ZNIECZULENIE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZNIECZULENIE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Dr med. Świetlana Wiczyńska

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Akademii Medycznej w W-wie

Dr med. Świetlana Wiczyńska

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Akademii Medycznej w W-wie

2001

25 lat temu

6 - 4 %

cięć cesarskich

25 lat temu

6 - 4 %

cięć cesarskich

Obecnie

~20 %

ciąż kończy się operacją

brzuszną

~30 -35 %

w ośrodkach

klinicznych

i referencyjnych III



Obecnie

~20 %

ciąż kończy się operacją

brzuszną

~30 -35 %

w ośrodkach

klinicznych

i referencyjnych III



Przyczyny wzrostu

odsetka

cięć cesarskich

1. Chęć eliminacji ciężkiego urazu

dziecka

przy porodzie zabiegowym

drogami

natury.

2. Rozwój metod monitoringu

biochemicznego i elektronicznego

stanu

dziecka z wczesnym wykrywaniem

zagrożeń.

3. Większa liczba ciąż

mnogich.

Przyczyny wzrostu odsetka

cięć cesarskich (

c.d

)

Przyczyny wzrostu odsetka

cięć cesarskich (

c.d

)

4. Większa liczba porodów

przedwczesnych

i starszy wiek matek.

4. Większa liczba porodów

przedwczesnych

i starszy wiek matek.

5. Obawa lekarzy przed

odpowiedzialnością

prawną.

5. Obawa lekarzy przed

odpowiedzialnością

prawną.

6. Operacja na życzenie

ciężarnej !?!

6. Operacja na życzenie

ciężarnej !?!

Wybór

sposobu znieczulenia

do cięcia cesarskiego zależy

od:

Wybór

sposobu znieczulenia

do cięcia cesarskiego zależy

od:



Wskazań do operacji.



Stopnia nagłości.



Stanu ogólnego i niepokoju

pacjentki.



Opinii i preferencji

anestezjologa.

NIE MA JEDYNEGO I IDEALNEGO

SPOSOBU ZNIECZUELENIA

DO CIĘCIA CESARSKIEGO !!

NIE MA JEDYNEGO I IDEALNEGO

SPOSOBU ZNIECZUELENIA

DO CIĘCIA CESARSKIEGO !!

Ciąża sama w sobie jest

stanem wysokiego

ryzyka

Ciąża sama w sobie jest

stanem wysokiego

ryzyka

Anestezja

jest jedną z wiodących

przyczyn

zgonów matek

Anestezja

jest jedną z wiodących

przyczyn

zgonów matek

Anestezjolog

położniczy

musi objąć opieką

dwa w jednym

Anestezjolog

położniczy

musi objąć opieką

dwa w jednym

Anestezjolog

musi wybrać taką metodę

anestezji, która będzie:

Anestezjolog

musi wybrać taką metodę

anestezji, która będzie:



najbezpieczniejsza

i najbardziej

komfortowa

dla matki;



najbezpieczniejsza

i najbardziej

komfortowa

dla matki;



będzie wywierała jak najmniejszy

depresyjny

wpływ na dziecko;



będzie wywierała jak najmniejszy

depresyjny

wpływ na dziecko;



stwarzała optymalne warunki dla

operatora.



stwarzała optymalne warunki dla

operatora.

Znieczulenie

do cięcia cesarskiego



anestezja ogólna



anestezja

regionalna

OGÓLNE CZY

REGIONALNE ?!

ZNIECZULENIE



szybka indukcja



szybka indukcja

CIĘCIE

CESARSKIE

CIĘCIE

CESARSKIE



rzadko

hipotensja



rzadko

hipotensja



dobra kontrola

wentylacji



dobra kontrola

wentylacji



nieograniczone

możliwości

przedłużania

znieczulenia



nieograniczone

możliwości

przedłużania

znieczulenia

Zalety anestezji ogólnej

CIĘCIE CESARSKIE



nagłe zagrożenie życia płodu



nagłe zagrożenie życia matki



nagły ubytek neurologiczny u

matki



niektóre wady serca



nagłe zagrożenie życia płodu



nagłe zagrożenie życia matki



nagły ubytek neurologiczny u

matki



niektóre wady serca

Wskazania do anestezji

ogólnej

Wskazania do anestezji

ogólnej

WSKAZANIA POŁOŻNICZE

DO ANESTEZJI OGÓLNEJ

WSKAZANIA POŁOŻNICZE

DO ANESTEZJI OGÓLNEJ

- wypadnięcie pępowiny;

- odklejenie łożyska;

- zaciśnięcie pępowiny;

- zaniedbane poprzeczne

położenie płodu;

- inne przyczyny.

- wypadnięcie pępowiny;

- odklejenie łożyska;

- zaciśnięcie pępowiny;

- zaniedbane poprzeczne

położenie płodu;

- inne przyczyny.

nagłe zagrożenia życia

płodu

nagłe zagrożenia życia

płodu

WSKAZANIA

POŁOŻNICZE

DO ANESTEZJI

OGÓLNEJ

WSKAZANIA

POŁOŻNICZE

DO ANESTEZJI

OGÓLNEJ

- krwotok;

- rzucawka;

- zator płynem owodniowym;

- pęknięcie mięśnia macicy;

- wstrząs septyczny,

anafilaktyczny;

- inne.

- krwotok;

- rzucawka;

- zator płynem owodniowym;

- pęknięcie mięśnia macicy;

- wstrząs septyczny,

anafilaktyczny;

- inne.

nagłe zagrożenie życia

matki:

nagłe zagrożenie życia

matki:

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO

PROBLEM



zapobieganie aspiracji treści żołądkowej

i zespołowi Mendelsona;



plan postępowania w przypadku trudności

intubacyjnych;



zapobieganie zespołowi aortokawalnemu;



utrzymanie normokapnii i normoksii;



zminimalizowanie lekozależnej depresji

dziecka

dziecka.



zapobieganie aspiracji treści żołądkowej

i zespołowi Mendelsona;



plan postępowania w przypadku trudności

intubacyjnych;



zapobieganie zespołowi aortokawalnemu;



utrzymanie normokapnii i normoksii;



zminimalizowanie lekozależnej depresji

dziecka

dziecka.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO



pH treści żołądkowej < 2,5 ;



objętość treści żołądkowej > 0,4

ml/kg

- > 25 ml /

Roberts Shirley,74



wystąpią trudności intubacyjne

wystąpią trudności intubacyjne .



pH treści żołądkowej < 2,5 ;



objętość treści żołądkowej > 0,4

ml/kg

- > 25 ml /

Roberts Shirley,74



wystąpią trudności intubacyjne

wystąpią trudności intubacyjne .

Zagrożenie zachłyśnięciem

występuje gdy:

Zagrożenie zachłyśnięciem

występuje gdy:

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Zapobieganie aspiracji :



„

poszczenie”

w odniesieniu do pokarmów stałych

8 - 10 h

płynów przejrzystych 4 - 6 h;



„

poszczenie”

w odniesieniu do pokarmów stałych

8 - 10 h

płynów przejrzystych 4 - 6 h;



alkalizacja treści żołądkowej

0,3 M cytrynian sodowy ( 30 ml)

pH > 4 u 80 -90% pacjentek;

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Zapobieganie aspiracji c.d.:

antagoniści H

receptorów ( wada -

czas!)



cymetydyna



ranitydyna

u większości pacjentek pH >7 i obj.<

10ml



famotydyna pH > 7,2 i 0bj. < 10 ml.

antagoniści H

receptorów ( wada -

czas!)



cymetydyna



ranitydyna

u większości pacjentek pH >7 i obj.<

10ml



famotydyna pH > 7,2 i 0bj. < 10 ml.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Zapobieganie aspiracji

c.d.:



Zwiększenie napięcia dolnego zwieracza

przełyku



metoclopramid 10 -20 mg i.v.



napięcia z 16,1 do 24,8 i 27 cm H2O

i utrzymuje się między 5 a 45 min od

podania.



