Jednym z głównych założeń w rewalidacji dziecka autystycznego jest wprowadzenie go w pewne struktury przestrzenno - czasowe, które umożliwiają podejmowanie oddziaływań terapeutyczno - edukacyjnych. W ich skład wchodzi pięć elementów.

Podstawy organizacji i postępowania terapeutycznego z dzieckiem autystycznym.

Jednym z głównych założeń w rewalidacji dziecka autystycznego jest wprowadzenie go w pewne struktury przestrzenno - czasowe, które umożliwiają podejmowanie oddziaływań terapeutyczno - edukacyjnych. W ich skład wchodzi pięć elementów. Pierwszy z nich to strukturyzacja przestrzeni, w której dziecko się porusza. Sala bądź sale w których odbywają się zajęcia powinny być zawsze te same. Dziecko musi posiadać swoje własne miejsce do pracy. Wyposażenie sali powinno być skromne i stabilne. W miarę postępów rewalidacyjnych przestrzeń po której porusza się dziecko, może być wzbogacona o nowe elementy. Każdy z nich powinien być wprowadzony przy współudziale dziecka. Ze strukturyzacją przestrzeni wiąże się ponadto stałość miejsca podczas spożywania posiłków, posiadanie własnej półki, wieszaka , szafki.

Drugim elementem strukturyzacji jest organizacja czasu. Charakter i kolejność zajęć na początku terapii powinny być stałe. Dziecko należy zapoznać z planem dnia. Jeśli nie czyta, można wprowadzić obrazkowy lub piktogramowy rozkład zajęć. Możemy poprzedzić zajęcia określonym sygnałem dźwiękowym, zapachem

Trzecim elementem strukturyzacji jest przestrzeganie, aby z dzieckiem pracowały te same osoby. Wprowadzając strukturyzację należy jasno i wyraźnie określić zasady współżycia, których dziecko musi przestrzegać, jak i sposoby zachowania, które są akceptowane. Dziecko musi wiedzieć, że pewnych granic nie może przekroczyć, np.: że nie wolno pluć na inne osoby, posiłki należy zjadać siedząc przy stole itp.

Ze strukturyzacją łączą się jeszcze dwa elementy: język i przedmioty, którymi się posługujemy. Język powinien być jasny, zaś wypowiedzi krótkie, bez zbędnych „ozdobników”. Również ton naszej wypowiedzi winien być jednoznaczny, nie pozostawiający cienia wątpliwości o co nam chodzi. Poza tym dziecko powinno wiedzieć, że każdy przedmiot ma określone przeznaczenie i od początku terapii powinno się wprowadzać jednoznaczność. Np.: jeśli talerz służy do jedzenia, to nie należy go przeznaczać do zabawy.

Poniżej przedstawię kolejność etapów oddziaływań terapeutyczno - edukacyjnych przez które dziecko musi przejeść niezależnie od wieku rozwojowego.

Etap I - Pobudzanie zmysłów.

Generalnie można powiedzieć, że dziecko autystyczne jest w stanie ciągłego nadpobudzenia spowodowanego nadzwyczajną wrażliwością na zmysłową stymulację. Większość dzieci autystycznych znalazła pewne sobie właściwe sposoby uspokajania siebie, izolowania się od sterogennych bodźców. Niektóre z nich kołyszą się rytmicznie, zatykają uszy, zasłaniają oczy itp. Jedną z dróg pomocnych dziecku autystycznemu jest stymulacja prawidłowego rozwoju percepcji.

Celem stymulacji w obszarze dotyku jest rozwinięcie u dziecka globalnego odczuwania bodźców dotykowych, jak i różnicowania poszczególnych bodźców. Aby ten cel osiągnąć należy:

· Nacierać ciało dziecka szorstkim ręcznikiem, szczotkować dość twardą szczotką, pędzlem, gąbką

· Stosować do stymulacji materiały o różnej strukturze powierzchniowej

· Dostarczać ciepłych i zimnych bodźców (Termofory, lód, nadmuch ciepłym powietrzem)

· Używać wibratorów do stymulacji skóry

· Nacierać ciało emulsją

· Stosować masaż twarzy, opukiwanie ust

· Wprowadzać suchą kąpiel w piłeczkach

Wskazane jest dostarczanie dziecku wrażeń głębokich pozwalających zrozumieć położenie poszczególnych części ciała w stosunku do siebie:

· Głębokie uciski dłoni, stóp, obręczy górnej klatki piersiowej, pleców, kręgosłupa.

· Nacisk na poszczególne części ciała przy pomocy piłki lekarskiej, materaca, ciężarków, własnego ciała

· Ściąganie i rozciąganie stawów

Stymulacja w obszarze słyszenia obejmuje:

· Stymulacje przewodzenia kostnego

· Śpiewanie piosenek, rytmizowanie, huśtanie dziecka

· Obracanie na krześle obrotowym, kulanie po podłodze

· Zwisy głowy w leżeniu na krześle, na brzuchu i na plecach

· Poddawanie dziecka działaniu różnorodnych dźwięków - krótkie, ostre, nagłe, słuchanie taśm z nagraniami różnych efektów akustycznych, słuchanie taśmy z nagraną skalą tonów od 10 hz d 4 hz, słuchanie przez słuchawki.

Należy w tym miejscu przypomnieć, że niezależnie od tego co robimy lub polecamy dziecku zrobić zawsze mówimy do niego.

Stymulacja smakowa i węchowa polega na:

· Podawaniu dziecku na zmianę artykułów spożywczych o przeciwnych smakach

· Zapoznawaniu dziecka z różnymi zapachami

Jeśli stwierdzimy potrzebę wprowadzenia powyższej stymulacji, należy ustalić jej parametry: częstotliwość, intensywność i czas oddziaływania.

Stymulacja alternatywna.

Przy występujących zachowaniach autoagresywnych (bicie się po głowie, ssanie kciuka), wynikających najczęściej z próby zablokowania dopływających bodźców zewnętrznych - należy stosować odwrażliwianie tych części ciała. Bodziec alternatywny nie może być stosowany bezpośrednio po zachowaniu autoagresywnych, gdyż byłby odczytywany jako nagroda za to zachowanie. Stymulacją alternatywną obniżającą poziom autoagresji czy też stereotypowych zachowań może być silny nacisk na ciało z dwóch stron, co spowoduje obniżeni e poziomu pobudzenia nerwowego zmniejszy napięcie mięśniowe, zwolni tempo. Stałość i regularność tych metod zapewni dziecku poczucie bezpieczeństwa.

Etap II - Integracja zmysłowo - ruchowa

Najwięcej wrażeń zmysłowych dociera do mózgu z naszego ciała - poczucie pozycji w przestrzeni, wiedza gdzie znajduje się tułów i poszczególne części ciała i co one robią, wrażenia skórne pochodzące z kontaktu z ubraniem, innymi ludźmi, przedmiotami. Dzieci autystyczne wydają się być niezdolne do organizowania i „obróbki” tych odczuć, nie koordynują ich z doznaniami węchowymi i smakowymi. Może występować wyjątkowa wrażliwość na hałas lub dotyk. Inne dzieci mogą być niewrażliwe na ból, a jednocześnie nadwrażliwe na delikatne dotykanie - lub odwrotnie. Pierwszym etapem w procesie integracji zmysłowej jest pobudzanie pojedynczych zmysłów do prawidłowego funkcjonowania. Właściwe zrehabilitowanie poszczególnych zmysłów pozwoli przejść do stadium integracji sensoryczno - motorycznej

Etap III - Poznanie i rozumienie swojego ciała.

Bardzo ważnym zadaniem dla nauczyciela terapeuty jest wypracowanie u dziecka autystycznego prawidłowej somatognozji, czyli poczucia i poznania własnego ciała oraz jego miejsca w przestrzeni. Poprzez dostarczanie dziecku bodźców czuciowych, kinestetycznych, wzrokowo - słuchowych i innych pomagamy mu zrozumieć, że jego ciało ma górę i dół, że ma dwie strony - lewą i prawą, posiada oś, wyrabiamy poczucie pionowości ciała. Nauka poznawania i rozumienia własnego ciała przez dziecko autystyczne powinna przebiegać zgodnie z następującymi etapami:

· Odczuwa i rozumie oś ciała wraz z pojęciami góra - dół i odwrotnie

· Odczucia obręczy górnej i dolnej

· Poznawanie nadgarstka i palców

Następnie możemy przejść do takich pojęć jak strony lewa, prawa oraz poznawanie stosunków przestrzennych - przed, obok, nad, pod, za.

Zestaw ćwiczeń służących poznaniu i rozumieniu własnego ciała powinien być bardzo starannie dobrany do wieku fizycznego dziecka, do jego możliwości i potrzeb. Może obejmować następujące ćwiczenia:

· chodzenie na czworakach, kulanie, podciąganie się do przodu na brzuchu, przechodzenie z pozycji siedzącej do stojącej i odwrotnie, leżenie na plecach i odpychanie się stopami, podciąganie się wzdłuż liny

· ćwiczenia z przyrządami - chodzenie po ławeczce gimnastycznej, po równoważni, wchodzenie i schodzenie po pochylni, wchodzenie na drabinki, chodzenie w poziomie po drabinkach gimnastycznych

· ćwiczenia siłowe, zwisy na drabinkach, zabawy z piłką lekarską, przeciąganie liny

Ćwiczenia te mogą rozszerzone i uzupełnione zajęciami na basenie, hipoterapią, zajęciami muzyczno - ruchowymi czy elementami terapii Veroniki Sherbone.

Etap IV - Wypracowanie gotowości do nauki.

Kiedy już poznamy dobrze dziecko, jego sposoby reagowania na nowe sytuacje, kiedy poznamy i potrafimy panować nad jego „dziwacznymi” zachowaniami, możemy przystąpić do pierwszego etapu nauki. Obejmuje on nauczenie koncentrowania wzroku na wybranej czynności i naśladownictwo. Na początku wybieramy proste zajęcia, których dziecko szybko się nauczy - proste wtykanki, koraliki, nawlekanki. Wskazana jest wykorzystanie substancji przekształcalnych( glina, ciasto, plastelina, woda). Ponieważ dziecko autystyczne nie ma potrzeby nawiązywania kontaktu z drugą osobą, na początku terapii inicjatywę przejmuje terapeuta. Można stosować metodę odzwierciedlania ruchów dziecka lub włączać się do jego stereotypowych zachowań, naśladować jego dźwięki. Jest to początek porozumiewania się z dzieckiem tym kanałem, który jest najbardziej drożny. Nawiązanie kontaktów pomiędzy dorosłym, a dzieckiem jest podstawą do wyzwolenia czynności badawczych.

Większość dzieci cechuje upośledzenie w stopniu umiarkowanym i znacznym, dlatego często zachodzi potrzeba szukania lub opracowania takiego programu, który pozwoliłby rozpocząć pracę na poziomie rozwoju małego dziecka. Każdy nauczyciel terapeuta jest zobowiązany opracować indywidualny program terapii z uwzględnieniem możliwości dziecka.

Etap V - Edukacja elementarna.

Po przejściu czterech pierwszych etapów przechodzimy do etapu szerzej rozumianej edukacji. Na te edukację należy spojrzeć w aspekcie umiejętności funkcjonalnych. Rozwijamy umiejętności w sześciu podstawowych zakresach: socjalizacja, samodzielność i samoobsluga, motoryka mała, motoryka duża, funkcje poznawcze i komunikacja. Wszystkie umiejętności winne być ukierunkowane na ich praktyczną stronę. Starać się należy o taki rozwój dziecka, aby w przyszłości potrafiło ono żyć w miarę samodzielnie lub z minimalną pomocą innych osób. Oczywiście są też dzieci, które ze względu na rozległe uszkodzenia będą ciągle potrzebowały osoby drugiej - ich edukacja powinna być skierowana na kształtowanie umiejętności komunikowania swoich potrzeb. Wypracowanie poszczególnych umiejętności należy rozłożyć na małe etapy i konsekwentnie wykonywana w ten sam sposób. Osiągnięcie poszczególnych etapów pozwoli osiągnąć oczekiwaną sprawność.

Oto przykłady osiągniętych umiejętności w poszczególnych zakresach.

Socjalizacja:

· Reaguje na swoje imię

· Współuczestniczy w zabawach z dorosłymi i rówieśnikami

· Naśladuje innych w zabawie

· Sygnalizuje swoje potrzeby

Samodzielność i samoobsługa:

· Umiejętność gryzienia potraw

· Potrafi posługiwać się sztućcami, pije z kubka

· Myje ręce i twarz, współuczestniczy w ubieraniu się, a niektóre rzeczy ubiera samodzielnie

· Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne i korzysta z WC

· Samodzielnie zjada posiłki, myje się, obsługuje się przy stole

· Umie utrzymać porządek wokół siebie, ubiera się zgodnie z pogodą

Mała motoryka:

· Badanie(poznawanie przed

· miotów) wielozmysłowo

· śledzenie wzrokiem ruchów ręki, chwytanie i upuszczanie przedmiotów, chwyt pęsetowy

· Układanie i wyjmowanie przedmiotów z pojemnika

· Układanie wtykanek, nakładanie krążków na patyk, nawlekanie koralików

· Gryzmolenie na papierze, stawianie znaków ołówkiem, rysowanie linii poziomej i pionowej

· Przerzucanie stronic w książce, nakręcanie zabawek

· Posługiwanie się nożycami, klejem, spinaczem

· Uzupełnianie rysunków postaci ludzkiej

· Praca z masami plastycznymi

Motoryka duża:

· Samodzielne siedzenie, stanie

· Umiejętność przechodzenia z pozycji na plecach do pozycji na brzuchu i odwrotnie

· Chodzenie na czworakach, chwytanie przedmiotów jedną ręką w pozycji na czworakach

· Chwytanie piłki, turlanie jej, rzucanie, kopanie

· Omijanie przeszkód, przechodzenie pod nimi nad nimi

· Lokalizowanie przedmiotów codziennego użytku

· Chodzenie po schodach

· Samodzielne chodzenie stawianie stop na przemian

· Bieganie, chodzenie na palcach, podskakiwanie w miejscu

Funkcje poznawcze:

· Wyrobienie zainteresowań przedmiotami

· Badanie różnych substancji

· Bawienie się zabawkami zgodnie z ich przeznaczeniem

· Dobieranie wg kształtu, wielkości, koloru, materiału z jakiego są wykonane

· Dotykanie, wskazywanie przedmiotów na polecenie

· Rozróżnianie pojęć: ciepło - zimno, mokro - sucho, twardo - miękko

· Składanie elementów w całość

· Tworzenie zbiorów wg kategorii

· Układanie klocków przedmiotów wg wzoru

· Porównywanie i rozróżnianie dźwięków

· Rozróżnianie stron - prawa, lewa

· Rozróżnianie smaków -gorzki, słodki, kwaśny, słony

· Porządkowanie przedmiotów wg wielkości, szerokości, długości

· Wskazywanie początku, środka, końca, rozróżnianie całości, połowy

· Opanowanie pojęć ilości(mało, dużo, kilka, kawałek), długości(krótki, szeroki, daleki), wymiaru(wielki, drobny, gruby, pusty, pełny), wagi(ciężki, lekki), czasu, kształtu.

Komunikacja:

Przystępując do nauki komunikowania się należy pamiętać, że u większości dzieci występuje myślenie wizualne, dlatego do opisywania pojęć używamy konkretów lub symboli wizualnych. Dzieci autystyczne mają trudności z zapamiętaniem sekwencji lub zestawu instrukcji słownych. Dlatego w pierwszej kolejności należy stosować instrukcję pisaną(dla czytających), symboliczną(piktogramy) lub obrazkową, a dopiero w drugim etapie - demonstrację słowną. Stosując dwie pierwsze metody zawsze wzmacniamy ją instrukcją słowną. Przez cały czas pracując z dzieckiem autystycznym musimy wsłuchiwać się w informacje zwrotne płynące od niego. Często są one bardzo ciche lub ledwo zauważalne. W nauce komunikowania musimy indywidualnie podejść do każdego dziecka i odnaleźć klucz pozwalający otrzymać informację od dziecka z jego zagadkowego świata, świata budzącego niejednokrotnie sprzeciw społeczny. Musimy dążyć do rozpoznania i zrozumienia zachowań dziecka, jego potrzeb i pragnień. Stymulatorem rozwijającym formy komunikacji będą doznania dające dziecku zadowolenie w wyniku spełnienia sygnalizowanych potrzeb.

Możliwości przezwyciężania objawów autystycznych są większe im młodsze jest dziecko w chwili rozpoczęcia terapii, im mniejsze jest nasilenie i utrwalenie charakterystycznych form zachowania oraz im wyższy jest poziom jego rozwoju umysłowego

Na zakończenie pragnę dodać, że pracując z dzieckiem autystycznym należy pamiętać o następujących zasadach:

· Cokolwiek robimy z dzieckiem - mówimy do niego

· Dostosowujemy wymagania, tempo pracy do jego możliwości,

· Jesteśmy konsekwentni w dążeniach do założonych celów, ale pamiętamy o zachowaniu proporcji między pracą, a relaksem

· Nie doszukujemy się zła w gniewie, agresji i destrukcji dziecka, ale poszukujemy przyczyn takiego stanu

· Szukamy takich metod pracy i sposobów, które pozwolą na rozwój jego indywidualności.

Opracowała mgr Alicja Major - Salwierz

Terapia i wspomaganie psychoruchowego rozwoju dziecka autystycznego

Wstęp

Zaburzenia autystyczne u dzieci od ponad pół wieku intrygują nas tajemniczością i budzą duże kontrowersje obszarów badawczych. Autyzm swoją złożonością obejmuje trzy obszary rozwojowe: zerwanie więzi społecznych, zaburzenia w komunikacji oraz sztywność zachowania. Dzieci dotknięte autyzmem ogromnie cierpią. Źródłem ich cierpienia jest wielki lęk przed kontaktem ze światem zewnętrznym, ucieczka we własny, dla nas niedostępny świat. Dzieci autystyczne jakby pod wpływem magicznego zaklęcia chowają się w swój lęk. Wolą odcinać się do otoczenia, będącego źródłem nieustannych bodźców, których nie potrafią umiejętnie selekcjonować. Jak zatem oswoić ich lęk? Jak "Zdjąć z nich czar?". Jak pomóc dzieciom, które "zaledwie pojawiły się na świecie, a już tak szybko odwróciły się od niego, nie mogąc się w nim znaleźć?(1).

Droga "Wychodzenia z autyzmu" jest długim procesem, w którym porażki przeplatają się z sukcesami i który jest ogromnym wyzwaniem dla rodziców oraz terapeutów dzieci autystycznych. Nagrodą za pełną poświęcenia pracę z dzieckiem autystycznym jest przełamanie jego izolacji społecznej i poprawa jego funkcjonowania w otoczeniu.

Geneza i znaczenie terminu "autyzm"

Autyzm wczesnodziecięcy jest jednym z najbardziej zagadkowych zaburzeń rozwoju psychicznego, który obejmuje wszystkie sfery funkcjonowania dziecka. O autyzmie mówimy wówczas, kiedy pojawią się jego charakterystyczne cechy przed 36 miesiącem życia (zaburzenia interakcji społecznych, zaburzenia w rozwoju umiejętności komunikowania się, ubogi zakres zainteresowań i czynności).

Pierwszy medyczny opis tej choroby powstał w 1943 roku. Jego autorem był amerykański psychiatra Leo Kanner, który nadał jej nazwę od greckiego słowa "autos", czyli "sam". Nazwana przez niego jednostka chorobowa "wczesny autyzm dziecięcy" wywołała wiele nieporozumień. Termin "autyzm" był bowiem terminem znanym w psychiatrii wcześniej. W 1911 roku Bleurer wykorzystał to określenie, odnosząc je do osiowego objawu schizofrenii, polegającego na zamykaniu się we własnym świecie i rozluźnieniu dyscypliny logicznego myślenia. Wykorzystanie tego określenia przez Kannera nasuwało skojarzenia ze schizofrenią, co powodowało, że nowo opisany zespół uznawano za jedną z jej form. A przecież autyzm w rozumieniu Kennerowskim odnosi się do zaburzeń emocjonalnych we wczesnym dzieciństwie. Warto zaznaczyć, że skutki wieloznaczności terminu "autyzm" są widoczne w innych opracowaniach: np. w ujęciu M. Mahler autyzm stanowi fazę rozwoju normalnego; w teorii Piageta uznawany jest za pierwotną fazę rozwoju, cechującą się niezrównoważeniem asymilacji i akomodacji.

W użyciu są także różne wyrażenia przyimkowe, jak: autystyczna relacja, autystyczne obrony, autystyczne zachowanie się, autystyczny świat, myślenie autystyczne, autystyczne życie(2).

Z racji tego, iż termin "autyzm" jest używany w różnych kontekstach, Hanna Jaklewicz uważa, że "ideałem byłoby stworzenie takiej nazwy dla autyzmu wczesnodziecięcego, która eliminowałaby słowo "autyzm"(...), a równocześnie zawierała informacje odnoszące się do genezy objawów charakterystycznych dla tego zespołu"(3).

