Wniosek o fundusze w ramach Programu Młodzież
Formularz Rejestracyjny nr (wypełnia Narodowa Agencja)
Niniejszy wniosek dotyczy działań w ramach: Akcji 5 - Działania Wspierające Tytuł projektu Wnioskodawca Nazwa Ulica Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska E-mail Strona www Telefon Fax Przed wysłaniem wniosku do Narodowej Agencji raz jeszcze sprawdź : Czy wypełniłeś wszystkie pola we wniosku? Czy podpisałeś wniosek w części w części VIII? Czy załączyłeś wszystkie potwierdzenia uczestnictwa w projekcie organizacji partnerskich? Czy załączyłeś do wniosku część IX: oświadczenie? Czy załączyłeś aktualny statut organizacji? Nie dotyczy, jeżeli Narodowa Agencja już otrzymała statut (aktualny) przy wczesniejszych projektach. Czy załączyłeś do wniosku aktualny (wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed terminem złożenia wniosku do Programu Młodzież) wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego?

				Wniosek o fundusze DZIAŁANIA WSPIERAJĄCE AKCJA 5 Działania 1-6
Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu
Numer projektu
Wypełnia Narodowa Agencja				Data stempla pocztowego/Data przyjęcia
Tytuł projektu
Proszę nadać projektowi krótki tytuł
Rodzaj działania
Proszę zaznaczyć kwadrat odpowiedni dla Waszego projektu
Rodzaj projektu (proszę zaznaczyć tylko jeden kwadrat)		(1) praktyka zawodowa (job shadowing)
				(2) wizyta przygotowawcza
				(3) semianrium służące nawiązaniu kontaktów
				(4) wizyta studyjna
				(5) seminarium
				(6) kurs szkoleniowy
		Kraje zaangażowane w projekt		Kraje Programu
				Współpraca transgraniczna
Czas trwania projektu
Proszę podać całkowity czas trwania projektu liczony od jego przygotowania do ewaluacji ( tj. okres objęty budżetem projektu , dopuszczalne terminy rozpoczęcia znajdują się w Przewodniku po Programie, sekcja B.5), oraz daty rozpoczęcia i zakończenia działań projektu. Pamiętaj że projekt może rozpocząć się najwcześniej po 3 miesiącach od terminu składania wniosków
Projekt rozpocznie się : (data poniesienia pierwszego kosztu projektu)			/      /	Projekt kończy się : (data poniesienia ostatniego kosztu projektu)	/      /
Działania projektu rozpoczna się :			/      /	Działania projektu zakończą się:	/      /
Całkowity czas twania działań, wyłączając podróż (w dniach) :
Miejsce/a :

Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu c.d.
Główne tematy działań
Proszę zaznaczyć maksymalnie 2 kwadraty
Sztuka i kultura	Wykluczenie społeczne
Środowisko naturalne	Zapobieganie przestępczości
Ochrona dziedzictwa kultury	Informacja młodzieżowa
Rozwój wsi	Polityka młodzieżowa
Rozwój miast	Czas wolny młodzieży
Wyrównywanie szans	Sport
Przeciwdziałanie rasizmowi i ksenofobii	Media i komunikacja
Zdrowie	Świadomość europejska
Profilaktyka uzależnień	Inne
Streszczenie projektu
Proszę przedstawić krótki opis projektu (ok. 50 słów). To streszczenie powinno być sporządzone w języku angielskim, francuskim lub niemieckim, bez względu na to w jakim języku przygotowana jest pozostała część wniosku.
Młodzież defaworyzowana: potrzeby specjalne i inne informacje
Czy projekt angażuje młodzież defaworyzowaną (niepełnosprawną, pochodzącą ze środowisk mniej uprzywilejowanych ze względów kulturowych, geograficznych lub społeczno-ekonomicznych). Czy podczas realizacji projektu wystąpią specjalne potrzeby: związane z przemieszczaniem się osób niepełnosprawnych, opieką, specjalnymi pomieszczeniami, dodatkowymi towarzyszącymi osobami, wizami, potrzebami dietetycznymi). Jeżeli tak proszę je opisać.

