Rozdział 7 Badania wypadkowe Autorzy: Mirosław Imbierowicz Adam Markowski

Spis treści rozdziału.

1. Wprowadzenie. 4

1.1. Definicja wypadku i innych pojęć podstawowych. 5

1.2. Cel i zakres badań powypadkowych. 5

1.3. Wymogi formalne dotyczące badań powypadkowych. 7

2. Badanie wypadków.

2.1.Decyzja o podjęciu badań powypadkowych. 10

2.2. Powiadomienie o wypadku. 11

2.3. Oględziny miejsca wypadku. 12

2.4. Zapis i rejestracja szczegółów fizycznych. 13

2.5. Przeprowadzanie wywiadów.

2.5.1. Rola i znaczenie techniki przeprowadzania wywiadu. 15

2.5.2. Zbieranie informacji. 17

2.5.3. Modele ludzkich zachowań. 19

2.5.4. Otwarta postawa - gotowość przyjęcia nowych informacji. 25

2.5.5. Nakłanianie ludzi do rozmowy. 27

2.5.6. Relacje świadków. 30

2.5.7. Robienie notatek i zapisywanie wywiadu. 34

2.5.8. Zakończenie wywiadu. 39

2.6. Porządkowanie faktów i identyfikacja przyczyn. 41

2.6.1. Model przepływu energii. 43

2.6.2. Technika drzewa błędu. 44

2.6.3. Metoda STEP. 46

2.6.4. Model TOL (Technika, Organizacja, Ludzie). 48

2.6.5. Technika MORT. 49

2.6.6. Diagram zdarzeń i przyczyn. 50

2.6.7. Metoda “anatomii wypadku” 51

2.6.8. Metoda JSA. 53

2.6.9. Inne metody. 54

2.6.10. Podsumowanie. 55

3. Raport wstępny. 57

4. Projektowanie działań profilaktycznych. 60

4.1. Generowanie pomysłów. 60

4.2. Wybór najlepszego rozwiązania. 62

5. Opracowywanie raportu końcowego. 66

5.1. Ogólne zasady pisania raportów. 68

5.2. Układ treści i forma raportu. 71

6. Wdrażanie programu działań naprawczych. 74

7. Ocena efektywności wdrożonych rozwiązań. 77

8. Gromadzenie danych i informacji. 80

9. Podsumowanie. 82

10. Literatura do rozdziału 7 83

11. Załączniki 84

1. Wprowadzenie.

Celem tego rozdziału jest zaprezentowanie i omówienie technik badań powypadkowych, które są jednym z najważniejszych elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem. W pierwszej części rozdziału przedstawimy szereg praktycznych porad dotyczących organizowania i prowadzenia badań powypadkowych, w drugiej części omówimy niektóre teoretyczne modele powstawania wypadków, wskażemy na możliwości praktycznego ich wykorzystania. Na zakończenie przedstawimy kilka uwag dotyczących pisania raportów z badań powypadkowych i wdrażania do praktyki programów działań naprawczych poprawiających poziom bezpieczeństwa i higieny pracy.

Wiedza o tym “co zadziałało źle” i “dlaczego wydarzyło się coś złego” pozwala uniknąć podobnych, niepożądanych zdarzeń w przyszłości. Wiedza ta pozwala na wprowadzenie zmian w procedurach technologicznych, w projektach instalacji i urządzeń, w systemach szkolenia pracowników. W najprostszych przypadkach badania powypadkowe służące do pozyskiwania tej wiedzy mogą ograniczyć się jedynie do sporządzenia krótkiej notatki i(lub) protokołu ze zdarzenia; innym razem są to starannie wykonane, szczegółowe badania, często podparte naukowymi ekspertyzami. Prawidłowo wykonana analiza daje możliwość określenia przyczyn i okoliczności zdarzenia wypadkowego, a uzyskane w trakcie takich badań informacje można następnie wykorzystać do opracowania programu działań naprawczych, do określenia odpowiedzialności za zaistniałe straty, a także do oceny wielkości odszkodowań powypadkowych.

Rozwój techniki i wdrażanie nowych technologii pozwala z jednej strony na wzrost wydajności i skali produkcji, z drugiej jednak strony ubocznym skutkiem tego rozwoju jest zwiększenie zagrożenia na stanowiskach pracy i w otoczeniu zakładów produkcyjnych. W tej sytuacji wypadki przy pracy muszą być traktowane jako jeden z elementów podstawowego ryzyka towarzyszącego działalności produkcyjnej, a prawdopodobieństwo ich wystąpienia wymaga odpowiedniej oceny i minimalizacji jego poziomu. Badania powypadkowe pozwalają zgromadzić wiedzę (szkoda, że post factum...), która odpowiednio wykorzystana podniesie ogólny poziom bezpieczeństwa w przedsiębiorstwie. Warunkiem skutecznego wykorzystania tej wiedzy jest jednak potraktowanie badań powypadkowych jako elementu szerszego systemu zarządzania bezpieczeństwem Zarządzania, którego głównym celem jest raczej zapobieganie stratom, niż walka ze skutkami niekompetencji.

1.1. Definicja wypadku i innych pojęć podstawowych.

W myśl obowiązującego obecnie prawa (Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144 ze zm.) wypadkiem przy pracy będziemy nazywać zdarzenie:

• nagłe,

• wywołane przyczyną zewnętrzną,

• związane z wykonywaną pracą tj. podczas wykonywania: zwykłych czynności i poleceń, czynności będących w interesie zakładu, nawet bez polecenia oraz czynności wykonywanych w czasie pozostawania w dyspozycji zakładu (np. w trakcie delegacji)

0. Wyróżniamy następujące rodzaje wypadków: wypadki indywidualne, gdy w danym zdarzeniu obrażeń doznała tylko jedna osoba oraz wypadki zbiorowe, gdy w następstwie jednego wydarzenia powstają obrażenia u dwóch lub większej liczby osób. Ze względu na stopień ciężkości wyróżniamy:

• wypadki śmiertelne, jeżeli w wyniku wypadku śmierć osoby poszkodowanej nastąpiła natychmiast lub w okresie 6 miesięcy od wypadku,

• wypadki powodujące ciężkie uszkodzenia ciała, w wyniku których nastąpiła utrata wzroku, słuchu lub mowy lub inne ciężkie kalectwo, w tym trwałe poważne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała lub ciężka, długotrwała choroba zagrażająca życiu,

• wypadki pozostałe.

