Psychiatria

bardzo skrócona wersja podręcznika dla studentów medycyny.

Informacje wstępne (historia i rzeczy które już były)

Psychiatria: dziedzina medycyny, przedmiot: zaburzenia psychiczne i ich uwarunkowania. Obejmuje ich etiologię, patogenezę, symptomatologię, klinikę i leczenie. Dzieli się na psychopatologię ogólną - zajmującą się ogólnymi objawami (poszczególnymi symptomami bez klasyfikowania ich do konkretnych zespołów) i psychiatrię właściwą.

Psychiatria czerpie z neurologii, neurofizjologii, neurochemii, genetyki, biologii molekularnej, antropologii, etologii, cybernetyki, psychologii i socjologii.

Psychiatria od starożytności istniała w postaci mitów filozofii i często okrutnych praktyk. Dopiero w czasach rewolucji Francuskiej Ph.Pinel „wyzwolił chorych z kajdanów”. Pinel jest uważany za ojca psychopatologii ogólnej. Od jego czasów datuje się naukowy okres rozwoju psychiatrii.

Fizjologiczne podstawy czynności psychicznych (patrz wstęp do psychologii, że o biologicznych podstawach nie wspomnę) Mózg archaiczny: zwoje podstawne, międzymózgowie i śródmózgowie - uwarunkowane genetyczne zachowania, na zmiany w środowisku reaguje zmianą nasilenia wrodzonej reakcji, układ ten zawiaduje ruchem, emocjami, hamowaniem impulsów, procesami endokrynnymi, procesami poznawczymi(wzgórze jest centrum integrującym , stacją przekaźnikową informacji, przed ich dotarciem do świadomości). Układ limbiczny: kora oczodołowa, zakręt obręczy, hipokamp, ciało migdałowate i inne, kieruje czynnościami popędowo emocjonalnymi, przetwarzaniem informacji, pamięcią, funkcjami wegetatywnymi i endokrynnymi, tu znajdują się układy odpowiedzialne za odczuwanie nagrody i kary. Mózg nowy: sześciowarstwowa kora półkul mózgu - ośrodki odbioru informacji, pola kojarzeniowe, jest ośrodkiem wrzystkich funkcji wyższych jak świadomość wola rozum, jednak niż z zewnątrz nie dociera do mózgu nowego bez przejścia przez archaiczny i limbiczny, stąd niemożliwość oddzielenia emocji od rozumu

Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych. (było na klinicznej)

Podział czynników etiologicznych - endogenne (związane z predyspozycją genetyczną determinującą zaburzenie oun) somatogenne (czynniki patogenne i procesy chorobowe prowadzące do zaburzeń oun) psychogenne (związane z nieprawidłowym rozwojem psychicznym). Obecnie powstanie choroby widzi się jako skutek interakcji predyspozycji (obejmującej wyżej wymienione czynniki) z sytuacją zewnętrzną (jak stres, czynniki fizyczne i biologiczne). Czynniki genetyczne: kliniczne metody badania: rodzin, bliźniąt i adopcyjne. Związane z genetyką molekularną: przeszukiwanie genomu i badanie związku między polimorfizmem pojedynczego genu a występowaniem choroby. Wykryto genetyczne składniki w chorobach afektywnych, schizofrenii, alkoholizmie, chorobie Alzheimera, zaburzeniach lękowych i jedzenia. Choroby psychiczne a organika i choroby somatyczne- patrz dalej. Czynniki psychospołeczne- prowadzą do zmian czynności i morfologii mózgu w związku z jego plastycznością. Są to min. Uczenie się, stres i mech. Obronne.

Psychopatologia ogólna (to co na wykładzie i więcej na ten temat)

Psychopatologia ogólna ogólne przejawy; psychopatologia szczegółowa: przejawy konkretnych zaburzeń. Analiza psychopatologiczna od najbardziej ogólnej:

• fenomenologia - przejawy życia psychicznego w ogóle, wewnętrzne (odczucia), zewnętrzne (zachowania) i interaktywne (reakcje badającego na kontakt z badanym)

• symptomatologia - te fenomeny, które są przydatne klinicznie, które są wskaźnikiem diagnostycznym. Wartość diagnostyczna może być bezwzględna (objawy patognomistyczne), wysoka (typowe, osiowe), niska (atypowe, dodatkowe). Objawy nie mają bezwzględnych miar nasilenia, tylko względne, jak częstość, subiektywne poczucie itp. Jest to poziom przejściowy do dalszej analizy.

• syndromologia - zajmuje się zespołami psychopatologicznymi. Zespół to zbiór objawów występujących wspólnie w warunkach naturalnych; stanowi on samoistny byt kliniczny, ma względnie stałą typową zawartość; dostarcza istotnych wskazówek klinicznych; pozwala na wstępne hipotezy patogenetyczne; w pewnym stopniu określa kwalifikację nozograficzną. Coraz chętniej do opisu zespołów wykorzystuje się proporcje czyli wymiary, czyli grupy objawów o podobnej lub sprzężonej charakterystyce.

• Nozologia - porządkuje zespoły według zasad praktycznych i teoretycznych, które pomagają tworzyć system nozologiczny czyli klasyfikację zaburzeń.

Objawy zaburzeń psychicznych.

I. Zaburzenia czynności poznawczych

1. zaburzenia uwagi - ilościowe zaburzenia selektywności, czujności, przerzutności, zakresu. Nieuwaga (dekoncentracja)- zbiorcze zaburzenie wszystkich funkcji. Niemożność (aprosekcja) lub ograniczenie(hipoprosekcja) ogniskowania uwagi łączy się zazwyczaj z zaburzeniem czujnego podtrzymywania. Nadmierne ogniskowanie (hiperprosekcja) lub ograniczenie jej przerzutności. Wahania uwagi (koncentracji) - zmienność czujnej uwagi, zwykle towarzyszy wahaniom innych czynności psychicznych.

2. Zaburzenia pamięci

a. dysmnezje (zaburzenia ilościowe): hipermnezja (pamięć wzmożona) pojawia się w stanach ekstatycznych, po halucynogenach, na granicy śmierci. Nie ma znaczenia klinicznego. Hipomnezja (ograniczenie pamięci) problemy z dostępem (fakty dawniejsze) lub zapamiętywaniem (fakty nowsze). Częściej jednak chodzi o całościowy deficyt przemijający lub trwały, jeśli przyczyną jest organika. Amnezja (niepamięć) rodzaj hipomnezji, utrata możliwości odtwarzania z jakiegoś okresu. Całkowita lub fragmentaryczna (urywki wspomnień);pełna lub cząstkowa (pewien typ wspomnień); trwała lub przemijająca; deficyt krótkotrwałej lub długotrwałej; wsteczna (w tył od czynnika sprawczego) następcza (w przód) śródczesna i retropsychotyczna (gdy przyczyną był stan psychotyczny) między dwoma pierwszymi. Ekmnezja(przeżywanie przeszłości w teraźniejszości) w zaburzeniach dysocjacyjnych, świadomości, po halucynogenach, przy amnezji wydarzeń niedawnych (z dobrą pamięcią dawnych).

b. paramnezje (zaburzenia jakościowe)

- allomnezje (wspomnienia zniekształcone): iluzje pamięci (wspomnienia zniekształcone pod wpływem innych przeżyć, szczególnie emocji fizjologicznych i wywołanych przez chorobę np. depresję) kryptonmezje (wspomnienie nieświadome, odtworzenie bez rozpoznania, że to już było) złudy utożsamiające(błędne usytuowanie w czasie - deja vu - już widziane, jamais (nigdy) vu, deja/jamais vecu (przeżycie oswajające/wyobcowujące)- już kiedyś/ nigdy przeżyte)

- pseudomnezje (wspomnienia rzekome): konfabulacje (wypełnianie luki w pamięci, nie ma intencji okłamania) omamy pamięciowe (fałszywe wspomnienia z silnym przekonaniem rzeczywistości, nie są to omamy, tylko pamięć zafałszowana urojeniowo)

3. Zaburzenia spostrzegania

a. spostrzeżenia zmienione - zniekształcenia, anomalie - zmienione spostrzeganie niektórych właściwości przedmiotu np. koloru, liczby (ile palców widzisz?), ruchu(przyspieszanie, zwalnianie), najczęściej opisywane wzrokowe, ale mogą być dowolne, gdy dotyczą własnego ciała nazywamy je metamorfognozją cielesną. Występują w zaburzeniach psychotycznych, uszkodzeniach mózgu, migrenie, pod wpływem halucynogenów, deprywacji sensorycznej, w chorobach narządów zmysłowych, padaczkowych napadach psychosensorycznych.

b. nierozpoznane - deficyty zmysłowe - częściowa lub całkowita utrata wrażeń z zakresu któregoś zmysłu, może mieć charakter ośrodkowy, obwodowy, lub czynnościowy (objawy konwersyjne)

c. błędnie rozpoznane - złudzenia, iluzje - błędne rozpoznanie z przekonaniem o rzeczywistości rozpoznania. Zdarza się zdrowym np. przestraszonym we mgle (w warunkach utrudniających rozpoznanie), ale jest szybko korygowane, u chorych nie.

d. fałszywe (bez bodźca) omamy - spostrzeganie nieistniejącego z przekonaniem, że istnieje, wzrokowe od błyskających punktów (fotomaty) do fantastyki z udziałem ludzi i smoków, słuchowe od szmerów i trzasków (akoazmaty), bardziej regularnych dźwięków (fonematy) do dyskucji głosów, mogą być też czuciowe w tym kinestetyczne (czyli ruchu i równowagi), węchowe (raczej nieprzyjemne) i smakowe (najrzadsze) ,

omamy rzekome - przesunięte w stronę wyobrażeń, umiejscawiane w przestrzeni z której nie są odbierane normalne spostrzeżenia (w zębie, w kosmosie), inne jest też ich przeżywanie, zazwyczaj modalności słuchowej, zazwyczaj w schizofrenii,

parahalucynacje- spostrzeżenia nieistniejących bodźców, chory wie, że nie są prawdziwe, najczęściej: automatyzmy sensoryczne czyli wrażenia i spostrzeżenia w napadzie padaczkowym, najczęściej w padaczce skroniowej, napady migrenowe czyli jednostronne wrażenia wzrokowe,

„omamy” w narkolepsji - hipnagogiczne (zasypianie) i hipnopompiczne (budzenie), przy uszkodzeniach obwodowej i ośrodkowej drogi wzrokowej i słuchowej.

4. zaburzenia myślenia, języka porozumiewania się

a. Treść - myśli nadwartościowe przekonania w zasadzie prawdziwe, które mają nadmierny wpływ na zachowanie, które staje się nieelastyczne i dysfunkcyjne,

automatyzmy psychiczne przeżycie utraty lub tracenia wpływu na własne zachowanie mały automatyzm (jak gdyby) i automatyzm rozwinięty, ruchowy (ruchy nasyłane) ideacyjny (myśli nasyłane, odbierane, ugłośnione, z echem) ideacyjno-słowny (narzucona mowa itp),

myśli natrętne uporczywie powracające mimo wysiłku ich oddalenia, neutralne albo częściej negatywne; ruminacje natrętne- długie, powracające rozważanie wątpliwości,

urojenia - fałszywe przekonania pochodzenia chorobowego, niekorygowalne, połączone z pewnością prawdziwości, treść urojeń zazwyczaj jest wyobcowująca społecznie. Najczęstszą formą urojeń są myśli, ale są też wyobrażenia, wspomnienia, spostrzeżenia urojeniowe. Jeśli treść nie jest skrystalizowana mówimy o nastawieniach urojeniowych. Jeśli nie ma treści można zauważyć tylko nastrój urojeniowy (niejasność, zagrożenie) i zachowania urojeniowe (nieoczekiwane dziwne) dopiero potem dołączają myśli, często nagle w postaci olśnienia urojeniowego. Ze względu na formę wyróżniamy urojenia proste (pojedyncze lub rozwinięte bez systematyzacji), paranoiczne (usystematyzowane, logicznie spójne, o prawdopodobnej treści) paranoidalne (przeciwieństwo- niespójne, nieprawdopodobne, nieodpowiednie emocje, nielogiczne) oniryczne (zmienne, dramatyczne, silnie emocjonalne, wobec których chory pozostaje bierny). Zależnie od treści prawdopodobne i nieprawdopodobne, a szczegółowo np. odnoszące (ksobne- mówią o mnie w telewizji) oddziaływania (wpływu - sterują mną przez radio), prześladowcze, wyźszościowe lub małej wartości, zmiany własnej osoby (zmieniam się w ufoludka).

b. forma

- tok - spowolnienie aż do monoideizmu (zalegania jednej myśli), przyspieszenie aż do gonitwy myśli i słowotoku, otamowanie (chwilowa przerwa biegu myśli), natłok (mantyzm - nadmiar wątków i tematów) oba w schizofrenii, rozwlekłość (skłonność do inicjowania kolejnych zbędnych wątków) często w organice, stereotypie (powracanie do tych samych przemyśleń, perseweracje (powielanie jednej reakcji) w organice, iteracje (seryjne automatyczne powtarzanie np. słów) w organice, mutyzm (brak reakcji słownych, mutyzm wybiórczy w określonych sytuacjach, przy pewnych osobach)

- struktura i funkcja - zubożenie myślenia (alogia, ograniczenie ilościowe i treściowe), myślenie paralogiczne (tak nielogiczne, że aż niezrozumiałe, np. na zasadach myślenia magicznego, z użyciem własnych słów, lekceważąc nieścisłości itd.),

myślenie nieskładne (nierespektowanie reguł składni (nieskładność gramatyczna) lub innych zasad celowej wypowiedzi nieskładność toku: ześlizgi, mówienie obok rozluźnienie skojarzeń itp.),

niekomunikatywne (dereistyczne- oderwane od rzeczywistości, bez związku z sytuacją, autystyczne- oderwanie od rzeczywistości na rzecz wnętrza, egocentryczne- odnoszenie wszystkiego do siebie), rozkojarzenie (zaburzenie struktury i funkcji charakterystyczne dla schizofrenii od sporadycznych nieskładności do tzw. sałatki słownej- schizofazji),

Rozerwanie związków myślowych (inkoherencja - duża niespójność np. podążanie w wypowiedzi za skojarzeniami dźwiękowymi).

II. Zaburzenia czynności emocjonalnych i motywacyjnych

1. zaburzenia uczuciowości

a. typ nastroju

- obniżenie: nastrój depresyjny- smutek, bezsilność, anhedonia, niska samoocena, niezależnie od sytuacji. Słabsze natężenie- nastrój subdepresyjny. Nastrój dysforyczny - rozżalenie, zniechęcenie, drażliwość, poczucie poniżenia i litości wobec siebie przy zachowanej samoocenie, poczucie pokrzywdzenia bez poczucia winy, ujemna ocena sytuacji z oczekiwaniem a nawet wymuszaniem pomocy. Nastrój dystymiczny - obniżenie nastroju, lękliwość, pobudliwość, hipohondryczne poczucie wyczerpania.

- podwyższenie: n. maniakalny równomierne podwyższenie nastroju, podwyższenie samooceny, mało krytyczny optymizm. W wypadku konfliktu z otoczeniem dołącza siędrażliwość (mania gniewna). Słabiej nasilone - n. hipomaniakalny. N. euforyczny - mniej trwały, bardziej nierealistyczny- bagatelizowanie przeciwności, wesołość, samozadowolenie. Często w organice i ograniczonym intelekcie. N. moriatywny (moria, wiłość) wesołkowatość, dowcipkowanie, często o zabarwieniu seksualnym. Typowy dla uszkodzenia oczodołowej części płatów czołowych. N. ekstatyczny podniosłość oceny sytuacji i własnej roli, kontemplacja stanu. W padaczce, rzadziej chorobach afektywnych i schizofrenii.