Częśc II. Wnioskodawca
A. Dane organizacji/ grupy
Nazwa
Ulica
Kod pocztowy				Miejscowość
Województwo				Kraj
E-mail				Strona www
Telefon				Fax
Osoby upoważnione do podpisania kontraktu w imieniu Wnioskodawcy (zgodnie ze statutem)
Nazwisko	(Pan/Pani)			Imię
Stanowisko służbowe
Nazwisko	(Pan/Pani)			Imię
Stanowisko służbowe
Koordynator projektu (osobowa kontaktowa)
Nazwisko	(Pan/Pani)			Imię
Stanowisko służbowe
Email
Telefon				Fax
B. Opis organizacji/ grupy
Wnioskodawca jest		organizacją posiadającą osobowość prawną		grupą nieformalną
Rodzaj organizacji		rządowa/publiczna		pozarządowa				inna
Organizacja ma charakter		lokalny	regionalny	krajowy			międzynarodowy
				Organizacji pozarządowej działającej na szczeblu europejskim (skupiającej organizacje członkowskie z co najmniej 8 krajów Programu)
Opis działalności organizacji/grupy (stała działaność, członkowie, osiągnięcia, itp.):
Czy Wasza organizacja/ grupa organizaowała już podobne działania lub otrzymała dofinansowanie z Komisji Europejskiej?
Nie
Tak, w ramach Programu MŁODZIEŻ, proszę o podanie ostatniej umowy w ramach Programu:
Tak, z innych źródeł, jakich:

Część III. Organizacja(e)/ grupa(y) partnerska(ie)
Proszę wypełnić tę stronę osobno dla każdej organizacji/ grupy partnerskiej, uczestniczącej w projekcie
A. Dane organizacji/ grupy partnerskiej
Nazwa
Ulica
Kod pocztowy				Miejscowość
Region				Kraj
Email				Strona www
Telefon				Fax
Koordynator projektu (osobowa kontaktowa)
Nazwisko	(Pan/Pani)			Imię
Stanowisko służbowe
Email
Telefon				Fax
B. Opis organizacji/ grupy
Grupa partnerska jest::		organizacją posiadającą osobowość prawną		grupą nieformalną
Rodzaj organizacji		rządowa/ publiczna		pozarządowa			inna
Organizacja ma charakter		lokalny	regionalny	krajowy		międzynarodowy
				Organizacją pozarządową działającą na szczeblu europejskim (skupiającą organizacje członkowskie z co najmniej 8 krajów Programu)
Opis działalności organizacji/grupy (stała działaność, członkowie, osiągnięcia, itp.):
C. Preliminary agreement of the partner organisation/group
I, the undersigned, on behalf of (repeat the name of the partner organisation / group)
confirm our willingness to participate in the preparation, implementation and evaluation of the project (repeat the title of the project as stated in Part I)
as well as our commitment to ensure visibility of the European Union support for the activities and/or the production of materials and to encourage the participants to initiate new youth activities.
Name in capital letters :
Place, date :				Signature :

Część IV. Uczestnicy projektu
A. Informacja o UCZESTNIKACH biorących udział w działaniach projektu
Proszę poniżej wpisać liczbę uczestników osobno z każdego kraju, nie uwzględniając szkoleniowców, wykładowców, personelu pomocniczego, itd.
Kraj zamieszkania	Organizacja	Liczba uczestników
Ogółem
B. Informacja o SZKOLENIOWCACH, WYKŁADOWCACH, PERSONELU POMOCNICZYM, itd. uczestniczących w projekcie
Prosze poniżej wpisac liczbę szkoleniowców, wykładowców, personelu pomocniczego osobno z każdego kraju
Kraj zamieszkania	Organizacja	Liczba szkoleniowców, wykładowców, personelu pomocniczego, itd.
Ogółem
ŁĄCZNIE (uczestnicy i szkoleniowcy, wykładowcy i personel pomocniczy):
C. Dodatkowe informacje
Proszę poniżej podać ewentualne inne dodatkowe informacje dotyczące planowanych działań lub Waszej grupy.

Część V. Opis projektu

Treść projektu. Przed wypełnieniem zapoznajcie się z Przewodnikiem po Programie MŁODZIEŻ.

Poniższe punkty stanowią wytyczne do opisu proponowanych działań. Podane informacje będą podstawową w procesie selekcji, a następnie realizacji projektu.

