KRZEPNIĘCIE

Uszkodzenie naczynia (przerwanie ciągłości śródbłonka - raczej mechaniczne):

1. hemostaza pierwotna - kolagen + płytki(3-5 min)

2. hemostaza wtórna - czynnik XII, tworzenie zakrzepu(skrzep -in vitro), tworzenie sieci włóknika(do 10 min zhamowanie krwawienia)

3. fibrynoliza - rozpuszczenie zakrzepu

Czynniki krzepnięcia krwi
czynniki grupy fibrynogenu	I, V, VIII, XIII	MW powyżej 300 000 wrażliwe na trombinę i plzminę synteza:UŚŚ(ukł siateczkowo-śródbłonkowego)
czynniki witaminoKzależne	II, VII, IX, X	podobieństwo strukturalne kofaktor wit K synteza: hepatocyty
czynniki kontaktu(aktywują się w kontakcie z kolagenem)	XI, XIII, HMWK, PK	aktywacja związkami krzemu

Nabyte hipoprotrombinemie - niedobór nabyty II, VII, IX, X

PLT(płytki) - produkowane w szpiku i w płucach - 62% to prawidłowe(52% to szpik, 10% płuca)

- 5% to Large Platelets LP

- 33% to wymienialna pula śledzionowa

7-11 dni - życie płytki

Skazy osoczowe (koagulopatie):

1)wrodzone

• hipoprotrombinemia,

• afibrynogenemia, hipo-, dysfibrynogenemia

• parahemofilia V

• hemofilia ABC chromosom X

• anomalia Hagemana XII

Test APTT - na hemofilię (czas kaolinowo-kefalinowy)

2)nabyte:

• hipoptotrombinemia(awitaminozy K)

- choroby wątroby

- doustne leki przeciwzakrzepowe

- żółtaczka mechaniczna(upośledzenie wchłaniania witK)

- przewlekła antybiotykoterapia(ginie E.coli)

• DIC

• zespół pierwotnej fibrynolizy AFA

• immunokoagulopatie(krążące koagulanty np. SLE- wzrost APTT) - hamują cz VIII

• hiperheparynemia(z przedawkowania)

Oznaczenie PT(czas protrombinowy)

INR

BT -czas krwawienia

CT - czas krzepnięcia

APTT - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

PT - czas protrombinowy

TT - czas trombinowy

Skazy płytkowe:

150-350tys - norma

<100 trombocytopenia

<50 krwawienia

1)Trombocytopenia(<100tys)

a)upośledzenie produkcji w szpiku

b)skrócenie półtrwania

• mechanizmy immunologiczne: polekowe, ostre infekcje

• zużycie: DIC, hipersplenizm

2)Trombocytemia(>500tys)

• pobudzenie megakariocytu w szpiku

• urazy, zabiegi chirurgiczne

• splendektomia

3)Trombocytopatia(zmiana funkcji)

• choroby rozrostowe szpiku

• choroby nerek(mocznica)

• leki przeciwzapalne, penicyliny

• defekty genetyczne(receptor, ligand)

Choroba Von Villebranda , niedobór VII i wzrost APTT(jedyna skaza płytkowa gdzie APTT się wydłuża)

Badania przesiewowe i uzupełniające w zaburzeniach hemostazy

Płytkowe:

• liczba płytek,

• rozmaz krwi

• czas krwawienia

• badania czynnościowe(adhezja - kolagen, agregacja, reakcja uwalniania, cytometria przepływowa)

Naczyniowe:

• czas krwawienia BT

• badanie czynnościowe(test opaskowy)

• badanie specjalistyczne(biopsja skóry)

Osoczowe

• koagulogiczne:

- czas kaolinowo-kefalinowy(APTT) (tor wewnątrzpochodny)- oprócz VII

- czas rekalcynacji,

- PT, (tor zewnątrzpochodny)

- czas trombinowy,

- fibrynogen,

• fibrynolityczne:

- cz. lizy euglobulin

- cz. trombinowy

- D-dimery(produkty degradacji fibrynogenu) - FDP

• czynniki krzepnięcia

- krążące antykoagulanty

• inhibitory krzepnięcia

- białko S i C,

- antytrombina III

- plazminogen

- aktywatory fibrynolizy

- inhibitory fibrynolizy

Markery fibrynolizy:

• FDP

• fibrynogen

Badania laboratoryjne w przewlekłych krwawieniach
zaburzenie	PT(cz.protrombinowy)	APTT(cz.kaolinowo-kefalinowy)	TT(cz. trombinowy)	BT(cz. krwawienia)
skaza płytkowo-włośniczkowa	N	N	N	W
choroba Von Willebranda	N	W	N	W
niedobór VII	W	N	N	N
krążące antykoagulanty(spadek VIII, IX, XI, XII i FWf)	N	W	N	N
choroby wątroby(spadek II, V, X)	W	W	N	N
hypo dysfibrogenowy	W	W	W	N

Zespół DIC - czynniki przyczynowe:

• Tromboplastyny tkankowe(zator owodniowy, patologiczna ciąża)

• Osoczowe uczynnienie krzepnięcia(sepsa)

• Zwolnienie przepływu krwi

Parametr	Faza niewyrównana	Faza wyrównana	Faza nadwyrównana
PLT(pierwszy objaw DIC)	S(<100g/l)	S/N	N
Fb	S	N	W
D-dimer	WW	W	W
AT III	S	S/N	N (75-130%)
APTT	przedłużenie	N	skrócenie
PT	przedłużenie	N	przedłużenie
FM	dodatnie	dodatnie	ujemne
	niewystarczająca	norma	nadkrzepliwość

Cytometria przepływowa, analiza przeciwciała anty-plt

p/ciała p/płytkowe - przyspieszają eliminację płytek w chorobach auto- i alloimmunologicznych

• samoistna plamica małopłytkowa(ITP - Idiopatic Thrombocytopenic Purpura)

• skaza małopłytkowa noworodków (NAT - Neonatal Alloimune Thrombocytopenia)

• potransfuzyjna trombocytopenia

• polekowa trombocytopenia

Triada Virchoffa:

• uszkodzenie ściany

• zmiany składu krwi

• zaburzenia w krążeniu

Ale ich udział jest odmienny:

• żylne---gł. skład krwi, białka osoczowe

• tętnicze---dieta

Dieta wysokotłuszczowa i wysokowęglowodanowa ---zaburzenia metabolizmu lipidów—aktywacja płytek i defekt fibrynolizy----zakrzepica tętnic—progresja miażdżycy i ch. niedokrwienna serca

Zakrzepica żylna (trombofilia)

• ACPR oporność na aktywne białko C(inaktywuje V, VIII)

• niedobór AT III i białka C i S

• defekt fibrynolizy, spadek t-PA(aktywator) i wzrost PAI-1(inhibitor plazminogenu)

• dysplazminogenemie

• niedobór kofaktora II heparyny

Przedłużenie APTT i TT - wskazuje na zaburzenia krzepnięcia związane z :

• obecnością heparyny

• ch. wątroby

• hiper-, hipofibrynoliza - dysfibrynogemia

Przedłużenie PT i APTT:

• niedobór wit K, czyn. krzepnięcia II, V, X, VII

• ch. wątroby

• podawanie doustnych antykoagulantów

Przedłużenie APTT:

• hemofilia

• ch. Von Willebranda

• obecność krążących antykoagulantów

Przedłużenie PT:

• niedobór czynnika VII

Przedłużenie APTT, PT, TT

• DIC

NORMY:

APTT - 30-40s

PT - 11-13s

TT - 9-15s

BT - 3-7min

INR = PTbad/PTnorma

INR - 0,9-1,1 (2-3 - wskazanie do leczenia zakrzepicy)

Przygotowanie krwi do badań koagulogicznych:

Krew należy pobrać:

• między 8-9 rano, na czczo

• bez zastoju żylnego, z ż. łokciowej

• do probówki z dodatkiem antykoagulantu 3,2%cytrynian sodu w stosunku 9:1(krew:antykoagukant)

