Fundacja EkoFundusz - 00-502 Warszawa, ul. Bracka 4 - Tel: [phone] ; Fax: [phone]

Data sporządzenia wniosku

Nr projektu w bazie danych

(Nadaje Eko Fundusz)

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ Z FUNDACJI EKOFUNDUSZ OCHRONA WÓD

1.

TYTUŁ PROJEKTU :

2.

WNIOSKODAWCA :

3.

LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA :

4.

SEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA :

GŁÓWNY

DODATKOWY

I.

Redukcja transgranicznego transportu SO2/NOX:

II.

Ochrona Bałtyku:

III.

Ochrona klimatu:

IV.

Ochrona różnorodności biologicznej:

V.

Gospodarka odpadami i rekultywacja gleb:

	DEKLARACJA
	Oświadczam, że dane zawarte we „Wniosku o udzielenie pomocy finansowej z Fundacji EkoFundusz” są rzetelne i odpowiadają stanowi faktycznemu. Oświadczam równocześnie, iż w przypadku przyznania pomocy finansowej będzie ona wykorzystana jedynie na cele określone we Wniosku w ramach uzgodnień zawartych z Fundacją EkoFundusz w "Umowie o udzieleniu pomocy finansowej".
	Dane personalne (lub pieczęć) osoby sporządzającej Wniosek				Dane personalne (lub pieczęć) osoby zgłaszającej Wniosek
	(data i podpis)				(data i podpis)
		ZASTRZEŻENIA, WYMOGI I UWAGI OGÓLNE EKOFUNDUSZU
		1. Wszelkie informacje i dane zawarte we Wniosku wraz z załącznikami będą przez Fundację wykorzystywane wyłącznie dla celów oceny proponowanego przedsięwzięcia pod kątem jego ewentualnego wsparcia finansowego. Wnioskodawca może dodatkowo zastrzec poufny charakter niektórych dostarczonych informacji z uwagi na ich komercyjne znaczenie.
		2. EkoFundusz rozpatruje wyłącznie wnioski kompletne, to znaczy wnioski, w których starannie wypełnione są wszystkie punkty i załączone są wymagane dokumenty.
		3. Każdy wniosek przed postawieniem go pod obrady Zarządu i Rady Fundacji jest sprawdzany przez ekspertów EkoFunduszu pod kątem ekologicznym, technologicznym i ekonomicznym. W przypadku stwierdzenia istotnych niezgodności pomiędzy danymi zawartymi we wniosku i stanem faktycznym następuje przerwanie rozpatrywania wniosku przez EkoFundusz.
		4. EkoFundusz może proponować wnioskodawcy wprowadzenie zmian w projekcie uzależniając od tego dalsze rozpatrywanie wniosku. Dotyczyć to może zakresu, a także szczegółów techniczno-organizacyjnych projektu w części wspieranej finansowo przez Fundację, a w szczególności planowanego wyboru wykonawców i dostawców w zakresie dofinansowanym przez EkoFundusz. EkoFundusz może w zasadzie dofinansować przedsięwzięcia, w których wykonawcami są firmy polskie oraz firmy pochodzące z krajów, z którymi Polska podpisała umowy o ekokonwersji długu tj. Stanów Zjednoczonych, Szwajcarii, Francji, Włoch oraz Norwegii. Podstawą do rozliczenia dostaw wyrobów jest oświadczenie producenta wyrobu.

WNIOSKODAWCA:
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ EKOFUNDUSZU
1.	Studium wykonalności		TAK		NIE
2.	Pozwolenia i uzgodnienia wymagane przez prawo
2.1	Dowód prawny na dysponowanie nieruchomością		TAK		NIE
2.2	Podstawowe uzgodnienia środowiskowe (np. pozwolenie wodno-prawne) [ jeżeli TAK to 2.4 nie obowiązuje ]		TAK		NIE
2.3	Raport oddziaływania inwestycji na środowisko		TAK		NIE
2.4	Podstawowe opinie w zakresie ochrony środowiska (np. Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska )		TAK		NIE
2.5	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu		TAK		NIE
2.6	Pozwolenie na budowę lub Zgłoszenie (dokumenty te powinny być opatrzone klauzulą prawomocności)		TAK		NIE
2.7	W przypadku inwestycji wielozadaniowych wymagane jest zestawienie tabelaryczne poszczególnych zadań objętych pozwoleniami na budowę/zgłoszeniami; w przypadku ich braku - kiedy należy się ich spodziewać.		TAK		NIE
2.8	W przypadku braku dokumentów zezwalających na realizacje danego przedsięwzięcia - należy podać przyczyny wraz z wyjaśnieniem potwierdzonym przez Starostwo że: „dana inwestycja nie wymaga uzyskania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia”		TAK		NIE
3.	Dokumentacja przetargowa
3.1	Specyfikacja istotnych warunków zamówienia, protokół postępowania, zbiorcze zestawienie ofert.		TAK		NIE
3.2	Umowa (umowy) z Wykonawcą (Wykonawcami) robót		TAK		NIE
4.	Dokumentacja finansowa dotycząca wnioskodawcy
A	podmioty podlegające ustawie o rachunkowości (z wyłączeniem jednostek samorządu terytorialnego, jednostek budżetowych i nadleśnictw)
4.1	Dokumenty potwierdzające formę prawną wraz z odpowiednimi zezwoleniami i/lub koncesjami na prowadzenie działalności (jeśli ustawy przewidują taki wymóg)		TAK		NIE
4.2	Opis działalności za ostatnie 3 lata wraz ze sprawozdaniami finansowymi (rachunek zysków i strat, bilans oraz rachunek przepływów pieniężnych) sporządzonymi zgodnie ze wzorami i zasadami ustawy o rachunkowości		TAK		NIE
4.3	Pełny Raport biegłego rewidenta na temat rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok obrachunkowy		TAK		NIE
4.4	Zaświadczenie z właściwego dla wnioskodawcy urzędu skarbowego oraz organu ZUS odnośnie niezalegania z płatnościami na rzecz budżetu państwa		TAK		NIE
B	Jednostki samorządu terytorialnego
4.5	Sprawozdania o nadwyżce/deficycie jednostek samorządu terytorialnego przekazywane do RIO za ostatnie 3 lata oraz za kwartał poprzedzający dzień składania wniosku		TAK		NIE
4.6	Tekst aktualnej uchwały budżetowej wraz z załącznikiem inwestycyjnym		TAK		NIE
4.7	Plan budżetu na rok przyszły wraz z załącznikiem inwestycyjnym		TAK		NIE
4.8	Zestawienie danych budżetowych wg Tabeli 11		TAK		NIE
4.9	Informacja o dochodach samorządu ogółem w przeliczeniu na 1 mieszkańca za ostatnie 4 lata		TAK		NIE
4.10	Opinia regionalnej izby obrachunkowej nt. budżetu		TAK		NIE
C	Podmioty nie podlegające ustawie o rachunkowości
4.11	Kopie rocznych deklaracji podatkowych składanych do urzędu skarbowego za ostatnie 2 lata		TAK		NIE
4.12	Zestawienie struktury przychodów za ostatnie dwa lata (źródło, kwota)		TAK		NIE
4.13	Zestawienie dotacji otrzymanych z innych źródeł niż budżet państwa w ciągu ostatnich 2 lat (nazwa instytucji finansującej, cel, kwota, okres wykorzystania)		TAK		NIE
D	Jednostki budżetowe
4.14	Sprawozdanie z wykonania uchwały budżetowej za rok ubiegły		TAK		NIE
4.15	Uchwała budżetowa na rok bieżący zawierająca potwierdzenie tytułu inwestycyjnego		TAK		NIE