A. Kontekst i motywacja Proszę wyjaśnić: Jak powstał pomysł tego projektu? Dlaczego chceciego realizować B. Przygotowanie Proszę opisać już poczynione i przyszłe przygotowania, oraz określić stopień zaangażowania organizacji / grupy partnerskiej. C. Cele Proszę opisać co zamierzacie osiągnąć realizując ten projekt, szczególnie w związku z następującymi zagadnieniami: Innowacyjność Waszych metod pracy, tematów działań i grup użytkowników Podnoszenie jakości projektów Programu MŁODZIEŻ Tworzenie nowych projektów Programu MŁODZIEŻ Promowanie Programu MŁODZIEŻ Udział defaworyzowanych osób młodych w Programie MŁODZIEŻ Umiejętności, kwalifikacje i rozwój indywidualny uczestników projektów D. Beneficjenci Proszę wyjaśnić: Kto skorzysta na realizacji projektu (grupy użytkowników, sektory, itd.) Czy i jak zamierzacie upowszechnić wyniki projektu (działania informacyjne, materiały szkoleniowe, itd.) Czy i w jaki sposób zamierzacie zapewnić wpływ projektu na szczeblu loklanym E. Metody pracy Proszę opisać, jakie metody pracy będziecie stosować realizując projekt. F. Wymiar międzykulturowy Proszę wyjaśnić w jaki sposób włączycie do projektu następujące aspekty: Komunikacja między uczestnikami (np. kwestie językowe). Czy podczas projektu konieczne jest wsparcie tłumaczy? Podaj zakres. Edukacja międzykulturowa. Promowanie wzajemnego zrozumienia, tolerancji i przeciwdziałanie rasizmowi. G. Harmonogram roboczy Proszę załączyć szczegółowy harmonogram każdego dnia realizacji działań projektu. H. Kontynuacja I ewaluacja Proszę podać szczegóły procedur ewaluacyjnych: W czasie trwania projektu Po zakończeniu realizacji projektu (spotkania, prezentacje, produkcja materiałów, itd.) Jak zaplanowaliście kontynuację projektu (np. inne działania w ramach Działań Wspierających, utrzymywanie kontaktów z partnerami, itd.)? Jak zamierzacie zmierzyć otrzymane wyniki projektu (np. liczba nowych projektów Programu MŁODZIEŻ, polepszenie jakości projektów Programu MŁODZIEŻ, itd.)?

Część VI. Grant wnioskowany			Wszystkie kwoty w EURO
Więcej informacji dotyczących zasad przydzielania funduszy oraz wykaz kwot stałych i stawek ryczałtowych znajduje się w załączniku opracowanym przez właściwą Narodową Agencję
		Kwota wnioskowana z Programu MŁODZIEŻ	Kwota przyznana jako grant (wypełnia Narodowa Agencja)
Grant wnioskowany
A. Koszty podróży uczestników (70% rzeczywistych kosztów)
B. Koszty dotyczące uczestników (kwota ryczałtowa)
C. Koszty organizacyjno-administracyjne (kwota stała) - dotyczy tylko działań 3, 4, 5, 6
D. Koszty specjalne (koszty rzeczywiste) - jeżeli dotyczy
Całkowity grant wnioskowany z Programu MŁODZIEŻ
Współfinansowanie
Jeżeli na ten projekt otrzymujecie lub ubiegacie się o inne fundusze Komisji Europejskiej lub krajowe, proszę podać szczegóły.
Inne źródła finansowania pochodzące z Unii Europejskiej ?(proszę wyszczególnić)
Inne źródła finansowania (proszę wyszczególnić)

Obliczenie wnioskowanego grantu

Koszty podróży uczestników (włączając szkoleniowców, wykładowców i peronel pomocniczy)
Proszę pamiętać, że jedynie najtańsze środki transportu podlegają dofinansowaniu (np. bilety lotnicze w taryfie APEX, bilety kolejowe na przejazd drugą klasą, itd.) Proszę oddzielić koszty uczetników od kosztów szkoleniowców
Organizacja /grupa	Liczba osób	Od	Do	Srodek transportu	Koszty
Ogółem PLN:
EURO:

Koszty dotyczące uczestników (z wyłączeniem szkoleniowców, wykładowców, personelu pomocniczego, itd.) - obliczenie kwoty ryczałtowej
Organizacja /grupa	Liczba osób	Liczba dni	Stawka ryczałtowa na 1 dzień	Ogółem EURO
Ogółem EURO:

Koszty specjalne (jeżeli dotyczy)
Proszę o zapoznanie się z załączonym przeglądem zasad finansowych dotyczących kosztów specjalnych, sporządzonym zgodnie z Przewodnikiem dla Użytników.
Rodzaj kosztu	Koszty
Ogółem EURO:

1 EURO = ________________ PLN

Wpisz kurs InforEuro z miesiąca poprzedzającego termin składania wniosku, stosowany do przeliczeń kosztów podróży i kosztów specjalnych, dostępny na stronie Narodowej Agencji www.youth.org.pl

Część VII. Dane dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Proszę podać dane bankowe potrzebne do przelania funduszy na rachunek bankowy Wnioskodawcy.
Nazwa banku
Filia/Oddział
ulica
Kod pocztowy		Miejscowość
Kraj
Numer rachunku
Posiadacz rachunku
Jeżeli posiadaczem rachunku jest inna organizacja niż Wnioskodawca proszę podać jego dane kontaktowe
Ulica
Kod pocztowy		Miejscowość
Kraj
Adres Email
Telefon		Fax

