ZAPALENIA POCHWY I SROMU środek odkażający (pałeczki Doderleina, lactobacillus vaginalis)

• stały przepływ wydzieliny od szyjki macicy do przedsionka pochwy

PH 4,0

Upławy pochwowe fizjologiczne to:

• przesiek pochwy'

• złuszczone nabłonki.

Charakter upławów zależny jest od fazy cyklu.

Zaburzenie biocenozy pochwy odbywa się w skutek:

• 
  podawania antybiotyków, sprzyjają zaburzeniom mikrobiologicznym

• stosowania środków hamujących owulację i kolonizacji pochwy florą atypową

Rzadko zapalenie sromu występuje bez rozwijającego się stanu zapalnego pochwy i odwrotnie.

Typy zapalenia pochwy i sromu:

• bakteryjne ( pałeczka okrężnicy, gronkowce, paciorkowce grupy B,)

• wzmagające się upławy (cuchnące),

• dyspareunia - bolesne współżycie płciowe

• ból o różnym nasileniu

• anuria,

• 
  brak pałeczek kwasu mlekowego, liczby leukocytów i atypowych bakterii,

• znaczne zmiany zapalne śluzówki pochwy; owrzodzenia

• rzęsistkowe ( trichomonas Vaginalis)

• przenoszony głównie droga płciową,

• początkowo stadium zapalne pochwy-zapalenie przewlekłe-zapalenie przewlekłe utajone;

• mrowienie, pieczenie, ból

• ropne cuchnące upławy

• zaczerwienienie przedsionka i całej pochwy

• w sklepieniu pienista, zielonkawa wydzielina

• pieczenie w trakcie mikcji, parcie na mocz,zapalenie pęcherza moczowego

• drożdżakowe (najczęściej Candidia Albicans)

• zaczerwienienie i tkliwość warg sromowych mniejszych i większych

• rumień i wyprzenie skóry okolicy pachwinowej

• upławy o różnym nasileniu, gęstości, białawo-żółtawe i grudkowate, przylegające do ścian pochwy

• obrzęk nabłonka pochwy

• silne podrażnienie sromu-świąd!

• Chlamydie (drobnoustrój mający właściwości bakterii i wirusów)

• mikoplazmy (przenoszone drogą płciową)

• pasożyty- wesz łonowa, owsiki, świerzb

• atroficzne zapalenie pochwy

Zapalenie gruczołu przedsionkowego większego.

Kłykciny kończyste (wirus brodawczaka o niskim poziomie zjadliwości).

Rozpoznanie:

• wywiad

• oglądanie narządów płciowych

• badanie mikroskopowe wydzieliny

• posiew z wydzieliny

• badanie palpacyjne narządów płciowych

UPŁAWY TO OBJAW NIE CHOROBA!

Leczenie :

• przyczynowe zależne od rodzaju czynnika etiologicznego - p/zapalne,

• wspomagające- niwelowanie dokuczliwych objawów-„powikłań” np. nasiadówki ziołowe, płukanie bielizny w kwaśnych roztworach

• psychoterapia i leki uspokajające

• leki p/ uczuleniowe

• dieta- małosolna, bogata w jarzyny i owoce

• hormonoterapia (uzupełnianie niedoboru estrogenów)

• podanie preparatów zawierających pałeczki kwasu mlekowego np. Lactovaginal

• leczenie partnera

• kontrolny mikroskopowe badanie wydzieliny

• .

SZYJKA MACICY

Szyjka macicy ma długość ok. 3 cm.

Część pochwowa - pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.

Kanał szyjki - nabłonkiem cylindrycznym, gruczołowym

Granica miedzy obydwoma nabłonkami - w ujściu zewnętrznym kanału szyjki; zmienia się zależnie od wieku kobiety - zmiany zachowania się błony śluzowej szyjki macicy w stosunku do ujścia zewnętrznego kanału szyjki w różnych okresach życia kobiety. W okresie aktywności hormonalnej, szczególnie po porodzie nabłonek gruczołowy migruje na część tarczową sz. m. W okresie klimakterium wycofuje się do kanału.

Nadżerka - to wywinięty lub ektopowy przemieszczony na powierzchnie części pochwowej nabłonek kanału szyjki.

Nabłonek cylindryczny szyjki macicy przemieszcza się w ciągu życia kobiety z wnętrza kanału szyjki (u dziecka) na zewnętrzna powierzchnia części pochwowej (u dojrzałej kobiety) i znowu cofa się w kierunku kanału szyjki (u starszych i starych kobiet). Procesy te zależą od pracy jajników i wieku kobiety.

Przed przystąpieniem do leczenia należy wyjaśnić charakter zmiany (cytodiagnostyka/kolposkopia).

W leczeniu - po uzyskaniu prawidłowego wyniku badania kolposkopowego i cytologicznego stosuje się:

• przyżeganie chemiczne- Vagotyl (azotan srebra 10%

• elektrokoagulacja, koagulacja metoda Semma ok.90 C*/ 15-25 s

• krioterapia ( N20 -80 C*/2 min., leczenie promieniami podczerwonymi lub laserem

• konizacja za pomocą noża lub pętli elektrycznej.

Badanie cytologiczne

W trakcie regeneracji nabłonka szyjki macicy jego powierzchniowe komórki ulegają złuszczeniu i staja się łatwe do zbadania - cytologicznego.

Materiał do wykonania badania należy tak pobrać, żeby w preparacie znajdowało się najwięcej niezniszczonych komórek nabłonka tarczy i kanału szyjki.

