Znieczulenie dziecka cz.1

dr n. med. Mariusz Mielniczuk

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM

UMK

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla

Dzieci

Cele anestezjologii u dzieci

1.) Bezpieczeństwo pacjenta w trakcie operacji

oraz procedur diagnostycznych

- Zapewnienie prawidłowej funkcji

narządowej, homeostazy ogólnoustrojowej,

osłabienie reakcji stresowej (zniesienie

odruchów)

2.) Komfort pacjenta
- czasowe wyłączenie czucia bólu, redukcja

lęku (zniesienie świadomości)

3.)Umożliwienie przeprowadzenia procedur

operacyjnych i diagnostycznych (Komfort

operatora)

Dziecko

Osobnik charakteryzujący się niedojrzałością, oraz

dynamiką zmian w zakresie rozwoju:

1. Fizycznego

•

Morfologicznego

•

Funkcjonalnego

•

Motorycznego

2. Psychicznego

•

Umysłowego

•

Emocjonalnego

•

Moralnego

•

Duchowego

3. Społecznego

4. Seksualnego

Różnice w postępowaniu okołooperacyjnym

między dzieckiem i dorosłym wynikają z:

1)odrębności anatomicznych dzieci, np.:
• różnice w proporcjach ciała
• odmienna budowa dróg oddechowych
• anatomiczne połączenia krążenia płucnego i

systemowego

2)niedojrzałości funkcjonalnej w zakresie

wszystkich narządów i tkanek, chwiejności

homeostazy ogólnoustrojowej

3)niedojrzałości psychicznej i emocjonalnej

Cele podobne, odmienna realizacja

1) odrębności anatomiczne

- trudności podczas intubacji: mała jama

ustna, duży język, wysokie położenie krtani,
wąska szpara głośni, nagłośnia zamykająca
wejście do krtani, zwężenie podgłośniowe

- łatwa, niecelowa intubacja oskrzela – krótka

tchawica

- trudności w kaniulacji naczyń obwodowych i

centralnych

Cele podobne, odmienna realizacja

2)niedojrzałość funkcjonalna i tkanek,

chwiejność homeostazy ogólnoustrojowej

- modyfikacja dawkowania anestetyków
- dbałość o zapewnienie homeostazy cieplnej

3)niedojrzałość psychiczna i emocjonalna:
konieczność zieczulania (zn.ogólne) do

procedur małoinwazyjnych i badań

diagnostycznych

- KT, MRI, Scyntygrafia
- punkcja lęźwiowa, biopsja szpiku
- gastroskopia, kolonoskopia
- udrożniania kanalików łzowych
- badanie okulistyczne
- wkłucie centralne

Cele podobne, odmienna realizacja

I.Rozmowa – ograniczenie lęków dziecka i rodziców
budowanie zaufania – szczera odpowiedź na

pytania dziecka

Nie wolno dziecka okłamywać !

przekaz i zakres informacji musi być dostosowany

do możliwości intelektualnych i emocjonalnych

dziecka

II. Towarzyszenie dziecku przez rodzica podczas

indukcji znieczulenia – jedna z najlepszych metod

premedykacji – korzystny wpływ na redukcje lęku

i niepokoju dziecka i rodzica – zmniejszenie

zapotrzebowania na środki anksjolityczne,

poprawa jakości znieczulenia

Wyjątek – rodzice nie umiejący opanować własnych

emocji – udzielanie się dziecku lęków rodziców

Premedykacja

„niefarmakologiczna”

Czego boją się dzieci

1. Niemowlęta od ok. 6 mc.ż. i małe dzieci

do 4-5 lat obawiają się braku obecności
rodziców

2. od ok. 4 r.ż. – lęk przed samą operacją,

obawa o utratę integralności własnego
ciała

3. w wieku szkolnym – wpływ zabiegów

medycznych na organizm, sposób
działania narkozy; powszechny strach
przed obudzeniem się podczas operacji;
obawa przed utratą kontroli nad własnym
ciałem

