:40 000

znieczuleń

Zwykle niedostateczne utlenowanie krwi w następstwie

nieprawidłowej wentylacji płuc

Ryzyko znieczulenia ulega podwyższeniu w obecności

dodatkowych obciążeń i zabiegów w trybie nagłym.

Stopień ryzyka oceniany jest na podstawie stanu

fizycznego wg skali ASA.

background image

U noworodków nie wykonuje

się zabiegów planowych

Zabiegi planowe lepiej wykonać po ukończeniu 60

tygodnia (od poczęcia)

-

ośrodkowa kontrola oddychania u noworodka urodzonego

o czasie pozostaje niedojrzała co najmniej przez 3 tyg. ,

- wydłużony czas eliminacji anestetyków,
- zwiększone ryzyko bezdechu i niedotlenienia w okresie

okołooperacyjnym

Najczęściej wymagają operacyjnego leczenia wad

rozwojowych;

background image

Najczęstsze wskazania do zabiegów

operacyjnych u noworodków

Niedrożność przełyku,

Pylorostenoza,

Niedrożność dwunastnicy,

Niedrożność jelit (cienkiego lub grubego),

Niedrożność odbytu

NEC – Martwicze zapalenie jelit - martwica, perforacja jelita

Przepuklina oponowo-rdzeniowa

Wodogłowie

Przepuklina przeponowa

Wrodzone wytrzewienie

Przepuklina pępowinowa

background image

Sala operacyjna

Ogrzewanie materacykiem + bierna ochrona

przed utratą ciepła (wata, folia, czapka)

Ogrzewanie nawiewem ciepłego powietrza

Operacja w inkubatorze

Ogrzane płyny infuzyjne

Nawilżane i ogrzewane gazy oddechowe

background image

Monitorowanie podstawowe

pulsoksymetria

stężenie podawanego tlenu (oksymetria),

EKG

krzywa oddechu,

kapnometria,

ciepłota ciała,

nieinwazyjna ocenę ciśnienia tętniczego,

stetoskop przedsercowy

background image

Monitorowanie rozszerzone

Hemodynamiczne: ciśnienie tętnicze metodą

bezpośrednią, OCŻ

Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego

background image

8

Problemy w trakcie indukcji znieczulenia

Trudna intubacja (odrębności anatomiczne u

noworodka, wady wrodzone twarzoczaszki)

Laryngospazm (zbyt płytkie znieczulenie,

wydzielina w drogach oddechowych)

Bronchospazm (Zwiększona reaktywność dróg

oddechowych u wcześniaków, BPD, leki

uwalniające histaminę-tiopental)

Sztywność klatki piersiowej (Fentanyl, Alfentanyl)
Rozdęcie żołądka przy wentylacji na maskę

background image

9

Intubacja noworodka – potencjalne

trudności

• Niewielka objętość jamy ustnej

• Duży język

• Długa, sztywna nagłośnia

• Wysokie ustawienie krtani

• Zwężenie podgłośniowe (ryzyko zwężenia

pourazowego)

• Krótka tchawica (noworodek donoszony – 4-

5 cm)

background image

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

A. Indukcja wziewna

zachowanie samodzielnego oddechu własnego dziecka podczas

wprowadzania, bez narzucania oddechu zastępczego

rezygnacja z rozbierania dziecka, które dla wielu małych

chorych jest przeżyciem wybitnie stresującym,

obecność rodzica podczas wprowadzenia, o ile jest osobą

opanowaną (np. może trzymać dziecko na kolanach),

używanie przezroczystych masek a nawet całkowita z nich

rezygnacja na korzyść swobodnego przepływu gazów nad

twarzą dziecka lub z zastosowaniem dłoni ułożonej w kształt

lejka,

nadawanie masce twarzowej przyjemnego zapachu poprzez

posmarowanie jej odpowiednim olejkiem lub aromatem

spożywczym (np. truskawkowym, cytrynowym).

