Extremitas inferior

Mięśnie miednicy :

Mięśnie miednicy dzieli się na zewnętrzne i wewnętrzne. Do mięśni wewnętrznych należy m. biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas). Składa się on z m. psoas major, m. psoas minor, m. ilia­cus.

1. m. iliacus (m. biodrowy) - leży w dole biodrowym na przestrzeni od grzebienia biodrowego do obu kolców biodrowych przednich i kresy granicznej; kończy się wspólnym ścięgnem na krętarzu mniejszym.

2. m. psoas major (m. lędźwiowy większy) - zbudowany jest z dwóch warstw : powierzchownej, która przyczepia się do powierzchni bocznych trzonów kręgów Th12 - L4, warstwa głęboka przyczepia się do wyrostków żebrowych L1 - L5 (pomiędzy obu warstwami znajduje się część splotu lędźwiowego). Wspólnie z m. biodrowym przyczepia się do krętarza mniejszego.

3. m. psoas minor (m. lędźwiowy mniejszy) - rozpoczyna się na trzonach kręgów Th12 i L1; jego włókna wytwarzają ścięgno kończące się w powięzi biodrowej.

Unerwienie : wszystkie trzy składowe są unerwione przez gałęzie krótkie ze splotu lędźwiowego oraz gałęzie n. femoralis (n. udowego).

Mięśnie zewnętrzne miednicy układają się w trzy warstwy : warstwę powierzchowną tworzy m. gluteus maximus i m. tensor fasciae latae. Warstwę środkową tworzą : m. gluteus medius et minimus. Wreszcie warstwę najgłębszą tworzą : m. piriformis, mm. gemelli, m. obturator internus et externus i m. quadratus femoris.

1. m. gluteus maximus (m. pośladkowy wielki) - przyczepia się do fascia thoracolumbalis, powierzchni pośladkowej talerza k. biodrowej, brzegu bocznego k. krzyżowej i guzicznej

i więzadła krzyżowo-guzowego (lig. sacrotuberale). Włókna części górnej przechodzą szeroką blaszką ścięgnistą ponad krętarzem większym i kończą się w pasmie biodrowo-piszczelowym (tractus iliotibialis). Włókna części dolnej dochodzą do guzowatości pośladkowej (tuberositas glutea).

Czynność : utrzymuje postawę pionową podczas stania. W stawie biodrowym jest najsilniejszym prostownikiem, obraca na zewnątrz i przywodzi. Poprzez przyczep powięziowy odwodzi. W stawie kolanowym prostuje.

Unerwienie : n. gluteus inferior (n. pośladkowy dolny)

2. m. tensor fasciae latae (m. napinacz = naprężacz powięzi szerokiej) - rozpoczyna się na stronie bocznej kolca biodrowego przedniego górnego i w powięzi pośladkowej; jego włókna przechodzą w pasmo biodrowo-piszczelowe (tractus iliotibialis).

Czynność : w stawie kolanowym ustala pozycję wyprostowaną, natomiast zgięty staw zgina jeszcze bardziej. W stawie biodrowym odwodzi i obraca do wewnątrz.

Unerwienie : n. pośladkowy górny (n. gluteus superior)

3. m. gluteus medius (m. pośladkowy średni) - przyczepia się do powierzchni pośladkowej talerza k. biodrowej (między kresą pośladkową przednią i tylną i do powierzchni bocznej krętarza większego w pobliżu wierzchołka.

4. m. gluteus minimus (m. pośladkowy najmniejszy) - przyczepia się do powierzchni pośladkowej talerza k. biodrowej między kresą pośladkową przednią i dolną i dochodzi do powierzchni przedniej krętarza większego.

Czynność : części przednie obu mięśni zginają w stawie biodrowym, części tylne prostują. Części przednie obracają do wewnątrz, cz. tylne obracają na zewnątrz i odwodzą powodując rozkrok.

Unerwienie : n. pośladkowy górny.

5. m. piriformis (m. gruszkowaty) - przyczepia się do powierzchni miednicznej k. krzyżowej

w otoczeniu otworów krzyżowych miednicznych II do IV; włókna dochodzą do strony przyśrodkowej wierzchołka krętarza większego.

6. m. obturator internus (m. zasłaniacz wewnętrzny) - rozpoczyna się na powierzchni wewnętrznej błony zasłonowej i kk. miednicy w otoczeniu otworu zasłonowego; włókna biegną do otworu kulszowego mniejszego, zawracają pod kątem prostym i kończą się w dole krętarzowym.

7. mm. gemelli (mm. bliźniacze) sup. et inf. - górny przyczepia się do kolca kulszowego, dolny do górnego brzegu guza kulszowego; kończą się w dole krętarzowym k. udowej.

8. m. quadratus femoris (m. czworoboczny uda) - odchodzi od brzegu bocznego guza kul­szowego i dochodzi do grzebienia międzykrętarzowego k. udowej.

Czynność : wszystkie ww. mięśnie w stawie biodrowym przywodzą, obracają na zewnątrz

i prostują.

Unerwienie : gałęzie krótkie ze splotu krzyżowego.

9. m. obturator externus (m. zasłaniacz zewnętrzny) - przyczepia się do powierzchni ze­wnętrznej błony zasłonowej i dochodzi do dołu krętarzowego.

Czynność : jak wyżej

Unerwienie : gałąź tylna n. zasłonowego.

Okolica pośladkowa (regio glutea) :

Stanowi przejście miednicy w wolną kończynę dolną - ograniczona jest od góry przez grzebień biodrowy, od dołu przez bruzdę pośladkową (sulcus glutealis), przyśrodkowo przez karb od­bytu (crena ani), od przodu i bocznie przez przedni brzeg m. tensor fasciae latae.

Skóra pośladka jest unerwiona przez nn. clunium superiores (nn. pośladków górne) będące gałęziami od gałęzi tylnych nn. rdzeniowych od L1 do L3, nn. clunium medii (nn. pośladków środkowe) - gałęzie od gałęzi tylnych nn. rdzeniowych krzyżowych S1, S2, S3 i nn. clunium inferiores (nn. poślad­ków dolne) gałęzie od n. cutaneus femoris posterior (n. skórnego tylnego uda). De facto gałęzie tylne nerwów rdzeniowych L1,L2,L3 i S1,S2,S3 dzielą się, każda na gałąź przyśrodkową i boczną. Gałąź przyśrodkowa przebija m. wielodzielny i go unerwia, natomiast przedłużeniem gałęzi bocznej są nerwy skórne pośladków. Dodatkowo skórę pośladka w pobliżu okolicy kroczowej (zwrócone do narządów płciowych zewnętrz­nych) unerwia n. perforans ligamenti sacrotuberosi ( n. przeszywający więzadło krzyżowo-gu­zowe) od n. sromowego.

Pod m. pośladkowym wielkim znajduje się okolica podpośladkowa (spatium subgluteale) - jej przednią ścianę tworzą mm. warstwy głębokiej ( m. gruszkowaty, mm. bliźniacze, m. zasła­niacz wewnętrzny i m. czworoboczny uda); ścianę tylną tworzy m. pośladkowy wielki.

Przestrzeń ta komunikuje się z jamą miednicy przez oba otwory kulszowe.

Przez otwór nadgruszkowy (foramen suprapiriforme) przechodzą :

1. n. gluteus superior

2. arteria glutea superior

3. 2 żyły towarzyszące

4. naczynia chłonne

Przez otwór podgruszkowy (foramen infrapiriforme) przechodzą :

1. n. gluteus inferior

2. a. glutea inferior

3. 2 żyły towarzyszące

4. naczynia chłonne

5. n. ischiadicus

6. n. cutaneus femoris posterior

7. n. pudendus

8. a. pudenda interna

9. 2 żyły towarzyszące

10. tendo m. obturatorii interni

Przez otwór kulszowy mniejszy przechodzą :

1. tendo m. obturatorii interni

2. a. pudenda interna

3. 2 żyły towarzyszące

4. naczynia chłonne

5. n. pudendus

Punkty przejścia przez otwory kulszowe tętnic pośladkowych i nerwu kulszowego rzutuje się w trójkącie, który jest utworzony przez połączenie linii kolcowo-guzowej, kolcowo-krętarzo­wej i guzowo-krętarzowej.

Linia kolcowo-guzowa biegnie pionowo od kolca biodrowego tylnego górnego do guza kul­szowego, przecinając otwór kulszowy większy. W połowie wysokości tej linii znajduje się otwór podgruszkowy wraz ze swoją zawartością.

Linia kolcowo-krętarzowa łączy kolec biodrowy tylny górny ze szczytem krętarza większego k. udowej. Linię tę dzieli się na trzy odcinki, a między górnym i środkowym znajduje się otwór nadgruszkowy.

Linia guzowo-krętarzowa łączy guz kulszowy z krętarzem większym. Linię tę dzieli się na trzy lub tylko dwa odcinki. Na granicy przyśrodkowej i środkowej 1/3 lub w połowie przechodzi nerw kulszowy.

Okolicę pośladkową dzieli się na cztery kwadranty - w górnym zewnętrznym dokonujemy zastrzyków domięśniowych - leży on powyżej wszystkich otworów, poza miejscami wyjść nerwów i naczyń; jego dno stanowi m. pośladkowy średni

Grupa przednia mięśni uda :

1. m. sartorius (m. krawiecki) - rozpoczyna się na kolcu biodrowym przednim górnym, biegnie po przedniej powierzchni uda w dół i przyśrodkowo, do tyłu od kłykcia przyśrodkowego

k. udowej i kończy się na powierzchni przyśrodkowej trzonu piszczeli, poniżej

i przyśrodkowo od guzowatości piszczeli. Ścięgno tego mięśnia wchodzi w skład gęsiej stopy powierzchownej (pes anserinus superficialis).

Unerwienie : gałęzie n. udowego

Czynność : w stawie biodrowym zgina, odwodzi i obraca na zewnątrz; w stawie kolanowym zgina i obraca do wewnątrz (sumarycznie : zakłada nogę na nogę).

2. m. quadriceps femoris (m. czworogłowy uda) - ma cztery głowy : a). m. rectus femoris

(m. prosty uda) przyczepia się do kolca biodrowego przedniego dolnego, do górnego brzegu pa­newki i dochodzi do wspólnego ścięgna.

b). m. vastus medialis (m. obszerny przyśrodkowy) - do wargi przyśrodkowej kresy chropa­wej, aż do wysokości linea intertrochanterica i dochodzi do wspólnego ścięgna.

c). m. vastus intermedius (m. obszerny pośredni) - do przedniej powierzchni trzonu k. udowej obejmując 2/3 górne przedniej powierzchni trzonu i do kresy międzykrętarzowej oraz do wspólnego ścięgna.

d). m. vastus lateralis (m. obszerny boczny) - do wargi bocznej kresy chropawej, do bocznej powierzchni trochanter major, do części bocznej linea intertrochanterica i do przegrody mię­dzymięśniowej bocznej.

