Omdlenia - diagnostyka i leczenie według wytycznych 2009 European Society of Cardiology

Definicja

Omdlenie to przemijająca utrata przytomności spowodowana przejściową, uogólnioną hipoperfuzją mózgu, cechująca się szybkim początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym ustąpieniem.
Wstępną ocenę kliniczną utraty przytomności przedstawiono na rycinie 1, a klasyfikację omdleń - w tabeli 1.

Tabela 1. Klasyfikacja omdleń

omdlenie odruchowe (neurogenne)	wazowagalne sytuacyjne zespół zatoki tętnicy szyjnej postaci nietypowe bez wyraźnych czynników wywołujących i/lub nietypowe objawy
hipotensja ortostatyczna	pierwotna niewydolność układu wegetatywnego wtórna niewydolność układu wegetatywnego polekowe hipowolemia
sercowo-naczyniowe	zaburzenia rytmu serca organiczna choroba sercowo-naczyniowa

Ryc. 1. Wstępna ocena kliniczna przemijającej utraty przytomności

Epidemiologia

Omdlenia są częste w populacji ogólnej, ale jedynie mały odsetek osób z omdleniami poszukuje pomocy lekarskiej. Najczęstsze są omdlenia odruchowe, zwłaszcza u osób młodych. Drugie co do częstości są omdlenia w wyniku chorób sercowo-naczyniowych; tego rodzaju omdlenia występują częściej wśród osób wymagających pomocy doraźnej, głównie w starszym wieku i u pacjentów kardiologicznych. Omdlenie związane z hipotensją ortostatyczną zdarza się rzadko przed 40. rokiem życia i jest częste u osób w wieku podeszłym.

Rokowanie i jakość życia

Organiczna choroba serca jest głównym czynnikiem ryzyka nagłej śmierci sercowej i zgonu ogółem wśród chorych z omdleniami. Liczba epizodów omdlenia w życiu pacjenta oraz w ciągu ostatniego roku jest silnym predyktorem ponownych omdleń. Umieralność jest duża u osób w wieku podeszłym. Nawracające omdlenia znacznie pogarszają jakość życia.

Ocena wstępna

Wstępna ocena pacjenta po przemijającej utracie przytomności obejmuje staranny wywiad, badanie przedmiotowe z pomiarem ciśnienia tętniczego i standardowy elektrokardiogram (EKG). Zależnie od stwierdzonych nieprawidłowości, mogą być wskazane dodatkowe badania:
1) masaż zatoki tętnicy szyjnej u pacjentów w wieku >40 lat
2) echokardiografia w przypadku danych wskazujących na organiczną chorobę serca
3) niezwłoczne monitorowanie EKG w razie podejrzenia omdlenia spowodowanego arytmią
4) czynny test pionizacyjny lub test na stole pochyleniowym, jeśli omdlenie było wywołane pionizacją lub podejrzewa się mechanizm odruchowy
5) inne badania w razie podejrzenia, że utrata przytomności nie była omdleniem.
Ocena wstępna powinna dać odpowiedzi na 3 pytania:
1) Czy epizod był omdleniem, czy nie?
2) Czy jest znana etiologia?
3) Czy istnieją dane wskazujące na duże ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych lub zgonu?