E	Nadleśnictwa
4.16	Sprawozdania finansowe za ostatnie 2 lata (rachunek zysków i strat, bilans oraz rachunek przepływów pieniężnych) sporządzone zgodnie ze wzorami i zasadami ustawy o rachunkowości		TAK		NIE
4.17	Pełny raport biegłego rewidenta na temat rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok obrachunkowy		TAK		NIE
4.18	Informacje odnośnie wielkości odpisów na Fundusz Leśny oraz dopłat otrzymanych z tego Funduszu za ostatnie 2 lata		TAK		NIE
4.19	Zaświadczenie z właściwej dla wnioskodawcy Dyrekcji Regionalnej o zagwarantowaniu środków własnych nadleśnictwa		TAK		NIE
5.	Dokumenty potwierdzające posiadanie własnych środków finansowych		TAK		NIE
6.	Dokumenty potwierdzające posiadanie środków finansowych z innych źródeł		TAK		NIE
7.	Opinie i ekspertyzy		TAK		NIE
8.	Inne		TAK		NIE
			(Podpis osoby składającej Wniosek)

Fundacja EkoFundusz - 00-502 Warszawa, ul. Bracka 4 - Tel: [phone] ; Fax: [phone]

INSTRUKCJA PRZYGOTOWANIA WNIOSKU

O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ Z FUNDACJI EKOFUNDUSZ

OCHRONA WÓD

UKŁAD TREŚCI WNIOSKU

1. Tytuł projektu.

2. Wnioskodawca.

3. Lokalizacja przedsięwzięcia.

4. Sektor ochrony środowiska.

5. Informacje o wnioskodawcy

6. Cel i uzasadnienie podjęcia projektu.

7. Opis projektu.

8. Korzyści dla ochrony środowiska.

9. Plan rzeczowo-finansowy realizacji projektu.

10. Wykonawcy.

11. Źródła pokrycia kosztów projektu.

12. Dane finansowe projektu.

13. Obecne zobowiązania finansowe i inwestycyjne wnioskodawcy.

14. Deklaracja wnioskodawcy.

15. Załączniki.

INSTRUKCJA OPRACOWANIA WNIOSKU

Informacje dotyczące punktów 1 - 4 należy wpisać na załączonej stronie tytułowej Wniosku.

1. TYTUŁ PROJEKTU

Tytuł powinien być możliwie krótki, jednozdaniowy, jasno określający główne przedsięwzięcie, będące przedmiotem Wniosku. Powinien zawierać nazwę miejscowości lub obszaru, na którym jest realizowane przedsięwzięcie.

2. WNIOSKODAWCA

Nazwa i adres wnioskodawcy, będącego głównym inwestorem oraz status prawny (jednostka budżetowa, organ samorządowy, przedsiębiorstwo państwowe, spółka, fundacja, organizacja społeczna, osoba fizyczna, inne - wyspecyfikować). Należy też podać nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej ze strony wnioskodawcy do prowadzenia projektu, jej numer telefonu, telefaksu, e-mail.

3. LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA

Miejscowość oraz nazwa zakładu, w którym ma zostać zrealizowane przedsięwzięcie. W przypadku projektów obszarowych należy podać nazwę gminy, powiatu i województwa.

4. SEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA

Zakreślić należy nazwę sektora ochrony środowiska, którego Wniosek dotyczy.

Jeżeli przedsięwzięcie dotyczy więcej niż jednego sektora, należy wskazać sektor główny i inne sektory związane z projektem.

5. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Podstawowe dane formalno-prawne dotyczące statusu wnioskodawcy (udokumentowanie tytułu prawnego do zawarcia umowy cywilno-prawnej z EkoFunduszem, i dysponowania majątkiem powstałym w wyniku realizacji projektu), a w szczególności:

• Podmioty gospodarcze: forma prawna, główni udziałowcy i akcjonariusze, historia i krótki opis działalności, perspektywy rozwoju,

• Organizacje pozarządowe: forma prawna, historia i krótki opis działalności,

• Jednostki budżetowe: podstawa prawna utworzenia, organ założycielski, zadania statutowe.

Ponadto należy podać dotychczas zrealizowane (w ostatnich trzech latach), realizowane i planowane (poza wnioskiem) przedsięwzięcia z zakresu ochrony środowiska.

6. CEL I UZASADNIENIE PODJĘCIA PROJEKTU

6.1 Opis celu projektu

Należy jasno i jednoznacznie określić cel przedsięwzięcia lub - jeśli ma ono służyć osiągnięciu kilku celów - cel główny i dodatkowe. Sformułowanie celu (celów) winno odnosić się do zmiany stanu środowiska uzyskanej w wyniku realizacji projektu.

Należy przedstawić obecnie istniejące zagrożenia dla środowiska, które zostaną zlikwidowane lub zredukowane w wyniku realizacji przedsięwzięcia.

Uzasadnienie musi wykazać, że projekt ma ważne znaczenie w ramach przynajmniej jednego z sektorów uznanych przez EkoFundusz jako priorytetowe, jest efektywny ekonomicznie, a ponadto spełnia przynajmniej niektóre z kryteriów obowiązujących w EkoFunduszu, a w szczególności:

• cechuje go nowatorstwo rozwiązań w skali krajowej;

• stanowi promocję na polskim rynku najlepszych oraz sprawdzonych technologii bądź metod organizacyjnych (instalacje demonstracyjne, efekt mnożnikowy), szczególnie z krajów, które wyraziły zgodę na ekokonwersję polskiego długu.

W uzasadnieniu podać należy także okoliczności i powody podjęcia proponowanego projektu, w tym w szczególności wymogi wynikające z obowiązujących Polskę konwencji międzynarodowych, wymogi wynikające z polskich przepisów i norm ochrony środowiska, a także inne, związane np. ze zmniejszeniem zagrożeń dla zdrowia ludzkiego itp.

Ważne jest również przedstawienie szerszego kontekstu proponowanego projektu, np. jego związek z planem zagospodarowania przestrzennego, „master-planem" czy też np. międzynarodowym lub transgranicznym programem ochrony środowiska lub przyrody.

Niezbędne jest przedstawienie informacji jakie alternatywne rozwiązania były rozważane. Należy wykazać, że wybrane rozwiązanie technologiczne jest optymalne, przez wyszczególnienie jego zalet w stosunku do innych, potencjalnych możliwości rozwiązania problemu ekologicznego, będącego celem realizacji przedsięwzięcia.

Dla Fundacji istotna jest również możliwość replikacji proponowanego projektu lub zastosowanej technologii w innych podobnych przedsięwzięciach (efekt demonstracyjny).