Wspólne ścięgno dochodzi do guzowatości piszczeli, a w jego obrębie leży rzepka (od niej odchodzi lig. patellae).

Unerwienie : gałęzie nerwu udowego

Czynność : m. rectus femoris zgina w stawie biodrowym, cały mięsień prostuje w stawie kola­nowym.

3. m. articularis genus (m. stawowy kolana) - przyczepia się do przedniej powierzchni trzonu k. udowej przy jej końcu dolnym, kilkoma pasmami dochodzi do błony maziowej torebki sta­wowej.

Unerwienie : gałęzie n. udowego

Czynność : zapobiega wpuklaniu torebki do stawu

Grupa przyśrodkowa mięśni uda :

1. m. pectineus (m. grzebieniowy) - przyczepia się do tuberculum pubicum, pecten ossis pubis i do linea pectinea.

Unerwienie : gałęzie n. udowego i gałąź przednia n. zasłonowego.

Czynność : przywodzi, zgina i obraca na zewnątrz w stawie biodrowym, współdziałając

w zakładaniu nogi na nogę.

2. m. gracillis (m. smukły) - przyczepia się do gałęzi dolnej k. łonowej i gałęzi k. kulszowej, wraz m. krawieckim i półścięgnistym wytwarza gęsią stopę powierzchowną kończąc się na powierzchni przyśrodkowej trzonu piszczeli, poniżej i przyśrodkowo od guzowatości pisz­czeli.

Unerwienie : gałąź przednia n. zasłonowego

Czynność : przywodzi, prostuje i słabo obraca na zewnątrz w stawie biodrowym; zgina i słabo obraca do wewnątrz w stawie kolanowym.

3. m. adductor longus (m. przywodziciel długi) - rozpoczyna się na przedniej powierzchni obu gałęzi k. łonowej i dochodzi do 1/3 środkowej wargi przyśrodkowej kresy chropawej.

Unerwienie : gałąź przednia n. zasłonowego

Czynność : w stawie biodrowym przywodzi, zgina i nieznacznie obraca na zewnątrz.

4. m. adductor brevis (m. przywodziciel krótki) - o ile poprzednie trzy mięśnie tworzyły war­stwę powierzchowną tej grupy, o tyle m. adductor brevis tworzy warstwę środkową. Przy­czepia się do przedniej powierzchni gałęzi dolnej k. łonowej i do górnej 1/3 wargi przyśrod­kowej kresy chropawej.

Czynność : w stawie biodrowym przywodzi, zgina i obraca na zewnątrz (zakładając nogę na nogę).

Unerwienie : gałąź przednia n. zasłonowego.

5. m. adductor magnus (m. przywodziciel wielki) - jest położony najgłębiej; ma kształt trój­kąta, wierzchołkiem skierowanego do k. kulszowej i łonowej, a podstawą do kresy chropawej (aż do nadkłykcia przyśrodkowego k. udowej). Rozpoczyna się na przedniej powierzchni ga­łęzi dolnej k. łonowej i gałęzi k. kulszowej oraz na stronie bocznej guza kulszowego. Linia przyczepów początkowych tworzy łuk otaczający od dołu otwór zasłoniony. Włókna górne biegną prawie poziomo do górnej 1/3 wargi przyśrodkowej kresy chropawej (często są od­dzielone i tworzą tzw. m. adductor minimus). Włókna środkowe biegną skośnie i w dół przy­środkowo i dochodzą do wargi przyśrodkowej kresy chropawej poniżej poprzednich. Włókna dolne tworzą samodzielny brzusiec przyczepiający się do tuberculum adductorium (guzka przywodzicieli).

Czynność : przywodzi w stawie biodrowym, część przyczepiająca się do kresy chropawej obraca na zewnątrz, część przyczepiająca się do nadkłykcia przyśrodkowego obraca do we­wnątrz ( z położenia odwróconego). Prostuje staw biodrowy lub nieznacznie go zgina.

Unerwienie : gałąź tylna n. zasłonowego i n. piszczelowy.

TRIGONUM FEMORALE (trójkąt udowy) :

Leży na przedniej powierzchni uda. Jest od góry ograniczony przez lig. inquinale, bocznie przez brzeg przyśrodkowy m. sartorius, przyśrodkowo przez brzeg przedni m. adductor lon­gus. Na terenie trigonum femorale leży mniejszy obszar tzw. dół biodrowo-grzebieniowy (fossa iliopectinea) ograniczony od góry przez lig. inquinale, przyśrodkowo przez przyśrod­kowy brzeg m. pectineus, bocznie przez brzeg boczny m. iliopsoas. Dno dołu stanowią oba mięśnie wyścielone przez blaszkę głęboką powięzi szerokiej. Przednie ograniczenie dołu sta­nowi blaszka powierzchowna fascia lata.

Zawartość : 1. I odcinek arteria femoralis z odgałęzieniami

2. III odcinek vena femoralis z dopływami

3. naczynia chłonne głębokie uda

4. węzły chłonne pachwinowe głębokie

5. gałęzie skórne i mięśniowe n. femoralis

6. gałąź udowa nerwu płciowo-udowego

7. czasem n. skórny uda boczny (n. cutaneus femoris lateralis).

Trójkąt udowy swoim szczytem skierowany jest w dół i przyśrodkowo - przechodzi w kanał przywodzicieli (canalis adductorius).

ARTERIA ILIACA COMMUNIS :

Powstaje z podziału aorty brzusznej na wysokości trzonu L4, biegnie w dół i bocznie dzieląc się na arteria iliaca interna et externa.

ARTERIA ILIACA INTERNA :

Jest głównym naczyniem miednicy mniejszej. Biegnie w dół i do tyłu po ścianie bocznej mied­nicy mniejszej, dzieląc się na dwa pnie : przedni i tylny. Pień tylny biegnie do otworu kulszo­wego większego. Odchodzą od niego tylko gałęzie ścienne :

1. arteria iliolumbalis (t. biodrowo-lędźwiowa)

2. arteriae sacrales laterales : superior et inferior (tętnice krzyżowe boczne : górna i dolna)

3. arteria glutea superior (t. pośladkowa górna)

Od pnia przedniego odchodzą gałęzie ścienne i trzewne. Gałęzie ścienne :

1. arteria obturatoria (t. zasłonowa) - jest bardzo zmiennym naczyniem. Prawie w 1/3 przy­padków odchodzi od arteria iliaca externa za pośrednictwem t. nabrzusznej dolnej. Częściej odchodzi z pnia przedniego a. iliaca interna. Biegnie równolegle i poniżej kresy łukowatej osiągając kanał zasłonowy w układzie NAV (nervus, arteria, vena) - kończy się nie dochodząc do otworu przedniego kanału dzieląc się na gałąź tylną i przednią.

Gałęzie : boczne (do mięśni i n. zasłonowego)

- biodrowa

- mięśniowe

- do pęcherza moczowego (mogą zastąpić t. pęcherzową dolną)

- łonowa (oddaje odnogę boczną, która zespala się z gałęzią zasłonową od gałęzi łonowej

t. nabrzusznej dolnej wytwarzając tzw. corona mortis = wieniec śmierci)

- przednia - do okostnej, mięśni i narządów płciowych zewn.

- tylna - r. acetabularis (od niej odchodzi t. więzadła głowy k. udowej)

2. arteria glutea inferior (t. pośladkowa dolna)

Gałęzie trzewne :

1. arteria umbilicalis - t. pępkowa (od jej drożnego końca odchodzą najczęściej dwie tt. pę­cherzowe górne)

2. arteria rectalis media (t. odbytnicza środkowa)

3. arteria uterina (t. maciczna) lub a. ductus deferentis (t. nasieniowodu)

4. a. vesicalis inferior (t. pęcherzowa dolna)

5. a. pudenda interna (t. sromowa wewnętrzna)

ARTERIA ILIACA EXTERNA :

Powstaje z podziału t. biodrowej wspólnej na poziomie dolnego brzegu trzonu L5, do przodu od stawu krzyżowo-biodrowego. Biegnie do przodu w dół i bocznie wzdłuż przyśrodkowego brzegu m. psoas major i dochodząc do lacuna vasorum przechodzi przez niego, zmieniając na­zwę na wysokości skrzyżowania z lig. inquinale na arteria femoralis.

Gałęzie : 1. arteria circumflexa ilium profunda (t. okalająca biodro głęboka)

2. arteria epigastrica inferior (t. nabrzuszna dolna)

LACUNA VASORUM :

Jest połączeniem między jamą brzuszną a wolną kończyną dolną. Ograniczona od góry

i przodu przez lig. inquinale, od dołu i tyłu przez ramus superior ossis pubis (gałąź górną k. ło­nowej), bocznie przez lig. iliopectineum (więzadło biodrowo-grzebieniowe), przyśrodkowo : lig. lacunare (więzadło rozstępowe).

Zawartość : 1. arteria iliaca externa przechodzi w arteria femoralis

2. vena femoralis przechodzi w vena iliaca externa

3. naczynia chłonne głębokie.

4. ramus femoralis n. genitofemoralis

Tętnica leży w rozstępie najbardziej bocznie, żyła leży przyśrodkowo od niej. Naczynia chłonne leżą przyśrodkowo od żyły, a najbardziej przyśrodkowo leży węzeł chłonny rozstę­powy przyśrodkowy. Gałąź udowa nerwu płciowo-udowego leży na przedniej powierzchni

t. udowej. Od strony jamy brzusznej rozstęp naczyń jest zamknięty przez przegrodę udową (septum femorale) - jest to powięź poprzeczna pokrywająca m. poprzeczny brzucha

i otrzewna ścienna.

LACUNA MUSCULORUM :

Rozstęp mięśni jest ograniczony z przodu przez lig. inquinale, z tyłu przez brzeg przedni tale­rza k. biodrowej i przyśrodkowo przez lig. iliopectineum.

Zawartość : 1. m. iliopsoas

2. nervus femoralis

3. może być czasem n. cutaneus femoris lateralis

ARTERIA FEMORALIS :

Powstaje jako przedłużenie arteria iliaca externa na wysokości lig. inquinale (więzadła pa­chwinowego) przechodząc przez rozstęp naczyń (lacuna vasorum). W jej przebiegu wyróż­niamy trzy odcinki. Pierwszy leży w trigonum femorale (na odcinku od lig. inquinale do skrzy­żowania z brzegiem przyśrodkowym m. sartorius), drugi odcinek jest przykryty przez m. sar­torius, trzeci znajduje się w kanale przywodzicieli (canalis adductorius). Kończy się wycho­dząc z kanału przywodzicieli w tzw. rozworze ścięgnistym kanału przywodzicieli (hiatus ten­dineus adductorius) zmieniając nazwę na arteria poplitea (t. podkolanowa).