Rozmaz należy pobrać po:

• założeniu suchych wzierników

• nie badamy dwuręcznie przed pobraniem materiału

• dokładnym uwidocznieniu części pochwowej

• najpierw pobieramy treść pochwową z tylnego sklepienia pochwy, by ocenić biocenozę pochwy

• potem rozmaz cytologiczny

• prawidłowa technika pobrania - szczotki; kwacze

• prawidłowa technika przeniesienia materiału na szkiełko podstawowe (odwrotna kolejność pobrania)

• utrwalenie preparatu

• na skierowaniu : wiek pacjentki, data ostatniej miesiączki, aktualne lub wcześniejsze HTZ, wcześniejsze nieprawidłowe wyniki, czy była leczona radio lub chemioterapia

Przygotowanie pacjentki - 48 h przed badaniem:

• zaniechanie irygacji pochwy,

• nie stosuje się pianek zapobiegających ciąży, żeli, tamponów

• kąpieli w wannie,

• zakładania leków per vaginam( tydzień przed badaniem)

• stosunków płciowych

• nie pobieramy w czasie miesiączki

• optymalny termin to 10 - 12 dzień od pierwszego dnia ostatniej miesiączki

Dla prawidłowego postępowania z pacjentką z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego decydujące są dwie zasady:

1. badanie cytologiczne jest narzędziem skryningu a nie diagnostyki

2. ostateczny wybór leczenia uzależniony jest od wyniku histopatologicznego-biopsji.

Badanie wykonywane - rozmaz Papanikolau.

Czynniki ryzyka wpływające na rozwój raka szyjki macicy:

• wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego

• mnogość partnerów seksualnych (6 lub więcej)

• męski partner utrzymujący stosunki z wieloma partnerkami

• palenie tytoniu

• infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)-typ 16 i 18 wysokokarcinogenne

• infekcja wirusem nabytego braku odporności (HIV)

• dysplazja średniego stopnia w badaniu rozmazu w ciągu ostatnich 5 lat

• niski status społeczno-ekonomiczny

• rasa czarna (w porównaniu do rasy białej)

ZAPOBIEGANIE:

• unikanie wczesnych porodów, wczesnego rozpoczęcia życia płciowego i ograniczenie liczby partnerów,

• częste badanie cytologiczne,

• zachowanie zasad higieny osobistej

• zapobieganie i leczenia zakażeń pochwy

• higiena partnera

• szybkie i skuteczne leczenie wykrytych drobnych zmian.

Najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy (92% nowotworów szyjki macicy).

Objawy:

• nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych np. po stosunku, wysiłku fizycznym, bez istotnej przyczyny,

• upławy podbarwione krwią

• bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej nie ustępujące po typowym leczeniu,

• nieregularne miesiączki

• brak objawów.

Rozpoznanie:

• badanie ginekologiczne przez pochwę, odbyt i we wziernikach

• badanie cytologiczne ( wykrycie raka przedinwazyjnego w niezmienionej klinicznie szyjce)

• badanie histopatologiczne ( kolposkopia, łyżeczkowanie kanału szyjki i trzonu macicy).

Klasyfikacja raka szyjki macicy wg FIGO.

Zasady leczenia:

• chirurgia- u chorych w stopniu I i częściowo w stopniu IIA. Zaletą leczenia chirurgicznego jest możliwość pozostawienia jajników i zachowanie ich funkcji hormonalnej u młodych kobiet oraz unikniecie zwłóknień w obrębie pochwy, pęcherza, odbytnicy i tkanki łącznej w miednicy mniejszej (występujących po radioterapii)

• radioterapia- u chorych we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego niezależnie od wieku i często w miernym stanie ogólnym,

• schemat drugi to radioterapia z następową operacją radykalną (unikanie rozsiania , aseptyka onkologiczna).

Radioterapia w raku szyjki macicy:

• teleradioterapia - od zewnątrz; celem teleradioterapii jest podanie odpowiednio wysokiej dawki na naciek szyjki macicy, teren przymacicz, a przede wszystkim na regionalne węzły chłonne; umożliwia ona sterylizacja mikroognisk raka i redukcje głównej masy guza

• brachyterapia - śródjamowo ; niszczy ona naciek nowotworowy w obrębie szyjki macicy i sklepień pochwy.

Przygotowanie pacjentki do naświetlania cezem (brachyterapii) w raku szyjki macicy:

• w przeddzień zapoznanie z salą do naświetlań,

• rozmowa wyjaśniająca zasady przebywania na sali: jest sama, ale pod kontrola pielęgniarki za pomocą monitora,

• stały kontakt z osoba nadzorującą proces naświetlania,

• zasada naświetlania: sonda lub płytka na tarcze szyjki (rodzaj zależy od jednostki chorobowej),

• w sali naświetlań pacjentka może posiadać

• rzeczy osobiste (np. książki, czasopisma, picie , jedzenie),

• średni czas naświetlania ok. 5 h,

• w dniu poprzedzającym - wypróżnienie (lewatywa lub tabletki przeczyszczające) ochrona przed zbędnym napromieniowaniem, lub koniecznością przerwania aplikacji, obniża to także stres pacjentki,

• w dzień naświetlania - zacewnikowanie ( powody j.w.),

• w sali na stoliku znajdują się 2 tabletki p/bólowe oraz środek uspokajający ( np. dolegliwości bólowe związane z długim leżeniem na plecach, długi czas na rozmyślanie o swojej chorobie,

• założenie i wyjęcie aplikacji odbywa się w sali naświetlań przez automatyczny podajnik z „sejfu” cezu, irydu, kobaltu, do sondy ( jama macicy) i płytki (na szyjkę macicy),

• należy zwrócić uwagę na choroby współistniejące (nadciśnienie, astma, cukrzyca, stany infekcyjne dróg moczowych),

• przerwanie aplikacji z bardzo ważnych powodów np. złe samopoczucie,

• niewykorzystany czas należy dopisać do następnych naświetlań lub po przerwie kontynuować emisje,

• w czasie przerwy ładunek wycofuje się do „sejfu”

• pielęgniarka po wejściu do sali naświetlań powinna przestrzegać 3 zasady:

1. czas - jak najkrócej,

2. odległość - jak najdalej (z każdym oddaleniem się o 1 m ilość napromieniowania maleje o połowę,

3. osłony - ścianki przy łóżku, fartuch pokryty izolatorem ołowiem lub barytem,

• dawkę napromieniowania ustala fizyk (Gy).