Czas wykonania oznaczeń w osoczu:

< 2h od pobrania krwi

APTT(czas kaolinowo-kefalinowy)

norma: 27-40s

skrócenie:

• nadkrzepliwość

wydłuzenie:

• hemofilia A, B, C(niedobór VIII, IX, XI)

• wrodzone niedobory innych czynników wewnatrzpochodnego toru krzepnięcia

• inhibitory: heparyna, FDP

PT(czas protrombinowy) - tor zewnątrzpochodny

czas kontrolny(CP-K)

czas badany(CP-B)

• procentowy wskaźnik protrombinowy (nie używany)

(CP-K/CP-B)×100

• wsp.INR

CP-B/CP-K

Najczęściej wykorzystywany do monitorowania:

1 - dla osoby zdrowej

0,9 - 1,15 - norma

2,5-3 - doustne antykoagulanty

Norma 80-120%

skrócenie:

• hiperprotrombinemia(I, VII)

• ch. zakrzepowa

• przedawkowanie wit D

• środki nasenne i psychotropowe

wydłużenie:

• zespół DIC

• hipoprotrombinemia - awitaminoza wit K:

- zaburzenia wytwarzania wit K(antybiotyki)

- wchłanianie wit K (żółtaczka mechaniczna)

- wykorzystanie wit K (ch.watroby, doustne śr p/zakrzepowe)

Zakresy terapeutyczne INR

2,0-2,5 - zapobieganie zakrzepicy żył głębokich(pierwotna profilaktyka)

2,0-3,0 - leczenie zakrzepicy żył głębokich, zator tętnicy płucnej, przemijające niedokrwienie mózgu

3,0-4,5 - nawroty zakrzepicy żylnej, nawroty zatoru tętnicy płucnej, ch. tętnic i zawał serca, przeszczepy tętnic, sztuczne zastawki serca

TT- czas trombinowy

Norma: 12-16s

Wydłużenie:

• hipo- i afibrynogenemia

• DIC

• ch. wątroby(przesunięcie albuminy/globuliny)

• leczenie trombolityczne

• leczenie heparyną

Fibrynogen

Norma: 1,8 - 3,5g/l(180 - 350mg/dl)

Wzrost:

• fizjologicznie: miesiączka, ciąża

• stany zapalne: ostre stany goraczkowe, ch. zakaźne

• operacje, urazy

• ch. nerek, kolagenozy, nowotwory, ch. niedokrwienna

Spadek:

• ch. wątroby(marskość, martwica)

• DIC, skazy fibrynolityczne (pokrwotoczne, pourazowe, pooparzeniowe, ostra białaczka promielocytowa, nowotwory)

• l-asparginaza

Antytrombina III

Norma: 75-130%

Spadek:

• DIC

• ch. wątroby

• zespół nerczycowy

• stany pooperacyjne

• trombofilie

• leki:długoterminowa terapia heparyną

• antykoncepcja

Wzrost:

• pogotowie zakrzepowe

Białko C

Norma:70-140% (metoda chromogenna)

Spadek:

• DIC

• przewlekłe choroby wątroby(marskość)

• terapia doustna antykoagulantami(początek leczenia)

• okres pooperacyjny

• otyłość

• leczenie l-asparginazą

• wrodzone trombofilie:ilosciowe i jakościowe

Czynnik V Leiden - przyczyna: mutacja punktowa APC-R(w pozycji 506 Arginina na Glutaminę)

cz V zachowuje zdolność prokoagulacyjną - oporny na białko C -proteoliza przez APC

Xa APC

FV-----------Va------Va nieaktywny------hamowanie krzepnięcia

Xa mutacja

V---------Va APC-R Va aktywny---------zakrzepica

APCRr = APTT - APCpacjenta/APTT-PVL(osocze zmutowane)




oporność cz.V na białko C(mut. V Leiden)