Gałęzie : z pierwszego odcinka : 1. arteria epigastrica superficialis (t. nabrzuszna powierz­chowna)

2. arteria circumflexa ilium superficialis (t. okalająca biodro powierzchowna)

3. arteriae pudendae externae (tt. sromowe zewnętrzne)

4. arteria profunda femoris (t. głęboka uda) - oddaje a. circumflexa femoris medialis (t. okala­jącą udo przyśrodkową), która dzieli się na gałąź głęboką i powierzchowną

oraz oddaje t. okalającą udo boczną (a. circumflexa femoris lateralis), która dzieli się na gałąź wstępującą, zstępującą i poprzeczną przednią; jako ostatnie odchodzą rami perforantes (3 - 5).

z drugiego odcinka : gałęzie mięśniowe

z trzeciego odcinka : t. zstępująca kolana (a. genus descendens).

Canalis adductorius (kanał przywodzicieli) :

Rozpoczyna się w przedłużeniu trigonum femorale (do tyłu od m. sartorius).

Od przodu : lamina vastoadductoria (blaszka międzymięśniowa)

od boku : m. vastus medialis

od przyśrodkowej : m. adductor magnus (m. przywodziciel wielki)

Zawartość : 1. III-ci odcinek a. femoralis

2. I-szy odcinek v. femoralis

3. naczynia chłonne uda głębokie

4. nervus saphenus (opuszcza kanał przebijając lamina vastoadductoria na wysokości 2/3 dolnych.

5. często - gałąź mięśniowa n. femoralis do m. vastus medialis

Kanał kończy się rozworem ścięgnistym kanału przywodzicieli (hiatus tendineus adductorius).

VENA SAPHENA MAGNA (żyła odpiszczelowa) :

Jest żyłą powierzchowną rozpoczynającą się do przodu od kostki przyśrodkowej jako prze­dłużenie vena marginalis pedis medialis (żyły brzeżnej stopy przyśrodkowej). Biegnie pionowo ku górze po przyśrodkowej powierzchni podudzia. Wraz z nią biegną naczynia chłonne po­wierzchowne i n. saphenus. Przechodzi do tyłu od kłykci przyśrodkowych piszczeli i k. udo­wej, przyśrodkowo od dołu podkolanowego, przechodzi na udo wzdłuż tylnego brzegu

m. sartorius. Na udzie biegnie ku górze i bocznie, dochodząc do powięzi sitowatej (fascia cri­brosa), zakręca w głąb, przechodzi przez rozwór odpiszczelowy (hiatus saphenus) i uchodzi do vena femoralis.

Dopływy : 1. vena epigastrica superficialis

2. vena circumflexa ilium superficialis

3. vena saphena accessoria (żyła odpiszczelowa dodatkowa)

4. venae pudendae externae

Węzły chłonne pachwinowe (nodi lymphatici inquinales) :

Wyróżniamy dwie grupy : powierzchowne i głębokie. Powierzchowne występują w regular­nym układzie na powięzi szerokiej przedniej powierzchni uda w kształcie litery "T" (ramię poziome układa się wzdłuż lig. inquinale, ramię pionowe wzdłuż vena saphena magna). Pa­smo pionowe zbiera chłonkę z naczyń powierzchownych biegnących wzdłuż vena saphena magna (czyli skóry i tkanki podskórnej przyśrodkowego brzegu stopy, przyśrodkowej po­wierzchni podudzia i przednio-przyśrodkowej powierzchni uda). Pasmo poziome zbiera chłonkę z :

1. przedniej ściany brzucha do wysokości pępka

2. ze skóry i tkanki podskórnej okolicy pośladkowej

3. ze skóry krocza

4. ze skóry otoczenia odbytu

5. z narządów płciowych zewnętrznych

6. u kobiet z rogu macicy, u mężczyzn z najądrza

Z węzłów chłonnych powierzchownych wychodzą naczynia chłonne przebijające blaszkę po­więzi szerokiej uda docierając do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich. Leżą one w dole biodrowo-grzebieniowym i zbierają chłonkę z naczyń chłonnych towarzyszących vena femoralis. Z węzłów głębokich wychodzą naczynia zdążające do węzłów chłonnych biodro­wych zewnętrznych (wzdłuż vena iliaca externa), z tych do w. chłonnych biodrowych wspól­nych ( w sąsiedztwie podziału aorty) i wreszcie do w. chłonnych lędźwiowych (wokół aorty) - stąd chłonka z obu kończyn pniami lędźwiowymi zdąża do zbiornika mleczu (cisterna chyli) czyli początkowego odcinka ductus thoracicus - a stąd do lewego kąta żylnego.

Grupa tylna mięśni uda :

W skład tej grupy wchodzą trzy mięśnie :

1. m. semitendinosus (m. półścięgnisty) - przyczepia się do tylnej powierzchni guza kulszo­wego, biegnie w dół, do tyłu i przyśrodkowo od stawu kolanowego ( a właściwie kłykcia przyśrodkowego k. udowej i piszczeli) i przyczepia się do powierzchni przyśrodkowej pisz­czeli poniżej i przyśrodkowo od guzowatości piszczeli (tuberositas tibiae). Wchodzi w skład gęsiej stopy powierzchownej (pes anserinus superficialis).

2. m. semimembranosus (m. półbłoniasty) - leży głębiej niż poprzedni, przyczepia się do tylnej powierzchni guza kulszowego powyżej poprzedniego. Przyczepia się do powierzchni przy­środkowej kłykcia przyśrodkowego piszczeli, tworząc trzy odnogi, tzw. gęsią stopę głęboką (pes anserinus profundus).

Unerwienie : Oba wyżej wymienione mięśnie są unerwione przez składnik piszczelowy nerwu kulszowego.

Czynność : w stawie biodrowym prostują i przywodzą. W stawie kolanowym zginają, a przy zgiętym kolanie obracają do wewnątrz (zgiętym kolanie - ale nie w pozycji ekstremalnej tzn. nie w maksymalnym zgięciu, kiedy pięta dotyka pośladków). Pierwszy z omawianych mięśni jest silniejszy od drugiego.

3. m. biceps femoris (m. dwugłowy uda) - głowa długa przyczepia się do tylnej powierzchni guza kulszowego, bocznie od miejsca odejścia m. semitendinosus i biegnie bocznie i w dół na boczną stronę tylnej powierzchni uda, gdzie łączy się z głową krótką (przyczepia się do wargi bocznej kresy chropawej w jej 1/3 środkowej) i dochodzi do głowy strzałki.

Unerwienie : głowa długa - przez składnik piszczelowy nerwu kulszowego, głowa krótka przez składnik strzałkowy nerwu kulszowego.

Czynność : głowa długa w stawie biodrowym prostuje i przywodzi, obie głowy działają na staw kolanowy - zginają i obracają na zewnątrz.

Splot krzyżowy

Powstaje przez wymieszanie gałęzi przednich (brzusznych) nerwów rdzeniowych od L4 do Co po jednej stronie. Ma kształt trójkąta, którego podstawa jest zwrócona do powierzchni mied­nicznej k. krzyżowej, a wierzchołek do nerwu kulszowego, w stronę dolnej części otworu kul­szowego większego. Swą tylną powierzchnią przylega do powierzchni przedniej m. gruszko­watego. Powierzchnia przednia jest zwrócona do jamy miednicy i przykryta tylną częścią po­więzi miednicy; przylega do naczyń biodrowych wewnętrznych. Przyśrodkowo splot przylega do ściany bocznej odbytnicy. Splot dzielimy na trzy części : kulszową, sromową i guziczną. Ze splotu wychodzą gałęzie krótkie i długie. Krótkie unerwiają mięśnie : gruszkowaty, zasłaniacz wewnętrzny, oba bliźniacze, czworoboczny uda. Do gałęzi krótkich zaliczamy także gałęzie stawowe i okostnowe.

Do nerwów wychodzących z części kulszowej zaliczamy : 1. nerw kulszowy (n. ischiadicus)

2. nerw pośladkowy górny (n. gluteus inf.)

3. nerw pośladkowy dolny (n. gluteus sup.)

4. nerw skórny uda tylny (n. cutaneus femoris posterior)

Z części sromowej wychodzi nerw sromowy (n. pudendus).

Z części guzicznej wychodzi nerw guziczny (n. coccygeus).

Nervus gluteus superior - wychodzi z miednicy mniejszej przez otwór nadgruszkowy (foramen suprapiriforme), w towarzystwie jednoimiennych naczyń, przyśrodkowo od m. pośladkowego średniego i małego. Unerwia : m. gluteus medius

m. gluteus minimus

m. tensor fasciae latae.

Nervus gluteus inferior - wychodzi z miednicy mniejszej przez otwór podgruszkowaty (foramen infrapiriforme), przyśrodkowo od jednoimiennych naczyń i początkowego odcinka nerwu skórnego uda tylnego. Po wyjściu spod dolnego brzegu mięśnia gruszkowatego biegnie na przedniej powierzchni mięśnia pośladkowego wielkiego, wchodząc do niego.

Unerwia : m. pośladkowy wielki

Nervus cutaneus femoris posterior - wychodzi z miednicy mniejszej przez otwór podgruszko­waty i biegnie pionowo w dół (ma dwa odcinki : pośladkowy i udowy). W odcinku pośladko­wym jest zakryty przez m. pośladkowy wielki, z otworu wychodzi bocznie od naczyń poślad­kowych dolnych i do tyłu od nerwu kulszowego, gdzie leży między krętarzem większym a gu­zem kulszowym. Następnie biegnie po mięśniach bliźniaczych i ścięgnie m. zasłaniacza we­wnętrznego. W odcinku udowym po wyjściu spod dolnego brzegu m. pośladkowego wiel­kiego biegnie pod powięzią szeroką (fascia lata) aż do okolicy podkolanowej (regio poplitea). Początkowo biegnie na powierzchni tylnej głowy długiej mięśnia dwugłowego uda, a następ­nie w bruździe miedzy tym mięśniem a m. półbłoniastym. W towarzystwie vena femoropopli­tea schodzi aż na goleń. Oddaje : nerwy skórne pośladków dolne (nervi clunium inferiores), gałęzie kroczowe (rr. perineales), gałęzie skórne uda tylne (rr. cutanei femoris posteriores).