4. u nastolatków – lęk o życie

Wizyta premedykacyjna

Obowiązkowa w przeddzień operacji
1) Wywiad
2) Badanie przedmiotowe
3) Zapoznanie się z dokumentacją

medyczną i badaniami dodatkowymi

4) Zalecenia w okresie okołooperacyjnym,

zlecenie badań dodatkowych

5) Kwalifikacja lub dyskwalifikacja do

znieczulenia

6) Uzyskanie zgody na znieczulenie (< 16 rż

podpisuje rodzic, 16 rż-18 rż rodzic +

dziecko, po 18 rż- pacjent)

Wywiad

• Aktualna choroba, wymagająca leczenia chirurgicznego

(przyczyna hospitalizacji), stopień jej zaawansowania,

zaburzenia czynności narządów i układów, związane z tą

chorobą

• Choroby współistniejące i stopień uszkodzenia narządów i

układów

• Przebyte choroby, ze szczególnym uwzględnieniem

przebytych w ostatnim okresie zakażeń górnych dróg

oddechowych (ostatnie 2 tygodnie)

• Aktualnie przyjmowane leki oraz leczenie kortykosteroidami

w ciągu ostatnich 6 miesięcy

• Uczulenia, zwłaszcza na leki

• Przebyte znieczulenia i związane z nimi powikłania
• Powikłania związane za znieczuleniem u innych członków

rodziny,

• Dystrofie mięśniowe u innych członków rodziny

Wywiad - noworodki

• Czas trwania ciąży – w przyp. porodu

przedwczesnego, bezdechy w okresie
pooperacyjnym, IVH

• Punktacja w skali Apgar – niska punktacja

może świadczyć o niedotlenieniu
okołoporodowym:

- upośledzenie autoregulacji przepływu

mózgowego

- możliwa depresja krążenia
- zaburzenie przepływu przez narządy trzewne,

NEC

- hipoglikemia
- hipokalcemia
- hiperkaliemia
- zaburzenia krzepnięcia
• Grupa krwi noworodka i matki (konflikt

serologiczny):

- niedokrwistość
- hiperbilirubinemia

Badanie przedmiotowe

• Górne drogi oddechowe (anomalie w obrębie

górnych dróg oddechowych, znacznie
powiększone migdałki, objawy zakażenia górnych
dróg oddechowych)

• Stan uzębienia, zwłaszcza w okresie wypadania

zębów mlecznych

• Układ krążenia – wydolność
• Układ oddechowy – wydolność
• Stan psychiczny

Badanie przedmiotowe rozszerzamy w zależności od

rodzaju i nasilenia choroby podstawowej i
współistniejących

Objawy niewydolności krążenia

• Męczenie się podczas jedzenia, brak przyrostu masy

ciała

• Nadmierne pocenie się
• Przyspieszony i pogłębiony oddech, wciąganie

mostka i przestrzeni międzyżebrowych, kaszel,

rzężenia i trzeszczenia nad polami płucnymi

• Przyspieszenie (zwolnienie) czynności serca, brak

zmienności rytmu zatokowego, wzmożone uderzenie

koniuszkowe lub prawokomorowe, głuche tony serca,

szmer, galop

• Powiększenie wątroby, obrzęki
• Marmurkowate zabarwienie skóry, wydłużony czas

powrotu krążenia włośniczkowego (ponad 3 sekundy)

• Objawy wstrząsu (spadek ciśnienia tętniczego,

niewydolność oddechowa, zaburzenia równowagi

kwasowo-zasadowej)

Objawy niewydolności oddechowej

• Częstość oddychania: tachy/bradypnoe
• Rytm oddechowy: oddech okresowy, bezdechy
• Zwiększony wysiłek oddechowy:
- „zaciąganie” mostka i przestrzeni

międzyżebrowych

- poruszanie skrzydełkami nosa
• Pobudzenie /apatia
• Objawy niewydolności krążenia

Deficyt płynowy

• Ocena kliniczna (zapadnięte ciemiączko,

„stojący” fałd skórny, tachykardia,
ciśnienie tętnicze długo pozostaje w
normie)

• Długość karencji płynowej przed operacją
• Wynik procesu chorobowego (wymioty,

biegunka)

• Ucieczka płynów do tzw. trzeciej

przestrzeni

• Nieodczuwalna utrata wody

Układ nerwowy

Skłonność do reagowania drgawkami

na czynniki patologiczne :

gorączka, infekcje, odwodnienie, IVH

Skala ASA

Zalecenia dotyczące okresu

pozostawania na czczo – UWAGA na

hipoglikemię !