Białko C - zaczyna hamować cz V i VIII ale dopiero gdy:białko C +TR(trombina) + TRM(trombomodulina)

Przyczyny fenotypowej oporności na APC bez FVL(cz V Leiden) to:

• wzrost fibrynogenu i cz VIII

• ciąża

• doustne leki antykoncepcyjne

• hormonalna terapia zastępcza

Kliniczne wskazania do oznaczania D-dimerów:

1) DIC (wartości ok 60 000mg/ml)

• patologia ciąży, posocznica

• nowotwory

• alkoholowa marskość watroby

• zapalenie wątroby

• uszkodzenia wielonarządowe

2)Zapalenie żył głębokich(DVT - wart ok 20 000mg/ml)

• niskie D-D wykluczają DVT

• wysokie niekoniecznie oznaczają DVT(należy wykonać badanie kliniczne)

3)Zatorowość płucna (PE - wart ok 10 000mg/ml)

• postępowanie jak przy DVT

D - dimery

Norma: do 500mg/ml(metoda immunofluorescencji)

Różnicowanie:	Pierwotna (AFA)	Wtórna fibrynoliza(DIC)
Plt	N	S
AtIII	N	S
ELT	skrócenie	N/przedłużenie
MN	nieobecne	obecne
FDP, D-D	WW	W
Ft	S	S
plazminogen	S	N
cz VII	N	S
fibrynopeptyd A	N	W
fibrynoliza	aktywna	N
APTT	W	W
PT	W	W

Termin „trombofilia” winno się używać w odniesieniu do tych dziedzicznych lub nabytych zaburzeń hemostazy, które zwiększają ryzyko zakrzepicy, głównie w krążeniu żylnym.(bo w tętnicach to przeważnie związane z miażdżycą)

Wskazania do badania w kierunku trombofilii - żylnej choroby zakrzepowej

• zakrzepica żylna w wieku <40-45 r.ż.

• nawracające zapalenie żył głębokich

• zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych

• zakrzepowe zapalenie żył o nietypowej lokalizacji(np. żż. krezkowych, wrotnych)

• zakrzepowe zapalenie żył u noworodków

• zespół pokumarynowy(martwica skóry - obniża się wtedy białko C)

• zakrzepica tętnicza <30-35 r. ż

• zator tętnicy płucnej(jedyna tętnica - ale to powikłanie)

Warunki wykonywania badań w kierunku trombofilii

• po wystąpieniu objawów aktywnej zakrzepicy(spadek AT III, wzrost białkaS)

• po zakończeniu leczenia heparyną(spadek AT III)

• po odstawieniu doustnych antykoagulantów(spadek białek C i S)

Schemat postępowania u pacjenta z podejrzeniem trombofilii:

1)wywiad

2)badanie fizykalne

3)badania podstawowe

• morfologia krwi obwodowej(PLT)

• transaminazy(ALT, AST)

• ukł. krzepnięcia(APTT, PT, TT, Fib)

4)badania uzupełniające:

• 1-go rzutu:białka C i S, AT III, APC-R, LA(APTT- wzrost)

• 2-go rzutu : plazminogen, tPA, PAI, homocysteina, kofaktor II heparyny

Charakterystyka heparyny	UH (wielkocząsteczkowa niefrakcjonowana) calcyparyna	LMWH (drobnocząsteczkowa, frakcjonowana) fraxyparyna
mechanizm działania	II	Xa
monitorowanie APTT	niezbędne	zbędne
okres półtrwania	90min	3,5 godziny
wchłanianie	powolne	szybkie
różnice osobnicze	duże	brak
aktywność lipolityczna	wysoka	niska
działanie agregacyjne	notowane	bardzo rzadko
małopłytkowość	częsta	rzadko
zakres terapeutyczny	0,06-0,6J/ml	0,05- 1,2J/ml

Działanie pochodnych dwuhydroksykumaryny:

1. Działanie powolne i długotrwałe - MARCUMAR(nie stosuje się już!)

2. Działanie pośrednie - WARFARIN, ACENOCUMAROL, SINTROM, SYNCUMAR

Monitorowane wskaźniki:

1. heparyna - tor wewnątrzpochodny---APTT(czas kaolinowo-kefelinowy), płytki

2. antywitaminy K ----INR (czas protrombinowy)

3. trombolityki ---czas trombinowy(dawniej-obecnie się nie monitoruje)

4. doustne---INR

5. streptokinaza---fibryny

Monitorowanie leczenia p/zakrzepowego(zakresy terapeutyczne)

• doustne antykoagulanty - PT(INR) początek co 2 dni, przez 2 tyg - 2×w tyg, potem 2× w miesiącu (zakres terapeutyczny - 2,0-4,5)

• heparyna - APTT - pierwsze 6-12h kilkakrotnie, ustalenie dawki:1×/dobę(z.t.:50-90sek prawidłowo 27-35sek)

- TT - j.w. (z.t.: wydłużenie 2-3×)

- płytki - kontrola między 2 a 5 dniem leczenia

• streptokinaza - TT - optimum terapii:2 - 3 × wydłużenie

fibryny poziom <100 - źle!!!

Laboratoryjna kontrola:

1. antykoagulanty

• bezpośrednie - heparyna(UH, LMWH), hirudyna

• pośrednie - pochodne dihydrokumaryny

działanie: powolne długotrwałe- Marcumar

pośrednie - Warfaryna, Sintrom

szybkie, krótkotrwałe - Tromoxekan, Relerte

2.dekstrany

3. trombolityki(aktywatory plazminogenu)

• streptokinaza, urokinaza

• tkankowy aktywator plazminogenu(najdroższy , ale najmniejsze powikłania)

• APSAC

• SCU Pa

4.leki hipolipemiczne(nie na krzepnięcie tylko na obniżenie lipidów!)

5.leki antypłytkowe

• antagoniści receptorów błonowych(tikopidyna-po udarach, α-blokery)

• inhibitory kw C₂₀ - aspiryna, indometacyna

• antagoniści kanału wapniowego - Verapamil

• aktywatory cyklazy adenylowej - prostacyklina , iloprost

Działanie:

• heparyna niefrakcjonowana ---cz X i II

• LMWH - głównie X (nie wymaga monitorowania)

• antykoagulanty doustne - II, X, IX, VII (monitorowanie!!)

Powikłania po przedawkowaniu Sintromu:

• przedłużenie czasu protrombinowego i INR

• postępowanie:

- powikłania średniociężkie - 10mg witK dożylnie(1mg/min) - po 2-3 dniach powrót do Sincumaru

- powikłania zagrażające życiu - osocze świeżo mrożone(źródło czynników grupy protrombiny)- 10-15ml/kg m. c. i dopiero wstrzyknięcie wit K

(siarczan protaminy)

Szybkość obniżania się poziomu czynników zależy od ich okresu półtrwania:

• VII - 4 - 6h

• IX - 20-24h

• białko C - 6-10h

• X - 48-76h

• II - 72-100h

Przy braku efektu leczniczego po heparynie - źródła błędów oznaczania APTT

in vivo

1. niedobór AT III (posocznice, DIC) - brak wydłużenia APTT

2. antyheparynowe działanie LDL - trudności w uzyskaniu zakresu leczniczego czasu APTT w hiperlipoproteinemiach(zwiększać dawkę heparyny)

in vitro

1.kontaminacja osocza PF 4 - antyheparynowe działanie powoduje utrudnienie ustalenia APTT

Zmniejszenie dawki:

• starszy wiek(kobiety), niedowaga, gorączka

• uszkodzenie nerek, nadczynność tarczycy

• interakcja z innymi lekami:

- salicylany, sulfonamidy, antybiotyki

- niesterydowe leki p/zapalne

- leki hipolipemiczne

- sterydy anaboliczne

- leki antydepresyjne

Czynniki osłabiające:

• niedoczynność tarczycy

• dieta bogata w wit K

• barbiturany, leki antykoncepcyjne

Rzutowanie ogólnoustrojowego uczynnienia krzepniecia i fibrynolizy na wyniki badania laboratoryjnego DIC