- lęk: lęk uogólniony (wolno płynący) długotrwałe utrzymujące się na stałym poziomie napięcie lękowe. Lęk napadowy (napady paniki)- krótkie powtarzające się epizody silnego lęku. Lęk w postaci fobii - nawykowe unikanie sytuacji lękorodnych trwale skojarzonych z lękiem.

- złość (dysforia)- negatywne przeżywanie, wzburzenie, poczucie ograniczenia, wzbudzenie ruchowe i autonomiczne. Wybuchy złości - krótkie gwałtowne zwykle z agresją lub autoagresją. Złość uogólniona - trwały stan złości, z agresją werbalną(rzadziej fizyczną)

b. dynamika

- zobojętnienie (apatia, stępienie) - ilościowe ograniczenie (hipopatia) lub brak (apatia) przeżywania uczuć, w organice i schizofrenii

- spłycenie (sztywność, bladość uczuciowa) ograniczenie intensywności i zmienności emocji. Najczęściej w schizofrenii

- zubożenie (zubożenie, prymitywizacja) - przewaga emocji prostych nad złożonymi i wyższymi, do zaniku tych ostatnich. Organika i schizofrenia

- zaleganie - długotrwałe utrzymywanie się emocji mimo zmiany sytuacji

- lepkość - podobne, ale chodzi o niemożliwość oderwania, nie o długotrwałość, oba przy organice, szczególnie padaczce.

- chwiejność- zmienność nietrwałość, labilność

- nietrzymanie - acting-out, gwałtowne reakcje pozytywne i negatywne

c. wysycenie

- syntymia- objaw zdrowia- spójność emocji z zachowaniem

- paratymia - rozmijanie reakcji emocjonalnej z oczekiwaną

- hipertymia- przesadna reakcja

- hipotymia - ograniczona, zbyt słaba

- atymia- zanikająca

- katatymia - życzeniowe przekształcanie przeżyć i reakcji pod wpływem nastroju

2. zaburzenia motywacji - całościowe zwiększenie/zmniejszenie napędu psychomotorycznego np. w manii.

a. aktywność ruchowa

- ogólny poziom: zahamowanie od subiektywnego poczucia do stuporu, kiedy nawet reakcje fizjologiczne nie są kontrolowane, pobudzenie ruchowe od słabego niepokoju do skrajnego pobudzenia ze słowotokiem, kiedy chorego trzeba pilnować, bo może niedoceniać wyczerpania i ryzyka podejmowanych działań.

- zmiany: natręctwa ruchowe (kompulsje - dzień świra, proste lub złożone czynności odczuwane jako przymus, uporczywie ponawiane mimo świadomości że są bezsensowne), stereotypie perseweracje iteracje (jak wcześniej tylko że z ruchami), parakinezy (czyli niedostosowanie ruchowe, niezwykłe formy aktywności charakterystyczne dla katatonii, ~katalepsja- wzmożenie napięcia mięśniowego, plastyczna-giętkość woskowa, sztywna- deskowate usztywnienie. ~Zastyganie- spowolnienie ruchutak, że ciało zmienia pozycję z trudem i bardzo wolno, nawet jeśli pozycja w której zastygł jest nienaturalna. ~Automatyczna uległość- bezrefleksyjne podporządkowanie: giętkość woskowa, objawy echa- natychmiastowe powtarzanie gestów (echopraksja), wyrazu twarzy (echomimia) lub wypowiedzi (echolalia), automatyzm nakazowy- skrajna uległość wobec minimalnych sugestii. Negatywizm- automatyczny sprzeciw bierny lub czynny)

b aktywność impulsywna

- poziom: wzmożona, ograniczona - związane z nasileniem motywującej roli emocji, popędów i nawyków, lub z nasileniem czy osłabieniem kontroli.

- zmiany: motywowane emocjami- impulsywność emocjonalna -najłatwiej ulega osłabieniu kontrola złości, ale może to dotyczyć innych emocji, motywowane popędem - i. popędowa- zaburzenia łaknienia (żarłoczność- hiperoreksja, bulimia, brak łaknienia- anoreksja, nie mylić z jadłowstrętem psychicznym czyli jednostką chorobową której objawem osiowym jest anoreksja, zmiany jakościowe- paroreksja- od zachcianek ciążowych do jedzenia odchodów-koprofagii) zaburzenia pragnienia (nadmiar- polidipsja, ograniczanie- oligodipsja, zmiany cykliczne- dipsomania i zmiany preferencji) zaburzenia popędu płciowego (ograniczenie -hipolibidia, wzmożenie- satyriaza, nimfomania, odmienność preferencji- parafilie), motywowane nawykami - nawykowe działania- wyuczone impulsy o sile podobnej do naturalnych popędów np. kleptomania, piromania, poriomania (chorobliwy, niepohamowany i niecelowy popęd do wędrowania, pojawiający się bez przyczyny i mijający po pewnym czasie), natrętne impulsy- uporczywie powracające, najczęściej niezrealizowane, ale powodujące niepokój i napięcie (a jakby tak odstrzelić kocurka?), fobie (nawykowe unikanie)- np. agorafobia, fobie społeczne, fobie specyficzne.

c. aktywność intencjonalna

- poziom: zwiększenie (nie jest istotne klinicznie), zmniejszenie intencjalności (zainteresowań) czyli bierność, niezainteresowanie, nieuczestniczenie.

- zaburzone wzorce: ekspresji- natręctwa- czyli obsesje, poszczególne rodzaje (natrętne myśli, czynności impulsy) są objawem bezwładności procesów psychicznych, powodująca nawracanie przeżyć i przymusu (w zaburzeniach nerwicowych, afektywnych, schizofrenicznych i organicznych), stereotypie, perseweracje, iteracje- to samo co wcześniej, szczególnie w organice, manieryzmy - niedostosowane zach. Np. skakanie zamiast chodzenia, grymasowanie- tylko twarz, np. wykrzywianie ust. Interakcji - trudny kontakt (najczęstszy ale mało specyficzny), niedostosowanie (różnych aspektów zachowania- emocji (paratymia), zachowania (parakinezy, parabulia), myślenia (paralogia) i wypowiedzi (parafrazja)), ambiwalencja (przeciwne sprzeczne emocje (ambiwalencja), wypowiedzi (ambisentencja) lub zachowań (ambitendencja) bez uświadamiania ich sprzeczności), wycofywanie się (ograniczanie kontaktów społecznych), autyzm (skrajna forma wycofania- przeniesienie w zniekształcony omamami i urojeniami świat wewnętrzny, nie mylić z autyzmem dziecięcym). Postaw społecznych- liczne odmiany min.: podejrzliwość, sensytywność, niestabilność, lękliwość, patologią jest wszystko co w trwały sposób pogarsza funkcjonowanie.

III. Zaburzenia scalania czynności psychicznych

1. Zaburzenia świadomości

a. przytomności czyli stanu czuwania

- ilościowe czyli wyłączanie świadomości: senność patologiczna (silna tendencja do zasypiania, obniżona aktywność, spowolnienie (torpor), sopor (stan przedśpiączkowy, pogłębienie senności tak, że chory reaguje tylko na b. silne bodźce i znowu zasypia), śpiączka (wyłączenie świadomości, głębokość ocenia się przez stopień zniesienia reakcji autonomicznych- w najcięższych potrzebne sztuczne podtrzymywanie życia)

- jakościowe: przymglenie- spostrzeganie wymaga wysiłku, brak ostrości, opóźnione reakcje, utrudnione pojmowanie i orientacja, po przebyciu niepamięć, zamącenie - tempo zmienne, zaburzenia spostrzegania, fragmentaryczność, kontakt urywkowy, zaburzenia orientacji, niepamięć po ustąpieniu fragmentaryczna Zwężenie - znaczne ograniczenie bądź zniesienie kontaktu, przy nieproporcjonalnych reakcjach, orientacja głęboko zaburzona, po ustąpieniu całkowita niepamięć.

b. poczucia, uświadamiania sobie

- otoczenia, czasoprzestrzeni: derealizacja- uogólniona zmiana sposobu odczuwania świata zewnętrznego, może być on odbierany jako coś fałszywego, zaburzenia poczucia czasu - dyschronognozja - zmiany dynamiki, jednostajne spowolnienie lub przyspieszenie, poczucie zanikania czasu albo życia w dwóch czasach na raz, dezorientacja w czasie- najczęściej w organice, zaburzenia poczucia przestrzeni - to samo tylko że z przestrzenią i odległością

- siebie: depersonalizacja - poczucie nagłej zmiany siebie, odczucia i reakcje są określane jako nieprawdziwe, obce, występuje w nerwicach i organice, w psychozach jako skutek utraty krytycyzmu, zaburzenia jaźni- czyli tożsamości, rozgraniczania (siebie od świata), spójności, aktywności (poczucia sprawstwa), żywotności (poczucia bycia żywym), zaburzenia schematu ciała - nieadekwatna do rzeczywistości ocena swojego ciała np. objaw fantomu(po amputacjach) objaw sobowtóra (spostrzeganie siebie poza sobą), anomalie spostrzegania (metamorfognozja cielesna) lub urojeń, niepokojące poczucie zmiany własnego ciała (dysmorfizm, dysmorfofobia), zaburzenia poczucia zdrowia/choroby - brak wglądy chorobowego czyli niedostateczne uświadamianie sobie choroby, obniżone krytycyzm, poczucie choroby i gotowość do leczenia, agrawacja- nieświadome wyolbrzymianie objawów, zespół Munchhausena - powtarzające się symulowanie a nawet samouszkodzenia w celu otrzymania opieki medycznej, impuls do takiego zachowania ma charakter podobny do natręctwa. Symulacja- świadoma, kontrolowana, metasymulacja- symulacja przedłużona. Objawy konwersyjne- zaburzenia czucia, ruchu, są to objawy rzekomoneurologiczne najczęściej w nerwicach. Objawy dysocjacyne- utrata świadomej kontroli nad przeżywaniem i zachowaniem, mimowolność. Objawy somatoformiczne- objawy wyrażane jako fizyczne.

2. zaburzenia orientacji - deficyt orientacji (dezorientacja) różne nasilenie przejawiające się niepewnością, opóźnieniem, zmiennością ocen. Wahania orientacji- narastanie i ustępowanie zaburzeń, zaniedbywanie orientacji- pozorna dezorientacja w psychozie, kiedy chory jest zaabsorbowany objawami urojeniowymi i omamami. Podwójna orientacja- w psychozach w świecie rzeczywistym i urojonym (jaki dziś dzień tygodnia? A w szpitalu czy w lesie gumisiów, bo to zależy?)

3. zaburzenia sprawności intelektualnej Upośledzenie (nieosiągnięcie odpowiedniej dla wieku sprawności ),opóźnienie(odwracalne, wynikające z zaniedbań środowiskowych), otępienie (obniżenie osiągniętego poziomu w skutek organiki) otępienie rzekome(przemijający stan np. w depresji) lekkie 69-50II, umiarkowane 49-35, znaczne 34-20, głębokie mniej niż 20

4. zaburzenia osobowości - specyficzne odmiany osobowości- dysfunkcjonalne wzorce osobowości, zaburzenia tożsamości płciowej, zaburzenia preferencji seksualnych, odmienność orientacji płciowej. Zmiana osobowości - utrwalone dysfunkcjonalne cechy pojawiające się w skutek traumy jednorazowej lub przewlekłej. Dezintegracja osobowości - załamanie integrujących mechanizmów osobowości- dezorganizacja czynności psychicznych, dezadaptacja życiowa, zatracanie spójności zachowań, charakterystyczna dla schizofrenii (schizis= dezintegracjia, rozszczepienie)

Zespoły zaburzeń psychicznych

Mimo że klasyfikacje ICD10 I DSMIV nie obejmują takich podziałów w praktyce nadal rozróżnia się zespoły psychotyczne (związane z oderwaniem od rzeczywistości) i niepsychotyczne (czyli reszta). Można je również dzielić ze względu na przyczynę (co jest przydatne gdy objawy są nieostre, a kwalifikacja przyczynowa stosunkowo pewna): zespoły endogenne - przyczyny wewnętrzne nie psychologiczne i niezwiązane z przyczynami cielesnymi- kategoria podkreśla czynniki genetyczne i konstytucjonalne, jest owocem teorii zwyrodnieniowej i wychodzi z użycia.

zespoły somatogenne - zespoły organiczne(jeśli chodzi o czynniki związane z OUN) i objawowe (jeśli chodzi o chorobę innego układu- patrz dalej). Żeby uznać somatogeniczność: trzeba dowieść uszkodzenia OUN lub innej choroby o znanym związku z tym zespołem, zgodności czasowej między wystąpieniem choroby/uszkodzeń a pojawieniem się zespołu i braku przesłanek wskazujących inną przyczynę.

zespoły psychogenne - uwarunkowane załamaniem zdolności adaptacyjnych w skutek stresu(zespoły reaktywne), dezadaptacyjnego rozwoju osobowości(zespoły zaburzeń osobowości), z towarzyszącymi objawami nerwicowymi(zespoły nerwicowe).

Zespoły definiowane objawowo

1. zespoły z deficytem czynności poznawczych

- zespół otępienny - otępienie (patrz wyżej) + ograniczenie orientacji i tożsamości + drażliwość chwiejność i zubożenie uczuć +spadek sprawności ruchowej i aktywności intencjonalnej + spadek samodzielności i zmiany osobowości

- zespół upośledzenia umysłowego - upośledzenie + ograniczenia sprawności ruchowej, + zmiany uczuciowości+ ograniczenia osiągnięć szkolnych, kompetencji społecznych, samoobsługi

- zespół amnestyczny - amnezja+ dezorientacja + bezradność, apatia + czasem konfabulacje

2. zespoły zaburzeń przytomności

- ilościowe - zespoły wyłączania: nadmierna senność/sopor/śpiączka. Specyficzne formy śpiączki: zespół zamknięcia- uszkodzenie górnej części mostu- czuwanie zachowane, ruchy dowolne ograniczone do zamykania oczu. Coma vigile- uszkodzenie na wysokości śródmózgowia lub międzymózgowia- pozorne czuwanie, brak ruchów dowolnych,

- jakościowe:

~z. prostego przymglenia - objawy przymglenia

~z. Splątaniowy - amencja, zespół amentywny, głębokie przymglenie+ splątanie wypowiedzi + głęboka dezorientacja+ niepamięć okresu zaburzeń

~z. majaczeniowy, delirium- zamącenie świadomości+ iluzje i omamy+ wahania aktywności i nastroju + po ustąpieniu fragmentaryczna niepamięć. Często poprzedzany stanem przedmajaczeniowym- drażliwość lęk iluzje

~z. zamroczeniowy, stan pomroczny - ograniczenie/zniesienie kontaktu+ iteracje, perseweracje, stereotypie + dezorientacja+ zmiany tempa aktywności. Inne formy: stan pomroczny jasny - stosunkowo słabsze zaburzenia, zamroczenie wytwórcze- dezorganizacja podlegająca urojeniom onirycznym, upojenie senne, patologiczne upojenie alkoholowe i inne.