Jednym z podstawowych kryteriów oceny proponowanych projektów w EkoFunduszu jest efektywność ekonomiczna wyrażona przez korzystny wskaźnik kosztów inwestycyjnych i eksploatacyjnych w stosunku do redukcji zanieczyszczeń (szczególnie w porównaniach z innymi projektami o podobnym charakterze).

Jeśli celem przedsięwzięcia jest - obok korzyści ekologicznych - uzyskanie dochodów (zysku), należy uzasadnić szczegółowo (w oparciu o informacje ekonomiczne zawarte w punkcie 11) powody wystąpienia do EkoFunduszu o przyznanie pomocy finansowej.

6.2 Informacja o miejscu lokalizacji projektu

• Charakterystyka funkcjonalna obszaru;

• Walory środowiskowe (np. położenie względem obszarów chronionych);

• Dane urbanistyczne (gęstość i rodzaj zabudowy, liczba mieszkańców, gęstość zaludnienia, główne zakłady przemysłowe).

7. OPIS PROJEKTU

Należy przedstawić opis zastosowanej technologii oczyszczania ścieków (wraz ze schematem technologicznym oczyszczalni) oraz parametry techniczne instalacji, a także sposób zagospodarowania powstających w procesie oczyszczania ścieków osadów i odpadów. W przypadku inwestycji modernizacyjnych opisany winien być także stan wyjściowy obiektu (charakterystyka obiektu, obciążenie, stan techniczny, rok uruchomienia itp.). Dla przedsięwzięć o charakterze przestrzennym (np. kolektory kanalizacyjne przerzutowe realizowane jako alternatywa budowy oczyszczalni ścieków) należy dołączyć plan kolektorów z zaznaczeniem fragmentu będącego przedmiotem wniosku oraz średnic i długości poszczególnych kolektorów.

Poniżej przedstawiony jest wymagany zakres opisu projektu w zależności od zakresu realizowanego zadania:

7.1 Budowa nowej oczyszczalni ścieków:

a) Opis zakresu rzeczowego planowanego / realizowanego projektu;

b) Opis źródeł powstawania ścieków (liczba mieszkańców stałych i sezonowych , przemysł);

3. Stopień skanalizowania zlewni oczyszczalni;

4. Bilans ilościowy i jakościowy ścieków, który stanowił podstawę wykonania dokumentacji technicznej oczyszczalni (charakterystyczne przepływy, stężenia i ładunki zanieczyszczeń, nominalne obciążenie wyrażone w RLM, sezonowe zmiany ilości i jakości ścieków);

e) Opis techniczny obiektów oczyszczalni:

• W opisie obiektów oczyszczania ścieków należy podać: podstawowe wymiary obiektu, pojemność czynną (zbiornik), kubaturę (budynek), krótki opis konstrukcji obiektu, spis wyposażenia technologicznego z uwzględnieniem typu urządzeń oraz charakterystycznych parametrów (np. dla pomp Q i H), ich producenta oraz kraju produkcji (w przypadku gdy wybór urządzenia został już dokonany). Opis: osadników wstępnych i wtórnych powinien zawierać dodatkowo podstawowe parametry pracy tych obiektów takich jak: czas zatrzymania ścieków, obciążenie hydrauliczne powierzchni osadnika itp. Opis reaktorów biologicznych powinien obejmować ponadto: kubatury poszczególnych stref oczyszczania ścieków, określenie wielkości recyrkulacji wewnętrznej i zewnętrznej, stężenie osadu w reaktorze, obciążenie osadu ładunkiem BZT₅, wiek osadu, określenie ilości osadu nadmiernego itp.

• W opisie obiektów gospodarki osadowej należy podać: ilość i parametry doprowadzanego osadu, wymiary i kubatury obiektów, krótki opis konstrukcji obiektów, spis wyposażenia technologicznego z uwzględnieniem typu urządzeń, ich producenta oraz kraju produkcji (w przypadku gdy wybór urządzenia został już dokonany). Należy ponadto podać ilość i sposób zagospodarowania osadu usuwanego (planowanego do usuwania) z oczyszczalni.

• Opis obiektów pozostałych (budynki administracyjne, laboratoria, warsztaty wiaty itp.) powinien obejmować informację o przeznaczeniu obiektu, jego podstawowe wymiary, krótki opis konstrukcji obiektu.

• Opis sieci (technologiczne, energetyczne, wodociągowe, c.o. itp.) na terenie oczyszczalni powinien zawierać ich podstawowe dane techniczne.

• Opis systemu AKPiA powinien obejmować zakres pomiarów i sposób sterowania oczyszczalnią. Należy podać ponadto spis głównych elementów systemu i ich producentów oraz krajów produkcji (w przypadku gdy wybór urządzenia został już dokonany).

f) Planowane w skali roku bezpośrednie koszty eksploatacji budowanej oczyszczalni przy nominalnym obciążeniu ładunkiem i ilością ścieków:

L.p.	Wyszczególnienie pozycji kosztowych	Ilość	Jednostka	Cena jednostkowa [zł]	Koszt w skali 1 roku [zł]
1.	Płace brutto wraz z narzutami
2.	Energia elektryczna na cele technologiczne i ogólne
3.	Ogrzewanie
4.	Chemikalia	X	X	X	X
4.1	Polielektrolit
4.2.	PIX
4.3.	Wapno
5.	Woda wodociągowa
6.	Paliwa
7.	Zagospodarowanie odpadów wraz z kosztami transportu	X	X	X	X
7.1	Skratki
7.2	Piasek
7.3	Osady ściekowe
8.	Opłaty środowiskowe
....	......................
....	......................
A.	Roczny koszt eksploatacyjny	X	X	X
B.	Roczna ilość oczyszczonych ścieków (przy obciążeniu nominalnym)			X	X
C.	Koszt oczyszczenia 1 m^3	X	X		X

g) Przewidywane obciążenie oczyszczalni ścieków podczas rozruchu oraz przewidywany okres, w jakim nastąpi obciążenie zbliżone do projektowanego.

7.2 Modernizacja (rozbudowa i modernizacja) oczyszczalni ścieków:

Opis powinien zawierać przyczynę podjęcia modernizacji oraz wszystkie elementy zawarte w punkcie 6.1 poprzedzone opisem istniejącej oczyszczalni ścieków (charakterystyka techniczna, stan techniczny, obciążenie, efektywność działania). W opisie poszczególnych obiektów należy zaznaczyć czy jest to obiekt: nowy, adaptowany, nie podlegający modernizacji itp. Należy ponadto podać koszt eksploatacji istniejącej oczyszczalni.

7.3 Budowa kolektorów kanalizacyjnych przerzutowych (jako alternatywa budowy oczyszczalni ścieków):

W przypadku budowy kolektorów przerzutowych należy wykazać, że oczyszczalnia, do której doprowadzone zostaną ścieki spełnia wszystkie obowiązujące wymagania prawne.

Opis techniczny projektu powinien zawierać uzasadnienie wyboru rozwiązania obejmujące kwestie techniczne i ekologiczne. Opis powinien zawierać ponadto kosztową analizę porównawczą, potwierdzającą prawidłowość zastosowanego rozwiązania z ekonomicznego punktu widzenia.