1. agregacja płytek(spadek ilości krążących płytek

2. a) ostre uczynnienie krzepnięcia wewnątrzpochodnego(wydłużenie APTT)

b)uczynnienie krzepnięcia zewnątrzpochodnego(wydłużenie Quicka) - spadek V, VII, X

3. trombinogeneza, fibrynogeneza(wydłużenie czasu trombinowego)

Ostre uczynnienie ukł fibrynolizy - AFA

• aktywacja plazminogenu

• skrócenie czasu lizy skrzepu

• fibrynogenoliza

• wydłużenie czasu trombinowego

• proteoliza czynników

Ogólna diagnostyka skaz krwotocznych - objawy kliniczne
objawy kliniczne	skazy osoczowe	skazy płytkowo-włośniczkowe
wybroczyny i sińce	wybroczyny - rzadko, sińce - pojedyncze	często, liczne wybroczyny i sińce
wylewy krwi domięśniowe, dostawowe	częste	rzadkie
krwawienia miesięczne	często prawidłowe	często przedłużone i obfite
krwawienia po skaleczeniach	prawidłowe	przedłużone
krwawienia po usunięciu zęba	często, późne, obfite, długie	wczesne, skąpe, któtkie(24-48h)
krwawienia pooperacyjne	często, późne, bardzo niebezpieczne	podczas zabiegu, mniej niebezpieczne
efekt ucisku miejsca krwawiącego	nawroty	zatrzymanie
najczęstsze objawy skazy	wylewy krwi domięśniowo, dostawowo, późne krwawienia pourazowe	plamica, siniaki, krwawienia np z nosa

Patomechanizm skazy krwotocznej w ostrym uczynnieniu fibrynolizy

Plazmina











cz II, V, VIII, XIII Fibrynogen Fibryna




niedobór cz. krzepnięcia prod. fibrynolizy i fibrynogenolizy


skaza krwotoczna hamow. polimeryzacji


monomerów fibryny

hamow. adhezji i agregacji

Czynniki sprzyjające DIC:

• prokoagulanty

• inhibitory fibrynolizy

• blokada USS

• zwolnienie prądu krwi

• kwasica.

• hipowolemia

• hiperlipemia

• cz. naczynioskurczowe

• cz. hamujące antykoagulanty

Stany kliniczne związane z DIC:

1. stany położnicze:

• przedwczesne odklejenie łożyska

• wewnątrzmaciczna zamartwica płodu

• poronienia zakażone(rzucawka porodowa, zaśniad groniasty)

2. zakażenia(bakteryjne i wirusowe)

3. stany nowotworowe (białaczki - szczeg. promielocytarne, nowotwory złośliwe, zrakowacenia)

4. ostra niewydolność wątroby

5. oparzenia II⁰ i III⁰

6. zabiegi operacyjne i operacje z krążeniem pozaustrojowym

7. udar cieplny

8. śpiączka cukrzycowa

9. hipotermia

10.przetoczenia krwi niezgodnej grupowo

Defekty genetyczne płytek(glikoproteiny dla adhezji i agregacji płytek) i defekty adhezji(receptory)

• Bernard - Soulier - Syndrome(BSS)

- dziedziczenie AR

- mutacja GP Ia - V - IX

- fenotyp - olbrzymie płytki, trombocytopenie, brak adhezji, prawidłowa agregacja i degranulacja, skaza skórno - śluzówkowa

• Von Willebrand Diseae (vWFD)

- rola vWF w hemostazie:

- adhezja PLT do warstwy podśródbłonkowej przy wysokim przyściennym module ścinania(GP/bα)

- ochrona cz. VIII przed proteolizą

- dziedziczenie wg Sedlera:

- typ 1 - autosomalny dominujący(łagodny)

- typ 2 - AR/ dominujący, jakościowy(4 podtypy)

- typ 3 - AR(ciężki)

