Wniosek o fundusze w ramach Programu Młodzież
Formularz Rejestracyjny nr (wypełnia Narodowa Agencja)
Niniejszy wniosek dotyczy działań w ramach: Wymiany Młodzieży - Akcja 1 Tytuł projektu Wnioskodawca Nazwa Ulica Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska E-mail Strona www Telefon Fax Przed wysłaniem wniosku do Narodowej Agencji raz jeszcze sprawdź : Czy wypełniłeś wszystkie pola we wniosku? Czy podpisałeś wniosek w części VIII? Czy załączyłeś wszystkie potwierdzenia uczestnictwa w projekcie organizacji partnerskich. Czy załączyłeś aktualny statut organizacji? Nie dotyczy, jeżeli Narodowa Agencja już otrzymała statut (aktualny) przy wczesniejszych projektach. Czy załączyłeś do wniosku oświadczenie część IX? Czy załączyłeś do wniosku aktualny (wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed najbliższym terminem składania wniosków do Programu Młodzież) wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego? Czy dołączyłeś listę uczestników polskich wg załącznika 1? Czy dołączyłeś harmonogram wymiany wg załącznika 2?

				Wniosek o fundusze Akcja 1 - Młodzież dla Europy Wymiana Młodzieży
Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu
Numer projektu
Wypełnia Narodowa Agencja				Data stempla pocztowego/ data przyjęcia
Tytuł projektu
Proszę podać tytuł projektu
Rodzaj działania
Proszę zaznaczyć kwadrat odpowiedni dla Waszego projektu
Rodzaj projektu: (proszę wybrać tylko jeden kwadrat)		dwustronny (2 kraje Programu)
				trójstronny (3 kraje Programu)
				wielostronny (4 i więcej krajów Programu)
				współpraca transgraniczna (dwustronny, trójstronny, wielostronny)
				wielostronny, z udziałem Krajów Partnerskich z obszaru Morza Śródziemnego
				wielostronny z udziałem innych Krajów Partnerskich (projekt Współpracy Międzynarodowej)
		Organizacja / grupa składająca wniosek:		będzie gościć grupę / kilka grup
				wyśle grupę do innego kraju
				będzie koordynować projekt wędrowny
Czas trwania projektu
Proszę podać całkowity czas trwania projektu liczony od jego przygotowania do ewaluacji (tj. okres objęty budżetem związanym z projektem , dopuszczalne terminy rozpoczęcia znajdują się w Przewodniku po Programie), oraz daty rozpoczęcia i zakończenia wymiany.
Projekt rozpocznie się (pamiętaj, że projekt może rozpocząć się najwcześniej po 3 mies. od terminu składania wniosków):			/      /	Projekt zakończy się (data poniesienia ostatniego kosztu budżetowego projektu):	/      /
Działania wymiany rozpoczną się:			/      /	Działania wymiany zakończą się:	/      /
Czas trwania działań wymiany (należy podać liczbę noclegów podczas wymiany):
Miejsce wymiany::

Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu - c.d.
Główne tematy wymiany
Proszę zaznaczyć maksymalnie 2 kwadraty
Sztuka i kultura	Wykluczenie społeczne
Środowisko naturalne	Zapobieganie przestępczości
Ochrona dziedzictwa kultury	Informacja młodzieżowa
Rozwój wsi	Polityka młodzieżowa
Rozwój miast	Czas wolny młodzieży
Wyrównywanie szans	Sporty młodzieżowe
Przeciwdziałanie rasizmowi i ksenofobii	Media i komunikacja
Zdrowie	Świadomość europejska
Profilaktyka uzależnień	Inne
Streszczenie projektu
Proszę przedstawić krótki opis projektu (ok. 50 słów) Należy zwięźle opisać jakie są cele Waszej wymiany, jak się do niej przygotujecie i poprzez jakie działania będą realizowane założone cele.
Młodzież z mniejszymi szansami: specjalne potrzeby i inne informacje
Czy projekt angażuje młodzież z mniejszymi szansami (niepełnosprawną lub pochodzącą ze środowisk mniej uprzywilejowanych ze względów kulturowych, geograficznych lub społeczno - ekonomicznych)? Czy podczas realizacji projektu występują inne specjalne potrzeby: związane z przemieszczaniem się osób niepełnosprawnych, dodatkową opieką, wizami, odpowiednią dietą itp.)? Jeśli tak, proszę opisać.

