INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ANKIETY

Udzielając odpowiedzi na pytania należy wpisać znak „X” w odpowiednim polu wyboru.

Odpowiedzi powinny być udzielane na podstawie dokumentów szpitalnych lub innych możliwych do skontrolowania. Organizator ankiety, zapewnia sobie bowiem prawo do losowej kontroli poprawności podanych danych.

PODSTAWOWE INFORMACJE O SZPITALU

1. Pełna nazwa szpitala:

2. Adres:

Województwo:

Miasto:

3. Rodzaj szpitala według kryterium własności

• publiczny

• prywatny

4. Podmiot założycielski szpitala:

• samorząd terytorialny

• ministerstwo

• kościół lub związek wyznaniowy

• spółki prawa handlowego

• spółki prawa cywilnego

• organizacje pozarządowe

5. Zakres działalności szpitala:

• podstawowa

• monospecjalistyczna

• wielospecjalistyczna

6. Czy szpital posiada ośrodki zamiejscowe?

• tak

• nie

7. Szpital posiada Szpitalny Oddział Ratunkowy

• tak

• nie

8.	Liczba oddziałów w szpitalu
9.	Liczba łóżek w szpitalu
10.	Liczba zatrudnionych osób ogółem
		iczba zatrudnionych lekarzy
		Liczba zatrudnionych pielęgniarek
11.	Liczba hospitalizacji w roku
12.	Liczba przeprowadzonych zabiegów w roku