Diagnoza autyzmu wczesnodziecięcego

Pojęcie autyzmu wczesnodziecięcego zostało wprowadzone do międzynarodowej klasyfikacji chorób WHO (ICD) na początku lat 70-tych. W roku 1981 pojawiła się nowa edycja amerykańskiej klasyfikacji psychologicznej DSM - III, której wersję poprawiono w 1987 roku (DSM III - R). klasyfikacja ta przyjęła się w międzynarodowej literaturze naukowej wielu państw, dlatego iż obowiązująca w owym czasie klasyfikacja WHO była niewystarczająca. Ponieważ autyzm jest schorzeniem tak zagadkowym i ciągle pojawiają się związane z nim pytania - zaczęto opracowywać nowe systemy klasyfikacyjne. W roku 1988 opublikowano Francuską Klasyfikację Zaburzeń Psychicznych Dzieci i Młodzieży (CFTMEA). W roku 1993 ukazało się dziesiąte wydanie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób WHO (ICD - 10), do którego zbliżył się wydany w 1994 roku DSM - IV. Klasyfikacje te ustosunkowują się następująco do problematyki autyzmu:
DSM - III oraz DSM - IV umiejscawiają to zaburzenie w zakresie całościowych zaburzeń rozwoju, jako zaburzenia pojawiające się zazwyczaj w okresie wczesnego dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym;
ICD - 9 oraz CFTMEA umiejscawiają autyzm w kategorii psychoz, do których można dołączyć czynniki współistniejące lub wcześniejsze (czy też wprost etiologiczne);
ICD - 10 umieszcza autyzm w kategorii całościowych zaburzeń rozwoju(4).

Odkąd wzrosło zainteresowanie autyzmem wczesnodziecięcym, próbowano wyróżnić w jego obrębie podtypy. Jedną z prób jest wykaz całościowych zaburzeń rozwoju wg Międzynarodowej Klasyfikacji ICD - 10, a konkretnie pozycja F 84, poświęcona całościowym zaburzeniom rozwoju, występującym jedynie u dzieci. Przedstawia się następująco:
"F 84.0 Autyzm dziecięcy (przejawiający się powyżej 3 roku życia) obejmuje:
- autyzm wieku dziecięcego
- psychozę dziecięcą
- zespół Kannera
F 84.1 Autyzm atypowy (przejawiający się powyżej 3 roku życia) obejmuje:
- atypową psychozę dziecięcą
- upośledzenie umysłowe z cechami autystycznymi
F 84.2 Zespół Retta.
F 84.3 Inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne.
F 84.4 Zaburzenia hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi.
F 84.5 Zespół Aspergera obejmuje:
- psychozę autystyczną
- schizodalne zaburzenia dziecięce
F 84.6 Inne całościowe zaburzenia rozwojowe.
F 84.7 Całościowe zaburzenia rozwojowe nieokreślone".

Z uwagi na to, że badania nad autyzmem są nieustannie prowadzone i uzupełniane dodatkowymi informacjami, powstają coraz to nowsze próby klasyfikacji tego zaburzenia; łatwiej na dzień dzisiejszy jest wymienić wspólne cechy podtypów autyzmu aniżeli występujące w nich różnice. Według Charlesa A. Harta(5), owe wspólne cechy podtypów autyzmu:
- "są to zaburzenia na całe życie, upośledzające umiejętności porozumiewania się i życia w społeczeństwie,
- są powodowane przez różnice neurologiczne, obecne najprawdopodobniej we wczesnym życiu płodowym,
- ujawniające się jako wysoce indywidualne reakcje na jeden, kilka lub wszystkie bodźce zmysłowe; u osób autystycznych występuje nierównomierny rozwój w dziedzinach różnych umiejętności, niekiedy bywa to połączenie krańcowego braku zdolności i nadzwyczajnych talentów".

Bazę diagnostyczną stanowią zaś wspólne cechy takie, jak:
- jakościowe zaburzenia komunikacji werbalnej, niewerbalnej oraz wyobraźni,
- jakościowe zaburzenia związków społecznych,
- czynności powtarzające się i niechęć do zmian(6).

Diagnoza autyzmu oparta jest na badaniu lekarskim i psychologicznym. Terapia zaś opracowana przez zespół specjalistów, w skład którego wchodzą: lekarz psychiatra dziecięcy, psycholog, terapeuta, neurolog, logopeda.

O "symptomach autyzmu dziecięcego" pisze A. Wolski [W:] "Światło i cienie. Autyzm" Chrześcijańskie Pismo Osób Niepełnosprawnych i ich Rodzin i Przyjaciół nr 3/33, 2001 r. s.4-13.

Organizacja terapii z dzieckiem autystycznym

Przed rozpoczęciem terapii dziecka autystycznego należy je wprowadzić w pewne struktury organizacyjne. Pedagog Andrzej Wolski(7) wymienia 5 elementów wchodzących w skład strukturyzacji i organizacji środowiska:
- strukturyzacja przestrzeni; sala lub sale winny być zawsze te same, dziecko ma własny stolik, krzesło, półkę, stałe miejsce posiłków;
- stały charakter zajęć i organizacji czasu; wskazane jest umieszczenie dużego formatu zdjęcia twarzy dziecka przy stanowisku pracy oraz za pomocą obrazków lub piktogramów zaznaczone kolejne zajęcia lub czynności;
- z dzieckiem pracują te same osoby; początkowo jedna lub dwie;
- język, którym się posługujemy; jasny, wypowiedzi krótkie, ton jednoznaczny;
- przedmioty, którymi się posługujemy; jednoznaczność przedmiotów i ich przeznaczenia, np. jeśli talerz służy do jedzenia, to nie może być używany do zabaw.

Ponieważ autystycy żyją w stanie głębokiego lęku, należy starać się, by dziecko na początku zaakceptowało obecność terapeuty, "oswoiło" się z nim. Następny krok, to zwrócenie uwagi dziecka, bardzo spokojnie, niezauważalnie, by nie wzbudzić w nim jeszcze większego lęku. Można komunikować się językiem gestów, uśmiechem, ruchem ciała, śpiewem, dotykiem. Należy nieustannie próbować i próbować. Cierpliwość i miłość są sprzymierzeńcami w drodze do celu.

Etapy terapii i edukacji

A. Wolski(8) podkreśla, że dziecko autystyczne to nie problem, lecz osoba, która oczekuje naszej pomocy. Przemyślana pomoc obejmuje kolejne etapy oddziaływań terapeutyczno - edukacyjnych:
I etap - pobudzenie zmysłów; zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa poprzez stymulację prawidłowego rozwoju percepcji w obszarze dotyku, słyszenia, smaku i węchu oraz stymulację obniżającą autoagresję;
II etap - integracja sensoryczno - motoryczna; łączenie zmysłów jest procesem. Należy zacząć od pobudzania pojedynczych zmysłów do prawidłowego funkcjonowania;
III etap - poznanie i rozumienie własnego ciała poprzez zajęcia z wychowania fizycznego, ćwiczenia muzyczno-ruchowe, zajęcia na basenie, hipoterapię, elementy terapii W. Sherborne;
IV etap - wypracowanie gotowości do nauki, nauczenie koncentrowania wzroku na wykonywanej czynności i naśladownictwa.. dziecko powinno na nas patrzeć i wysłuchiwać polecenia;
V etap - edukacja elementarna; rozwijanie umiejętności w dziedzinie socjalizacji, samodzielności i samoobsługi, małej motoryki, funkcji poznawczych, komunikowania się(9).

Autor artykułu zaznacza, że nie wszyscy autystycy są w stanie osiągnąć wszystkich pięć etapów. Należy wówczas nauczyć dziecko takich zachowań, które nie będą uciążliwe dla otoczenia i pozwolą mu w miarę normalnie żyć.

Ważnym elementem terapii dziecka z autyzmem jest znalezienie tego typu zajęć, w których samorzutnie nastąpi jego uczestnictwo. Aktywna obserwacja może pomóc w nawiązaniu kontaktu terapeuty z dzieckiem i zrozumieniu go. Pozwoli to na dobranie dla niego odpowiednich form terapii i wspomagania psychoruchowego rozwoju.

Metody terapii i wspomagania z dzieckiem autystycznym

Metody terapii powinny uwzględnić złożoność objawów autyzmu oraz aktualne potrzeby dziecka i jego środowiska, dlatego terapią należy objąć także rodzinę autystyka.

Literatura fachowa podaje wiele metod terapii i nauczania dziecka autystycznego. Lucyna Bobkowicz-Lewartowska(10) podaje następujące formy terapii dziecka z autyzmem:
1. Niedyrektywne formy terapii
2. Terapia "holding"
3. Terapia zaburzeń sensorycznych w autyzmie wczesnodziecięcym
4. Zmodyfikowana forma dobrego startu
5. Metoda ruchu rozwijającego W. Sherborne
6. Terapia behawioralna
7. Model TEACCH jako program kompleksowej pomocy osobom autystycznym

Dzieci autystyczne są grupą oporną na oddziaływanie terapeutyczne ze względu na utrudniony kontakt z otoczeniem. Stąd według terapeutów pierwszy etap to terapia niedyrektywna w formie zabawowej. Założenia opracowała Virginia Axlime. Sformułowała ona 8 głównych zasad pracy z dzieckiem (na podstawie terapii Rogersa):
1. Ustalenie porozumienia, wytworzenie ciepłych, przyjacielskich stosunków z dzieckiem,
2. Całkowita akceptacja dziecka (...),
3. Wytwarzanie atmosfery swobody, zapewnienia możliwości wyrażania swoich uczuć,
4. Rozpoznawanie i odzwierciedlanie uczuć dziecka przez terapeutę,
5. Szanowanie dziecka,
6. Dziecko kieruje przebiegiem spotkań,
7. Terapeuta nie przyśpiesza terapii,
8. Przywiązywanie dużego znaczenia do określonych ograniczeń (...); dziecku nie wolno umyślnie niczego niszczyć, atakować innych osób, terapeucie nie wolno narażać dziecka na niebezpieczeństwo (w ramach akceptacji swobody w jego zachowaniu)(11).

W czasie terapii osoba pracująca z dzieckiem "podąża za nim", przyjmuje jego zabawy, włącza się w nie, naśladuje, itp. Nadrzędnym zadaniem jest nawiązanie kontaktu, który możliwy jest, gdy dziecko czuje się akceptowane i bezpieczne. "(...) terapeuta uczy się od dziecka, cały proces oparty jest na równoprawności i nie ma nic wspólnego z jednokierunkowym przekazywaniem określonych umiejętności jak to się dzieje w technice modyfikowania zachowań"(12).

Często stosowaną terapią jest "holding" (ang. przytulanie, trzymanie), którą mogą prowadzić rodzice dziecka. Założenia jej wywodzą się z koncepcji etiologicznych w psychiatrii. Celem tej metody jest budowanie lub przywrócenie więzi emocjonalnej pomiędzy matką a dzieckiem poprzez wymuszanie bliskiego kontaktu fizycznego. Podstawowe założenia metody wymuszonego kontaktu opracowała dr Marta Welch w Motchering Center Greenwich w USA. Metoda polega na przytulaniu dziecka nawet wbrew jego woli, często przy oporze.

Terapię zaburzeń sensorycznych należy traktować głównie jako terapię podstawową, która przygotowuje dziecko w uczeniu się i pomaga złagodzić określone zaburzenia w przetwarzaniu danych percepcyjnych. Terapię tę należy wkomponować w całościową koncepcję pomocy dzieciom autystycznym. Celem tej terapii jest oddziaływanie na zaburzone sfery, a nie edukacja dziecka. Dziecko musi być "samo swoim terapeutą" - aktywne, wybierające to co mu sprawia przyjemność lub czego potrzebuje.. terapeuta jest narzędziem w rękach dziecka, wcześniej musi na sobie wszystkiego doświadczyć, następnie na dziecku poćwiczyć naciąganie, uciskanie, siłę uderzeń bodźca, pamiętając o tym, że tylko przyjemne bodźce zostaną zintegrowane przez układ nerwowy. Techniki stosowane w tej terapii hamują lub pobudzają nadwrażliwość lub niedowrażliwość dziecka. L. Bobkowicz-Lewartowska zwraca uwagę na duże korzyści płynące z kontaktu dziecka z koniem. Hipoterapia dostarcza dziecku z autyzmem nie tylko wielu przyjemnych wrażeń, ale znacząco korzystnie wpływa na układ dotykowy narządu przedsionkowego, w zaburzeniach integracji sensorycznej, jak lateralizacja, planowanie ruchu, postrzeganie kształtu i przestrzeni.

W metodzie dobrego startu, którą opracował prof. M. Bogdanowicz pod koniec lat sześćdziesiątych, głównym celem jest usprawnianie i harmonizowanie współdziałania motoryki i psychiki poprzez korektę i kompensację zaburzonych funkcji. Usprawniane są funkcje słuchowe, wzrokowe, dotykowo-kinestetyczno-ruchowe oraz wzrasta ich integracja. Autystyk buduje poczucie tożsamości poprzez poznawanie części własnego ciała oraz imienia. W czasie ćwiczeń ruchowych można wykorzystać ćwiczenia z metody W. Sherborne.

Metoda ruchu rozwijającego została opracowana przez fizjoterapeutkę Weronikę Sherborne w Wielkiej Brytanii. Głównym założeniem metody ruchu rozwijającego jest posługiwanie się ruchem jako narzędziem we wspomaganiu rozwoju psychoruchowego i w terapii zaburzeń rozwoju. W. Sherborne wyróżniła następujące grupy ćwiczeń, wspomagające rozwój dziecka:
- ćwiczenia prowadzące do poznania własnego ciała, np. czołganie, wykonywanie różnych ruchów podczas leżenia, siedzenie,
- ćwiczenia pomagające zdobyć pewność siebie i poczucie bezpieczeństwa w kontakcie z innymi osobami, np. "tunel" - dziecko przechodzi pod tunelem, który tworzą inne osoby,
- ćwiczenia ułatwiające nawiązywanie kontaktu i współpracy z partnerem i grupą, np. przeciąganie, kołysanie się z partnerem, dziecko zwija się w kłębek, a współćwiczący stara się rozwiązać "paczkę",
- ćwiczenia twórcze.

Metoda W. Sherborne została opracowana z myślą o dzieciach upośledzonych w stopniu głębszym.

Terapia behawioralna oparta jest na warunkowaniu sprawczym, którego opisu dokonał B.S. Skinner. Elementy terapii behawioralnej obejmują:
- trening podstawowy; nauka koncentrowania uwagi na drugiej osobie, uczenie i imitowanie ruchów i dźwięków
- pracę nad trudnymi zachowaniami; agresją, autoagresją, autostymulacją;
- powodowanie zmian w zachowaniu poprzez manipulowanie konsekwencjami tych zachowań; stosowanie wzmocnień dodatkowych: konkretnych i społecznych, np. kiedy dziecko pobrudzi podłogę, musi ją sprzątnąć i umyć coś dodatkowego;
- rejestrację zachowań; nauka witania się, budowanie umiejętności komunikacyjnych.

Najlepsze wyniki pracy metodami behawioralnymi uzyskiwane są wówczas, kiedy dziecko jest małe (około 3,5 lat), a czas terapii wynosi 40 godzin tygodniowo.

Za program kompleksowej pomocy osobom autystycznym uważany jest model TEACCH, czyli program Terapii i Edukacji Dzieci Autystycznych oraz dzieci z Zaburzeniami w Komunikacji. Zapoczątkowany został przez Erica Schoplera w pierwszej połowie lat 60-tych XX wieku na Uniwersytecie Północnej Karoliny w Chapell Hill.

Elementy systemu TEACCH:
- zindywidualizowane programy nauczania oparte na ćwiczeniach edukacyjnych uwzględniających sfery rozwoju i poziomy wiekowe;
- preferowanie kodu wizualnego w komunikowaniu się z dzieckiem;
- ustrukturowanie fizycznej organizacji przestrzeni.

W programie TEACCH, w sferze koncepcyjnej i organizacyjnej położono główny nacisk na więzi: rodzice-dzieci, rodzice-pracownicy, a nie na techniki terapeutyczne.

Należy jeszcze wspomnieć o 7 metodzie Ułatwionej Komunikacji (skrót U/K), która powstała z myślą o osobach z porażeniem mózgowym. Wykorzystuje się ją także w terapii osób autystycznych jako wspomaganie w piśmie ręcznym maszynowym. W zależności od stopnia zaburzenia stosuje się różne stopnie wspomagania: dotyk lub podtrzymywanie barku, łokcia, przedramienia, dłoni. Chodzi o dostarczenie dziecku autystycznemu fizycznej pomocy w celu ułatwienia wykonania ruchu palcem lub całą ręką i wyboru odpowiedniej litery w klawiaturze. Jest to zarazem wspomaganie fizyczne i emocjonalne. Dzięki U/K autystycy mogą w większym stopniu opanować język ojczysty i lepiej integrować się ze zdrowymi rówieśnikami, którzy z kolei mogą pomagać dzieciom autystycznym w inicjowaniu ekspresji językowej. Stosowana pomoc w metodzie U/K powinna być stopniowo redukowana aż do całkowitego jej zlikwidowania(13).

Zestawy ćwiczeń, gier i zabaw, pomocy dydaktycznych do pracy z dzieckiem autystycznym według przedstawionych wyżej metod terapii można znaleźć w pokaźnej już literaturze; niektóre pozycje umieszczono w niniejszej pracy. Wspomniany już wcześniej A. Wolski zaleca, aby kierować się podejściem "zdrowego rozsądku" oraz pozwolić dziecku wzrastać we własnym rytmie.

Zakończenie

Wczesne metody terapii i rehabilitacji dają osobom z autyzmem szansą na rozwój i edukację pod warunkiem zapewnienia fachowej i intensywnej opieki. "Problem dotyczy w Polsce około 10 000 dzieci i młodzieży oraz trudnej do określenia ze względu na braki w diagnozowaniu liczby dorosłych osób z autyzmem, szacowanej na kilka tysięcy. Razem z rodzinami, również ciężko dotkniętymi skutkami choroby, obejmuje bezpośrednio ponad 50 000 osób". Tak podaje "Raport 2000" w "Ocenie stanu pomocy dzieciom i osobom dorosłym z autyzmem oraz ich rodzinom w Polsce" z marca 2001 roku.

Terapia poznawczo-behawioralna ciągle mało znana w Polsce

Terapia poznawczo-behawioralna, jeden z rodzajów psychoterapii, jest obecnie w wielu krajach świata standardem leczenia różnych zaburzeń psychicznych.

W Polsce ta forma terapii jest jednak ciągle nowa, a dobrze wykwalifikowanych w tej dziedzinie specjalistów jest niewielu.

Terapia dziecka z autyzmem opiera się na trzech podstawowych zasadach:

1. Przygotowanie rodziców do pracy z dzieckiem poprzez wyjaśnienie im zachowań dziecka.

2. Rozszerzeniu form kontaktu z dzieckiem, przede wszystkim kontaktu fizycznego.

3. Stymulacji dziecka do kontaktów społecznych.

Obecnie nastąpiła stopniowa integracja różnych teorii terapeutycznych, które pozwalają wypracować podejście najlepiej służące dzieciom, członkom ich rodzin oraz innym środowiskom, takim jak szkoła, ośrodki pomocy i inne.

W terapii dzieci autystycznych stosuje się metody behawioralne, wsparte teorią poznania społecznego i terapią rodzin.

Główną podstawą terapii behawioralnej stanowią ogólne prawa uczenia się.

Dzieci autystyczne mają zdolności uczenia się - tak jak inni ludzie - o ile znajdują się w specjalnie przystosowanym dla siebie środowisku. Środowisko to składa się z miejsc, w których dzieci przebywają, na co dzień, a różni się od normalnego tylko na, tyle, aby stało się dla niego bardziej funkcjonalne. W środowisku takim zapotrzebowanie na wykonanie jakiegoś zachowania przez dziecko powinno być wyraźne i zrozumiałe dla dziecka.

To, że dzieci autystyczne ponoszą porażki w normalnym środowisku, a odnoszą sukcesy w środowisku specjalnie dla ich zorganizowanym, wskazuje na to, że ich problemy mogą być widziane bardziej jako niedopasowanie pomiędzy ich systemem nerwowym a normalnym środowiskiem, niż jako choroba.

W terapii behawioralnej można wyróżnić trzy podstawowe cele:

1. Rozwijanie zachowań deficytowych,

2. Redukowanie zachowań niepożądanych,

3. Generalizowanie i utrzymywanie efektów terapii.

Zachowaniami deficytowymi nazywamy te zachowania, które uważa się za normalne i pożądane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka autystycznego występują zbyt rzadko lub nie występują w ogóle (np. prawidłowa mowa, okazywanie uczuć, zabawa, itp.).

Zadaniem terapeuty behawioralnego jest kształtowanie u dziecka autystycznego jak największej liczby zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwia mu efektywne funkcjonowanie w środowisku. Niepożądane zachowania dziecka powinny być zwalczane, ponieważ sprawiają kłopoty otoczeniu oraz nie sprzyjają nauce.

W zwalczaniu niepożądanych zachowań stosujemy dwie podstawowe metody: Odbieranie dziecku czegoś, co lubi lub obdarzanie go czymś nieprzyjemnym. Zarówno jedno jak i drugie postępowanie powinno stanowić bezpośrednie następstwo złego zachowania się.

W edukacji dziecka autystycznego należy trzymać się podstawowych reguł behawioralnych.

1. Jeżeli chcemy, żeby zachowania występowały częściej, powinniśmy je systematycznie wzmacniać.

Wzmocnienie jest czymś, co następuje bezpośrednio po pewnym elemencie zachowania i zwiększa prawdopodobieństwo jego ponownego wystąpienia.

Są dwa rodzaje wzmocnień: pozytywne i negatywne. Wzmocnienie pozytywne polega na tym, że po danym zachowaniu następuje rzecz przyjemna, w przypadku zaś wzmocnienia negatywnego usuwamy rzecz nieprzyjemną.