Stratyfikacja ryzyka

Poniżej wymieniono czynniki dużego ryzyka krótkoterminowego, które nakazują pilną hospitalizację lub intensywną diagnostykę:
1) ciężka organiczna choroba serca lub tętnic wieńcowych (niewydolność serca, mała frakcja wyrzutowa lewej komory lub przebyty zawał serca)
2) cechy kliniczne lub elektrokardiograficzne sugerujące omdlenie spowodowane arytmią:
   a) omdlenie w czasie wysiłku lub w pozycji leżącej
   b) kołatanie serca w czasie omdlenia
   c) blok dwuwiązkowy (blok lewej odnogi lub blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi lub QRS >12 ms)
   d) bradykardia zatokowa (<40/min) lub blok zatokowo-przedsionkowy u pacjenta, który nie przyjmuje leków o działaniu chronotropowym ujemnym ani nie jest szczególnie wysportowany
   e) cechy preekscytacji
   f) wydłużony lub skrócony odstęp QT
   g) uniesienie odcinków ST w odprowadzeniach V₁-V₃ (typu zespołu Brugadów)
   h) ujemne załamki T w prawostronnych odprowadzeniach przedsercowych, załamki epsilon i późne potencjały komorowe sugerujące arytmogenną kardiomiopatię prawokomorową
3) nagły zgon w wywiadzie rodzinnym
4) poważne choroby współistniejące
   a) ciężka niedokrwistość
   b) zaburzenia elektrolitowe.
Algorytm postępowania diagnostycznego w omdleniach przedstawia rycina 2.

Ryc. 2. Algorytm postępowania diagnostycznego u pacjenta z podejrzeniem przemijającej utraty przytomności

Cechy kliniczne omdlenia w ocenie wstępnej sugerujące rozpoznanie

W omdleniu neurogennym (lub odruchowym):
1) długi wywiad
2) wywołane przez nieprzyjemne widoki, zapachy lub ból
3) po dłuższym staniu
4) związane z nudnościami lub wymiotami
5) podczas lub po posiłku
6) wywołane przez skręcenie głowy
7) po wysiłku fizycznym.

W hipotensji ortostatycznej:
1) po wstaniu
2) związane z rozpoczęciem przyjmowania lub ze zwiększeniem dawki leku rozszerzającego naczynia
3) występowanie neuropatii autonomicznej lub choroby Parkinsona.
W chorobach serca:
1) występowanie organicznej choroby serca
2) nagły zgon lub rozpoznana kanałopatia w wywiadzie rodzinnym
3) podczas wysiłku lub w pozycji leżącej
4) nieprawidłowy EKG
5) nagłe kołatanie serca prowadzące do omdlenia
6) charakterystyczne zmiany w EKG:
   a) takie jak w omdleniu arytmicznym oraz
   b) blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz I
   c) bezobjawowa bradykardia zatokowa <50/min
   d) załamki Q sugerujące zawał serca.

Kryteria diagnostyczne omdlenia arytmicznego i sercowo-naczyniowego

Omdlenie wazowagalne rozpoznaje się, gdy omdlenie jest wywoływane przez emocje, dłuższe stanie lub odwodnienie i występują typowe objawy prodromalne. Omdlenie sytuacyjne rozpoznaje się, gdy występuje w ścisłym związku czasowym ze swoistym czynnikiem wywołującym, takim jak kaszel, mikcja itp. Omdlenie arytmiczne rozpoznaje się, gdy są spełnione kryteria EKG (p. wyżej); dodatkowo uwzględnia się nietrwały częstoskurcz komorowy oraz cechy dysfunkcji stymulatora lub wszczepionego kardiowertera-defibrylatora z przerwami czynności serca. Omdlenie sercowo-naczyniowe rozpoznaje się w przypadku ostrego niedokrwienia, z zawałem serca lub bez zawału, oraz u chorych ze śluzakiem lewego przedsionka, z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej, nadciśnieniem płucnym lub ostrym rozwarstwieniem aorty.