INFRASTRUKTURA SZPITALA

L.p.	Pytanie	Warianty odpowiedzi	Punkty
1.	Czy szpital posiada funkcjonalny system orientacji przestrzennej?	tak nie	1 0
2.	Czy dojazd i dojście do Izby Przyjęć jest dogodne i dobrze oznakowane?	tak nie	1 0
3.	Czy infrastruktura szpitala jest dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych?	tak nie	1 0
4.	Czy wszystkie pomieszczenia wskazane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność lecznicza wyposażone są w wentylację?	tak nie	1 0
5.	Czy szpital posiada system zabezpieczenia awaryjnego w energię elektryczną?	tak nie	1 0
6.	Czy szpital posiada system zabezpieczenia awaryjnego w wodę?	tak nie	1 0
7.	Czy szpital dysponuje centralną instalacją tlenu medycznego?	tak nie	1 0
8.	Czy szpital dysponuje centralną instalacją sprężonego powietrza?	tak nie	1 0
9.	Czy szpital dysponuje centralną instalacją podciśnienia?	tak nie	1 0
10.	Czy systemy zabezpieczenia awaryjnego są regularnie sprawdzane?	tak nie	1 0
11.	Czy szpital spełnia wymogi przeciwpożarowe?	tak nie	1 0
12.	Czy w szpitalu została przeprowadzona termomodernizacja budynków?	tak nie	1 0
13.	Czy szpital spełnia wymagania zgodne z przepisami sanitarno-epidemiologicznymi?	tak nie	1 0
14.	Czy szpital spełnia wymagania zgodne z przepisami Państwowej Inspekcji Pracy?	tak nie	1 0
15.	Czy kontrole stanu technicznego budynków odbywają się regularnie?	tak nie	1 0
16	Czy w szpitalu określono istniejące uchybienia budowlane i opracowano plan ich likwidacji?	tak nie	1 0
ZESPÓŁ OPERCYJNY:
17.	Z ilu sal operacyjnych składa się blok operacyjny?	1-3 4-6 > 6	0 1 2
18.	Czy każda sala operacyjna ma minimum 35 m2?	tak nie	1 0
19.	Czy zespół operacyjny znajduje się z dala od głównych części komunikacji wewnątrzszpitalnej?	tak nie	1 0
20.	Czy układ bloku umożliwia rozdział ruchu brudnego i czystego?	tak nie	1 0
21.	Czy blok operacyjny spełnia wymagania Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność lecznicza?	tak nie	1 0
22.	Czy zespół operacyjny wyposażony jest w wentylację mechaniczną?	tak nie	1 0
23.	Czy zespół operacyjny wyposażony jest w klimatyzację?	tak nie	1 0
24.	Czy zespół operacyjny wyposażony jest w podłogę antyelektrostatyczną?	tak nie	1 0
25.	Czy zespół operacyjny posiada system awaryjnego zasilania w energię elektryczną ?	tak nie	1 0
CENTRALNA STERYLIZATORNIA:
26.	Czy centralna sterylizatornia spełnia wymagania Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność lecznicza?	tak nie	1 0
27.	Czy w centralnej sterylizatorni istnieje rozdział na strefę brudną, czystą i sterylną?	tak nie	1 0
28.	Czy centralna sterylizatornia wyposażona jest w wentylację mechaniczną?	tak nie	1 0
29.	Czy powietrze nawiewane do centralnej sterylizatorni jest filtrowane?	tak nie	1 0
30.	Czy centralna sterylizatora umożliwia przeprowadzanie sterylizacji tlenkiem etylenu, przy zachowanym rozdzieleniu stref: czystej i sterylnej?	tak nie	1 0
DIAGNOSTYKA:
31.	Czy w szpitalu istnieje możliwość wykonywania całodobowo badań laboratoryjnych?	tak nie	1 0
32.	Czy w szpitalu istnieje możliwość wykonywania całodobowo RTG?	tak nie	1 0
33.	Czy w szpitalu istnieje możliwość wykonywania całodobowo USG?	tak nie	1 0
34.	Czy w szpitalu istnieje możliwość wykonywania całodobowo TK?	tak nie	1 0
35.	Czy w szpitalu istnieje możliwość wykonywania całodobowo reznonans magnetyczny?	tak nie	1 0
SYSTEM INFORMATYCZNY:
36.	Czy wszystkie jednostki szpitala są wyposażone w sprzęt komputerowy?	tak nie	1 0
37.	Czy wszystkie jednostki szpitala mają zapewniony stały dostęp do Internetu?	tak nie	1 0
38.	Czy szpital wyposażony jest w sieć informatyczną (typu Intranet)?	tak nie	1 0
39.	W jakich obszarach szpital wykorzystuje specjalistyczne sieci informatyczne?	obsługa chorych dokumentacja medyczna rejestracja pacjentów prowadzenie list oczekujących zaopatrzenie i gospodarka lekiem diagnostyka laboratoryjna diagnostyka obrazowa	0,25 za każde zaznaczenie
40.	Czy szpital prowadzi elektroniczną dokumentację medyczną?	tak nie	1 0

APARATURA MEDYCZNA

L.p.	Pytanie	Warianty odpowiedzi	Punkty
1.	Czy szpital spełnia warunki w zakresie wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 15.09.2011 zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. (zał. nr 2, 3 rozporządzenia)	wymogi spełnione nieliczne braki wymogi niespełnione	2 1 0
2.	W której z grup wiekowych szpital posiada największy odsetek aparatury medycznej?	I (0 - 3 lata) II (4 - 8 lat) III (9 - 11) IV (12 lat i więcej)	1,5 2 1 0,5
3.	Czy przeglądy i konserwacja aparatury jest przeprowadzana terminowo?	tak nie	1 0
4.	Czy naprawa i wymiana zużytych podzespołów jest systematyczna?	tak nie	1 0
5.	Czy prowadzony jest rejestr napraw i przeglądów aparatury w tzw. Paszporcie technicznym wyrobu medycznego?	tak nie	1 0
6.	Czy personel posiada odpowiednie kompetencje do obsługi aparatury medycznej?	tak nie	1 0
7.	Czy szpital posiada odpowiednią liczbę personelu uprawnionego do obsługi aparatury medycznej?	tak nie	1 0
8.	Proszę wskazać, jak długi jest okres eksploatacji urządzenia w szpitalu.	do 8 lat dłużej niż 8 lat	1 0
9.	Proszę wskazać poziom wydatków na serwis aparatury medycznej (rocznie), uwzględniając prace naprawcze i przeglądy okresowe.	4 - 12 % wartości brutto aparatury 6 - 12 % wartości brutto aparatury wydatki niższe (od podanych wyżej)	1 2 0
10.	Jaki jest stopień intensywności wykorzystania aparatury medycznej w szpitalu? (czas użytkowania wynikający ze średniej liczby badań lub zabiegów)	intensywny - dłużej7 godzin dziennie; odpowiedni - 5-7 godzin dziennie; zadowalający - 3 - 5 godzin dziennie; niski - krócej niż 3 godziny	2 1,5 1 0