W pracy z dzieckiem stosujemy prawie zawsze wzmocnienia pozytywne. Można wyróżnić cztery rodzaje wzmocnień: pierwotne np.: jedzenie i picie; wtórne np.: pieniądze, żetony; socjalne np.: pochwały, uściski, pocałunki; Stymulujące np.: zabawki. Wzmocnienie powinno być stosowane, gdy dziecko zachowa się dobrze, bezpośrednio po tym, gdy się tak zachowa oraz w sposób wyraźny.

2. Zachowanie niepożądane nie powinno być wzmacniane.

3. Pojawienie się trudnego zachowania nie jest niebezpieczne, jeśli tylko nie jest wzmacniane.

Terapia behawioralna przebiega wg poszczególnych etapów:

· Wczesne rozumienie mowy - przygotowanie do nauczania,

· Trening imitacji - naśladowanie,

· Dopasowywanie i sortowanie,

· Imitacja werbalna,

· Rozwój rozumienia mowy i mowy czynnej; nazywanie obiektów i czynności,

· Pojęcia abstrakcyjne,

· Budowanie zdań i nauka odpowiadania na pytania,

· Umiejętności szkolne,

· Rozwój społeczny i nauka wspólnej zabawy,

· Czynności samoobsługowe.

Wybierając zachowania docelowe terapeuta powinien kierować się poszczególnymi zasadami:

· Ucz umiejętności, z których twój uczeń będzie mógł korzystać codziennie do końca życia,

· Ucz umiejętności, z których twój uczeń może skorzystać natychmiast,

· Zacznij od nauki umiejętności podstawowych,

· Ucz umiejętności komunikowania się,

· Ucz zachowań funkcjonalnych,

· Wybieraj takie zachowania, z którymi masz szansę sobie poradzić,

· Zachowania niepożądane muszą zostać skorygowane.

Metoda terapii behawioralnej jest tylko jedna z metod stosowanych w pracy z dziećmi autystycznymi. Jej stosowanie, lub nie jest zależne od indywidualnych predyspozycji dziecka. Każde dziecko indywidualnie reaguje, dlatego tak różne są również rezultaty jej stosowania.

WYKORZYSTANIE TERAPII BEHAWIORALNEJ W PRACY Z DZIECKIEM AUTYSTYCZNYM

Autor: Urszula Międzybrodzka

W niniejszej pracy Chcę zająć się jedną z rodzajów terapii wykorzystywanych w pracy z dziećmi autystycznymi, mianowicie terapią behawioralną. Pragnę podjąć te temat, gdyż terapia ta jest mi znana zarówno od strony teoretycznej, jak i praktycznej. Od dwóch miesięcy przy wykorzystaniu tej metody pracuję z 6 - letnią dziewczynką. […]

Pragnę pokrótce przedstawić stosowanie metody behawioralnej w praktyce poprzez przedstawienie Patrycji oraz naszych wspólnych zajęć.

Patrycja jest sześcioletnim dzieckiem autystycznym. Pochodzi z rodziny dobrze sytuowanej. Oboje rodzice mają wykształcenie wyższe. Patrycja ma młodszego brata.

Rodzice bardzo dbają o Patrycje. Przykładają wiele starań, aby pomóc swojej córce. Dziewczynka uczęszcza do Przedszkola Integracyjnego, raz w tygodniu uczestniczy w zajęciach grupowych dla dzieci z zaburzeniami w rozwoju, w tym dzieci autystycznych wraz z rodzicami, również raz w tygodniu odbywa zajęcia indywidualne z wykwalifikowanym terapeutą, dwa razy w tygodniu ma zajęcia u logopedy, a co dzień spotyka się ze mną.

Patrycja jest sprawna ruchowo. Jest dzieckiem mutystycznym, jednak dość dobrze rozumiejącym mowę bierną. Jej kontakty społeczne są bardzo ograniczone. Traktuje ona ludzi przedmiotowo, choć można zauważyć przywiązanie do rodziców.

Pozwala się dotykać i brać na ręce, ale na jej zasadach. Bardzo lubi, kiedy się ją kołysze oraz wiruje wraz z nią. Jest dzieckiem unikającym kontaktu wzrokowego, lecz w drodze ćwiczeń można ten kontakt z Patrycją nawiązać. Patrycja stymuluje się poprzez charakterystyczne ruchy palcami. Najchętniej uderza ona palcami w różne przedmioty.

Nasze zajęcia składają się z dwóch części. Pierwsza z nich ma charakter bardziej edukacyjny, druga zaś zabawowy. Podstawowymi elementami naszych zajęć są:

· Trening: siadanie prosto, patrzenie w oczy,

· Naśladowanie,

· Nauka wskazywania przedmiotów,

· Nauka różnicowania rzeczy,

· Nauka poprawnego jedzenia oraz innych czynności samoobsługowych,

· Śpiewanie z pokazywaniem, pozwalające na kształtowanie schematu ciała oraz naśladowanie ruchów,

· Nauka zabawy.

W pracy z Patrycją stosuję tylko wzmocnienia pozytywne. Rodzaj wzmocnień to: wzmocnienia pierwotne np. słodycze, jednak ostatnio Patrycja zaczyna „wchodzić” w wzmocnienia socjalne (pochwały).

W ciągu dwóch miesięcy naszych codziennych spotkań mogłam zaobserwować przeobrażenia, jakie nastąpiły w zachowaniu Patrycji oraz dynamiczny rozwój jej umiejętności. Nastąpiły widoczne zmiany w przebiegu naszych spotkań. Początkowo Patrycja wykonywała tylko niektóre z moich poleceń, obecnie wykonuje prawie wszystkie. Nie chciała nawiązać ze mną kontaktu wzrokowego, nawet na moje plecenie, teraz zdarza się jej samej szukać mojego wzroku.

Nastąpił również rozwój w naśladowaniu. Zaczynałyśmy od naśladowania ruchów motoryki dużej, obecnie zaczynamy ćwiczyć ruchy motoryki małej. W pracy z Patrycją wykorzystuję zeszyt, przygotowany przez rodziców dziewczynki, przy pomocy, którego Patrycja uczy się rozróżniać rzeczy, czynności oraz kształty. Także w tej dziedzinie można zauważyć znaczne postępy. Patrycja zaczęła brać aktywny udział w naszym wspólnym śpiewaniu przed lustrem - naśladuje moje ruchy, potrafi wykonać odpowiedni ruch do słów piosenki.

Dziewczynka nie posiada umiejętności zabawy. Podczas nauki tej umiejętności zauważyłam, że zabawa klockami, układanie układanek oraz puzzli wzbudza jej zainteresowanie. Staram się kierować jej zabawą właśnie w tę stronę. Patrycja radzi sobie coraz lepiej. Zdarza się, na razie dość rzadko, że przejawia własną inicjatywę w tej zabawie.

Poprzez prace metodą terapii behawioralnej Patrycja uczyniła bardzo duże postępy. Jest dzieckiem dobrze reagującym na ten rodzaj terapii. Pracując dalej tę metodą mam nadzieję, iż Patrycja będzie odnosić dalsze sukcesy.

Co warto przeczytać 

1. Tadeusz Gałkowski, Usprawnianie dziecka autystycznego w rodzinie, Warszawa 1980, TWK .

2. Tadeusz Gałkowski (red.), Dziecko autystyczne i jego rodzice, Warszawa 1984, TWK.

3. E. Czownicka (red.), Psychologiczne problemy wczesnego autyzmu dziecięcego, Warszawa 1983, WSPS.

4. Magdalena Grodzka, Dziecko autystyczne. Dziennik terapeuty, Warszawa 1984, PWN.

5. Hartmut Gagelmann, Kaj znów się śmieje, Warszawa 1988, Iskry.

6. Alfred i Francois Braunerowie, Dziecko zagubione w rzeczywistości, Warszawa 1988, WSiP.

7. Barry Neil Kaufman, Przebudzenie naszego syna. Terapia dzieci autystycznych, t. I, Warszawa 1990, Synapsis.

8. Barry Neil Kaufman, Uwierzyć w cud. Terapia dzieci autystycznych, t. II, Warszawa 1991, Elektrim.

9. Dziecko Autystyczne. XIV Ogólnokrajowy Dzień Rehabilitacji Dziecka 26.10.1990, Wrocław 1991, Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego.

10. Mary Konstantareas, Edward B. Blackstock, Christopher D. Webster, Autyzm, Warszawa 1992, KTA.

11. Keith Pennock, Ratowanie dzieci z uszkodzeniem mózgu, Toruń 1992, Wydaw. Bookinista.

12. Hanna Jaklewicz, Autyzm wczesnodziecięcy. Diagnoza, przebieg, leczenie, Gdańsk 1993, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

13. Anna Czownicka, Przypadek Mateusza: psychoza dziecięca: obiekt symbol i istota terapii analitycznej, Warszawa 1993, Oficyna Wydaw. Wydziału Psychologii UW.

14. Ivar Lovaas, Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo. Mój elementarz, Warszawa 1993, WSiP.

15. Ewa Pisula, Autyzm. Fakty, wątpliwości, opinie, Warszawa 1993, WSPS.

16. Joanna Kruk -Lasocka (red.), Z problematyki autyzmu, Wrocław 1994, Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego.

17. Eric Schopler i inn., Profil psychoedukacyjny PEP-R, Gdańsk 1995, SPOA.

18. Eric Schopler i inn., Techniki nauczania dla rodziców i profesjonalistów, Gdańsk 1995, SPOA.

19. Eric Schopler i inn., Ćwiczenia edukacyjne dla dzieci autystycznych, Gdańsk 1994, SPOA.

20. Temple Grandin, Margaret Scenario, Byłam dzieckiem autystycznym, Wrocław 1995, PWN.

21. Władysław Dykcik (red.), Autyzm. Kontrowersje i wyzwania, Poznań 1994, Eruditus.

22. Deitmar Zoler, Gdybym mógł z wami rozmawiać... Autystyczny chłopiec opisuje swoje życie, Warszawa 1995, Synapsis.

23. James Copeland, Z miłości do Ani, Warszawa 1995, Synapsis.

24. Carl Delacato, Autystyczne dziecko. Dziwne, niepojęte, Warszawa 1995, Synapsis.

25. Płacz bez łez. Listy rodziców dzieci autystycznych, oprac. M.Grodzka, Gdańsk 1995, MAKmed.

26. Tadeusz Gałkowski, Dziecko autystyczne w środowisku rodzinnym i szkolnym, Warszawa 1995, WSiP.

27. Lucjan Olszewski, Teresa Wróblewska, Pedagogiczne aspekty autyzmu wczesnodziecięcego, Piotrków Trybunalski 1995, WSP.

28. Theo Peeters, Autyzm, Gdańsk 1996, SPOA.

29. Charles A. Hart, Przewodnik dla rodziców dzieci autystycznych, Łódź 1995, Fundacja im. Wojtka Wadowskiego.

30. Zbigniew Szot, Aktywność ruchowa w terapii dzieci autystycznych, Gdańsk 1997, Wydawnictwo Uczelniane AWF.

31. Hanna Jaklewicz (red.), Edukacja osób autystycznych w praktyce i badaniach naukowych, Gdańsk 1998, SPOA.

32. Jacek Błeszyński, Mowa i język dzieci z autyzmem: wybrane zagadnienia, Słupsk 1998, Wyższa Szkoła Pedagogiczna.

33. Andrzej Gardziel (red.), Wokół diagnozowania autyzmu: wybór tekstów wygłoszonych na I Seminarium Polsko-Francuskim na temat autyzmu wczesnodiecięcego, w Krakowie 1-4 czerwca 1995, Kraków 1998, Grupa Robocza ds. Współpracy Polsko-Francuskiej w Dziedzinie Psychiatrii Dziecięcej.

34. Simon Baron-Cohen, Patrick Bolton, Autyzm. Fakty, Kraków 1999, KTA

35. Joanna Kruk-Lasocka, Autyzm czy nie autyzm. Problemy diagnozy i terapii pedagogicznej małych dzieci, Wrocław 1999, Dolnośląska Szkoła Wyższa Edukacji.

36. Tadeusz Gałkowski, Joanna Kosewska (red.), Autyzm wyzwaniem naszych czasów, Kraków 2000, Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej.

37. Ewa Pisula, Autyzm u dzieci: diagnoza, klasyfikacja, etiologia, Warszawa 2000, PWN.

38. Lucyna Bobkowicz-Lewartowska, Autyzm dziecięcy, zagadnienia diagnozy i terapii, Kraków 2000, Oficyna Wydawnicza Impuls.

39. Paul Shattock, Dawn Savery, Autyzm jako zaburzenie metaboliczne, Warszawa 2000, Fundacja Synapsis.

40. Peter Randall, Jonathan Parker, Autyzm. Jak pomóc rodzinie, Gdańsk 2001, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Prośby dziecka autystycznego
1. Zobacz świat takim, jak ja go czuję.
2. Pracując ze mną daj mi poczucie bezpieczeństwa.
3. Nie nudź mnie monotonnymi zajęciami, starymi i nudnymi pomocami.
4. Lubię ład i porządek, więc spróbuj sprostać moim wymaganiom.
5. Wykorzystuj moje indywidualne predyspozycje.
6. Uwierz w moje możliwości.
7. Nie zmuszaj mnie, gdy widzisz że jeszcze dzisiaj nie jestem w stanie pokonać tej przeszkody.
8. Szukaj pomocy, gdy jesteś bezradny i nie wiesz co ze mną począć.
9. Mam prawo popełniać błędy nim czegoś się nauczę.
10. Nie mów, że jestem do niczego, wtedy gdy ty popełniasz błędy w mojej edukacji.
11. Spróbuj odczytywać treść moich nagannych zachowań, może chcę Ci coś w ten sposób przekazać.
12. Pracuj ze mną systematycznie.
13. Nie improwizuj, bądź do zajęć przygotowany.
14. Nie żałuj mi pochwał.
15. Eksperymentuj, czasami dotrzesz do mnie metodą, której nie ma w żadnej książce.
16. Pozwól mi przebywać z rówieśnikami.
17. Mów do mnie prostym, zrozumiałym językiem.
18. Dziel się doświadczeniem, które zdobyłeś w pracy ze mną.
19. Pomysłowość niech będzie Twoją cenną umiejętnością.
20. Współpracuj z moimi rodzicami.

Usprawnianie manualne dzieci niepełnosprawnych

Bazując na doświadczeniach jakie zdobyłam prowadząc społecznie z dziećmi niepełnosprawnymi zabawy i ćwiczenia manualne mogę stwierdzić, że działania plastyczne podejmowane z dziećmi w formie wspólnej zabawy spełniają ważną rolę - oprócz usprawniania manualnego ułatwiają  nawiązywanie kontaktu emocjonalnego, sprzyjają budowaniu właściwych relacji nauczyciel - dziecko co również nie pozostaje bez znaczenia w każdej pracy pedagogicznej.

I. Techniki plastyczne wykorzystywane w mojej pracy z dzieckiem niepełnosprawnym.
Stemplowanie - technika łatwo wywołująca zainteresowanie dzieci, gdyż od razu uzyskują ciekawe efekty swojej pracy. Szczególnie akceptowana jest przez dzieci niesprawnie manualnie, mające trudności w plastycznej wypowiedzi. Technika ta jest również elementem wyjściowym dla innych technik oraz innych celów terapeutycznych.

Obrysowywanie szablonów
Zainteresowanie taką formą twórczości plastycznej powoduje, że dziecko chętnie i często powraca do niej, koncentrując się nad pomysłami, ich realizacją i precyzją wykonania. Ponadto wytwory uzyskane poprzez obrysowywanie szablonów mogą być włączone do innych technik lub wykorzystane do realizacji innych form ćwiczeń i celów.

Kalkowanie - przez kalkę techniczną, ołówkową, szybę matową lub przezroczystą stanowi łatwą, a zarazem satysfakcjonującą dziecko technikę wypowiedzi plastycznej. Dziecko przede wszystkim uczy się opanowania nawyków ruchowych umożliwiających narysowanie prostych przedmiotów. Wykonując ćwiczenia dziecko wodzi ręką po wzorze, śledząc go i kontrolując swoje ruchy. Jednocześnie opanowuje pracę narzędziem pisarskim tzn. wywieranie odpowiedniego nacisku ręki oraz sprawne elastyczne nim manipulowanie. Technika ta przede wszystkim służy do wyrobienia koordynacji wzrokowo-ruchowej, uczenia elementarnych form uczenia.

Malowanie - przy pomocy farb, kolorowego tuszu lub atramentem różnych powierzchni konturowych, swobodna wypowiedź plastyczna na tematy dowolne lub określone. Posługując się pędzlami różnej grubości i różnego kształtu dziecko może wykonywać obszerne, swobodne, płynne i rytmiczne ruchy. Wykonywanie ich nie sprawia specjalnych trudności, gdyż operowanie pędzlem jest lekki. A zatem wyrażanie swoich potrzeb plastycznych nie napotyka na jakieś specjalne ograniczenia. Oprócz malowania pędzlem dziecko może pisać patykiem po zaciągniętej farbą klejową powierzchni kartki papieru; malowanie mokre w mokrym; malowanie na podkładzie z kaszy, ryżu; malowanie palcami Rysowanie kredkami świecowymi i ołówkowymi. Rysowanie kredkami pozwala przedstawić barwnie różne wypowiedzi plastyczne oraz pokolorować obrazki konturowe. Stosując kredki świecowe dziecko może założyć szeroko powierzchnię barwą danej kredki. Kredkami w oprawie uzyskuje linie cienkie, kolorowanie wymaga dużej precyzji ręki do uzyskania ciekawego efektu pracy. Oprócz rysowania kredkami także rysuje się świecą, kolorową nitką, patykiem, flamastrem.

Wycinanki - wymagają sprawnego posługiwania się nożyczkami wzdłuż linii prostych, łamanych, falistych. W trakcie wycinania dziecko koncentruje uwagę. Stara się wykonywać zborne ruchy pod kontrolą wzroku.

Wydzieranki - formy wydzierane są wprost z papieru, bez uprzedniego szkicowania ołówkiem. Wymagają zatem zaplanowania zadania, uaktywnienia wyobraźni twórczej i odtwórczej w celu kontrolowania powstającej pracy. Techniczne wykonanie uzależnione jest od precyzji ruchów rąk, tzn. umiejętności takiego darcia papieru, aby można było uzyskać właściwe kształty i wielkość odwzorowywanych kawałków. Zręczność potrzebna jest podczas naklejania, aby praca była estetyczna, a przestrzeń właściwie zapełniona.
Lepienie z gliny i plasteliny - pomaga usprawniać zręczność rąk, szybkość i koordynację ruchów, wpływa na kształcenie wyobraźni przestrzennej, koordynacji wzrokowo - ruchowej i orientacji przestrzennej, pamięci wzrokowej. Wdraża do myślenia twórczego, planowania, kontrolowania korygowania wytworów własnej pracy.

Prace z włóczek i sznurka - przyczyniają się do usprawniania manualnego, uczą właściwego wykonywania pracy poprzez obserwację, naśladownictwo
oraz korzystania z instrukcji.

Składanki papierowe wg sztuki Origami - sztuka składania papieru nie tylko wpływa na rozwijanie zdolności manualnych, na doskonalenie analizy i syntezy wzrokowo-ruchowej czy rozwijania pojęć matematycznych. Ma ogromny wpływ na rozwój emocjonalno-motywacyjny dziecka. Zastosowanie sztuki origami wpływa również na rozwijanie mowy.

Praca z tkaniną - dzieci poznają fakturę materiałów i ich właściwości: miękkość - sztywność, podatność na modelowanie. Wykonując różne prace dzieci usprawniają się manualnie, rozwijają swoją wyobraźnię przestrzenną, koordynację wzrokowo-ruchową.

II. Etapy wprowadzania działań plastycznych w grupie integracyjnej.
Działania plastyczne przez długi czas poprzedzam zabawami manipulacyjnymi z wykorzystaniem substancji nieustrukturowanych takich jak: piasek, ziemia, woda, błoto, kisiel, budyń itp. Dzieci z moją pomocą a później same mogą swobodnie mieszać, klepać, zgarniać dłońmi, jednocześnie obserwując ruch substancji, słuchając wydawanych dźwięków, wąchając, a w przypadku substancji jadalnych - smakując je. Do manipulacji wykorzystuję także produkty sypkie takie jak: groch, fasola, ryż, makaron, zachęcając dzieci do ściskania w dłoniach, dociskania do podłoża, napełniania i opróżniania mniejszych pojemników. Wymienione materiały sypkie, a także inne rozdrobnione - kawałeczki gąbki, styropianu, włóczki, wstążek, folii aluminiowej, bibuły - stosuję do wysypywania na powierzchnię wysmarowaną klejem Od manipulacji przechodzę do najprostszych technik plastycznych, takich jak malowanie dłońmi, wykorzystując wspomniane już substancje oraz farby klejowe z dodatkami barwników naturalnych - soku z buraków, przecieru pomidorowego. Chcąc wzbogacić doznania dotykowe dzieci do farb klejowych dodaję: płatki owsiane, drobną kaszę. Malowanie dłońmi daje dziecku ogromne zadowolenie, możliwość wykonywania swobodnych coraz obszerniejszych ruchów. Staram się, by dziecko malowało obiema rękoma, mając na uwadze usprawnienie i uwrażliwienie obu dłoni.

Do prac wykonywanych obiema rękoma wychowankom należy też formowanie brył z różnorodnych tworzyw takich jak: papier, mokra ziemia, śnieg, masa papierowa, masa solna. Stopniowo wprowadzam materiały stawiające większy opór, udostępniam też najprostsze przybory, dostosowując je do stopnia sprawności manualnej każdego dziecka. Są to początkowo gąbki, pędzle do golenia, szczoteczki do rąk. Dzieci sprawniejsze manualnie posługują się kredą, mazakiem, pędzelkiem, nożyczkami.