Wartościowe testy diagnostyczne w dalszej diagnostyce omdleń

Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest wskazany u pacjentów z omdleniem w wieku >40 lat, ale należy unikać wykonywania tego testu u pacjentów z przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy zawałem serca oraz w razie stwierdzenia szmeru nad tętnicą szyjną, chyba że badanie doplerowskie nie wykaże istotnego zwężenia tętnicy. Zespół zatoki tętnicy szyjnej rozpoznaje się, gdy masaż powoduje asystolię trwającą >3 s lub obniżenie ciśnienia tętniczego o >50 mm Hg z towarzyszącymi objawami podmiotowymi. Masaż należy wykonywać zarówno u pacjenta leżącego, jak i w pozycji stojącej.
Czynny test pionizacyjny jest wskazany u pacjentów z nasilonymi zawrotami głowy lub omdleniem, występującymi w ciągu 3 minut od przyjęcia pozycji stojącej. Ciśnienie tętnicze mierzy się kilkakrotnie za pomocą sfigmomanometru z mankietem przez co najmniej 3 minuty. Hipotensję ortostatyczną rozpoznaje się, gdy ciśnienie skurczowe obniży się o >20 mm Hg lub do wartości <90 mm Hg lub gdy ciśnienie rozkurczowe obniży się o >10 mm Hg od wartości wyjściowej. Kryteria te uznaje się za diagnostyczne niezależnie od występowania objawów podmiotowych.
Test pochyleniowy. Metodyka: pacjent leżący przez 5 minut (przez 20 min, jeśli wprowadzono kaniulę do żyły); po tym czasie pochyla się łóżko z pacjentem (głową do góry) pod kątem 60-70° na 20 minut (maks. 45 min). Jeśli nie ma reakcji, test kontynuuje się przez kolejne 15 minut po podjęzykowym podaniu 400 µg nitrogliceryny. Alternatywnie można zastosować izoprenalinę dożylnie przez 5 minut, rozpoczynając od dawki 1 µg/min i zwiększając dawkę do 3 µg/min, aby uzyskać przyśpieszenie rytmu serca o 25% w stosunku do wartości wyjściowej. Test kończy się w chwili wystąpienia omdlenia (wynik dodatni) lub zakończenia protokołu bez omdlenia (wynik ujemny).
Wskazania: test pochyleniowy wykonuje się u pacjentów z nawracającymi omdleniami bez organicznej choroby serca, u osób po jednym epizodzie omdlenia obciążonych dużym ryzykiem niebezpiecznych następstw w razie ponownego epizodu, a także w sytuacji gdy uznaje się za celowe zademonstrowanie pacjentowi natury omdlenia. Test pochyleniowy jest też przydatny do różnicowania omdlenia odruchowego z hipotensją ortostatyczną i padaczką, jeśli w czasie napadu zaobserwowano nieprawidłowe ruchy ciała. Ma również dużą wartość w diagnostyce nawracających niewyjaśnionych upadków oraz u pacjentów z bardzo częstymi omdleniami, jeśli mogą one być psychogenne. Nie zaleca się wykonywania testu pochyleniowego w celu oceny skuteczności leczenia, ponieważ wykazano, że jest w tym zakresie niemiarodajny, a u chorych na chorobę niedokrwienną serca stosowanie izoprenaliny jest przeciwwskazane.
Kryteria diagnostyczne: omdlenie odruchowe u pacjentów bez organicznej choroby serca można rozpoznać w razie wystąpienia hipotensji, z bradykardią lub bez bradykardii, gdy utrzymuje się przez >3 minuty po pochyleniu stołu pionizacyjnego, jeśli równocześnie wystąpiły u pacjenta takie same objawy podmiotowe jak wcześniej podczas omdlenia. Hipotensję ortostatyczną rozpoznaje się, gdy są spełnione wyżej wymienione kryteria. Ujemny wynik testu pochyleniowego nie wyklucza omdlenia odruchowego. U chorych z organiczną chorobą serca przed ustaleniem rozpoznania omdlenia odruchowego na podstawie dodatniego wyniku testu pochyleniowego należy wykluczyć sercowo-naczyniowe przyczyny omdlenia. Wywołanie pozornego omdlenia bez obniżenia ciśnienia tętniczego i zwolnienia czynności serca jest diagnostyczne dla rzekomego omdlenia psychogennego.