GOSPODARKA LEKIEM

1.	Czy szpital ma sporządzony receptariusz szpitalny?	tak nie	1 0
2.	Jak często receptariusz szpitalny jest aktualizowany?	rzadziej niż raz na 2 lata 1 raz w roku częściej niż raz w roku	0 1 2
3.	Co zawiera receptariusz szpitalny?	informacje o dawce/wskazaniach informacje o sposobie przechowywania informacje dotyczące przedawkowania lub niewłaściwego podania informacje dotyczące kontroli receptariusza procedury umieszczania i usuwania leków z listy leków informacje o cenie informacje o polityce lekowej szpitala lokalna wrażliwość bakterii na antybiotyki formularze na antybiotyki do profilaktyki okołoopercyjnej formularze na antybiotyki do leczenia infekcji	0,25 za każde zaznaczenie
4.	Czy receptariusz jest dostępny na wszystkich oddziałach szpitalnych	tak nie	1 0
5.	Czy wszyscy lekarze zostali zapoznani się z receptariuszem szpitalnym?	tak nie	1 0
6.	W jaki sposób kontroluje się stosowanie receptariusza na oddziałach?	nie kontroluje się za pomocą Miesięcznej Karty Wskaźnika Zużywalności Leków (WZL) inną metodą	0 2 1
7.	Jak często kontrolowane są apteczki oddziałowych?	raz w roku dwa razy do roku częściej niż dwa razy do roku	0 1 1,5
8.	Czy apteka posiada system komputerowy	tak nie	1 0
9.	Do czego wykorzystywany jest system komputerowy?	do zbierania zamówień z oddziałów do kontroli i dystrybucji asortymentu do kontroli/modelowania farmakoterapii pacjenta do dystrybucji leków dla chorych ambulatoryjnych do przygotowywania przetargów do korzystania z baz informacyjnych o lekach do obliczania odpowiednich dawek do kontroli procesu sterylizacji do receptury	0,25 za zaznaczenie
10.	Czy apteka ma zapewniony stały dostęp do internetu?	tak nie	1 0
11.	W jaki sposób odbywa się dystrybucja leków na oddziały?	ręczna ekspedycja leków system unit-dose	0 1
12.	W jaki sposób są zamawiane leki?	na specjalnym papierowym formularzu za pomocą systemu komputerowego na oddziałach	0 1
13.	Czy apteka spełnia wymagania Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 września 2002 r.   w sprawie szczegółowych wymogów, jakim powinien odpowiadać lokal apteki?	tak nie	2 0
14.	W jaki sposób szpital zakupuje leki?	zakupy indywidualne zakupy grupowe system mieszany	0 2 1
15.	Proszę wskazać odsetek procedur przetargowych, do których: nie zgłosił się żaden oferent zgłosił się tylko 1 oferent	do 10% 10-15% powyżej 15% do 10% 10-15% powyżej 15%	1 0,5 0 1 0,5 0
16.	Proszę wskazać udział zapasów w miesięcznej wartości zużywanych leków	25% i mniej 26-35% 36-45% powyżej 45%	2 1 0,5 0
17.	Czy w szpitalu działa Komitet Terapeutyczny/ds. Leków?	tak nie	1 0
18.	Jak często odbywają się spotkania Komitetu Terapeutycznego/ds. Leków?	raz w roku lub rzadziej 2-3 razy w roku cztery razy do roku lub częściej	0 1 1,5
19.	Czy w szpitalu funkcjonuje ds. Antybiotykoterapii?	tak nie	1 0
20.	Czy w szpitalu jest prowadzony audyt stosowania antybiotyków z przesyłaniem informacji zwrotnej?	tak nie	1 0
21.	Czy w szpitalu funkcjonują usługi farmacji klinicznej?	tak nie	1 0