Podczas działań plastycznych obserwuję koncentrację wzroku dziecka na wykonywanych czynnościach, wydłużanie jej, śledzenie ruchów własnych rąk i pozostawionych przez dłoń. Ponadto działania sprawiające dziecku autentyczną radość wywołują u niego spontaniczne sposoby wyrażania przeżyć, emocji, zarówno w formie niewerbalnej, jak i werbalnej. Dzieci mimiką, gestami, okrzykami, śmiechem dają wyraz swojemu zadowoleniu. U dzieci mówiących zauważamy wyraźne pobudzenie ekspresji słownej.

III. Wykorzystanie lampy UV do ćwiczeń w ciemni.
Dzieci z oddziałów integracyjnych PP Nr 12 doskonale  znają fascynujące działanie lampy ultrafioletowej. Lampa ultrafioletowa oświetla elementy, które pokryte są substancją świecącą UV np. piłeczki, pałeczki, plastelina, flamastry itp.

Ćwiczenia i zabawy z jej wykorzystaniem pobudzają zmysł wzroku, usprawniają manualnie dostarczają ciekawych wrażeń i sprawiają dużo przyjemności. W swojej pracy w ciemni wykorzystuję następujące ćwiczenia i programy:
- wybór zabawki na polecenie - początkowo wybieram spośród dwóch
   przedmiotów - czas stymulacji 1-3 min.
- śledzenie poruszającego się przedmiotu - czas stymulacji 1-3 min.
- wodzenie palcem po kształcie przedmiotu - czas stymulacji 1-3 min.
- wodzenie palcem po narysowanych wzorach (figury, rysunki, cyfry, litery,
   wykonane farbą fluorescencyjną) - czas stymulacji 1-3 min.
- rysowanie, pisanie flamastrem fluoryzującym - czas stymulacji 1-3 min.
- prezentowanie bitów informacyjnych, czytania całowyrazowego - czas
   stymulacji 1 min.
- zabawy z piłką:
    - toczenie lub rzucanie piłki do dziecka;
    - rzucanie i łapanie piłki;
    - turlanie piłki do drugiej osoby w siadzie;
    - wrzucanie piłek do pojemnika;
    - celowanie piłkami do zawieszonego kosza;
    - kopanie piłki do siebie, do bramki;
    - toczenie krążka lub piłki przy pomocy kija hokejowego;
    - odbijanie rakietką piłki zawieszonej na sznurku;
    - łapanie piłki przy pomocy tarczy mocowanej do ręki. Czas stymulacji 
      1-3 min.
- chodzenie po śladach, pokonywanie toru przeszkód - czas stymulacji 
   1-3 min.
- puzzle i układanki.

Program rozwijający percepcję wzrokową M. Frostig składa się z trzech części: poziom podstawowy, poziom średni i poziom wyższy. Zeszyty do ćwiczeń stanowią zintegrowany wybór zadań angażujący wszystkie sfery percepcji wzrokowej na danym poziomie trudności.

Ćwiczenia grafomotoryczne przygotowujące do nauki pisania Hany Tymichovej, czyli zajęcia graficzne, które usprawniają czynności ruchowe rąk oraz współdziałanie oka i ręki, ponieważ odbywają się pod kontrolą wzroku.
Uwagi dotyczące wszystkich ćwiczeń w świetle ultrafioletowym:

- jeżeli dziecko boi się ciemności, zaczynam ćwiczenia w pomieszczeniu
   częściowo zaciemnionym;
- rozpoczynając naukę wielu ćwiczeń wspomagam dziecko w ich
   wykonywaniu podtrzymując je za rękę;
- przy ćwiczeniach w ciemni używam przedmiotów fluoryzujących,
   odbijających światło;
- ilość propozycji w danym ćwiczeniu według zaleceń indywidualnych;
- maksymalny czas trwania jednej sesji w ciemni nie może przekraczać
   5 min., a przerwa miedzy sesjami wynosi minimum 30 min.;
- w przypadku epilepsji konieczna konsultacja z neurologiem.

Diagnozowanie i dokumentowanie postępów dzieci niepełnosprawnych w wieku przedszkolnym

Diagnoza - faktyczne rozpoznawanie stanu rzeczy, tego co nas niepokoi, na podstawie jego objawów i w oparciu o znajomość ogólnych prawidłowości.

Diagnoza to zjawisko badawcze. Jest to odpowiedź na pytania:
- Jak jest?
- Dlaczego tak jest?
- Co należy zrobić, by było lepiej?
- Jak osiągnąć cel?

Nauczyciel wychowania przedszkolnego, oligofrenopedagog, terapeuta, aby dobrze spełnić rolę wychowawczą musi być dobrym badaczem. Powinien się starać, by jego działania zmierzające do rozwiązywania różnych problemów były celowe i planowe.

Współpraca nauczyciela z rodzicami jest niezbędnym warunkiem powodzenia pracy terapeutyczno-edukacyjnej. Wynika ona z konieczności niesienia pomocy rodzinie w spełnieniu jej funkcji wychowawczych oraz z potrzeby ujednolicenia kierunku wpływów oddziału przedszkolnego i domu. Niezależnie od inicjatywy rodziców każdy nauczyciel musi zabiegać o porozumiewanie się z nimi dla dobra dzieci.

W celu dokonania pełnej diagnozy należy zapoznać się z metodami poznawania dzieci. Należą do nich: rysunki, rozmowy, wywiady, ankiety, obserwacje.

W swojej pracy terapeutyczno-edukacyjnej stosuję następujące narzędzia badawcze:
1. Ankieta wywiadu środowiskowego skierowana do rodziców dzieci
   niepełnosprawnych rozpoczynających edukację w oddziale integracyjnym
   (zał.1)
- Oczekiwania rodziców
2. Kwestionariusz dla wychowawcy grupy przedszkolnej integracyjnej (zał.2)
- Adaptacja dziecka niepełnosprawnego w środowisku przedszkolnym.
3. Arkusz obserwacji dziecka niepełnosprawnego (zał.3)
4. Ankieta dla rodziców dzieci niepełnosprawnych. (zał.4)
- Skuteczność oddziaływań terapeutyczno-edukacyjnych.

Wskazówki do pracy z dzieckiem niepełnosprawnym

W pracy z dzieckiem niepełnosprawnym każde działanie, ćwiczenie, zadanie, nabyta umiejętność, nawyk muszą być utrwalone poprzez niejednokrotne powtarzanie, powielanie, przypominanie, wymaganie.

- Dziecko niepełnosprawne jeśli chce uczestniczyć w życiu grupy i przedszkola, musi przyzwyczaić się do gwaru, rozmów, gdyż nie jest możliwe ani też wskazane wyciszenie grupy.

- Wszechstronne usprawnianie dziecka jest warunkiem w miarę harmonijnego rozwoju oraz jedyną możliwością zapobiegania dalszym wadom i pogłębiania już istniejących.

- Rodzice muszą wiedzieć, jakie metody nauczania stosuje się w pracy z ich dzieckiem. Mają prawo być informowani na bieżąco o jego postępach, trudnościach oraz decydować o sprawach dotyczących bezpośrednio jego rozwoju.

- Dając dziecku prawo wyboru, dajemy mu możliwość samostanowienia, decydowania o sobie. Jest to bardzo ważne w kształtowaniu charakteru, czyni ludzi samodzielnymi, nawet jeśli jest to wolność w niewielkim zakresie.

- Rodzicielska miłość nie może otaczać dziecka jak nieprzepuszczalny skafander ochronny, bo jeśli tak się stanie, a rodziców zabraknie, dziecko nie poradzi sobie z wieloma podstawowymi sprawami.

- Dziecka uczymy czynności samoobsługowych, kulturalnego zachowania się przy stole, prawidłowego poruszania się po drogach, robienia zakupów, obsługiwania innych, ponieważ wyrośnie z niego nastolatek, a później dorosły człowiek mający poradzić sobie w życiu.

- Może okazać się, że umiejętności, które chcemy wpoić dziecku uaktywniają się same lub są nie do opanowania i nigdy nie pojawią się u niego. Znaczy to, że należy ciągle z nim pracować, starać się wykształcić nawyki, umiejętności na miarę jego możliwości.

- Muzyka jest jedną z najlepszych metod integrowania i winna stanowić priorytet w wychowaniu i nauczaniu wszystkich dzieci.

- Każdy sposób pracy z dzieckiem niepełnosprawnym jest dobry, który prowadzi do celu, nie czyniąc nikomu krzywdy.

- Dzieci z dysfunkcjami mogą wiele czynności wykonywać znacznie wolniej od swoich rówieśników a nawet swoich młodszych kolegów. Trzeba okazać im wiele cierpliwości i nie poganiać.

- Wszystko co robisz, rób z myślą o dzieciach i dla nich. Jeśli jest to słuszne, sprawia radość, pozytywnie wpływa na wychowanków, którzy cię lubią i akceptują, to pracuj tak dalej i nie przejmuj się dorosłymi.

- Nie oceniaj efektów, ale wkład pracy wychowanka i jego zaangażowanie w zadanie lub ćwiczenie.

- To my dorośli tworzymy bariery i przeszkody, które ciężko pokonać, a nie dzieci.
Integracja - dziesięć liter, w których zawarta jest przyszłość dzieci pokrzywdzonych przez los, szansa na bycie pełnoprawnym członkiem grupy przedszkolnej, klasy, zespołu, a wreszcie społeczeństwa.

- Odroczenie od obowiązku szkolnego jest korzystne dla równowagi psychicznej dziecka. W przedszkolu nikt go nie spyta, dlaczego zostałeś w innej grupie, bo jest to rzeczą normalną.

- Współtworzenie z innymi dziećmi grupy integracyjnej daje możliwość dzieciom zdrowym wykazania się samodzielnością, umiejętnością radzenia sobie w różnych sytuacjach, realizacji swoich pomysłów, sprawdzenia siebie w kontaktach z mniej sprawnymi. Niewspółmierne są wartości moralne osiągnięte przez dziecko w sferze intelektualnej. Świadomość, że ktoś potrzebuje naszej pomocy nie będzie wywoływać W dzieciach współczucia, a stanie się normalnym, najzwyklejszym działaniem.

Współpraca z rodzicami i specjalistami

Praca z dziećmi w grupie integracyjnej jest efektywniejsza, jeżeli nauczyciel współpracuje z rodzicami. Kontakt z rodzicami nie ogranicza się do sytuacji, kiedy z dzieckiem dzieje się coś złego. Zarówno rodzice dzieci zdrowych, jak i niepełnosprawnych, potrzebują pozytywnych informacji o swoim dziecku.
Rodzice dzieci niepełnosprawnych. Oni potrzebują wiele wyrozumiałości. Każdy rodzic jest pełen niepokoju o swoje dziecko. U rodziców dzieci niepełnosprawnych, świadomych niepełnosprawności swoich dzieci, niepokój jest jeszcze większy. Trzeba znaleźć czas na rozmowę z nimi o dziecku, umożliwić częsty kontakt z wychowawcą i udzielić im wsparcia. Ogromne znaczenie mają informacje o postępach dziecka i życzliwe informowanie o jego trudnościach. W rozwiązaniu niektórych trudności mogą pomóc rodzice, znający lepiej niż wychowawca swoje dziecko.

Rodzice dzieci zdrowych. Należy poważnie potraktować ich ewentualne obawy i wyjaśnić, że obecność niepełnosprawnego dziecka w grupie w niczym nie zagraża ich dziecku, stwarza mu natomiast sposobność nauczenia się tolerancji, większej wrażliwości i zwracania uwagi na potrzeby innych. Na pierwszym zebraniu z rodzicami w nowym roku szkolnym wygłaszam prelekcję na temat znaczenia integracji we wczesnym wspomaganiu rozwoju dziecka. Staram się wyczerpująco odpowiadać na pytania rodziców i w jak najszerszym aspekcie przedstawić korzyści płynące z integracji zarówno dla dzieci zdrowych jak i ich rówieśników sprawnych inaczej.

W naszym przedszkolu pomimo wielu trudności, jakie każda z zatrudnionych w nim osób musi pokonać, aby podołać wymaganiom związanym ze specyfiką przedszkola, praca z grupą integracyjną daje wiele radości i satysfakcji. Obecność dzieci niepełnosprawnych stała się oczywistością nie tylko dla pracowników, ale również dla sprawnych dzieci i ich rodziców. Świadczą o tym przyjaźnie zawierane między sprawnymi i niepełnosprawnymi dziećmi i ich rodzicami.

Na każdy rok szkolny Zespół ds. planowania i realizacji procesu integracji opracowuje „Ogólny plan postępowania terapeutycznego z dzieckiem i rodziną”. (zał. 5).

Ścisła współpraca ze specjalistami ze Stowarzyszenia PROMYK, Ośrodka dla dzieci z autyzmem Fundacji SYNAPSIS w Warszawie, psychologiem z PPP w Ostrowcu Św. opiera się na konsultacjach , wymianie doświadczeń w celu rozpoznania potrzeb dzieci i zapewnienia każdemu dziecku niepełnosprawnemu optymalnych warunków rozwoju psychofizycznego.

ZASTOSOWANIE TEORII UCZENIA SIĘ W TERAPII MAŁYCH DZIECI Z AUTYZMEM

NA PRZYKŁADZIE PROJEKTU WCZESNEJ INTERWENCJI O. I. LOVAASA

 

Jacek Kozłowski

Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański

Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej

        Autyzm jest poważnym zaburzeniem rozwojowym, rozpoczynającym się we wczesnym dzieciństwie (przed 3 rokiem życia). Występuje - w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych - u około 5-20 dzieci na 10.000 urodzin, trzy razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Przyczyny powstawania zaburzenia nie są jeszcze dostatecznie wyjaśnione, jednakże wyniki wielu badań zdają się potwierdzać hipotezę o jego organicznym podłożu. Ponieważ jednak nie zidentyfikowano jak dotąd specyficznego, wspólnego dla wszystkich przypadków zestawu biologicznych czynników etiologicznych, dlatego też diagnoza autyzmu opiera się na stwierdzeniu obecności charakterystycznych zachowań związanych z tym zaburzeniem. Taki właśnie behawioralny charakter mają definicje autyzmu zamieszczone w obowiązujących na świecie zestawach kryteriów diagnostycznych: ICD-10 (World Health Organization, 1992) i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Według nich autyzm charakteryzuje się obecnością głębokich, jakościowych zaburzeń w interakcjach społecznych i komunikacji (zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej), a także występowaniem ograniczonych, powtarzających się i stereotypowych wzorców zachowań, zainteresowań i aktywności.

        Specyfika zaburzeń funkcjonowania dzieci z autyzmem, przede wszystkim w sferze kontaktów społecznych i komunikacji, stanowiła i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów. Wiele tradycyjnych form oddziaływania terapeutycznego okazało się nieskutecznych w zetknięciu z tak szerokim zakresem deficytów rozwojowych. Obecnie najlepsze rezultaty, czego dowodzą obiektywne badania, przynosi wcześnie podjęta, intensywna terapia behawioralna, oparta o założenia współczesnej teorii uczenia się (Lovaas, 1987; Maurice i inni, 1996). Podstawowym celem tak rozumianego procesu terapeutyczno-edukacyjnego jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią mu efektywne funkcjonowanie w środowisku. Drogą do tego celu jest:

• systematyczne wzmacnianie (nagradzanie) coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania przy użyciu znaczących dla dziecka wzmocnień. W pierwszym etapie terapii są to zazwyczaj tzw. wzmocnienia pierwotne, w postaci smakołyków lub preferowanych przez dziecko aktywności, w tym również zachowań autostymulacyjnych. Później, co również jest wynikiem uczenia się, coraz większego znaczenia nabierają wzmocnienia społeczne.

• ścisłe kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega. Oznacza to odpowiedni sposób wydawania poleceń, które w pierwszej fazie terapii muszą być krótkie i bardzo konkretne, oraz umiejętne wprowadzanie i wycofywanie różnorodnych podpowiedzi (manualnych, wizualnych, werbalnych, itp.). Temu samemu celowi służy wprowadzanie do środowiska terapeutycznego wyraźnej struktury czasowo-przestrzennej.

        Pracę z małymi dziećmi charakteryzuje konieczność rozbijania umiejętności złożonych na bardzo drobne elementy składowe, z których każdy musi być uczony oddzielnie. Nowe umiejętności są dobudowywane do już istniejących (opanowanych). Z tego powodu nauczanie dzieci z autyzmem często porównuje się do budowania piramid (Lovaas i Smith, 1989, Lovaas i inni, 1981/1993). Tempo uczenia się poszczególnych dzieci jest bardzo zróżnicowane, jednakże większość z nich wymaga bardzo wielu powtórzeń dla opanowania nowych umiejętności. Umiejętności te muszą być następnie ćwiczone w różnych miejscach i z różnymi osobami, aby mogły zostać zgeneralizowane, tzn. aby dziecko zaczęło je wykorzystywać na co dzień, w swoim naturalnym środowisku. Idealnym rozwiązaniem jest tu stopniowe przechodzenie od nauczania indywidualnego do nauczania w małej, a następnie w dużej grupie rówieśników. Ostatecznym celem terapii jest nauczenie dziecka jak uczyć się od normalnego środowiska i jak oddziaływać na to środowisko w sposób, który będzie konsekwentnie przynosił pozytywne rezultaty dziecku, jego rodzinie i innym ludziom (Maurice i inni, 1996).

        Badania dotyczące zastosowania praw teorii uczenia się w terapii dzieci z autyzmem zainicjował w latach 60. amerykański psycholog norweskiego pochodzenia O. Ivar Lovaas. Jeden z najważniejszych programów badawczych Lovaasa - Young Autism Project - poświęcony był ocenie efektywności technik behawioralnego nauczania bardzo małych dzieci autystycznych (poniżej 4 roku życia). W 1987 roku Lovaas opublikował niezwykle obiecujące wyniki swego wieloletniego eksperymentu. Pokazują one, że po 2-3 latach intensywnej terapii behawioralnej (30-40 godzin indywidualnych zajęć tygodniowo), w której główny nacisk położony był na rozwój mowy i umiejętności społecznych, 47% dzieci z grupy eksperymentalnej osiągnęło normalny poziom funkcjonowania, podczas gdy w grupach kontrolnych wynik taki osiągnęło jedynie 2% dzieci (Lovaas, 1987). Lovaas był pierwszym badaczem, który udokumentował tak istotną poprawę funkcjonowania u tak dużej części dzieci poddanych terapii. Co więcej, efekty terapii okazały się być trwałe, co wykazały badania przeprowadzone przez niezależnych ekspertów w kilka lat po jej zakończeniu (McEachin i inni, 1993). W 1994 roku Lovaas zainicjował międzynarodowy program badawczy - Multi-Site Young Autism Project - którego celem jest zbadanie, czy tak optymistyczne wyniki pierwszego eksperymentu mogą zostać powtórzone w innych ośrodkach badawczych. Wstępne raporty z badań, publikowane w literaturze fachowej, zdają się potwierdzać tę hipotezę (Birnbauer i inni, 1993; Sallows i Graupner, 1999). Warto dodać, że badania Lovaasa znalazły swój oddźwięk także w Polsce, czego przykładem jest tworzony obecnie Projekt Wczesnej Interwencji przy Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego.

        Oczywiście aby program intensywnej terapii behawioralnej przyniósł oczekiwane rezultaty muszą być spełnione określone warunki. Pierwszym warunkiem jest odpowiednie przygotowanie merytoryczne osób, które mają go realizować. Terapeuci powinni przejść przynajmniej podstawowe szkolenie teoretyczne z zakresu analizy behawioralnej (współczesnej teorii uczenia się), a także szkolenie praktyczne - w formie warsztatowej - poświęcone stosowaniu poszczególnych technik modyfikacji zachowania. Organizowaniem tego rodzaju szkoleń zajmuje się m.in. Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej. Nadzór merytoryczny nad realizowanym programem terapeutycznym powinien sprawować superwizor. Superwizorem może zostać osoba z wyższym wykształceniem psychologicznym lub pedagogicznym, posiadająca gruntowną wiedzę z zakresu analizy behawioralnej, oraz co najmniej kilkuletnie doświadczenie bezpośredniej pracy z dziećmi z autyzmem.

        Ponieważ na każdym etapie terapii ogromną rolę odgrywają rodzice dziecka, dlatego też niezwykle ważnym zadaniem superwizora jest bieżące informowanie ich o tym, w jaki sposób rozwija się program terapeutyczny. Służą temu cotygodniowe spotkania zespołu składającego się z superwizora, terapeutów, rodziców i dziecka. Podczas tych spotkań rodzice biorą czynny udział w podsumowaniu mijającego tygodnia, a także w wytyczaniu kolejnych celów terapii. Innym ważnym zadaniem superwizora jest zapewnienie rodzicom możliwości ciągłego poszerzania wiedzy na temat stosowanych technik terapeutycznych. Służy temu organizowanie specjalnych szkoleń dla rodziców, a także zapewnienie im dostępu do aktualnej literatury. Sporym problemem jest niestety bardzo ograniczona ilość książek i artykułów w języku polskim, zawierających konkretne wskazówki dotyczące tego, co i w jaki sposób należy robić. Szczególnie godny polecenia jest tu podręcznik Lovaasa „Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo” (Lovaas, 1981/1993). Podobny - czysto praktyczny cel - stawia przed sobą niniejszy rozdział. W dalszej jego części omówione zostaną wybrane zagadnienia dotyczące sposobu realizacji trzech zasadniczych celów terapii behawioralnej:

• rozwijania zachowań deficytowych,

• redukowania zachowań niepożądanych,

• generalizowania i utrzymywania efektów terapii.