3. niespecyficzna astenizacja OUN: z. asteniczny, przewlekłego zmęczenia - poczucie osłabienia, wyczerpania+ nadwrażliwość na bodźce+ niewielkie zmiany nastroju i aktywności+ zmiany impulsywności popędowej+ skargi somatyczne. Może być powodowany zmienionym funkcjonowaniem OUN (z. cerebrasteniczny) lub nerwicą (zespół neurasteniczny)

4. dominacja omamów z. omamowy, omamica, halucynoza, najczęściej przewlekła halucynoza alkoholowa. Omamy różnej modalności+ czasem interpretacje urojeniowe+ często zmiany nastrojów+ zachowana przytomność.

5. dominacja utraty kontaktu i dezorganizacji ruchu z. katatoniczny - zniesienie kontaktu+ osłupienie (postać hipokinetyczna) lub pobudzenie (postać hiperkinetyczna)+ parakinezy: katalepsja, automatyczna uległość, negatywizm+ czasem urojenia oniryczne (postać oniryczna) + stereotypie, iteracje, perseweracje+ niepamięć po ustąpieniu (postać receptoryczna) lub brak niepamięci (postać efektoryczna), rzadko postać gwałtowna z załamaniem mechanizmów regulujących czynności autonomiczne i wysoką śmiertelnością (ostra śmiertelna katatonia)

6. zespoły urojeniowe

- z. urojeniowy prosty - urojenia proste+ objawy towarzyszące (deficyty poznawcze, wahania nastroju itp.)

- z. paranoiczny, obłęd, - urojenia paranoiczne+ konsekwentna intencjonalna aktywność motywowana urojeniowo+ zwarta struktura osobowości+ dostosowany afekt. Najczęściej obłęd: prześladowczy, zazdrości, pieniaczy, sensytywny(odnoszący), hipochondryczny, wielkościowy, somatyczny, erotyczny.

- z. paranoidalny urojenia paranoidalne+ omamy(głosy)+ zaburzenia jaźni+ rozkojarzenie myślenia+ dezintegracja osobowości. Najczęściej w schizofrenii, rzadziej w somatogennych

- z. parafreniczny pośredni między paranoicznym i paranoidalnym - urojenia względnie spójne o małym zasięgu+ omamy+ aktywność motywowana urojeniami konsekwentna, ale nie nasilona+ nieznaczna dezintegracja osobowości. W późno zaczynającej się schizofrenii.

7. dominacja dezintegracji z. dezorganizacji psychicznej, hebefreniczny,- dezorganizacja wypowiedzi, zachowań, afektu+ rozkojarzenie+ autyzm+ urojenia na drugim planie+ znaczna dezintegracja osobowości. Nie występuje poza schizofrenią, najczęściej u tych co zachorowali wcześnie 20/30r.ż.

8. zespoły zaburzeń nastroju

- z. depresyjny nastrój depresyjny+ zahamowanie napędu+ skargi na dolegliwości somatyczne+ myśli i tendencje samobójcze+ lęk. Rodzaje depresji: z zahamowaniem, podnieceniem, anankastyczna, anestetyczna, psychotyczna, poronna, maskowana, endogenna, somatogenna, reaktywna. Słabsze- subdepresja, depresja subkliniczna.

- z. maniakalny - mania+ zwiększenie napędu+ impulsywne zachowanie, często ryzykowne. Odmiany: mania gniewna, splątana, zahamowana, psychotyczna

9. zespoły objawów nerwicowych: zespoły fobii, lęku napadowego, lęku uogólnionego, natręctw, konwersyjne (niedowłady, paraliże, zaburzenia ruchu psychogenne), dysocjacyjne (zaburzenia integracji- fuga dysocjacyjna, stupor, opętanie itp.), somatoformiczne (objawy wyłącznie fizyczne, bóle itp.), derealizacji/depersonalizacji, wszystkie te zespoły mają cechy wspólne- przyczynę (sytuacja trudna+ predyspozycje osobowościowe), funkcję (podtrzymująca zależność osoby chorej), istotny udział lęku, egocentrycznej motywacji, dysfunkcji układu autonomicznego.

10. zespoły zaburzeń osobowości.

- specyficzne odmiany osobowości- prowadzą do różnego stopnia nieprzystosowania społecznego. Wyróżnia się osobowość schizoidalną, paranoiczną, dyssocjalną, chwiejną emocjonalnie, histrioniczną, anankastyczną, lękliwą, zależną. Jeśli cechy wynikają z uszkodzeń mózgu i chcemy to podkreślić nazywamy je encefalopatiami, jeśli chcemy podkreślić trwałość i indywidualność- charakteropatiami

- zmiana osobowości - dezadaptacyjne nowe trwałe wzorce (dystans, zobojętnienie, nieufność, agresja i inne)+ silne poczucie zmiany+ nieprzystosowanie społeczne. Są to zmiany reaktywne (po stresie)

Epidemiologia

To nauka o rozpowszechnieniu czyli częstości i rozmieszczeniu chorób w populacjach ludzkich, oraz o czynnikach determinujących tę częstość i rozkład. W psychiatrii jest przydatna w poszukiwaniu przyczyn chorób i ich skutków, w ocenie wpływu czynników psychospołecznych na rozwój choroby, w ocenie zapotrzebowania na usługi lecznicze i opiekuńcze.

- współczynnik zachorowalności określa liczbę nowych zachorowań w danej populacji w danym czasie, w stosunku do liczby narażonych na zachorowanie

- współczynnik chorobowości określa liczbę już chorych (i nowych i od dawna chorych). W przypadku chorób o ostrym przebiegu te współczynniki są podobne.

- współczynnik umieralności to prawdopodobieństwo zgonu z dowolnych przyczyn chorobowych (współczynnik ogólny) lub z powodu konkretnej choroby (współczynnik cząstkowy)

- współczynnik częstości/rozpowszechnienia to częstość występowania choroby w całej populacji (współczynnik ogólny), lub w określonych podgrupach (współczynnik cząstkowy)

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych w czasie życia (USA,'81)- fobie=14,3%, nadużywanie alkoholu=13,8%, lęk uogólniony=8,5%, depresja=6,4%, dystymia=3,3%, osobowość antyspołeczna=2,6%, zab. Obsesyjno kompulsywne=2,6%, schizofrenia=1,5%, epizod maniakalny=0,8%.

Zaburzenia psychiczne znajdują się w grupie chorób przewlekłych o największym rozpowszechnieniu w populacji (blisko 50% ludzi ma, miało lub będzie mieć zaburzenia psychiczne), najcięższy przebieg w ciągu życia związany jest z występowaniem kilku różnych zespołów psychopatologicznych. Tylko niewielki odsetek chorych psychicznie jest właściwie leczonych

Badanie chorego

Trzeba być miłym i uprzejmym dla badanego, bo potrzebna jest jego współpraca. Jednym z najtrudniejszych zadań jest odróżnienie faktów od wytworów choroby (narzekania hipochondryka, samoobwiniania w depresji itp.). Badać można odwołując się do introspekcji lub do obserwacji. Najlepiej badać w cztery oczy, nie notując, nie sprzeciwiając się urojeniowym sądom pacjenta, ale jasno i wyraźnie wyrażając opinię, że są one objawem choroby (ponieważ:1 pacjent jak każdy człowiek ceni szczerość, 2 potwierdzanie urojeń może je umocnić). Czasami dobrze jest zbadać chorego somatycznie (bo potem się skarżą, że nie byli badani tylko rozmawiali z lekarzem)

- wywiad przedmiotowy- z rodziną chorego- rodzina często zataja wstydliwe elementy życiorysu pacjenta. Należy zebrać następujące informacje: dane osobiste chorego; dane rodzinne (choroby w rodzinie, pokrewieństwo rodziców), dane o środowisku z którego pochodzi chory, rozwój od prenatalnego do adolescencji (ze szczegółami typu kiedy badanemu sypnął się zarost/wystąpiła pierwsza miesiączka), przebieg dorosłego życia, przebyte choroby, zaburzenia psychiczne i leczenie psychiatryczne, sprawy sądowe i dochodzenia, przyczyny choroby według podających wywiad, osobowość przed zachorowaniem, początek i przebieg obecnej choroby. Wywiad powinien być spisany (przez kogokolwiek) i podpisany (przez osobę udzielającą wywiadu), przy zapewnieniu dyskrecji. - wywiad podmiotowy- z samym badanym. Niedoceniany jest życiorys spisywany przez chorego, który oprócz informacji biograficznych pozwala się zorientować w stylu, inteligencji, poziomie wykształcenia itp. Oprócz danych takich samych jak w przedmiotowym należy zaobserwować czy w inny sposób zebrać dane na temat: wyraz twarzy, zachowanie się i napęd psychoruchowy, nastrój, świadomość i przytomność, uwaga, pamięć, orientacja, czynności myślowe, mowa, inteligencja, zaburzenia spostrzegania, patologiczne twory myślowe (urojenia, natręctwa itp.), poczucie choroby psychicznej, uczuciowość wyższa, życie popędowe, osobowość. Nie chodzi o kolejność, a o to żeby niczego nie zapomnieć. Badanie stanu cielesnego jest istotne, bo przyczyną zaburzeń mogą być uszkodzenia OUN i inne choroby, ocena stanu fizycznego jest niezbędna przed terapią farmakologiczną itp.

Zapobieganie jatropatogenii - patologia spowodowana działaniem lekarza może pojawić się w następujących sytuacjach: przekazywanie i odbiór informacji (brak informacji, używanie określeń niezrozumiałych itp.) badanie (lekceważenie pacjenta jako całości) badania dodatkowe (liczniejsze niż konieczne, nie przygotowanie chorego do badań), leczenie (nieuzasadnione stosowanie leków, nieprzygotowanie chorego do zabiegu itp.) hospitalizacja (sztywne trwanie przy hierarchii, sztywne trwanie przy planie dnia)

Zachowania terapeutyczne: zapobiegające jatropatogenii i zawierające element leczniczy- rozpoczynające kontakt- dostrzeganie pacjenta i spostrzeganie zmian (jaką ma pani dziś ładną fryzurę), oferowanie siebie. Podtrzymywanie kontaktu: akceptacja, poświadczanie (aktywne słuchanie), odzwierciedlanie, informowanie, milczenie, umożliwienie szerokiego otwarcia, zachęcanie do kontynuowania. Porządkowanie komunikacji: poszukiwanie zgodności oceny, porządkowanie wydarzeń w czasie lub wedle skutków, klasyfikowanie, podsumowywanie. Pogłębianie komunikacji: przekazywanie obserwacji, zachęcanie do opisu przeżyć, zachęcanie do porównań, do koncentracji, eksploracja, werbalizacja (początek interpretacji), modelowanie. Konfrontowanie z rzeczywistością. Konfrontowanie z rzeczywistością: urealnianie (przeciwstawianie urojeniom chorego własnego widzenia świata), słowne wyrażanie wątpliwości, poszukiwanie źródeł emocji, zachęcanie do oceny, próba przetłumaczenia języka uczuć (jestem Bogiem-ma pan na myśli, że czuje się mądrzejszy, silniejszy i lepszy niż inni?). Przygotowanie do dalszej terapii: proponowanie współpracy, planowanie.

Psychologiczne metody badania

- nieswoiste (występujące też w innych dziedzinach)- rozmowa psychologiczna (wywiad podmiotowy), wywiad (wywiad przedmiotowy), obserwacja.

- metody swoiste: iloraz inteligencji (Wechsler, Raven), diagnoza osobowości (kwestionariusze: szczególnie MMPI, projekcyjne: Rorchach, TAT, testy rysunkowe), wybiórcze badanie poszczególnych funkcji (test pamięci wzrokowej Bentona, test rytmów Seashore'a, test płynności słownej)

Badania neuroradiologiczne: zdjęcie przeglądowe czaszki, badanie kontrastowe układu płynowego czaszki (pneumoencefalografia PEG- kontrast= powietrze, bardzo bolesne, bo wstrzykuje się powietrze między błony, obecnie nie stosowane. Wentyrykulografia- kontrast pozytywny do komórek mózgu, inwazyjne neurolog niezbędny.) Badania izotopowe (scyntygrafia- podanie izotopu i badanie jak tkanka mózgu wychwytuje niedokładne, ale nieinwazyjne, tomografia komputerowa z użyciem emisji fotonowej- dokładniejsze i nieinwazyjne) Tomografia komputerowa TK (nowoczesny cyfrowy rentgen)- najważniejsze i najlepsze badanie neuroradiologiczne- bardzo dokładne, otrzymujemy obraz dowolnego przekroju. Jądrowy rezonans magnetyczny (rejestracja rezonansu magnetycznego jąder atomów mózgu)- jeszcze lepszy obraz niż w TK. Badany jest poddawany działaniu pola magnetycznego- nie może mieć przy sobie metalu. Pozytronowa emisyjna tomografia PET, badanie bardzo drogie, inwazyjne, ale nieporównywalnie dokładniejsze.

Badanie elektro encefalograficzne- EEG, rejestrowanie czynności bioelektrycznej mózgu z powierzchni głowy, w odpowiednich punktach odpowiadających okolicom anatomicznym mózgu.

Badania biochemiczne, neurohormonalne i immunologiczne- badania metabolitów amin biogennych, próby neuroendokrynne, badania hormonalne, badania immunologiczne. Wszystkie mają za zadanie wykrycie nieprawidłowości w sieci psycho-neuro-endokrynno immunologicznej, ponieważ zaburzenia mogą zarówno powodować jak i być powodowane przez zaburzenia innych elementów tej sieci.

Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych ICD10

Podział zaburzeń psychicznych

• Organiczne zaburzenia psychiczne, włącznie z zespołami objawowymi (F00-F09)

• Zaburzenia psychiczne i behawioralne spowodowane używaniem substancji (F10-F19) psychoaktywnych

• Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii i urojeniowe (F20-F29)

• Zaburzenia nastroju (F30-F39)

• Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną (F40-F49)

• Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (F50-F59)

• Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (F60-F69)

• Upośledzenie umysłowe (F70-F79)

• Zaburzenia rozwoju psychicznego (F80-F89)

• Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym (F90-F99)

• Nieokreślone zaburzenia psychiczne

Inne rozdziały klasyfikacji też zawierają jednostki istotne dla psychiatrii (np. choroby układu nerwowego, nowotwory mózgu itp.)