0. 1.2. Cel i zakres badań powypadkowych.

0. Badania zdarzeń wypadkowych to proces analityczny w którym zbiera się informacje i dowody, dokonuje się ich oceny i analizy oraz podsumowuje uzyskane rezultaty. Celem takich badań jest rekonstrukcja wydarzeń bezpośrednio poprzedzających wypadek, określenie przyczyn tego zdarzenia poprzez zebranie dokładnych, wyczerpujących informacji o wypadku oraz opracowanie programu działań, które pozwolą uniknąć podobnych zdarzeń w przyszłości. Zakres tej analizy zależy od rodzaju zdarzenia i jego potencjalnych skutków, ale badania te zwykle przeprowadza się w celu:

• spełnienia wymogów prawnych (zgodnie z obowiązującym prawodawstwem niektóre rodzaje wypadków muszą być zbadane, a odpowiednie władze powinny otrzymać szczegółowy raport z tych badań),

• spełnienia wymagań firmy (w niektórych przedsiębiorstwach badania wypadków zaliczające się do określonej kategorii są obowiązkowe),

• spełnienia warunków zawartych w polisie ubezpieczeniowej zakładu,

• stwierdzenia zaniedbania, jeśli takie wystąpiło,

• określenia, czy były przestrzegane odpowiednie procedury,

• wykrycia przyczyn wypadków.

0. Powinno nam zależeć na tym, aby określony powyżej zakres badań został zrealizowany w całości i w sposób wyczerpujący, chociaż nie zawsze istnieje pełna zgodność co do tego, jakie znaczenie ma tu słowo „wyczerpujący”. Wyrażana jest często opinia, że przeprowadzanie dokładnych i kompleksowych badań jest, z praktycznego punktu widzenia, niemożliwe lub, że koszty zebrania takiej informacji są zbyt wysokie. Dlatego pierwszym krokiem w każdej analizie wypadku musi być określenie ogólnego celu badania i jego zakresu. Dość powszechnie uważa się także, że najważniejszym celem badań powypadkowych jest... zapobieganie podobnym wypadkom w przyszłości.

0. Korzyści ze sformułowania celu.

0. Jeżeli celem badań powypadkowych jest zapobieganie podobnym wypadkom w przyszłości, to dzięki takiemu ukierunkowaniu naszych działań możemy osiągnąć następujące korzyści:

• osoby, z którymi przeprowadzamy wywiad widząc taki, godny pochwały cel badań, będą chętniej z nami współpracować. Lecz kiedy będą podejrzewać, że przede wszystkim szukamy osób, które chcemy oskarżyć o spowodowanie wypadku, okaże się, że świadkowie wypadku niewiele widzieli i mało mają do powiedzenia na interesujący nas temat,

• uzyskane w trakcie badań dane będą spełniać wszystkie wymagania prawne oraz wymagania stawiane przez przedsiębiorstwo i towarzystwa ubezpieczeniowe. Dane te będą bowiem obejmować zarówno uchybienia i nieprawidłowości związane zarządzaniem zakładem jak i wykroczenia popełnione przez pracownika.

0. Należy podkreślić, że jeżeli celem badań powypadkowych ma być zapobieganie podobnym sytuacjom w przyszłości, to po zakończeniu tych badań koniecznie należy podjąć działania zmierzające do poprawy warunków pracy, naprawy uszkodzeń i do wdrożenia działań naprawczych w miejscu wypadku oraz, jeśli wystąpi taka potrzeba - w innych miejscach zakładu. Wszystkie te przedsięwzięcia będą zmniejszać ryzyko wystąpienia podobnego wypadku w przyszłości.

0. 1.3. Wymogi formalne dotyczące badań powypadkowych.

0. Badania powypadkowe mogą być realizowane na trzy różne sposoby:

• w sposób tradycyjny, polegający na nieformalnym badaniu przeprowadzonym przez bezpośredniego przełożonego,

• poprzez badanie komisyjne połączone z oceną ekspercką zmierzającą do znalezienia prawdziwych przyczyn wypadku i określenia okoliczności, które doprowadziły do jego wystąpienia,

• poprzez badanie systemowe nakierowane nie tylko na bezpośrednie przyczyny wypadku, ale na cały system zarządzania bezpieczeństwem.

0. Najczęściej badania powypadkowe realizuje się wg drugiego sposobu.

0. W Polsce ustalenie okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy reguluje Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r.(Dz. U. Nr 115, poz. 744). Postępowanie rozpoczyna kierownik zakładu pracy natychmiast po uzyskaniu informacji o wystąpieniu wypadku. Kierownik jest zobowiązany do:

• udzielenia pierwszej pomocy poszkodowanemu,

• zabezpieczenia miejsca wypadku,

• zbadania okoliczności i przyczyny wypadku,

• sporządzenia właściwej dokumentacji wypadku.

0. Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku dokonuje zespół powypadkowy, w którego skład wchodzą kierownik BiHP oraz zakładowy, społeczny inspektor pracy. Jeżeli w zakładzie brak jest takich służb, to w pracach zespołu uczestniczy kierownik zakładu pracy albo upoważniony przez niego pracownik. Zespół dokonuje oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego urządzeń, bada warunki wykonywania pracy i inne okoliczności. Ponadto przesłuchuje poszkodowanego, świadków oraz zasięga ewentualnie opinii lekarza lub specjalistów. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn zespół powypadkowy sporządza nie później niż w ciągu 14 dni protokół powypadkowy wg określonego wzoru zamieszczonego w cytowanym powyżej Rozporządzeniu (patrz Załącznik na końcu rozdziału). Do protokołu załącza się wszystkie niezbędne dowody: szkice, fotografie, opinie i protokóły przesłuchań. Protokół powypadkowy zatwierdza kierownik zakładu w ciągu 5 dni, a otrzymuje go również poszkodowany. W przypadku wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych protokół jest przekazywany terenowemu organowi Państwowej Inspekcji Pracy. Kierownik zakładu jest zobowiązany do zastosowania wniosków profilaktycznych zmierzających do poprawy warunków BiHP oraz ustalenia osoby odpowiedzialnej za wypadek. Na podstawie protokołu powypadkowego zakład pracy zobowiązany jest sporządzić statystyczną kartę wypadku przy pracy, której wzór podaje wspomniane wyżej rozporządzenie. Zakład pracy jest także zobowiązany do prowadzenia rejestru wypadków.