Na zakończenie przedstawiony zostanie sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji według modelu O. I. Lovaasa.

Rozwijanie zachowań deficytowych

        Zachowaniami deficytowymi nazywamy te zachowania, które uważa się za prawidłowe i pożądane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka z autyzmem występują zbyt rzadko lub nie występują wcale (np. prawidłowa mowa, okazywanie uczuć, zabawa zabawkami, itd.). Podstawową procedurą służącą rozwijaniu zachowań deficytowych jest kształtowanie. Spróbujmy przyjrzeć się nieco bliżej poszczególnym jego elementom.

        Pierwszym krokiem w kierunku rozwijania zachowań deficytowych u dzieci z autyzmem jest zidentyfikowanie wzmocnień, dzięki którym dzieci te będą rzeczywiście zmotywowane do pracy. Często niesłusznie sądzi się, że wybór takich wzmocnień jest zadaniem łatwym. „Czyż po prostu nie dajesz dziecku kawałka cukierka i nie mówisz: `Dobrze'?” - pada pytanie. Jednakże proces ten rzadko bywa taki prosty.

        Zgodnie z definicją wzmocnieniem jest każdy bodziec, który następuje po reakcji i zwiększa prawdopodobieństwo ponownego jej wystąpienia. Oznacza to, że bodźce wzmacniające identyfikowane są w sposób funkcjonalny, nie racjonalny. Nie możemy bowiem z góry założyć, że dany bodziec będzie miał charakter wzmacniający - przekonamy się o tym dopiero wtedy, gdy zaobserwujemy, że zachowanie po którym on następuje faktycznie zaczyna pojawiać się częściej. Właściwości wzmacniające nie leżą bowiem w samym bodźcu, ale w jego - chwilowym niekiedy - wpływie na zachowanie. Dla dziecka ten sam bodziec może mieć w jednej chwili charakter wzmacniający, by po pewnym czasie stać się bodźcem obojętnym, czy wręcz awersyjnym. Przykładem może być dziecko uwielbiające słodycze, które zazwyczaj zrobiłoby dużo, aby dostać coś pysznego. Jednakże te same słodycze stracą swe właściwości wzmacniające w momencie, gdy dziecko zje ich za dużo i pojawią się nudności. Warto więc pamiętać, że stany deprywacji i nasycenia grają istotną rolę w determinowaniu siły potencjalnego wzmocnienia w danej chwili.

        Z przytoczonej wyżej definicji wzmocnienia można wysnuć jeszcze jeden oczywisty wniosek - nie istnieją wzmocnienia uniwersalne, czyli takie, które są skuteczne w przypadku wszystkich dzieci. To, że dany bodziec „działa” wzmacniająco w przypadku 90% dzieci wcale nie oznacza, że będzie równie skuteczny w przypadku dziecka z którym pracujemy. Dlatego niezbędna jest uważna obserwacja zachowania dziecka, a także przeprowadzenie wywiadu z rodzicami w celu zebrania informacji na temat potencjalnych wzmocnień (preferowanych przez dziecko smakołyków, napojów, zabawek czy aktywności). Znalezienie bodźców będących wzmocnieniami dla dzieci z autyzmem wydaje się zadaniem szczególnie trudnym. Powodem jest tu swoisty brak podatności na wzmocnienia konwencjonalne, a w szczególności na wzmocnienia społeczne, takie jak aprobata ze strony otoczenia. Tak więc jednym z pierwszych celów terapii jest nadanie charakteru wzmacniającego tego rodzaju bodźcom. Wykorzystuje się w tym celu klasyczny mechanizm warunkowania, polegający na kojarzeniu bodźców początkowo obojętnych (np. pochwał) ze wzmocnieniami pierwotnymi (np. z jedzeniem). Wzmocnienia społeczne mogą być następnie wykorzystywane do rozwijania i utrzymywania takich zachowań, jak  komunikowanie się czy zabawa z innymi dziećmi (Favell, 1983).

        Inną szeroko stosowaną strategią wzmacniania, jest używanie zachowań często występujących u dzieci jako wzmocnień pozytywnych. Użycie zachowań wysoko prawdopodobnych jako wzmocnień dla zachowań mało prawdopodobnych znane jest jako zasada Premacka (Premack, 1959). Typowym przykładem zastosowania tej zasady jest pozwalanie dzieciom na zabawę zabawkami (wysoko prawdopodobne zachowanie) pod warunkiem zakończenia odrabiania lekcji (mało prawdopodobne zachowanie). Tak więc pozwolenie dzieciom z autyzmem na wykonywanie preferowanych aktywności, takich jak oglądanie telewizji, rysowanie czy słuchanie muzyki, jako wzmocnienie za angażowanie się w prawidłowe zachowania, jest oczywiście strategią obiecującą. Wątpliwości pojawiają się w momencie, gdy preferowane aktywności same w sobie są niepożądane. Kiedy zachowania niepożądane okazują się być dominujące w hierarchii zachowań prezentowanych przez dziecko z autyzmem, koncepcja wzmacniania Premacka może wydawać się niemożliwa do zaakceptowania. Pozwolenie dziecku na angażowanie się w bujanie ciałem, trzepotanie rękami, czy zachowania hiperaktywne, jako wzmocnienie za prawidłowe zachowanie, może wydawać się antyterapeutyczne dla dziecka. Sprawia to wrażenie aprobowania zachowań, które często same są przedmiotem terapii. Większość terapeutów behawioralnych uważa, że jeżeli bardziej konwencjonalne wzmocnienia, takie jak pochwała, jedzenie czy zabawa zabawkami są możliwe do zidentyfikowania, to z pewnością one powinny być użyte do wzmacniania zachowań pożądanych. Jednakże gdy nie można zidentyfikować konwencjonalnych wzmocnień pozytywnych i jeśli dziecko demonstruje silne preferencje dla niedestrukcyjnych, choć anormalnych wzmocnień, powinny być one użyte jako wzmocnienia pozytywne zachowań pożądanych (Favell, 1983). Tak więc jeśli dziecko siedzi na krześle, prawidłowo wykonuje polecenia, okazuje uczucia i powstrzymuje się od agresji - możemy pozwolić mu na zaangażowanie się przez krótki czas w bujanie się, trzepotanie rękami lub bieganie i krzyczenie. W miarę jak prawidłowe zachowania dziecka rozwijają się i przybierają na sile, liczba pożądanych zachowań wymaganych dla osiągnięcia pozytywnego wzmocnienia może być stopniowo zwiększana, a okres przeznaczony na angażowanie się w anormalne wzmocnienie może być sukcesywnie skracany. W ten sposób względny czas prawidłowego funkcjonowania dziecka jest coraz dłuższy, przy coraz krótszym czasie poświęconym na zachowania anormalne.

        Ponieważ wzmocnienia stanowią jeden z kluczowych elementów terapii, warto przytoczyć nieco praktycznych wskazówek dotyczących efektywnego ich stosowania: (Martin i Pear, 1996):

• Wytyczając cele terapii wybieraj konkretne zachowania (np. uśmiechanie się), a nie ogólne kategorie zachowań (np. uspołecznienie) - nikt nie będzie miał wątpliwości co należy wzmacniać.

• Jeśli to możliwe ucz takich zachowań, które przejdą pod kontrolę wzmocnień naturalnych (obecnych w naturalnym środowisku dziecka).

• Aby ocenić efektywność wzmocnienia, musisz określić jak często zachowanie pojawiało się przed rozpoczęciem programu, a jak często po jego wprowadzeniu.

• Wybieraj wzmocnienia praktyczne - łatwe w użyciu, łatwo dostępne i niezbyt kosztowne.

• Wybieraj wzmocnienia, które mogą być dostarczone natychmiast po zachowaniu.

• Wybieraj wzmocnienia, które mogą być zastosowane wielokrotnie bez spowodowania nasycenia.

• Wybieraj wzmocnienia, które nie wymagają dużej ilości czasu na „skonsumowanie”.

• Używaj tak wielu różnorodnych wzmocnień, jak to tylko możliwe.

• Staraj się dawać dziecku możliwość wyboru wzmocnienia (np. stosuj obrazkową „Listę wzmocnień”).

• Przed rozpoczęciem pracy powiedz lub pokaż dziecku jak będzie wzmacniane.

• Wzmacniaj natychmiast po pojawieniu się zachowania pożądanego.

• Wzmacniaj często, lecz po trochu (unikaj nasycenia).

• Dając dziecku wzmocnienie opisz zachowanie, które wzmacniasz (np. „Pięknie posprzątałeś pokój!”).

• Łącz wzmocnienia rzeczowe z pochwałami i kontaktem fizycznym (głaskaniem, łaskotaniem, itp.). Aby uniknąć nasycenia zmieniaj zwroty, których używasz jako wzmocnień społecznych („dobrze!”, „świetnie!”, „super!”, „pięknie!”, itp.). Bądź spontaniczny!

• Jeśli w ciągu 10 prób zachowanie pojawiało się na pożądanym poziomie, spróbuj stopniowo wycofywać wzmocnienia rzeczowe, podtrzymując zachowanie przy użyciu wzmocnień społecznych.

• Poszukuj naturalnych wzmocnień w środowisku dziecka, które będą podtrzymywać zachowanie po zakończeniu programu.

• Żeby upewnić się, że zachowanie jest wzmacniane okazjonalnie i utrzymuje się na pożądanym poziomie, zaplanuj przeprowadzanie okresowych prób sprawdzających po zakończeniu programu.

        Przypuśćmy, że dziecko nigdy lub bardzo rzadko angażuje się w pożądane zachowanie. Jeśli wynika to bardziej z nieznajomości tego zachowania, niż z braku motywacji do jego wykonania, wówczas wymagane jest odpowiednie użycie instrukcji słownych i różnego rodzaju podpowiedzi.       

        Wydając instrukcję słowną terapeuta powinien pamiętać o kilku podstawowych zasadach (Gelfand i Hartmann, 1984):

        Po pierwsze, musi być pewien, że dziecko koncentruje na nim swoją uwagę. Powinien więc wypowiedzieć imię dziecka i poczekać, aż nawiąże ono kontakt wzrokowy. W razie potrzeby może użyć podpowiedzi werbalnej („Popatrz na mnie”) lub manualnej (ręką nakierować głowę dziecka).

        Po drugie, terapeuta musi być pewien, że dziecko jest w stanie zrobić to, o co on je prosi. Musi więc dobrze znać zakres umiejętności dziecka, a w przypadku uczenia zachowań nowych, powinien umiejętnie stosować procedury podpowiadania, aby nie powodować u dziecka frustracji.

        Po trzecie, terapeuta musi być pewien, że instrukcja, którą wydaje, jest dla dziecka zrozumiała. Powinien to ocenić obserwując zachowanie dziecka po wydaniu polecenia, aby w razie potrzeby wprowadzić do programu nauczanie jego znaczenia przy użyciu podpowiedzi manualnych. Ponieważ dziecko uczy się znaczenia poleceń poprzez ich konsekwencje, dlatego po wydaniu każdego polecenia terapeuta powinien doprowadzić do jego wykonania. Polecenia - szczególnie w pierwszej fazie terapii - powinny być krótkie i precyzyjne.

        Po czwarte, terapeuta powinien wzmocnić każde prawidłowe wykonanie polecenia. W razie niepowodzenia dziecka, terapeuta może powtórzyć polecenie nieco inaczej sformułowane. Na przykład, rozpoczyna mówiąc: „Znajdź żółty kwadrat”, a gdy nie przynosi to oczekiwanego efektu może powiedzieć: „Pokaż żółty”. Terapeuta powinien jednak zostawić wystarczająco dużo czasu między poleceniami, aby nie przerywać żadnej próby prawidłowego wykonania zadania. Niektóre dzieci reagują wolniej niż inne, dlatego trzeba dopasować instrukcje do ich naturalnego stylu reagowania, jednakże bez tolerowania przesadnych opóźnień.

        Co jednak zrobić, gdy powtarzane instrukcje słowne nie powodują oczekiwanych reakcji? W takim przypadku istnieje potrzeba użycia dyskretnych podpowiedzi manualnych. Terapeuta może wziąć rękę dziecka, położyć ją na żółtym kwadracie i powiedzieć: „Dobrze, to jest żółty kwadrat”. Po czym natychmiast prosi dziecko, aby pokazało żółty kwadrat jeszcze raz, w razie potrzeby pomagając manualnie.

Innym przykładem użycia podpowiedzi jest następująca procedura, w której terapeuta stosujący jedzenie jako wzmocnienie, chce nauczyć dziecko nawiązywania kontaktu wzrokowego. Terapeuta trzyma łyżkę z ulubionym przysmakiem dziecka blisko swej twarzy, na wysokości oczu, i wydaje polecenie: „Popatrz na mnie”. Ponieważ jedzenie jest atrakcyjne dla dziecka, więc patrzy ono na nie, a przy okazji patrzy w oczy terapeuty. Jak tylko dziecko zaczyna reagować prawidłowo na polecenie „popatrz na mnie”, podpowiedź w postaci trzymania łyżki jest wycofywana, a reakcja jest pod prawidłową kontrolą werbalną.

        Podpowiedzi można używać również do rozwijania mowy dziecka. Przyjrzyjmy się temu na przykładzie uczenia artykulacji dźwięku „pu”. Na wstępie terapeuta demonstruje sposób artykulacji, mówiąc kilkakrotnie „pu”. Następnie może podpowiedzieć dziecku przez przytrzymanie jego warg razem, podczas gdy ono próbuje dmuchnąć, wzmacniając przy tym każdą prawidłową próbę. Kiedy dziecko zaczyna niezawodnie mówić „pu” z pomocą podpowiedzi, należy zacząć stopniowo ją wycofywać. Najpierw zamiast trzymać wargi dziecka terapeuta lekko je dotyka. Kiedy dziecko osiągnie ten etap, terapeuta dotyka palcami jedynie jego podbródka. W końcu terapeuta może wycofać rękę, a dziecko będzie nadal prawidłowo mówiło „pu”.

Podpowiedzi mogą mieć niekiedy charakter lekko negatywny (wówczas prawidłowa reakcja dziecka - powodująca wycofanie nieprzyjemnego bodźca - jest negatywnie wzmacniana), nie powinny mieć jednak charakteru przymusu. Ich jedynym celem jest zainicjowanie prawidłowej reakcji. Wystarczające więc powinno być lekkie dotykanie dziecka, pokierowanie jego ręką czy ustami, bądź też naprowadzanie wzroku przez poruszanie jego głową lub ograniczanie dłonią pola widzenia. Podpowiedzi należy wycofywać tak szybko, jak to tylko możliwe, aby reakcje dziecka nie stały się od nich zależne.

        Kiedy zidentyfikowaliśmy już potencjalne wzmocnienia, dzięki którym będziemy motywować dziecko do pracy, a także gdy opanowaliśmy już odpowiedni sposób wydawania poleceń, oraz technikę efektywnego wprowadzania i wycofywania podpowiedzi, stajemy przed kolejnym ważnym zadaniem - musimy dokonać wyboru zachowań docelowych. Celem ogólnym, który sformułowaliśmy na wstępie, jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych. Pierwszym krokiem na drodze do realizacji tego celu jest tzw. trening umiejętności podstawowych. Nabycie tych umiejętności spowoduje zdecydowane przyśpieszenie nabywania bardziej złożonych zachowań funkcjonalnych.

        Pierwszą z umiejętności podstawowych jest posłuszeństwo, które uważa się za kluczowy komponent każdej sytuacji treningowej. Dziecko powinno zwracać uwagę na istotne cechy takiej sytuacji i prawidłowo reagować na wymagania, bez angażowania się w zachowania zakłócające, takie jak agresja czy autostymulacja. W przypadku dzieci autystycznych terapia behawioralna niemal zawsze rozpoczyna się od programu budowania posłuszeństwa. Etap ten Lovaas nazywa „przygotowaniem do uczenia się” (Lovaas i inni, 1981/1993). Polega on na wzmacnianiu wykonywania prostych poleceń (np. „usiądź”, „połóż ręce”, „popatrz na mnie”), które mogą być łatwo podpowiedziane manualnie, oraz - jeśli zachodzi taka konieczność - na eliminowaniu zachowań zakłócających naukę.

        Drugą umiejętnością podstawową jest różnicowanie, które stanowi podstawę uczenia się wielu zachowań. Pomaga ono także w funkcjonalnym wykorzystaniu nabytych umiejętności w zmieniającym się środowisku. W skład treningu różnicowania wchodzą dwa elementy: naśladowanie i dopasowywanie do wzoru.

        Naśladowanie jest podstawą nabywania umiejętności komunikacji werbalnej oraz wielu innych złożonych zachowań, których nie można łatwo podpowiedzieć manualnie (Young i inni, 1994). Pierwszym celem edukacyjnym jest zazwyczaj nauczenie dziecka naśladowania ruchów motoryki dużej na polecenie „Zrób tak”. Terapeuta może prezentować (modelować) proste ruchy motoryki dużej, a następnie podpowiadać manualnie dziecku sposób ich naśladowania. Kiedy dziecko opanuje umiejętność naśladowania całej klasy zachowań motorycznych i posiądzie tzw. uogólnioną umiejętność naśladowania (czyli mówiąc inaczej zrozumie zasadę naśladowania), może wówczas nauczyć się naśladowania zachowań wokalnych już bez użycia podpowiedzi. W ten sposób niemówiące dziecko z autyzmem można stopniowo nauczyć naśladowania artykulacji słów. Dzieci można  także uczyć naśladowania zachowań rówieśników w sytuacjach społecznych. Edukacyjna wartość rówieśników jako modeli jest w tym kontekście oczywista.

        Ćwiczenia związane z dopasowywaniem do wzoru są przydatne w przezwyciężaniu trudności z uwagą, takich jak tendencja do nadselektywności, czyli do zwracania uwagi na jeden wymiar bodźca z pominięciem innych wymiarów. Nadselektywność bodźców została wskazana jako możliwe wyjaśnienie różnic w sposobie reagowania dzieci z autyzmem oraz jako podstawa ich trudności w uczeniu się nowych zachowań (Lovaas i inni, 1979). Mówiąc ściśle, była ona łączona z trudnościami w uczeniu się różnicowania bodźców. Terapeuci behawioralni opracowali techniki pomagające dzieciom w przezwyciężaniu tego typu trudności. Polegają one na stopniowym komplikowaniu bodźców, które dzieci mają do siebie dopasowywać, oraz na umiejętnym stosowaniu podpowiedzi. Często jako podpowiedzi używa się bodźców dodatkowych, takich jak wskazywanie prawidłowego wyboru, podkreślanie, czy stosowanie różnych kolorów. Bodźce te są następnie stopniowo wycofywane aż do momentu, kiedy dziecko zacznie prawidłowo reagować pod ich nieobecność. Niestety, całkowite wycofanie tego typu podpowiedzi może być trudne w przypadku niektórych dzieci, ponieważ mogą one reagować tylko na podpowiedź, nie zwracając uwagi na bodziec podstawowy. Aby zaradzić temu problemowi opracowano specjalny rodzaj podpowiedzi, pozwalający dzieciom z tego typu trudnościami na czerpanie korzyści z procedury podpowiadania. Polega to na wyolbrzymieniu istotnego komponentu bodźca, a następnie, kiedy dziecko zacznie prawidłowo reagować na ten komponent, stopniowo wycofuje się to wyolbrzymienie aż do chwili, kiedy bodziec powróci do swego normalnego stanu. Przykładem może tu być uczenie różnicowania liter „E” i „F”. Najpierw wyolbrzymia się (np. pogrubia) dolną linię w „E”, a następnie stopniowo wraca się do jej normalnej grubości. Procedurę tę określa się mianem „podpowiedzi wewnątrz bodźca”, a jej mocną stroną jest to, że nigdy nie wymaga od dziecka reagowania równocześnie na różne wskazówki.  

        Kolejną niezwykle ważną umiejętnością jest umiejętność komunikowania się. Wielu zachowaniom niepożądanym prezentowanym przez dzieci - np. agresji - można przypisać funkcję komunikacyjną. Dlatego wyposażenie dziecka w umiejętności językowe, które mogą być użyte efektywnie w tym samym celu, co wcześniej zachowania niepożądane, może spowodować ogromną jakościową zmianę w obrazie funkcjonowania dziecka. Zasadniczą kwestią jest uczenie języka w naturalnym środowisku dziecka, a także aby był to język dla tego środowiska typowy. Dziecko musi artykułować mowę na tyle dobrze, lub musi używać takich środków pomocniczych, aby było rozumiane przez rówieśników. Najczęściej stosowanymi środkami pomocniczymi są znaki języka migowego i tablice komunikacyjne zawierające symbole. Zawsze jednak powinno się stosować zasadę „totalnej komunikacji”, która zaleca łączenie symboli z językiem mówionym, w celu uczenia dzieci słów i fraz najbardziej przydatnych dla efektywnego funkcjonowania w środowisku. Terapeuta powinien przy tym stale kształtować wokalne umiejętności dziecka, w celu rozwijania najbardziej funkcjonalnego sposobu komunikacji - języka mówionego. Szansy na rozwój funkcjonalnej komunikacji werbalnej u dziecka nie można wykluczyć prawie nigdy. Szczególnie w przypadku małych dzieci, u których pewien rozwój mowy nastąpił do 48 miesiąca życia, skupienie się na uczeniu języka mówionego poprzez naśladowanie jest wartą wysiłku inwestycją w przyszłość.