Organiczne zaburzenia psychiczne

Przez zaburzenia rozumie się zespół psychopatologiczny uwarunkowany dysfunkcją mózgu wywołaną jego chorobami, uszkodzeniami bądź urazami. ICD10 opisuje wiele objawów w tej kategorii, jednak są tam tylko dwie grupy objawów. Pierwsza to grupa zespołów otępień(F00-F04), druga to zaburzenia świadomości(śpiączki i inne takie, których autor nie raczy omawiać). Rodzaje otępień wg, ICD10: otępienie w chorobie Alzheimera, naczyniowe, w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej, bliżej nie określone, organiczny zespół amnestyczny nie wywołany alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi. Lista organicznych zaburzeń psychicznych obejmuje równię: majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi psychoaktywnymi; inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną; zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu (organiczna charakteropatia, osobowość encefalopatyczna); nieokreślone zaburzenia psychiczne, organiczne lub objawowe. Otępienie może wystąpić w każdym wieku, nawet u dobrze rozwiniętych dzieci, jednak najczęstsze jest u osób starszych(około4,7% ludzi po 65r.ż. cierpi na otępienie). Najczęstsze przyczyny otępień to choroba Alzheimera i choroby naczyniowe (otępienie naczyniowe wcześniej nazywane było miażdżycowym). Na świecie Alzheimer pierwszy- 55% otępień, naczyniowe drugie-25%, kolejne 15% mieszane Alzheimer/naczyniowe, pozostałe 5% inne przyczyny, w Polsce naczynia przed Alzheimerem. Inne przyczyny spośród

chorób pierwotnych zwyrodnieniowych: otępienie czołowo skroniowe czyli choroba Picka, otępienie z ciałami Lewy'ego choroba (pląsawica) Huntingtona, choroba Parkinsona (drżączka poraźna), choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe);

neuroinfekcji: ropne, gruźlicze i wirusowe zapalenie opon mózgowo rdzeniowych i mózgu, zakażenia grzybicze, choroby inwazyjne, pierwotniakowe jak toksoplazmoza i malaria, robaczycowe jak wągrzyca, bąblowica, włośnica mózgu, HIV, podostre stwardniające zapalenie mózgu-SSPE, pasażowalne encefalopatie gąbczaste (m.in. choroba Creutzfeldta-Jakoba), kiła układy nerwowego

urazy czaszkowo mózgowe- są otwarte (ze złamaniem i wgłobieniem kości- bardzo poważne powikłania psychotyczne i otępienne) i zamknięte (wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu i ucisk mózgu); pośród odległych konsekwencji urazów mózgu oprócz otępienia urazowego wymienić można: cerebrastenię pourazową, uszkodzenie płatów skroniowych, urazowe i uszkodzenia mózgu, padaczki pourazowe, nerwice pourazowe.;

inne: nadmierne używanie leków i/lub alkoholu, guzy wewnątrz czaszkowe, wodogłowie normotensyjne, zaburzenia hormonalne i metaboliczne (niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy B12). Padaczka.

Większość tych chorób oprócz otępienia powoduje również zmiany charakteropatyczne i/lub psychotyczne

Rokowanie: około 10% otępień jest odwracalne (te spowodowane tarczycą, niedoborem B12, kiłą, niektórymi guzami).

Związki między zaburzeniami psychicznymi a chorobami somatycznymi

Psychiatryczno-psychologiczne aspekty choroby somatycznej:

- choroba somatyczna, jako sytuacja trudna, może być przyczyną objawów psychicznych (np. obniżenie nastroju, lęk, poczucie niewydolności)

- objawy psychopatologiczne, szczególnie neurasteniczne, mogą poprzedzać wystąpienie choroby somatycznej

- choroba somatyczna, zwłaszcza ostra, może dać powikłania psychotyczne

- czynniki psychospołeczne mogą odgrywać znaczną rolę w etiopatogenezie chorób.

- przewlekła choroba somatyczna może prowadzić do zmian otępiennych i charakteropatycznych

- choroba o niepomyślnym rokowaniu może stać się przyczyną depresji myśli samobójczych

- „uzależnienie od maszyny” (np. przewlekle dializowani) odczuwają swoją sytuację jako upokarzającą, co powoduje poczucie niższości.

- podobny, choć bardziej „międzyludzki” skutek powodują choroby o widocznym kalectwie (chorzy na padaczkę, pląsawicę) i wzbudzające postawy odrzucające (HIV)

- leczenie farmakologiczne może powodować powikłania psychiatryczne.

• Czynniki somatogenne, które mogą powodować zaburzenia psychiczne: Ostre zakażenia, zatrucia (również psychoaktywnymi), niedobór tlenu, działanie uboczne leków, niedobory witamin, głodzenie i wyniszczenie, hałas i wibracje, przegrzanie i przechłodzenie, deprywacja sensoryczna, prąd elektryczny, promieniowanie jonizujące, zabiegi chirurgiczne(psychozy pooperacyjne).

• Choroby narządów wewnętrznych mogące wywołać zaburzenia psychiczne: choroby narządu krążenia- nieprawidłowa praca serca natychmiast powoduje niedotlenienie mózgu, gdyż tkanka nerwowa jest bardzo wrażliwa na brak tlenu.

- Choroby układu trawiennego- psychika bardzo wpływa na stan układu pokarmowego (np.wrzody), w drugą stronę też działa, szczególnie choroby wątroby (w stanach zejściowych po wirusowym zapaleniu wątroby mogą wystąpić zespoły depresyjno urojeniowe, encefalopatia wątrobowa, zaburzenia świadomości ilościowe)

- Choroby układu wewnątrzwydzielniczego: nadczynność tarczycy- chwiejność emocjonalna, pobudliwość, bezsenność, porywczość, nadwrażliwość na bodźce. Niedoczynność tarczycy- apatia, spowolnienie stępienie emocjonalne, przy dłuższym nieleczeniu otępienie. Nadczynność przytarczyc- zaburzenia świadomości. Niedoczynność przysadki - zanikanie popędu żywieniowego, senność, ciągłe zmęczenie zanikanie popędu seksualnego, obniżenie nastroju. Często błędnie diagnozowane jako depresja lub jadłowstręt psychiczny. Zaburzenia czynności nadnerczy- zaburzenia napędu i emocji; wrodzone rzekome obojnactwo; męczliwość, osłabienie. Gruczoły płciowe- przełomy hormonalne są sytuacją stresującą- zwiększają prawdopodobieństwo nerwic.

- Choroby układu krwiotwórczego i krwi- często mają powikłania pod postacią zaburzeń świadomości.

- Choroby nowotworowe- niekoniecznie mózgu, chodzi o to, że są przyczyną depresji.

- Przewlekła niewydolność nerek- oprócz depresji i upośledzenia stosunków społecznych z powodu uzależnienia od aparatury zdarzają się encefalopatię

- AIDS- zazwyczaj dochodzi di infekcji mózgu, która powoduje objawy otępienia, stany psychotyczne, oprócz tego depresje, nerwice, stany lękowe, hipochondria.

Zaburzenia psychiczne spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych

Substancja psychoaktywna to każda, legalna czy nie, używana w celu oczekiwanego wpływu na psychikę i zachowanie. Używanie ich często prowadzi do szkód zdrowotnych, generuje problemy społeczne, prowadzi do uzależnienia.

Podstawowe kategorie diagnostyczne:

- ryzykowne używanie substancji psychoaktywnych: może prowadzić do powstania szkód zdrowotnych, pogorszenia relacji z innymi. Nie jest to rozpoznanie nozologiczne, a kategoria użyteczna w profilaktyce.

- szkodliwe używanie substancji psychoaktywnych: powoduje lub przyczynia się do powstania lub utrzymywania szkód zdrowotnych w tym zaburzonego zachowania.

- uzależnienie od substancji psychoaktywnych- kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, w których przyjmowanie substancji dominuje nad innymi, które miały wcześniej dla pacjenta większą wartość. Można rozpoznać gdy występują co najmniej 3 z poniższych objawów: głód substancji(pragnienie lub przymus zażycia); trudności kontrolowania zachowania związanego z używaniem substancji; wystąpienie objawów abstynencyjnych; wystąpienie tolerancji; zaniedbywanie ważnych uprzednio zainteresowań; używanie substancji mimo świadomości jej szkodliwości.

Rodzaje substancji psychoaktywnych wg. WHO+ omówienie:

1. alkohol:

- picie ryzykowne, definicja jakościowa- w okolicznościach narażających na szkody zdrowotne, ilościowa (tylko przy alkoholu) - co najmniej 5 dni w tygodniu, co najmniej 3-4 standardowe porcje alkoholu dla mężczyzn i 1-2 dla kobiet.

- Picie szkodliwe: picie prowadzi do szkód zdrowotnych (np. uszkodzenia trzustki, wątroby, depresje, dysforie), ale nie można zdiagnozować uzależnienia. Kiedyś myślano że jest to etap wstępny do uzależnienia, ale okazało się, że można się zapić na śmierć bez uzależnienia. - Uzależnienie od alkoholu: powszechne wytwarzanie mechanizmów obronnych w postaci „systemu iluzji i zaprzeczeń”. Stąd trudno nakłonić do terapii. Czasem elementem motywującym do terapii jest wydarzenie traumatyczne związane z piciem (np. żona odchodzi). Objawy niepowikłanego zespołu abstynencyjnego: drżenia mięśniowe języka, dłoni, powiek; potliwość; wegetatywne objawy nadczynności noradrenelgicznej (nadciśnienie, nudności biegunki, rozszerzenie źrenic); lęk, niepokój; podniecenie psychomotoryczne, zaburzenia snu, bóle głowy; złe samopoczucie. Powikłania: drgawki abstynencyjne- o postaci dużych napadów padaczkowych. Majaczenie alkoholowe: ciężka postać zespołu abstynencyjnego, oprócz zwykłych objawów zaburzenia świadomości, złudzeń, omamów wzrokowych, czuciowych(robaki pod skórą), słuchowych, urojeniowej interpretacji wydarzeń. Zaburzenia nasilają się nocą. Powikłania uzależnienia od alkoholu- depresja alkoholowa(najczęstsza)- pojawia się po zaprzestaniu picia i zazwyczaj nie trwa dłużej niż 2 tygodnie, ale zwiększa prawdopodobieństwo powrotu do picia. Zespół Wernickego- Korsakowa (psychoza Korsakowa, alkoholowy zespół amnestyczny)- zaburzenia zapamiętywania, później całkowity brak zapamiętywania z brakiem krytycyzmu (nie pamięta, że nie pamięta), wypełnianie luk konfabulacjami. Najbardziej rozwinięta postać łączy się z otępieniem i polineuropatią obwodową, która może prowadzić do zgonu. Przewlekła halucynoza alkoholowa- dominują omamy słuchowe- głosy dyskutujące o pacjencie, urojenia prześladowcze są ich skutkiem. Paranoja alkoholowa czyli zespół Otella- urojenia niewierności małżeńskiej. Centralna mielinoza mostu- encefalopatia najczęściej alkoholowej etiologii. Zaburzenia świadomości, drgawki, chwiejność nastroju, lęk. Encefalopatia alkoholowa- upośledzenie kontroli nad impulsami, drażliwość, zaleganie i spiętrzanie afektu. Termin nadużywany- niewiadomo czy to skutek picia.

2. opioidy, opiaty- przyjęło się używać tylko do substancji wyrabianych z maku (morfina, heroina), a chodzi o wszystkie substancje agonistyczne receptorów opioidowych, więc również syntetyki (np. metadon) i endogenne morfinopodobne (np. endorfiny). Przyjęcie opioidów powoduje euforię, odczuwanie ciepła zmniejszenie głodu i wrażliwości na ból, spowolnienie psychoruchowe, obniżenie ciśnienia, zwężenie źrenic, bladość, zaparcie, osłabienie odruchu wykrztuśnego

- używanie ryzykowne- praktycznie każde użycie, ze względu na niesterylność substancji i fakt, że dawka normalna dla osoby uzależnionej może kilkakrotnie przewyższać dawkę śmiertelną nieuzależnionej

- ostre zatrucie- śpiączka i depresja(zapaść) ośrodka oddechowego.

- używanie szkodliwe- występuje rzadko, bo okres między początkiem systematycznego zażywania a uzależnieniem jest b. Krótki

- uzależnienie od leków opioidowych jest w Polsce rzadkie ze względu na ich słabą dostępność. Wśród osób uzależnionych od nielegalnych opioidów częściej niż w całej populacji występują: HIV, wirusowe zapalenie wątroby typ C, stany zapalne naczyń krwionośnych, próchnica zębów, kiła, grzybice. Zespół abstynencyjny- lęk, niepokój, biegunki i wymioty, ból, objawy grypopodobne.

3. kanabinole - naturalne(z konopi indyjskich) lub syntetyczne. Nie dowiedziono jednoznacznie, że uzależnia. Zażycie powoduje wyostrzenie doznań zmysłowych, euforia, napadowy śmiech, poczucie zrozumienia sensu rzeczywistości+ wielomówność, zmieniona percepcja czasu, odległości i ciała.

- używanie szkodliwe- nawet pojedyncza intoksykacja może w pewnych okolicznościach u osób predysponowanych spowodować ostre zaburzenia psychotyczne z iluzjami, omamami, pseudoomamami, przyspieszeniem toku myśli poczuciem zmiany osobowości i schematu ciała, derealizacją. Przewlekłe używanie może wiązać się z psychozami schizofrenicznymi, przy czym niewiadomo czy kanabinole je wywołują czy tylko są mechanizmem spustowym u osób podatnych. W dymie jest więcej substancji toksycznych i rakotwórczych niż w tytoniowym.

- uzależnienie- może wystąpić uzależnienie psychiczne (głód, poszukiwanie), charakterystyczny jest zespół amotytwacyjny: niechęć podejmowania aktywności, ograniczanie kontaktów z innymi ludźmi, pogorszenie funkcji poznawczych (pamięć, uwaga). Zespół abstynencyjny słaby, dominują głód palenia, drażliwość, lęk, objawy rzekomogrypowe, zmniejszony apetyt. Istotnym powikłaniem są stany psychotyczne, omówione wyżej, które mogą wystąpić nawet po długiej abstynencji.

4. leki uspokajające i nasenne- benzodiazepiny i groźniejsze, rzadsze barbiturany. Problem związany z grzecznościowym wypisywaniem recept, fałszowaniem recept, leczeniem objawów (np. bezsenność) a nie przyczyn itp., jest więc to problem w znacznym stopniu jatropatogenny.

- używanie ryzykowne- każde w okolicznościach zagrażających zdrowiu (np. przed prowadzeniem samochodu). Barbiturany często są przyczyną ostrych zatruć z powodu „automatyzmu lekowego” (po przyjęciu 1-3 tabletek może dojść do zaburzeń świadomości i niepamiętania faktu zażycia, co powoduje następne zażycie). Ostre zatrucie powoduje ilościowe zaburzenia świadomości, osłabienie siły mięśniowej, podwójne widzenie, nudności i wymioty, obniżenie ciśnienia, bladość, zmienność rozszerzenia źrenic, przy barbituranach- pęcherze na skórze.

- używanie szkodliwe- główne szkody wynikające z nadużywania to zaburzenia nastroju i zaburzenia snu.

- uzależnienie- często upośledzony krytycyzm, mechanizmy zaprzeczania i racjonalizowania. Zespół abstynencyjny- trzy postacie- Mały zespół abstynencyjny- objawy nerwicopodobne- lęk zaburzenia snu, słabe objawy wegetatywne. Duży zespół abstynencyjny- silniejsze wyżej wymienione, omamy wzrokowe i słuchowe, czasem wymioty i drgawki. Majaczenie- oprócz wyżej wymienionych zaburzenia świadomości z omamami i niepokojem.

5. kokaina- omówiona razem z pobudzającymi

6. substancje psychostymulujące - amfetamina i jej pochodne, kokaina i kofeina. - działanie euforyzujące, zmniejszenie zmęczenia, jasność myślenia, zmniejszenie łaknienia i lęku społecznego, zwiększenie sprawności fizycznej i psychicznej.

- używanie ryzykowne- może dojść do zgonu nawet po małej dawce kokainy, amfetamina bezpieczniejsza, ale jej pochodne już nie.

- używanie szkodliwe- nawet rzadkie regularne przyjmowanie pobudzających może powodować stany lękowe, nastawienia urojeniowe, problemy psychospołeczne. Kokaina ma działanie drgawkotwórcze, nasila choroby krążenia.