Zwiększenie napięcia dolnego zwieracza

przełyku



metoclopramid 10 -20 mg i.v.



napięcia z 16,1 do 24,8 i 27 cm H2O

i utrzymuje się między 5 a 45 min od

podania.



Opróżnianie żołądka za pomocą

zgłębnika ?!



Opróżnianie żołądka za pomocą

zgłębnika ?!



Szybka indukcja ( Sellick).

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PREKURARYZACJA ?!

Jako sposób zapobiegania aspiracji -

kontrowersje

PREKURARYZACJA ?!

Jako sposób zapobiegania aspiracji -

kontrowersje



niepotrzebna, bo:



niepotrzebna, bo:

SKW

- ma utrudniać

intubację,

- ma wydłużać czas wystąpienia

zwiotczenia

po sukcynylocholinie,

- ma zmniejszać czas trwania i nasilenia

zwiotczenia mięśni po skolinie.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PREKURARYZACJA ?!

Jako sposób zapobiegania aspiracji -

kontrowersje



Thind GS i Bryson THL ( BJA 1983)



Thind GS i Bryson THL ( BJA 1983)

a) napięcie mm brzusznych u ciężarnych jest

mniejsze;

b) P wewnątrzżołądkowe u rodzących

wzrasta

w mniejszym stopniu po masywnej

depolaryzacji;

c) mniejsze nasilenie drżeń pęczkowych po

skolinie,

z brakiem bólów mięśniowych



wpływ

progesteronu.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PREKURARYZACJA ?!

Jako sposób zapobiegania aspiracji -

kontrowersje

- stwierdzili u pacjentów chirurgicznych

(

nieciężarnych

że skurcze mięśniowe poskolinowe powodują

również

wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku,

które

przewyższa zwiększone ciśnienie

wewnątrzżołądkowe.

- stwierdzili u pacjentów chirurgicznych

(

nieciężarnych

że skurcze mięśniowe poskolinowe powodują

również

wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku,

które

przewyższa zwiększone ciśnienie

wewnątrzżołądkowe.



Smith G. i wsp. ( BJA

1983 )

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Czynniki wpływające na

częstsze

trudności intubacyjne u

ciężarnych;

Czynniki wpływające na

częstsze

trudności intubacyjne u

ciężarnych;

1. Obrzmienie śluzówek j.ustnej, gardła i

nosa.

1. Obrzmienie śluzówek j.ustnej, gardła i

nosa.

2. Zwiększenie masy języka.

3. Zmniejszenie mobilności obrzmiałych

tkanek.

4. Pełne

uzębienie.

5. Lewo - skośne ułożenie

ciała.

6. Otyłość.

7. Niezbyt doświadczony

anestezjolog.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Malejąca liczba powikłań

związanych

z tzw.„trudną intubacją” wynika wg

Palahniuka ( 92) z:

Malejąca liczba powikłań

związanych

z tzw.„trudną intubacją” wynika wg

Palahniuka ( 92) z:



wzrostu świadomości co do problemu,



wzrostu świadomości co do problemu,



poprawy przedoperacyjnej oceny górnych dróg

oddechowych,



lepszego przygotowania i dostępności

sprzętu

specjalistycznego ,



zwiększenia liczby znieczuleń

regionalnych,



lepszego monitorowania ( pulsoksymetria i

kapnografia).

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Trudności intubacyjne

Ocena 4 w skali Mallamaptego u

56%

ciężarnych.

Badanie w 12 i 38 tyg. u 242 pacjentek





o 34

trudności intubacyjnych;

dobra korelacja z przyrostem masy ciała.

Ocena 4 w skali Mallamaptego u

56%

ciężarnych.

Badanie w 12 i 38 tyg. u 242 pacjentek





o 34

trudności intubacyjnych;

dobra korelacja z przyrostem masy ciała.

- Pilkington i wsp. (

B.J.A. 95)

- Pilkington i wsp. (

B.J.A. 95)

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Trudności

intubacyjne

Trudności

intubacyjne

 Ocena 4 w skali Mallampatiego u 37%
ciężarnych
( 24% u nieciężarnych).
 Stopień III&IV wg Cormacka



4x.

 Przyrost wagi > 15kg  zmniejszenie
optymalnej
wizualizacji w laryngoskopii.
 Dobra korelacja między ocenami w skali
Mallampatiego
i Cormacka.



Ocena 4 w skali Mallampatiego u

37%

ciężarnych
( 24% u nieciężarnych).



Stopień III&IV wg Cormacka



4x.



Przyrost wagi > 15kg  zmniejszenie

optymalnej
wizualizacji w laryngoskopii.



Dobra korelacja między ocenami w skali

Mallampatiego
i Cormacka.

Bhavani Shanker K. i wsp.

(

Anesthesiology 97

)

Bhavani Shanker K. i wsp.

(

Anesthesiology 97

)

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Jeśli dojdzie do trudności

intubacyjnych:

WOŁAJ O POMOC !!

Jeśli dojdzie do trudności

intubacyjnych:

WOŁAJ O POMOC !!



Unikaj wielokrotnych prób intubacji.



Unikaj wielokrotnych prób intubacji.



Stały ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą.



Stały ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą.



Wentylacja 100% tlenem przez szczelną

maskę.



Wentylacja 100% tlenem przez szczelną

maskę.



Decyzja co do dalszego

postępowania

zależna od sytuacji położniczej.



Decyzja co do dalszego

postępowania

zależna od sytuacji położniczej.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Jeśli

nie

zagraża zamartwica

płodu

należy:

Jeśli

nie

zagraża zamartwica

płodu

należy:



wentylować 100% 0

powrotu

własnego oddechu,



wentylować 100% 0

powrotu

własnego oddechu,



obudzić pacjentkę,



obudzić pacjentkę,



wykonać znieczulenie regionalne,

lub



wykonać znieczulenie regionalne,

lub



wykonać intubację fiberoskopową

u przytomnej rodzącej.



wykonać intubację fiberoskopową

u przytomnej rodzącej.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Jeśli płodowi

zagraża zamartwica

należy:

Jeśli płodowi

zagraża zamartwica

należy:



wentylować O2 i anestetykiem

lotnym,



wentylować O2 i anestetykiem

lotnym,



urodzić

dziecko,



urodzić

dziecko,



unikać oddechu

spontanicznego,



unikać oddechu

spontanicznego,



po porodzie utrzymać wentylację przez

maskę

lub



po porodzie utrzymać wentylację przez

maskę

lub



ponowić próbę wykonania

intubacji

lub



ponowić próbę wykonania

intubacji

lub



wykonać ustno - tchawiczą

intubację

fiberoskopową.



wykonać ustno - tchawiczą

intubację

fiberoskopową.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Jeśli intubacja i wentylacja przez

maskę

jest niemożliwa

Jeśli intubacja i wentylacja przez

maskę

jest niemożliwa

należy



prowadzić oksygenację przez kaniulę

włożoną przez błonę pierścienno-

tarczową

lub



prowadzić oksygenację przez kaniulę

włożoną przez błonę pierścienno-

tarczową

lub



wykonać konikotomię i prowadzić

wentylację



wykonać konikotomię i prowadzić

wentylację

Tzw

„ trudna intubacja”

zdarza się u ciężarnych i rodzących

Tzw

„ trudna intubacja”

zdarza się u ciężarnych i rodzących

1 : 280

wg King’a i Adams’a

( 1990)

1 : 280

wg King’a i Adams’a

( 1990)

u pacjentów

chirurgicznych

u pacjentów

chirurgicznych

1 : 2230

wg Samsona i Younga ( 1987)

1 : 2230

wg Samsona i Younga ( 1987)

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Trudności

intubacyjne

Trudności

intubacyjne

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Trudności

intubacyjne

Trudności

intubacyjne

prosty zestaw

prowadzenia

wentylacji

przeztchawic

zej

prosty zestaw

prowadzenia

wentylacji

przeztchawic

zej

Zgony matek w Anglii i Walii

w latach 1970-1990 ( 21 lat

)

Wskutek powikłań anestezjologicznych

zmarło

148

kobiet

140

( 94,5 %)

anestezja ogólna!