Nervus ischiadicus - wychodzi z części kulszowej splotu krzyżowego (od samego początku zbudowany z dwóch składników : piszczelowego i strzałkowego, połączonych ze sobą wspól­nym nanerwiem - epineurium). Z miednicy mniejszej wychodzi przez foramen infrapiriforme (często dwa składniki już tutaj są rozdzielone, a czasem jeden przebija m. piriformis lub uka­zuje się powyżej niego, a drugi poniżej) dostając się do przestrzeni podpośladkowej (spatium subgluteale). Biegnie ku dołowi, krzyżuje m. bliźniaczy górny, ścięgno m. zasłaniacza we­wnętrznego, m. bliźniaczy dolny, m. czworoboczny uda. Następnie leży w 1/2 lub 1/3 przy­środkowej między guzem kulszowym a szczytem trochanter major; krzyżuje od przodu głowę długą m. dwugłowego, biegnie po tylnej powierzchni m. adductor magnus, wychodzi spod

m. gluteus maximus i wchodzi pod fascia lata leżąc powierzchownie (tu możemy go nakłuć

w celu znieczulenia). Wchodzi między m. biceps femoris

i semimembranosus; najczęściej nad dołem podkolanowym dzieli się na leżący przyśrodkowo nerw piszczelowy i bocznie nerw strzałkowy.

Zakres unerwienia : składnik piszczelowy unerwia : m. półścięgnisty

m. półbłoniasty

głowa długa m. dwugłowego uda

częściowo m. przywodziciel wielki

Składnik strzałkowy unerwia : głowę krótką m. dwugłowego uda.

Oddaje także gałąź stawową do stawu kolanowego.

Z części sromowej wychodzi nervus pudendus - wychodzi z miednicy mniejszej między dol­nym brzegiem m. piriformis a m. coccygeus (m. guzicznym) przez przyśrodkową część otworu podgruszkowego. Owija się dokoła kolca kulszowego i razem z naczyniami sromowymi we­wnętrznymi i ścięgnem zasłaniacza wewnętrznego wraca do miednicy mniejszej przez otwór kulszowy mniejszy (foramen ischiadicum minus) dostając się do dołu kulszowo-odbytniczego (fossa ischiorectalis); biegnie na przyśrodkowej powierzchni guza kulszowego,

a następnie w kanale sromowym i dzieli się na nerwy kroczowe (nn. perineales) oraz nerw grzbietowy prącia lub łechtaczki (nervus dorsalis penis s. clitoridis).

Gałęzie : 1. mięśniowe : do m. dźwigacza odbytu, m. guzicznego

2. nerwy trzewne miedniczne

3. nerw przeszywający więzadło krzyżowo-guzowe (n. perforans ligamenti sacrotuberosi) - wraz z nn. clunium inferiores zaopatruje skórę okolicy przyśrodkowej pośladków.

4. nn. perineales - oddają nn. scrotales (nn. labiales) posteriores + rr. musculares do m. poprzecznego krocza powierzchownego i poprzecznego krocza głębokiego, m. opuszkowo-gąbczastego, m. kulszowo-jamistego, przedniej części zwieracza zewnętrznego odbytu i dźwigacza odbytu.

5. nerw grzbietowy prącia (łechtaczki)

Z części guzicznej wychodzi nervus coccygeus - leży przed przyczepem m. guzicznego do ko­ści krzyżowej i guzicznej - oddaje nerwy odbytowo-guziczne, gałęzie mięśniowe do m. gu­zicznego i dźwigacza odbytu i mm. krzyżowo-guzicznych.

FOSSA POPLITEA :

Ma kształt deltoidu (rombu). Ograniczenia - od góry i przyśrodkowo: m. semitendinosus

i m. semimembranosus

- od góry i bocznie : m. dwugłowy uda (m. biceps femoris)

- od dołu i bocznie : głowa boczna m. brzuchatego łydki (caput laterale m. gastrocnemii)

i m. plantaris (m. podeszwowy)

- od dołu i przyśrodkowo : głowa przyśrodkowa m. brzuchatego łydki (caput mediale

m. gastrocnemii)

Dno (ściana przednia): stanowi tylna ściana torebki stawu kolanowego wzmocniona ligamentum popliteum obliquum, planum popliteum femoris,

m. popliteus.

Ściana tylna : fascia poplitea.

Zawartość : 1. nervus tibialis (biegnie w dół ,prawie centralnie, nieco bocznie)

2. vena poplitea z dopływami ( do przodu i przyśrodkowo od nerwu)

3. naczynia chłonne głębokie towarzyszące żyle podkolanowej

4. arteria poplitea z odgałęzieniami (bardziej z przodu i przyśrodkowo od żyły)

5. nervus peroneus communis (wzdłuż górno-bocznego ograniczenia dołu)

6. początkowy odcinek nervus cutaneus surae medialis (od n. tibialis)

7. początkowy odcinek nervus cutaneus surae lateralis (od n. peroneus communis)

8. węzły chłonne podkolanowe

9. końcowy odcinek vena saphena parva

Na powięzi : 1. vena saphena parva

2. naczynia chłonne powierzchowne goleni towarzyszące v. saphena parva

3. nervus cutaneus surae medialis

4. nervus cutaneus surae lateralis

5. vena femoro-poplitea (ż. udowo-podkolanowa)

6. końcowe gałęzie nervus cutaneus femoris posterior

Grupa tylna mięśni podudzia :

Zbudowana jest z dwóch warstw - powierzchownej i głębokiej.

Warstwa powierzchowna :

1. m. gastrocnemius - rozpoczyna się na powierzchni podkolanowej k. udowej i na tylnej po­wierzchni torebki stawowej stawu kolanowego; głowa boczna - powyżej kłykcia bocznego, głowa przyśrodkowa - powyżej kłykcia przyśrodkowego. W 1/3 dolnej goleni brzusiec prze­chodzi w ścięgno łączące się ze ścięgnem m. płaszczkowatego (m. soleus), wytwarzając tendo calcaneus (ścięgno Achillesa) i kończy się na guzie piętowym (tuber calcanei).

Unerwienie : n. tibialis

2. m. soleus - rozpoczyna się na powierzchni tylnej głowy strzałki, na 1/4 górnej części tylnej powierzchni tej kości, na łuku ścięgnistym rozpiętym między k. piszczelową a strzałką (arcus tendineus m. solei), na kresie m. płaszczkowatego (linea m. solei), nieco poniżej kresy, na tyl­nej powierzchni piszczeli i dochodzi do ścięgna piętowego, które jak wyżej przyczepia się do guza piętowego.

Unerwienie : n. tibialis

3. m. plantaris - przyczepia się do powierzchni podkolanowej k. udowej, powyżej kłykcia bocznego i do tylnej powierzchni torebki stawu kolanowego. Bardzo długie i cienkie ścięgno biegnie w dół i przyśrodkowo między pierwszym i drugim mięśniem grupy, kończąc się wraz ze ścięgnem piętowym lub na guzie piętowym tuż obok. Czasem część włókien dochodzi do rozcięgna podeszwowego.

Unerwienie : n. tibialis

Czynność : m. triceps surae (m. gastrocnemius + m. soleus) najsilniej zgina stopę pode­szwowo i odwraca. M. brzuchaty łydki zgina staw kolanowy, ponadto głowa przyśrodkowa obraca na zewnątrz, a głowa boczna obraca do wewnątrz. M. podeszwowy napina torebkę stawu kolanowego lub czasem napina rozcięgno podeszwowe.

Warstwa głęboka :

1. m. popliteus - przyczepia się do sulcus popliteus, na ścianie tylnej torebki stawu kolano­wego oraz do powierzchni tylnej piszczeli powyżej linea m. solei.

Czynność : rozpoczyna zgięcie stawu kolanowego, obraca do wewnątrz i napina torebkę stawu.

Unerwienie : n. tibialis

2. m. flexor digitorum longus - rozpoczyna się na tylnej powierzchni piszczeli poniżej kresy

m. płaszczkowatego, do blaszki głębokiej powięzi goleni pokrywającej m. piszczelowy tylny

i do łuku ścięgnistego m. płaszczkowatego, dzieląc się na 4 ścięgna do palców II - V dochodzi do powierzchni podeszwowych paliczków dalszych palców stopy.

Czynność : zgina palce stopy we wszystkich stawach, zgina podeszwowo stopę i ją odwraca, wzmacnia wysklepienie podłużne stopy.

Unerwienie : n. tibialis

3. m. tibialis posterior - rozpoczyna się na tylnej powierzchni górnej części błony międzykost­nej i przylegających częściach strzałki i piszczeli oraz blaszce głębokiej powięzi goleni. Jego ścięgno przyczepia się do guzowatości k. łódkowatej i k. klinowatej przyśrodkowej (wysyła także włókna ścięgniste do k. klinowatych : pośredniej i bocznej, do k. śródstopia II, III i IV, k. sześciennej i k. piętowej).

Czynność : odwraca stopę, słabo zgina podeszwowo, wzmacnia wysklepienie poprzeczne stopy uzupełniając wraz m. strzałkowym krótkim strzemię ścięgniste stopy (utworzone przez m. strzałkowy długi i m. piszczelowy przedni).

Unerwienie : n. tibialis

4. m. flexor hallucis longus - rozpoczyna się na środkowych 2/4 tylnej powierzchni strzałki, na przegrodzie międzymięśniowej tylnej goleni oraz na blaszce głębokiej powięzi goleni i koń­czy się na podstawie paliczka dalszego palucha.

Czynność : zgina podeszwowo stopę, odwraca, wzmacnia wysklepienie podłużne stopy.

Unerwienie : n. tibialis

Powięź goleni :

Jest przedłużeniem fascia lata i fascia poplitea - otacza dokoła mm. goleni przyczepiając się na powierzchni przyśrodkowej piszczeli (zrasta się z jej okostną). Część przednia powięzi jest wzmocniona w dolnym odcinku tzw. troczkiem górnym prostowników (retinaculum mm. extensorum superius), który przyczepia się do końców piszczeli i strzałki (leży na poziomie stawu skokowego górnego). Wysyła on pasmo ścięgniste do piszczeli, które przestrzeń za­wartą poniżej dzieli na dwa przedziały : przyśrodkowy dla m. piszczelowego przedniego

i boczny dla m. prostownika długiego palców i palucha. Brzeg dolny troczka górnego pro­stowników łączy się z brzegiem górnym odnogi przyśrodkowej troczka dolnego prostowni­ków (położonego na powierzchni przedniej na granicy goleni i stopy). Ma kształt litery "Y". Ramię boczne składa się z dwóch warstw : warstwa powierzchowna rozpoczyna się na stronie bocznej k. piętowej, natomiast warstwa głęboka w zatoce stępu. Obie warstwy obejmują ścię­gno prostownika długiego palców i łączą się. Ramię to nosi nazwę więzadła procowatego (lig. fundiforme) i stanowi ono odnogę pionową litery "Y". Pasmo to dzieli się na dwa ramiona biegnące rozbieżnie w stronę przyśrodkową. Dolne ramię biegnie powierzchownie od pro­stowników; górne ramię dochodzi do powierzchni przedniej kostki przyśrodkowej.