0. Do badania wypadków specjalnych i zagrażających bezpieczeństwu publicznemu, takich jak katastrofy i duże awarie przemysłowe, mogą być powoływane zespoły specjalistów. Uzyskane wyniki badań wypadkowych służą do wprowadzenia korekt w systemie zarządzania bezpieczeństwem, ustalenia odpowiedzialności oraz wielkości odszkodowań.

0. 2. Badanie wypadków.

0. Nie istnieje jedna, zalecana procedura przeprowadzenia badań powypadkowych Sposób postępowania w takich przypadkach regulują najczęściej wewnętrzne przepisy obowiązujące w danym przedsiębiorstwie i są one zależne od polityki bezpieczeństwa pracy realizowanej w firmie. Na potrzeby niniej­szego opracowania przyjmijmy, że procedura postępowania może być następująca:

0. Rys. 7-1: Schemat działań związanych z badaniem powypadkowym.

0. W dalszej części rozdziału omówiono szczegółowo poszczególne etapy przedstawionego na Rys. 7-1 schematu postępowania.

0. 2.1. Decyzja o podjęciu badań powypadkowych.

0. Jak już wspomniano w pkcie. 1.3. decyzję o rozpoczęciu działań powypadkowych podejmuje kierownik zakładu, bezpośrednio odpowiedzialny za zagadnienia bezpieczeństwa i higieny pracy. Gdy zdarzenie wypadkowe spełnia definicję wypadku opisaną w aktach prawnych, podjęcie działań związanych z analizą tego zdarzenia jest bezdyskusyjne. Wątpliwości może budzić sytuacja, gdy mamy do czynienia z incydentem, którego skutki są błahe, a wyrządzone szkody - niewielkie. Zauważmy bowiem, że opinia o tym czy mamy do czynienia z wypadkiem czy też nie, oparta jest najczęściej na ocenie skutków tego zdarzenia, a nie na podstawie zachowań, które do niego doprowadziły (tzn. zachowań powodujących wypadek). Tego typu podejście jest w pełni zrozumiałe ponieważ skutek może być łatwo rozpoznany i określony, podczas gdy zachowanie powodujące wypadek lub zdarzenie, które go poprzedza jest trudne do zdefiniowania.

0. Powody, dla których można zrezygnować z badania/zapisu wypadku.

0. Badanie wypadku jest drogie i czasochłonne. Wydarza się przecież tak wiele drobnych incydentów, że badanie wszystkich tego rodzaju zdarzeń zajęłoby dużo czasu i byłoby bardzo kosztowne.

0. Na przykład - drobne zranienia powinny być zapisane w książce wypadków, lecz szczegółowe analizowanie przypadków skaleczeń palca nie jest warte kosztów poniesionych na to badanie. W praktyce pracownik z pewnością zignoruje fakt drobnego skaleczenia, przyłoży plaster na skaleczone miejsce i powróci do pracy.

0. W praktyce sposoby rejestrowania wypadków i podejmowania decyzji o rozpoczęciu procedury powypadkowej zależą od wewnętrznych, obowiązujących w zakładzie pracy przepisów i ustaleń prawnych.

0. 2.2. Powiadomienie o wypadku.

0. Po podjęciu decyzji o zbadaniu wypadku należy natychmiast zrobić trzy rzeczy:

0. 1.

0. Należy powiadomić o wypadku wszystkie odpowiednie organy zgodnie z ustawą Kodeks Pracy i Rozporządzeniem RM z dnia 28 lipca 1998 r.( Dz. U. Nr 115, poz. 744)

0. Dla pewnego rodzaju wypadków istnieje ustawowy wymóg natychmiastowego zgłoszenia wypadku odpowiednim władzom. Będzie to zwykle inspektor BiHP i organy Państwowej Inspekcji Pracy. Powiadomienie to należy wykonać nawet przed przeprowadzeniem szczegółowego badania. W ten sposób należy zgłaszać wypadki śmiertelne oraz wypadki zbiorowe i ciężkie. Informacje, co i jak należy zgłaszać, można znaleźć w cytowanym wyżej Rozporządzeniu RM.

0. 2.

0. Powiadomić o wypadku następujące osoby:

0. - najbliższych krewnych osoby, która odniosła obrażenia,

0. - przełożonych tej osoby,

0. - firmę ubezpieczeniową,

0. - dział kadr.

0. Służby nadzorujące bezpieczeństwo pracy w przedsiębiorstwie powinny wiedzieć kogo należy poinformować w razie wypadku, a odpowiednia lista osób powinna być wcześniej przygotowana, tak aby nie robić tego dopiero wtedy, gdy zdarzy się wypadek.

0. 3.

0. Udać się na miejsce wypadku.

0. Istnieje wiele powodów, dla których należy natychmiast udać się na miejsce wypadku i przeprowadzić odpowiednie czynności. Problem ten omówiono poniżej.

0. 2.3. Oględziny miejsca wypadku.