( 5,5 %)

- anestezja regionalna

SW 98

Report on confidential enquiries into maternal deaths in England & Wales

1970-72,

1973-75, 1976-78, 1979-81, 1982-84, 1985-87, 1988-90. HMSO London

102 zgony

( 68,9%

)

- znieczulenia u

rodzących

102 zgony

( 68,9%

)

- znieczulenia u

rodzących

19 zgonów ( 12,8%

)

- znieczulenia do planowych cięć

cesarskich

27 zgonów ( 18,2 %

)

- operacyjne interwencje

we wczesnej ciąży

19 zgonów ( 12,8%

)

- znieczulenia do planowych cięć

cesarskich

27 zgonów ( 18,2 %

)

- operacyjne interwencje

we wczesnej ciąży

80 % zgonów

z powodów anestezjologicznych

nieudana intubacja i zachłyśnięcie

kwaśną treścią żołądkową

Jest to argument przeciw

stosowaniu anestezji ogólnej w

położnictwie ,

a szczególnie u pacjentek rodzących

Jest to argument przeciw

stosowaniu anestezji ogólnej w

położnictwie ,

a szczególnie u pacjentek rodzących

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PROBLEMY

WENTYLACJI

PROBLEMY

WENTYLACJI

Wartości prawidłowe

- PaO

100 - 110 mm

- PaCO

34 - 36 mm

Wartości prawidłowe

- PaO

100 - 110 mm

- PaCO

34 - 36 mm

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PROBLEMY

WENTYLACJI

PROBLEMY

WENTYLACJI

. Mała tolerancja ciężarnych na hipoksję

(



FRC o 20%,



zużycia O

o 20%.).

. Mała tolerancja ciężarnych na hipoksję

(



FRC o 20%,



zużycia O

o 20%.).

2. Normowentylacja u matki 80 - 100

ml/kg m.c. (?)

co powinno zapewnić PaCO

34 - 40 mm

Hg.

2. Normowentylacja u matki 80 - 100

ml/kg m.c. (?)

co powinno zapewnić PaCO

34 - 40 mm

Hg.

3. Zmiany ciśnień w klatce piersiowej w

czasie

IPPV powodują zaburzenia powrotu

żylnego.

3. Zmiany ciśnień w klatce piersiowej w

czasie

IPPV powodują zaburzenia powrotu

żylnego.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PROBLEMY WENTYLACJI



PaCO

u matki do < 25 mm Hg powoduje

u płodu



PuvO



BE, niską punktacje

Apgar

i dłuższy czas adaptacji oddechowej

noworodka.



PaCO

u matki do < 25 mm Hg powoduje

u płodu



PuvO



BE, niską punktacje

Apgar

i dłuższy czas adaptacji oddechowej

noworodka.



PaCO

u rodzącej > 40 - 42 mm Hg

znosi

gradient w przestrzeni

międzykosmkowej

i powoduje



PuvCO



BE u

dziecka.



PaCO

u rodzącej > 40 - 42 mm Hg

znosi

gradient w przestrzeni

międzykosmkowej

i powoduje



PuvCO



BE u

dziecka.

6. Optymalne PuvO

35 -38 mm Hg

zapewnia

FiO2 0,5 - 0,6

u matki ( Marx, Mateo,

Baraka).

6. Optymalne PuvO

35 -38 mm Hg

zapewnia

FiO2 0,5 - 0,6

u matki ( Marx, Mateo,

Baraka).

WPŁYW WZRASTAJĄCYCH STĘŻEŃ O2 WE KRWI MATKI NA

POPRAWĘ OKSYGENACJI KRWI PŁODU I STAN URODZENIOWY

NOWORODKA.

Zmod.

Marx GF, Mateo CV: Effects of different oxygen concentration

during general anesthesia for elective cesarean section.

Can.Anaesth.Soc.J. 18:587 - 593, 1971

WPŁYW WZRASTAJĄCYCH STĘŻEŃ O2 WE KRWI MATKI NA

POPRAWĘ OKSYGENACJI KRWI PŁODU I STAN URODZENIOWY

NOWORODKA.

Zmod.

Marx GF, Mateo CV: Effects of different oxygen concentration

during general anesthesia for elective cesarean section.

Can.Anaesth.Soc.J. 18:587 - 593, 1971

PaO2 matki (torr)

61-100 101-160 161-240 241-300

301-360

361-420 421>

Liczba pacjentek

13 12 13 10

11 7

PuvO2

29 31 29 35

41 41

PuaO2

16 20 21 23

26 25

Czas podjęcia prawidłowego

oddychania przez noworodka

62 54 33 27

13 14

( sek.)

Liczba noworodków

ocenionych na 6p. lub mniej

4 2 1 0

0 0

PaO2 matki (torr)

61-100 101-160 161-240 241-300

301-360

361-420 421>

Liczba pacjentek

13 12 13 10

11 7

PuvO2

29 31 29 35

41 41

PuaO2

16 20 21 23

26 25

Czas podjęcia prawidłowego

oddychania przez noworodka

62 54 33 27

13 14

( sek.)

Liczba noworodków

ocenionych na 6p. lub mniej

4 2 1 0

0 0

Wg Shnider SM,Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, Ch.12,Thr.Edit. Williams & Wilkins

PRĘŻNOŚĆ GAZÓW WE KRWI RODZĄCEJ

A PREOKSYGENACJA DO CIĘCIA CESARSKIEGO.

Norris MC, Dewan DM:: Preoxygenation for cesarean section:

A comparison of two techniqes. Anesthesiology 62: 827 - 829, 1985

PRĘŻNOŚĆ GAZÓW WE KRWI RODZĄCEJ

A PREOKSYGENACJA DO CIĘCIA CESARSKIEGO.

Norris MC, Dewan DM:: Preoxygenation for cesarean section:

A comparison of two techniqes. Anesthesiology 62: 827 - 829, 1985

Gazy

100 % tlen

we krwi

3 min. 4 głębokie

wdechy

tętniczej

(n = 8 ) ( n = 9 )

Gazy

100 % tlen

we krwi

3 min. 4 głębokie

wdechy

tętniczej

(n = 8 ) ( n = 9 )

Wartości Pa O

101

103

wyjściowe PaCO

Po Pa O

376

408

preoksygenacji PaCO

Po intubacji Pa O

264

313

PaCO

Wartości Pa O

101

103

wyjściowe PaCO

Po Pa O

376

408

preoksygenacji PaCO

Po intubacji Pa O

264

313

PaCO

SKW

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PROBLEMY

HEMODYNAMICZNE

związane są z:

PROBLEMY

HEMODYNAMICZNE

związane są z:

- zbyt płytką anestezją i

analgezją;

- wentylacją kontrolowaną;

- zespołem aortokawalnym;

- zaburzeniami przepływu

łożyskowego.