        Rozwijanie umiejętności społecznych jest kolejnym kluczowym elementem terapii. Nawet dziecko o dość zaawansowanym rozwoju języka musi być uczone spontanicznego używania go w kontaktach z rówieśnikami i opiekunami. Wartość treningu integracyjnego jest w tym przypadku oczywista. Umiejętności społeczne, takie jak współdziałanie w zabawie i w pracy, dzielenie się, inicjowanie i podtrzymywanie konwersacji, zadawanie pytań i naśladowanie rówieśników - mogą stać się przedmiotem uczenia. W nauce tej pomocne może być wykorzystanie rówieśników jako „nauczycieli”, zachęcanie dziecka autystycznego do zadawania pytań i udzielania odpowiedzi, oraz zapewnianie dziecku warunków, w których wielu rówieśników służyłoby jako „bodźce” dla pożądanych zachowań.

        W kontekście ogólnego celu terapii, jakim jest budowanie niezależności dziecka, niezwykle istotna jest jego umiejętność angażowania się w samodzielne aktywności. Niektóre dzieci domagają się ciągłej uwagi ze strony rodziców, co zaburza ich codzienne życie, inne zaś są tak zależne od podpowiedzi, że wymagają stałego nadzoru w czasie wykonywania swoich obowiązków. W takich przypadkach stosuje się procedury pozwalające stopniowo wydłużać czas, w którym dziecko samodzielnie angażuje się w zachowania prawidłowe, nie angażując się jednocześnie w zachowania niepożądane, takie jak autostymulacja. Dokonuje się tego poprzez stopniowe wydłużanie czasu trwania i ilości pracy wymaganej dla otrzymania konkretnego wzmocnienia. Dodatkowe procedury pozwalają na wycofanie obecności terapeuty lub rodzica podczas zajęć dziecka. Stosuje się w tym celu tzw. plany aktywności, zawierające symbole lub fotografie mówiące dziecku jakie czynności i w jakiej kolejności ma ono wykonać, aby uzyskać wzmocnienie. Plany aktywności mogą regulować zarówno przebieg sesji edukacyjnych, jak i rozkład zajęć w ciągu całego lub części dnia, włączając w to czynności związane z samoobsługą i ze spędzaniem czasu wolnego (Kranz i inni, 1993; MacDuff i inni, 1993).

        Zakres deficytów rozwojowych u dzieci z autyzmem jest zazwyczaj bardzo duży i dotyczy niemalże wszystkich sfer funkcjonowania. W konsekwencji ilość celów terapii jest ogromna, a zadanie polegające na konstruowaniu efektywnego programu terapeutycznego jest dość skomplikowane. Bardzo pomocne przy wytyczaniu kolejnych celów terapii mogą okazać się tzw. ramowe programy nauczania, zawierające szczegółowe listy umiejętności, ułożone zazwyczaj w porządku rozwojowym (np. Romanczyk i inni, 1994; Maurice i inni, 1996; Leaf i McEachin, 1999). Przykład tego rodzaju programu czytelnik znajdzie w załączniku do niniejszego rozdziału. Oczywiście programów takich nie można stosować w sposób schematyczny. Wytyczają one jedynie ogólne kierunki terapii poprzez wskazanie umiejętności, które należy rozwijać. Dla każdego dziecka musimy jednak opracować program indywidualny, dostosowany do jego specyficznych potrzeb. Zaczynamy zawsze od dokonania rzetelnej oceny poziomu funkcjonowania dziecka w poszczególnych sferach. W efekcie powinniśmy uzyskać szczegółową charakterystykę danego dziecka, zawierająca listę zachowań deficytowych, czyli nie występujących wcale lub występujących zbyt rzadko, listę zachowań niepożądanych, oraz listę zachowań prawidłowych znajdujących się w jego repertuarze. Dopiero na tej podstawie, a także na podstawie bieżącej oceny efektów naszej pracy, powinniśmy sukcesywnie dokonywać wyboru kolejnych celów terapii, nie zapominając przy tym o ogólnych prawach psychologii rozwojowej (Piaget i Inhelder, 1993):

• Rozwój dziecka odbywa się stadiami według określonego liniowego porządku.

• Porządek ten jest niezmienny.

• Stadia wcześniejsze w rozwoju przygotowują stadia następne i są dla nich niezbędną podstawą.

• Rozwój pojęć odbywa się zawsze w sposób ukierunkowany: od pojęć prostych do rozbudowanych oraz od konkretnych do abstrakcyjnych.

• Wcześniejsze stadia nigdy nie są w całości wyparte przez następne, w jakichś fragmentach pozostają.

        Rozwój dzieci z autyzmem, choć przebiega w sposób nietypowy i wymaga ukierunkowanej stymulacji ze strony otoczenia, nie przestaje podlegać ogólnym prawom natury. Dlatego powyższe uwagi zdają się być najlepszym podsumowaniem rozważań na temat dokonywania wyboru celów terapii.

Redukowanie zachowań niepożądanych

        W terapii zachowań niepożądanych możemy wyszczególnić trzy główne etapy. Po pierwsze, musimy precyzyjnie zdefiniować zachowania, które mamy zamiar modyfikować. Polega to na opisaniu topografii zachowań (co dziecko konkretnie robi), względnej częstości ich występowania, czasu trwania oraz sytuacji, w których się one pojawiają. Po drugie, zachowania muszą być dokładnie zmierzone. Pozwala to na ilościowe określenie wstępnego nasilenia danego zachowania, zidentyfikowanie środowiskowych zmiennych kontrolujących to zachowanie (np. w jakich sytuacjach zachowanie najczęściej się pojawia) oraz na ciągłą ocenę efektów terapii. Etap trzeci bazuje na dwóch pierwszych i polega na zaplanowaniu i wprowadzeniu w życie programu terapeutycznego. Terapeuta decyduje się na zastosowanie określonych procedur, które wydają się być najodpowiedniejsze dla poszczególnych zachowań będących przedmiotem terapii. Na tym jednak nie kończy się zadanie terapeuty. Niezbędna jest stała ocena efektywności zastosowanych procedur. Jeśli terapia jest nieefektywna, wtedy opracowuje się i wprowadza w życie nowy program, oparty na ocenie wstępnej i dodatkowych informacjach wynikających z niepowodzenia programu pierwszego. Taka procedura pozwala na stałe ewoluowanie programu terapeutycznego, tak aby był on najodpowiedniejszy dla konkretnego dziecka (Schreibman, 1988).

        Procedury redukujące zachowania niepożądane zawierają szeroką gamę technik, począwszy od wygaszania, wybiórczego wzmacniania zachowań alternatywnych, wykluczania czy hiperkorekcji, aż do stosowania bodźców awersyjnych. Terapeuci behawioralni kładą jednak ostatnio coraz większy nacisk na stosowanie jak najmniej awersyjnych procedur redukujących (Green, 1990). Wynika to zarówno z przesłanek etycznych, jak i z wiedzy o wielu niekorzystnych efektach ubocznych, związanych ze stosowaniem tego rodzaju technik (Zimbardo i Ruch, 1988; Martin i Pear, 1996).

        Szczególnie warta bliższego przyjrzenia się jest procedura wygaszania. Polega ona na systematycznym wycofywaniu wszelkich konsekwencji wzmacniających, które dotychczas następowały po zachowaniu niepożądanym. Jeśli na przykład wzmocnieniem była uwaga ze strony otoczenia, to technika wygaszania polegać będzie na ignorowaniu zachowań, które chce się wyeliminować. Jeśli z kolei wzmocnieniem była ucieczka od niechcianej sytuacji, to wygaszanie polegać będzie na zapobieganiu możliwości ucieczki. Pamiętajmy, że zgodnie z definicją wzmocnieniem może być każde zdarzenie bodźcowe, które następuje po zachowaniu i zwiększa prawdopodobieństwo jego ponownego występowania. Uwaga ta jest szczególnie istotna w przypadku zachowań niepożądanych u dzieci z autyzmem. Niektóre dzieci „lubią” na przykład, gdy się na nie krzyczy, inne gdy umieszcza się je same w pokoju, a jeszcze inne gdy przytrzymuje się je fizycznie. Dlatego w celu efektywnego wygaszania zachowań niepożądanych należy bardzo uważnie obserwować konsekwencje, jakie te zachowania powodują dla dziecka, i podjąć kroki w celu wycofania tego, co jest ich faktycznym wzmocnieniem.

        W porównaniu z innymi procedurami wygaszanie powoduje wolniejsze eliminowanie zachowań niepożądanych, a niekiedy może też spowodować krótki okres ich nasilenia  („wybuch związany z wygaszaniem”). Dlatego niektóre formy wygaszania (np. ignorowanie) mogą być etycznie nie do zaakceptowania w przypadku zachowań, które stanowią zagrożenie dla zdrowia dziecka, takich jak nasilona autoagresja lub agresja.

        W przypadku zachowań autostymulacyjnych lub rytualistycznych stosuje się procedurę wygaszania sensorycznego. Polega ona na eliminowaniu wzrokowego, słuchowego lub kinestetycznego sprzężenia zwrotnego, które zachowania te przynoszą dziecku. Na przykład, Rincover (1978) wyeliminował u dziecka kręcenie talerzem poprzez przykrycie stołu materiałem eliminującym słuchowe sprzężenie zwrotne.

        A oto kilka praktycznych wskazówek dotyczących efektywnego stosowania procedury wygaszania :

• Przeprowadź analizę funkcjonalną zachowania, tzn. postaraj się zidentyfikować konsekwencje, które faktycznie wzmacniają zachowanie niepożądane.

• Bądź konsekwentny! Po rozpoczęciu procedury wygaszania wycofuj wzmocnienie za każdym razem, gdy zachowanie niepożądane się pojawi. Pamiętaj, że zachowania wzmacniane sporadycznie stają się jeszcze trudniejsze do wygaszania!

• Poznanie historii wzmacniania zachowania niepożądanego da Ci orientację, jak długo wygaszanie może potrwać.

• Pamiętaj, że problem może się nasilić zanim ulegnie poprawie („wybuch związany z wygaszaniem”). Mogą się również pojawić zachowania emocjonalne (np. agresja). Przygotuj się na to!

• Wygaszanie będzie najbardziej efektywne jeśli połączysz je z pozytywnym wzmacnianiem pożądanych zachowań alternatywnych. Określ jakie to będą zachowania i jakich wzmocnień użyjesz.

• Upewnij się, że wszystkie istotne osoby zostały poinformowane jakie zachowania będą wygaszane, a jakie będą wzmacniane.

• Bądź przygotowany na możliwy „spontaniczny nawrót” po całkowitym wygaszeniu zachowania. Natychmiast powróć do procedury wygaszania!

        Wiele technik stosowanych do eliminowania zachowań niepożądanych opiera się na zasadzie wybiórczego wzmacniania zachowań alternatywnych. Polega ona na dawaniu relatywnie większej ilości wzmocnień za zachowania prawidłowe, przy jednoczesnym redukowaniu ilości wzmocnień (najlepiej do zera) za zachowania nieprawidłowe. W ten sposób zachowania niepożądane poddawane są procedurze wygaszania, podczas gdy zachowania dla nich alternatywne są wzmacniane. Pożądanym efektem byłoby uczynienie zachowań prawidłowych dominującym sposobem uzyskiwania wzmocnień.

        Jedną ze specyficznych form wybiórczego wzmacniania, jest tzw. wybiórcze wzmacnianie innych zachowań (ang. Differential Reinforcement of Other behavior - DRO). W procedurze tej, dziecko jest nagradzane za powstrzymywanie się przez określony czas od angażowania się w zachowania niepożądane. Jednocześnie pojawienie się w tym czasie zachowania niepożądanego powoduje opóźnienie otrzymania wzmocnienia. Odmianą tej procedury jest wybiórcze wzmacnianie zachowań niekompatybilnych (ang. Differential Reinforcement of Incompatible behavior - DRI). W tym wypadku wzmacniane zachowania muszą być nie tylko prawidłowe, ale i niemożliwe do pogodzenia z zachowaniami niepożądanymi. Na przykład, dziecko może być wzmacniane za mówienie spokojnym głosem, co jest nie do pogodzenia z przeszywającym uszy krzykiem, lub może być wzmacniane za trzymanie rąk w kieszeniach, czego z kolei nie może pogodzić z uderzaniem się pięściami w głowę.

        Procedury wybiórczego wzmacniania były z powodzeniem stosowane do redukowania zarówno zachowań destrukcyjnych, jak i autostymulacji. W każdym jednak przypadku terapeuta musi indywidualnie zaplanować ich przebieg. Procedura DRO wymaga określenia, przez jaki okres u dziecka nie może pojawić się zachowanie niepożądane, aby mogło otrzymać ono wzmocnienie. W przypadku zachowań bardzo często pojawiających się może to być 5-10 sekund. W przypadku zachowań o średnim nasileniu od 1 do 10 minut, a w przypadku zachowań rzadkich, ale bardzo niepożądanych - nawet 30 minut. W miarę kontynuowania programu czas powinien być stopniowo wydłużany. Stosując procedurę DRO terapeuta może korzystać z timera. W przypadku procedury DRI należy określić, jakie zachowania niekompatybilne z zachowaniami niepożądanymi ma się zamiar wzmacniać.

        Efektywną i stosunkowo łagodną formą kary jest tzw. wykluczenie. Polega ono na wycofaniu dziecka na pewien czas z sytuacji wzmacniającej w momencie pojawienia się zachowania niepożądanego. Stosowane jest przede wszystkim w przypadku ataków agresji i napadów złości. Może przybierać różne formy, na przykład przytrzymania fizycznego (przytrzymanie rąk, przytrzymanie na krześle), bądź umieszczenia dziecka w miejscu, które nie jest fizycznie niewygodne, ale jest za to stosunkowo mało wzmacniające (nudne). Niezależnie od formy, wykluczenie musi nastąpić natychmiast po każdym ataku agresji czy napadzie złości i powinno trwać przynajmniej do czasu, kiedy dziecko się uspokoi. Kolejnym krokiem powinno być zrekonstruowanie sytuacji, która została przerwana wystąpieniem zachowania niepożądanego. Jeśli na przykład atak agresji nastąpił w trakcie wykonywania jakiegoś zadania, wówczas natychmiast po zakończeniu procedury wykluczenia dziecko powinno powrócić do jego wykonywania. W ten sposób uczy się ono, że angażowanie się w zachowania niepożądane nie jest skutecznym sposobem unikania sytuacji zadaniowych. Warto też pamiętać, że skuteczność tej procedury opiera się na kontraście pomiędzy sytuacją przed wykluczeniem (wzmacniającą) i w czasie wykluczenia (maksymalnie pozbawioną wzmocnień). Jeśli przytrzymywanie lub zabieranie do innego pomieszczenia dostarcza dziecku więcej uwagi ze strony otoczenia niż sytuacja pozytywna, albo jeśli wykluczenie pozwala dziecku uciec od nieprzyjemnej dla niego sytuacji (w przypadku braku rekonstrukcji), wówczas procedura ta może bezpośrednio wzmacniać agresję. Jeśli jednak dziecko funkcjonuje na co dzień w prawdziwie wzmacniającym środowisku, wtedy nawet krótkie i łagodne wykluczenie w przypadku wystąpienia agresji, powinno efektywne redukować problem (Gelfand i Hartmann, 1984).

        Wykluczenie jest często preferowaną procedurą karzącą, ponieważ pozwala na kształtowanie i utrzymywanie pożądanych zachowań, oraz na eliminowanie zachowań zakłócających bez użycia bodźców przynoszących dziecku ból. Wykluczenie w formie odizolowania nie jest natomiast zalecane do eliminowania zachowań autostymulacyjnych, ani też do eliminowania zachowań destrukcyjnych u dzieci o dużym nasileniu autostymulacji, ponieważ okres wykluczenia daje im możliwość niczym nie zakłóconego angażowania się w to niepożądane zachowanie.

        Inna procedura - hiperkorekcja (Foxx i Azrin, 1973) - stosowana jest głównie w stosunku do dzieci, które angażują się w zachowania destrukcyjne. Natychmiast po wystąpieniu takiego zachowania, terapeuta może wymagać od dziecka dwóch rzeczy:

• naprawienia z nawiązką szkód wyrządzonych nieprawidłowym zachowaniem,

• wielokrotnego ćwiczenia  zachowania pozytywnego.

        Jeśli więc dziecko pobrudziło podłogę farbą, to wymaga się od niego nie tylko posprzątania po sobie, ale także umycia i wypastowania podłogi w całym pomieszczeniu. Procedurę rozpoczyna się natychmiast po wystąpieniu niepożądanego zachowania. W czasie jej realizacji terapeuta musi niejednokrotnie „popychać” dziecko manualnie (fizycznie poruszać jego rękami i nogami), by kontynuowało pracę. W trakcie trwania procedury minimalizuje się ilość wzmocnień dostępnych dla dziecka. Tej formy hiperkorekcji używa się tylko wtedy, gdy nastąpiły jakieś szkody w otoczeniu.  Może być ona uzupełniona pozytywnym ćwiczeniem.

        Pozytywne ćwiczenie jest druga formą hiperkorekcji. Gdy dziecko pobrudziło farbą podłogę zamiast malować na odpowiedniej kartce papieru, wymaga się od niego wielokrotnego ćwiczenia malowania we właściwy sposób. Ta forma hiperkorekcji powinna zawsze odnosić się do niewłaściwego zachowania. Jeśli więc dziecko drze papier, można uczyć go kleić kartki papieru. Jeśli rozrzuca jedzenie po podłodze, uczy się sprzątać podłogę.

        Hiperkorekcję stosuje się również w celu redukowania zachowań agresywnych i autostymulacyjnych. W takich przypadkach terapeuta przerywa niepożądaną aktywność dziecka i wymaga od niego wykonywania przez pewien czas zachowań niekompatybilnych z zachowaniami niepożądanymi. Na przykład, jeśli dziecko angażuje się w powtarzające się trzepotanie rękami, procedura „pozytywnego ćwiczenia” może polegać na wykonywaniu przez dziecko innych ruchów rąk, takich jak podnoszenie ich do góry, przed siebie, na bok, itd. przez kilka minut. W przypadku agresji można zastosować ćwiczenie w formie powtarzającego się przez pewien czas siadania i wstawania, bądź dotykania palców u stóp.

         Hiperkorekcja jest procedurą karzącą, ponieważ dostarcza zachowaniu dziecka konsekwencji awersyjnych (np. w postaci wymuszonego fizycznie, a następnie słownie siadania i wstawania). Jednakże, jak zauważają Foxx i Azrin (1973), pozwala zminimalizować niektóre negatywne cechy innych procedur karzących. Nie pociąga za sobą użycia silnych bodźców awersyjnych i zawiera w sobie trening alternatywnych, prawidłowych zachowań.

Generalizacja i utrzymanie efektów terapii

        Opisane wyżej procedury są skutecznym sposobem uczenia prawidłowych i redukowania niepożądanych zachowań u dzieci autystycznych. Niestety, pozytywne efekty terapii nie zawsze ulegają generalizacji. O zachowaniu mówimy, że jest zgeneralizowane, jeśli okazuje się trwałe w czasie („utrzymanie”), pojawia się w różnych środowiskach i w obecności różnych osób („generalizacja bodźca”) lub gdy rozszerza się na wiele pokrewnych zachowań („generalizacja reakcji”). Oczywiście kiedy generalizacja nie następuje, terapia ma ograniczoną wartość. Dlatego też terapeuci behawioralni dokładają wielu starań, by procedury terapeutyczne zawierały w sobie elementy ułatwiające generalizację i utrzymanie efektów terapii.

         Jedną ze strategii ułatwiających generalizację jest upodabnianie środowiska, w którym odbywa się terapia do środowiska naturalnego (Stokes i Baer, 1977).  I tak na przykład stopniowe przechodzenie podczas terapii od rozkładu wzmacniania ciągłego (wzmocnienie po każdej reakcji) do rozkładu wzmacniania sporadycznego (jedno wzmocnienie po kilku reakcjach) stwarza warunki bardziej podobne do panujących w środowisku naturalnym. Wiele badań dowodzi, że zastosowanie rozkładu wzmocnień sporadycznych wpływa na utrzymanie efektów terapii, ponieważ zachowania wyuczone w ten sposób są dużo bardziej odporne na wygaszanie (Zimbardo i Ruch, 1988).

        Użycie czynników naturalnie utrzymujących zachowanie (wzmocnień naturalnych) również upodabnia środowisko terapeutyczne do środowiska naturalnego. Tak więc wzmocnienia używane podczas terapii powinny być podobne do tych, które dziecko prawdopodobnie będzie spotykało w warunkach naturalnych. Uczyć natomiast powinno się takich zachowań, które pozwolą dziecku takie wzmocnienia osiągać. Na przykład, Carr (1980) uczył dzieci z autyzmem używania znaków języka migowego w celu uzyskania rzeczy, z którymi często spotykają się poza środowiskiem terapeutycznym. Dzieci uczone były spontanicznego proszenia za pomocą gestów o ich ulubione potrawy lub zabawki, które z dużym prawdopodobieństwem mogły otrzymać także w domu lub w szkole. Ponieważ samo otrzymanie pożądanej rzeczy wzmacnia reakcję spontanicznego proszenia o nią za pomocą gestu, dlatego sprzyja to utrzymaniu i generalizacji tej umiejętności.

        Innym podejściem ułatwiającym generalizację, jest zastosowanie tak zwanej ciągłej modyfikacji (Schreibman i inni, 1990). Jeśli terapeuta chce zgeneralizować daną umiejętność (np. język) na inne sytuacje (np. dom lub szkołę) i na inne osoby (np. rodziców, nauczycieli, rodzeństwo), to musi trenować tę umiejętność we wszystkich niezgeneralizowanych sytuacjach i z wszystkimi osobami. Oczywiście procedura ta może wymagać dużego nakładu czasu i wysiłku, jednakże jest to skuteczny sposób zwiększania efektów terapii u tych dzieci, u których problemy z generalizacją nie mogą być rozwiązane w inny sposób.