Monitorowanie EKG należy wykonać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem omdlenia arytmicznego. Metoda monitorowania zależy od okoliczności klinicznych. Pacjenci obciążeni dużym ryzykiem wymagają oceny podczas hospitalizacji. Monitorowanie EKG metodą Holtera jest właściwe tylko u chorych z częstymi objawami. Wczesne zastosowanie wszczepialnego rejestratora EKG (implantable loop recorder - ILR) poleca się w diagnostyce częstych omdleń, których przyczyny nie wyjaśniła ocena wstępna. Dostępne dane sugerują, że takie postępowanie daje dokładniejsze informacje o napadach samoistnych, niż można uzyskać z omdleń wywoływanych w teście pochyleniowym. Dotyczy to również oceny udziału bradykardii w omdleniach odruchowych u chorych w starszym wieku. Rejestratory zewnętrzne mogą być alternatywą dla ILR tylko wtedy, gdy objawy występują z częstością >2 na miesiąc, ponieważ pacjenci często źle znoszą te urządzenia.
Kryteria diagnostyczne: powiązanie samoistnego omdlenia z udokumentowaną arytmią pozwala rozpoznać mechanizm omdlenia u pacjenta. Jeśli omdlenie nie wystąpi, mechanizm omdlenia można rozpoznać w razie udokumentowania bloku przedsionkowo-komorowego typu Mobitz 2, całkowitego bloku serca, pauz komorowych trwających >3 s (z wyjątkiem stwierdzanych u sportowców, w czasie snu, podczas przyjmowania leków o ujemnym działaniu chronotropowym oraz w przypadku migotania przedsionków leczonego poprzez kontrolę częstotliwości rytmu) oraz szybkiego częstoskurczu nadkomorowego lub komorowego. Inne bezobjawowe zaburzenia rytmu, w tym bradykardia zatokowa, nie pozwalają rozpoznać mechanizmu omdlenia. Niewystąpienie zaburzeń rytmu podczas omdlenia wyklucza omdlenie arytmiczne. Zapis EKG podczas stanu przedomdleniowego nie może zastąpić elektrokardiograficznej dokumentacji omdlenia.
Badanie elektrofizjologiczne jest wskazane tylko w razie istnienia organicznej choroby serca. Wybór metody zależy od wyników oceny wstępnej i monitorowania EKG. Kryteria diagnostyczne można znaleźć w opublikowanych wytycznych.
Echokardiografia ma znaczenie w ocenie organicznych chorób serca, ale pozwala rozpoznać mechanizm omdlenia tylko w razie stwierdzenia zwężenia zastawki aortalnej, guzów lub skrzeplin w sercu utrudniających przepływ krwi, tamponady serca, rozwarstwienia aorty i wrodzonych nieprawidłowości tętnic wieńcowych.
Próba wysiłkowa jest przydatna u pacjentów z omdleniami występującymi podczas wysiłku fizycznego lub krótko po wysiłku. Ma wartość diagnostyczną, jeśli wystąpi omdlenie równocześnie z zaburzeniami rytmu serca i/lub hipotensją, a także w sytuacji bez wystąpienia omdlenia, jeśli wywoła blok AV typu Mobitz 2 lub całkowity blok serca.
Ocena psychiatryczna jest pomocna u pacjentów z częstymi omdleniami, u których w czasie testu pochyleniowego doszło do utraty świadomości bez obniżenia ciśnienia tętniczego i zwolnienia czynności serca.
Ocena neurologiczna jest zalecana u pacjentów z podejrzeniem padaczki oraz u tych, u których objawy hipotensji ortostatycznej sugerują niewydolność układu wegetatywnego.
EEG i badania obrazowe mózgu (TK i MR) nie są wskazane, chyba że się podejrzewa, iż utrata przytomności nie jest omdleniem. Postępowanie terapeutyczne w omdleniach przedstawia rycina 3.