- zbyt płytką anestezją i

analgezją;

- wentylacją kontrolowaną;

- zespołem aortokawalnym;

- zaburzeniami przepływu

łożyskowego.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PROBLEMY

HEMODYNAMICZNE

1. Płytka anestezja i niedostateczna

analgezja

powoduje znaczny wyrzut hormonów

stresowych.

1. Płytka anestezja i niedostateczna

analgezja

powoduje znaczny wyrzut hormonów

stresowych.

2. Niekontrolowany wzrost RR w czasie

intubacji,

trwający do urodzenia dziecka i

pogłębienia

analgezji.

2. Niekontrolowany wzrost RR w czasie

intubacji,

trwający do urodzenia dziecka i

pogłębienia

analgezji.

3. Wzrost CO, HR i

SVR.

3. Wzrost CO, HR i

SVR.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

PROBLEMY

HEMODYNAMICZNE

4. Spadek UBF nawet do 60% wskutek

obkurczenia

tętnicy macicznej ( hipokapnia,

katecholaminy).

5. Zespół aortokawalny:

- z zaburzeniami powrotu żylnego,

- spadkiem CO i RR,

- spadkiem odpływu żylnego z

łożyska

( bradykardia płodu ),

- hipoksją i kwasicą płodu.

5. Zespół aortokawalny:

- z zaburzeniami powrotu żylnego,

- spadkiem CO i RR,

- spadkiem odpływu żylnego z

łożyska

( bradykardia płodu ),

- hipoksją i kwasicą płodu.

ZESPÓŁ

AORTOKAWALNY

ZESPÓŁ

AORTOKAWALNY

ułożenie

na boku

ułożenie

na wznak

ułożenie

na boku

ułożenie

na wznak

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

SEKWENCJE

ZNIECZULENIA

do urodzenia dziecka

SEKWENCJE

ZNIECZULENIA

do urodzenia dziecka

1. Bierna tlenoterapia z dużym przepływem.

Prekuraryzacja

3. Anestetyk(i) dożylny - skolina ( 1,5

mg/kg m.c.)

+ Sellick.

3. Anestetyk(i) dożylny - skolina ( 1,5

mg/kg m.c.)

+ Sellick.

4. Intubacja

dotchawicza.

4. Intubacja

dotchawicza.

5. Gazy- FiO2 0,5, N2O, anestetyk lotny

( 0,5 MAC).

5. Gazy- FiO2 0,5, N2O, anestetyk lotny

( 0,5 MAC).

6. IPPV bez nadmiernych ciśnień

wdechowych

z ETCO2 - 32 - 34 mm Hg.

6. IPPV bez nadmiernych ciśnień

wdechowych

z ETCO2 - 32 - 34 mm Hg.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Anestetyki lotne



MAC niższy dla ciężarnych (



FRC,



MVa );



MAC niższy dla ciężarnych (



FRC,



MVa );



wszystkie powodują relaksację mięśnia

macicy

;



wszystkie powodują relaksację mięśnia

macicy

;



w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada

oksytocynę - przy 50% N2O

halotan

0,25- 0,5v%;

isofluran

0,75v%;

sevofluran

~1- 1,2v%;



w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada

oksytocynę - przy 50% N2O

halotan

0,25- 0,5v%;

isofluran

0,75v%;

sevofluran

~1- 1,2v%;



w stężeniach 0,5 MAC bez większego

wpływu na

płód.



w stężeniach 0,5 MAC bez większego

wpływu na

płód.

Ryzyko nieprawidłowej intubacji i

zachłystowego zapalenia płuc uznane

zostało

przez

American College of Obstetricians and

Gynecologists za

Ryzyko nieprawidłowej intubacji i

zachłystowego zapalenia płuc uznane

zostało

przez

American College of Obstetricians and

Gynecologists za

najpoważniejsze powikłanie anestezji ogólnej.

Celem tej opinii jest zachęcenie

do jak najszerszego stosowania w cięciu

cesarskim

anestezji regionalnej

Celem tej opinii jest zachęcenie

do jak najszerszego stosowania w cięciu

cesarskim

anestezji regionalnej

American College of Obstericians and Gynecologists Committee on Obstetics: Maternal and

Fetal Medicine

Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion 104. Washington, DC,1992

American College of Obstericians and Gynecologists Committee on Obstetics: Maternal and

Fetal Medicine

Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion 104. Washington, DC,1992

Anestezjolog powinien

być

pierwszą osobą w

zespole,

która dowiaduje się

o konieczności

ukończenia

ciąży cięciem

cesarskim.

Morgan 95

Anestezjolog powinien

być

pierwszą osobą w

zespole,

która dowiaduje się

o konieczności

ukończenia

ciąży cięciem

cesarskim.

Morgan 95

Aby obniżyć odsetek anestezji ogólnych

do cięcia cesarskiego konieczne

jest spełnienie kilku warunków

(

wg Beth

Glosten -97

Aby obniżyć odsetek anestezji ogólnych

do cięcia cesarskiego konieczne

jest spełnienie kilku warunków

(

wg Beth

Glosten -97



wczesna konsultacja anestezjologiczna

pacjentek,

u których indukcja ( szybka) w anestezji ogólnej

do nagłego cięcia cesarskiego może być

szczególnie

niebezpieczna;



wczesna konsultacja anestezjologiczna

pacjentek,

u których indukcja ( szybka) w anestezji ogólnej

do nagłego cięcia cesarskiego może być

szczególnie

niebezpieczna;



wczesne zapewnienie dobrego dostępu do

żyły

oraz

założenie i przetestowanie cewnika z.o.

u rodzących zagrożonych cięciem

cesarskim;



wczesne zapewnienie dobrego dostępu do

żyły

oraz

założenie i przetestowanie cewnika z.o.

u rodzących zagrożonych cięciem

cesarskim;



uznanie, że cięcie cesarskie z powodu

niepewnego

stanu płodu niekoniecznie wyklucza anestezję

regionalną;



uznanie, że cięcie cesarskie z powodu

niepewnego

stanu płodu niekoniecznie wyklucza anestezję

regionalną;

Rodzaje znieczuleń

do cięć cesarskich (%) - USA

Rodzaje znieczuleń

do cięć cesarskich (%) - USA

1981*

1992**

OGÓLNE

ZZOC

OGÓŁEM

PP i ZZOC

Gibs C.P. i wsp. 1986 /Anesthesiology 65/

Howkins J.L.,Gibs C.P. i wsp. 1994 /Anesthesology

81 /

Gibs C.P. i wsp. 1986 /Anesthesiology 65/

Howkins J.L.,Gibs C.P. i wsp. 1994 /Anesthesology

81 /

RODZAJE ANESTEZJI STOSOWANYCH

DO CIĘCIA CESARSKIEGO W UCSF

/ wg S. Shneidera - 95/

RODZAJE ANESTEZJI STOSOWANYCH

DO CIĘCIA CESARSKIEGO W UCSF

/ wg S. Shneidera - 95/

Rok

Odsetek w %

ZO PP Ogólne

Liczba
przypadków

1985

83 1 16

363

1986

84 2 14

351

1987

84 1 15

383

1988

86 1 13

350

1989

82 4 14

353

1990

75 14 11

405

1991

75 17

411

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIĘCIA CESARSKIEGO



zmniejszenie niebezpieczeństwa

zachłyśnięcia

i uniknięcie trudności intubacyjnych !!



zmniejszenie niebezpieczeństwa

zachłyśnięcia

i uniknięcie trudności intubacyjnych !!



znaczne zmniejszenie lekozależnej

depresji

noworodka;



znaczne zmniejszenie lekozależnej

depresji

noworodka;



zachowanie prawidłowego przepływu

międzykosmkowego pod warunkiem

utrzymania normotensji (

Joupilla i wsp

.);



zachowanie prawidłowego przepływu

międzykosmkowego pod warunkiem

utrzymania normotensji (

Joupilla i wsp

.);

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ

W PORÓWNANIU Z ANESTEZJĄ

OGÓLNĄ

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ

W PORÓWNANIU Z ANESTEZJĄ

OGÓLNĄ



zmniejszenie o

50%

utraty krwi

w okresie

okołooperacyjnym

(

Gilstrap L.C. i wsp 87, Combs C.A. i wsp.