Część II. Wnioskodawca
A. Dane organizacji / grupy
Nazwa
Ulica
Kod pocztowy				Miejscowość
Województwo				Kraj
E - mail				Strona www
Telefon				Fax
Osoby upoważnione do podpisania kontraktu w imieniu Wnioskodawcy (zgodnie ze statutem)
Nazwisko	(Pan/Pani)			Imię
stanowisko
Nazwisko	(Pan/Pani)			Imię
stanowisko
koordynator projektu (osoba kontaktowa)
Nazwisko	Pan/ Pani			Imię
stanowisko
E - mail
Telefon				Fax
B. Opis organizacji / grupy
Wnioskodawca jest		organizacją posiadającą osobowość prawną		grupą nieformalną
Rodzaj organizacji		rządowa / publiczna		pozarządowa				inna
Organizacja ma charakter		lokalny	regionalny	krajowy			międzynarodowy
		organizacji pozarządowej działającej na szczeblu europejskim (skupiającej organizacje członkowskie z co najmniej 8 krajów Programu)
Opis organizacji / w szczególności grupy młodzieży biorącej udział w projekcie:
Czy Wasza organizacja / grupa organizowała już podobne działania lub otrzymała dofinansowanie z Komisji Europejskiej?
Nie
Tak, w ramach programu MŁODZIEŻ, nr umowy:
Tak, z innych źródeł, jakich?:

Część III. Organizacja(e) / grupa(y) partnerska(ie)
Proszę wypełnić tę stronę osobno dla każdej organizacji / grupy partnerskiej, uczestniczącej w projekcie
Ten partner złożył wniosek do Narodowej Agencji w swoim kraju:				tak		nie	nie wiem		nie dotyczy / dla projektów wielostronnych
A. Dane organizacji / grupy partnerskiej
Nazwa
Ulica
Kod pocztowy					Miejscowość
Region					Kraj
E - mail					Strona www
Telefon					Fax
koordynator projektu (osoba kontaktowa)
Nazwisko	Pan/ Pani				Imię
stanowisko
E - mail
Telefon					Fax
B. Opis organizacji / grupy
Grupa partnerska jest:		organizacją / stowarzyszeniem			grupą nieformalną
Rodzaj organizacji		rządowa/ publiczna			pozarządowa					inne
Organizacja ma charakter		lokalny	regionalny		krajowy			międzynarodowy
		organizacja pozarządowa działająca na szczeblu europejskim (skupiająca organizacje członkowskie z co najmniej 8 krajów Programu)
Opis działalności organizacji / w szczególności grupy młodzieży biorącej udział w projekcie:
C. Preliminary agreement of the partner organisation / group
I, the undersigned, on behalf of (repeat the name of the partner organisation / group)
confirm our willingness to participate in the preparation, implementation and evaluation of the youth exchange project (repeat the title of the project as stated in Part I)
as well as our commitment to ensure visibility of the European Union support for the activities and/or the production of materials and to encourage the participants to initiate new youth activities.
Name in capital letters :
Place, date :					Signature :

Część IV. Uczestnicy projektu

Do wniosku należy dołączyć listę uczestników z grupy polskiej wg załącznika 2.

A. Informacje dotyczące MŁODYCH OSÓB uczestniczących w wymianie młodzieży

Tu należy zawrzeć informacje dotyczące składu grupy młodzieży uczestniczącej w wymianie, według kraju zamieszkania (nie dotyczy opiekunów grupy).

Kraj zamieszkania

liczba młodzieży

Podział na płeć

Podział na grupy wiekowe

M

K

< 15

15-17

18-25

> 25

Ogółem

B. Informacje dotyczące OPIEKUNÓW GRUP uczestniczących w wymianie młodzieży

Opiekunów grup należy opisać wyłącznie w poniższej tabeli. Osoby te nie mogą być wykazane w tabeli A dotyczącej uczestników.

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Płeć (M/K)

Kraj zamieszkania

Znajomośc języków obcych

Organizacja

Ogółem

Łącznie (uczestnicy I opiekunowie grup)

C. Dodatkowe informacje

Jeżeli w wymianie uczestniczą osoby w wieku poniżej 15 i powyżej 25 lat, proszę uzasadnić ich obecność w projekcie.

Poniżej proszę zamieścić ewentualne inne uwagi dotyczące Waszej grupy i/lub całości wymiany.

Część V. Opis projektu

Przed wypełnieniem zapoznajcie się z Przewodnikiem po Programie. Treść projektu (należy korzystać z dodatkowych stron). Poniższe punkty stanowią wytyczne do opisu proponowanych działań projektu. Podane informacje będą podstawą w procesie selekcji, a następnie w realizacji projektu.

Proszę zwrócić szczególną uwagę na opisanie udziału młodych ludzi na każdym etapie projektu: przygotowaniu, realizacji i ewaluacji.