DZIAŁANIE UBOCZNE -POWIKŁANIA RADIOTERAPII

• wczesne odczyny popromienne:

• pęcherz moczowy (teleangiklezja, krwiomocz)

• jelito grube ( krwawienia z odbytu, parcie na stolec)

• jelito cienkie ( biegunki, zaparcia o różnym stopniu nasilenia)

• drogi rodne ( bolesność pochwy, upławy, otarcia),

• późne odczyny popromienne:

• zapalenie pęcherza, czasem krwiomocz

• przetoki pęcherzowo-pochwowe

• zwężenia moczowodów

• zbliznowacenie pochwy

• biegunki, owrzodzenia odbytnicy

• przetoki odbytniczo-pochwowe.

Leczenie operacyjne - bezwzględne wskazania do operacji - jednoczesne istnienie:

• dużego mięśniaka,

• guza jajnika,

• zapalenia przydatków,

• ropniaka jajowodu,

• utrwalonego tyłozgięcia macicy.

Podczas naświetlania proces zapalny nasila się - nawet konsekwencja zapalenia otrzewnej, złośliwość guzów, utrudniona penetracja promieniowania.

Wznowy po leczeniu klinicznej postaci raka szyjki macicy:

• wznowy wczesne do 5 lat po leczeniu operacyjnym,

• wznowy późne występują co najmniej po 5 latach.

• wznowy miejscowe,

• wznowy w ścianie miednicy

• przerzuty odległe (rzadko).

Rozwój procesu nowotworowego w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zakończeniu leczenia określa się jako postęp choroby (a nie wznowę).

Kontrola po leczeniu

• przez pierwsze 2 lata co 3 miesiące, kolejne lata co 4-5 m-cy, później w co 6 m-cy;

1. pełne badanie ginekologiczne ( w przypadku leczonych promieniami cytodiagnostyka i kolposkopia),

2. ważenie, badanie morfologiczne krwi, OB., oznaczenie markerów nowotworowych

3. 1x w roku kontrola dróg moczowych, scyntygrafia i radiologiczna kontrola układu kostnego i płuc,

4. USG wątroby

5. ewentualnie TK

6. kontrola i leczenie skutków napromieniania pęcherza moczowego i odbytnicy.

MACICA

Główne nieprawidłowości związane z trzonem macicy to:

• polipy (ograniczone miejscowe przerosty warstwy podstawnej błony śluzowej jamy macicy);

• wyrastają w kierunku jamy macicy, różna długość polipa

• przyczyny nie znane

• w każdym okresie życia kobiety, szczególnie w okresie przekwitania we wczesnym okresie po menopauzie

• objawy: nieprawidłowe krwawienia, upławy, ewentualnie bóle

• rozpoznanie: wizualnie widoczny w ujściu szyjki macicy ,USG, HSG łyżeczkowanie frakcjonowane- kanał szyjki i jama macicy

• leczenie: diagnostyczne łyżeczkowanie, ukręcenie polipa- zawsze bezwzględnie poddanie materiału badaniu histopatologicznemu (zazwyczaj są to zmiany łagodne aczkolwiek istnieje niewielki odsetek zmian złośliwych).

• Gruczolistość - ENDOMETRIOZA to występowanie czynnej błony śluzowej macicy lub tkanki endometrialnej poza prawidłowa warstwą błony śluzowej jamy macicy, tzn. w warstwie mięśniowej macicy, w pozostałych narządach płciowych i ich okolicach.

• Charakterystyczne objawy obrazu chorobowego to :

• ektopowa błona śluzowa macicy reaguje na bodźce hormonalne tak samo jak błona ektopowa (cykliczne zmiany rozrostowe i wydzielnicze, przedmieiączkowy obrzęk i rozpad błony śluzowej z towarzyszącym krwawieniem)

• bóle okołomiesiączkowe czyli cyklicznie pojawiające się bóle i dolegliwości, niezależnie od miejsca ich występowania,

• wzmożone krwawienia miesiączkowe, bóle w podbrzuszu poza miesiączką oraz bóle tylnego sklepienia odczuwane podczas współżycia i podczas oddawania stolca,

• powstawanie gruczolistości: wstecznie wydalana krew miesiączkowa rozsiewa zdolne do zagnieżdżenia się komórki błony śluzowej macicy tzw. teoria zawleczenia,

• drogi szerzenia i rozsiewu: przez ciągłość w warstwie mięśniowej i jajowodach; rozsiew przez jajowody do wolnej jamy otrzewnej; drogą limfogenną (np. po operacjach z powodu raka jajnika);droga krwionośną (np. do płuc); bezpośrednio np. w czasie cięcia cesarskiego,

• najczęstsza lokalizacja gruczolistości: mięsień macicy, jajniki, zaszyjkowo - zagłębienie odbytniczo-maciczne, jajowody; pęcherz moczowy, blizny pooperacyjne, pępek, jelita, płuca,

• gruczolistość śródmaciczna- bezpośrednie wrastanie podstawowej błony śluzowej w głąb mięśnia macicy lub wrastanie błony śluzowej macicy w śródścienną i cieśniową część jajowodu,

• gruczolistość śródmaciczna nieznacznie podlega cyklicznym hormonalnym zmianom, dlatego nie podlega leczeniu hormonalnemu w odróżnieniu od innych rodzajów gruczolistości - brak objawów klinicznych w postaci krwawień wywołanych złuszczaniem ; natomiast pojawia się

1. bolesne miesiączki - silne bóle rozpoczynające się 2-4 dni przed spodziewana miesiączka 9w 20 lub 30 lat po menarche)

2. obfite, często przedłużone miesiączki

3. nieco powiększona i twarda macica

• jest to spowodowane napinaniem omacicza,

• leczenie:

1. operacyjne (usuniecie zmian, koagulacja)

2. hormonalne ( gruczolistość nieoperacyjna np. moczowody, jelita, wznowy; gestageny, progesteron - zanik ogniska)

3. promieniowaniem jonizującym (kastracja) - założenie ładunku radu - u kobiet po menopauzie nie poddających się leczeniu hormonalnemu i operacyjnemu.