Wzmocnienie powięzi goleni reprezentują także troczki mm. strzałkowych : górny i dolny znajdujące się na powierzchni bocznej oraz troczek zginaczy (retinaculum mm. flexorum).

Troczek zginaczy rozpoczyna się na tylnym i dolnym brzegu kostki przyśrodkowej, biegnie nad ścięgnem m. piszczelowego tylnego i dzieli się na dwie blaszki. Blaszka powierzchowna kieruje się na stronę przyśrodkową guza piętowego. Blaszka głęboka dochodzi do po­wierzchni przyśrodkowej k. piętowej.

Kanał kostki przyśrodkowej (canalis malleolaris) :

Ograniczenia :

przyśrodkowo : troczek zginaczy

bocznie : powierzchnia przyśrodkowa k. piętowej + lig. deltoideum

od góry : tylny brzeg kostki przyśrodkowej

od dołu : guz piętowy

Zawartość :

1. ścięgno m. piszczelowego tylnego

2. ścięgno m. zginacza długiego palców ( do tyłu i bocznie)

3. naczynia piszczelowe tylne (mogą się dzielić na naczynia podeszwowe przyśrodkowe

i boczne) wraz towarzyszącymi naczyniami chłonnymi

4. n. piszczelowy (może się tu dzielić na n. podeszwowy boczny i przyśrodkowy)

5. ścięgno m. zginacza długiego palucha (najbardziej do tyłu i bocznie).

Część tylna powięzi goleni składa się z dwóch blaszek : powierzchownej i głębokiej. Powierz­chowna pokrywa tylną powierzchnie m. triceps surae. Głęboka zaś pokrywa tylną powierzch­nię obu zginaczy długich i nerw piszczelowy. Powięź goleni wysyła przegrody międzymię­śniowe przednią i tylną, dzieląc goleń na trzy komory : przednią (prostowników), boczną (mm. strzałkowych) i tylną (zginaczy).

Vena saphena parva :

Żyła powierzchowna - zaczyna się z tyłu od kostki bocznej jako przedłużenie vena marginalis pedis lateralis. Biegnie w górę i przyśrodkowo wraz z naczyniami chłonnymi powierzchow­nymi i n. suralis, początkowo wzdłuż brzegu bocznego, a następnie na stronie tylnej ścięgna piętowego. W dolnej 1/3 podudzia osiąga linie środkową tylnej powierzchni łydki i biegnie

w dalszym ciągu do góry z naczyniami chłonnymi powierzchownymi i n. cutaneus surae medialis, między dwiema głowami m. brzuchatego łydki na powięź podkolanową. Przebija ją

i uchodzi w dole podkolanowym do tylnego obwodu żyły podkolanowej.

Dopływy : 1. drobne żyły z sieci żylnej piętowej

2. żyły powierzchowne strony tylno-bocznej goleni

3. ż. udowo-podkolanowa

Nervus suralis (n. łydkowy) :

Powstaje z połączenia n. cutaneus surae medialis i ramus posterior (inaczej : gałąź łącząca strzałkowa = ramus communicans fibularis) nervi cutanei surae lateralis. Do połączenia dochodzi na wysokości dolnej 1/3 podudzia - biegnie w towarzystwie vena sa­phena parva do tyłu od kostki bocznej, zmieniając nazwę na n. cutaneus dorsalis lateralis (unerwiający boczny brzeg stopy).

N. cutaneus surae medialis odchodzi w dole podkolanowym od n. tibialis i biegnie w dół po tylnej powierzchni podudzia unerwiając ją. N. cutaneus surae lateralis odchodzi również

w dole podkolanowym od n. peroneus communis, biegnie w dół po bocznej powierzchni pod­udzia i dzieli się na gałąź przednią i tylną. Gałąź przednia biegnie w przedłużeniu nerwu do wysokości kostki bocznej. Unerwia skórę bocznej i częściowo przedniej powierzchni pod­udzia.

Nervus tibialis (n. piszczelowy) :

Powstaje powyżej dołu podkolanowego z podziału n. kulszowego. Przez dół podkolanowy biegnie pod powięzią prawie centralnie, oddając n. cutaneus surae medialis i rr. musculares et articulares. Z dołu wychodzi między dwiema głowami m. brzuchatego łydki, wchodzi pod ar­cus tendineus m. solei i biegnie bocznie od arteria tibialis posterior między m. zginaczem dłu­gim palucha i zginaczem długim palców. Wchodzi między dwie blaszki troczka zginaczy w kanale kostki przyśrodkowej i może się już tutaj dzielić na n. plantaris medialis et lateralis (lub przechodzi na brzeg przyśrodkowy stopy pod m. odwodziciel palucha i tu się dzieli).

Unerwia : mm. tylnej grupy uda z wyjątkiem głowy krótkiej m. dwugłowego uda, częściowo m. adductor magnus, całą grupę tylną mm. podudzia, mięśnie stopy z wyjątkiem mm. grzbietu stopy), skórę tylnej powierzchni podudzia i brzegu bocznego stopy (przez n. suralis).

Arteria poplitea (t. podkolanowa) :

Powstaje jako przedłużenie arteria femoralis na wysokości hiatus tendineus adductorius. Wchodzi do dołu podkolanowego i biegnie po jego przedniej ścianie. Z dołu wychodzi między dwiema głowami m. brzuchatego łydki i wchodzi pod łuk ścięgnisty m. płaszczkowatego dzieląc się na arteria tibialis posterior et anterior (tylna jest właściwym przedłużeniem pnia).

Gałęzie : 1. tętnica górna boczna kolana

2. tętnica górna przyśrodkowa kolana

3. tętnica dolna boczna kolana

4. tętnica dolna przyśrodkowa kolana

5. gałęzie łydkowe

6. tętnica środkowa kolana (a. genus media) - przebija ścianę tylną torebki stawowej nad więzadłem podkolanowym skośnym, wchodzi do jamy stawowej i rozgałęzia się w obrę­bie ciała tłuszczowego biegnąc wzdłuż więzadeł krzyżowych.

Rete articulare genus (sieć stawowa kolana) :

Jest to szereg zespoleń tętniczych znajdujących się na przedniej powierzchni torebki stawowej i ścięgnie m. quadriceps femoris oraz dookoła rzepki.

1. arteria descendens genus od a. femoralis

2. ramus descendens arteriae circumflexae femoris lateralis

3. arteriae recurrentes tibiales : anterior et posterior od a. tibialis anterior

4. ramus circumflexus fibularis od a. tibialis posterior

5. a. superior lateralis genus

6. a. superior medialis genus

7. a. inferior lateralis genus

8. a. inferior medialis genus

Arteria tibialis posterior (t. piszczelowa tylna) :

Powstaje z podziału t. podkolanowej pod łukiem ścięgnistym m. płaszczkowatego i jest głów­nym przedłużeniem jej pnia. Biegnie w dół między m. flexor hallucis longus a m. tibialis poste­rior. Następnie między m. flexor hallucis longus a flexor digitorum longus do tyłu od kostki przyśrodkowej między dwiema blaszkami troczka zginaczy (czasem już na tej wysokości dzieli się na a. plantaris medialis et lateralis.

Gałęzie : 1. arteria fibularis - biegnie w grupie tylnej mm. podudzia, leżąc częściowo na tylnej powierzchni błony międzykostnej goleni i kończy się gałęziami piętowymi (rr. calcanei).

2. ramus circumflexus fibularis (dochodzi do sieci stawowej kolana).

3. rami malleolares mediales

4. rami calcanei

5. rami musculares.

PLEXUS LUMBALIS (splot lędźwiowy) :

Powstaje przez wymieszanie gałęzi przednich nerwów rdzeniowych L1 do L3 po jednej stro­nie. Gałąź przednia n. rdzeniowego L 1 posiada połączenie z gałęzią przednią n. rdzeniowego Th12. Analogiczna relacja zachodzi między gałęziami przednimi nn. rdzeniowych

L3 i L4. Leży w jamie brzusznej do przodu od wyrostków żebrowych kręgów lędźwiowych, miedzy warstwą powierzchowną i głęboką m. psoas major. Ze splotu wychodzą nerwy krótkie i długie. Krótkie unerwiają m. psoas major, m. psoas minor, m. quadratus lumborum i mm. międzypoprzeczne. Długie w różny sposób ukazują się w stosunku do m. psoas major.

Spod brzegu bocznego idąc od góry ukazują się :

1. n. iliohypogastricus,

2. n. ilioinquinalis,

3. n. cutaneus femoris lateralis,

4. n. femoralis.

Spod brzegu przyśrodkowego wychodzi n. obturatorius

Z przedniej powierzchni wychodzi (niejednokrotnie już podzielony na gałęzie) n. genitofemo­ralis.

N. iliohypogastricus (n. biodrowo-podbrzuszny) - wyróżniamy na jego przebiegu dwa

odcinki : lędźwiowy, w którym nerw leży do tyłu od nerki, na mięśniach tylnej ściany brzucha oraz międzymięśniowy, w którym biegnie między mięśniami bocznej i przedniej ściany jamy brzusznej dzieląc się na gałęzie. Ukazuje się spod bocznej brzegu m. psoas major ok. 4 cm poniżej XII żebra, początkowo na przedniej powierzchni m. quadratus lumborum pod powię­zią lędźwiową, krzyżując dolny koniec nerki. Nad grzebieniem biodrowym przebija ścięgno początkowe m. transversus abdominis (m. poprzecznego brzucha). Biegnie równolegle do grzebienia biodrowego, początkowo miedzy mięśniem poprzecznym brzucha a skośnym we­wnętrznym, a następnie począwszy od poziomu kolca biodrowego przedniego górnego mię­dzy mięśniami skośnymi i dochodzi do pochewki m. prostego brzucha.

Gałęzie : z II-go odcinka gałęzie do mm. poprzecznego i obu skośnych,

- gałęzie otrzewnowe

- gałąź skórna boczna (jedyna zaopatrująca kończynę dolną) do skóry przedniej części po­śladka pokrywającej przednią część m. gluteus maximus i m. tensor fasciae latae.

- gałąź skórna przednia - do skóry okolicy łonowej.

N. ilioinquinalis (n. biodrowo-pachwinowy) - posiada dwa odcinki : lędźwiowy i międzymię­śniowy. Wychodzi spod bocznego brzegu m. psoas major, skośnie w dół i bocznie po przed­niej powierzchni m. quadratus lumborum i m. iliacus, krzyżując od tyłu dolny koniec nerki. Nad grzebieniem biodrowym przebija ścięgno początkowe m. poprzecznego brucha i biegnie między nim a m. skośnym wewnętrznym. Po przebiciu m. skośnego wewnętrznego dochodzi do wewnętrznej powierzchni rozcięgna m. skośnego zewnętrznego oraz do więzadła pachwi­nowego. Dołącza się do powrózka nasiennego (lub u kobiet do więzadła obłego macicy) bie­gnąc przez końcowy odcinek kanału pachwinowego, przechodzi przez pierścień pachwinowy powierzchowny, oddając końcowe gałęzie skórne.