Dane techniczne rozwiązania powinny zawierać informacje określone w punkcie 6.1 w pozycjach od „a” do „d” oraz takie informacje jak: długości poszczególnych kolektorów, średnice, średnie zagłębienia, liczbę i wydajność przepompowni (oznaczenia kolektorów i przepompowni powinny być zgodne ze stosowanymi w dokumentacji projektowej). Do wniosku należy dołączyć plan sytuacyjny zawierający podstawowe informacje techniczne o kolektorach (długości, średnice, zastosowane materiały itp.). Należy również podać informacje o warunkach, w jakich wykonywane będą kolektory takich jak: istniejąca zabudowa na ich trasach, istniejąca i projektowanej nawierzchnia, poziom wód gruntowych, konieczność wykonywania kolektorów w wykopach umocnionych itp.

Podane powinny być ponadto: opis zastosowanych materiałów oraz ich producent (producenci), opis techniczny przepompowni oraz informacja o producentach pomp i wyposażenia przepompowni (nazwa firmy oraz kraj produkcji w przypadku gdy wyposażenie zostało już wybrane) oraz opis systemu dozorowania i sterowania układem.

Konieczne jest zamieszczenie w opisie informacji o: koszcie eksploatacyjnym układu przerzutowego oraz efektywności pracy i koszcie oczyszczania ścieków w oczyszczalni, do której doprowadzone zostaną ścieki układem przerzutowym.

W każdym z wyżej opisanych przypadków należy podać stan zaawansowania projektu (rzeczowy i finansowy).

Jeżeli projekt był w jakiejś fazie opiniowany przez ekspertów, należy dołączyć te opinie. Dotyczy to także „Raportu oddziaływania na środowisko". Do Wniosku należy też dołączyć dokumenty dotyczące wymaganych zezwoleń i uzgodnień związanych z realizacją inwestycji (lub informację o stanie starań o ich uzyskanie) - zgodnie ze specyfikacją przedstawioną w załączonym „Wykazie załączników”.

7.4 Zakres rzeczowy planowany do sfinansowania przez EkoFundusz:

Należy wymienić elementy przedsięwzięcia przewidywane do sfinansowania ze środków EkoFunduszu. Przy formułowaniu tych propozycji pamiętać trzeba, że ewentualna pomoc finansowa może być przeznaczona głównie na wykonanie podstawowych obiektów/ciągów technologicznych, a w szczególności na zakupy (w tym import) urządzeń, z uwzględnieniem wymogów Fundacji dotyczących procedur przetargowych.

8. KORZYŚCI DLA OCHRONY ŚRODOWISKA

Dane dotyczące zakładanych wymiernych efektów ekologicznych projektu należy przedstawić w postaci tabelarycznej według poniższego wzoru:

Stężenia zanieczyszczeń:

TABELA 1

Rodzaj zanieczyszczenia	Jednostka	Wielkość dopuszczalna *	Wielkość dotychczasowa (ścieki surowe)	Wielkość planowana (ścieki oczyszczone)	Zmiana bezwzględna	Wzrost efektywności [%]
			a	b	c=a-b	d=c/a x 100%
1	2	3	4	5	6	7
BZT5	g O2/m.^3
CHZT	g O2/m.^3
zawiesina ogólna	g/m.^3
azot ogólny	g N/m.^3
fosfor ogólny	g P/m.^3

* - wg. ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ŚRODOWISKA z dnia 29 listopada 2002 r. w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego.

(Dz. U. Nr 212, poz. 1799)

W przypadku gdy projekt obejmuje budowę kolektorów przerzutowych w tabeli należy wpisać wymagania dotyczące oczyszczalni, do której doprowadzone zostaną ścieki.

Ładunki zanieczyszczeń:

TABELA 2

Rodzaj zanieczyszczenia	Jednostka	Wielkość dotychczasowa (ładunek na dopływie)	Wielkość planowana (ładunek na odpływie)	Zmiana bezwzględna	Zmiana względna (%)
		a	b	c=a-b	d=c/a x 100%
1	2	3	4	5	6
BZT5	Mg O2/rok
CHZT	Mg O2/rok
Zawiesina ogólna	Mg/rok
azot ogólny	Mg N/rok
fosfor ogólny	Mg P/rok

Powyższe ładunki należy wyliczyć dla nominalnego obciążenia oczyszczalni ścieków.

W komentarzu do tabeli należy podać wielkość przepływu ścieków, która stanowiła podstawę obliczenia ładunków.

W przypadku instalacji o sezonowo zmiennym obciążeniu w komentarzu do tabeli należy podać założenia obliczeniowe (przepływ ścieków w sezonie i poza sezonem oraz liczba dni sezonowych).

W przypadku rozbudowy lub rozbudowy i modernizacji oczyszczalni ścieków należy zgodnie z powyższym wzorem obliczyć efekty rzeczowe przed i po zakończeniu projektu, a następnie wyliczony efekt rzeczowy, uzyskiwany przez zmodernizowaną oczyszczalnię pomniejszyć o redukcję uzyskiwaną przez starą oczyszczalnię.

Pod tabelami opisującymi rzeczowy efekt ekologiczny należy przedstawić harmonogram dochodzenia do nominalnego obciążenia oczyszczalni:

Rok		........	........	........	........	........
Q dśr	[m^3/d]
Roczna ilość ścieków	[m^3/rok]

Wskazane jest również opisanie wpływu przewidywanych redukcji zanieczyszczeń na poprawę stanu środowiska w zasięgu oddziaływania inwestycji.

Poza danymi przedstawionymi w tabelach należy wymienić ponadto wszystkie istotne (niewymierne) korzyści dla ochrony środowiska zarówno w Polsce, jak i w skali międzynarodowej, jakie wiążą się z realizacją projektu.

9. PLAN RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU

Należy podać pełny harmonogram realizacji przedsięwzięcia (łącznie z etapami przygotowawczymi) w postaci poniższej tabeli:

TABELA 3

LP.	ZADANIE	TERMIN (miesiąc, rok)		KOSZT	STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA	ŹRÓDŁA
		ROZPOCZĘCIA	ZAKOŃCZENIA	[zł]	FINANSOWEGO [%]	FINANSOWANIA [zł]
1	2	3	4	5	6	7
	a. Zadania zakończone: ....................... .......................				100
	b. Zadania w trakcie realizacji: ....................... .......................				0-100
	c. Zadania planowane do realizacji: ....................... .......................				0
			RAZEM:

W tabeli należy wyszczególnić wszystkie zadania cząstkowe, które składają się na wnioskowane przedsięwzięcie. Zadanie rozumiane jest jako część przedsięwzięcia możliwa do wyodrębnienia funkcjonalnie, technologicznie lub czasowo, jako jego wydzielony element. Suma zadań składa się na całość projektu.

Dla projektów będących w trakcie realizacji należy wyraźnie wydzielić:

a. zadania zakończone i w pełni rozliczone - podając nazwy zadań, datę ich rozpoczęcia i zakończenia (ich zaawansowanie wynosi 100%). Do grupy tej można zaliczyć wyłącznie zadania, na które w podanym przedziale czasu zostały poniesione koszty (zapłacone faktury);

b. zadania będące w trakcie realizacji - podając nazwy zadań, datę ich rozpoczęcia i przewidywaną datę zakończenia oraz określając stopień ich zaawansowania finansowego;

c. zadania planowane do realizacji - podając nazwy zadań, przewidywane daty ich rozpoczęcia i zakończenia (ich zaawansowanie wynosi 0%). Te zadania są przedmiotem szczególnego zainteresowania EkoFunduszu w aspekcie ich częściowego lub nawet całkowitego sfinansowania.