MIĘSIEŃ MACICY

Mięśniaki macicy są zbudowane z mięśni gładkich i częściowo z mniej lub bardziej rozwiniętej tkanki łącznej. Stanowią 95% wszystkich łagodnych guzów narządów płciowych kobiety.

• wzrost sterowany jest przez estrogeny - zależy od czynności jajników

• po menopauzie nie powstają ; jeśli powstają to guzy złośliwe nowe mięśniaki

• podział ze względu na ich umiejscowienie:

• mięśniaki trzonu macicy

• mięśniaki szyjki macicy

• ze względu na kierunek ich wzrostu

• śródścienne

• podsurowicówkowe

• podśluzowe

• międzywięzadłowe

• objawy:

• nieprawidłowe krwawienia, głównie obfitsze i wydłużone miesiączki

• uczucie ucisku lub parcia, uczucie ciała obcego

• bóle

• objawy ogólnoustrojowe 9niedokrwistość, objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego

Powikłania w przypadku mięśniaków:

• 
  
  skręt szypuły: nagle pojawiający się ból w podbrzuszu, złe samopoczucie, nudności i wymioty, przyspieszenie tętna, napięcie powłok brzusznych ostry brzuch wstrząs

• rozwój mięsaka w mięśniaku - proces złośliwy; często współistnieją z rakiem trzonu macicy

• szybki wzrost mięśniaków; przy współistnieniu mięsaka, rozmiękaniu mięśniaka (niedożywienie tkanki), ciąży,

• podwyższona temperatura ciała (martwica i zropienie mięśniaka, ucisk moczowodu - zaleganie moczu - stan zapalny dróg moczowych)

LECZENIE

• mięśniaki leczy się dopiero wtedy , kiedy powodują dolegliwości (obserwacja 4-6 m-cy); wyjątki ; gdy szybko rośnie- podejrzenie procesu złośliwego, jest bardzo duży - ryzyko powikłań, ulega rozmiękaniu, jest bardzo ruchomy

• leczenie operacyjne ; droga pochwowa - mięśniaki podśluzowkowe; droga brzuszna ; wyłuszczenie, wycięcie macicy mieśniakowatej;

• leczenie hormonalne - progestageny - hamowanie wzrostu mięśniaków i leczenie nadmiernych krwawień miesiączkowych

• kastracja przez napromienianie - by wyłączyć czynność jajników; przed każdym leczeniem promieniami należy wykonać bardzo staranne frakcjonowane wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy.

RAK TRZONU MACICY to nowotwór wywodzący się z błony śluzowej macicy i prawie zawsze tworzący gruczoły - RAK GRUCZOŁOWY.

• dotyczy kobiet starszych i starych ( po menopauzie),

• występuje częściej u kobiet żyjących w lepszych warunkach socjalno-ekonomicznych, dziewic, kobiet niezamężnych, nieródek, predysponują do wystąpienia: wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza, zaburzenia cyklu miesięcznego, bezpłodność, wiek kobiety w czasie pierwszej i ostatniej ciąży; związek z dietą; mięso, jaja, białko, tłuszcz, ilość kalorii; cukrzyca, nadciśnienie, otyłość typu androidalnego,

• uważa się, że na powstanie raka duży wpływ ma działanie estrogenów odpowiedzialnych za wzrost błony śluzowej,

• głównym czynnikiem ryzyka raka trzonu macicy jest wiek kobiety!

• objawy- głównym objawem są nieregularne krwawienia spowodowane rozpadem tkanek nowotworowych,

• upławy

• 
  bóle

• utrata masy ciała objawy późne raka

• niedokrwistość

• rozpoznanie w przypadku każdego krwawienia po menopauzie bezwzględnie wskazane jest łyżeczkowanie jamy macicy i badanie histologiczne pobranego materiału,

• leczenie - operacyjne z napromienianiem przed lub pooperacyjnym, lub tez bez napromieniania: droga pochwową, droga brzuszna; pierwotne wyłączne leczenie promieniami ( chore źle rokujące)

• napromienianie przezskórne i kikuta pochwy,

• leczenie cytostatykami - mało efektywne,

• leczenie gestagenami w przypadku zaawansowanych, miejscowych wznów i przerzutów raka trzonu ( zwłaszcza kobiety młode) - najpierw duże dawki a następnie dawki podtrzymujące.

Średni odsetek przeżyć dla wszystkich stopni 65,1%.