Część VIII. Podpis
My, niżej podpisani, potwierdzamy, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i dokładne, oraz że żadna ważna informacja nie została pominięta. Podpisując niniejszy wniosek Wnioskodawca upoważnia Narodową Agencję i Komisję Europejską do wykorzystywania i udostępniania wszystkich danych zawartych w niniejszym wniosku, na potrzeby zarządzania Programem MŁODZIEŻ. Dane te, przedstawione w formie drukowanej lub elektronicznej, będą wykorzystywane z poszanowaniem prywatności poszczególnych osób. Wnioskodawca zobowiązuje się zawsze informować Narodową Agencję lub Komisję Europejską o jakichkolwiek zmianach dotyczących działań opisanych w niniejszym formularzu.
Wnioskodawca
Nazwa:
Przedstawiciel prawny
Nazwisko i Imię :
Miejsce, data :		Podpis:
Nazwisko i Imię:
Miejsce, data :		Podpis:
Osoba kontaktowa/ koordynator projektu
Nazwisko i Imię:
Miejsce, data:		Podpis:

Część IX. Oświadczenie
Wypełnia osoba upoważniona do zaciągania prawnie wiążących zobowiązań w imieniu wnioskodawcy.
Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są - zgodnie z moją najlepszą wiedzą - prawdziwe. Potwierdzam, że moja organizacja posiada możliwości finansowe i operacyjne niezbędne do zrealizowania proponowanych działań. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z Artykułami 93 i 94 Rozporządzenia Finansowego dotyczącego ogólnego budżetu Wspólnot Europejskich nie można przyznawać dotacji finansowej wnioskodawcom, którzy znajdują się w którejkolwiek z następujących sytuacji: a) w stosunku do których ogłoszono upadłość lub otwarto likwidację, ich działalność objęta jest zarządem sądowym, weszli w postępowanie układowe z wierzycielami, zawiesili działalność gospodarczą lub znajdują się w jakiejkolwiek analogicznej sytuacji będącej wynikiem podobnego postępowania zgodnie z prawem krajowym; zostali prawomocnym wyrokiem skazani za przestępstwo popełnione w związku z ich działalnością zawodową; c) zostali uznani za winnych rażącego wykroczenia służbowego, potwierdzonego w jakikolwiek sposób, który może być uzasadniony przez organ zamawiający; d) zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne wymaganych zgodnie z prawem państwa w którym podmiot jest ustanowiony, państwa zamawiającego lub państwa na którego terenie umowa ma być realizowana; e) zostali prawomocnie skazani za oszustwo, korupcję, udział w organizacji przestępczej, lub jakąkolwiek inną niezgodną z prawem działalność przeciwko interesom finansowym Wspólnot; f) jeżeli wykazano, że w sposób istotny naruszyli postanowienia umowy nie wykonując swoich zobowiązań umownych wynikajacych w związku z innym postępowaniem w sprawie udzielenia zamówienia publicznego lub przyznaniem dotacji finansowej z budżetu Wspólnoty. Wnioskodawcom nie zostanie przyznane wsparcie finansowe jeżeli w dniu podejmowania decyzji o przyznaniu dotacji finansowej: znajdują się w sytuacji konfliktu interesów; nie złożyli lub złożyli nieprawdziwe informacje o spełnianiu wymaganych przez organ zamawiający warunków udziału w postępowaniu o przyznanie dotacji; Oświadczam, że ani ja ani reprezentowana przeze mnie organizacja/instytucja, nie znajdujemy się w żadnej z sytuacji opisanych powyżej, i jestem świadomy/a kar określonych w Rozporządzeniu Finansowym, jakie mogą być zastosowane w przypadku złożenia fałszywego oświadczenia. W przypadku, gdy mój wniosek o przyznanie dotacji zostanie rozpatrzony pozytywnie, upoważniam Komisję do opublikowania na jej stronie internetowej lub w innym odpowiednim miejscu publikacji następujących informacji: nazwy osoby otrzymującej dotację i nazw partnerów projektu; przedmiotu dotacji; kwoty dotacji.
Miejscowość :		Data (dzień/miesiąc/rok) :
Podpis:		Pieczęć organizacji składającej wniosek :
Nazwisko literami drukowanymi:
Stanowisko:

Rozporządzenie Rady Nr 1605/2002 (Dziennik Urzędowy L248 z 16/09/2002) oraz Rozporządzenie Komisji Nr 2342/2002 (Dziennik Urzędowy L357 z 31/12/2002). Można uzyskać do nich dostęp w Dzienniku Urzędowym online pod adresem: http://europa.eu.int/eur-lex

---