W projektach jeszcze nie rozpoczętych wszystkie zadania w harmonogramie należą do grupy c.

W kolumnie 7 Tab.3 należy podać dla każdego zadania oddzielnie źródło jego finansowania i kwotę z tego źródła (jeśli zadanie jest finansowane z kilku źródeł to należy oddzielnie wymienić kwoty pochodzące z każdego ze źródeł).

W odniesieniu do zadań zakończonych w całości lub w części (grupa a i b) dla udokumentowania poniesionych nakładów inwestycyjnych wymagane jest sporządzenie zestawienia faktur wg poniższego wzoru (nie należy przesyłać faktur):

• TABELA 4

Lp.	Opis faktury Nr faktury	Kwota faktury [zł]	Data wystawienia faktury	Źródło finansowania	Nr pozycji w tabeli nr 3
1
2
3
...
	RAZEM:

Kwoty muszą być zgodne z danymi z kol. 5 Tab. 3.

W odniesieniu do projektów kontynuowanych część zakończona projektu (grupa a) nie może obejmować okresu dłuższego niż 36 miesięcy licząc od daty zgłoszenia wniosku.

EkoFundusz nie przyjmuje do rozpatrywania projektów, których zaawansowanie finansowe na dzień złożenia wniosku przekracza 60%.

Wnioskodawcy dla których podatek od towarów i usług (VAT) nie jest kosztem podają w kolumnie 5, tabeli 3, koszty w kwotach netto, zaś pozostali wnioskodawcy w kwotach powiększonych o należny podatek VAT . Jednocześnie należy podać pod tabelą, który wariant określenia kosztów został zastosowany. Z uwagi na fakt, że EkoFundusz nie finansuje podatku VAT, koszty zadań proponowanych do sfinansowania ze środków EkoFunduszu należy zawsze podawać w rozbiciu na kwoty netto - możliwe do sfinansowania przez EkoFundusz oraz VAT - pokrywany z innych źródeł. Planowane w harmonogramie do zakupu dobra i usługi nie mogły być w posiadaniu wnioskodawcy przed złożeniem wniosku do EkoFunduszu. Dokonane w ciągu ostatnich trzech lat zakupy i inwestycje, wykazane w harmonogramie muszą być nadal w posiadaniu wnioskodawcy (nie były w międzyczasie przedmiotem odstąpienia, wynajmu lub leasingu innemu podmiotowi). W przypadku planowania zakupu używanych maszyn, urządzeń wykazanych w harmonogramie wnioskodawca winien poinformować o tym EkoFundusz.

Dane w kolumnie 7 tabeli nr 3, powinny w analityczny sposób przedstawiać źródła pokrycia poniesionych lub planowanych kosztów poszczególnych zadań. W uzupełnieniu danych zawartych w tabeli należy bardziej szczegółowo opisać plan przeznaczenia środków EkoFunduszu. Przy formułowaniu tych propozycji pamiętać trzeba, że ewentualna pomoc finansowa może być przeznaczona głównie na wykonanie podstawowych obiektów/ciągów technologicznych, a w szczególności na zakupy (w tym import) urządzeń, z uwzględnieniem wymogów Fundacji dotyczących procedur przetargowych.

10. WYKONAWCY

        EkoFundusz przykłada szczególną wagę do jakości proponowanych rozwiązań, odpowiadających nowoczesnym technologiom proekologicznym, a także do promocji najbardziej efektywnego wykorzystania posiadanych funduszy poprzez stosowanie  obiektywnych i „przejrzystych” metod ich rozdziału. Spełnienie tych wymogów umożliwiają procedury przetargowe prowadzone według ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. Nr 19, poz. 177, z dnia 9 lutego 2004 r.). Dla wnioskodawców / dotowanych  wymogi te stosuje się do części zadania inwestycyjnego finansowanego  z dotacji EkoFunduszu, jeżeli zadanie to może być odrębnym przedmiotem przetargu. Jeśli takie wydzielenie nie jest możliwe, cała inwestycja winna być realizowana  zgodnie z wymaganiami ustawy. Za prawidłowe przygotowanie i przeprowadzenie przetargu odpowiedzialny jest Dotowany, z którym EkoFundusz zawarł lub zawrze umowę o udzieleniu dotacji.

EkoFundusz sprawdza sposób realizacji wyżej wymienionych wymagań przez Dotowanego.

Jeśli Dotowany dokonał wyboru dostawców lub / i wykonawców przed złożeniem wniosku do EkoFunduszu, sposób tego wyboru i jego wynik jest  brany pod uwagę przez Fundację przy podejmowaniu decyzji o przyznaniu dotacji. W tym celu Dotowany jest zobowiązany do dołączenia do wniosku kopii Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) potwierdzonej za zgodność z oryginałem oraz protokołu postępowania przetargowego wraz ze zbiorczym zestawieniem ofert.

          Jeśli natomiast wybór ten ma być dokonany dopiero po przyznaniu dotacji przez Fundację, Dotowany bezwzględnie zobowiązany jest do współpracy z EkoFunduszem w zakresie przygotowania i przeprowadzania przetargów. W przypadku, gdy Ustawa wymaga publikacji ogłoszenia o przetargu w prasie o zasięgu krajowym albo w Biuletynie zamówień Publicznych lub w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, Dotowany zobowiązany jest do konsultowania z EkoFunduszem następujących dokumentów i materiałów przed ich opublikowaniem lub udostępnieniem:

      projektu ogłoszenia o przetargu,

      projektu Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

 

W Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia należy umieścić następującą informację dotyczącą warunków udostępnienia dotacji EkoFunduszu: „Zamawiający wymaga, aby oferent wykonujący zamówienie z udziałem robót budowlanych, dostaw lub usług z zagranicy w części finansowanej przez EkoFundusz korzystał  z dostaw lub usług z krajów, z którymi Polska zawarła umowy o ekokonwersji długu tj. Stanów Zjednoczonych, Szwajcarii, Włoch, Francji i Norwegii. Potwierdzeniem spełnienia warunków jest specyfikacja materiałów i urządzeń z zaznaczeniem producenta i kraju ich pochodzenia”.    

Podstawą do rozliczenia dostaw wyrobów jest oświadczenie producenta wyrobu.

Po uzgodnieniu z EkoFunduszem treści ogłoszenia o przetargu Dotowany przesyła tekst ogłoszenia w języku polskim i angielskim za pomocą poczty e-mail do Biura Fundacji wraz z informacją o terminie i miejscu ukazania się powyższego ogłoszenia (przynajmniej na dwa dni przed jego ukazaniem się). EkoFundusz przekazuje tekst ogłoszenia do przedstawicielstw krajów donatorów w Warszawie w dniu jego ukazania się.        