ZAPALENIE PRZYDATKÓW

• 
  zapalenie jajowodu prawie zawsze współistnieją ze sobą

• zapalenie jajnika

Drogi zakażenia:

• wstępująca - pochwa, szyjka macicy, błona śluzowa macicy, jajowód i jajnik ( miesiączka, poronienie i poród przedwczesny, poród i połóg, łyżeczkowanie, wkładki domaciczne, zabiegi udrażniające jajowody)

• zstępująca - drogą krwi, przez ciągłość np. z wyrostka robaczkowego, jajowód i jajnik (gruźlicze zapalenie jajowodów, zakażenie z jelita lub otrzewnej, głównie z wyrostka robaczkowego)

• zakażenie operacyjne

OBJAWY:

• stan ostry: bóle, gorączka, bolesność ucisków tylnego sklepienia pochwy, podrażnienie otrzewnej (często po miesiączce lub po poronieniu)

• stan podostry - trwa zawsze tyle tygodni ile dni trwał stan ostry ( bolesność dotykowa przydatków, ograniczona ruchomość, guz zapalny),

• stan przewlekły - stała gotowość do ponownego zaostrzenia, niewielka bolesność, każda miesiączka oznacza ryzyko ponownego zaostrzenia stanu zapalnego; uczucie rozciągania i wzdymania, dolegliwości podczas współżycia, zaburzenia miesiączkowania i bolesne miesiączkowanie.

SKUTKI PRZEBYTEGO ZAPALENIA PRZYDATKÓW

• niepłodność

• ciąża jajowodowa

• utrwalone tyłozgięcie macicy

RÓŻNICOWANIE z:

• zapaleniem wyrostka robaczkowego

• ciążą jajowodową

• rakiem jajnika

• gruczolistościa przydatków

• chorobami jelit i dróg moczowych

• zakrzepicą żył miednicy mniejszej

• zapalenie przymacicz.

LECZENIE:

• ogólne leczenie objawowe

• leczenie zakażenia

• zapobieganie pozapalnym zlepom lub ich rozpuszczanie

• bezwzględne leżenie

• regulowanie wypróżnień - dieta łagodne środki przeczyszczające

• kontrola gospodarki wodnej

• dieta lekkostrawna

• lód na brzuch a później wilgotne ciepłe okłady

• leki p/bólowe, antybiotyki,

• leczenie partnera

• leczenie operacyjne, gdy leczenie zachowawcze nie skutkuje ( laparoskopowe nakłucie guza zapalnego - nie wolno nacinać lub drenować! - ryzyko wytworzenia przetoki przy zaburzonym procesie gojenia)

• ROPIEŃ ZAGŁĘBIENIA ODBYTNICZO - MACICZNEGO nagromadzenie się ropnej wydzieliny w zagłębieniu odbytniczo-macicznym

• charakterystyczne objawy to: śluzowa biegunka, porażenie mięśni zwieracza odbytu i pęcherza moczowego, utrzymująca się wysoka temperatura,

• cechy ropnia zagłębienia odbytniczo-macicznego: uwypuklenie lub chełbotanie w tylnym sklepieniu, możliwość oddzielnego wyczuwania palcami badającymi wysięku i ścian macicy,

• leczenie szpitalne, nacięcie tylnego sklepienia pochwy i drenaż, antybiotykoterapia.

Charakter wydzieliny po nakłuciu:

• ropa - ropień

• krew - pęknięta ciąża pozamaciczna

• gęsty smołowaty płyn - gruczolistość.

ZAPALENIE PRZYMACICZ

Przymacicza to tkanki miednicy otaczające szyjkę macicy (więzadło obłe, więzadło szerokie).

STAN ZAPALNY TKANKI ŁĄCZNEJ MIEDNICY MNIEJSZEJ TOCZY SIĘ ZAOTRZEWNOWO, STAN ZAPALNY PRZYDATKÓW WEWNĄTRZOTRZEWNOWO.

Przyczyny;

• podczas porodu (urazy porodowe)

• po poronieniach

• z odbytnicy lub pęcherza moczowego

• brak aseptyki w trakcie zabiegów na miednicy mniejszej

Przebieg zakażenia:

• głównie drogą chłonki z macicy; tworzy się wysięk

• powikłanie ostrego stanu przymacicz lub ropowica to przejście stanu zapalnego do wolnej jamy otrzewnej - ostry brzuch

• objawy: wysoka temperatura, bóle w obrębie podbrzusza, zaburzenia mikcji i defekacji, objawy zapalenia otrzewnej,; chorobowo zmieniona okolica jest ciastowoto obrzęknięta i bolesna na ucisk; w stanie przewlekłym tworzą się blizny łącznotkankowe ( różnicowanie z naciekiem nowotworowym- zbity, twardy, niebolesny)

• leczenie: zapobieganie zropieniu, bezwzględne leżenie, regulacja stolca, kontrola bilansu wodnego, dieta lekka, zimne wilgotne okłady lub worek z lodem, antybiotykoterapia, w przypadku wytworzenia się ropnia - nakłucie

• stan przewlekły często oporny na leczenie, postępowanie j.w.- długotrwałe plus leczenie uzdrowiskowe

• leczenie partnera.

JAJNIK

Rak jajnika

Pojęcie „guz jajnika” oznacza jedno lub obustronne powiększenie jajnika, które powstaje w wyniku autonomicznego wzrostu. Guzy rzekome jajnika rozwijają się w istniejących strukturach jajnika są to tzw. torbiele retencyjne lub czynnościowe. Łagodne guzy jajnika występują w 2 i 3 dekadzie życia, złośliwe guzy natomiast w 4 i 5 dekadzie życia.

15% wszystkich guzów u kobiety wywodzi się z jajnika, mniej więcej co 4 guz jajnika jest nowotworem złośliwym. Podział nowotworów jajnika wg. WHO:

• łagodne,

• warunkowo złośliwe (pierwotnie mogą występować jako łagodne jak i złośliwe),

• złośliwe.

Są to nowotwory pochodzenia:

• nabłonkowego,

• pęcherzykowego,

• ektodermalnego (np. potworniaki),

• zakaźnego,

• przerzutowego.

RAK JAJNIKA to nowotwór wysoce złośliwy pochodzenia nabłonkowego. Może rozwijać się pierwotnie lub w skutek zezłośliwienia pierwotnie łagodnego guza.