);



zmniejszenie zachorowalności

matek

w okresie pooperacyjnym

(Morgan

M. 84);



zmniejszenie zachorowalności

matek

w okresie pooperacyjnym

(Morgan

M. 84);



lepsze opanowanie bólu w

okresie

pooperacyjnym (techniki

ciągłe);



lepsze opanowanie bólu w

okresie

pooperacyjnym (techniki

ciągłe);

ZALETY ANESTEZJI

REGIONALNEJ

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

(c.d.)



zmniejszenie kwasicy u płodu

w przedłużającym się porodzie

( Crawford i Davis );



czynne uczestnictwo matki w

porodzie;



bezbólowy okres pooperacyjny

w technikach ciągłych;



możliwość wczesnego karmienia

piersią;



możliwość wczesnego karmienia

piersią;

WPŁYW ANESTEZJI NA UTRATĘ KRWI

W 145 CIĘCIACH CESARSKICH.

Wg Moir DD:Anaesthesia for caesarean section:An evaluation of method

using

low concentrations of halothane and 50 percent of oxygen. Br.J.Anaesth.

42:136-142, 1970

WPŁYW ANESTEZJI NA UTRATĘ KRWI

W 145 CIĘCIACH CESARSKICH.

Wg Moir DD:Anaesthesia for caesarean section:An evaluation of method

using

low concentrations of halothane and 50 percent of oxygen. Br.J.Anaesth.

42:136-142, 1970

Anestezja

O-O

(70:30) N

O-O

(50:50) N

O-O

(50:50) ZZO

+0,5%halotan +0,8%halotan

( n-50 ) ( n-50 ) ( n-25 ) ( n- 25 )

O-O

(70:30) N

O-O

(50:50) N

O-O

(50:50) ZZO

+0,5%halotan +0,8%halotan

( n-50 ) ( n-50 ) ( n-25 ) ( n- 25 )

Utrata krwi 792 ± 388 688 ± 206 702 ± 294 378 ± 146

(śr.±SD) ml

Utrata krwi 792 ± 388 688 ± 206 702 ± 294 378 ± 146

(śr.±SD) ml

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

(c.d.)



mniejsza liczba powikłań gorączkowych;



mniejsza liczba powikłań zakrzepowo-

zatorowych;



mniejsza liczba depresji

poporodowych;



mniejsza liczba depresji

poporodowych;



krótsza hospitalizacja.



krótsza hospitalizacja.

WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIĘCIA CESARSKIEGO



częsta hipotensja u matki;



częsta hipotensja u matki;



spadek przepływu międzykosmkowego

przy

hipotensji trwającej dłużej niż 4 min

Corke i

wsp

. /;



spadek przepływu międzykosmkowego

przy

hipotensji trwającej dłużej niż 4 min

Corke i

wsp

. /;



niedostateczna analgezja w ~ 2%

przypadków

Thorburn i

Moir /;



niedostateczna analgezja w ~ 2%

przypadków

Thorburn i

Moir /;



wydłużony czas stabilizacji

znieczulenia

/ z.o./ do poziomu Th

szczególnie

przy

zastosowaniu bupiwakainy;



wydłużony czas stabilizacji

znieczulenia

/ z.o./ do poziomu Th

szczególnie

przy

zastosowaniu bupiwakainy;

WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIECIA CESARSKIEGO

WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIECIA CESARSKIEGO



czas potrzebny do wykonania

blokady;



czas potrzebny do wykonania

blokady;



zbyt krótki czas analgezji w

znieczuleniu

podpajęczynówkowym;



zbyt krótki czas analgezji w

znieczuleniu

podpajęczynówkowym;



niedostateczna jakość analgezji pod

postacią

nasilonych odruchów trzewnych;



niedostateczna jakość analgezji pod

postacią

nasilonych odruchów trzewnych;



częste śródoperacyjne

występowanie

nudności i wymiotów;



częste śródoperacyjne

występowanie

nudności i wymiotów;



częste

dreszcze.



częste

dreszcze.

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA

REGIONALNEGO DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA

REGIONALNEGO DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Znieczulenie podpajęczynówkowe

/ p.p.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

/ p.p.



łatwiejsze wykonanie niż zo;



łatwiejsze wykonanie niż zo;



możliwość zastosowania

sytuacjach

naglących

;



możliwość zastosowania

sytuacjach

naglących

;



szybko występujące

znieczulenie;



szybko występujące

znieczulenie;



doskonały blok czuciowo -

ruchowy;



doskonały blok czuciowo -

ruchowy;



brak lekozależnej depresji

płodu.



brak lekozależnej depresji

płodu.

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA

REGIONALNEGO DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA

REGIONALNEGO DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Znieczulenie zewnątrzoponowe

/ azo /

Znieczulenie zewnątrzoponowe

/ azo /



mniej gwałtowne zaburzenia

hemodynamiczne

niż w pp;



mniej gwałtowne zaburzenia

hemodynamiczne

niż w pp;



łatwiejsze zapobieganie i leczenie

hipotensji;



możliwość kontynuacji znieczulenia

z sali porodowej.

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA

REGIONALNEGO DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

WYBÓR RODZAJU ZNIECZULENIA

REGIONALNEGO DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Techniki ciągłe / azoc, cse, csa /



łatwiejsze kontrolowanie wysokości

bloku;



łatwiejsze kontrolowanie wysokości

bloku;



możliwość przedłużania czasu

znieczulenia

w zależności od potrzeb

operacyjnych;



możliwość przedłużania czasu

znieczulenia

w zależności od potrzeb

operacyjnych;



możliwość skutecznej analgezji

pooperacyjnej;



możliwość skutecznej analgezji

pooperacyjnej;



możliwość wcześniejszego założenia

cewnika

u pacjentek w porodzie z ryzykiem

ukończenia

go operacyjnie / cse, azoc /.



możliwość wcześniejszego założenia

cewnika

u pacjentek w porodzie z ryzykiem

ukończenia

go operacyjnie / cse, azoc /.