- uzależnienie- da kokainy typowe jest zażywanie w kilkudniowych ciągach. Przerwanie wiąże się z szybkim pojawieniem się zespołu abstynencyjnego: głód kokainy, obniżenie nastroju, zmęczenie, lęk, często myśli samobójcze, najpierw bezsenność, potem zwiększona potrzeba snu i jedzenia. Głód kokainy może wracać nawet po dłuższym okresie abstynencji. Zespół abstynencyjny po amfetaminie pojawia się później po ostatnim zażyciu- do 12 godzin, jest podobny, tylko mniej nasilony. Powikłania uzależnienia: zespoły depresyjne, psychozy urojeniowe o treści prześladowczej i ksobnej, może wystąpić halucynoza czuciowa czyli obłęd pasożytniczy(stereotypowe próby wydłubania halucynowanych pasożytów spod skóry) ciężkie intoksykacje kokainą wymagają hospitalizacji. Czasami w okresie przyjmowania kokainy mogą wystąpić zespoły majaczeniowe.

7. substancje halucynogenne- grupa zróżnicowana pod względem budowy chemicznej. Są w niej substancje naturalne (psylocybina z grzybów halucynogennych) i syntetyczne (LSD). Czasem dzieli się je na powodujące omamy w połączeniu z zaburzeniami świadomości i silnymi objawami wegetatywnymi (np. atropina) oraz takie gdzie zaburzeń świadomości nie ma, a dysfunkcje wegetatywne są słabe.

- używanie ryzykowne- każde bo w stanie psychotycznym prawdopodobne są zachowania zagrażające życiu (umiem latać!!!).

- używanie szkodliwe- halucynogeny często powodują szkody zdrowotne. Najczęstszym powikłaniem jest tzw. Zła podróż (bad trip)- stan psychotyczny z lękiem, przykrymi omamami, podnieceniem psychoruchowym. W stanach tych może dochodzić do samookaleczeń, samobójstw, agresji z zabójstwem włącznie. U osób wcześniej chorujących psychicznie może dojść do pogorszenia stanu. Coraz częstszy jest problem zatrucia związkami pochodnymi od amfetaminy, podobnymi w działaniu do ecstasy, różnica między dawką wywołującą pożądane skutki a dawką toksyczną jest bardzo mała, skutkiem takiego zatrucia może być zespół serotoninergiczny- drgawki, hipertermia, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, śpiączka- który często powoduje b. szybki zgon.

- uzależnienie- niektórzy twierdzą, że halucynogeny nie uzależniają. Długie ciągi są rzadkością, bo tolerancja szybko rośnie i dla uzyskania efektu tą samą dawką trzeba odczekać kilka dni. Najczęściej uzależnieni przyjmują różne substancje- eksperymentują z dawkami i mieszankami. Częste jest zjawisko flashback- nawrotu objawów intoksykacji w czasie abstynencji.

8. wyroby tytoniowe- używanie ryzykowne i szkodliwe są rzadkie, natomiast uzależnienie jest jednym z największych problemów medycznych. Szacuje się, że w USA i w Europie w ciągu 1 roku umiera z powodu chorób odtytoniowych po pół miliona osób. Nikotyna jest jedną z najszybciej i najsilniej uzależniających substancji, tylko 5% prób zaprzestania palenia jest udanych, a i to zazwyczaj na krótko.

9. lotne rozpuszczalniki- kleje, benzyny, rozpuszczalniki. Substancje tanie i łatwo dostępne, popularne wśród dzieci i młodzieży z rodzin ubogich i patologicznych. Użycie powoduje euforię, omamy, zaburzenia świadomości, objawy neurologiczne (ataksja, rozszerzenie źrenic, zamazanie mowy) i innych somatycznych (tachykardia, nieregularne oddechy, nudności, łzawienie, podrażnienie błon śluzowych).

- używanie ryzykowne- każde użycie

- używanie szkodliwe - najgroźniejsze powikłanie to uduszenie foliowym workiem z którego wdycha się rozpuszczalnik. Możliwe ciężkie uszkodzenia nerek wątroby i mózgu.

- uzależnienie- oprócz typowych objawów uzależnień występują pogorszenie intelektu, zaburzenia pamięci, męczliwość, zaburzenia snu, drażliwość, niepokój, stany zapalne jamy ustnej i nosowej, krwawienia z nosa, bóle brzucha. Zespół abstynencyjny- drażliwość, niepokój, lęk, obniżenie nastroju, nudności, drżenie, czasem majaczenie. Powikłania: rozpuszczalniki uszkadzają mózg powodując astenię, zmiany encefalopatyczne(zaleganie, kumulowanie afektu, rozwlekłość, nierespektowanie norm). U osób długo przyjmujących rozpuszczalniki może wystąpić otępienie.

Psychozy schizofreniczne

Schizofrenie to grupa psychoz o niepomyślnym rokowaniu i z objawami dezintegracji psychicznej (deficyt i dezorganizacja czynności psychicznych i zniekształcenie oceny rzeczywistości). Ryzyko zachorowania wynosi około 1%, kobiety i mężczyźni chorują równie często, przy czym u mężczyzn schizofrenia zaczyna się zazwyczaj między 15 a 25r.ż., u kobiet później, 25-34r.ż. Nie wiadomo jaka jest etiologia zaburzenia i czy w ogóle jest to zaburzenie czy wiele zaburzeń zgrupowanych pod jedną nazwą. Współcześnie dyskutowane teorie są takie: monogeniczne- jedna przyczyna i jeden mechanizm, poligeniczne- wiele różnych przyczyn, które nakładając się uruchamiają jeden mechanizm, heterogeniczne- wiele czynników powoduje wiele różnych patomechanizmów i tylko efekt końcowy jest podobny. Schizofrenię uważano za chorobę endogenną (genetyczne i konstytucjonalnie uwarunkowaną) jednak badania dowodzą, że dziedziczna nie jest choroba, a tylko podatność na nią, co prowadzi do modelu współdziałania podatności(uwarunkowanej genetycznie) i stresorów-wyzwalaczy (np. specyficzne wychowanie). W ICD10 schizofrenia zawiera się w trzeciej grupie zaburzeń: schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe. Objawy podstawowe schizofrenii to 4a zaburzenia Asocjacji(myślenia), zaburzenia Afektu(zubożenie, spłycenie niedostosowanie), Ambiwalencja i Autyzm. Najważniejszym aspektem wspólnym wszystkich schizofrenii jest dezintegracja psychiczna (rozszczepienie, schizis) polegająca na niespójności czynności poznawczych emocjonalnych, motywacyjnych i pomiędzy nimi. Znajduje wyraz w objawach niedostosowania, zniekształconej ocenie rzeczywistości, zanikaniu kontaktu czy w zaburzeniach kompetencji językowych, wiele z objawów dezorganizacji należy do zaburzeń jaźni. Tylko czasem dezintegracja jest spostrzegana przez chorego jako problem, odczuwa wtedy lęk psychotyczny, depersonalizację, derealizację, poczucie zagubienia. W sferze interpersonalnej przejawia się zaburzeniami kontaktu i komunikacji, niektórzy chorzy wręcz uciekają w autyzm i dereizm (nieliczenie się z rzeczywistością)

Objawy w okresie przedchorobowym: wskaźniki neuropoznawcze i neurofizjologiczne- u części przyszłych chorych testy ujawniają deficyt II, wskaźniki neurofizjologiczne muszą zostać lepiej zbadane.

Objawy zwiastunowe-lękowe, depresyjne, hipohondryczne, asteniczne, natręctwa, objawy depersonalizacji derealizacji i nie w pełni wykształcone objawy psychotyczne(np. nastrój urojeniowy).

Objawy epizodu= zaostrzenia= nawrotu choroby: urojenia-u 60-70% chorych. Omamy 30-40%, najczęściej głosy komentujące chorego. Brak wglądu 60-70%. Formalne zaburzenia myślenia 40-50%, najczęściej rozkojarzenie. Objawy katatoniczne 15-20% chorych. Niedostosowanie50-60%, większość objawów nie jest sprecyzowanych i ważne jest wrażenie diagnosty. Objawy deficytowe 60-70% ubożenie treści i formy myślenia, ograniczenie aktywności, spłycenie, stępienie, sztywność afektu. Autyzm 50-60%. Wahania nastroju 50-60%. Zaburzenia jaźni 30-40%.

Objawy epizodu mogą ustąpić (remisja) całkowicie, częściowo lub utrzymywać się długotrwale. Objawy ostrzegawcze- przerywające remisję zwiastujące ryzyko nawrotu, niespecyficzne objawy lękowe, depresja, napięcie, drażliwość, pogorszenie intelektu

Objawy rezydualne- trwałe i mniej nasilone niż w epizodzie, to co jest pomiędzy epizodami, zazwyczaj głównie objawy deficytowe i nienasilona dezorganizacja.

Dezadaptacja (nieprzystosowanie) obniżenie poziomu funkcjonowania w różnych obszarach aktywności życiowej, długofalowy skutek choroby.

Kryteria rozpoznania: objawy typowe: urojenia nasyłania, odciągania, rozgłaśniania myśli, urojeniowe spostrzeżenia i oddziaływania, urojenia „dziwaczne” (nieprawdopodobne) lub „pierwotne” (nie mające podłoża w doświadczeniach pacjenta), omamy słuchowe słowne komentujące lub dyskutujące o chorym, inne omamy słuchowe słowne lub ugłośnienie myśli. Objawy mniej specyficzne: omamy innego rodzaju jeśli towarzyszą im urojenia lub jeśli są względnie utrwalone, objawy katatoniczne, dezorganizacja myślenia i wypowiedzi, dezorganizacja i niedostosowanie zachowań i reakcji emocjonalnych, objawy deficytowe.

Aby rozpoznać schizofrenię objawy charakterystyczne muszą być aktywne minimum miesiąc. Trzeba również wykluczyć uwarunkowania somatogenne (bo jest taka organika która daje objawy urojeniowe i są psychozy wywołane psychoaktywnymi) i istotne objawy afektywne (inne niż niedostosowanie czy spłycenie, choroby afektywne rokują lepiej niż schizofrenia)

Postaci kliniczne schizofrenii: paranoidalna (65% rozpoznań schizofrenii w Polsce)- dominacja objawów wytwórczych- omamy, urojenia- typowy zespół- paranoidalny

Katatoniczna- dominacja objawów katatonicznych- stanów pobudzenia, osłupienia, onirycznego albo mieszanych oraz ograniczonego lub zniesionego kontaktu (rzadki-1,9% ogółu). Częściej objawy katatoniczne stanowią przemijający epizod.

Zdezorganizowana czyli hebefreniczna- dominacja dezorganizacji i niedostosowania, chaotyczność zachowań i afektu (rzadka, 0,5% rozpoznań) typowy zespół- dezorganizacji psychicznej.

Niezróżnicowana- brak podstaw do innego rozpoznania, brak charakterystycznego zespołu, zazwyczaj jest to diagnoza przejściowa (od1 do 10% rozpoznań)

Rezydualna- przewlekłe utrzymywanie objawów rezydualnych- warunkiem rozpoznania jest minimum jeden bardziej nasilony epizod, za którego pozostałość można uznać objawy rezydualne (18% rozpoznań)

Prosta- powolna postępująca dezadaptacja życiowa(wycofywanie się, bezczynność, dziwaczne zachowania) i objawy deficytowe (1% rozpoznań). Należy starannie różnicować, bo jest wiele innych możliwych przyczyn takiego stanu.

Depresja poschizofreniczna- silny zespół depresyjny po przebytym epizodzie schizofrenicznym lub w czasie jego ustępowania, jest to okres kiedy chory odzyskuje krytycyzm i powaga sytuacji do niego dociera. (0,8% ogół€ rozpoznań związanych z schizofrenią)

Inne określenia postaci- nie są powszechnie przyjęte, mają ograniczone zastosowanie, tworzone dla celów praktycznych.

Wymiary psychopatologiczne- są alternatywą dla powyższej klasyfikacji, wymiar objawów pozytywnych, wymiar objawów negatywnych, później dodany wymiar dezorganizacji. Lista wymiarów nie jest kompletna, wciąż toczą się badania.

Typy wieloletniego przebiegu choroby- liniowy (ciągłe postępujący, w różnym tempie, czasami skokowo z okresami zatrzymania pomiędzy, ale ciągle pogłębiające się zaburzenia), falujący (epizody rozdzielone częściowym lub całkowitym powrotem do zdrowia). Podstawą farmakoterapii są leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki). Psychoterapia- przez kontakt terapeutyczny, terapia podtrzymująca i rehabilitacja poznawcza. Na chorych na schizofrenię najlepiej działa terapia behawioralno poznawcza. Terapia społeczna- wzmacnianie kompetencji (przez trening umiejętności- ten sam co w Pospiszylu) i rozszerzanie oparcia (interwencje w rodzinie, środowisku lokalnym, środowisku pracy, tworzenie nowych grup wsparcia, np. kluby schizofreników). Bardzo częstym zjawiskiem są próby autoterapii, jeśli są one racjonalne(np. ustalenie stałego planu dnia, żeby nie dać się odciągnąć omamom od pracy) należy je wspierać, jeśli nie (np. stosowanie osłon przed rzekomym promieniowaniem powodującym chorobę) należy je eliminować.

Typowe sytuacje kliniczne: intensywne leczenie epizodu (zadaniem jest eliminacja zaostrzających się zaburzeń oraz towarzyszących im skutków życiowych), leczenie podtrzymujące (w okresie remisji, cel- zapobieganie nawrotom i utrwalaniu się zaburzeń), rehabilitacja (po utrwaleniu się zaburzeń, cel- ograniczenie rozmiaru następstw życiowych choroby)

Zaburzenia pokrewne schizofrenii

- Zaburzenie schizotypowe (zaburzenie typu schizofrenii, schizotypia, osobowość schizotypowa)- długi przebieg o trudnym do wskazania początku, uderzająca niezwykłość zachowań, ale słabsza niż w schizofrenii. Niezwykłe interpretacje poznawcze (ale nie urojenia), niezwykłe spostrzeżenia (bliskie iluzjom), nieuporządkowane reakcje emocjonalne, trudny kontakt, niejasne myślenie i mowa, krótkotrwałe (sekundy-godziny) epizody psychotyczne z intensywnymi iluzjami

- zaburzenia schizoafektywne (psychozy schizoafektywne, schizofrenia cykliczna)- jednoczesne występowanie objawów typowych dla chorób afektywnych i scizofrenii, okresowy przebieg w postaci nawrotów o podobnym lub naprzemiennym charakterze przedzielonych remisją. Nie wiadomo dokładnie czy są one postacią schizofrenii czy choroby afektywnej, ale aktualnie bierze się pod uwagę dwie możliwości- są heterogennym zaburzeniem mieszanym lub są częścią kontinuum psychotycznego między schizofrenią a chorobami afektywnymi. Przebieg jednopostaciowy (tylko depresja lub tylko mania) jest częstszy niż wielopostaciowy. Zaczyna się najczęściej między 30 a 35 r.ż

Paranoja i reakcje paranoiczne

Paranoja przewlekła psychoza, usystematyzowane logiczne urojenia są jedynym objawem chorobowym. W ICD10 w grupie F22 (uporczywe zaburzenia urojeniowe). Najczęstsze paranoja ksobna, prześladowcza, rzadziej erotyczna, wynalazcza, pieniacza, hipochondryczna. W przypadku paranoi prześladowczej chory często tworzy tzw. Pseudośrodowisko paranoiczne (wyimaginowana organizacja, umożliwia choremu utrzymywanie kontaktu z „niezrzeszonymi” w niej bliskimi). Należy różnicować od schizofrenii paranoidalnej. Paranoja prawdziwa jest bardzo rzadkim zaburzeniem, prawdopodobnie endogennym, częściej występuje:

reakcja paranoiczna- to samo ale do trzech miesięcy. Jest ona znacznie bardziej reaktywna (pojawia się gdy osoba predysponowana- osobowość paranoiczna, przewaga projekcji nad innymi mechanizmami obronnymi- zostanie poddana silnemu stresowi). Zazwyczaj ustępuje jeśli chory zmieni otoczenie.