Etiologia :

• ryzyko zachorowania spada wraz z wzrostem urodzonych dzieci

• oraz u kobiet zażywających doustne środki antykoncepcyjne (przerwanie owulacji)

• zachorowalność dziedziczna 3-4 krotnie wyższe ryzyko, gdy w rodzinie w pierwszym stopniu pokrewieństwa stwierdzono raka

• kobiety z rakiem sutka obarczone są 2 -krotnie większym ryzykiem wystąpienia RJ

• kobiety z RJ 4-krotnie częściej chorują na raka sutka

• dieta - predysponują: tłuszcz, białko, liczba kalorii

Objawy:

• rzadko wykrywany we wczesnym stadium - brak objawów,

• mogą to być nieznacznie nasilone dolegliwości bólowe jamy brzusznej lub miednicy ( wzdęcia, pobolewania dołu brzucha, uczucie rozpierania),

• ostre objawy pojawiają się rzadko, gdy dochodzi do skrętu szypuły jajnika lub krwotoku do jamy brzusznej,

• w stadium zaawansowanym - ostre lub przewlekłe wodobrzusze, ucisk na narządy jamy brzusznej ( pęcherz moczowy, naczynia żylne - obrzęki kończyn dolnych)

• płyn wysiękowy w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej,

• bolesność w podbrzuszu,

• zaburzenia w krwawieniach miesięcznych,

• zaburzenia płodności.

Diagnostyka:

• rutynowe badanie ginekologiczne (palpacyjne, USG),

• markery CA 125 i CEA ; dla raka jajnika markerem nowotworowym jest antygen CA 125 (może on występować w niskich stężeniach w innych schorzeniach oraz w trakcie ciąży) - jest wskaźnikiem wzrostu nowotworu lub ewentualnej wznowy.

Leczenie:

• podstawa jest leczenie chirurgiczne,

• uzupełniane w większości przypadków chemioterapią.

CHEMIOTERAPIA

• rozpoczyna się nią 3-4 tyg. po zabiegu ( w przypadku dużej dynamiki rozwoju nowotworowego 7-10 dni po zabiegu),

• kursy zależne od rodzaju cytostatyku w odstępach 2-3-4-6 tygodni; przeważnie w leczeniu stosuje się 6 cykli,

• kontrolna laparoskopia (secend-look) z badaniem histopatologicznym; ewentualna kontynuacja kursów,

• przed kursami należy wykonać badania kontrolne tj. morfologia z płytkami, mocznik, kreatynina, EKG,

• standardowa chemioterapia: leki I rzutu Ciplatyna; Ciplatyna- Adriablastyna- Endoxan,

• KURS:

• 1 dzień podaje się wieczorem, w celu nawodnienia organizmu - dożylnie 1500 ml płynów infuzyjnych z lekami p/wymiotnymi i moczopędnymi (furosemid),

• 2 dzień rano Endoxan + leki p/wymiotne (Metoclopramod); po południu Adriablastyna + leki p/wymiotne; wieczorem Ciplastyna + leki p/wymiotne (Zofran),

• 3 dzień 1500 ml płynów we wlewie kroplowym z lekami p/wymiotnymi i moczopędnymi .

• jako lek II rzutu przy wystąpieniu słabej odpowiedzi organizmu na chemioterapie I rzutu lub przy wznowie stosuje się Taxol i pochodne platyny,

• przygotowanie pacjentki:

• w przeddzień kursu 12 mg Dexawenu i.m. wieczorem

• rano 12 mg Dexawenu i.m, 1 amp. Cymetydyny i.v, Clemastin, 1 amp. Dipherganu i.m.

• wlew dożylny cytostatyku 24h lub 3 h i dalsze postępowanie jak poprzednio ( kurs z Ciplatyna i następnie kroplówki nawadniające- wymioty).

• leczenie chemioterapeutyczne prowadzone tylko przez specjalistów w szpitalu;

• leczenie z przerwami (odbudowa uszkodzonych tkanek, łagodzenie objawów ubocznych),

• leczenie chemiczne nie jest bolesne( bolesność to zbyt szybkie podanie leku lub lek przechodzi poza żyłę)

• informacja o stosowaniu innych leków oraz schorzeń ogólnoustrojowych,

• w trakcie leczenia chorzy prowadza normalny tryb życia (korzystny wpływ na stan psychiczny)

• zakazy ze względu na objawy uboczne:

• spożywania alkoholi wysokoprocentowych,

• objawy uboczne:

• nudności i wymioty (od kilku do kilkunastu godzin po podaniu cytostatykow) - podawanie leków p/ wymiotnych, unikanie narażenia na drażniące zapachy, wietrzenie sal, osobne sale do podawania posiłków, zapłonienie kroplówki parawanem (widok kroplówki - skojarzenie psychiczne),rozmowa by skierować uwagę na inne tory myślowe ,

• uszkodzenia błon śluzowych przewodu pokarmowego, biegunki, zaparcia- odpowiednia dieta, lekkostrawna, spożywanie pokarmów często w małych ilościach szczególna hiena jamy ustnej, płukanie roztworami ziół np. rumiankiem, unikanie napojów kwaśnych, gazowanych , zbyt ciepłych i zbyt zimnych, spożywanie dużych ilości płynów,

• przebarwienia skórne, przeczulica, rozdwajanie się paznokci - unikanie ekspozycji na słońce,

• wypadanie W odpowiedzi włosów ( początek 1-2 tygodniu po podaniu leku, nasilenie 2-3 miesiąc) - wcześniejsze przygotowanie peruki, informacja, że włosy odrastają po zakończeniu leczenia,

• uszkodzenie szpiku - jest krótkotrwałe ( duszności, osłabienie), zapobieganie infekcjom-stosowanie antybiotyków przed chemioterapia - spadek liczby leukocytów do 1000 mm3 stanowi granice zwalczania ogólnej infekcji przez organizm leczony; spadek poniżej 500 mm3 /5 dni - może doprowadzić do śmiertelnej posocznicy; obniżenie płytek do poziomu 20 000 mm3 to podejrzenie krwotoku,

• obniżenie popędu płciowego (zazwyczaj przyczyna psychiczna),

• zaburzenia miesiączkowania - do całkowitego braku miesiączki,

• nużliwość mięśni, drętwienie kończyn

• trudności w koncentracji,

• zmienność nastrojów.