0. Istnieją przynajmniej dwa ważne powody, aby natychmiast udać się na miejsce wypadku:

• jeżeli wypadek, który się wydarzył był bardzo poważny należy odpowiednio zabezpieczyć miejsce zdarzenia, dopóki nie zostanie przeprowadzone tam odpowiednie badanie (oczywiście uwaga ta nie dotyczy sytuacji, gdy na miejscu wypadku realizowana jest w tym momencie akcja ratunkowa),

• jeżeli wypadek był mniej poważny - kierownictwo zakładu będzie nalegało na szybkie usunięcie awarii i powrót do normalnej pracy. Im prędzej udamy się na miejsce wypadku, tym warunki tam panujące będą bardziej podobne do tych, które panowały w czasie wypadku, a uzyskanie informacji o zdarzeniach i faktach będących przyczyną wypadku będzie o wiele łatwiejsze.

0. Natychmiastowa wizyta na miejscu wypadku jest rozwiązaniem najlepszym, lecz nawet wtedy, gdy upłynęło już trochę czasu od tego momentu, należy dotrzeć na miejsce wypadku jak najszybciej, aby zapoznać się z zaistniałą sytuacją oraz układem urządzeń na miejscu wypadku. Jeżeli nie stawimy się tam osobiście, wszystkie opisy i wnioski będą oparte na relacjach innych ludzi, co zawsze może prowadzić do nieporozumień i złej interpretacji faktów.

0. Celem oględzin miejsca wypadku jest:

• zapoznanie się z układem urządzeń na miejscu wypadku,

• zapoznanie się ze stanowiskiem pracy,

• opis i rejestracja szczegółów na miejscu zdarzenia.

0. Najwięcej informacji można uzyskać na podstawie własnych obserwacji, które powinniśmy uzupełnić o opinie osób pracujących na danym stanowisku lub w jakiś inny sposób z nim związanych. Należy w pierwszej kolejności określić i opisać rodzaj pracy wykonywanej na stanowisku, ilość zatrudnionych tam pracowników, stosowane materiały, wyposażenie stanowiska pracy i inne tego typu informacje. Celem tego badania jest precyzyjne określenie normalnego stanu badanego stanowiska, ponieważ zachowanie powodujące wypadki jest z reguły odstępstwem od normalnego, rutynowego sposobu postępowania.

0. Oględziny należy wykonać szczególnie starannie, tzn. w taki sposób, aby uniknąć nieporozumień pojawiających się w czasie bezpośrednich rozmów z osobami obecnymi na miejscu wypadku. Odpowiednia technika przeprowadzania wywiadów gwarantuje uzyskanie kompletnego i dokładnego obrazu przebiegu zdarzeń.

0. Zestaw do badań.

0. Inspektor pracy badający wypadek powinien posiadać podręczny zestaw do prowadzenia badań, który może być wykorzystany natychmiast po podjęciu decyzji o ich przeprowadzeniu. Podczas badań zawsze pożądane jest działanie szybkie, więc nie powinniśmy tracić czasu na kompletowanie rzeczy, które będą potrzebne na miejscu wypadku. Dużo czasu można także stracić na miejscu wypadku, jeśli okaże się, że nie zabraliśmy ze sobą wszystkich potrzebnych rzeczy. Problem ten jest szczególnie istotny, gdy musimy badać wypadek daleko od naszego stałego miejsca pracy.

0. Zestaw taki powinien być dostosowany do konkretnych potrzeb, ale w skład takiego zestawu powinny wchodzić m.in.:

• wzory protokołów i formularzy wypadkowych,

• wykaz “*ide-memoire” wyszczególniający dziedziny, o których należy zebrać informacje w czasie badania wypadku,

• wzory list kontrolnych do wykonania badań związanych z identyfikacją zagrożeń,

• magnetofon,

• aparat fotograficzny, kamera video,

• inne, niezbędne urządzenia.

• wizytówki

2.4. Zapis i rejestracja szczegółów fizycznych.

Głównym celem każdej wizyty w miejscu wypadku jest zebranie maksymalnej ilości informacji na temat wypadku. Stare powiedzenie mówi, że “jeden obraz wart jest tysiąca słów” i doskonale oddaje sytuację z jaką mamy do czynienia na miejscu wypadku. Można zaoszczędzić sobie wiele pracy i zapewnić lepsze udokumentowanie naszych działań poprzez załączenie fotografii z miejsca zdarzenia. Zapis fotograficzny jest wyjątkowo przydatny, gdy warunki panujące na miejscu wypadku powrócą do stanu normalnego i wkrótce po zakończeniu badań ślady po wypadku zostaną zatarte.

W większości przypadków wykonanie fotografii będzie głównym sposobem zapisywania szczegółów z miejsca wypadku, lecz zwymiarowane rysunki i szkice także mogą posłużyć do zarejestrowania istotnych informacji z miejsca wypadku. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy ważnym czynnikiem podlegającym ocenie jest skala i odległość pomiędzy szczegółami, co nie zawsze można przedstawić za pomocą fotografii. Ogólne szkice z zaznaczonymi najważniejszymi wymiarami muszą być wykonane na miejscu wypadku i to w taki sposób, aby na rysunku zachowały się odpowiednie proporcje, co ułatwi później prawidłową interpretację szkiców.

W podręcznym zestawie do badania wypadków dobrze jest umieścić skalowaną linijkę do określania wymiarów przedmiotów na fotografii. Linijkę należy umieścić obok fotografowanego z bliska przedmiotu. Nie powinno się także zapomnieć o taśmie mierniczej.

Po wykonaniu wszystkich wyżej wymienionych czynności wstępnych, zajmiemy się zadaniem najważniejszym - rekonstrukcją faktów i opisem zdarzeń, które miały tam miejsce. Należy przeprowadzić rozmowy z ludźmi, którzy ulegli wypadkowi oraz z tymi, którzy byli świadkami tego zdarzenia. Sposoby prowadzenia tych rozmów opisano poniżej w rozdziale dotyczącym technik przeprowadzania wywiadów.

Na zakończenie niniejszego rozdziału należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden potencjalny problem związany z miejscem wypadku:

Czy faktycznie znajdujemy się na miejscu wypadku?

Podczas przeprowadzania badań będziemy musieli zadać sobie pytanie, czy faktycznie jesteśmy na miejscu wypadku! Może to brzmieć trochę dziwnie, lecz .....