Paranoja udzielona- żyjąc w bliskim związku emocjonalnym z paranoikiem można „przejąć” jego urojenia., może je przejąć nawet cała społeczność, zwykle po odseparowaniu źródła, czyli prawdziwego paranoika, paranoja udzielona zanika.

Halucynozy czyli psychozy parafreniczne

Wyróżniamy parafrenię przewlekłą czyli późną i zespoły parafreniczne. W sensie objawów nie ma między nimi różnicy, jest to zespół urojeniowo omamowy bez zaburzeń afektywnych, bez zaburzeń toku myślenia, bez objawów rozszczepienia osobowości (które występują w schizofrenii paranoidalnej).

Parafrenia późna- zaczyna się zazwyczaj między 40 a 60 r.ż. trwa tygodnie, miesiące i dłużej, jest zaburzeniem dość rzadkim. Jako jednostkę nozologiczną wyodrębnił ją z otępienia wczesnego (schizofrenii) Kraepelin, nazywając ją paranoją z omamami. Objawia się urojeniami prześladowczymi i ksobnymi, omamami oprócz wzrokowych. Wyróżnia się parafrenię systematyczną- gdy urojenia tworzą system uporządkowany logicznie, oraz parafrenię ekspansywną (rzadko)- gdy urojenia są wielkościowe a nastrój hipomaniakalny.

Zespoły parafreniczne czyli halucynozy- psychoza organiczna, wynik intoksykacji, infekcji, choroby itp. W halucynozie występują również omamy wzrokowe, poza tym objawy jak wyżej. Ma ona przebieg ostry. Specyficzną odmianą jest halucynoza pasożytnicza. Halucynozy mają zdecydowanie leprze rokowania niż parafrenia późna, bo zwykle ustępują szybko.

Choroby afektywne

ICD10 wyróżnia następujące choroby afektywne: zaburzenia afektywne dwubiegunowe; zaburzenia depresyjne nawracające; zaburzenie afektywne utrwalone, w postaci zaburzeń cyklotymicznych i dystymicznych; epizod maniakalny; epizod depresyjny.

Patogeneza depresji i manii jest wiązana z zaburzeniami czynności układu limbicznego, siatkowatego i podwzgórza. U dużego odsetka chorych występuje wydarzenie wyzwalające (stresor). Choroby afektywne występują 2-3 razy częściej u kobiet. Ich rozpowszechnienie jest szacowane ne 10-15%, ale spora część tej liczby nie jest rozpoznawana i leczona.

Depresja (epizod depresyjny)- obniżenie nastroju; osłabienie tempa procesów psychicznych i ruchu, objawy somatyczne i zaburzenia rytmów biologicznych, lęk. Dość często również dysforia. Występują również urojenia wtórne wynikające z obniżonego nastroju (urojenia katastroficzne, winy itp.) wycofanie i izolacja (wynikające z poczucia niesprawności, zmęczenia utraty zainteresowań). Nasilenie objawów może być bardzo różne, choroba jest łagodniejsza u osób młodych. Depresje poronne (atypowe, subdepresja, maskowane)- objawy mało nasilone(subdepresja), bądź objawy podstawowe w ogóle nie występują, ich miejsce zajmują zaś zajmują inne objawy zespołu depresyjnego (np. zaburzenia snu, przewlekły lęk, ból głowy) Depresje poronne mogą występować jako faza wstępna lub zejściowa innych zaburzeń, mogą też być samodzielne. Szczególnie często depresja jest maskowana zespołem anankoastycznym (natręctw), należy podejrzewać depresję maskowaną gdy natręctwa pojawiają się okresowo u osoby, która nie ma cech osobowości anankastycznej. Maskowaniem może być również jadłowstręt psychiczny.

Mania- objawy podstawowe- nastrój maniakalny, podwyższony napęd, zaburzenia rytmów biologicznych i niektórych procesów fizjologicznych, zaburzenia emocji (dysforia). Zainteresowanie chorego jest powierzchowne (chce robić wszystko na raz), na napotkane przeszkody reagują gniewem. Mania o maksymalnym nasileniu to mania gniewna, ostra, dominuje w niej skrajne podniecenie ruchowe, porozrywanie związków myślowych, mogą pojawić się zaburzenia świadomości. Zespoły maniakalno-depresyjne to mania z osłupieniem, mania akinetyczna, mania depresyjna, mania nieproduktywna, depresja z gonitwą myśli, wyróżnił je Kraepelin. Przebieg manii może być różny od bardzo ostrego (w zaburzeniach dwubiegunowych) do przewlekłego.

Choroba afektywna dwubiegunowa- zwykle zaczyna się między 28-35r.ż. można wyróżnić formę z wczesnym początkiem (przed 30) gdzie występują zespoły depresyjne i maniakalne, i rzadsze z późnym początkiem (po 40) z zespołami depresyjnymi i hipomaniakalnymi. Występuje równie często u kobiet i mężczyzn, zazwyczaj choroba ma 6, 7 faz, jedna faza depresji to średnio 3 miesiące, ale przebieg jest bardzo różny. Zasadniczo możliwe są zarówno fazy długie (powyżej roku) jak i krótkie (w tygodniach)

Zaburzenia depresyjne nawracające tu faza jest raczej długa, najczęściej chorują ludzie po 40r.ż., częściej kobiety. Tu średnia liczba nawrotów to 3 chociaż zdarzają się osoby z tylko dwoma nawrotami w życiu (np. w okresie przekwitania).

Choroby afektywne zwłaszcza dwubiegunowa mogą wykazywać zależność od pory roku.

Przewlekle utrzymujące się zaburzenia nastroju: dystymia dłużej niż 2 lata utrzymujące się obniżenie nastroju, poczucie zmęczenia, przewlekły lęk, anhedonia, czasami dysforia

Cyklotymia- łagodna wersja dwubiegunowego- długotrwałe, czasem utrzymujące się całe życie łagodne wahania nastroju od subdepresji do hipomanii, czasami przedzielone okresami normalnego nastroju.

Krótkotrwałe nawracające zaburzenia depresyjne- krótkie najczęściej 2-4 dni- stany depresyjne przedzielone okresami- najczęściej 3-4 tygodnie- normalnego nastroju, częściej u kobiet, początek przed dwudziestym rokiem życia.

Zaburzenia afektywne sezonowe- depresja zimą hipomania wiosną. Częściej kobiety, częściej w okolicach, gdzie zimą jest mało słońca

Nerwice

Nerwica to przewlekłe zaburzenie niepsychotyczne i nieorganiczne. Od psychoz odróżnia ją zachowany krytycyzm. Zaburzenia nerwicowe, neurotyczne, nazywa się również zaburzeniami czynnościowymi, funkcjonalnymi. Objawy charakterystyczne dla nerwic to lęk, natręctwa, zaburzenia nastroju i somatyczne. Nie mają one podłoża organicznego, przyjmuje się, że są wynikiem konfliktów psychologicznych i sytuacji trudnych. W ICD9 jeszcze były nerwice, w ICD10 już nie ma, a zaburzenia tradycyjnie przypisywane do nerwic zostały podzielone na inne kategorie:

Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną (zaburzenia lękowe w postaci fobii, inne zaburzenia lękowe, zaburzenia obsesyjno- kompulsywne. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, inne zaburzenia nerwicowe)

Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (zaburzenia odżywiania, nieorganiczne zaburzenia snu, dysfunkcja seksualna nie wywołana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną, zaburzenia psychiczne nie związane z porodem nie sklasyfikowane gdzie indziej, czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach, nadużywanie substancji nie powodujących uzależnienia, nieokreślone zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi) oraz dawna nerwica depresyjna czyli aktualna dystymia. Wskaźnik rozpowszechnienia nerwic waha się w różnych badaniach od 0,28 do 53,5%, średnio 9,38%. Przeważają kobiety. Ryzyko zachorowania w ciągu życia to 15%, połowa z tego nigdy nie trafia do leczenia. W powstawaniu nerwic bardzo istotna jest osobowość (wysoki lęk jako cecha, niski próg frustracji, zawyżone aspiracje, bierność, egocentryzm, sztywność, płytkość uczuciowa lub wyjątkowa wrażliwość i inne) oraz czynnik wyzwalający czyli sytuacja stresowa.

Zaburzenia lękowe- najbardziej rozpowszechnione, bo są wyrazem reakcji organizmu na niebezpieczeństwo. Przejawia się w formie wolnopłynącej bądź w napadach paniki. Rozpowszechnienie w populacji określa się na 2-5%, zaczynają się w wieku20-30 lat. Chorzy zazwyczaj skarżą się na dolegliwości ze strony układu krążenia i oddychania, zaprzeczając, że się czegoś obawiają. Niekiedy objawom lęku towarzyszy derealizacja i depersonalizacja, natomiast dosyć powszechne są- spadek masy ciała, koszmary, zwiększona męczliwość, bóle mięśni trudności z koncentracją i inne skutki lęku.

Zaburzenia lękowe w postaci fobii - poważne fobie występują u 0,2% ludności, inne, nie zaburzające życia (np. na węże) występują częściej. Podział fobii- fobie proste= izolowane (najbardziej normalne, ale bardzo nasilone mogą nabrać charakteru chorobowego, szczególnie jeśli chory ma ich naraz kilka) Fobie społeczne (obawa przed kontaktami z innymi, przed sytuacjami społecznymi) agorafobia (lęk otwartej przestrzeni, że zaraz wydarzy się coś strasznego, w wersji z napadami paniki albo bez)

Neurastenia- zespół asteniczny czyli ciągłe zmęczenie. W ICD10 w „innych zaburzeniach nerwicowych”

Nerwica depresyjna= dystymia, w tym pojęciu zamknięto również wszystkie depresje reaktywne, czyli nerwicowe.

Zaburzenia dysocjacyjne- różnorodne objawy imitujące zaburzenia somatyczne i neurologiczne podobne do rzeczywistych chorób, ale np. zmienne zależnie od zachowania otoczenia, brak rzeczywistych przyczyn somatycznych itp. Hipofunkcję- niedowłady i porażenia kończyn, przykurcze, zaburzenia chodu, jąkanie się, znieczulenia, zaburzenia wzroku itp. Hiperfunkcje np. drgawki, tiki, ruchy mimowolne, hiperestezje (przeczulenie zmysłowe). Objawy dysocjacyjne- występują w postaci omdleń, napadów drgawkowych, zespoły depersonalizacyjne, fugi (ucieczki z niepamięcią), osobowość mnoga. Cecha wspólna to reaktywne zachowania ze zmniejszoną samokontrolą i zaburzeniem świadomości.

Zaburzenia obsesyjno kompulsywne- natrętne myśli, wyobrażenia, czynności, na ogół niechciane i irracjonalne. Rokowanie niekorzystne. Rozpowszechnienie około 0,8%. Obsesje to poznawczy aspekt natręctw, kompulsje- behawioralny, mogą występować razem lub osobno. Chory oprócz natręctw charakteryzuje się sztywnością myślenia, myśleniem magicznym, wzmożonym napięciem mięśniowym, ograniczaniu czynności natrętnych towarzyszy lęk.

Nerwica hipochondryczna- istnienie takiego zaburzenia jest poddawane wątpliwości, bo zespoły hipochondryczne występują w innych zaburzeniach, objawy- koncentracja na własnym zdrowiu, uporczywe skargi na własne zdrowie, całkowite skupienie na objawach urojonych chorób.

Reakcja na ciężki stres- ostra, czyli tzw. szok pourazowy (zawężenie świadomości zaburzenia orientacji, wyłączenie się lub nadmierne pobudzenie), ustępujący szybko, i przedłużone reakcje na stres czyli PTSD (latencja, natrętne przypomnienia, izolowanie się itp) i zaburzenia adaptacyjne występują po zmianie życiowej, zazwyczaj mijają po pewnym czasie

Zaburzenia seksualne o charakterze nerwicowym- brak wzwodu, przedwczesny wytrysk, niemożliwość osiągnięcia orgazmu, niewrażliwość na bodźce seksualne, bóle w czasie stosunku.

Podstawową metodą leczenia nerwic jest psychoterapia podtrzymująca i restrukturująca. Możliwe formy psychoterapii w leczeniu nerwic: leczenie hipnozą, psychoterapia treningowa (czyli behawioralna), terapia grupowa, psychodrama i edukacyjne odgrywanie ról.

Zaburzenia reaktywne

Zaburzenia reaktywne to objawy wywołane przez uraz psychiczny czyli psychotraumę. W ICD10 są rozrzucone po różnych rozdziałach, ale większość jest w „reakcji na ciężki stres i zaburzeniach adaptacyjnych”.

Epizodyczne stany reaktywne: ostra reakcja na stres (panika, stupor lub poburzenie), zaburzenia przystosowawcze (w przypadku trudności przekraczających możliwości adaptacyjne jednostki) reakcje dysocjacyjne (stany podobne do transu, depersonalizacja, derealizacja, dezorientacja).

Psychozy reaktywne właściwe: depresja reaktywna (czyli dystymia, podobna, ale nie taka sama jak depresja właściwa- patrz stan dysforyczny w zaburzeniach emocji), reaktywny zespół paranoiczny (prześladowcze, ksobne itd. Wywołane przez stres u podatnej osoby), reaktywny zespół schizofrenoidalny (można stwierdzić tylko jeżeli da się jednoznacznie ustalić związek przyczynowy między traumą a zaburzeniem)

Histeryczne zespoły psychotyczne (mogą mieć charakter stuporu, najczęściej ilościowe zaburzenia świadomości i demonstracyjne zachowania)

Zespoły sytuacyjne (są formą pośrednią między psychozą a symulacją)

Zaburzenia psychosomatyczne (psychiczne, występujące pod postacią somatyczną)

Podział z ICD10- Zaburzenia z somatyzacją (cierpnięcie kończyn, bóle układu pokarmowego itp.), zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (niezróżnicowane skargi), zaburzenia hipochondryczne, zaburzenia autonomiczne pod postacią somatyczną, uporczywe bóle psychogenne, inne zaburzenia pod postacią somatyczną (kurcze, zaburzenia czucia), zaburzenia pod postacią somatyczną nie określone. Nawet przy podejrzeniu hipochondrii należy przebadać somatycznie, bo hipochondria nie wyklucza choroby. W rokowaniu największe znaczenie ma poziom intelektualny pacjenta (czy jest w stanie zrozumieć związek między psychiką a objawami somatycznymi) i zaufanie do lekarza (jeśli go brak, pacjent zwraca się do ”magików”).