Ryc. 3. Postępowanie terapeutyczne w omdleniach

Leczenie chorych z omdleniami odruchowymi

Podstawą leczenia w omdleniach odruchowych jest wyjaśnienie ich natury i uspokojenie chorego, unikanie bodźców i sytuacji wywołujących omdlenia, modyfikacja ewentualnego leczenia hipotensyjnego i stosowanie manewrów izometrycznych w celu fizycznego przeciwdziałania spadkowi ciśnienia tętniczego w okresie prodromalnym. W zespole zatoki tętnicy szyjnej z zahamowaniem czynności serca wykazano skuteczność stymulacji dwujamowej w zapobieganiu nawrotom omdlenia. U chorych w wieku >40 lat z omdleniami odruchowymi i udokumentowaną w zapisie EKG poważną bradykardią lub asystolią w czasie samoistnych napadów (a także w teście pochyleniowym) należy pilnie rozważyć stymulację dwujamową. Midodryna (agonista receptorów adrenergicznych α) może być pomocna w zapobieganiu omdleniom odruchowym. W badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności żadnego innego leku w tym wskazaniu. Wszczepienie stymulatora jest przeciwwskazane, jeśli nie dochodzi do poważnego zahamowania czynności serca.

Leczenie hipotensji ortostatycznej

Należy unikać bodźców i sytuacji wywołujących omdlenia. Konieczne jest odpowiednie nawodnienie i spożycie soli. Należy zmodyfikować leczenie hipotensyjne lub go zaprzestać. Wskazane jest leczenie fludrokortyzonem lub midodryną, jeśli lek jest dobrze tolerowany. Manewry fizyczne są pomocne, ale ich skuteczność może być ograniczona u chorych w podeszłym wieku z powodu małej masy mięśniowej. Pomocne mogą być również pasy brzuszne i/lub pełnej długości pończochy uciskowe. Spanie w łóżku z wezgłowiem uniesionym o >10° może wspomóc adaptację organizmu do pozycji pionowej oraz zmniejszyć nadciśnienie nocne.

Leczenie zaburzeń rytmu serca

Stymulacja serca jest wskazana w zespole chorego węzła zatokowego oraz w bloku AV, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stymulacji. Ablacja i leki antyarytmiczne są również wskazane zgodnie z odpowiednimi wytycznymi. Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD) jest wskazane u chorych z częstoskurczem komorowym, zgodnie z odnośnymi wytycznymi.

Omdlenia u osób w podeszłym wieku

Najczęstsze przyczyny omdleń u osób w podeszłym wieku to hipotensja ortostatyczna, omdlenie odruchowe i zaburzenia rytmu serca, przy czym u jednego chorego często występuje więcej niż jedna przyczyna.
Ważne punkty w diagnostyce omdleń u chorych w wieku podeszłym:
1) Nie zawsze udaje się odtworzyć hipotensję ortostatyczną (szczególnie związaną z lekami); może być konieczne powtórzenie badania rano lub po omdleniu samoistnym.
2) W tej grupie pacjentów szczególnie pomocny jest masaż zatoki tętnicy szyjnej.
3) W przypadku omdleń odruchowych u osób w starszym wieku test pochyleniowy jest bezpieczny i dobrze tolerowany, a częstość wyników dodatnich jest podobna jak u osób młodych. Konieczna bywa prowokacja nitrogliceryną. Omdlenie indukowane może być nierozpoznane przez chorego. Objawy prodromalne mogą nie występować.
4) Jeśli się podejrzewa wahania ciśnienia tętniczego (np. nadciśnienie nocne lub hipotensję poposiłkową), wskazane jest całodobowe ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi.
5) ILR jest bardzo przydatny, ponieważ w tej grupie pacjentów często występują zaburzenia rytmu serca.
6) Diagnostykę u pacjentów w podeszłym wieku chodzących, samodzielnych i bez zaburzeń w zakresie czynności poznawczych trzeba prowadzić tak samo jak u pacjentów młodych.