Gałęzie : gałęzie mięśniowe do m. poprzecznego, skośnego zewnętrznego i wewnętrznego

- gałęzie otrzewnowe

- gałąź skórna boczna - zaopatruje skórę na powierzchni przyśrodkowej górnej części uda.

- gałąź skórna przyśrodkowa - wytwarza nerwy mosznowe przednie (wargowe przednie) unerwiają wzgórek łonowy, przednią część warg sromowych większych lub moszny.

N. genitofemoralis (n. płciowo-udowy) - ukazuje się na przedniej powierzchni m. psoas major w pobliżu jego brzegu przyśrodkowego (na poziomie L3 - L5). Os tego miejsca biegnie na powięzi biodrowej krzyżując od tyłu moczowód i dzieli się na gałęzie : płciową, która wchodzi do canalis inquinalis i udową, która biegnie w strone rozstępu naczyń.

Gałąź płciowa biegnie wzdłuż brzegu przyśrodkowego m. psoas major, krzyżuje t. biodrową zewnętrzną i dochodzi do pierścienia pachwinowego głębokiego. W kanale pachwinowym biegnie w tylno-dolnym obwodzie powrózka nasiennego (lub lig, teres uteri) i dochodzi do worka mosznowego lub warg sromowych większych.

Unerwia : m. dźwigacz jądra, błonę kurczliwą moszny oraz oddaje nieliczne gałęzie do

m. skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego, czuciowo unerwia skórę wzgórka łono­wego i moszny (lub wargi sromowej większej) oraz skórę uda powierzchni przyśrodkowej zwróconej do narządów płciowych zewnętrznych.

Gałąź udowa przebija powięź biodrową i biegnie w stronę kończyny dolnej bocznie od

t. biodrowej zewnętrznej. Krzyżuje naczynia okalające biodro głębokie i przechodzi pod wię­zadłem pachwinowym, leżąc na przednim obwodzie t. udowej w rozstępie naczyń. Oddaje gałązki skórne unerwiające skórę górnego odcinka trójkąta udowego.

N. cutaneus femoris lateralis (n. skórny uda boczny) - Wychodzi spod bocznego brzegu

m. psoas major i biegnie skośnie na przedniej powierzchni m. quadratus lumborum, krzyżuje grzebień biodrowy, biegnie po m. iliacus przykryty przez powięź, aż do kolca biodrowego przedniego górnego. Prawy nerw leży do tyłu od kątnicy (jelita ślepego), lewy do tyłu od okrężnicy zstępującej. W odcinku pachwinowym leży do tyłu od naczyń okalających biodro głębokich i przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego górnego, przez więzadło pachwi­nowe lub pod nim na udo (stąd jest w lacuna musculorum lub nie). Unerwia skórę bocznej powierzchni uda aż do okolicy kolanowej bocznej.

N. femoralis (n. udowy) - posiada kilka odcinków : w odcinku lędźwiowym leży w m. psoas major; w odcinku biodrowym - biegnie między m. psoas major a m. iliacus. Odcinek pachwi­nowy znajduje się w rozstępie mięśni, końcowy odcinek nosi nazwę udowego. W pobliżu wię­zadła pachwinowego krzyżuje naczynia okalające udo głębokie. Po stronie prawej leży do tyłu od dolnej części kątnicy, wyrostka robaczkowego i końcowego odcinka jelita krętego. Po stronie lewej sąsiaduje od tyłu ze zstępnicą. Zbliża się do t. biodrowej zewnętrznej, od której na wysokości więzadła pachwinowego oddziela go jedynie arcus iliopectineus. W odcinku pa­chwinowym n. femoralis wraz z m. iliopsoas przechodzi przez rozstęp mięśni leżąc przyśrod­kowo od tego mięśnia, bocznie od t. udowej. W odcinku udowym dzieli się na gałęzie koń­cowe.

Gałęzie : 1. gałęzie mięśniowe bliższe (do m. iliopsoas)

2. gałęzie stawowe (do stawu biodrowego)

3. ramus pectineus (do m. pectineus)

4. gałęzie naczyniowe (np. n. arteriae femoralis proprius)

5. rami cutanei femoris anteriores

6. rami sartorii

7. rami musculares proximales (do m. czworogłowego uda i do m. stawowego kolana)

8. n. saphenus (najdłuższa gałąź skórna - zaopatruje powierzchnię przednio-przyśrodkową kolana oraz goleni aż do przyśrodkowego brzegu stopy). W odcinku udowym biegnie do tyłu od m. sartorius, bocznie od a. femoralis, krzyżuje a. circumflexa femoris lateralis oraz

t. udową układając się na jej przednio-przyśrodkowym obwodzie. Wraz naczyniami udowymi wchodzi do kanału przywodzicieli, przebija lamina vastoadductoria w towarzystwie a. genus descendens i układa się w bruździe między przywodzicielem wielkim a przyśrodkową głową m. czworogłowego uda. Przykryty m. sartorius i powięzią szeroką przebiega do tyłu od kłyk­cia przyśrodkowego k. udowej i dochodzi do vena saphena magna. Na wysokości tuberositas tibiae przebija powięź i wraz z vena saphena magna biegnie na przyśrodkowej powierzchni podudzia do tyłu od żyły. Przechodzi do przodu od kostki przyśrodkowej i kieruje się na brzeg przyśrodkowy stopy. Oddaje gałęzie stawowe, ramus infrapatellaris, rami cutanei cruris mediales.

N. obturatorius (n. zasłonowy) - w odcinku lędźwiowym leży na przyśrodkowej powierzchni m. psoas major przykryty przez żyłę biodrową wspólną. Zbliża się do linea terminalis, wygina do przodu i boku, krzyżuje vena iliaca externa i dostaje się do miednicy. W odcinku miednicz­nym biegnie ok. 2 cm poniżej i równolegle do kresy granicznej kierując się do otworu we­wnętrznego kanału zasłonowego. Od dołu dochodzą do niego naczynia zasłonowe. Od strony przyśrodkowej krzyżują go : 1. a. iliaca interna

2. moczowód

3. nasieniowód lub więzadło obłe macicy

W kanale zasłonowym nerw przebiega w układzie NAV, przed wyjściem z kanału nerw dzieli się na gałąź przednią i tylną.

Gałąź przednia wychodzi z kanału między brzegiem dolnym lig. pubofemorale a górnym brzegiem m. zasłaniacza zewnętrznego. Z początku biegnie między m. pectineus a m. obtura­tor externus, a następnie między m. adductor longus et brevis i dzieli się na gałęzie do warstwy przedniej i środkowej mm. przywodzicieli (m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lon­gus, m. gracillis) oraz oddaje gałąź skórną (zaopatruje skórę przyśrodkowej powierzchni 1/3 dolnej uda).

Gałąź tylna przebija m. zasłaniacz zewnętrzny, a następnie biegnie między przywodzicielem krótkim a wielkim. Oddaje gałęzie do m. przywodziciela wielkiego i m. zasłaniacza zewnętrz­nego, także gałęzie naczyniowe , np. n. własny t. podkolanowej.

Canalis obturatorius (kanał zasłonowy) :

Ograniczony : od góry przez sulcus obturatorius

od dołu - wolny brzeg membrana obturatoria

od przodu - tuberculum obturatorium anterius

od tyłu - tuberculum obturatorium posterius

Kończy się tzw. hiatus tendineus adductorius (rozworem ścięgnistym przywodzicieli) ograniczonym przyśrodkowo przez m. adductor magnus (lub jego włókna ścięgnowe), bocznie zaś przez kość udową.

FASCIA ILIACA (powięź biodrowa) :

Pokrywa przednią powierzchnię m. iliopsoas. Rozpoczyna się u góry na więzadle łukowatym przyśrodkowym przepony, na kręgach lędźwiowych i grzebieniu biodrowym. Biegnie pod boczną częścią więzadła pachwinowego, z którym się zrasta i biegnie ku dołowi z m. iliop­soas, nosząc nazwę powięzi biodrowo-lędźwiowej, która następnie przedłuża się w blaszkę głęboką powięzi szerokiej (fascia lata).

FASCIA LATA (powięź szeroka) :

Przyczepia się do kolca biodrowego przedniego górnego, do podstawy rzepki, do kłykci pisz­czeli i łączy się z lig. inquinale.Z tyłu przechodzi ku górze w powięź pośladkową. Ku dołowi przechodzi w powięź podkolanową i powięź goleni. Na zewnętrznej stronie uda powięź jest szczególnie mocna. Na powierzchni przedniej uda bocznie od m. sartorius fascia lata jest mocna i jednolita - dochodząc do m. sartorius dzieli się na dwie blaszki (powierzchowną i głę­boką), które go obejmują i wzdłuż brzegu przyśrodkowego mięśnia ponownie łączą się w po­jedynczą blaszkę powięziową. W dolnych 2/3 uda powięź ma charakter jednolitej blaszki włóknistej. W 1/3 górnej w pewnej odległości od m. sartorius powięź ponownie dzieli się na blaszkę powierzchowną i głęboką. Blaszka głęboka biegnie do tyłu od naczyń udowych (odpowiada ona powięzi biodrowo-łonowej). Blaszka powierzchowna przyczepia się u góry do lig. inquinale i pokrywa wielkie naczynia, łącząc się na m. grzebieniowym z blaszką głę­boką. Na powierzchnie tylną uda dochodzi jako pojedyncza blaszka.

Blaszka powierzchowna w odcinku przyśrodkowo od m. sartorius ma niejednolite utkanie -

w niewielkiej odległości od mięśnia utkanie zbite ustępuje miejsca tkance luźnej, poprzerastanej tłuszczem, poprzebijanej naczyniami. Tą część z luźnym utkaniem nazywamy fascia cribrosa (powięź sitkowata). Ostry brzeg, w którym utkanie zbite przechodzi w luźne ma kształt sier­powaty, skierowany jest przyśrodkowo (tzw. margo falciformis) - u góry jest zakończony ro­giem górnym, u dołu rogiem dolnym. Przestrzeń objęta brzegiem sierpowatym ma kształt owalny - stąd po odpreparowaniu powięzi sitkowatej mamy dół owalny (hiatus saphenus).