Zespoły psychopatologiczne związane z zaburzeniami procesów fizjologicznych

I. Zaburzenia odżywiania się

Podział według ICD10: Jadłowstręt psychiczny; jadłowstręt psychiczny atypowy; żarłoczność psychiczna; żarłoczność psychiczna atypowa; przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi; inne zaburzenia odżywiania się; zaburzenia odżywiania się, nie określone.

Jadłowstręt psychiczny- celowa utrata masy ciała. Częściej u kobiet, najczęściej w okresie dorastania. Kryteria diagnostyczne: masa ciała 15% poniżej oczekiwanej; utrata masy, czy niedorośnięcie do oczekiwanej, spowodowana przez unikanie tuczących potraw i prowokowanie wymiotów, środki przeczyszczające, wyczerpujące ćwiczenia, leki tłumiące łaknienie itp.; zaburzony obraz siebie z natrętnymi myślami o otyłości; zaburzenia hormonalne osi przysadkowo- nadnerczowej i gonad; jeżeli początek przed okresem pokwitania, to może on nie wystąpić. Problemem jest wzbudzenie motywacji do leczenia u pacjentki, która zazwyczaj nie ma poczucia choroby, jeśli się uda rokowanie jest dobre.

Żarłoczność psychiczna- okresy obżarstwa połączone z nadmierną kontrolą masy ciała za pomocą wymiotów, przeczyszczania itp. Często występuje naprzemiennie z anoreksją. Częściej u kobiet, ale początek później niż w anoreksji. Wymiotowanie może prowadzić do odwodnienia i zaburzeń gospodarki elektrolitowej. Kryteria diagnostyczne: stałe zaabsorbowanie jedzeniem, epizody żarłoczności; prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, leki tłumiące łaknienie, chorzy na cukrzycę mogą zaniechać przyjmowania insuliny.; chorobliwa obawa przed otyłością.

Otyłość psychopochodna- jest to skutek przejadania się i reakcja na sytuacje stresowe, jedzenie jest sposobem radzenia sobie ze stresem co prowadzi do przejadania. Sama otyłość może być przyczyną depresji, stanów lękowych, objawów nerwicowych itp.

II.Zaburzenia snu

1. dyssomnie- pierwotne zaburzenia snu nocnego i/lub czuwania w dzień: bezsenność- subiektywna dolegliwość- zbyt krótki lub nieregenerujący sen. Przygodna (kilka dni u ludzi zdrowych w stresie), krótkotrwała (do 3 tygodni, u ludzi zdrowych np. w żałobie) przewlekła (psychofizjologiczna-w skutek przyzwyczajenia, subiektywna- żadnych odchyłów tylko skargi pacjenta idiopatyczna- od dzieciństwa przez niewłaściwe funkcjonowanie struktur mózgowych). Hipersomnia (narkolepsja- napady snu w ciągu dnia, częsta katalepsja, porażenie przysenne, omamy hipnagogiczne i hipnopompiczne, te cztery objawy to tetrada narkoleptyczna, hipersomnia pierwotna- nadmierna senność bez tetrady) Zaburzenia rytmów okołodobowych (zespół opóźnionej fazy snu- sen występuje między 2/6 rano a południem, jest to regenerujący normalny sen, problem jest tylko gdy ktoś próbuje się przestawić na normalne godziny. Zaburzenia snu związane z pracą zmianową i zespół odrzutowca czyli zmienianie stref czasowych)

2. parasomnie- niepożądane zjawiska w czasie snu, w czasie fazy NREM (somnambulizm- współwystępowanie NREM i czuwania-aktywność ruchowa w postaci automatyzmów, lęki nocne- nagłe wybudzenie z objawami napadu paniki) i w czasie REM (koszmary nocne i parasomnia snu REM- brak atonii czyli bezwładu w czasie śnienia, chory wykazuje aktywność ruchową zgodną z treścią śnienia, np. ucieka przed potworami)

3. zaburzenia snu wtórne do chorób psychicznych i somatycznych: 90% chorych na depresję cierpi na bezsenność, w schizofrenii jest zależność między długością snu danego typu a nasileniem objawów pozytywnych (REM skrócenie) i negatywnych (wolnofalowy skrócenie). Zaburzenia snu są również częste w chorobach somatycznych np. sundowning- odwrócenie rytmu snu z silnym niepokojem w nocy. Również środki psychoaktywne mają duży wpływ na sen.

III. Zaburzenia seksualne- definicja zdrowia seksualnego- zdrowy rozwój seksualny, równe i odpowiedzialne relacje partnerskie, satysfakcja seksualna, wolność od chorób, niedomagań, niesprawności seksualnej, przemocy i innych krzywdzących praktyk związanych z seksualnością.

Zaburzenia seksualne według ICD10: w grupie zespołów behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi: dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną (brak lub utrata potrzeb seksualnych, awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej, brak reakcji genitalnej, zaburzenia orgazmu, wtrysk przedwczesny, pochwica nieorganiczna (napięcie mięśni okołopochwowych uniemożliwiające odbycie stosunku), dyspareunia nieorganiczna (odczuwanie bólu w czasie stosunku), nadmierny popęd seksualny, inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych). Z grupy zaburzeń osobowości i zachowań dorosłych: zaburzenia identyfikacji płciowej (transseksualizm, transwestytyzm o typie podwójnej roli (czyli bez chęci przemiany na stałe w płeć przeciwną), zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie, inne zaburzenia identyfikacji płciowej, zaburzenia identyfikacji płciowej nieokreślone) zaburzenia preferencji seksualnych (fetyszyzm, transwestytyzm fetyszystyczny, ekshibicjonizm, oglądactwo, pedofilia, sadomasochizm, złożone zaburzenia preferencji seksualnych, nie określone) zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną (zaburzenia dojrzewania seksualnego, tendencja seksualna niezgodna z ego, zaburzenia związków seksualnych, inne zaburzenia rozwoju psychoseksualnego, nie określone) W innych grupach też są rozpoznania związane z seksuologią np. zachowania seksualne z wysokim ryzykiem, opóźnione/przedwczesne pokwitanie, wady rozwojowe, zniekształcenia i aberracje chromosomowe, itp.

Etiologia i patogeneza: czynniki biologiczne: przyczyny hormonalne, palenie papierosów, uzależnienie od alkoholu, narkotyków, leki, choroby. Czynniki psychogenne: rozwojowe (związane z wychowaniem), osobowościowe, partnerskie. Czynniki społeczno kulturowe: mity i stereotypy seksualności, model sztuki miłosnej z pornografii, zahamowanie seksualne związane z dogmatyzmem religijnym, wpływ środków masowego przekazu.

Zaburzenia osobowości

ICD10 wyróżnia z zaburzeń osobowości następujące grupy psychopatologiczne

1. swoiste zaburzenia osobowości- wyraźnie nieprawidłowe postawy i zachowania w różnych sferach, długotrwałość, nieprawidłowości, pojawia się w późnym dzieciństwie i utrzymuje w wieku dojrzałym, powodują dyskomfort psychiczny. Postacie zaburzenia osobowości: osobowość paranoiczna(brak tolerancji niepowodzeń i przeciwności, podejrzliwość, zawyżone mniemanie o sobie, postawa roszczeniowa, pochłonięcie „spiskowymi” wyjaśnieniami rzeczywistości), schizoidalna (unikanie kontaktów emocjonalnych, brak syntonii, chłodna rezerwa, skłonność dofantazjowania, reakcje lękowe lub ksobne w relacjach z ludźmi) dyssocjalna (niezdolność do związków uczuciowych, bezosobowy stosunek do seksu, brak poczucia winy, wstydu, lęku, autodestruktywny wzorzec życia, koncentracja na teraźniejszości, niezdolność przewidywania skutków i uczenia się z własnych doświadczeń, tendencja do samouszkodzeń), chwiejna emocjonalnie (niestabilna emocjonalnie, nadmiernie drażliwa, skłonność do gniewu i agresji, tendencja do podtrzymywania zachowań impulsywnych gdy są krytykowane) pograniczna/borderline (brak kontroli zachowań emocjonalnych, skłonność do działań gwałtownych, intensywne nietrwałe związki z ludźmi, zachowania autodestrukcyjne, zaburzenia tożsamości), histrioniczna (płytkość, chwiejność emocjonalna, egocentryzm, przesadna emocjonalność, teatralność zachowań, uległość, zależność, dążenie do skupiania uwagi na sobie, brak tolerancji na frustrację, rozległe fantazje, postawa roszczeniowa, tendencja do manipulowania, nieprawidłowości sfery seksualnej) anankastyczna (sztywność, nietolerancyjność, perfekcjonizm, przesadne poczycie odpowiedzialności, pedanteria, poczucie niepewności, myśli natrętne) lękowa (poczucie napięcia, niepokoju, lęku, poczucie małej wartości, nieprzystosowania, silne pragnienie akceptacji, nadmierna wrażliwość na krytykę, ograniczony styl życia, żeby zapewnić sobie bezpieczeństwo, samokontrola i przesadna autoanaliza) zależna (bierne podporządkowanie, nadmierna obawa przed porzuceniem, poczucie niepewności, bezsilności i braku kompetencji, unikanie trudności, nadwrażliwość, zrzucenie odpowiedzialności).

2. Zaburzenia osobowości mieszane i inne- typy pośrednie i cechy nie opisane w typach

3. trwałe zmiany osobowości (utrzymują się minimum 2 lata) nie wynikające z uszkodzenia ani choroby mózgu- po katastrofie lub po chorobie psychicznej, przy czym chodzi o zmiany negatywne, nieprzystosowawcze.

Samobójstwa

Samobójstwo może być rozpatrywane jako patologia społeczna lub jednostki. Wyznawca pierwszego nurtu, Durkheim wyróżnił samobójstwo altruistyczne (dla dobra społeczeństwa), egoistyczne (w przypadku skłócenia jednostki ze społeczeństwem) i anomiczne (w nagłych sytuacjach kryzysowych). Wprowadził również termin społeczeństwo suicydogenne- takie które sprzyja samounicestwieniu. Przeciwne stanowisko prezentuje nurt psychodynamiczny (popęd śmierci), Menninger wyróżnił trzy składowe samobójstwa(pragnienie śmierci, chęć zabicia, chęć zostania zabitym) w prawdziwym samobójstwie zawrze występują (jeśli nie to jest to tylko ostentacyjna próba). Zdarza się, że samobójca chce uchronić przed beznadziejną przyszłością swoją rodzinę, i zabija najbliższych (samobójstwo rozszerzone).

Psychiatria dzieci i młodzieży

Odrębność psychiatrii dzieci i młodzieży: psychika dziecka różni się od psychiki dorosłego ciągłym dynamicznym rozwojem, poza tym dziecko jest znacznie bardziej zależne od systemu rodzinnego, szkoły i grupy rówieśniczej, stąd zaburzenia uwarunkowane są wieloczynnikowo i większą rolę gra psychoterapia, szczególnie rodzinna.

Zaburzenia okresu dzieciństwa: Zaburzenia rozwoju psychicznego (F80-89)- początek w niemowlęctwie lub dzieciństwie, uszkodzenie lub opóźnienie rozwoju funkcji związanych z dojrzewaniem OUN, ciągły przebieg bez epizodów i remisji:

- specyficzne zaburzenia mowy i języka F80- specyficzne zaburzenia artykulacji, ekspresji mowy, rozumienia mowy, nabyta afazja z padaczką, inne i nieokreślone zaburzenia rozwoju mowy i języka.

- specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnychF81- czytania, analizy dźwiękowo literowej, umiejętności motorycznych, mieszane zaburzenia umiejętności szkolnych.

- specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych F82 - koordynacji motorycznej dużej i małej.

- całościowe zaburzenia rozwoju F84 - autyzm dziecięcy, autyzm atypowy, zespół Retta, inne dezintegracyjne zaburzenia dziecięce, zespół Aspergera,

Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym (F90-F99):

- Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie F93- lęk separacyjny, zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie, lęk społeczny w dzieciństwie, zaburzenia związane z rywalizacją w dzieciństwie, inne

- Zaburzenia hiperkinetyczne F90- zaburzenia aktywności i uwagi(ADHD), hiperkinetyczne zaburzenia zachowania, inne i nieokreślone zaburzenia hiperkinetyczne.

- Tiki F95 - tiki przemijające, przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe, zespół tików głosowych i ruchowych (Tourette'a), inne i nieokreślone tiki

- inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym F98- moczenie mimowolne nieorganiczne, zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne, zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie, Pica (jedzenie niejadalnych rzeczy, np. łyżeczek) w niemowlęctwie lub dzieciństwie, stereotypie ruchowe, jąkanie się i inne.

Zaburzenia okresu dorastania: można je podzielić na charakterystyczne dla tego okresu (tylko te będą omówione), zaburzenia występujące zazwyczaj później (np. psychozy schizofreniczne) i zaburzenia występujące w okresie dzieciństwa, które trwają w czasie dorastania a później dorosłości (np. upośledzenie umysłowe)

- jadłowstręt psychiczny (F50, bo jest w grupie zaburzeń związanych z fizjologią, patrz wyżej)- zazwyczaj początek między 13, a 15r.ż. Etiologia wieloczynnikowa, biologiczne-zaburzenia związane z serotoniną, czynniki indywidualne- zaburzona samoocena, lęk przed podjęciem roli kobiety (przywiązanie do roli dziecka), rodzinne- system rodzinny dośrodkowy (utrudniający zdrową separację) czynniki kulturowe-lansowany model urody.

- Zaburzenia zachowania F.91- rodzaj dochodzenia do samodzielności, powtarzające się wzorce zachowań dyssocjalnych, agresywnych, buntowniczych, mogące doprowadzić do poważnych wykroczeń, trwające dłużej niż 6 m-cy. Zazwyczaj nie są traktowane przez otoczenie jak choroba, więc dopiero po interwencji kryzysowej zaczyna się prawidłowa terapia.

- Depresja młodzieńcza- 10- 15% młodzieży cierpi na depresję, rodzaje wg. J. Bomby depresja czysta- obniżony nastrój, obniżony napęd, lęk przed przyszłością. Depresja rezygnacyjna- to samo+ poczucie bezsensu, trudności w nauce, próby samobójcze. Depresja z niepokojem- dysforia, zachowania autodestruktywne. Depresja hipochondryczna- niepokój o zdrowie i somatyczne objawy lęku

Starzenie się i zaburzenia psychiczne wieku podeszłego

Psychiatria geriatryczna, psychogeriatria, psychiatria wieku podeszłego zajmuje się problemami zdrowia psychicznego osób w wieku powyżej 65 lat. Zarówno w wypadku starości (stanu) jak i starzenia się (procesu) wyróżniamy wiek biologiczny (żywotność i sprawność organizmu według mierników biochemicznych i biologicznych), wiek psychologiczny (funkcje poznawcze, sprawność psychoruchowa, zmiany osobowości) wiek społeczny (role społeczne) wiek socjalny (dostępność do świadczeń socjalnych), wiek kalendarzowy (liczba przeżytych lat). Zmiany w starzejącym się organizmie prowadzą do zaburzeń funkcji przystosowawczych, pogorszenia działania zmysłów, osłabienia odporności. Homeostaza starego organizmu jest bardzo krucha. Również mózg podlega zmianom strukturalnym i anatomicznym (ubytek wagi, zwiększenie przestrzeni płynowych, zmniejszenie objętości istoty szarej, zmniejszenie liczby neuronów w różnych okolicach mózgu i inne). Ocenia się, że zaburzenia psychiczne występują u 12-50% osób w wieku podeszłym. Najczęściej są to:

- depresja- (od 5 do 44% osób po 65r.ż.), czynniki ryzyka: niedowidzenie, niedosłyszenie, choroby, samotność, utrata bliskiej osoby, zmiana miejsca pobytu, wiek wyższy niż 80lat. Depresja częściej niż u młodych łączy się z objawami somatycznymi, zwłaszcza ból i problemy ze snem. Problemem w diagnozie jest to że wiele objawów depresji jest uznawanych za normę starości (np. niechęć do kontaktów, małomówność, utrata zainteresowań, złe samopoczucie, spowolnienie). Wymaga różnicowania z lekkimi otępieniami.