Ogłoszenie o przetargu może być opublikowane dopiero po uzyskaniu pisemnej akceptacji EkoFunduszu dla projektu Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i projektu ogłoszenia o przetargu. Dotowanego obowiązują terminy składania ofert określone w ustawie Prawo zamówień publicznych, a skrócenie terminu jest możliwe tylko w okolicznościach określonych tamże i po uzyskaniu zgody EkoFunduszu.

 

         Po zakończeniu przetargu  Dotowany jest zobowiązany do przesłania do EkoFunduszu  potwierdzonych za zgodność z oryginałem kopii specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz protokołu postępowania przetargowego wraz  ze zbiorczym zestawieniem ofert. Dotyczy to także przypadków, w których Ustawa nie wymaga publikowania ogłoszenia o przetargu w prasie o zasięgu ogólnopolskim albo w oficjalnych publikatorach przetargowych: polskim i unijnym.

 

Podstawowe dane dotyczące wyboru wykonawców/dostawców należy umieścić w poniższej tabeli.

TABELA 5

	NAZWA ZADANIA	PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA	KOSZT ZAMÓWIENIA	PLANOWANY TERMIN REALIZACJI	SPOSÓB WYBORU DOSTAWCY	DOSTAWCA/WYKONAWCA
1	2	3	4	5	6	7

Nazwy zadań (kolumna 2) winny być analogiczne, jak w planie rzeczowo-finansowym realizacji przedsięwzięcia.

Przedmiot zamówienia (kolumna 3) może oznaczać określony zakres robót, urządzenie lub partię urządzeń, względnie usługę (a także logiczną kombinację powyższych elementów: np. zakup urządzenia wraz z jego montażem) zamawiane u konkretnego wykonawcy lub dostawcy.

W kolumnie 4 podaje się szacowany koszt dla zakupów/robót planowanych, a jeśli transakcja została już zawarta, należy podać koszt określony w kontrakcie.

W kolumnie 6 należy określić planowany (lub dokonany) sposób wyboru dostawcy/wykonawcy, zgodnie z Prawem zamówień publicznych.

W przypadku, jeśli wybór dostawcy/wykonawcy został już dokonany (w sposób określony w kolumnie 6), w kolumnie 7 należy podać nazwę kontrahenta i datę zawarcia kontraktu.

11. ŹRÓDŁA POKRYCIA KOSZTÓW PROJEKTU

Zestawienie wszystkich źródeł pokrycia kosztów projektu powinno być przedstawione w postaci tabelarycznej, według poniższego wzoru.

TABELA 6

	ŚRODKI FINANSOWE (ZŁ)
ŹRÓDŁA FINANSOWANIA	WYKORZYSTANE W LATACH:	PRZYZNANE NA LATA:			PLANOWANE NA LATA:			RAZEM	UDZIAŁ (w %)
	..................................	........	........	........	........	........	........
ŚRODKI WŁASNE
KREDYTY (SKĄD) 1. .................... 2. .................... (...) ..................
DOTACJE (SKĄD) 1. .................... 2. .................... (...) ..................
EKOFUNDUSZ	XXXXXXXXX	XX	XX	XX
RAZEM									100

Wielkość środków wykorzystanych należy podać wg tabeli 4.

Jako środki własne inwestora uznawane są środki przeznaczone na realizację projektu z budżetu gminy, środki własne przedsiębiorstwa, jak też wkład finansowy przyszłych użytkowników inwestycji. W komentarzu do tabeli należy opisać charakter „środków własnych", a w załączeniu przedstawić dokumenty potwierdzające ich posiadanie. Jeśli wnioskodawca korzysta lub zamierza korzystać z kredytów komercyjnych lub preferencyjnych, w tabeli powinien podać nazwę instytucji (nazwę banku, funduszu, itp.) i wielkość kredytów, natomiast w komentarzu - warunki, na jakich kredyt został (czy też ma być) udzielony (wysokość oprocentowania, zasady spłaty kredytu itp.). Jeżeli kredyt został przyznany, konieczne jest załączenie dokumentu stwierdzającego ten fakt.

Jeżeli na realizację przedsięwzięcia uzyskano dotacje, należy podać w tabeli nazwy instytucji dotujących i wysokość kwot oraz załączyć dokumenty świadczące o przyznaniu dotacji.

Jeśli wnioski o kredyty lub dotacje są w trakcie rozpatrywania, należy załączyć kopie najświeższej korespondencji w tych sprawach między wnioskodawcą a poszczególnymi instytucjami finansowymi.

W odpowiedniej linii należy podać wielkość środków, o jakie ubiega się wnioskodawca w EkoFunduszu, z rozbiciem na poszczególne lata.

Środki na realizację projektu podzielone zostały w tabeli na środki wykorzystane, przyznane i planowane. Jako środki przyznane uznaje się te kwoty, które są już formalnie w dyspozycji wnioskodawcy (i są na to dokumenty), ale dotąd nie zostały uruchomione. Pozostałe środki, jakie są niezbędne do całkowitego zakończenia projektu są środkami planowanymi. Konieczne jest, aby suma wszystkich tych środków w pełni pokrywała koszty projektu wykazane w Tab. 3.

12. DANE FINANSOWE PROJEKTU

• Obecny (ew. docelowy) eksploatator inwestycji - status prawny jednostki ponoszącej koszty eksploatacji inwestycji

• Obecny zasięg świadczonych usług, przekrój głównych odbiorców usług, sposób kształtowania poziomu cen za świadczone usługi

A - Koszty eksploatacyjne

W układzie rocznym należy przedstawić kalkulację przyszłych kosztów wynikających z eksploatacji inwestycji po jej zakończeniu. Do każdej pozycji tabeli musi być dołączona kalkulacja z wykazaniem cen jednostkowych.

Wszystkie kwoty należy podać w cenach roku, w którym składany jest wniosek. Poszczególne pozycje kosztów powinny zostać sklasyfikowane według poniższego zestawienia:

TABELA 7

KOSZTY EKSPLOATACYJNE	PRZED REALIZACJĄ	PO REALIZACJI
Koszty paliwa
Koszty energii elektrycznej
Koszty innych mediów
Materiały
Wynagrodzenia brutto z narzutami
Usługi obce
Koszty remontów i konserwacji
Opłaty za korzystanie ze środowiska
Kary za przekroczenia warunków korzystania ze środowiska		X
Koszty ogólnozakładowe
Inne (podać jakie, nie uwzględniać amortyzacji)
RAZEM KOSZTY

W przypadku, gdy projekt dotyczy modernizacji lub rozbudowy istniejących obiektów, konieczne jest także przedstawienie struktury kosztów eksploatacyjnych sprzed rozpoczęcia inwestycji. Należy wówczas wziąć po uwagę średnie roczne zużycie mediów z ostatnich 3 lat.

B - Przychody z eksploatacji inwestycji

W układzie rocznym należy przedstawić kalkulację przyszłych przychodów pieniężnych generowanych przez inwestycję po przekazaniu jej do użytkowania z wykazaniem cen jednostkowych. Prognozę przychodów należy przedstawić w ujęciu ilościowym i wartościowym wraz z opisem potencjalnych odbiorców.

Jeśli projekt dotyczy modernizacji lub rozbudowy istniejących obiektów należy także przedstawić strukturę przychodów sprzed rozpoczęcia realizacji inwestycji. Wszystkie kwoty należy podać w cenach roku, w którym składany jest wniosek.