dopuszcza się wykonanie indukcji wziewnej znieczulenia

ogólnego przed uzyskaniem dostępu żylnego

background image

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

B. Indukcja dożylna

nałożenie kremu EMLA na jedno lub dwa najbardziej

prawdopodobne miejsca wykonania dostępu dożylnego 45-60

min przed zabiegiem

Tiopental – uwaga na depresję krążenia u noworodków

Propofol - ze względu na ból podczas podawania konieczny

jest dodatek lidokainy, podobnie jak tiopental zmniejsza

ciśnienie krwi i zwalnia akcję serca,

Ketamina - brak depresyjnego wpływu na układ krążenia,

minimalna depresjia oddechu(o ile nie jest zbyt szybko

podawana), możliwość podawania drogą domięśniową,

doustną a nawet doodbytniczą,ze względu na nasilanie

produkcji śliny, poprzedzić jej użycie podaniem atropiny.

background image

INTUBACJA DOTCHAWICZA

wskazana <1 r.- podwyższone ryzyko zaburzeń drożności

górnych dróg oddechowych

korzystna przy zabiegach trwających >1 h, przeprowadzanych

w pozycji na boku lub na brzuchu, zabiegów w obrębie szyi,

nosogardła, ezofagoskopii czy gastroskopii

w innych przypadkach wystarczające może być użycie maski

krtaniowej (mniejsze ryzyko obrzęku krtani i stridoru).

przed zabiegiem intubacji dotchawiczej – obowiązkowo

preoksygenacja 5-10 min,

zmniejszenie saturacji podczas intubacji występuje u dzieci

znacznie szybciej niż u dorosłych

background image

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

Wykonywane u dzieci po wprowadzeniu w

stan sedacji lub znieczulenia ogólnego

background image

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

blokada nerwu biodrowo-pachwinowego i biodrowo-

podbrzusznego (0,25-0,5% bupiwakaina) - przyśrodkowo od

kolca biodrowego przedniego górnego – operacje przepukliny

pachwinowej lub niezstąpionego jądra;

blokada nerwu grzbietowego prącia – np. poprzez okrężne

ostrzyknięcie podstawy prącia (blokada okrężna) (0,25%

bupiwakaina) - operacja stulejki (unikanie adrenaliny z powodu

ryzyka niedokrwienia i martwicy);

blokada podpajęczynówkowa - u dzieci obniżenie ciśnienia

tętniczego i bóle głowy po jej wykonaniu występują znacznie

rzadziej niż u dorosłych. Jest polecana u niemowląt z dysplazją

oskrzelowo-płucną celem uniknięcia intubacji.

blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyżowego lub

lędźwiowego

background image

15

Podaż środków znieczulajacych miejscowo

do przestrzeni nadoponowej u dzieci

• zwiększona przepuszczalność bariery krew-

mózg

• niepełna mielinizacja wł.nerwowych –

łatwiejsza i szybsza dyfuzja i penetracja ŚZM

(neurotoksyczność)

• niewykształcenie krzywizn kręgosłupa (szybsze

rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni ZO w

kierunku dogłowowym)

background image

16

Układ nerwowy

rdzeń kręgowy (sięga do L3, opona do S IV),

- kręgi krzyżowe nie są zrośnięte,

- wyrostki kolczyste są ułożone poprzecznie,

- kręgosłup stanowi jeden łagodny łuk,

- prawdopodobnie istnieje u niektórych dzieci

wzdłużna przegroda w przestrzeni
zewnątrzoponowej

background image

17

Hipowolemia – nieodczuwalna utrata wody

Hipertermia
Promiennik
Pobudzenie (niedostateczna sedacja,

analgezja)