A) Kontekst i motywacja Proszę wyjaśnić: Jak powstał pomysł tej wymiany młodzieży Jak znaleźliście grupę(y) partnerską(ie). B) Przygotowanie Proszę opisać jakie działania przygotowawcze zostały już podjęte i będą podejmowane: W ramach Waszej grupy (spotkania, działania, itd.) We współpracy z grupą partnerską (wcześniejsze projekty, komunikacja, wizyta mająca na celu określenie długoterminowej strategii planowania działań projektu, tzn. wizyta przygotowawcza, itd.) Jeżeli planowana jest wizyta przygotowawcza (zalecana) należy podać proponowane daty i miejsce. W przypadku zaniechania wizyty przygotowawczej, należy podać powody takiej decyzji. C) Udział młodych ludzi Proszę wyjaśnić w jaki sposób młodzi ludzie będą aktywnie uczestniczyć na każdym etapie działań projektu: Przygotowanie Wdrażanie kontynuacja / ewaluacja. D) Temat Proszę podać temat projektu wymiany (proszę nie mylić z tytułem). E) Cele Proszę opisać, co zamierzacie osiągnąć realizując ten projekt wymiany młodzieży, w związku z: Tematem i treścią projektu; Osobistym rozwojem uczestników; Priorytetami i promocją programu MŁODZIEŻ (zobacz Przewodnik po Programie). F) Harmonogram działań Proszę określić, w jakich konkretnych działaniach codziennych realizowany będzie temat wymiany i za pomocą jakich metod pracy. Proszę załączyć szacunkowy harmonogram (codzienny) planowanych działań. Należy przy tym pamiętać, że program powinien być dostosowany do potrzeb i zainteresowań uczestników, oraz odzwierciedlać temat i cele projektu. Wzór harmonogramu w załączniku 3. G. Wymiar lokalny projektu Proszę wyjaśnić, czy i jak zamierzacie włączyć Waszą społeczność lokalną do działań projektu. Kto - oprócz bezpośrednich uczestników - skorzysta na tej wymianie? H. Wymiar międzykulturowy Proszę opisać, w jaki sposób uwzględnicie w projekcie następujące aspekty: Komunikacja pomiędzy uczestnikami (problemy językowe, jeśli występują) Edukacja międzykulturowa Sprzyjanie zrozumienia różnic kulturowych, promowanie tolerancji, przeciwdziałanie rasizmowi] I) Kontynuacja i ewaluacja Proszę określić zasady dokonywania ewaluacji: W czasie trwania wymiany; Po zakończeniu działań projektu (np. spotkania, prezentacje, produkcja materiałów). Jak zamierzacie kontynuować Waszą wymianę (np. poprzez nowy projekt w ramach programu MŁODZIEŻ, podtrzymywanie kontaktu z grupami partnerskimi, itd.)?

Część VI. Grant			EURO
Wnioskowany grant należy przedstawić w walucie EURO
Wypełnić tylko jedną z poniższych części (A, B, lubr C).		kwota wnioskowana w ramach Programu Młodzież	kwota przyznana jako grant (wypełnia Narodowa Agencja)
A. ORGANIZACJA / GRUPA WYSYŁAJĄCA (projekty dwu- i trójstronne)
Koszty podrózy (70% kosztów rzeczywistych)
Wizyta przygotowawcza (koszty podróży + kwota ryczałtowa)
Przygotowanie uczestników I działań projektu (kwota stała)
Koszty specjalne (koszty rzeczywiste) - jeżeli dotyczy
CAŁKOWITY GRANT DLA ORGANIZACJI / GRUPY WYSYŁAJĄCEJ
B. ORGANIZACJA / GRUPA GOSZCZĄCA (projekty dwu- i trójstronne)
Przygotowanie uczestników I działań projektu (kwota stała)
Koszty działań (kwota stała + kwota ryczałtowa)
Koszty specjalne (koszty rzeczywiste) - jeżeli dotyczy
CAŁKOWITY GRANT DLA ORGANIZACJI / GRUPY GOSZCZĄCEJ
C. ORGANIZACJA / GRUPA KOORDYNUJĄCA (projekty wielostronne)
Koszty podrózy (70% kosztów rzeczywistych)
Wizyta przygotowawcza (koszty podróży + kwota ryczałtowa)
Przygotowanie uczestników I działań projektu (kwota stała)
Koszty działań (kwota stała + kwota ryczałtowa)
Koszty specjalne (koszty rzeczywiste) - jeżeli dotyczy
CAŁKOWITY GRANT DLA ORGANIZACJI / GRUPY KOORDYNUJĄCEJ
CAŁKOWITY GRANT WNIOSKOWANY Z PROGRAMU MŁODZIEŻ
WSPÓŁFINANSOWANIE
Inne fundusze Komisji Europejskiej (proszę podać szczegóły))
Inne fundusze lub wkład własny (proszę podać szczegóły)

1 EURO = ________________________

Wpisz kurs InforEuro z miesiąca poprzedzającego termin składania wniosków, stosowany do przeliczeń kosztów podróży i kosztów specjalnych, dostępny na stronie internetowej Narodowej Agencji www.mlodziez.org.pl.