PRZECIWWSKAZANIA

DO ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

PRZECIWWSKAZANIA

DO ANESTEZJI REGIONALNEJ

DO CIĘCIA CESARSKIEGO



brak zgody pacjentki;



zaburzenia krzepnięcia krwi;



masywny krwotok;



bakteriemia i wstrząs

septyczny;

septyczny;


wstrząs anafilaktyczny;



znaczne zniekształcenie

kręgosłupa;

kręgosłupa;


niektóre choroby OUN;



niektóre choroby serca;



zakażenie w miejscu wkłucia

;



brak zgody pacjentki;



zaburzenia krzepnięcia krwi;



masywny krwotok;



bakteriemia i wstrząs

septyczny;



wstrząs anafilaktyczny;



znaczne zniekształcenie

kręgosłupa;



niektóre choroby OUN;



niektóre choroby serca;



zakażenie w miejscu wkłucia

;

ZNIECZULENIE

REGIONALNE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZNIECZULENIE

REGIONALNE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZAPOBIEGANIE

HIPOTENSJI

ZAPOBIEGANIE

HIPOTENSJI



utrzymanie wolemii -

prehydratacja

( szybka, ~20 min. do pp );



utrzymanie wolemii -

prehydratacja

( szybka, ~20 min. do pp );



zapobieganie zespołowi aorto -

cavalnemu;



zapobieganie zespołowi aorto -

cavalnemu;



efedryna w dawkach

frakcjonowanych;



efedryna w dawkach

frakcjonowanych;



efedryna we wlewie ( 25 - 50 mg w

500 ml );



efedryna we wlewie ( 25 - 50 mg w

500 ml );



fenylefryna

( Moran 91,

Ramanathan 88 );



fenylefryna

( Moran 91,

Ramanathan 88 );



tlenoterapia.



tlenoterapia.

Spadki RR powinno się korygować w ciągu 4

min !!

Spadki RR powinno się korygować w ciągu 4

min !!

Szybka prehydratacja

nie zapobiega pewnie

hipotensji,

ale ułatwia jej

korekcję

Szybka prehydratacja

nie zapobiega pewnie

hipotensji,

ale ułatwia jej

korekcję

ZNIECZULENIE

REGIONALNE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZNIECZULENIE

REGIONALNE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Proponowany schemat

postępowania

Proponowany schemat

postępowania



60 - 120 min. przed znieczuleniem

podanie p.o.

leków alkalizujących treść żołądkową

oraz

blokerów H

receptorów;



60 - 120 min. przed znieczuleniem

podanie p.o.

leków alkalizujących treść żołądkową

oraz

blokerów H

receptorów;



transport do sali operacyjnej w ułożeniu na

boku;



transport do sali operacyjnej w ułożeniu na

boku;



lewo - skośne ( 15st. ) ułożenie na stole

operacyjnym;



lewo - skośne ( 15st. ) ułożenie na stole

operacyjnym;



Stałe monitorowanie: EKG, RR, HR,

SPO



Stałe monitorowanie: EKG, RR, HR,

SPO

ZNIECZULENIE

REGIONALNE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZNIECZULENIE

REGIONALNE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Proponowany schemat

postępowania

Proponowany schemat

postępowania



szybkie wypełnienie łożyska

naczyniowego

krystaloidami ( najlepiej mleczan

Ringera)

1000 ml w porodzie

2000 ml w ciąży;



szybkie wypełnienie łożyska

naczyniowego

krystaloidami ( najlepiej mleczan

Ringera)

1000 ml w porodzie

2000 ml w ciąży;



unikanie toczenia glukozy (

hipoglikemia u

dzieci

!);



unikanie toczenia glukozy (

hipoglikemia u

dzieci

!);



podaż min. 40 % tlenu przez maskę.



podaż min. 40 % tlenu przez maskę.

ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO



cienkie igł

(

26, 27

G )

najlepiej

typu

pencil point

np. Sprott,

Whitacre i t.p.;



preferowane

ułożenie pacjentki do

nakłucia

na prawym boku

;

na siedząco - przy

trudnościach technicznych.

ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

/c.d./

ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

/c.d./



Leki miejscowo - znieczulające:

bupiwakaina

7,5 - 15 mg

do 12mg

B.Glosten 97

ropiwakaina

- j.w.

lignokaina /?/ - 60 - 100 mg

tetrakaina - 7 - 10 mg



Leki miejscowo - znieczulające:

bupiwakaina

7,5 - 15 mg

do 12mg

B.Glosten 97

ropiwakaina

- j.w.

lignokaina /?/ - 60 - 100 mg

tetrakaina - 7 - 10 mg



Opioidy :

fentanyl - 6,25 -

- 25



sufentanyl -

- 10



morfina - 100 -

200





Opioidy :

fentanyl - 6,25 -

- 25



sufentanyl -

- 10



morfina - 100 -

200



ZNIECZULENIE

ZEWNĄTRZOPNOWE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZNIECZULENIE

ZEWNĄTRZOPNOWE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO



Leki miejscowo - znieczulające:

1,5% - 2% lignokaina

- 0,5 % bupiwakaina z adrenaliną 1:200000

- 0,5% ropiwakaina

- 2 -3% chloroprokaina ( Nesacaina );



Leki miejscowo - znieczulające:

1,5% - 2% lignokaina

- 0,5 % bupiwakaina z adrenaliną 1:200000

- 0,5% ropiwakaina

- 2 -3% chloroprokaina ( Nesacaina );



Dawka testowa :

3 ml anestetyku z

adrenaliną!!;



Dawka testowa :

3 ml anestetyku z

adrenaliną!!;



Dawka anestetyczna:

min. 15 ml i na każdy cal ( 3 - 3,3 cm)

powyżej 150 cm wzrostu po 1 ml

anestetyku

( wg E.Aboulisha

)

czas podawania -

lub mniej ml/min.



Dawka anestetyczna:

min. 15 ml i na każdy cal ( 3 - 3,3 cm)

powyżej 150 cm wzrostu po 1 ml

anestetyku

( wg E.Aboulisha

)

czas podawania -

lub mniej ml/min.

ZNIECZULENIE

ZEWNĄTRZOPNOWE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO /c.d./

ZNIECZULENIE

ZEWNĄTRZOPNOWE

DO CIĘCIA CESARSKIEGO /c.d./



Środki alkalizujące

( 8,4 % NaHCO3)

1 ml ( 1 mEq ) na 10 ml lignokainy

lub chloroprokainy

- 0,1 ml ( 0,1 mEq) na 20 ml bupiwakainy



Środki alkalizujące

( 8,4 % NaHCO3)

1 ml ( 1 mEq ) na 10 ml lignokainy

lub chloroprokainy

- 0,1 ml ( 0,1 mEq) na 20 ml bupiwakainy



Opioidy

- fentanyl - 50 -

100



- sufentanyl - 10 -





Opioidy

- fentanyl - 50 -

100



- sufentanyl - 10 -



POŁĄCZONE ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

I ZEWNĄTRZOPONOWE

( CSE )

POŁĄCZONE ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

I ZEWNĄTRZOPONOWE

( CSE )

Sposoby wykonania

CSE:

Sposoby wykonania

CSE:

. Podanie pełnej dawki śr. m.-zn.

podpajęczynówkowo,

a do cewnika zo w celu uzupełnienia lub

przedłużenia

znieczulenia.

. Podanie pełnej dawki śr. m.-zn.

podpajęczynówkowo,

a do cewnika zo w celu uzupełnienia lub

przedłużenia

znieczulenia.

. Technika podawania sekwencyjnego-

- niewielka dawka 1 - 1,2 ml anestetyku

do przestrzeni pp i podwyższanie wysokości

bloku

do pożądanego poziomu, wykorzystując

cewnik zo.

. Technika podawania sekwencyjnego-

- niewielka dawka 1 - 1,2 ml anestetyku

do przestrzeni pp i podwyższanie wysokości

bloku

do pożądanego poziomu, wykorzystując

cewnik zo.