... Pracownik został uderzony w głowę cegłą, która spadła z rusztowania. Wypadek zdarzył się na ziemi lecz, miejsce zachowania powodującego wypadek - upuszczenie cegły - znajduje się gdzieś wysoko, na rusztowaniu.

.... Pracownik działu konserwacji został poparzony chemicznie agresywną cieczą z pojemnika, na którym umieszczono etykietę: “Płyn czyszczący”. Zachowaniem powodującym wypadek było umieszczenie żrącego płynu w nieodpowiednim pojemniku, co stało się w pewnej odległości od miejsca wypadku, tzn. od miejsca, gdzie pracownik próbował zastosować płyn.

2.5. Przeprowadzanie wywiadów .

2.5.1. Rola i znaczenie techniki przeprowadzania wywiadu.

W większości przypadków głównym źródłem informacji o wydarzeniach, które zaistniały na miejscu wypadku, będą :

• osoby, które doznały obrażeń,

• świadkowie wydarzeń,

• osoby , które udzieliły pierwszej pomocy poszkodowanym.

0. W celu uzyskania informacji zwykle rozmawiamy z ludźmi tj. przeprowadzamy wywiad. Różnica pomiędzy rozmową z kimś i przeprowadzeniem z nim wywiadu zależy w dużej mierze od okoliczności towarzyszących rozmowie. Do zwykłej rozmowy nie przygotowujemy się i ma ona charakter nieformalny, podczas gdy przeprowadzenie wywiadu jest odpowiednio przygotowane, jest wydarzeniem planowanym i wykonywanym w określonym celu. Jeżeli chcemy kogoś zatrudnić w firmie - przeprowadzamy z nim wywiad, gdy rozmawiamy z innymi ludźmi o ich pracy w sposób nieformalny - będzie to tylko rozmowa. Szef omawia drobne błędy z personelem w trakcie rozmowy, lecz w przypadku większego przewinienia zazwyczaj przeprowadza rozmowę dyscyplinarną i(lub) wywiad.

0. Umiejętność przeprowadzania wywiadów nabywa się dzięki praktyce, chociaż zagadnienie to nie sprowadza się wyłącznie do umiejętności praktycznych. Umiejętność rozmawiania zależy od wykształcenia, temperamentu oraz osobowości konkretnej osoby, lecz przeprowadzanie wywiadu to konkretna umiejętność, którą trzeba w sobie wykształcić. Ważne w tym względzie są dwa elementy :

• wiedza teoretyczna,

• umiejętności praktyczne,

0. Wiedzę teoretyczną można nabyć w sposób akademicki, lecz umiejętność przeprowadzenia wywiadu, kształtowanie i panowanie nad relacjami zawiązującymi się pomiędzy ludźmi w trakcie rozmowy można nabyć tylko przez praktykę i doświadczenie.

0. Teoria czy praktyka ?

0. Jeżeli uczymy się grać w tenisa, musimy najpierw poznać zasady gry, system zdobywania punktów oraz najkorzystniejsze sposoby rozgrywania meczu. Możemy opanować zasady gry w tenisa i sposób zdobywania punktów z książki, lecz wynajęcie kortu jest też w końcu niezbędne. Trener zademonstruje nam uderzenia z backhandu, lecz potem trzeba poświęcić dużo czasu i włożyć wiele wysiłku w to, aby osiągnąć zadowalający poziom gry. Z drugiej strony - skoncentrowanie się tyko na doskonaleniu backhandu nie pomoże nam w zrozumieniu wyjątkowo dziwnego systemu zdobywania punktów w tej grze.

0. Niezbędne i potrzebne jest połączenie w odpowiedniej proporcji informacji teoretycznych z umiejętnościami praktycznymi.

0. Z konieczności, w ramach niniejszego kursu, musimy skupić się na informacjach i podejściu teoretycznym. Dla zdobycia praktyki każdy czytelnik tej pracy będzie musiał poczynić odpowiednie przygotowania, aby nabrać doświadczenia w przeprowadzaniu wywiadów. Dalsza część niniejszego opracowania zawiera jednak wiele rad i sposobów, które ułatwią szybkie nabycie tych umiejętności. Skuteczne i kompetentne przeprowadzenie wywiadu zwykle wiąże się z umiejętnym rozwiązaniem trzech problemów:

• jak w sposób kompletny i wyczerpujący zebrać potrzebne informacje ?

• jak uniknąć subiektywnych osądów i być gotowym na przyjęcie nowych, nieoczekiwanych informacji ?

• jak nakłonić ludzi (świadków) do szczerej rozmowy ?

0. 2.5.2. Zbieranie informacji.

0. Kompletowanie danych w sposób pełny i wyczerpujący musi dotyczyć zarówno ilości jaki i charakteru oraz jakości zbieranych informacji. Skąd jednak będziemy wiedzieć, że uzyskaliśmy już wszystkie istotne informacje i jak wykluczymy dane, które są dla nas bez znaczenia? Na pytanie tego typu możemy odpowiedzieć tylko wtedy, kiedy jasno określimy sobie cel i zakres przeprowadzanego wywiadu. Wspominaliśmy już, że głównym celem badania wypadku jest zebranie informacji, które posłużą do zaplanowania i wdrożenia odpowiednich działań naprawczych. Temu celowi należy podporządkować także całą procedurę przeprowadzania wywiadu. Można nawet powiedzieć, że ostatecznym kryterium kompletności zebranych informacji jest to, czy faktycznie będziemy w stanie takie działania naprawcze zaplanować i przeprowadzić.

0. Formularz do przeprowadzenia wywiadu - czy jest potrzebny?

0. W przeszłości próbowano przygotować wykazy typowych pytań, które należy zadać podczas badań powypadkowych. Metoda ta jest jednak zawodna ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo, że jeżeli wykaz jest na tyle krótki by można go zrealizować, to niektóre ważne sprawy zostaną w wywiadzie pominięte. Z drugiej strony - bardziej kompletny wykaz zawiera tak dużo pytań (w tym wiele nieistotnych), że stosowanie go jest mocno utrudnione.