Obliczanie wnioskowanego grantu

EURO

Koszty podróży (uczestnicy i opiekunowie grup)
Proszę pamiętać, że jedynie najtańsze środki transportu podlegają dofinansowaniu (np. bilety lotnicze w taryfie APEX, bilety kolejowe na przejazd drugą klasą, itd.)
Kraj	Liczba osób	Z	Do	Środek transportu	Koszty - 100% (wartości PLN przeliczyć wg. InforEuro)
Ogółem					PLN
										EURO

Wizyta przygotowawcza - koszty podróży
Proszę pamiętać, że jedynie bilety zniżkowe podlegają dofinansowaniu (np. bilety lotnicze w taryfie APEX, bilety kolejowe na przejazd drugą klasą, itd.)
Kraj	Liczba osób	Z	Do	Środek transportu	Koszty (wartości PLN przeliczyć wg. InforEuro)
Łącznie koszty podróży					PLN
										EURO
Wizyta przygotowawcza - obliczanie kwoty ryczałtowej
Kraj	Liczba osób	Miejsce	Liczba dni	Kwota ryczałtowa na 1 dzień	Kwota EURO
Łącznie kwoty ryczałtowe
Ogółem grant na wizytę przygotowawczą					EURO

Koszty działań - obliczanie kwoty ryczałtowej (uczestnicy i opiekunowie grup)
Kraj	Liczba osób	Liczba noclegów podczas wymiany	Kwota ryczałtowa na 1 dzień/ osobę	OGÓŁEM EURO
			Kwota stała: 960 EURO dla projektów dwu-, trój stronnych 1920 EURO dla projektów wielostronnych
Ogółem

Koszty specjalne (jeżeli dotyczy)
Koszty specjalne są dofinansowywane w przypadku, kiedy projekt wymiany obejmuje młodzież z mniejszymi szansami, posiadającą specjalne potrzeby (co należy opisać w części I i IV), albo zawiera specjalne treści edukacyjne, i/lub w przypadku, gdy przyznanie takich funduszy ma ścisły związek ze specjalnym charakterem działań. Koszty wymaganych szczepień i koszty wizowe uważane są za koszty specjalne. Wszystkie koszty specjalne muszą w pełni uzasadnione i opisane.
Przyczyna i charakter kosztów	Koszty ( wartości PLN przeliczyć wg. InforEuro)
Ogółem	PLN
		EURO

Część VII. Dane dotyczące rachunku bankowym Wnioskodawcy
Proszę wpisać szczegółowe dane tak, aby płatności mogły dotrzeć na rachunek bankowy organizacji / grupy wnioskującej.
Nazwa banku
Filia/ Oddział
Ulica
Kod pocztowy		Miejscowość
Kraj
Sort code		BIC/Swift
Numer rachunku
Posiadacz rachunku
Jeżeli posiadaczem rachunku jest inna organizacja niż wnioskodawca, proszę poniżej wpisać dane kontaktowe.
Ulica
Kod pocztowy		Miejscowość
Kraj
Email
Telfon		Fax

Część VIII. Podpis
Ja, niżej podpisany, potwierdzam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku aplikacyjnym są zgodne z prawdą i dokładne, oraz że żadna ważna informacja nie została pominięta. Podpisując niniejszy wniosek o fundusze wnioskodawca upoważnia Agencję Narodową i Komisję Europejską do wykorzystywania i udostępniania wszystkich danych zawartych w niniejszym formularzu, na potrzeby zarządzania Programem MŁODZIEŻ. Dane te, przedstawione w formie fizycznej lub elektronicznej, będą wykorzystywane z poszanowaniem prywatności poszczególnych osób. Wnioskodawca zobowiązuje się zawsze informować Agencję Narodową lub Komisję Europejską o jakichkolwiek zmianach dotyczących działań opisanych w niniejszym formularzu.
Nazwa organizacji / grupy
Nazwa :
Przedstawiciel prawny (sposób reprezentacji zgodny ze statutem)
Inię i nazwisko (drukowanymi literami) :
Miesjce, data :		Podpis :
Osoba kontaktowa / Koordynator projektu
Inię i nazwisko (drukowanymi literami) :
Miesjce, data :		Podpis :