        Gdy umiejętność wymaga zgeneralizowania na bardzo dużo bodźców lub na bardzo wiele sytuacji, właściwszą do przeprowadzenia procedurą będzie trening wystarczającej liczby przykładów (modeli) (Stokes i Baer, 1977). Na przykład, kiedy uczono dzieci z autyzmem witania się, to nie generalizowały one tego zachowania na żadne inne osoby poza terapeutą. Jednakże kiedy dwie osoby (modele) pracowały jako terapeuci, zachowanie dzieci zgeneralizowało się na ponad 20 innych osób. Trudno niestety z góry przewidzieć, jak wiele przykładów będzie potrzebnych.

        Ostatnio terapeuci behawioralni coraz częściej podejmują próby poprawienia efektów terapii poprzez prowadzenie jej w naturalnym środowisku dziecka. Opracowali w tym celu wiele obiecujących procedur. Należą do nich: opóźnienie czasowe, uczenie incydentalne (okazjonalne) i tzw. paradygmat naturalnego języka.

        W opóźnieniu czasowym używa się naturalnych bodźców w naturalnych sytuacjach. Na przykład nauczyciel stosujący tę procedurę pokazuje dziecku pożądany przedmiot (np. ciastko) i prezentuje (modeluje) prawidłową reakcję: „Chcę ciastko”. Kiedy dziecko zaczyna naśladować modelowaną reakcję, czas pomiędzy prezentacją przedmiotu a modelowaniem reakcji jest wydłużany. W ten sposób bodźcem kontrolującym reakcję dziecka staje się przedmiot, a nie modelowanie nauczyciela. Ostatecznie dziecko uczy się prosić o pożądany przedmiot przed modelowaniem nauczyciela. Okres czasu użyty na przeniesienie kontroli bodźcowej z modelowania nauczyciela na obecność przedmiotu, służy jako naturalna podpowiedź, która może pojawiać się w różnych miejscach i może być użyta dla różnych zachowań (Charlop i inni, 1985).

        Uczenie incydentalne (okazjonalne) polega na aranżowaniu sytuacji uczenia przy okazji codziennych aktywności dziecka. Na przykład uczenie dzieci autystycznych biernego nazywania przedmiotów, używanych do przygotowywania posiłków, może odbywać się w kuchni, podczas przygotowywania posiłku razem z nauczycielem. Taki pozorny brak struktury podczas sytuacji uczenia się (podczas której dziecko może próbować wielu prawidłowych reakcji i wzmocnień) pomaga rozwijać generalizację (Stokes i Baer, 1977). Uczenie incydentalne może ułatwić generalizację wielu zachowań, takich jak język migowy, używanie przyimków czy umiejętność czytania.

        Trzecią obiecującą procedurą, stosowaną głównie w celu rozwijania mowy, jest tzw. paradygmat naturalnego języka (ang. natural language paradigm). Podczas sesji terapeutycznych nauczyciel aranżuje interakcje z dzieckiem w miejscu przeznaczonym do zabawy, w którym znajdują się różne zabawki. Na początku dziecko wybiera zabawkę, o której chciałoby „porozmawiać” i którą chciałoby się pobawić. Wówczas terapeuta modeluje prawidłową werbalizację (np. „Chcę samochód”), którą dziecko ma naśladować. Jeśli dziecko wykonuje jakiekolwiek próby komunikowania się (naśladuje frazę lub jej część, wykonuje gest w kierunku zabawki) - natychmiast dostaje zabawkę jako wzmocnienie. Po chwili przychodzi ponownie kolei terapeuty na zabawę zabawką. Terapeuta albo ponawia próbę pierwszej werbalizacji, albo modeluje inną (np. „Samochód jest niebieski”). Badania pokazały, że metoda ta ułatwiała nabywanie i generalizację języka w porównaniu z metodami tradycyjnymi (Koegel, O'Deel i Koegel, 1987). Zademonstrowano także skuteczność stosowania tej metody przez rodziców w domu (Laski, Charlop i Schreibman, 1988).

        Reasumując należy stwierdzić, że idea kładzenia większego nacisku na generalizację i utrzymanie efektów terapii, a także rozszerzania środowiska terapeutycznego na miejsca najbardziej funkcjonalne dla normalnych dzieci, czyli dom i szkołę, wydaje się być niezwykle racjonalna. Zgodnie z jej założeniami, terapia dziecka autystycznego prowadzona jest niemal bez przerwy. Dokonuje się tego poprzez uczenie osób z naturalnego otoczenia dziecka (rodziców, nauczycieli, rodzeństwa) w jaki sposób mają kontynuować terapię w czasie, gdy z dzieckiem przebywają. Poprzez szkolenie rodziców i nauczycieli terapeuta kreuje środowisko w którym terapia dziecka pozostanie efektywna (McClannahan i inni, 1982, Schreibman, 1988).      

Organizacja terapii

        Na zakończenie warto przybliżyć nieco sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji według modelu O. I. Lovaasa.

        W pierwszej fazie większość sesji terapeutycznych przeprowadzanych jest w domu dziecka przez zespół 3-5 studentów-terapeutów, którzy przeszli wcześniej odpowiednie przeszkolenie teoretyczne i praktyczne. Na co dzień studenci-terapeuci pracują pod kierunkiem starszego terapeuty, który uczestniczy także w ich szkoleniu. Starszym terapeutą zostaje zazwyczaj student, który w swojej dotychczasowej  pracy wykazał się szczególnymi zdolnościami terapeutycznymi. Postępy dziecka są analizowane na cotygodniowych spotkaniach (superwizjach). Uczestniczą w nich wszyscy studenci-terapeuci, starszy terapeuta, superwizor, rodzice i dziecko. Superwizor jest odpowiedzialny za program terapeutyczny dziecka, a także za nadzorowanie pracy studentów-terapeutów. Rodzice są w pełni informowani o wszystkich aspektach terapii, mają także prawo proponować i przerywać procedury. Ich rolą jest także rozszerzanie terapii na codzienne środowisko dziecka.

        Dziecko jest uczone indywidualnie (1:1) przez 5-7 godzin dziennie, 5-7 dni w tygodniu (około 30-40 godzin tygodniowo). Aby dziecko mogło łatwiej poradzić sobie z tak intensywnym programem, dzień dzielony jest na sesje. Jedna sesja trwa zazwyczaj 2-3 godziny, jednakże w czasie jej trwania dziecko ma wiele przerw poświęconych na zabawę. Zazwyczaj nad jednym zadaniem pracuje się przez 2-5 minut, po czym następuje krótka przerwa (1-2 minuty). Co godzinę robi się dłuższą przerwę (10-20 minut), podczas której dziecko możne wyjść na spacer, zagrać w grę lub coś zjeść. Przerwy są dla dziecka czasem wolnym od ustrukturowanego nauczania, dają jednak możliwość generalizowania nowych umiejętności na codzienne środowisko dziecka. Przerwy na zabawę są wliczane w ogólną, tygodniową liczbę godzin terapii. Plan zajęć jest oczywiście dostosowany do indywidualnych potrzeb dziecka i może na przykład przewidywać czas na popołudniową drzemkę.

        Dziecko potrzebuje około 6-12 miesięcy terapii indywidualnej w domu w celu opanowania podstawowych umiejętności samoobsługi, języka i zabawy. Dopiero wówczas będzie mogło czerpać korzyści z uczestniczenia w zajęciach w grupie. Na tym etapie procedury nauczania stają się coraz mniej ustrukturowane - pod warunkiem oczywiście, że dziecko osiąga postępy, i że nowe umiejętności są przenoszone do jego codziennego środowiska. Wyboru przedszkola lub ośrodka dokonuje się na podstawie poziomu funkcjonowania dziecka. Studenci-terapeuci towarzyszą dziecku w nowym miejscu, ułatwiając przystosowanie się do reguł obowiązujących w grupie i zachęcając do interakcji z rówieśnikami. Czas spędzany w przedszkolu jest stopniowo wydłużany, zaczynając od 30 minut w ciągu dnia, a kończąc na kilku godzinach. Obecność terapeuty jest stopniowo wycofywana. Godziny spędzone w przedszkolu wliczane są do ogólnej liczby 30-40 godzin terapii tygodniowo. Rodzice, nauczyciele i superwizor utrzymują ścisły nadzór nad postępami dziecka w przedszkolu, w celu zmaksymalizowania jego sukcesów i zminimalizowane ryzyka niepowodzenia.

        Z pewnością opisany wyżej model jest interesującą propozycją, która łączy w sobie kilka ważnych zalet. Po pierwsze, jak dowodzą obiektywne badania, daje on obecnie największą szansę na bardzo znaczącą poprawę funkcjonowania dziecka poddanego terapii. Po drugie, prowadzenie terapii przez studentów-terapeutów, którzy uczestniczą w programie w ramach swoich studiów, pozwala znacznie obniżyć jej koszty. Po trzecie, model ten ma ogromną wartość edukacyjną, gdyż staje się on miejscem zdobywania wiedzy teoretycznej i umiejętności praktycznych dla dużej liczby studentów psychologii i pedagogiki. Po tego typu doświadczeniach będą oni z pewnością dużo lepiej przygotowani do podjęcia pracy zawodowej po studiach.

        Na zakończenie warto dodać, że umiejscowienie Projektu Wczesnej Interwencji przy wyższej uczelni jest oczywiście tylko jedną z możliwości. Po odpowiednim przeszkoleniu funkcję terapeutów wspomagających mogą pełnić wolontariusze, czy nawet członkowie dalszej rodziny. Ponieważ jednak czynimy w Polsce dopiero pierwsze kroki na tym polu i brakuje nam odpowiednio przygotowanych superwizorów i starszych terapeutów, dlatego też połączenie dwóch elementów - wysokiej jakości terapii dla dzieci i edukacji nowych specjalistów - wydaje się być sensowną inwestycją w przyszłość.

Bibliografia

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Birnbrauer, J. S., Leach, D. J. (1993). The Murdoch early intervention program after 2 years. Behavior Change, 10, 63-74.

Carr, E. G. (1980). Generalization of treatment effects following educational intervention with autistic children and youth. W: B. Wilcox, A. Thompson (Red.), Critical issues in educating autistic children and youth. Washington, DC: U.S. Department of Education. Office of Special Education.

Charlop, M. H., Schreibman, L., Thibodeau, M. G. (1985). The use of a Time Delay procedure to teach spontaneous speech to autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 18, 155-166.

Favell, J. E. (1983). The menagement of aggresive behavior. W: E. Schopler, G. B. Mesibov (Red.), Autism in adolescents and adults. New York: Plenum Press.

Foxx, R. M., Azrin, N. H. (1973). The elimination of autistic self-stimulatory behavior by overcorrection. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 1-14.

Gelfand, D. M., Hartmann, D. P. (1984). Child behavior analysis and theraphy (2nd ed.). Boston: Allyn and Bacon.

Green, G. (1990). Least restrictive use of reductive procedures: Guidelines and competencies. W: A. C. Repp, N. N. Singh (Red.), Perspectives on the use of non-aversive and aversive interventions for persons with developmental disabilities. DeKalb, IL: Sycamore Press.

Koegel, R. L., O'Dell, M. C., Koegel, L. K. (1987). A natural language teaching paradigm for non-verbal autistic children. Journal of Autism and Developemental Disorders, 17, 187-200.

Krantz, P. J., MacDuff, M. T., McClannahan, L. E. (1993). Programming participation in family activities for children with autism: parents' use of photographic activity schedules. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 137-138.

Laski, K. E., Charlop, M. H., Schreibman, L. (1988). Training parents to use the Natural Language Paradigm to increase their autistic children's speech. Journal of Applied Behavior Analysis, 21, 391-400.

Leaf, R., McEachin, J. (Red.) (1999). A work in progress: Behavior management strategies and a curriculum for intensive behavioral treatment of autism. New York: DRL Books.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal intellectual and educational functioning in autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.

Lovaas, O. I., Ackerman, A., Alexander, D., Firestone, P., Perkins, M., Young, D. B., Carr, E. G., Newsom, C. (1981). Teaching developmentally disabled children: The ME book. Austin, Texas: PRO-ED. [Wyd. pol. (1993). Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo. Warszawa: WSiP].

Lovaas, O. I., Koegel, R. L., Schreibman, L. (1979). Stimulus overselectivity in autism: A review of research. Psychological Bulletin, 86, 1236-1254.

Lovaas, O. I., Smith, T. (1989). A comprehensive behavioral theory of autistic children: Paradigm for research and treatment. Journal of BehaviorTherapy and Experimental Psychiatry, 20, 17-29.

MacDuff, G. S., Krantz, P. J., McClannahan (1993). Teaching children with autism to use photographic activity schedules: maintenance and generalization of complex response chains. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 89-97.

Martin, G., Pear, J. (1996). Behavior modification: what it is and how to do it (5th ed). New Jersey: Prentice Hall.

Maurice, C., Green, G., Luce, S. C. (Red.) (1996). Behavioral intervention for young children with autism: A  manual for parents and professionals. Austin, Texas: PRO-ED.

McClannahan, L. E., Krantz, P. J., McGee, G. G. (1982). Parents as therapists for autistic children: A model for effective parent training. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 2, 223-252.

McEachin, J. J., Smith, T., Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation, 4, 359-372.

Piaget, J., Inhelder, B. (1993). Psychologia dziecka. Wrocław: Wydawnictwo Siedmioróg.

Premack, D. (1959). Toward empirical behavioral laws. I: Positive reinforcement. Psychological review, 66, 219-233.

Rincover, A.(1978). Sensory extinction: A procedure for eliminating self-stimulating behavior in autistic children. Journal of Abnormal Child Psychology, 8, 299-310.

Romanczyk, R. G., Lockshin, S., Matey, L. (1994). The individualized goal selection curriculum. New York: Clinical Behavior Therapy Associates.

Sallows, G. O., Graupner T. D. (1999). Replicating Lovaas' Treatment and Findings: Preliminary Results. Materiały z konferencji internetowej Autism99 (http://www.autism99.org).

Schreibman, L. (1988). Autism. Newbury Park, CA: Sage.

Schreibman, L., Koegel, R. L., Charlop, M. H., Egel, A. L. (1990). Infantile autism. W: A. S. Bellack, M. Hersen, A. E. Kazdin, International Handbook of Behavior Modification and Therapy (2nd ed.). Plenum Publishing.

Stokes, T. F., & Baer, D. M. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 349-367.

World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (Chapter V). Geneva: WHO

Zimbardo, P. G., Ruch, F. L. (1988). Psychologia i życie. Warszawa: PWN.

Young, J. M., Krantz, P. J., McClannahan, L. E., Poulson, C. L. (1994). Generalized imitation and response-class formation in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 685-697.

 

RAMOWY PROGRAM NAUCZANIA

Umiejętności podstawowe

• nauka wykonywania prostych poleceń - „usiądź”, „wstań”, „wrzuć klocek”, „połóż ręce”, „przerwa”, „chodź”, itp.

• koncentrowanie i utrzymywanie uwagi - nawiązywanie kontaktu wzrokowego na dźwięk imienia, nawiązywanie kontaktu wzrokowego na polecenie „popatrz na mnie”, koncentrowanie i utrzymywanie uwagi na nauczycielu i pomocach edukacyjnych

• eliminowanie zachowań niepożądanych (np. wygaszanie) i wzmacnianie prawidłowych zachowań alternatywnych, itp.

Naśladowanie niewerbalne

• naśladowanie ruchów motoryki dużej

• naśladowanie użycia przedmiotów - budowanie z klocków, użycie przedmiotów codziennego użytku, itp.

• naśladowanie ruchów motoryki małej

• naśladowanie ruchów twarzy i ust

• naśladowanie ruchów motoryki dużej w pozycji stojącej

• naśladowanie sekwencji ruchów motoryki dużej

• naśladowanie sekwencji działań z przedmiotami

• naśladowanie działań połączonych z dźwiękami

• kopiowanie prostych rysunków

• naśladowanie złożonych sekwencji

• naśladowanie zabawy rówieśników

Dopasowywanie i sortowanie

• dopasowywanie identycznych przedmiotów

• dopasowywanie identycznych obrazków

• dopasowywanie przedmiotów do obrazków i obrazków do przedmiotów

• dopasowywanie kolorów, kształtów, liter, cyfr

• dopasowywanie przedmiotów nieidentycznych z tej samej kategorii

• dopasowywanie przedmiotów przez skojarzenia

• sortowanie

Język recepcyjny (rozumienie języka)

• wykonywanie poleceń jednoetapowych

• wskazywanie części ciała na polecenie

• wskazywanie przedmiotów i obrazków na polecenie

• wskazywanie znajomych osób

• wskazywanie czynności na obrazkach

• wskazywanie przedmiotów w otoczeniu

• pokazywanie obrazków w książce

• identyfikowanie przedmiotów po ich funkcji

• identyfikowanie co kto posiada

• identyfikowanie dźwięków środowiskowych

• identyfikowanie pomieszczeń

• identyfikowanie emocji

• identyfikowanie miejsc

• wykonywanie poleceń dwuetapowych

• podawanie dwóch przedmiotów

• przynoszenie przedmiotów nie będących w polu widzenia

• identyfikowanie cech

• identyfikowanie przedstawicieli różnych zawodów

• zabawa w udawanie

• identyfikowanie kategorii

• identyfikowanie zaimków

• wykonywanie poleceń z przyimkami

• identyfikowanie widzianych przedmiotów po opisie

• układanie sekwencji obrazków w kolejności

• identyfikowanie płci

• identyfikowanie brakującego elementu

• odpowiadanie tak/nie na pytania dotyczące przedmiotów i czynności

• wskazywanie w odpowiedzi na pytania „co...?”, gdzie...?”, itp.

• identyfikowanie przedmiotów po dotyku

• wykonywanie poleceń trzyetapowych

• wykonywanie złożony poleceń z dystansu

• identyfikowanie osób, miejsc i rzeczy po ich opisie

• identyfikowanie przedmiotu, kiedy widoczna jest tylko jego część

• identyfikowanie rzeczy, które są takie same

• identyfikowanie rzeczy, które są różne

• identyfikowanie co nie pasuje w oparciu o cechę lub kategorię

• identyfikowanie liczby pojedynczej i mnogiej

• odpowiadanie na pytania dotyczące krótkiej historii

• odpowiadanie na pytania dotyczące danego tematu

• wykonywanie poleceń: „Spytaj...” i „Powiedz...”

• znajdowanie ukrytego przedmiotu na podstawie wskazówek dotyczących miejsca

• różnicowanie kiedy zadać pytanie a kiedy udzielić informacji

Mowa

• naśladowanie niewerbalne - w tym naśladowanie specyficznych ruchów twarzy i ust

• wzmacnianie wszelkich wokalizacji

• naśladowanie pojedynczych dźwięków (głosek), różnicowanie głosek

• łączenie głosek w sylaby, naśladowanie sylab

• łączenie sylab w słowa, naśladowanie słów dwusylabowych

• naśladowanie słów wielosylabowych

• naśladowanie zdań

• ćwiczenie artykulacji, głośności, intonacji, modulacji, wysokości, tempa, rytmu mowy

Język ekspresyjny (komunikowanie się)

• wskazywanie pożądanych rzeczy w odpowiedzi na pytanie: „Co chcesz?”

• spontaniczne wskazywanie pożądanych rzeczy

• nazywanie przedmiotów

• nazywanie przedmiotów na obrazkach

• werbalne proszenie o pożądane rzeczy

• mówienie „tak” i „nie” w reakcji na preferowane i niepreferowane rzeczy

• nazywanie znajomych osób

• dokonywanie wyboru

• wymienianie pozdrowień

• odpowiadanie na pytania społeczne

• nazywanie czynności na obrazkach, na innych osobach i na sobie

• nazywanie przedmiotu po jego funkcji (np. „Czym czeszesz włosy?”)

• określanie czyja jest rzecz

• proszenie o pożądaną rzecz w odpowiedzi na pytanie: „Co chcesz?”

• spontaniczne proszenie całym zdaniem o pożądaną rzecz

• wołanie rodzica z odległości

• określanie funkcji przedmiotów

• nazywanie i wskazywanie części ciała zgodnie z ich funkcją

• nazywanie funkcji części ciała

• nazywanie miejsc

• nazywanie emocji

• nazywanie kategorii

• pojęcia abstrakcyjne: kolory, kształty, wielkości, przyimki, zaimki osobowe i dzierżawcze, taki sam - różny, mniej - więcej, najpierw -  potem, pojęcia czasu, prawo - lewo, itp.

• określanie płci

• proste zdania - „To jest...”, „Mam...”, „Chcę...”, „Widzę...”, itp.

• mówienie „nie wiem” w odpowiedzi na pytanie o nazwę nieznanego przedmiotu

• zadawanie pytań: „Co to jest?” i „Gdzie jest...?”

• odpowiadanie na pytania - „kto?”, „co?”, „gdzie?”, „kiedy?”, „dlaczego?”

• używanie kombinacji dwóch słów do opisywania przedmiotów, obrazków i zdarzeń - rzeczownik z czasownikiem, zaimek z czasownikiem, przymiotnik z rzeczownikiem, czasownik z przysłówkiem, negacje, itp.