ANESTETYKI

MIEJSCOWE

ANESTETYKI

MIEJSCOWE

Anestetyk

C.cz.

pKa

Wiązanie

z białkami

Etydokaina

276

7,7

94%

Bupiwakaina

288

8,1

95%

Ropiwakaina

329

8,1

95%

Lidokaina

234

7,9

65%

Anestetyk

C.cz.

pKa

Wiązanie

z białkami

Etydokaina

276

7,7

94%

Bupiwakaina

288

8,1

95%

Ropiwakaina

329

8,1

95%

Lidokaina

234

7,9

65%

ANESTETYKI

MIEJSCOWE

ANESTETYKI

MIEJSCOWE

Anestetyk

Iloraz

stężeń

Uv/Mv

Prylokaina

1,0 - 1,1

Lidokaina

0,5 - 0,7

Mepiwakaina

0,7

Bupiwakaina

0,2- 0,4

Ropiwakaina

~ j.w.

Etydokaina

0,2 -

0,3

Chloroprokaina

Anestetyk

Iloraz

stężeń

Uv/Mv

Prylokaina

1,0 - 1,1

Lidokaina

0,5 - 0,7

Mepiwakaina

0,7

Bupiwakaina

0,2- 0,4

Ropiwakaina

~ j.w.

Etydokaina

0,2 -

0,3

Chloroprokaina

ZALETY DOKANAŁOWEGO

STOSOWANIA OPIODÓW W

ZNIECZULENIU

REGIONALNYM DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ZALETY DOKANAŁOWEGO

STOSOWANIA OPIODÓW W

ZNIECZULENIU

REGIONALNYM DO CIĘCIA

CESARSKIEGO



wydłużenie czasu trwania

znieczulenia;



poprawa jakości analgezji

operacyjnej

poprzez blokowanie odruchów

trzewnych;



zmniejszenie częstości występowania

dreszczy;



rzadsze występowanie nudności i

wymiotów

śródoperacyjnie.

MECHANIZM SKOJARZONEGO

DZIAŁANIA ANALGETYCZNEGO OPIOIDÓW

I ANESTETYKÓW MIEJSCOWYCH Z ADRENALINĄ

PODANYCH DOKANAŁOWO

MECHANIZM SKOJARZONEGO

DZIAŁANIA ANALGETYCZNEGO OPIOIDÓW

I ANESTETYKÓW MIEJSCOWYCH Z ADRENALINĄ

PODANYCH DOKANAŁOWO



OPIOIDY

- hamowanie transmisji bodźców

nocyceptywnych w rogach tylnych rdzenia

(subst. galaretowata);



OPIOIDY

- hamowanie transmisji bodźców

nocyceptywnych w rogach tylnych rdzenia

(subst. galaretowata);



ANESTETYKI MIEJSCOWE

- przerwanie

przewodnictwa we włóknach korzeni

nerwowych;



ANESTETYKI MIEJSCOWE

- przerwanie

przewodnictwa we włóknach korzeni

nerwowych;



ADRENALINA

- potencjalizacja analgezji

poprzez a

receptory, hamowanie

substancji P

i impulsacji w neuronach rogów tylnych

rdzenia.



ADRENALINA

- potencjalizacja analgezji

poprzez a

receptory, hamowanie

substancji P

i impulsacji w neuronach rogów tylnych

rdzenia.

OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA

REGIONALNEGO PRZY UŻYCIU SAMEGO Ś.

M-ZN

OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA

REGIONALNEGO PRZY UŻYCIU SAMEGO Ś.

M-ZN

Rodzaj

znieczulenia

Anestetyk

miejscowy

Dyskomfort

/ból śródoper.

Autor

p.p.

12,5 mg 0,5%

bupiw. hyperb.

52%

Alahuhta S.

z.o.

0,5% bupiw.

z adrenaliną

10%

Laishley

z.o.

0,5% bupiw.

12%

Crawford J.

p.p.

0,75% bupiw.

hyperbaryczna

Aboulish E.

z.o,

2% lidokaina

z adrenaliną

36%

Howell P.

z.o.

1% etidokaina

70%

Datta S.J.

OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO

PRZY ZASTOSOWANIU Ś. M - ZN. I OPIOIDU

OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO

PRZY ZASTOSOWANIU Ś. M - ZN. I OPIOIDU

Rodzaj

znieczulenia

Anestetyk

miejscowy

Dyskomfort /ból

operacyjny

Autor

z.o.

0,5% bupiw.

z adrenaliną

i fentanylem

Noble D.W.

z.o.

Alk. 2%

lidokaina z

adren. i fent.

Capogna G.

p.p.

0,5% bupiw.

hyperbar.

z fentanylem

Randals B.

p.p.

0,5% bupiw.

hyperbar.

z fentanylem

Wiczyńska S.

Jakubowski P.

CZAS TRWANIA

ZNIECZULENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO

Z UŻYCIEM OPIOIDÓW

( Dahlgren G. i wsp.

Anest.Analg.97)

CZAS TRWANIA

ZNIECZULENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO

Z UŻYCIEM OPIOIDÓW

( Dahlgren G. i wsp.

Anest.Analg.97)

0,5% Bupi.

0,5% Bupi. FN 10 g SN 2,5 g

SN 5 g

Pełna 90,9 140,0 175,0

213,3

analgezja + + + +

/ VAS 0<4/

13,3 34,4* 53,7*

75,7* **

Efektywna 120,9 181,1 276,0

271,3

analgezja + + + +

/VAS=>4/

29,1 38,4 124,6* **

65,5* **

* p

< 0,05

w st. do placebo

** p <0,05 w st. do FN

0,5% Bupi.

0,5% Bupi. FN 10 g SN 2,5 g

SN 5 g

Pełna 90,9 140,0 175,0

213,3

analgezja + + + +

/ VAS 0<4/

13,3 34,4

53,7

75,7

* **

Efektywna 120,9 181,1 276,0

271,3

analgezja + + + +

/VAS=>4/

29,1 38,4 124,6

* **

65,5

* **

* p

< 0,05

w st. do placebo

** p <0,05 w st. do FN

Objawy uboczne i liczba pacjentek wymagających

leczenia w czasie znieczulenia pp

z użyciem opioidów

( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97)

Objawy uboczne i liczba pacjentek wymagających

leczenia w czasie znieczulenia pp

z użyciem opioidów

( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97)

Placebo FN SN 2,5mg
SN 5mg_
Analgetyki 0 0 0
1
śródoperacyjnie_______________________________
Leki p/świądowe 0 0 0
0
śródoperacyjnie_______________________________
Leki p/świądowe 1 0 1
9*
pooperacyjnie____________________________________
Leki p/wymiotne 5* 0 0
0
śródoperacyjnie__________________________________
Śródoperacyjna 1 0 0
0
sedacja__________________________________________

p < 0,05

n =20 w każdej grupie

Placebo FN SN 2,5mg
SN 5mg_

Analgetyki 0 0 0
1
śródoperacyjnie_______________________________
Leki p/świądowe 0 0 0
0
śródoperacyjnie_______________________________
Leki p/świądowe 1 0 1
9*
pooperacyjnie____________________________________
Leki p/wymiotne 5* 0 0
0
śródoperacyjnie__________________________________
Śródoperacyjna 1 0 0
0
sedacja__________________________________________

p < 0,05

n =20 w każdej grupie

Opioid

Masa

cząsteczkowa

pKa

Współczynnik
octanol /woda

Morfina

285

7,9

1,4

Meperydyna

247

8,5

Alfentanyl

417

6,5

Metadon

309

9,3

116

Butorphanol

477

8,9

180

Fentanyl

336

8,4

816

Sufentanyl

386

8,0

1727

ZNIECZULENIEM Z WYBORU

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

JEST ZNIECZULENIE PRZEWODOWE.