- gen kodujący vWF - chromosom 12(52exony, 51introny), megakariocyty ,śródbłonek

Defekt agregacji

• Trombostenia Glanzmanna

- dziedziczenie AR

- mutacja GP IIb IIIa(7 różnych mutacji)

- fenotyp - brak agregacji płytek pod wpływem ADP, prawidłowa adhezja i degranulacja

- intensywne krwawienia z nosa i dróg rodnych, śluzówek

- brak wpływu agregacyjnego heparyny

Choroby z towarzyszącą zakrzepicą:

• miażdżyca, zawał serca, udar mózgu

• hiperlipoproteinemia

• niewydolność krążenia

• cukrzyca

• zespół nerczycowy

• przewlekła choroba zapalna

• pierwotna nadpłytkowość

• nowotwory :jajnik, prostata, trzustka

Stany związane z ryzykiem zakrzepicy:

• antykoncepcja, ciąża

• okres pooperacyjny

• palenie tytoniu

• nadciśnienie otyłość

• starszy wiek

• zespół antyfosfolipidowy

• nowotwory

Częstość występowania niedoborów najważniejszych białek antykoagulacyjnych:

1. oporność na aktywowane białko C(czynnik V Leiden) - 12-64% defekt APCR

2. niewydolność ukł fibrynolizy(spadek tPA, wzrost PAI-1)

3. niedobór białka S, białka C i AT III - 5-8%

4. obecność p/ciał antyfosfolipidowych

5. hipo- i dysplazminogenne

6. dysfibrynogenemie

Najpierw test APCR!!!

Zaburzenia białek antykoagulacyjnych:

Typ-1 - zmniejszenie syntezy białka(spadek stężenia i aktywności)

Typ-2 - jakościowy defekt czynności białka(spadek aktywności)

Zaburzenia hemostazy usposabiające do żylnej ch. zakrzepowo- zatorowej:

• APCR - oporność na aktywowane białko C(cz. V Leiden)

• niedobór AT III, białka C i S

• defekt fibrynolizy(spadek - t-PA i wzrost PAI-I)

• niektóre dysfibrynogenemie

• dysplazminogenemie

• niedobór kofaktora II heparyny

KASKADA PROCESU KRZEPNIĘCIA

tor wewnętrzny tor zewnętrzny

uszk śródbłonka uwalnia się czynnik III

kontakt XII pod wpływem HMWK i PK który aktywuje VII



XIIa VIIa

XIa +VIIIa






X Xa X


tor wspólny kompleks protrombinazy

Xa +Va


trombinogeneza


II IIa





XIII fibrynopeptydy A i B



monomery fibryny



stabilizowany XIIIa

trombiną i Ca⁺²

stabilizacja

Fizjologiczne inhibitory krzepnięcia


Heparyna inaktywuje trombinę

tj cz. II i cz X, ale muszą mieć AT III


K






AT III XIIIa

(w wątrobie oprócz XIa

cz VIII i V) IXa----VIIIa




Xa białka S i



Va białkoC

(inhibicyjnie na:)

najbardziej hamuje

IIa






XIII XIIIa fibryna





stabilizacja

fibrynolityczny tor tor wewnątrzpochodny



zewnątrzpochodny u-PA(ureaza) XIIa+HMWK



t-PA(tkankowy aktyw. PAI (dlatego krzepnięcie


plazminogenu) prod. z fibrynolizą)

śródbłonek plazminogen




fibryna



włóknik plazmina α-2-antyplazmina





rozpad fibryny

PAI-inhibitor aktywatora

tkankowego plazminogenu

FDP

D-dimery-----markery rozpadu włóknika spadek PAI+wzrost t-PA= aktywacja

wzrost aktywności-to aktywacja krzepnięcia przedwczesna

Powstawanie produktów degradacji (FDP) i fibryny stabilizowanej(D-D)

tor zewnątrzpochodny


FX-----FXa

protrombina-----trombina




fibrynogen------monomery fibryny






FpA FpB F XIII






Ca⁺² trombina

fibryna stabilizowana

12

FUNGUS grH IIIL

---