- otępienie- (10% po 65, 50% po 85)- patrz otępienia wyżej. Otępienie często łączy się z depresją

- zaburzenia świadomości- znacznie częściej niż u ludzi młodych, u około 40% hospitalizowanych ludzi starszych. Ich powodem jest chwiejność homeostazy, nawet najmniejsze jej zakłócenie (zmiana sytuacji, niewłaściwa dieta, zmiany wzroku i słuchu, leki np. diuretyki). Skutkiem są zmiany funkcjonalne w OUN i zaburzenie świadomości a nawet stany majaczeniowe.

Pomoc ludziom w wieku podeszłym musi uwzględniać stan ogólny zdrowia, sytuację socjalną. Pomoc musi być wielospecjalizacyjna.

Somatoterapia zaburzeń psychicznych

W przeszłości stosowano wiele rodzajów somatoterapii, które zostały zarzucone ze względu na ich ujemne skutki uboczne (np. psychochirurgia, śpiączki insulinowe). Współcześnie stosuje się dwa rodzaje somatoterapii:

- leczenie wstrząsowe czyli sejsmoterapia- kiedyś stosowano środki farmakologiczne w celu wywołania napadu drgawkowego. Teraz stosuje się prąd w całkowitym znieczuleniu powodującym zwiotczenie mięśni (eliminacja drgawek). Współcześnie przebieg zabiegu monitoruje się za pomocą EEG. Stosuje się w ciężkich depresjach endogennych i katalepsjach hipokinetycznych.

- leczenie farmakologiczne: farmakologia tradycyjna(hamowanie i pobudzanie OUN, hormony, witaminy itp.)- wbrew nazwie nadal stosowana jako leczenie pomocnicze, szczególnie w psychozach. Farmakoterapia nowoczesna czyli psychofarmakoterapia (substancje działające na określone układy receptorów w OUN) dzieli się je według zastosowania klinicznego: leki przeciwpsychotyczne czyli neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwlękowe czyli anksjolityczne, leki pobudzające czyli psychostymulujące, leki prokognitywne, nasenne czyli hipnotyczne, tymoprofilaktyczne czyli przeciw padaczkowe, przeciw parkinsonowskie, inne psychotropowe, środki psychozotwórcze (właściwie to trucizny nie leki). Wszystkie psychotropy mają negatywne skutki uboczne, czasem bardzo nieprzyjemne dla chorego i jego otoczenia, ale o ile psychoterapia znacznie wspomaga farmakoterapię, o tyle nie może jej zastąpić.

Farmakologiczna profilaktyka chorób psychicznych- najczęściej dotyczy schizofrenii i chorób afektywnych, jej zadaniem jest utrzymanie remisji (niedopuszczenie do nawrotu) w chorobach przewlekłych. Mówimy o profilaktyce farmakologicznej gdy chory przyjmuje lek co najmniej przez rok, ale zdarza się że przyjmowanie leku jest konieczne do końca życia.

Psychoterapia

W ramach modelu medycznego psychoterapia to świadome, planowane, systematyczne oddziaływanie osoby kompetentnej na psychikę chorego w celu poprawy stanu psychofizycznego. W zaburzeniach o podłożu somatycznym stanowi leczenie pomocnicze, w chorobach o przyczynach psychospołecznych (nerwice) może być leczeniem podstawowym. Psychoterapię dzielimy na podtrzymującą (nie dopuszczającą do pogorszenia) i reintegracyjną (dążącą do głębokich zmian). Psychoterapia może być ambulatoryjna (1-3 razy w tygodniu po 45-90min. przez kilka miesięcy) lub stacjonarnie na specjalnych oddziałach (10-12tygodni 6-8 godzin dziennie, terapia grupowa indywidualna, psychodrama, ćwiczenia behawioralne i inne). Lekarze powinni znać podstawy psychoterapii aby lepiej pomagać chorym. W schizofrenii i chorobach afektywnych psychoterapia może pomagać w utrzymaniu remisji, w organice może jedynie poprawić samopoczucie pacjenta, ale w nerwicach jest podstawową formą leczenia. Najtrudniejsza w psychoterapii jest nerwica natręctw, bo sztywny i dążący do kontroli pacjent nie umie nawiązać kontaktu terapeutycznego, stąd psychoterapeuta musi być bardzo elastyczny łącząc dyrektywność z akceptacją. W nerwicy lękowej najważniejszym zadaniem jest zredukowanie niepokoju, a potem stopniowe wycofywanie (zaczyna jako dyrektywny opiekun, kończy jako promotor). Pacjenci z nerwicą histeryczną próbują manipulować terapeutą za pomocą objawów lub „uwodzenia”, stąd skuteczne bywa ignorowanie i techniki behawioralne. W nerwicach seksualnych ważne jest informowanie, bo chorzy często mają zaburzone wyobrażenie o tym jaki ten seks powinien być. Przy uzależnieniach należy objąć terapią rodziny i otoczenie. W przypadku terapii osobowości zaburzonych należy zmotywować chorego do przyjmowania ról społecznych z odpowiednimi funkcjami, czyli włączyć ich w życie społeczne. W terapii chorych somatycznie należy brać pod uwagę psychospołeczne uwarunkowanie choroby oraz jej konsekwencje. Bardzo trudna jest terapia psychosomatyków ponieważ zaprzeczają oni psychogennemu pochodzeniu ich zaburzeń. W dobrze zaplanowanej i poprowadzonej psychoterapii można wydzielić fazy: nawiązywania kontaktu; uzgodnienia kontraktu; odreagowania emocji; desensytyzacji czyli wygaszania; powstawania wglądu; reorientacji czyli zmiany zachowania.

Techniki psychoterapii: udzielanie informacji (w celu zmiany zaburzonych wyobrażeń), sugestie (bezpośrednie-autorytarnie często w skojarzeniu z farmakoterapią, pośrednie często w hipnozie lub w inaczej zmienionym stanie świadomości), przekonywanie (bardziej dwukierunkowe, dialog), pobudzanie procesów kojarzenia (odwoływanie się do wyobrażeń), odbijanie(wybiórcze powtarzanie w celu pobudzenia refleksji) klasyfikacje (wydobycie treści przekazu nieintencjonalnego) interpretacje (próby dookreślenia treści wypowiedzi pacjenta) modelowanie (demonstracja), stosowanie kar i nagród, doskonalenie zdolności do rozwiązywania problemów, analiza przeżywanych emocji.

Psychoterapia grupowa- opiera się na założeniu, że człowiek w grupie ma lepszą motywację, grupa lepiej rozwiązuje problemy, uczy się i produkuje więcej nowych pomysłów niż jednostka, poza tym grupa terapeutyczna może być nie zagrażającym lustrem społecznym. Metodami pracy w grupie są wykład i dyskusja. Odmianami terapii grupowej są terapie rodzinna i małżeńska, która jest skuteczniejsza niż terapie poszczególnych członków rodziny. Metodami terapii są też psychodrama i trening umiejętności społecznych, trening autogenny, terapia ruchem, muzyką itp., socjoterapia.

Doraźna pomoc psychiatryczna

Dotyczy stanów wymagających pomocy w trybie doraźnym czyli stanów nagłych, poważnych zaburzeń myślenia i afektu, które powodują nieprzewidywalne zachowania mogące zagrażać choremu bądź jego otoczeniu. Spotkanie lekarz-pacjent w sytuacji nagłej może być nacechowane silnymi emocjami, również u lekarza. Pomoc doraźna przebiega w dwóch etapach: 1- ustalenie czy nie występują objawy zagrażające życiu i odizolowanie, zapewnienie stabilizacji w warunkach umożliwiających kontrolę, 2- diagnoza i wskazania do leczenia. Czasami w celu osiągnięcia stabilizacji konieczne jest podanie leków.

Zaburzenia psychiczne, które częściej niż inne wymagają pomocy w trybie doraźnym:

- ostre psychozy- zaburzenia związku człowieka z rzeczywistością mogą prowadzić do zachowań groźnych dla otoczenia lub autoagresji, mieszczą się tu ostre stany chorób afektywnych, schizofrenii, paranoi, związane z odstawieniem alkoholu i inne.

- zaburzenia psychiczne o podłożu organicznym- niektóre choroby somatyczne mogą wywoływać nagłe stany psychiatryczne (np. guzy mózgu, zaburzenia układu moczowego), ich cechą charakterystyczną są zaburzenia świadomości od przymglenia do śpiączki. Interwencji doraźnej mogą wymagać również otępienia (np. kiedy wystąpią urojenia, albo gdy pacjenta przywiozą z ulicy, bo się błąkał)

- zaburzenia lękowe i napady paniki- lęk może występować jako przejaw nerwicy lub w chorobach somatycznych (np. przy zawale) i to należy przede wszystkim odróżnić.

- depresje - konieczna jest ocena ryzyka samobójstwa, bo w wypadku wysokiego należy hospitalizować.

- agresja i zachowania gwałtowne- przede wszystkim należy zapewnić bezpieczeństwo sobie i otoczeniu, nawet za pomocą przymusu bezpośredniego, jeśli agresja jest wynikiem zaburzeń hospitalizacja jest wskazana, jeśli agresja jest elementem osobowości pacjenta (dyssocjalna) umieszczenie go na oddziale może mieć zły wpływ na innych (np. pobić kogoś).

- pacjent z aktywnością samobójczą- należy pamiętać, że przyszły samobójca daje sygnały. Wywiad powinien być dokładny aby dać choremu możliwość wglądu we własne emocje. W wypadku wysokiego ryzyka-hospitalizacja. Czynniki ryzyka: wiek50-60 la, mężczyzna, samotność, samobójstwa w rodzinie, ciężka lub przewlekła choroba somatyczna, depresja, dysforia, bezsenność, uzależnienia.

- pacjent nadużywający alkoholu i innych psychoaktywnych- w stanach ostrej intoksykacji, lub przy zaburzeniach zespołu abstynencyjnego.

Psychiatria konsultacyjna, psychiatria środowiskowa, psychiatria sądowa

Psychiatria konsultacyjna czyli psychiatria związków z medycyną oprócz konsultacji psychiatrycznych(pomoc lekarzom innych specjalności przy pacjentach z zaburzeniami) ale również edukowanie zespołu lekarskiego, pośredniczenie między medycyną a psychologią, dbanie o dobre relacje w zespole lekarskim, badania nad związkiem między psychiatrią a medycyną itp.

Psychiatria środowiskowa - jest odpowiedzią na ogólną tendencję do nieodrywania chorego od środowiska (bo długa hospitalizacja patologizuje, bo duże koszty, bo są nowoczesne psychotropy, których używanie nie daje aż takich skutków ubocznych) mimo że jest to najlepszy pomysł na przyszłość opieki psychiatrycznej w Polsce jest zdecydowanie za mało jednostek (oddziałów dziennych, zespoły leczenia środowiskowego itp.) opieki pośredniej między ambulatoryjną a hospitalizacją.

Psychiatria sądowa- zajmuje się wydawaniem opinii i orzeczeń dla wymiaru sprawiedliwości. Psychiatra który chce być biegłym oprócz doskonałej znajomości psychiatrii klinicznej musi wykazać się znajomością podstawowych zasad i pojęć prawnych. Zadaniem psychiatry sądowego jest opiniowanie. Opinia biegłego ma w czasie procesu statut dowodu w sprawach karnych, a w sprawach cywilnych może być np. podstawą ubezwłasnowolnienia

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego

Uchwalona w 1994r. Po 20 latach prac legislacyjnych. Składa się z siedmiu rozdziałów, które zawierają przepisy dotyczące trzech zagadnień:

1. Promocja zdrowia psychicznego i kształtowanie postaw społecznych- zwiększanie kontroli nad własnym zdrowiem; zapobieganie dyskryminacji. Z realizacją jest kiepsko, np. nie powstał w żadnym z województw ośrodek poradnictwa i pomocy psychospołecznej, chociaż wprowadzono zagadnienia ochrony zdrowia do programów dydaktycznych.

2. opieka zdrowotna i pomoc w środowisku rodzinnym i społecznym- zapewnienie osobom z zaburzeniami wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej i innych form pomocy niezbędnych do życia w rodzinie i środowisku. Dobra organizacja pomocy psychiatrycznej ma zapobiegać łamaniu praw pacjentów (np. prawa do intymności)

3. ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi- chodzi o takie rzeczy jak ochrona danych osobowych, możliwie najmniejsze oddzielenie pacjenta od środowiska, nieograniczenie kontaktów, przymusowa hospitalizacja jest prawnie dozwolona w przypadku zachowań gwałtownych, atakowania innych albo autoagresji,

Zasadniczo najważniejsze jest poszanowanie autonomii jednostki i wzgląd terapeutyczny (świadoma zgoda jest jednym z warunków efektywności terapii)

Niektóre problemy etyczno deontologiczne w psychiatrii

Mimo, że psychiatria stara się oddzielić od stereotypu detencyjnego modelu opieki (wielki zamknięty szpital psychiatryczny, gdzie umieszczani są chorzy, żeby nie przeszkadzali zdrowym), ale mimo prób wdrożenia liberalnych zasad otwartych drzwi ciągle jeszcze hospitalizacja psychiatryczna łączy się często z przymusem. Przymus powinien być stosowany tylko w uzasadnionych medycznie przypadkach, a nie np. w celach dydaktycznych („jak pan się nie uspokoi to damy panu zastrzyk”). Drugim problemem jest wybór metody leczenia, psychiatria ma duże doświadczenie z metodami obciążonymi wielkimi konsekwencjami (lobotomia) więc należy zwracać uwagę nie tylko na skuteczność w usunięciu zaburzenia, ale również dobrostan pacjenta. Kolejnym problemem jest leczenie podtrzymujące psychoz. Konieczne jest regularne przyjmowanie leków, co sprawdzają lekarze, ale to sprawdzanie jest naruszeniem prywatności i autonomii pacjenta.

„salus aegroti suprema lex” - dobro chorego najwyższym prawem, ale nie zawsze, ważny jest też obowiązek dochowania tajemnicy lekarskiej, więc listowne zawiadamianie pacjenta, że powinien przyjść np. na kontrolę jest niedopuszczalne. Ogólniejszym problemem, który zawiera w sobie powyższy, jest czy i kiedy lekarz ma prawo decydować za swojego pacjenta.

Kolejną sprawą są nowe, niestosowane jeszcze u ludzi leki, czyli eksperymenty na ludziach. Na szczęście są one dokładnie regulowane prawem polskim i międzynarodowym, więc psychiatra nie musi samodzielnie podejmować decyzji.

Dane osobowe pacjenta muszą być ściśle chronione, niewolno podawać informacji przez telefon, ani dawać odpisu karty nawet najbliższej rodzinie. Oprócz tego należy stosować wszystkie ogólnolekarskie zasady etyczne.

KONIEC

---