ANESTEZJĘ OGÓLNĄ WYKONUJE SIĘ

TYLKO WTEDY, GDY ISTNIEJĄ

PRZECIWWSKAZANIA

DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

B. MORGAN

ZNIECZULENIEM Z WYBORU

DO CIĘCIA CESARSKIEGO

JEST ZNIECZULENIE PRZEWODOWE.

ANESTEZJĘ OGÓLNĄ WYKONUJE SIĘ

TYLKO WTEDY, GDY ISTNIEJĄ

PRZECIWWSKAZANIA

DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

B. MORGAN

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Anestetyki

dożylne

Anestetyki

dożylne

transfer łożyskowy po 30’, szczyt po 1 min.;



UBFu zależny od



RR systemowego;

znaczne do 40% wzrosty RR w czasie

laryngoskopii;

dawka

do 3 mg/kg

- bez wpływu na ocenę

neurologiczną

dziecka; 4 - 5 mg/kg ocena neurologiczna niższa.

transfer łożyskowy po 30’, szczyt po 1 min.;



UBFu zależny od



RR systemowego;

znaczne do 40% wzrosty RR w czasie

laryngoskopii;

dawka

do 3 mg/kg

- bez wpływu na ocenę

neurologiczną

dziecka; 4 - 5 mg/kg ocena neurologiczna niższa.

TIOPENTA

BRIETAL

dawka do 1,2 mg / kg bez wpływu na stan

dziecka.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO

TIOPENTAL

Stężenia w żyle matczynej oraz w żyle i tętnicy

pępowinowej

po wstrzyknięciu 4 mg/kg w indukcji do anestezji

ogólnej.

Stężenia w żyle matczynej oraz w żyle i tętnicy

pępowinowej

po wstrzyknięciu 4 mg/kg w indukcji do anestezji

ogólnej.

( Kosaka Y i wsp.

69 )

( Kosaka Y i wsp.

69 )

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Anestetyki

dożylne

Anestetyki

dożylne

PROPOFO



szybko przechodzi przez łożysko - podobnie do

tiopentalu;

tiopentalu;


Uv/Mv = 0,7± 0,06 (

Dailland 89

) i 0,72 (

Moore 89

);



mniejsze



RR w czasie laryngoskopii;



Cellena i wsp. 89 - w połączeniu ze skoliną

obserwowali

znaczną bradykardię - potwierdzenie

eksperymentalne

- ( Alon E. I wsp. 91);



obserwowano gorszy stan noworodków- niższą

punktację

wg Apgar, hipotonię, niższą ocenę

neurobehawioralną i

somnolencję.



szybko przechodzi przez łożysko - podobnie do

tiopentalu;

tiopentalu;


Uv/Mv = 0,7± 0,06 (

Dailland 89

) i 0,72 (

Moore 89

);



mniejsze



RR w czasie laryngoskopii;



Cellena i wsp. 89 - w połączeniu ze skoliną

obserwowali

znaczną bradykardię - potwierdzenie

eksperymentalne

- ( Alon E. I wsp. 91);



obserwowano gorszy stan noworodków- niższą

punktację

wg Apgar, hipotonię, niższą ocenę

neurobehawioralną i

somnolencję.



bezpieczna dawka dla dziecka do 0,3

mg/kg;



najmniejszy wpływ na hemodynamikę

matki.



bezpieczna dawka dla dziecka do 0,3

mg/kg;



najmniejszy wpływ na hemodynamikę

matki.



w dawce do 1 -1,2 mg /kg bez wpływu na ocenę

dziecka



nie wpływa na UBF;



oksytocynopodobny wpływ na m.macicy w II

trymestrze

oraz w III okresie porodu i połogu;



znany wpływ na hemodynamikę ze wzrostami

RR.

KETAMINA

ETOMIDA

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Anestetyki

dożylne

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO

KETAMINA

Wpływ na miesień połogowej

macicy

Wpływ na miesień połogowej

macicy

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Halotan

Zależny od stężenia wpływ na

m.macicy.

Zależny od stężenia wpływ na

m.macicy.

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Środki

zwiotczające

Środki

zwiotczające

Przechodzą przez łożysko w śladowych

ilościach

(

wysoka jonizacja, mała rozpuszczalność w

lipidach )

Przechodzą przez łożysko w śladowych

ilościach

(

wysoka jonizacja, mała rozpuszczalność w

lipidach )



Suksametonium > 3 - 3,5 mg / kg może

powodować

nieznaczne zwiotczenie

dziecka



Suksametonium > 3 - 3,5 mg / kg może

powodować

nieznaczne zwiotczenie

dziecka



D- tubokuraryna Uv/Mv = 0,12

( Kivalo 76)



D- tubokuraryna Uv/Mv = 0,12

( Kivalo 76)



Gallamina przechodzą przez łożysko



Alkuronium w stężeniach wyższych od

dtc



Gallamina przechodzą przez łożysko



Alkuronium w stężeniach wyższych od

dtc

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

Środki

zwiotczające

Środki

zwiotczające



Pancuronium Uv/Mv = 0,19 (

Abouleish 80

) i 0,22

(

Duvaldestin 78

)



Pancuronium Uv/Mv = 0,19 (

Abouleish 80

) i 0,22

(

Duvaldestin 78

)



Atracurium Uv/Mv = 0,11 (

Flynn 84

) i 0,07

(

Shearer 91

)



Atracurium Uv/Mv = 0,11 (

Flynn 84

) i 0,07

(

Shearer 91

)



Vecuronium Uv/Mv = 0,11 (

Dailey 84

)



Vecuronium Uv/Mv = 0,11 (

Dailey 84

)



Rocuronium Uv/Mv = 0,16 (

Abouleish 94

dawka

0,6mg/kg

)



Rocuronium Uv/Mv = 0,16 (

Abouleish 94

dawka

0,6mg/kg

)



Rapacuronium Uv/Mv = ?



Rapacuronium Uv/Mv = ?



Prostygmina

brak danych, ale z powodu wysokiej

jonizacji

prawdopodobnie przechodzi przez

łożysko

w śladowych ilościach.



Prostygmina

brak danych, ale z powodu wysokiej

jonizacji

prawdopodobnie przechodzi przez

łożysko

w śladowych ilościach.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO i w ginekologii, anestezjologia i intensywna terapia
3 Wskazania do ciecia cesarskiego G Myszczyszyn
wskazania do ciecia cesarskiego gineksy
odmowa zgody do cięcia, Zgoda na znieczulenie
Wybór znieczulenia do porodu przez cięcie cesarskie
Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego(1)
Piła do cięcia kości, Instrukcje-Bezpiecznej Pracy
Znieczulenie do wybudzania, Pielęgniarstwo, farmakologia, farmakologia
72 Nw 03 Przyrzad do ciecia styropianu
Piła do cięcia asfaltu2, Instrukcje-Bezpiecznej Pracy
Pytanie2, Które z państw średniowiecznej Europy Środkowej odwoływało się do dziedzictwa Cesarstwa Rz
monitorowanie chir.szcze, ZNIECZULENIE DO ZABIEGÓW W CHIRURGII SZCZĘKOWO
Znieczulenie do procedur diagnostycznych Procedury nieinwazyjne wymagające współpracy pacjenta
Znieczulenie do operacji na tętnicy szyjnej
Znieczulenie do operacji na tętnicy szyjnej

więcej podobnych podstron

Znieczulenie do cięcia cesarskiego1

Document Outline