• używanie kombinacji trzech i więcej słów do opisywania przedmiotów, obrazków i zdarzeń

• zadawanie pytań

• przypominanie wydarzeń sprzed chwili - czas przeszły

• czas przyszły

• opisywanie sekwencji obrazków

• przekazywanie wiadomości

• odrywanie ról z kukiełkami

• oferowanie pomocy

• mówienie „nie wiem” w odpowiedzi na nieznane pytania

• określanie kategorii do której należy przedmiot

• nazywanie rzeczy w danej kategorii

• powtarzanie historii

• opisywanie cech przedmiotów nie będących w polu widzenia

• słuchanie historii i odpowiadanie na pytania

• przypominanie przeszłych zdarzeń

• opowiadanie własnej historii

• wyrażanie zakłopotania i proszenie o wyjaśnienie

• zaawansowane opowiadanie i opisywanie zdarzeń

• zaawansowana składnia

• słuchanie konwersacji i odpowiadanie na pytania na jej temat

• odpowiadanie na pytania dotyczące wiedzy ogólnej

• opisywanie jak coś zrobić

• opisywanie podobieństw i różnic pomiędzy przedmiotami

• język abstrakcyjny - „Dlaczego...?”, „Jeśli...”, przewidywanie zakończenia, przyjmowanie cudzej perspektywy, określanie głównego tematu historii lub konwersacji, itp.

Umiejętności szkolne

• arytmetyka - identyfikowanie cyfr, liczenie, dopasowywanie cyfry do ilości, identyfikowanie mniej i więcej, dodawanie, odejmowanie, posługiwanie się pieniędzmi, posługiwanie się zegarem, itp.  

• czytanie - dopasowywanie liter, wskazywanie liter, identyfikowanie dźwięków liter, literowanie, dopasowywanie podpisanych obrazków, dopasowywanie słów, rozpoznawanie całych słów, itp.

• pisanie - ćwiczenia rozwijające sprawność motoryki małej, prawidłowe trzymanie kredki i długopisu, kolorowanie, rysowanie po śladzie, łączenie punktów, przerysowywanie figur, samodzielne rysowanie figur, przepisywanie liter drukowanych, samodzielne pisanie liter drukowanych, pisanie imienia, pismo pochyłe, komunikacja za pomocą pisma

 Umiejętności społeczne

• tolerowanie obecności innych osób

• praca w grupie - umiejętność koncentrowania i utrzymywania uwagi w grupie, czekanie na swoją kolej, wykonywanie poleceń indywidualnych kierowanych przez nauczyciela w grupie, wykonywanie poleceń kierowanych przez nauczyciela do grupy, podnoszenie ręki, aby odpowiedzieć na pytanie, wykonywanie poleceń wydawanych przez rówieśnika, proszenie rówieśnika o pomoc, oferowanie pomocy

• nawiązywanie kontaktów niewerbalnych, poprzez gesty, mimikę, itp.

• nawiązywanie kontaktów werbalnych

• odpowiadanie na pytania w sytuacjach społecznych

• zdobywanie informacji - zadawanie pytań

• używanie zwrotów grzecznościowych - „proszę”, „dziękuję”, itp.

• prowadzenie rozmowy

• rozpoznawanie stanów emocjonalnych innych osób

Umiejętności samoobsługi

• samodzielne picie i jedzenie, posługiwanie się sztućcami

• samodzielne rozbieranie się i ubieranie

• wiązanie butów, zapinanie guzików, zapinanie zamków

• samodzielne korzystanie z toalety

• higiena osobista - mycie się, wycieranie, czesanie, używanie chustki do nosa, itp.

• umiejętności domowe - przygotowywanie posiłków, nakrywanie do stołu, zmywanie naczyń, sprzątanie, itp.

• umiejętność radzenia sobie w środowisku - robienie prostych zakupów, korzystanie ze środków komunikacji publicznej, korzystanie z barów i restauracji itp.

Umiejętność zabawy i spędzania czasu wolnego

• proste zabawy zabawkami

• układanie puzzli

• zabawa piłką

• zabawy w udawanie

• zabawy z rówieśnikami

• granie w gry planszowe z rówieśnikami

• odgrywanie ról

• zajęcia plastyczne - wydzieranie, wycinanie, wyklejanie, malowanie palcami kolorowanie, itp.

• muzyka i taniec

Ankieta wywiadu środowiskowego
Proszę wskazać znakiem X wybrane stwierdzenia.
Wszystkie informacje są anonimowe i skierowane do wiadomości nauczyciela.

I. Informacje o dziecku i jego rodzinie.
Imię i nazwisko dziecka........................................................................
Data urodzenia....................................................................................
Miejsce urodzenia................................................................................
Adres zamieszkania (zgodny z meldunkiem) ..........................................
Telefon domowy..................................................................................
(Proszę wskazać znakiem X wybrane stwierdzenia)

1. Dziecko wychowywane jest w rodzinie:
- pełnej
- niepełnej
- rozbitej

2. Warunki lokalowe rodziny:
- bardzo dobre
- dobre
- dostateczne
- złe

3. Warunki materialne rodziny:
- bardzo dobre
- dobre
- dostateczne
- złe

4. Wykształcenie rodziców:

matka                           ojciec
             podstawowe  
             zawodowe  
             średnie  
             wyższe

5. Czy dziecko chodziło do przedszkola?
- tak
- nie

6. Czy dziecko potrafi? (można zaznaczyć więcej stwierdzeń)
- rysować
- śpiewać
- tańczyć
- czytać
- liczyć

7. Czy dziecko było lub jest pod opieką lekarzy specjalistów?
- tak
- nie
Jeśli tak, to proszę podać jakich? .................................................................

II. Informacje na temat wychowania dziecka
1. Dziecko bawi się najczęściej:
- samo
- z dorosłymi
- z rodzeństwem
- z rówieśnikami

2. Czy dziecko wykonuje polecenia osób dorosłych?
- tak
- nie
- niekiedy

3. Czy dziecko sprawia kłopoty wychowawcze, jeśli tak, to jakiego rodzaju?
...................................................................................................

4. W jaki sposób dziecko jest najczęściej nagradzane?
- pochwała słowna,
- pochwała bezsłowna (gest, uśmiech),
- nagroda rzeczowa (słodycze, zabawka, książeczka, pieniądze),
- inne (jakie ?).................................................................................

5. Jakie kary są najczęściej stosowane w odniesieniu do dziecka?
- cielesne,
- pozbawianie przyjemności,
- nagana,
- inne (jakie?) ...............................................................

6. Dziecko jest:
- wdrażane do samodzielności,
- wyręczane przez rodziców,
- samodzielnie wykonuje czynności (jakie?) ........................................

7. Ile godzin na dobę dziecko śpi? .......................................................

8. O jakiej porze dziecko kładzie się spać? ...........................................

III. Inne informacje
a) Kogo dziecko najbardziej lubi w rodzinie, z kim najchętniej chciałoby przebywać?
- matka
- ojciec
- babcia
- dziadek
- rodzeństwo
- inne osoby (kto?) ..........................................................
b) Poniżej podano opisy różnych dzieci. Proszę podkreślić wszystkie te fragmenty, które odnoszą się do Waszego dziecka:
- nie potrafi ani chwili usiedzieć na jednym miejscu,
- lubi biegać, gwałtowne w ruchach,
- powolne w ruchach,
- często siada w bezruchu
- potrafi bardzo długo bawić się jedną rzeczą,
- jest na przemian to ruchliwe, to spokojne,
- chętnie bawi się samo,
- wymaga, by dorosły kierował zabawą,
- wymyśla zabawy,
- bawi się tylko gotowymi zabawkami,
- potrafi bawić się każdym przedmiotem w zależności od zabawy,
- fantazyjnie wykorzystuje te same zabawki,
- gniewne, płaczliwe,
- szybko przechodzi od płaczu do śmiechu,
- pogodne, radosne,
- przygnębione, apatyczne, nieśmiałe, lękliwe,
- wrażliwe,
- niszczy w złości zabawki,
- dokucza dorosłym, zwierzętom, dzieciom,
- niegrzeczne przy gościach,
- wesołe, śmieje się często,
- gadatliwe, krzykliwe,
- małomówne,
- dużo opowiada, fantazjuje,
- często pyta,
- mówi do siebie,
- śpiewa,
- samo układa opowiadania,
- zmyśla,
- zamknięte w sobie,
- odpowiada tylko zapytane,
- nic nie mówi.

IV. Oczekiwania rodziców.
1. Czy dziecko chętnie uczęszcza na zajęcia?
- tak
- nie
- czasami

2. Jak ocenia Pan(i) sposób wprowadzenia dziecka w rolę przedszkolaka?
(Proszę zaznaczyć na skali)

 

 

3. Czy materiały umieszczane w kąciku dla rodziców wystarczająco informują Państwo o podejmowanych działaniach przez oddział przedszkolny?
- tak
- nie
Jeżeli nie, to co chcielibyście Państwo dodać? ..............................................

4. Jakie formy współpracy ze mną Państwu najbardziej odpowiadają?
- zebrania grupowe
- rozmowy indywidualne
- zajęcia otwarte dla rodziców
- inne ................................................................................................

5. Czy istnieje potrzeba spotkania Państwa z:
- logopedą
- psychologiem
- terapeutą autyzmu
- terapeutą SI
- rehabilitantem

6. Na jakie efekty Państwo oczekują?
- pogłębienie wiadomości,
- poprawy w zachowaniu dziecka,
- uspołecznieniu,
- poprawy w komunikowaniu się,
- nie mam żadnych oczekiwań.
 
Dziękuję

Kwestionariusz dla wychowawcy grupy przedszkolnej integracyjnej
Adaptacja dziecka niepełnosprawnego w środowisku przedszkolnym
(Do wypełnienia na początku października.)

Proszę podkreślić właściwą informację.
Imię i nazwisko dziecka.....................................................................
Data urodzenia..................................................................................
Oddział przedszkolny integracyjny
Data wypełnienia kwestionariusza....................................................
Reakcja dziecka na pobyt w grupie integracyjnej.
- Chętnie przychodzi do oddziału przedszkolnego.
- Nie chce pozostawać na zajęciach.
- Po kilku dniach bez trudności rozstawało się z rodzicami.
- Jest smutne, rozżalone, osowiałe.
- Jest pogodne i odważne.
- Jest lękliwe, czegoś się boi.
Nawiązywanie kontaktów społecznych.
- Chętnie bawi się dziećmi, łatwo nawiązuje kontakt.
- Nie sprawia trudności wychowawczych.
- Pomaga innym.
- Włącza się do zabaw z dziećmi
- Nie nawiązuje kontaktu z rówieśnikami, zawsze lub czasami jest „z boku”.
- Jest samolubne, często obraża się na kolegów bez uzasadnienia.
- Wdaje się w bójki z kolegami, popycha i bije innych, nie potrafi „ustąpić”.
- Preferuje zabawę z wychowawczynią.
- Zachowanie dziecka wskazuje, że boi się ono nowych pomieszczeń, sytuacji
   i osób.

Zainteresowanie zabawą i zabawkami.
- Interesuje się zabawkami, loteryjkami i grami.
- Bierze udział w zajęciach i zabawach organizowanych przez nauczycielkę.
- Na nic nie zwraca uwagi, trzeba je namawiać do zabawy.
- Jego sposób bawienia się jest niezrozumiały „dziwny”.
- Niszczy zabawki.

Zachowanie dziecka w sytuacjach konfliktowych.
- W sytuacjach konfliktowych próbuje samo sobie radzić.
- Na trudności reaguje płaczem, jest rozżalone, obrażone, trudno je uspokoić.
- W razie kłopotów nie próbuje znaleźć wyjścia, nie prosi o pomoc.
- Bezradnie ustępuje, reaguje ucieczką.

Wykonywanie czynności samoobsługowych.
- Jest samodzielne (w ramach możliwości odpowiednich dla jego wieku
   rozwojowego.)
- Próbuje sobie radzić samo, ale popełnia liczne błędy.
- Nie próbuje sobie radzić, bezradnie czeka na pomoc.
Inne uwagi o zachowaniu dziecka nie wyróżnione wyżej. ...............................

Podpis wychowawcy:

Arkusz obserwacji dziecka niepełnosprawnego

Rok szkolny ..............................................

Imię i nazwisko dziecka .......................................................................
Data urodzenia ...................................................................................
Który rok w przedszkolu ......................................................................

Rodzaj schorzenia ..............................................................................
Mowa ...............................................................................................
Wzrok ...............................................................................................

Wyniki badań psychologicznych ...........................................................

Formy opieki specjalistycznej ...............................................................

Charakterystyka rodziny .......................................................................

Osoby wspólnie zamieszkujące .............................................................

Warunki bytowe .................................................................................

Uwagi szczególne ................................................................................
Daty uzupełniania arkusza ....................................................................

Nauczyciel ........................

 

I. Sprawność ruchowa
1. Motoryka duża:
- chodzi samodzielnie ........................................................................
- biega samodzielnie .........................................................................
- chodzi po schodach ........................................................................
- wykonuje skoki obunóż ....................................................................
- potrafi stać na 1 nodze ....................................................................
- unosi ręce do góry, w bok, w przód ..................................................
- wykonuje wymachy rękami(wahadło) ...............................................

Uwagi ..............................................................................................

2. Motoryka mała:
- chwyta duże i małe przedmioty ......................................................
- manipuluje różnymi przedmiotami ..................................................
- zatacza kółka nadgarstkami ...........................................................
3. Sprawność manualna:
Techniki płaskie
- Malowanie
-kontrola napięcia mięśni prawidłowa ................................................
-trzyma pędzel poprawnie ................................................................
-nabiera farbę na pędzel ..................................................................
-zna kolory .....................................................................................
-zapełnia kontury .............................................................................
- Rysowanie
-podejmuje samodzielnie .................................................................
-wykonuje bazgroły .........................................................................
-kontrola napięcia mięśni prawidłowa ................................................
-zapełnia kontury .............................................................................
-rysuje po ślad ciągłym ....................................................................
-odbija przez kalkę techniczną ..........................................................
-łączy narysowane punkty ................................................................
-rysuje linie wg wzoru ......................................................................
-rysuje figury geometryczne .............................................................
-rysuje postacie ..............................................................................
-rysuje obrazek tematyczny złożony ..................................................
- Wydzieranie
-potrafi drzeć papier swoim sposobem ..............................................
-potrafi drzeć papier z wykorzystaniem palców (wskazującego i kciuka)
- Stemplowanie
-potrafi stemplować bez nakładania się wzoru ...................................
- Wyszywanie
-potrafi szyć po śladzie z perforacją ..................................................
Techniki przestrzenne
- Układanie
-buduje z klocków drewnianych ..........................................................
-łączy klocki ......................................................................................
-układa elementy wg wzoru ...............................................................
-układa puzzle, loteryjki obrazkowe ....................................................
-układa puzzle wieloelementowe złożone .............................................
- Lepienie
-potrafi rwać na kawałki plastelinę, zagniatać, formować .......................
-zapełnia kontury plasteliną .................................................................
-układa wałek z plasteliny na konturze .................................................
- Wycinanie
-trzyma poprawnie nożyczki ................................................................
-tnie papier .......................................................................................
-potrafi ciąć wg linii ............................................................................
-wycina figury geometryczne ...............................................................
- Klejenie
-potrafi smarować klejem w odpowiednim miejscu ...............................
-potrafi przykładać papier na odpowiedniej stronie ...............................
-potrafi przyklejać elementy w narysowanym konturze ..........................
-umie przykleić pocięty obrazek ...........................................................

II. Funkcje wzrokowe
1. Spostrzeganie na materiale konkretnym:
- nazywa/wskazuje przedmiot na obrazku ............................................
- określa związki przyczynowo-skutkowe ..............................................
- dobiera obrazki w pary ....................................................................
- segreguje przedmioty wg różnych właściwości ...................................
A. Orientacja przestrzenna
-określa położenie przedmiotu słowem / przez wykonanie konkretnej 
  czynności ........................................................................................
-odtwarza ciągi przedmiotów wg ułożonego lub graficzneg wzoru ...........
2. Spostrzeganie na materiale abstrakcyjnym:
- rozpoznaje / nazywa figury ..............................................................
A. Różnicuje pojęcia: duży-mały; długi-krótki; gruby-cienki; ciężki-lekki; .........................................................................................................

III. Funkcje słuchowe
1. Stopień opanowania mowy:
- mówi zrozumiałe słowa ....................................................................
- mówi zdaniami .................................................................................
- odtwarza spontanicznie zapamiętane fragmenty bez zrozumienia ..........
- mówi spontanicznie (sensownie) ........................................................
- zapamiętuje i odtwarza teksty wierszy piosenek ...................................
- odtwarza łatwe struktury rytmiczne ze słuchu ......................................
- rozróżnia dźwięki z otoczenia .............................................................
- rozumie znaczenie ciszy ....................................................................
- dzieli wyraz na sylaby, głoski .............................................................
- wyróżnia głoskę w nagłosie, wygłosie ................................................

IV. Samoobsługa
1. Orientacja w schemacie własnego ciała:
- umie pokazać na sobie poszczególne części ciała ................................
- różnicuje stronę lewą i prawą ..........................................................
2. Mycie się:
- zna kolejność przy myciu .................................................................
- umie się myć ..................................................................................
3. Ubieranie się:
- odwraca odzież z lewej strony na prawą ..........................................
- ubiera samodzielnie niektóre części garderoby ..................................
- zakłada poprawnie buty ..................................................................
- potrafi wiązać sznurowadła ..............................................................
- zapina guziki ..................................................................................
4. Spożywanie posiłków:
- pije z kubka ....................................................................................
- spożywa posiłki sztućcami ...............................................................
5. Załatwianie potrzeb fizjologicznych:
- zgłasza potrzeby fizjologiczne .........................................................
- załatwia się bez przypominania .......................................................

V. Aktywność dziecka w grupie
1. Zachowanie się dziecka w grupie:
- uczestniczy chętnie w zabawach ruchowych ......................................
- rozumie i wykonuje polecenia ..........................................................
- bawi się z innymi dziećmi samorzutnie .............................................
- uczestniczy w zajęciach organizowanych ...........................................

VI. Formy zachowania
- apatia, bierność, agresja, nadpobudliwość, tiki ruchowe, stereotypie, histeria .............................................................................................

Poniższa ankieta jest anonimowa i skierowana do wiadomości nauczyciela. Wyniki będą opracowane zbiorowo. Będą one pomocne w planowaniu dalszej pracy terapeutyczno-edukacyjnej.
1. Czy dziecko chętnie uczęszczało na zajęcia?
- tak
- nie
Jeżeli nie, to dlaczego? ...........................................................................

2. Czy byliście Państwo na bieżąco informowani o postępach Waszego dziecka? - tak
- nie
Jeżeli nie, to dlaczego ?...........................................................................

3. Czy zorganizowane uroczystości i imprezy integracyjne wycieczki dostarczyły Waszemu dziecku radości i spełniły Wasze oczekiwania?
- tak
- nie
Jeżeli nie, to dlaczego? ...........................................................................

4. Czy odpowiada Państwu forma zebrań z rodzicami?
- tak
- nie
Jeżeli nie, to dlaczego? ...........................................................................

5. Którą z uroczystości przedszkolnych uważacie Państwo za najbardziej atrakcyjną? ...........................................................................................

6. Czy pobyt Waszego dziecka w oddziale integracyjnym wpłynął pozytywnie na jego rozwój?
- tak
- nie
Jeżeli nie, to dlaczego? ...........................................................................

Dziękuję

Ogólny plan postępowania terapeutycznego z dzieckiem i rodziną

l.p.	zadania	sposoby realizacji zadań	uwagi
1.	Stałe konsultacje lekarskie.	- Konsultacje lekarza pediatry i wizyty rodziców w przychodni rejonowej. - Konsultacje lekarzy i specjalistów w ramach Stowarzyszenia PROMYK. - Wizyty rodziców w poradniach specjalistycznych: okulistycznej, neurologicznej, psychiatrycznej, laryngologicznej i innych (w zależności od potrzeb).
2.	Opieka logopedyczna.	- Całościowa opieka logopedyczna w przedszkolu (terapia logopedyczna, współpraca z rodzicami i terapeutą w tym zakresie). - Praca logopedyczna w ramach Stowarzyszenia PROMYK.
3.	Praca rehabilitacyjna.	- Praca indywidualna rehabilitanta z dzieckiem na terenie przedszkola. - Rehabilitacja w Stowarzyszeniu PROMYK.
4.	Stała opieka psychologiczna.	- Opieka psychologa z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Ostrowcu Św. - Pomoc psychologiczna w ramach Stowarzyszenia PROMYK. - Wsparcie psychologów z SYNAPSIS.
5.	Praca opiekuńczo terapeutyczno edukacyjna.	- Stała obserwacja dziecka, przeprowadzenie ankiet, wywiadów i rozmów z rodzicami oraz specjalistami i nauczycielką pracującą w integracyjnej grupie przedszkolnej. - Opracowanie szczegółowego indywidualnego programu usprawniania dziecka. - Opracowanie kolejnych zestawów ćwiczeń do pracy terapeutycznej, po konsultacji z psychologiem. - Opracowanie zestawów ćwiczeń przygotowujących do pracy edukacyjnej. - Przygotowanie propozycji ćwiczę edukacyjnych. - Realizacja sekwencji terapeutyczno edukacyjnych w pracy indywidualnej. - Uspołecznianie i edukacja dziecka na terenie grupy przedszkolnej integracyjnej. - Praca terapeutyczno - edukacyjna w Stowarzyszeniu PROMYK.
6.	Wsparcie i pomoc rodzicom.	- Indywidualne spotkania konsultacyjne terapeuty z rodzicami. - Udział rodziców w zajęciach edukacyjno-terapeutycznych. - Proponowanie rodzicom udziału w grupach wsparcia. - Organizowanie spotkań rodziców ze specjalistami. - Pomoc wolontariuszy.

---