0. Lepszą metodą jest sporządzenie wykazu dziedzin do zbadania, który to wykaz będzie można wykorzystać we wszystkich analizowanych przypadkach. Każda dziedzina będzie dotyczyć jednego aspektu zachowania powodującego wypadek, lecz będzie to wykaz przypominający nam o pewnych problemach a nie wykaz z wcześniej ustalonymi pytaniami. Ilość pozycji w wykazie nie powinna być zbyt duża, co umożliwi ich zapamiętanie.

0. Precyzyjne i jednoznaczne określenie celu, jakim ma służyć wywiad nie rozwiązuje wszystkich problemów, lecz wskazuje na czym powinniśmy się skupić przeprowadzając badanie wypadku. Później przekonamy się, w jaki sposób troska o działanie naprawcze może pomóc w ukierunkowaniu naszych działań zmierzających do zdobycia informacji. Uwzględniając ten główny cel badań, możemy rozróżnić dwie szerokie kategorie informacji które należy zebrać :

• szczegółowe informacje na temat tego co się wydarzyło,

• opinie na temat możliwych przyczyn wypadku,

0. a) co się wydarzyło?

0. Informacje o tym co się faktycznie wydarzyło możemy uzyskać stosunkowo łatwo, przy czym najbardziej bezpośrednią metodą jest zbadanie i odtworzenie wydarzeń, które doprowadziły do wypadku, w porządku chronologicznym. Następnie możemy uzyskać opis zachowania powodującego wypadek oraz jego skutki, oraz dodatkowo - wszystkie istotne informacje o wynikłych następstwach, także w porządku chronologicznym.

0. b) przyczyny wypadku.

0. W większości przeprowadzanych badań, wskazane jest najpierw szczegółowe opisanie wszystkich następujących po sobie wydarzeń, a następnie przejście do odpowiedzi na pytanie dlaczego się one wydarzyły. W niektórych przypadkach prosty opis tego co się wydarzyło może wydać się wystarczający, lecz jeżeli uwzględnimy fakt, że najważniejszą sprawą jest jednak określenie programu działań naprawczych, to zwykle na tym nie można poprzestać.

0. Kilka podstawowych pytań.

0. Rozważmy przypadek osoby, która doznała oparzeń skóry wskutek rozlania żrącego płynu. Opis całego zdarzenia nie wystarczy, aby zapobiec podobnym wypadkom w przyszłości. Określenie odpowiedniego działania naprawczego wymaga udzielanie odpowiedzi na szereg innych pytań, np.:

0. 1. Czy ofiara wypadku wiedziała o tym, że płyn jest żrący ?

0. Jeżeli nie, działaniem naprawczym będzie odpowiednie przeszkolenie personelu odnośnie ryzyka związanego ze stosowaniem takiego płynu.

0. 2. Czy ofiara wypadku wiedziała, że może nastąpić rozlanie płynu ?

0. Jeżeli tak, to - czy pracownik miał na sobie ubranie ochronne? Jeżeli nie, dlaczego ?

0. Jeżeli nie spodziewano się rozlania płynu, odpowiednim działaniem naprawczym będzie jakaś forma szkolenia.

0. Może okazać się, że odpowiedzi udzielone na nasze pytania doprowadzą nas w miejsca bardzo odległe od miejsca wypadku. Jeżeli na przykład rodzaj płynu jest nieznany, należy ustalić dlaczego płyn został nieodpowiednio oznakowany, co zaprowadzi nas do magazynów, działu zakupu lub nawet fabryki dostawcy. Określenie, która jednostka w zakładzie jest odpowiedzialna za poinformowanie pracowników, jak obchodzić się z takimi materiałami doprowadzi nas do zagadnień polityki bezpieczeństwa pracy realizowanej w przedsiębiorstwie.

0. Wiele przykładów z praktyki działania inspektorów BiHP dowodzi, że nigdy nie da się dokładnie przewidzieć, dokąd doprowadzą nas nasze zapytania. Odpowiedź udzielona na jedno pytanie może spowodować potrzebę zadawania dalszych pytań i(lub) poszukiwania innych źródeł informacji.

0. 2.5.3. Modele ludzkich zachowań

0. W celu usystematyzowania procedury przeprowadzania wywiadu dobrze jest wykorzystać wskazówki wynikające z modeli psychologicznych dotyczących teorii podejmowania decyzji. Jednym z takich modeli może być np. model Hale'a [Hale, 1970].

0. Model obejmuje 6 dziedzin ludzkiej percepcji i ludzkich działań prowadzących od zdarzenia inicjującego do zachowania powodującego wypadek. Z reguły przed wypadkiem osoba, która odniosła obrażenia uczestniczy w łańcuchu operacji przetwarzania informacji i podejmowania decyzji, w którym zawiodło jedno ogniwo. Zadaniem osoby badającej wypadek jest wykrycie błędu oraz miejsca zaniedbania. Sześć dziedzin, które tworzą ten model to :

• informacje przedstawione,

• informacje spodziewane,

• informacje odebrane,

• zakres możliwych działań,

• decyzje uwzględniające straty i korzyści,

• działanie.

0. Kolejno omówimy poszczególne dziedziny.

0. a) informacje przedstawione

0. Dane z otoczenia docierają do mózgu poprzez zmysły - wzroku, dotyku, słuchu itd. Jeżeli nasz mózg otrzyma nieodpowiednie pod jakimś względem informacje, wtedy może wystąpić zachowanie powodujące wypadek:

0. 1. Informacja może być niepełna, lub może jej w ogóle zabraknąć:

0. - tabliczki ostrzegawcze zostały usunięte lub były nieczytelne,

0. - dźwięk dzwonka alarmowego był słaby i stłumiony,

0. - zabrakło odpowiedniej instrukcji lub była ona niepełna.

0. 2. Informacja była nieodpowiednia lub wręcz fałszywa:

0. - płyny nalano do nieodpowiednio oznakowanych pojemników,

0. - wskaźniki lub aparatura kontrolno - pomiarowa przekazywały nieprawidłowe odczyty,

0. - instrukcje ruchowe były niejednoznaczne.