Na powierzchni bocznej powięź jest bardzo gruba - tzw. tractus iliotibialis, który u dołu przy­czepia się do kłykcia bocznego piszczeli. U góry powstaje jako przedłużenie : włókien ścię­gnistych m. napinacza powięzi szerokiej, włókien ścięgnistych m. pośladkowego wielkiego

i w przedłużeniu m. pośladkowego średniego.

Od powięzi szerokiej między poszczególne mięśnie i grupy mięśniowe wnikają przegrody łącznotkankowe. Najsilniejsze biegną do tyłu od głowy przyśrodkowej i bocznej m. czworo­głowego uda do wargi bocznej i przyśrodkowej kresy chropawej jako tzw. przegrody mię­dzymięśniowe. Boczna oddziela prostowniki od zginaczy. Przyśrodkowa oddziela prostowniki od przywodzicieli.

Mięśnie grupy przedniej podudzia :

1. m. tibialis anterior (m. piszczelowy przedni) - rozpoczyna się na kłykciu bocznym i górnych 2/3 bocznej powierzchni piszczeli, górnych 2/3 błony międzykostnej i powięzi goleni; kończy się na powierzchni podeszwowej k. klinowatej przyśrodkowej i powierzchni podeszwowej podstawy I k. śródstopia.

Czynność : zgina grzbietowo i odwraca stopę, utrzymuje wysklepienie podłużne stopy.

Unerwienie : n. peroneus profundus (n. strzałkowy głęboki)

2. m. extensor digitorum longus et m. peroneus tertius (m. prostownik długi palców

i m. strzałkowy trzeci) - rozpoczynają się na kłykciu bocznym piszczeli, na głowie i brzegu przednim strzałki, przegrodzie międzymięśniowej przedniej goleni, błonie międzykostnej

i powierzchni wewnętrznej powięzi goleni ; prostownik długi palców kończy się czterema ścię­gnami, które wraz ze ścięgnami prostownika krótkiego palców kończą się w rozcięgnach grzbietowych palców II - V. M. peroneus tertius kończy się na powierzchni grzbietowej pod­stawy V k. śródstopia.

Czynność : zginają grzbietowo i nawracają stopę.

Unerwienie : n. strzałkowy głęboki

3. m. extensor hallucis longus (m. prostownik długi palucha) - rozpoczyna się na środkowej części powierzchni przyśrodkowej strzałki i przylegającym odcinku błony międzykostnej. Kończy się na powierzchni grzbietowej podstawy dalszego paliczka palucha.

Czynność : zgina grzbietowo, nawraca lub odwraca stopę.

Unerwienie : n. strzałkowy głęboki

Mięśnie grupy bocznej podudzia :

1. m. peroneus longus (m. strzałkowy długi) - część górna rozpoczyna się na kłykciu bocznym piszczeli, torebce stawu piszczelowo-strzałkowego i głowie strzałki. Część dolna rozpoczyna się poniżej głowy strzałki, na przegrodzie międzymięśniowej goleni przedniej i tylnej i powięzi goleni. Kończy się na k. klinowatej przyśrodkowej i guzowatości I k. śródstopia.

Czynność : nawraca i zgina podeszwowo stopę, wzmacnia wysklepienie poprzeczne stopy.

Unerwienie : n. peroneus superficialis (n. strzałkowy powierzchowny)

2. m. peroneus brevis (m. strzałkowy krótki) - rozpoczyna się na środkowej 1/3 powierzchni bocznej strzałki i przegrodach międzymięśniowych goleni : przedniej i tylnej. Kończy się na guzowatości V k. śródstopia.

Czynność : zgina stopę podeszwowo i nawraca

Unerwienie : n. peroneus superficialis.

Arteria tibialis anterior (t. piszczelowa przednia) :

Powstaje z podziału arteria poplitea. Przechodzi przez otwór górny w błonie międzykostnej do przodu i w dół, biegnąc razem z mięśniem piszczelowym przednim na przedniej powierzchni błony międzykostnej. W dolnej 1/3 podudzia krzyżuje ją ścięgno m. prostownika długiego pa­lucha. Następnie biegnie w dół pod troczkiem prostowników (miedzy jego blaszkami)

i zmienia nazwę na arteria dorsalis pedis (t. grzbietowa stopy).

Gałęzie : 1. arteria recurrens tibialis anterior et posterior (t. wsteczna piszczelowa przednia

i tylna)

2. rami musculares

3. arteriae malleolares anteriores mediales et laterales (tt. kostkowe przednie przyśrodkowe

i boczne)

Nervus peroneus communis (n. strzałkowy wspólny) :

Powstaje tuż nad dołem podkolanowym z podziału n. ischiadicus. W dole biegnie wzdłuż brzegu m. biceps femoris i oddaje n. cutaneus surae lateralis. Następnie przechodzi do tyłu od głowy strzałki, bocznie od głowy bocznej m. brzuchatego łydki, wchodzi między dwie części m. strzałkowego długiego (między dwie głowy) i dzieli się na n. strzałkowy powierzchowny

i głęboki.

N. peroneus superficialis (n. strzałkowy powierzchowny) :

Biegnie między m. strzałkowym długim a strzałką, następnie między obydwoma mm. strzał­kowymi. W dolnej części podudzia wychodzi spomiędzy mięśni dochodząc do przyśrodko­wego brzegu m. peroneus longus, przebija powięź i dzieli się na nervus cutaneus dorsalis in­termedius et medialis (n. skórny grzbietowy pośredni i przyśrodkowy).

Nerw strzałkowy powierzchowny zaopatruje mm. strzałkowe (oba)

N. skórny grzbietowy przyśrodkowy zaopatruje : skórę dolnej 1/4 przedniej powierzchni pod­udzia, oraz powierzchnię grzbietu stopy po stronie przyśrodkowej (przyśrodkowy brzeg palu­cha i stopy zespalając się z gałęziami n. udowo-goleniowego) i powierzchnię grzbietową stopy na wysokości zwróconych do siebie powierzchni palców II i III. zostawia m-ce dla unerwienia zwróconych do siebie powierzchni palców I i II przez n. strzałkowy głęboki)

N. skórny grzbietowy pośredni oddaje gałęzie skórne do dolnej 1/4 przedniej powierzchni go­leni oraz 4 nerwy grzbietowe palców dla grzbietu stopy i zwróconych do siebie powierzchni palców III, IV i V.

Nervus peroneus profundus (n. strzałkowy głęboki) :

Przebija przegrodę międzymięśniową przednią goleni i biegnie między m. tibialis anterior

a extensor digitorum longus. Dochodzi do przedniej powierzchni błony międzykostnej goleni

i biegnie w dół razem z naczyniami piszczelowymi przednimi. Krzyżuje go od przodu ścięgno m. prostownika długiego palucha. Przechodzi na stopę między ścięgnami mm. prostownika długiego palucha a ścięgnem prostownika krótkiego palców. Przebija powięź i dzieli się na

nn. grzbietowe palców I i II (n. grzbietowy boczny palucha i n. grzbietowy przyśrodkowy palca II) zaopatrujące odpowiednie powierzchnie ww. palców.

MIĘŚNIE STOPY :

Dzielimy je na mm. grzbietu i podeszwy.

Do mięśni grzbietu zaliczamy : 1. m. prostownik krótki palców

2. m. prostownik krótki palucha

Czynność : prostują palce i nieco je rozstawiają.

Unerwienie : n. peroneus profundus

Do mięśni podeszwy zaliczamy : 1. mięśnie wyniosłości przyśrodkowej (m. abductor hallucis - unerwiony przez n. plantaris medialis, m. flexor hallucis brevis - głowa przyśrodkowa uner­wiona przez n. podeszwowy przyśrodkowy, głowa boczna unerwiona przez n. plantaris late­ralis, m. adductor hallucis - unerwiony przez gałąź głęboką n. plantaris lateralis)

2. mm. wyniosłości bocznej (m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis,

m. opponens digiti minimi - wszystkie unerwione przez n. plantaris lateralis)

3. mm. wyniosłości pośredniej - (m. flexor digitorum brevis - n. plantaris medialis, m. quadra­tus plantae - n. plantaris lateralis, mm. lumbricales - I unerw. przez n. plantaris medialis, II, III, IV unerw. przez n. plantaris lateralis, mm. interossei - unerw. przez n. plantaris lateralis)

Arteria dorsalis pedis (t. grzbietowa stopy) :

Biegnie na przedniej powierzchni stopy między ścięgnami prostownika długiego palców i pa­lucha, następnie między m. prostownikiem długim palucha a m. prostownikiem krótkim palu­cha.

Gałęzie : 1. dwie arteriae tarseae mediales

2. arteria tarsea lateralis

3. ramus sinus tarsi

4. arteria metatarsea dorsalis I (t. grzbietowa śródstopia pierwsza)

5. ramus produndus plantaris (do łuku podeszwowego)

Arteria arcuata (t. łukowata) :

Jest przedłużeniem poprzedniej - biegnie po grzbiecie stopy, na wysokości stawów stępowo-śróstopnych zespala się z gałęzią od arteria tarsea lateralis. Oddaje arteriae metatarseae dorsa­les, które przedłużają się w trzy tt. grzbietowe palców.

Arteria plantaris medialis (t. podeszwowa przyśrodkowa) :

Biegnie po przyśrodkowej stronie podeszwy, dzieli się na gałąź powierzchowną (biegnie po przyśrodkowym brzegu stopy po stronie podeszwowej, a na wysokości palucha po stronie grzbietowej) i gałąź głęboką (dochodzi bocznie do I przestrzeni międzykostnej i dzieli się na arteria plantaris hallucis medialis i arteria plantaris digiti secundi lateralis. Końcowy odcinek tętnicy zespala się z tętnicą grzbietową śródstopia I.

Arteria plantaris lateralis (t. podeszwowa boczna) :

Biegnie między m. zginaczem krótkim palców, a m. quadratus plantae do przodu i bocznie do poziomu podstawy V kości śródstopia. Tam oddaje gałąź podeszwową przyśrodkową palca małego. Wchodzi przyśrodkowo i wgłąb między mięśnie międzykostne, a głowę poprzeczną przywodziciela palucha. Zespala się z gałęzią głęboką podeszwową t. grzbietowej stopy

w łuku podeszwowym. Od łuku odchodzą 4 arteriae metatarsales plantares (od nich arteriae digi­torum propriae).

Nervus plantaris medialis (n. podeszwowy przyśrodkowy) :

Biegnie w towarzystwie arteria plantaris medialis pod odwodzicielem palucha na stopę, a na­stępnie między nim a zginaczem krótkim palców.

Gałęzie : 1. mięśniowe do odwodziciela palucha, do głowy przyśrodkowej zginacza krótkiego palucha, do zginacza krótkiego palców

2. gałąź piszczelowa, która dochodzi do powierzchni piszczelowej palucha jako n. plantaris digiti proprius I

3. nervi digitales plantares communes I, II, III (dzielą się na nerwy podeszwowe palców wła­sne + gałąź do m. glistowatego I).