Część IX. Oświadczenie
Wypełnia osoba upoważniona do zaciągania prawnie wiążących zobowiązań w imieniu wnioskodawcy.
Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są - zgodnie z moją najlepszą wiedzą - prawdziwe. Potwierdzam, że moja organizacja posiada możliwości finansowe i operacyjne niezbędne do zrealizowania proponowanych działań. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z Artykułami 93 i 94 Rozporządzenia Finansowego dotyczącego ogólnego budżetu Wspólnot Europejskich nie można przyznawać dotacji finansowej wnioskodawcom, którzy znajdują się w którejkolwiek z następujących sytuacji: a) w stosunku do których ogłoszono upadłość lub otwarto likwidację, ich działalność objęta jest zarządem sądowym, weszli w postępowanie układowe z wierzycielami, zawiesili działalność gospodarczą lub znajdują się w jakiejkolwiek analogicznej sytuacji będącej wynikiem podobnego postępowania zgodnie z prawem krajowym; zostali prawomocnym wyrokiem skazani za przestępstwo popełnione w związku z ich działalnością zawodową; c) zostali uznani za winnych rażącego wykroczenia służbowego, potwierdzonego w jakikolwiek sposób, który może być uzasadniony przez organ zamawiający; d) zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne wymaganych zgodnie z prawem państwa w którym podmiot jest ustanowiony, państwa zamawiającego lub państwa na którego terenie umowa ma być realizowana; e) zostali prawomocnie skazani za oszustwo, korupcję, udział w organizacji przestępczej, lub jakąkolwiek inną niezgodną z prawem działalność przeciwko interesom finansowym Wspólnot; f) jeżeli wykazano, że w sposób istotny naruszyli postanowienia umowy nie wykonując swoich zobowiązań umownych wynikajacych w związku z innym postępowaniem w sprawie udzielenia zamówienia publicznego lub przyznaniem dotacji finansowej z budżetu Wspólnoty. Wnioskodawcom nie zostanie przyznane wsparcie finansowe jeżeli w dniu podejmowania decyzji o przyznaniu dotacji finansowej: znajdują się w sytuacji konfliktu interesów; nie złożyli lub złożyli nieprawdziwe informacje o spełnianiu wymaganych przez organ zamawiający warunków udziału w postępowaniu o przyznanie dotacji; Oświadczam, że ani ja ani reprezentowana przeze mnie organizacja/instytucja, nie znajdujemy się w żadnej z sytuacji opisanych powyżej, i jestem świadomy/a kar określonych w Rozporządzeniu Finansowym, jakie mogą być zastosowane w przypadku złożenia fałszywego oświadczenia. W przypadku, gdy mój wniosek o przyznanie dotacji zostanie rozpatrzony pozytywnie, upoważniam Komisję do opublikowania na jej stronie internetowej lub w innym odpowiednim miejscu publikacji następujących informacji: nazwy osoby otrzymującej dotację i nazw partnerów projektu; przedmiotu dotacji; kwoty dotacji.
Miejscowość :		Data (dzień/miesiąc/rok) :
Podpis:		Pieczęć organizacji składającej wniosek :
Nazwisko literami drukowanymi:
Stanowisko:

Załącznik 2. Lista uczestników grupy polskiej.

L.p.	Imię	Nazwisko	Płeć K/M	Rok urodzenia
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Załącznik 3. Harmonogram

Harmonogram działań należy przedstawić z wykorzystaniem poniższego wzoru.

Proszę pamiętać, że podczas wymiany należy stosować interaktywne metody pracy, umożliwiające zaangażowanie wszystkim uczestnikom.

Temat projektu (proszę nie mylić z tytułem):

_______________________________________________________________________

Data	Temat, rodzaj działania	Z którymi celami projektu związane jest działanie? Czemu służy działanie?	Metody pracy - w jaki sposób działanie zostanie zrealizowane?
przedpołudnie
popołudnie
wieczór

Rozporządzenie Rady Nr 1605/2002 (Dziennik Urzędowy L248 z 16/09/2002) oraz Rozporządzenie Komisji Nr 2342/2002 (Dziennik Urzędowy L357 z 31/12/2002). Można uzyskać do nich dostęp w Dzienniku Urzędowym online pod adresem: http://europa.eu.int/eur-lex

Program Młodzież Akcja 1 Wymiana Młodzieży Wniosek o fundusze Strona 12

KOMISJA EUROPEJSKA Wersja obowiązująca od 1 stycznia 2005

---