0. 3. Odbiorca nie był w stanie odebrać informacji

0. - krótkowzroczność - uniemożliwiła odczytanie napisów ostrzegawczych,

0. - zaabsorbowanie pracą spowodowało, że pracownik nie zauważył odchylenia procesu od stanu opisanego w instrukcji,

0. - głuchota spowodowała, że poszkodowany nie usłyszał dzwonka alarmowego

0. b) informacje spodziewane

0. Doświadczenie zdobyte w przeszłości jest przechowywane w pamięci i przywoływane podczas podejmowania decyzji, nawet w sposób podświadomy. Jeżeli doświadczenie zdobyte w przeszłości nie odpowiada aktualnie istniejącym okolicznościom, wtedy może wystąpić zachowanie powodujące wypadek.

0. 1. Istnieje rozbieżność pomiędzy sytuacją spodziewaną i faktyczną.

• - zmieniono codzienną procedurę: urządzenie pozostawiono w położeniu “Zał.” chociaż zwykle jest pozostawiane w położeniu “Wył”,

• - na nocnej zmianie zdjęto osłony maszyn.

• - nagle zmieniono ustawienie mebli,

• - nikogo nie informując zdemontowano zawory bezpieczeństwa na rurociągu.

• W każdej z w/w sytuacji rośnie ryzyko zajścia zdarzenia inicjującego wypadek.

• 2. Brak możliwości uzyskania potrzebnej informacji

• - nie zapaliła się lampka sygnalizująca przekroczenie poziomu cieczy, więc nie podjęto żadnych środków zaradczych,

• - brak mistrza zmiany na hali spowodował, że pracownik podjął złą decyzję i proces uległ zakłóceniu,

• - telefon na hali był uszkodzony, więc nie można było powiadomić odpowiednich służb o wypadku.

• Co przechowujemy w pamięci?

• W naszej pamięci przechowujemy wyjątkowo dużą ilość informacji. Pomyślmy przez kilka minut o otoczeniu naszego domu: jeżeli ograniczymy się tylko do promienia 1 km - ile czasu zajmie nam narysowanie planu ulic? Ile czasu zajęłoby przekazanie informacji o wszystkich domach, sklepach, kioskach i barach ?

• Czy zauważyliście, że moglibyśmy spędzić resztę życia na opisywaniu tego, co wiemy? Jeżeli jeszcze nie jesteście w pełni o tym przekonani, rozejrzyjcie się wokół siebie i zauważcie ile wątków myślowych wywołują przedmioty, na które patrzymy. Odbiornik telewizyjny ? Jak długo możemy opowiadać o programach, które obejrzeliśmy w telewizji...

• Zauważmy, że każdy z nas przechowuje w pamięci dużą ilość informacji (wg tej terminologii - informacji spodziewanych), które codziennie wykorzystujemy. Cały problem polega na tym, że każdy z nas posiada własny zestaw informacji spodziewanych, który różni się od zestawów innych osób, przy czym niektóre ich obszary pokrywają się.

• c) informacje odebrane

• Decyzje są podejmowane na podstawie informacji odebranych, które obejmują informacje przedstawione i spodziewane. Ważne jest, abyśmy zdawali sobie sprawę z tego, że pracownicy wykonujący tę samą pracę w podobnych warunkach będą ją opisywać w różny sposób. Nasuwa się tu pytanie: dlaczego informacje (odebrane) są różnie interpretowane przez różne osoby ?

• Wynika to przynajmniej z dwóch powodów:

• informacje spodziewane są oparte na doświadczeniu z przeszłości, a każdy ma inne doświadczenie. Oznacza to, że element “informacje spodziewane” będzie różny dla różnych osób,

• po drugie, ludzie w sposób selektywny wybierają różne informacje (elementy) ze zbioru informacji przedstawionych. W naszym otoczeniu ilość informacji przedstawionych, jest tak duża że, musimy wybierać, które z nich zasługują na naszą uwagę (postrzegamy np. całą stronę tekstu, ale może się zdarzyć, że przeczytamy jednorazowo tylko kilka słów). Dwie osoby patrzące na tę samą stronę zwracają uwagę na jej różne części.

0. Podsumowując zagadnienia dotyczące informacji przedstawionej, spodziewanej i odebranej można powiedzieć, że informacje przedstawione mogą być ocenione bezpośrednio na miejscu wypadku zakładając, że nie dokonano żadnych większych zmian. Jednak wiedzę o informacjach spodziewanych oraz odebranych można uzyskać tylko w wyniku wywiadu, ponieważ są to wrażenia i odczucia konkretnych osób - ofiar wypadku i świadków zdarzenia.

0. Należy wystrzegać się pomieszania naszej interpretacji informacji z interpretacją osoby udzielającej nam wywiadu. Należy zawsze pamiętać o możliwości tego rodzaju różnic zamazujących fakty.

0. d) zakres możliwych działań.

0. W trakcie przeprowadzania wywiadu pomocne może okazać się założenie, że zachowanie powodujące wypadek jest tylko jednym, z szeregu możliwych działań, które mogła podjąć osoba uczestnicząca w wypadku. Być może podjęcie innych, alternatywnych działań nie zakończyłoby się wypadkiem. Taki sposób rozumowania ułatwi nam później wyciągnięcie wniosków dotyczących działań naprawczych. Musiały przecież istnieć jakieś przyczyny, dla których ofiara wypadku nie wybrała bezpiecznego sposobu działania. Być może:

0. - nie znała możliwości działań alternatywnych,

0. - otrzymała polecenie działania w sposób niebezpieczny,

0. - działała w sposób rutynowy, na bazie swoich przyzwyczajeń,

0. - otrzymała błędną informację,

0. - w przeszłości nie wydarzył się w podobnych okolicznościach żaden tego typu wypadek.