Mieszanki dla niemowląt traktowane są jako pokarm stały
Przez płyny rozumie się: wodę, herbatę, sok jabłkowy, pokarm matki

Odroczenie „planowych” znieczuleń

-

Choroba infekcyjna – znieczulenie 14 dni od

ukończenia leczenia

- Przebyta choroba zakaźna

- Szczepienie przeciw chorobom zakaźnym

- Kontakt z chorobą zakaźną

Bezpośrednio po szczepieniu - anestezja

nie wcześniej niż:

• Szczepienia – di-per-te, Heine-Medina,

Hemophilus – 3 dni

• Różyczka i ospa wietrzna– 21 dni
• Polio doustne – 42 dni
• Gruźlica (6-7 lat) – 42 dni
• Świnka – 24 dni
• Odra- 12 dni
• Koklusz- 20 dni

Kontakt z chorobą zakaźną

Znieczulenie nie wcześniej niż:

Świnka – 24 dni
Ospa wietrzna – 21 dni
Różyczka – 21 dni
Koklusz – 20 dni
Odra – 12 dni

Przebyta choroba zakaźna

Znieczulenie nie wcześniej niż:

• Ospa wietrzna – po wyschnięciu ostatnich

wykwitów

• Świnka – 10 dni po stwierdzeniu

powiększenia węzłów chłonnych

• Odra – 5 dni po ustąpieniu zmian skórnych
• Różyczka – 7 dni po ustąpieniu zmian

skórnych

• Koklusz – 21 dni od pierwszych objawów lub

6 dni od rozpoczęcia podawania antybiotyków

Badania laboratoryjne

Nie wykonujemy badań laboratoryjnych

przed znieczuleniem pacjentom

• po ukończeniu 1 rż, (możliwa rezygnacja u

dziecka > 6 miesiąca życia),

• w dobrym stanie ogólnym, z grupy ASA I i

II,

• bez obciążeń w wywiadzie,
• przygotowywanych do zabiegów

diagnostycznych, niewielkich operacji, nie
powodujących utraty krwi (usuniecie
znamiona barwnikowego, operacja stulejki)



Jeżeli oznaczenie hemoglobiny lub hematokrytu

wykonano w ostatnich 3 miesiącach a stan
ogólny dziecka nie zmienił się, ponowne
pobieranie krwi nie jest potrzebne.

Dopuszcza się wartości hemoglobiny 9 g/dl,

w związku z anemią fizjologiczną u dzieci
i lepszym monitorowaniem podczas znieczulenia

Wskazania do oznaczania stężenia

hemoglobiny przed zabiegiem

operacja ze spodziewaną utratą krwi

znacznego lub średniego stopnia,

obecność nowotworu krwi, chemioterapia,

immunosupresja lub naświetlania
w wywiadzie,

objawy sugerujące anemię (duszność, łatwe

męczenie się, tachykardia),

anemia, policytemia, nawracajace krwawienia

w wywiadzie,

Wskazania do oznaczania stężenia

hemoglobiny przed zabiegiem

choroby nerek,

ciężkie, przewlekłe choroby ukł. oddechowego

nadciśnienie,

niewydolność wątroby,

niedożywienie

• Obligatoryjnie u wcześniaków i niemowląt

urodzonych jako wcześniaki

Oznaczenie grupy krwi

• Jeśli planowana operacja może

spowodować utratę krwi

(implantacja zastawki komorowo-otrzewnowej,

przepuklina pachwinowa, implantacja

cewnika naczyniowego np. Broviaca)

Próba krzyżowa
- Jeśli planowana operacja może

powodować utratę krwi, usprawiedliwiającą

przetoczenie krwi homologicznej

(laparotomia, torakotomia)

Jonogram –

zalecany u dzieci:

• z wymiotami, biegunką, niedrożnością

przewodu pokarmowego,

• oparzonych
• z niewydolnością nerek
• leczonych lekami moczopędnymi
• z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego

(moczówka prosta, hiperaldosteronizm,
niedoczynność nadnerczy)

Badanie gazometryczne krwi –

zalecane u

dzieci:

• z ciężkimi chorobami płuc
• ze znacznym skrzywieniem kręgosłupa
• z niewydolnością krążenia
• we wstrząsie

Inne badania laboratoryjne:

• Oznaczenie stężenia mocznika i kreatyniny –

zalecane u dzieci z chorobami nerek

• AlAT, AspAT, bilirubina – zalecane u dzieci z

chorobami wątroby

• Koagulogram – zalecany u dzieci:
- z zaburzeniami krzepnięcia stwierdzonymi w

wywiadzie

- z niewydolnością wątroby

• Poziom glikemii w surowicy – zalecane u dzieci:
- z cukrzycą
- z hipoglikemią stwierdzoną w wywiadzie
- leczonych hormonami kory nadnerczy

Inne badania dodatkowe

• ASA III i IV
- EKG, RTG klp
- W razie podejrzenia wady serca –

badanie Echokardiograficzne oraz opinia
kardiologa

Układ wydalniczy

• Noworodek powinien oddać mocz w ciągu

pierwszych 48 godzin życia

• Noworodki karmione w pierwszej dobie życia,

wydalają w ciągu pierwszych 3 godzin po
urodzeniu 0,5-4 ml moczu/kg mc.

• Prawidłowa diureza u noworodka wynosi średnio 3

ml/kg/h

• 1 mc ż – 2 rż. – średnio 2 ml/kg/h
• 2 rż – 5 rż – 1-2 ml/kg/h
• 5 rż do wieku dorosłego – 1 ml/kg/h

HEMATOLOGIA

• Stężenie hemoglobiny u donoszonego noworodka w 1.

dobie życia wynosi 18-20 g/dl

• Niemowlę 2-3 miesięczne – „fizjologiczna

niedokrwistość” – Hb 9 g/dl

• W okresie okołooperacyjnym (u noworodków, u

niemowląt kwalifikowanych do operacji z potencjalną

utratą krwi) należy utrzymać stężenie Hb powyżej 10

g/dl

• Liczba PLT – taka sama jak u dorosłych

• Stężenie czynnych osoczowych czynników krzepnięcia

jest fizjologicznie znacznie mniejsze niż u dorosłych

- APTT – 60 – 65 s
- INR - 1,5
- w 1.dobie życia standardowo podaje się vit K 1mg

iv,im

34

Glukoza u noworodka

Glikemia zależna „od wieku”
• 1-2 godzina po porodzie – minimum 40 mg

%

• od 3-4 godziny po porodzie od 60-70 mg%
• od 3 doby życia – 80 mg%

U noworodka poziom glukozy nie powinien

być niższy od 40 mg%. Docelowo > 59
mg%

Premedykacja farmakologiczna

• Midazolam 0,3 mg/kg mc., p.r., p.o. 30-45

min.,

iv. 0,1 mg/kg mc.5 min przed zabiegiem

Nie stosujemy premedykacji:
- Operacje w trybie nagłym
- Dzieci poniżej 7 mc.ż.

Leki w okresie przedoperacyjnym

 Astma oskrzelowa: podać rano przed zabiegiem rutynowo

stosowane leki doustne i wziewne,

 Sterydoterapia:

w ostatnich 6 miesiecy - hydrokortyzon 1 mg kg-1 przy

wprowadzeniu do znieczulenia,

aktualnie stosowana - kontynuacja terapii przed

znieczuleniem, oraz w okresie pooperacyjnym,

 Cukrzyca:

ASA III, duże zabiegi operacyjne: insulinoterapia dożylna

insuliną krótkodziałającą pod kontrolą glikemii,

ASA I – II, znieczulenie do badań diagnostycznych i

niewielkich zabiegów operacyjnych – odstawiamy poranną

dawkę insuliny, poza tym bez modyfikacji terapii z okresu

przedoperacyjnego

Dziękuję za uwagę