Chore poinformowane o możliwości wystąpienia objawów ubocznych oraz o tym, że ustępują one z czasem mogą łatwiej je zaakceptować.

W stanach terminalnych - leczenie paliatywne.

WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU

Jest to schorzenie bardzo uciążliwe, które w razie niewłaściwego leczenia i nieodpowiedniej pielęgnacji powoduje wiele powikłań wtórnych, zarówno somatycznych jak i psychologicznych.

Przyczyną jest ;

• rozluźnienie połączeń łącznotkankowych i tym samym przemieszczenie okolicy szyi pęcherza moczowego z jednoczesnym obniżeniem jego dna;

• rozluźnienie tkanek mocujących szyję pęcherza.

Stopnie nietrzymania moczu:

1. miernego stopnia nietrzymanie moczu podczas kaszlu, kichania lub podczas ciężkiej pracy fizycznej

2. bezwiedne oddawanie moczu nawet podczas lekkiej pracy i biegu, podczas chodzenia i wchodzenia na schody

3. stałe oddawanie moczu, także podczas spoczynku i niezależnie od wysiłku.

Rozpoznanie:

• wywiad

• cystoskopia

• radiologiczne zobrazowanie kąta cewkowo-pecherzowego

• próba z błękitem metylowym

• próba kaszlowa

• badania urynodynamiczne

• badanie ogólne i posiew moczu

• wykluczenie stanów zapalnych, guzów uciskających pęcherz moczowy,obniżenie przedniej ściany pochwy.

LECZENIE:

• operacyjne - plastyka krocza, ewentualne wycięcie macicy gdy dochodzi do obniżania narządu rodnego, nowoczesne - sztuczny zwieracz cewki moczowej, stymulator nerwów krzyżowych, obstrzykiwanie silikonem lub kolagenem przestrzeni okołocewkowej;

• leczenie zachowawcze

- ćwiczenie mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla), zakładanie wkładek pochwowych (pesaria, kulki, stożki),

• farmakologia: HTZ (estrogeny- mechanizm trzymania moczu), leki o działaniu cholinergicznym, myorelaksyny, blokery kanału wapniowego, odkażające drogi moczowe,

• kinezyterapia- biofeedback- biologiczne sprzężenie zwrotne; stymulacja elektryczna

• redukcja masy ciała

• zmiana stylu życia - psychoterapia

• zmiana przyzwyczajeń żywieniowych (np. unikanie produktów i napojów moczopędnych.

PROBLEMY PACJENTEK:

• niemożność swobodnego poruszania się i korzystania z publicznych środków transportu, wzmożona nerwowość , nadpobudliwość,

• (obawa przed zmoczeniem),

• dyskomfort z powodu stosowanych przewlekle wkładek lub pampersów,

• dyskomfort w czasie współżycia płciowego.

RAK PIERSI

Jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet. Rak sutka powoduje fizyczny, psychiczny, emocjonalny i społeczny uraz u kobiet. Nowotwór lokalizuje się najczęściej w górnym zewnętrznym kwadrancie sutka. Inwazji komórek nowotworowych ulegają najpierw węzły chłonne pachowe, następnie śródpiersiowe i nadobojczykowe. Przerzuty do płuc i kości, jak również do wątroby - występują w zaawansowanej fazie choroby.

Im starsza kobieta, tym większe ryzyko zachorowania na raka sutka.

ETIOLOGIA i CZYNNIKI RYZYKA:

• hormony- estrogeny

• wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki

• późne zakończenie miesiączkowania

• dziedziczenie ( szczególnie w pierwszej linii):

• bezdzietność

• nie karmienie piersią

• odżywianie -cholesterol

• rak sutka w wywiadzie

• rak sutka w rodzinie

• włóknisto-torbielowate zwyrodnienie gruczołu sutkowego

• otyłość

• pierwszy poród > 25 r.ż

• starszy wiek

Rak powstaje w płacikach lub w przewodach mlecznych. Rozprzestrzenia się drogą limfatyczną.

ROZPOZNANIE:

• samobadanie piersi ( po miesiączce)

• stwierdzenie poprzednio nie istniejącej różnicy w wielkości piersi

• różne zachowanie piersi podczas unoszenia ramion

• wciąganie lub sterczenie brodawek

• wciąganie płata skóry „skórka pomarańczowa”,

• pomniejszenie jednej piersi,

• zmiany typu wyprysku na brodawce lub jej otoczce

• jednostronna wydzielina z brodawki

• zaczerwienienie skóry „podobne do róży”,

• budzące wątpliwości stwardnienia

• twarde guzki zwłaszcza pojedyncze,

• twarde węzły chłonne w dole pachowym

• mammografia

• zacienienie kształtu gwiazdy z promienistymi wypustkami,

• mikrozwapnienia

• zmiany asymetryczne

• zmiany obrazu w badaniu kontrolnym

• USG

• biopsja cienkoigłowa.

LECZENIE;

• operacyjne : wycięcie gruczołu sutkowego ( guz ograniczony tylko do sutka, guz dający już przezuty); węzły chłonne pachowe ( w celach diagnostycznych, rokowniczych i leczniczych);

• energią promienistą:

• napromienianie ścian klatki piersiowej

• napromienianie pachy

• napromienianie węzłów zamostkowych

Im bardziej radykalna i dokładna jest operacja , tym mniejsza jest konieczność pooperacyjnego napromieniania. Napromienianie w nieoperacyjnych rakach sutka.