Omdlenia u dzieci

Postępowanie diagnostyczne u dzieci jest podobne jak u dorosłych. Ogromną większość omdleń stanowią omdlenia odruchowe, ale w rzadkich przypadkach omdlenia są manifestacją groźnej dla życia arytmii lub nieprawidłowości strukturalnych. Omdlenia należy też różnicować z padaczką i z rzekomymi omdleniami psychogennymi, które w tej grupie wiekowej są rzadką, ale ważną przyczyną przemijającej utraty przytomności. Niektóre dane z wywiadu powinny skłonić do niezwłocznej diagnostyki w kierunku choroby serca:
1) nagła śmierć sercowa (przed 30. rż.) lub wrodzone choroby serca w wywiadzie rodzinnym
2) rozpoznana lub podejrzewana choroba serca
3) bodźce wywołujące: głośny hałas, strach, bardzo silny stres emocjonalny
4) omdlenie w czasie wysiłku fizycznego, w tym podczas pływania
5) omdlenie bez objawów prodromalnych, w pozycji leżącej lub poprzedzone bólem w klatce piersiowej lub kołataniem serca.

Oddział diagnostyki i leczenia omdleń

Zadania każdej placówki zajmującej się omdleniami lub przemijającą utratą przytomności:
1) zapewnienie aktualnej, opartej na wytycznych oceny pacjentów z objawami w celu stratyfikacji ryzyka, ustalenia dokładnego rozpoznania etiologicznego i oceny rokowania
2) lekarze pracujący w takiej placówce prowadzą kompleksowe postępowanie - od diagnostyki po terapię; mogą też prowadzić dalszą kontrolę chorych. W placówce są dostępne podstawowe badania diagnostyczne oraz zapewniony jest preferencyjny dostęp do innych badań i metod leczenia.
3) zmniejszenie liczby hospitalizacji. Większość chorych można diagnozować i leczyć ambulatoryjnie lub na oddziałach dziennych.
4) ustalenie standardów dobrej praktyki klinicznej zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi omdleń.

Główne punkty standaryzacji opieki:
1) w celu całościowej oceny pacjentów z przemijającymi utratami przytomności zaleca się wprowadzenie algorytmu postępowania, realizowanego w jednej placówce lub w wielu placówkach
2) lekarze pracujący w placówce zajmującej się omdleniami muszą mieć wiedzę i doświadczenie w zakresie kardiologii, neurologii, geriatrii, pediatrii i medycyny ratunkowej.
W tabeli 2 przedstawiono zasady dopuszczania chorych z omdleniami do prowadzenia samochodu.

Tabela 2. Omdlenia i prowadzenie samochodu

Rozpoznanie	Kierowcy niezawodowi	Kierowcy zawodowi
zaburzenia rytmu serca leczone farmakologicznie	po zastosowaniu skutecznego leczenia	po ustaleniu skutecznego leczenia
wszczepienie stymulatora serca	po tygodniu	po upewnieniu się, że urządzenie działa prawidłowo
ablacja	po potwierdzeniu skuteczności	po potwierdzeniu długoterminowej skuteczności
wszczepienie kardiowertera-defibrylatora	ogólnie małe ryzyko; ograniczenia indywidualne	trwale przeciwwskazane
pojedyncze lub łagodne omdlenia odruchowe	bez ograniczeń	bez ograniczeń, chyba że występują podczas czynności związanych z dużym ryzykiem
nawracające lub ciężkie omdlenia	po uzyskaniu kontroli objawów	trwale przeciwwskazane, chyba że zastosowano skuteczne leczenie
omdlenia niewyjaśnione	bez ograniczeń, chyba że: nie występują objawy prodromalne, omdlenia występują podczas prowadzenia samochodu albo obecna jest poważna choroba organiczna serca	po ustaleniu rozpoznania i wdrożeniu odpowiedniego leczenia

Komentarz

dr med. Jacek Gajek
Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

Autorzy powyższego artykułu to czołowi badacze zajmujący się diagnostyką i leczeniem omdleń. Przybliżają oni Czytelnikom aktualne, opublikowane we wrześniu 2009 roku zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W sposób zwarty i przystępny dla lekarzy niemających dużego doświadczenia w tej dziedzinie przedstawiają główne tezy obszernego, kilkudziesięciostronicowego dokumentu źródłowego.[1] Szczególnie cenne są schematy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego oraz zalecenia dla oceny zdolności do prowadzenia pojazdów przez osoby, u których występują omdlenia.