Mała wilgotność otoczenia
Otwarcie jam ciała

background image

PODAŻ PŁYNÓW

Podczas zabiegów trwających >30 min;

u dzieci zagrożonych większą utratą krwi,

wymiotami pooperacyjnymi (operacja

niezstąpionego jądra, korekcja zeza,

usunięcie migdałków), przetaczanie płynów

– najlepiej roztworów zbilansowanych

(PWE, PPW)

background image

19

Śródoperacyjna płynoterapia

Wyrównanie deficytu płynowego (karencja

pokarmowa, wymioty, biegunka, utrata do

trzeciej przestrzeni)

+
Zapotrzebowanie podstawowe
+
Utrata płynów wynikajaca z otwarcia jam ciała

background image

20

Śródoperacyjna płynoterapia

Wyrównanie deficytu płynowego

- deficyt płynowy

uzupełniamy powoli: 50% podczas 1 h zabiegu, następnie w

ciągu kolejnych 2 h po 25%

mc. dziecka:

< 10 kg

- 4 ml/kg x liczba godzin od ostatniego pojenia

10-20 kg - 40 ml + 2 ml/kg mc. powyżej 10 kg x liczba

godzin

> 20 kg - 60 ml + 2 ml/kg mc. powyżej 20 kg x liczba

godzin


- wyrównanie płynów utraconych przez PP (wymioty, biegunka)
- ucieczka płynów do trzeciej przestrzeni – uzupełnienie

dodatkowo w zależności od objawów klinicznych: dodatkowo

2-10 ml/kg mc

background image

21

Śródoperacyjna płynoterapia

Zapotrzebowanie podstawowe:
mc. dziecka:
< 10 kg: 4 ml/kg/h
10-20 kg: jw. + 2 ml/kg/h powyżej 10 kg
> 20 kg: jw. + 1 ml/kg/h powyżej 20 kg

Rozległe zabiegi z otwarciem jam ciała:

dodatkowo 8-10 ml/kg/h

background image

22

Niewielka całkowita objetosć krwi !

Wcześniak: 80-100 ml/kg mc

Noworodek: 80-85 ml/kg mc.

6 tydzień życia - 2 rż.: 75 ml/kg mc.

2 rż. – 15 rż.: 72 ml/kg mc.

Dorośli - Mężczyźni: 70 ml/kg mc.

- Kobiety: 60 ml/kg mc.

background image

23

Zaburzenia homeostazy

Homeostaza cieplna
Gospodarka kwasowo-zasadowa
Gospodarka wodna
Gospodarka elektrolitowa
Glikemia
Analgezja i sedacja

background image

24

Hipotermia

Jest poważnym powikłaniem w

znieczuleniu noworodka

- noworodek kompensuje straty cieplne

zwiększoną przemianą materii

- hipoksemia
- metabolizm beztlenowy

background image

25

Zapewnienie temperatury neutralnej

Ciepłota otoczenia przy której noworodek nie

traci, ani nie pozyskuje ciepła i przy której

konsumpcja tlenu jest minimalna

Zakres temperatur, przy których noworodek

utrzymuje bilans termiczny, jest znacznie

węższy niż u dorosłych

Wcześniaki: 37˚C, Noworodki donoszone: 33 ˚C,

dorośli: 28˚C

background image

26

Termoregulacja

tylko donoszone noworodki są w stanie przez
krótki czas utrzymać temperaturę wewnętrzną
ciała bez pomocy z zewnątrz

noworodek 43-45 % energii przeznacza na
utrzymanie temperatury ciała

najwięcej ciepła traci noworodek poprzez
parowanie ( w warunkach normy jest to około
20%, w chorobie nawet 60%, z tego 60 % jest
tracone poprzez skórę głowy )

background image

27

Termoregulacja

noworodek nie ma możliwości wytwarzania ciepła
na drodze dreszczy

wykorzystuje brunatną tkankę tłuszczową ( 1%
masy ciała wcześniaka i około 5 % dziecka
donoszonego):

- zlokalizowana w okolicy naczyń szyjnych, nerek,

nadnerczy,

kręgosłupa, dołów pachowych i w śródpiersiu

background image

28

Konsekwencje oziębienia

• Hipoksja, nasilenie zaburzeń oddychania

• Nasilenie kwasicy metabolicznej w wyniku

metabolizmu brunatnej tkanki tłuszczowej
oraz uwalniania kwasów tłuszczowych i
metabolizmu beztlenowego

• Obkurczenie łożyska płucnego w wyniku

kwasicy metabolicznej

• Hipoglikemia

background image

29

Konsekwencje oziębienia c.d.