Nervus plantaris lateralis (n. podeszwowy boczny ) :

Biegnie pod odwodzicielem palucha, a następnie w towarzystwie naczyń podeszwowych bocznych między m. quadratus plantae a zginaczem krótkim palców i dochodzi do brzegu bocznego stopy, w okolicy guzowatości V k. śródstopia oddaje gałąź powierzchowną i głę­boką oraz gałęzie mięśniowe do odwodziciela palca małego i m. quadratus plantae.

Gałąź powierzchowna : dzieli się na gałąź przyśrodkową i boczną - przyśrodkowa (czyli

n. podeszwowy wspólny IV palca) biegnie w IV przestrzeni międzykostnej i dzieli się na

2 nerwy podeszwowe własne palców IV i V. Gałąź boczna biegnie na podeszwowej powierzchni zgi­nacza krótkiego palca małego i zaopatruje ten mięsień oraz przeciwstawiacz palca małego, II, III, IV glistowaty i mm. międzykostne IV przestrzeni. Kończy się jako nerw podeszwowy własny palca V na brzegu bocznym palca małego.

Gałąź głęboka : biegnie między m. przywodzicielem palucha i mm. międzykostnymi zaopatru­jąc mm. międzykostne I, II, III przestrzeni, m. przywodziciel palucha i głowę boczną zginacza krótkiego palucha.

Zestawienie objawów porażeń nerwów zaopatrujących kończynę dolną oraz ich anato­miczne uzasadnienie :

1. n. femoralis (n. udowy) - a). osłabienie czynnego zginania stawu biodrowego (czynność nie jest całkowicie zniesiona ze względu na przywodziciele unerwione przez n. zasłonowy oraz naprężacz powięzi szerokiej i pośladkowy średni i mały unerwione przez n. pośladkowy górny).

b). całkowite zniesienie czynnego prostowania stawu kolanowego (m. quadriceps femoris)

c). utrudnione chodzenie i stanie (zwłaszcza z obciążeniem)

d). zniesiony odruch rzepkowy (z mięśnia czworogłowego uda)

e). osłabione czucie na przednio-przyśrodkowej powierzchni uda, prawie od bruzdy pachwi­nowej oraz na przednio-przyśrodkowej stronie goleni i przyśrodkowym brzegu stopy.

(rr. cutanei femoris anteriores i n. saphenus)

2. n. obturatorius (n. zasłonowy) - a). zniesienie czynności przywodzenia uda (niemożliwe jest zwarcie ud, założenie nogi na nogę) - porażone wszystkie przywodziciele

b). osłabione zginanie i prostowanie w stawie biodrowym.

3. n. gluteus superior (n. pośladkowy górny) - (zaopatruje m. naprężacz powięzi szerokiej, m. pośladkowy średni i mały)

a). zniesienie odwodzenia w stawie biodrowym

b). bardzo osłabione umocowanie miednicy na nodze podstawnej w czasie chodzenia, wskutek czego miednica opada na stronę zdrową (objaw Trendelenburga) - "chód kaczkowaty".

4. n. gluteus inferior (n. pośladkowy dolny) - a). osłabienie prostowania w stawie biodro­wym (wchodzenie na schody, skakanie, podnoszenie się z pozycji siedzącej staje się niemoż­liwe).

5. n. cutaneus femoris posterior (n. skórny uda tylny) - a). osłabienie czucia na obszarze 1/3 dolnej pośladka, skóry tylnego odcinka krocza , tylnej powierzchni uda i dołu podkolano­wego.

6. n. ischiadicus (n. kulszowy) - a). znaczne upośledzenie zginania w stawie kolanowym (mm. grupy tylnej uda i podudzia)

b). upośledzony obrót na zewnątrz w stawie biodrowym

c). całkowicie zniesione ruchy stopy

Podczas chodzenia chory wysuwa kończynę do przodu, wyprostowaną w stawie kolanowym, przy czym opuszczona stopa chwieje się w stawach skokowych i suwa na podłożu.

7. n. tibialis (n. piszczelowy) - a). brak możliwości zgięcia podeszwowego stopy i palców (wspięcie na palce, odwodzenie i przywodzenie niemożliwe) - na stopie zaznacza się szponia­ste ustawienie palców; są zgięte grzbietowo w stawach śródstopno-paliczkowych i pode­szwowo w stawach międzypaliczkowych. Wskutek wtórnego przykurczu prostowników rozwija się stopa piętowa (pes calcaneus).

b). całkowite zniesienie czucia na skórze podeszwy stopy

c). osłabienie czucia na skórze tylno-przyśrodkowej powierzchni łydki, obu okolic zakostko­wych, brzegu bocznym stopy, grzbietowej powierzchni dalszych i częściowo środkowych pa­liczków.

8. n. peroneus communis (n. strzałkowy wspólny) - a). brak ruchów zgięcia grzbietowego stopy i palców

b). brak nawracania stopy. - chód ptasi lub koguci (stawianie na podłożu najpierw palców, potem brzegu bocznego stopy i wreszcie na końcu pięty).

c) wtórny przykurcz zginaczy powoduje powstanie stopy końsko-szpotawej (pes equinova­rus).

d). zniesienie czucia bądź niedoczulica na obszarze skóry przednio-bocznej powierzchni goleni oraz grzbietu stopy i palców

9. n. pudendus (n. sromowy) - a). nietrzymanie kału i moczu

b). niemoc płciowa

Zestawienie wpływu poszczególnych mięśni kończyny dolnej na ruchy w stawach :

STAW BIODROWY :

zginanie - m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. sartorius, m. tensor fasciae latae.

prostowanie - m. gluteus maximus, m. gluteus medius et minimus, caput longum m. bicipitis femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus.

odwodzenie - m. gluteus medius et minimus, m. tensor fasciae latae

przywodzenie - m. gluteus maximus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. pectineus, m. gracillis, m. obturator internus

obrót na zewnątrz - m. gluteus maximus, m. sartorius, mm. gemelli, m. quadratus femoris, m. obturator internus

obrót do wewnątrz - m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae.

STAW KOLANOWY :

zginanie - m. gastrocnemius, m. popliteus, m. biceps femoris, m. sartorius, m. semitendinosus, m. semimembranosus

prostowanie - m. quadriceps femoris

obrót do wewnątrz - m. sartorius, m. gracillis, m. semitendinosus, m. semimembranosus, ca­put laterale m. gastrocnemii

obrót na zewnątrz - m. biceps femoris, caput mediale m. gastrocnemii

STAW SKOKOWY GÓRNY :

zgięcie podeszwowe - m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. peroneus longus et brevis.

zgięcie grzbietowe - m. extensor digitorum longus, m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus

STAW SKOKOWY DOLNY :

nawracanie - m. peroneus longus et brevis, m. peroneus tertius, m. extensor digitorum longus

odwracanie - m. tibialis posterior, m. tibialis anterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus.

Zaopatrzenie skórne kończyny dolnej :

POŚLADEK :

a). 1/3 górna - nn. clunium superiores

b). 1/3 środkowa - nn. clunium medii

c). 1/3 dolna - nn. clunium inferiores

d). powierzchnia przyśrodkowa 1/3 dolnej (zwrócona do okolicy kroczowej) n. perforans lig. sacrotuberosi

e). boczna powierzchnia pośladka - n. cutaneus femoris lateralis + ramus cutaneus lateralis nervi iliohypogastrici

UDO :

a). powierzchnia przednia uda poniżej lig. inquinale nad m. iliopsoas i stawem biodrowym - ramus femoralis nervi genitofemoralis

b). powierzchnia przednia uda poniżej lig. inquinale po stronie przyśrodkowej -

n. ilioinquinalis

c). powierzchnia przednia uda poniżej lig. inquinale po stronie bocznej - ramus cutaneus late­ralis nervi iliohypogastrici

d). pozostała powierzchnia przednia i górne 2/3 powierzchni przyśrodkowej - rami cutanei femoris anteriores

e). 1/3 dolna przyśrodkowej powierzchni uda (na obszarze trigonum femorale) - gałąź skórna od gałęzi przedniej nerwu zasłonowego.

f). boczna powierzchnia uda - n. cutaneus femoris lateralis

g). tylna powierzchnia uda - n. cutaneus femoris posterior

PODUDZIE :

a). przednio-przyśrodkowa powierzchnia goleni - n. saphenus

b). boczna i przednio-boczna powierzchnia goleni - n. cutaneus surae lateralis i n. peroneus superficialis

c). tylna powierzchnia podudzia - n. cutaneus surae medialis

STOPA :

a). grzbiet stopy - N. skórny grzbietowy przyśrodkowy zaopatruje : skórę dolnej 1/4 przedniej powierzchni pod­udzia, oraz powierzchnię grzbietu stopy po stronie przyśrodkowej (przyśrodkowy brzeg palu­cha i stopy zespalając się z gałęziami n. udowo-goleniowego) i po­wierzchnię grzbietową stopy na wysokości zwróconych do siebie powierzchni palców II i III. zostawia m-ce dla unerwienia zwróconych do siebie powierzchni palców I i II przez n. strzał­kowy głęboki)

N. skórny grzbietowy pośredni oddaje gałęzie skórne do dolnej 1/4 przedniej powierzchni go­leni oraz 4 nerwy grzbietowe palców dla grzbietu stopy i zwróconych do siebie powierzchni palców III, IV i V.

b). skóra podeszwy - pięta i tylny odcinek podeszwy - gałęzie piętowe n. piszczelowego

- 2/3 przyśrodkowe - n. plantaris medialis

- 1/3 boczna - n. plantaris lateralis

c). brzeg przyśrodkowy stopy - n. saphenus (a w dalszym odcinku n. cutaneus dorsalis media­lis)

d). brzeg boczny stopy - n. cutaneus dorsalis lateralis od n. suralis.

PALCE :

a). skóra powierzchni podeszwowej palców - 3 1/2 palca od strony przyśrodkowej (7 gałązek) - n. plantaris medialis

- 1 1/2 palca strony bocznej (3 gałązki) - n. plantaris lateralis

b). skóra powierzchni grzbietowej palców - paliczki bliższe i częściowo środkowe - zwrócone do siebie strony palców II, III, IV i V oraz brzeg przyśrodkowy palucha - n. peroneus super­ficialis za pośrednictwem n. cutaneus dorsalis medialis et intermedius.

- zwrócone do siebie strony palców I i II - n. peroneus profundus

- brzeg boczny palca małego - n. cutaneus dorsalis lateralis

c). skóra powierzchni grzbietowej palców - paliczki dalsze i częściowo środkowe - n. plantaris medialis et lateralis.

---