ZARZĄDZANIE PERSONELEM

1.	Czy lekarze zatrudnieni w szpitalu regularnie wypełniają obowiązek doskonalenia zawodowego?	tak nie	2 0
2.	Czy szpital zatrudnia lekarzy stażystów?	tak nie	1 0
3.	Czy pielęgniarki i położne regularnie wypełniają obowiązek doskonalenia zawodowego?	tak nie	2 1
4.	Czy szpital zapewnia możliwość udziału w szkoleniach personelowi?	tak Nie	2 0
5.	Czy personel medyczny napotyka bariery uniemożliwiające doskonalenie zawodowe?	tak nie	0 2
6.	Czy szpital w pomaga usunąć te bariery?	tak nie	1 0
7.	Czy szpital ponosi koszty szkoleń personelu?	tak, wszystkie tak, częściowo nie	2 1 0
8.	Czy kierownictwo szpitala zapewnia zastępstwo za pracowników przebywających na szkoleniu?	tak nie	1 0
9.	Czy pracownicy odczuwają potrzebę przechodzenia szkoleń?	tak nie	1 0
10.	Czy w szpitalu działają związki zawodowe?	tak nie	1 0
11.	Czy związki zawodowe ochraniają interesy pracowników?	tak nie	1 0
12.	Czy związki zawodowe, w porozumieniu z pracownikami, urządzały akcje protestacyjne?	tak nie	0 2
13.	Kiedy przeprowadzono ostatnią akcję protestacyjną?	w ciągu ostatniego roku w ciągu ostatnich pięciu lat w ciągu ostatnich dziesięciu lat nie odnotowano protestów	0 0,5 1 2
14.	Czy pracownicy medyczni wywiązują się z zadań im powierzonych? Ordynatorzy Lekarze Lekarze stażyści Pielęgniarka naczelna Pielęgniarki oddziałowe Pielęgniarki Położne Diagności laboratoryjni Dietetyk	tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie	1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
17.	Czy wśród personelu zauważono: Zniechęcenie do pracy Stałe napięcie psychofizyczne Drażliwość i konfliktowość Ograniczanie się do formalnych kontaktów międzyludzkich Unikanie relacji wymagających zaangażowania emocjonalnego Przedmiotowego traktowanie pacjentów Ignorowanie potrzeb pacjentów Obojętność wobec pacjentów Poczucie pogorszenia kompetencji i efektywności pracy	tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie	0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
18.	Czy personel zgłasza potrzebę brania urlopów zdrowotnych ze względu na zjawisko wypalenia zawodowego?	tak nie	0 1
19.	Czy pojawiły się skargi pacjentów na ich traktowanie przez personel?	tak nie	0 2
20.	Jak często wpływają skargi pacjentów?	kilka w tygodniu kilka w miesiącu kilka w roku brak skarg	0 0,5 1 2
21.	Czy dyrekcje szpitala działa na rzecz ograniczenia zjawiska wypalenia zawodowego wśród swoich pracowników?	tak nie	2 0
22.	Które z wymienionych działań zostały zastosowane przez kierownictwo w celu przeciwdziałaniu wypaleniu zawodowemu?	wysłanie pracownika na urlop zmniejszenie zakresu zadań powierzonych pracownikowi zmiana rodzaju wykonywanej pracy przez zatrudnionego poszerzenie samodzielności pracownika	1 1 1 1