C - Przepływy pieniężne dotyczące przedsięwzięcia

Należy przedstawić tablicę przepływów pieniężnych (tabela 8) dla fazy budowy i eksploatacji inwestycji w okresie do końca spłat rat ewentualnych pożyczek zaciąganych na przedmiotową inwestycję lub w okresie minimum 5 lat eksploatacji inwestycji.

TABELA 8

L.p.	ŹRÓDŁA POCHODZENIA ŚRODKÓW	20....	20....	20....
1.	Środki własne inwestycyjne
2.	Kredyty i pożyczki inwestycyjne
3.	Dotacje
4.	Przychody z eksploatacji inwestycji
5.	Środki własne bieżące
6.	Kredyty i pożyczki obrotowe
7.	Inne źródła (podać jakie)
8.	ŁĄCZNIE ŹRÓDŁA (1+2+3+4+5+6+7)
	WYKORZYSTANIE ŚRODKÓW
9.	Nakłady inwestycyjne
10.	Koszty eksploatacyjne (bez amortyzacji)
11.	Spłaty kredytów i pożyczek
12.	Odsetki od kredytów i pożyczek
13.	Podatki
14.	Zapotrzebowanie na kapitał obrotowy
15.	Inne wykorzystanie (podać jakie)
16.	ŁĄCZNIE WYKORZYSTANIE (9+10+11+12+13+14+15)
17.	NADWYŻKA/DEFICYT ŚRODKÓW (8-16)
18.	SALDO SKUMULOWANE
19.	Stopień zaawansowania inwestycji (w %)

Poszczególne pozycje oznaczają:

1-3 - środki własne, kredyty i pożyczki oraz dotacje przeznaczone na realizację inwestycji zgodne z kwotami zadeklarowanymi we Wniosku - pkt. 10 «Źródła pokrycia kosztów projektu»;

4. przychody z eksploatacji inwestycji w kwotach wynikających z kalkulacji przeprowadzonej w punkcie B - „Przychody z eksploatacji inwestycji”. W przypadku inwestycji modernizacyjno-rozwojowych należy wpisać tylko przyrost przychodów;

5. własne środki obrotowe przeznaczone na sfinansowanie wydatków związanych z powstawaniem kapitału obrotowego netto lub na dopłatę do eksploatacji inwestycji, w przypadku gdy przychody ze sprzedaży nie wystarczają do pokrycia kosztów eksploatacyjnych oraz obsługi finansowej przedsięwzięcia;

6. kredyty i pożyczki obrotowe z przeznaczeniem jak w punkcie poprzednim;

7. inne źródła dopływu środków pieniężnych nie wymienione wyżej;

8. sumę wszystkich źródeł środków pieniężnych w danym roku;

9. łączną kwotę rocznych nakładów inwestycyjnych dla danego roku zgodnie z kwotami zadeklarowanymi we Wniosku - pkt. 8;

10. kwotę rocznych kosztów eksploatacyjnych (bez amortyzacji) wynikających z kalkulacji zamieszczonej w punkcie A - “Koszty eksploatacyjne”. W przypadku inwestycji modernizacyjno-rozwojowych należy wpisać tylko przyrost kosztów;

11. łączną kwotę rat kapitałowych przypadających do spłaty w danym roku, wynikającą z harmonogramu obsługi kredytów/pożyczek, o którym mowa we Wniosku - pkt. 10, powiększoną o ewentualne spłaty kredytów i pożyczek obrotowych;

12. łączną kwotę odsetek przypadających do zapłaty w danym roku, wynikającą z harmonogramu obsługi kredytów/pożyczek, powiększoną o ewentualne odsetki od kredytów i pożyczek obrotowych;

13. wszelkie regularne opłaty na rzecz Skarbu Państwa związane z funkcjonowaniem inwestycji (konieczne jest załączenie kalkulacji);

14. wydatki ponoszone przede wszystkim w fazie rozruchu inwestycji, związane z powstawaniem kapitału obrotowego netto. W przypadku np. projektów z zakresu gospodarki wodno-ściekowej, należy tu rozumieć wydatki mające na celu zapewnienie odpowiedniego poziomu zapasów materiałów eksploatacyjnych (głównie chemikaliów) niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania oczyszczalni ścieków. Pozycję należy skorygować o różnicę sald należności i zobowiązań bieżących oraz, w zależności od tego czy podmiot jest płatnikiem podatku VAT, o saldo rozliczeń związanych z tym podatkiem. W przypadku inwestycji o krótkim okresie rozruchu zapotrzebowanie na kapitał obrotowy może wystąpić tylko w jednym roku lub też, w przypadku dużych obiektów wymagających dłuższego okresu rozruchowego, zwiększać się stopniowo, aż do momentu, gdy inwestycja osiągnie pełne zdolności produkcyjne/usługowe. Trzeba pamiętać, iż w drugim przypadku do tabeli należy wpisywać tylko przyrost zapotrzebowania przypadający na kolejne lata, tj. różnicę pomiędzy koniecznym poziomem kapitału obrotowego netto w danym roku a rokiem poprzednim;

15. inne źródła dopływu środków pieniężnych nie wymienione wyżej;

16. łączną kwotę wszystkich wydatków pieniężnych w danym roku;

17. nadwyżkę lub deficyt środków pieniężnych wynikający z przepływu funduszy;

18. sumę algebraiczną sald środków pieniężnych z poprzednich lat i danego roku. W pierwszym roku saldo skumulowane równa się kwocie z pozycji 17. W każdym następnym roku na saldo skumulowane składa się suma kwoty z pozycji 17 danego roku oraz pozycji 18 z poprzedniego roku;

19. zaawansowanie prac budowlano-montażowych wyrażone w procentach na koniec danego roku (przekazanie inwestycji do eksploatacji oznacza 100% zaawansowania).

Horyzont czasowy prognozy przepływów powinien obejmować okres realizacji, rozruchu oraz eksploatacji inwestycji przez co najmniej 5 lat lub do końca spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych.

13. OBECNE ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE I INWESTYCYJNE WNIOSKODAWCY

Przedstawić należy dane i informacje według następującego układu:

1. Zaciągnięte kredyty i pożyczki

Dla każdego kredytu/pożyczki należy podać jego cel i kwotę, instytucję finansującą, datę przyznania, kwotę kredytu/pożyczki spłaconą do dnia sporządzenia zestawienia, formę zabezpieczenia, przewidywane lata spłaty.

Jeżeli wnioskowana inwestycja wymaga zaciągnięcia kredytu/pożyczki należy także opisać jego warunki (o ile są znane).

Wypełnić Tab. 10 dla wszystkich kredytów/pożyczek łącznie:

TABELA 10

Rok	Raty [zł]	Odsetki [zł]	Razem [zł]
1	2	3	4
...
...
Razem:

B. Udzielone poręczenia

Podać nazwę podmiotu, na rzecz którego udzielono poręczenia, przedmiot poręczenia, kwotę poręczenia, harmonogram potencjalnych zobowiązań.

C. Wyemitowane papiery wartościowe

W układzie rocznym należy podać łączną kwotę zobowiązań z tytułu wyemitowanych papierów wartościowych (obligacji, bonów handlowych, itp.).

14. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

Podpisy osób odpowiedzialnych za przygotowanie i zgłoszenie Wniosku ze strony wnioskodawcy (na załączonej do niniejszej „Instrukcji" karcie, która stanowi ostatnią stronę Wniosku) oznaczają formalne przedłożenie Fundacji EkoFundusz Wniosku o udzielenie pomocy finansowej, a jednocześnie potwierdzenie zgodności jego treści ze stanem faktycznym.

15. ZAŁĄCZNIKI

Integralną część Wniosku stanowią załączniki wymienione na załączonej do niniejszej „Instrukcji" karcie „Wykazu Załączników”, którą należy wypełnić. Niektóre z nich są bardziej szczegółowo opisane w tekście. Załączniki te są obowiązkowe, przy czym wymóg przedstawienia studium wykonalności (pozycja 1 „Wykazu ...”) dotyczy projektów nowych, natomiast wymóg przedstawienia „Oceny oddziaływania inwestycji na środowisko” (poz. 2.3) odnosi się do przedsięwzięć, w których istnieje prawny obowiązek przygotowania „Oceny ...”. Jedynie zewnętrzne opinie i ekspertyzy (poz. 7) mają charakter fakultatywny. Należy je przesłać, jeżeli takie opracowania zostały wykonane w trakcie przygotowywania projektu. Natomiast wymagane zezwolenia (poz. 2) oraz dokumenty potwierdzające posiadanie środków finansowych (poz. 5 i 6) mogą być uzupełnione w okresie rozpatrywania Wniosku przez EkoFundusz. Ponadto zakres przedstawianej dokumentacji przetargowej (poz. 3) zależy od stanu zaawansowania procedury wyboru wykonawców i dostawców w momencie składania wniosku do EkoFunduszu.

W przypadku inwestycji wielozadaniowych (wszystkie sieciowe) bezwzględnie wymagane jest zestawienie tabelaryczne zadań objętych poszczególnymi pozwoleniami na budowę / zgłoszeniami (nr i data wydania decyzji, a w przypadku ich braku spodziewany miesiąc ich uzyskania).

Jeśli któregoś z wymaganych załączników brak w momencie składania Wniosku, należy to odnotować na Wykazie, a w wolnej linii przedstawić przyczyny, stan przygotowań oraz ewentualnie orientacyjny termin jego dosłania do EkoFunduszu. Na tej podstawie Fundacja może rozważyć warunkowe rozpatrywanie wniosku.

Podkreślić trzeba, że załączniki stanowią niezbędne uzupełnienie Wniosku, natomiast nie mogą zastępować jego treści. Zatem załączenie odpowiednich dokumentów nie zwalnia z wymogu przedstawienia we Wniosku informacji wymaganych w niniejszej „Instrukcji”.

Ponadto należy załączyć następujące dokumenty i materiały:

1. podmioty podlegające ustawie o rachunkowości (z wyłączeniem jednostek samorządu

terytorialnego, jednostek budżetowych i nadleśnictw):

• opis działalności za ostatnie 3 lata wraz ze sprawozdaniami finansowymi (rachunek zysków i strat, bilans oraz rachunek przepływów pieniężnych), sporządzonymi zgodnie ze wzorami i zasadami ustawy o rachunkowości;

• pełny raport biegłego rewidenta na temat rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok obrachunkowy (dotyczy podmiotów, które są ustawowo zobowiązane przeprowadzać badania swoich sprawozdań);

• zaświadczenie z właściwego dla wnioskodawcy urzędu skarbowego oraz organu ZUS odnośnie nie zalegania z płatnościami na rzecz budżetu państwa;

b) jednostki samorządu terytorialnego:

• sprawozdania o nadwyżce/deficycie jednostek samorządu terytorialnego przekazywane do RIO za ostatnie 3 lata oraz za kwartał poprzedzający dzień składania wniosku;

• tekst aktualnej uchwały budżetowej wraz z załącznikiem inwestycyjnym;

• plan budżetu na rok przyszły wraz z załącznikiem inwestycyjnym;

• zestawienie danych budżetowych wg tabeli:

TABELA 11

Wyszczególnienie	..........r.	..........r.	..........r.	ost. kwarta³	plan .........r.
	kwota (zł)	kwota (zł)	kwota (zł)	kwota (zł)	kwota (zł)
Dochody ogółem w tym:	0	0	0	0	0
dochody własne Struktura dochodów własnych (podać największe pozycje np.) podatek od nieruchomości podatek od środków transportu opłata skarbowa itd.	0 0 0 0 0	0 0 0 0 0	0 0 0 0 0	0 0 0 0 0	0 0 0 0 0
udział w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa	0	0	0	0	0
dotacje celowe	0	0	0	0	0
Subwencje	0	0	0	0	0
Wydatki ogółem w tym:	0	0	0	0	0
wydatki inwestycyjne	0	0	0	0	0
wydatki bieżące	0	0	0	0	0
Wynik finansowy wykonania budżetu *	0	0	0	0	0

* W przypadku ujemnego wyniku finansowego podać źródła pokrycia.

• informacja o dochodach samorządu ogółem w przeliczeniu na 1 mieszkańca za ostatnie 4 lata;

• opinia regionalnej izby obrachunkowej nt. budżetu;

c) podmioty nie podlegające ustawie o rachunkowości :

• kopie rocznych deklaracji podatkowych składanych do urzędu skarbowego za ostatnie 2 lata;

• zestawienie struktury przychodów za ostatnie dwa lata (źródło, kwota);

• zestawienie dotacji otrzymanych z innych źródeł niż budżet państwa w ciągu ostatnich 2 lat (nazwa instytucji finansującej, cel, kwota, okres wykorzystania);

d) jednostki budżetowe:

• wykonanie uchwały budżetowej za rok ubiegły;

• uchwała budżetowa na rok bieżący zawierająca potwierdzenie tytułu inwestycyjnego;

e) nadleśnictwa:

• sprawozdania finansowe za ostatnie 2 lata (rachunek zysków i strat, bilans oraz rachunek przepływów pieniężnych) sporządzone zgodnie ze wzorami i zasadami ustawy o rachunkowości;

• pełny raport biegłego rewidenta na temat rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok obrachunkowy (dotyczy nadleśnictw, które są zobowiązane przeprowadzać badania swoich sprawozdań);

• informacje odnośnie wielkości odpisów na Fundusz Leśny oraz dopłat otrzymanych z tego Funduszu za ostatnie 2 lata;

• zaświadczenie z właściwej dla wnioskodawcy Dyrekcji Regionalnej o zagwarantowaniu środków własnych nadleśnictwa (zgodnie z kwotami zadeklarowanymi we wniosku w tabeli przedstawiającej źródła pokrycia kosztów projektu);

Fundacja może uzależnić rozpatrzenie wniosku od przedłożenia dodatkowych dokumentów.

UWAGA

Fundacja zastrzega sobie prawo do wymagania dodatkowych informacji dotyczących wnioskodawcy i przedsięwzięcia proponowanego do dofinansowania z EkoFunduszu, wynikające ze specyficznego charakteru projektu lub warunków konkursów organizowanych przez Fundację.

19

---