• Wylewy śródczaszkowe (IVH)

• Bradykardia

• Oliguria

• Skaza krwotoczna

background image

30

Postępowanie zapobiegawcze

Monitorowanie ciepłoty skórnej i głębokiej
Klimatyzacja ogrzewająca powietrze w s.operacyjnej
Izolacja termiczna noworodka (owijanie watą

nieosłoniętych partii ciała, osłonięcie głowy)

Urządzenia ogrzewające (promienniki ciepła,

materacyki grzewcze)

Przetaczanie płynów i preparatów krwiopochodnych

w temp. 37 ˚C łaźnia wodna, Warmer-Animec)

Przemywanie pola operacyjnego ciepłymi r-rami

środków dezynfekcyjnych

Ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych

background image

31

Gospodarka kwasowo-zasadowa

Kwasica metaboliczna:
- hipoksja - zaburzenia dostawy tlenu do

tkanek: niedostateczna wymiana

gazowa, anemizacja, hipowolemia,

wzrost oporu naczyń obwodowych –

hipotermia, niedostateczna analgezja

- uogólnione procesy infekcyjne
- zaburzenia hemodynamiczne (wady

serca)

background image

32

Na spadek objętości krwi krążącej

dziecko reaguje przyspieszeniem
częstotliwości akcji serca !

Spadek ciśnienia tętniczego – późny

objaw

background image

33

Gospodarka wodno-elektrolitowa

Składnik

Noworodek (%mc.)

Dorosły (% mc.)

Całkowita woda

ustrojowa

Płyn

wewnątrzkomórkowy

Płyn

zewnątrzkomórkowy

75-85

35

40

55-60

40

20

Dobowa wymiana wody:

Dorosły – 3-4% mc.

Niemowlę – 12-16% mc. (łatwe przewodnienie i
odwodnienie)

background image

34

Gospodarka płynowa

podstawowe zapotrzebowanie osoby dorosłej na
wodę to 35-40 ml/kg mc./dobę, a u skrajnie
małego wcześniaka nawet 200 ml/kg mc./dobę

Zwiększona utrata wody przez skórę i płuca
(perspiratio insensibilis)

średnio = 30-40 ml/kg mc./24h

background image

35

Pomiar diurezy

• Małoinwazyjne monitorowanie perfuzji

narządowej

• Spadek diurezy przy odwodnieniu,

krwawieniu, hipoksemii

background image

36

Wydalanie moczu u dzieci

Wiek

ml/kg/godz.

1-4 dni
4-7 dni
>7 dni
do 2 lat
5 lat do wieku
dorosłego

0,3 – 0,7
1 – 3
3
2
1

background image

37

Anestetyki wziewne

• szybsze wchłanianie:

- większa częstość oddychania

- mniejsze FRC (wyższy stosunek

wentylacji pęcherzykowej do FRC)

- niższy współczynnik tkanka/krew i

krew/gaz (gorsza rozpuszczalność
środków we krwi w porównaniu z
dorosłymi)

background image

38

cd. Anestetyki wziewne

1. Szybsza indukcja wziewna u dzieci w

porównaniu z dorosłymi
2. Depresyjny wpływ na ośrodkową regulację

oddychania (częste niereguralne oddychanie,

przyspieszenie oddechu, bezdechy)
3. Depresja układu krążenia
→ noworodki, niemowlęta, małe dzieci
- ujemne działanie inotropowe i

chronotropowe:

Bradykardia, Hipotensja,

Zatrzymanie czynności serca

→ dorośli – głównie zmniejszenie oporu

obwodowego

background image

39

Dystrybucja leków

• Objętość dystrybucji – w okresie

noworodkowym szczególnie duża:

- u najmłodszych dzieci objętości wody

pozakomórkowej (tworzącej objętość

dystrybucji) wynosi 40% całkowitej

wody ustrojowej – u dorosłych – 20%

Konieczność stosowania większych w

przeliczeniu na kg m.c. (nie na

powierzchnię), dawek leków

background image

40

Dystrybucja leków

Upośledzone wiązanie z białkami osocza w

okresie noworodkowym

– małe stężenie białek, zwłaszcza albumin i α-1-

acidoglikoprotein

→ zwiększenie frakcji wolnej leków (a więc

aktywnej) w osoczu

→ większa aktywność tych leków, które mają

większe powinowactwo do białek

Sufentanyl w 93% wiąże się z białkami osocza

Midazolam 97%

• Diazepam 96-99%

Redukcja dawek ww. leków !

background image

41

Wydłużony czas eliminacji leków

• Noworodki – grupa pacjentów słabo

metabolizujących:

- Niewydolność wątrobowych systemów

enzymatycznych (m.in. reakcji sprzęgania z
kw.glukuronowym, układu cytochromu P-
450
) → Przedłużone działanie ketaminy, FNT
u noworodków!

- Niedostateczny przepływ krwi przez

wątrobę

- redukcja dawek leków

eliminowanych przez wątrobę (tiopental,
ketamina, propofol, norkuron, rokuronium)

background image

42

Wydłużony czas eliminacji leków

• Upośledzone wydalanie - Niedojrzałość ukł.

wydalniczego do 1 rż.

- redukcja dawek lub niestosowanie leków

eliminowanych przez nerki (antybiotyki

aminoglikozydowe, wankomycyna, norkuron,

rokuronium)

background image

Wybudzenie ze znieczulenia i ekstubacja

Ekstubacja u dzieci – niebezpieczeństwo kurczu

krtani i zatrzymania oddechu

- po znieczuleniu wziewnym
- w stadium pobudzenia (wybudzanie z narkozy)

Przed ekstubacją przygotować kompletny sprzęt

do wentylacji i reintubacji !

background image

Wybudzenie ze znieczulenia i ekstubacja

Ogrzanie dziecka do prawidłowej temperatury

Wydolny oddech spontaniczny

Ekstubacja albo w głębokiej narkozie, albo po

przywróceniu przytomności

Nigdy w stadium pobudzenia!

background image

Ocena stopnia wybudzenia po

znieczuleniu

background image

Monitorowanie w okresie

pooperacyjnym

Podobne monitorowanie jak na sali operacyjnej

przez okres co najmniej 2 godzin

Pacjenci ASA III i powyżej, monitorowanie przez

cały okres pobytu pacjenta w oddziale

pooperacyjnym

background image

47

Dziękuję za uwagę


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
6 Znieczulenie dziecka cz 1
Razem w przedszkolu trzylatka-przewidywane osiągnięcia dziecka cz. 2, podręczniki przedszkolne, raze
Postawy rodzicielskie a agresywne zachowania u dziecka cz, KATOLICKA RODZINA
Przewidywane osiagniecia dziecka cz. 1, zerówka - dokumenty n-la, przewidywane osiągnięcia ucznia
Przewidywane osiagniecia dziecka cz. 2, zerówka - dokumenty n-la, przewidywane osiągnięcia ucznia
Inteligencja Twojego Dziecka cz II(1)
Postawy rodzicielskie a agresywne zachowania u dziecka cz
o rozwijaniu zdolności dziecka cz 3
001 Razem w przedszkolu trzylatka. Przewidywane osiągnięcia dziecka cz 1, razem w przedszkolu trzyla
Przeklęte Dziecko cz 2
Inteligencja Twojego Dziecka cz II(2)
Przeklęte Dziecko cz 1

więcej podobnych podstron