ZARZĄDZANIE FINANSAMI

1.	Wskaźnik natychmiastowej płynności (inwestycje krótkoterminowe / zobowiązania bieżące i krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe bierne) wynosi:	poniżej 0.1 od 0.1 do 0.3 powyżej 0.3	0 1 0.5
2.	Wskaźnik płynności szybkiej (inwestycje krótkoterminowe + należności / zobowiązania bieżące i krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe bierne) wynosi:	poniżej 0.8 0.8 do 1.2 Powyżej 1.2	0 1 0.5
3.	Wskaźnik płynności bieżącej (inwestycje krótkoterminowe + należności + rozliczenia międzyokresowe + zapasy = aktywa obrotowe / zobowiązania bieżące i krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe bierne) wynosi:	Poniżej 1.4 Od 1.4 do 2.0 Powyżej 2.0	0 1 0.5
4.	Wskaźnik ogólnego zadłużenia (zobowiązania ogółem / aktywa ogółem ) wynosi:	Poniżej 0.5 Od 0.5 do 0.7 Powyżej 0.7	1 0.5 0
5.	Wskaźnik zadłużenia długoterminowego (zobowiązania długoterminowe / kapitał własny) wynosi:	Poniżej 0.5 Od 0.5 do 1.0 Powyżej 1.0	1 0.5 0
6.	Wskaźnik obsługi długu (wynik netto + amortyzacja + odsetki )/ suma rat kapitałowych danego roku + odsetki wynosi:	Poniżej 1.2 Od 1.2 do 1.5 Powyżej 1.5	0.5 1 0
7.	Wskaźnik finansowania majątku trwałego (zobowiązania długoterminowe + kapitał własny / aktywa trwałe) wynosi:	Poniżej 0.7 Od 0.7 do 1.0 Powyżej 1.0	0 0.5 1
8.	Wskaźnik zyskowności netto (Wynik netto / Przychody ogółem) wynosi:	Poniżej 0.2 Od 0.2 do 0.4 Powyżej 0.4	0 0.5 1
9.	Wskaźnik zyskowności działalności operacyjnej (Wynik z działalności operacyjnej / Przychody ze sprzedaży i zrównane z nimi + pozostałe przychody operacyjne)	Poniżej 0.3 0.3 do 0.5 Powyżej 0.5	0 0.5 1
10.	Wskaźnik produktywności aktywów ROI (Wynik z działalności operacyjnej / aktywa razem) wynosi:	Poniżej 0.3 0.3 do 0.5 Powyżej 0.5	0 1 0.5
11.	Wskaźnik cyklu należności (średni stan należności * 365 dni / przychody ze sprzedaży) wynosi:	Poniżej 30 dni Powyżej 30 dni do 60 dni Powyżej 60 dni	1 0.5 0
12.	Wskaźnik regulacji zobowiązań (średni stan zobowiązań * 365 dni / przychody ze sprzedaży) wynosi:	Poniżej 30 dni Powyżej 30 dni do 60 dni Powyżej 60 dni	0.5 1 0
13.	Wskaźnik regulacji zapasów ( średni stan zapasów * 365 dni / przychody ze sprzedaży) wynosi:	Poniżej 15 dni Od 15 do 60 dni Powyżej 60 dni	1 0.5 0
14.	Czy szpital w roku ubiegłym wykonał więcej świadczeń zdrowotnych niż było to przewidziane - czy ma nadwykonania? Jeżeli tak, to:	tak nie	0 1
15.	Czy szpital ograniczył w tym roku przyjęcia w związku ze zbyt niską wysokością kontraktu?	tak nie	1 0
16.	Czy szpital przygotowuje wieloletnie plany finansowe zgodnie ze strategią planu strategicznego?	tak nie	1 0
17.	Czy szpital prognozuje przyszłe wpływy i wydatki?	tak nie	1 0
18.	Czy szpital posiada rezerwy finansowe?	tak nie	1 0
19.	Czy szpital zaciąga pożyczki? Jeżeli, tak to:	tak nie	0 1
20.	Szpital zaciąga pożyczki na:	inwestycje zobowiązania działalność podstawową	1 0.5 0
21.	Jak często w szpitalu prowadzona jest wewnętrzna kontrola finansowa?	Rzadziej niż co 6 miesięcy Nie rzadziej niż co 6 miesięcy	0 1

11

---