Kilka zagadnień wymaga komentarza.
1. Ocena wstępna pacjenta po omdleniu powinna zostać przeprowadzona najszybciej, jak to jest możliwe po zdarzeniu. Pewne cechy lub wyniki badań pomocniczych stwierdzane w tym okresie mogą być nieuchwytne po dłuższym czasie od utraty przytomności. Dotyczy to zwłaszcza względnego lub bezwzględnego odwodnienia, choroby gorączkowej czy zmian elektrokardiograficznych wskazujących na arytmiczną przyczynę utraty przytomności. Próbę ortostatyczną czy EKG może wykonać lekarz wezwany do domu pacjenta lub lekarz dyżurny Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Pacjent zgłaszający się do lekarza dopiero po kilku dniach od omdlenia utrudnia postępowanie diagnostyczne.
2. Ocena występowania prawdziwego zespołu Brugadów w populacji europejskiej jest trudna. Zainteresowanych Czytelników odsyłam do 2 niedawno opublikowanych w "Europace" prac dotyczących tego zagadnienia.[2,3] Wynika z nich między innymi, że w niektórych przypadkach zastosowanie blokera receptora kanału Na+ bez istotnych wskazań da wynik, z którym nie będziemy wiedzieli co zrobić.
3. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że długotrwałe monitorowanie elektrokardiograficzne przybliża nas do rozpoznania przyczyny omdlenia i może skrócić czas do ustalenia wskazań do implantacji stymulatora serca na stałe w celu zapobiegania kolejnym omdleniom. Wszczepienie rejestratora pętlowego EKG (IRL) ma wprawdzie swoje uzasadnienie u małego odsetka pacjentów z omdleniami odruchowymi, jednak obserwowana w czasie zapisu bradykardia/asystolia, w odróżnieniu od tej indukowanej w teście pochyleniowym, poddaje się skutecznie leczeniu za pomocą stymulatora serca.[1] Procedura wszczepienia IRL w Polsce nie jest refundowana przez NFZ i w związku z tym wykonuje się ją niezwykle rzadko, a szkoda.
4. Należy pamiętać o możliwości współwystępowania różnych przyczyn omdleń u danego pacjenta. Zespół długiego QT można uznać za przyczynę utraty przytomności, jeśli u pacjenta występują samoograniczające się, istotne hemodynamicznie częstoskurcze wielokształtne. Jeżeli pacjent ten dozna omdlenia wazowagalnego lub w trakcie terapii blokerem receptorów β-adrenergicznych będzie wykazywał cechy hipotensji ortostatycznej, to nie jest dobrym kandydatem do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. To samo odnosi się do pacjentów z podejrzeniem zespołu Brugadów, zwłaszcza wobec wyżej wspomnianych trudności diagnostycznych.
5. Wynik testu pochyleniowego, przy wszystkich ograniczeniach samej metody, można uznać za ujemny po zakończeniu pełnego protokołu badania. Niewykonanie próby prowokacyjnej pozostawia 40-70% pacjentów bez rozpoznania omdlenia odruchowego. Podeszły wiek nie stanowi przeciwwskazania dla prowokacji nitrogliceryną. Lepiej doprowadzić do omdlenia indukowanego w warunkach pracowni diagnostycznej pod nadzorem lekarza, niż narażać pacjenta na liczne utraty przytomności w codziennym życiu.
6. Szkoda, że trening pionizacyjny nie został doceniony przez autorów komentowanego artykułu, jak również nie znalazł właściwego miejsca w wytycznych ESC. Liczne prace badawcze, jak i doświadczenia własne przemawiają za wysoką skutecznością tej metody w profilaktyce nawrotów omdleń wazowagalnych.[4-6]

---