• chemioterapia - cytostatyki głownie jako sposób uzyskania remisji ( wyleczenie choroby praktycznie niemożliwe),

• leczenie hormonalne - zmniejszenie działania estrogenów ( kastracja lub napromienianie jajników; podawanie hormonów antyestrogenowych)

• cytostatyki + hormony (antyestrogen - tamoksyfen).

PRZYGOTOWANIE EMOCJONALNE DO MASTEKTOMII:

• świadoma decyzja dotycząca przebiegu leczenia

• informacje o możliwościach rekonstrukcji piersi

• zachęcanie kobiety do mówienia o istniejącym nowotworze, wyrażania swoich obaw i lęków; nie mogą istnieć sytuacje niejasne

• podtrzymanie na duchu i upewnienie, że zachowają swoja kobiecość, dzięki osiągalnym protezom i atrakcyjnym ubiorom

• kontakt z „AMAZONKAMI” w klubach wsparcia.

POSTĘPOWANIE W OKRESIE POOPERACYJNYM:

• leki p/bólowe

• obserwacja - wykrycie objawów wstrząsu lub krwotoku

• kontrola opatrunku (krwawienia)

• ułożenie tułowia niżej w stosunku do kończyn z uniesioną ręką po stronie operowanej (profilaktyka obrzęku limfatycznego)

• rehabilitacja od 2 doby (czynne i bierne) - zachęcamy do pracy ręki po stronie operowanej

• pielęgnacja rany po mastektomii

• psychoprofilaktyka: rozmowy z „AMAZONKĄ”, organizacja zajęć dla pacjentek

• informacje o stylu życia po mastektomii

• unikanie obrażeń na ręce po stronie operowanej

• regularna rehabilitacja i kontrola lekarska

• właściwe ułożenie ręki w czasie wypoczynku -ręka uniesiona

• unikanie ciężarów - nie nosić w ręce od strony operowanej

• nie wolno na tej kończynie zakładać wenflonów, pobierać krwi, wykonywać iniekcji, mierzyć RR

• unikanie narażenia na znaczne ciepło i środki silnie działające

• unikanie silnego nasłonecznienia

• w razie wystąpienia niepokojących objawów ( zaczerwienienie, obrzęk, stwardnienie) to konieczna kontrola lekarska.

PZYGOTOWANIE PACJENTEK DO OPERACJI GINEKOLOGICZNEJ

Przygotowanie dalsze:

• przygotowanie psychiczne,

• ocena pracy układów oddechowego, krążenia pokarmowego, moczowego

• pobieranie materiału do badań

• ocena stanu ogólnego

• nauka ewentualnych ćwiczeń rehabilitacyjnych, zasad funkcjonowania po operacji

• informacja o leczeniu p/bólowym po operacji

Przygotowanie bliższe:

• przygotowanie psychiczne!

• przygotowanie pola operacyjnego

• układu pokarmowego (enema dwukrotnie)

• toaleta całego ciała

• konsultacja anestezjologiczna

• pobranie materiału do badania

• umożliwienie kontaktu z rodziną, duchownym

• umożliwienie wypoczynku i dostatecznego snu w przeddzień operacji (podać środki nasenne)

• kontrola parametrów ogólnych

• zapewnienie czystej bielizny szpitalnej

• usunięcie protez zębowych i soczewek kontaktowych

• zacewnikowanie

• w przypadku zabiegów pochwowych dwukrotna irygacja środkiem dezynfekcyjnym po uprzednim wyleczeniu stanów zapalnych ( badanie bakteriologiczne pochwy)

• zgoda pacjentki na zabieg.

Rodzaje operacji ginekologicznych:

• klasyczna z dostępu brzusznego,

• przez pochwowe,

• laparoskopia

• histeroskopia

• plastyczne np. krocza,

• mastektomia

Najczęściej wykonywane zabiegi operacyjne w ginekologii:

• usuniecie macicy (z przydatkami lub bez)

• usuniecie trzonu macicy (z przydatkami lub bez)

• rozszerzone usuniecie macicy z usunięciem układu chłonnego

• usuniecie przydatków (jedno lub obustronnie)

• usunięcie mięśniaków macicy z pozostawieniem narządu

• usuniecie torbieli jajnika

• operacje plastyczne jajowodów

• operacje poprawiające statykę narządu rodnego

• operacje wykonywane z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu.

PIELĘGNOWANIE KOBIETY PO OPERACJI GINEKOLOGICZNEJ

Wczesny okres pooperacyjny:

• kontrola parametrów życiowych

• kontrola krwawienia z dróg rodnych i rany pooperacyjnej

• kontrola drenażu ilości i jakości wydzieliny

• kontrola powrotu perystaltyki jelit, funkcji układu moczowego

• walka z bólem

• leki p/wymiotne

• zapewnienie spokoju

• pomoc przy zabiegach higienicznych

• wysokie ułożenie - zmniejsza napięcie powłok brzusznych

• ćwiczenia oddechowe i nauka efektywnego kaszlu

• pomoc w wykonywaniu ćwiczeń ogólnoustrojowych

• odżywianie zależne od rozległości zabiegu ( czy na jelitach)

Dalsze doby pooperacyjne:

• kontrola gojenia się ran pooperacyjnych

• 0d drugiej doby otwarta pielęgnacja rany pooperacyjnej

• kontrola parametrów życiowych

• edukacja zdrowotna

• przygotowanie do samoopieki

• informacje o czasie wystąpienia krwawienia miesięcznego po zabiegu, możliwości podjęcia współżycia płciowego, wizytach kontrolnych, prowadzenie samoobserwacji.

27

---