0. Analiza każdej z w/w przyczyn może doprowadzić nas do określenia skutecznych środków zaradczych.

0. Realizując jakieś zadanie ludzie zwykle rozważają alternatywne sposoby jego wykonania. Robią to pośpiesznie a nawet podświadomie, lecz nie oznacza to, że nie można tego procesu poddać badaniu. Przeciwnie, dzięki zastosowania odpowiednich technik przeprowadzania wywiadu, ofiara wypadku czy świadkowie zdarzenia chętnie udzielą nam informacji o tym czy rozważane były inne, alternatywne możliwości działania i dlaczego - pomimo tych wątpliwości - wybrano sposób postępowania, który doprowadził do wypadku.

0. Zanim przejdziemy do szczegółowego omówienia tego tematu musimy omówić inne zagadnienie: jak ludzie podejmują decyzje?.

0. e) decyzje uwzględniające straty i korzyści.

0. Analiza ludzkich zachowań opiera się w tym przypadku na założeniu, że ludzie podejmują decyzje, które są opłacalne, tzn. zysk wynikający z podjętej decyzji jest większy aniżeli potencjalna strata. Rzeczywiście, jeżeli podejmujemy ważną decyzję taką jak kupno samochodu lub domu, zwykle próbujemy sporządzić listę możliwych rozwiązań, tak aby móc porównać wszystkie “za” i wszystkie “przeciw” takiej decyzji. Lista ta obejmuje z jednej strony koszty jakie musimy ponieść, z drugiej strony - korzyści, jakie spodziewamy się uzyskać. Ostateczny wybór nie zawsze jest rozwiązaniem najtańszym lub posiadającym najwięcej zalet, lecz rozwiązanie to najprawdopodobniej będzie charakteryzować się najbardziej zrównoważonymi “za” i “przeciw”. Innymi słowy wybór ten będzie dawał najwięcej korzyści w odniesieniu do poniesionych kosztów.

0. Okazuje się, że wybór bezpiecznych sposobów postępowania w miejscu pracy będzie przebiegał według podobnych zasad.

0. Bilans zysków i strat.

0. Jeżeli prowadzimy samochód na zatłoczonej ulicy, podejmujemy szereg decyzji typu „strata ↔ korzyść”. Odbywa się to bardzo szybko i zwykle są to decyzje prawie automatyczne lub podświadome. Pozostają jednak w naszej pamięci i w razie potrzeby możemy się do nich odwoływać. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, kiedy coś wydarza się w sposób niespodziewany, a my musimy natychmiast podjąć bardzo istotną decyzję. Oto przykład:

0. Kiedy, po błędnej ocenie miejsca i czasu na wyprzedzanie, powróciłeś na swój pas jazdy, oddychasz z ulgą! Twoje życie po stronie strat, kilka zaoszczędzonych sekund po stronie korzyści.

0. Z powyższych stwierdzeń wynika, że analiza przebiegu zdarzeń uwzględniająca koncepcję podejmowania decyzji typu „strata ↔ korzyść” odgrywa ważną rolę w badaniach wypadków.

0. Chcąc zrozumieć, dlaczego dana osoba wykonała działanie, które doprowadziło do wypadku, powinniśmy określić, jakie alternatywne działania osoba ta rozważała. Następnie musimy spojrzeć na tok jej rozumowania i spróbować zastosować podejście typu „bilans strata ↔ zysk”, co pozwoli zidentyfikować istotne przyczyny zaistniałego zdarzenia. Należy jednak podkreślić, że trudno jest analizować tą metodą postępowanie osób, które podejmują decyzję w warunkach stresu. W takich przypadkach decyzje te zależą od wielu okoliczności i szeregu czynników rozważanych przez pracownika w momencie podejmowania decyzji. Oto tylko trzy możliwe sytuacje utrudniające taką analizę:

• to co jest niemożliwym do zaakceptowania kosztem w sytuacji, kiedy się nie spieszymy, staje się bezdyskusyjne, kiedy musimy dotrzymać terminu,

• korzyść jest mniej atrakcyjna, kiedy potrzeba została już zaspokojona,

• różni ludzie w różny sposób oceniają straty i korzyści.

0. Podczas badania należy uwzględnić zarówno okoliczności zdarzenia jak i opinie mu towarzyszące. Należy określić co dla osoby poszkodowanej w danym momencie było korzyścią, a co stratą i w jaki sposób były one wyważone. Nie należy zakładać, że nasz sposób oceny pokrywa się ze sposobem oceny ofiary wypadku. Czasami może okazać się, że analiza strat i korzyści nie ma w danej sytuacji zastosowania i inne czynniki takie jak wygoda, czas, przypadek - odgrywają większą rolę.

0. e) podjęte działanie

0. Może zdarzyć się, że zachowanie powodujące wypadek jest wynikiem zaniechania jakiegoś działania. Wszystkie fazy podejmowania decyzji :

0. ... informacje przedstawione, spodziewane i odebrane

0. ... ocena działania alternatywnego

0. ... analiza strat i korzyści oraz

0. ... wybór odpowiedniego działania....

0. mogą być poprawne lecz mimo to występują sytuacje inicjujące wypadek.

0. Prawdopodobnie najczęstszą przyczyną tego jest fakt, że wszyscy popełniamy błędy, gdyż wieloletnia praktyka pozwala na zdobycie dużych umiejętności lecz nie - perfekcji. Każde działanie, które wykonuje człowiek nie jest w 100% powtarzalne, a kiedy odchylenie od obowiązującej normy przekroczy pewne granice, może to wywołać niepożądane skutki.

0. Wyobraźmy sobie kucharza, który kroi warzywa w plasterki. Ostrze noża przy każdym cięciu przechodzi blisko palców. Odległość ta będzie inna przy każdym cięciu, lecz jeżeli odchylenia te nie doprowadzą do kontaktu z palcami, nic złego się nie dzieje. Jednak, jeżeli ta czynność jest powtarzana przez dłuższy czas, może zdarzyć się, że pewnego dnia odchylenie od normy przekroczy pewne granice i kucharz może zranić się w palce. Nikt nie jest doskonały.

0. 2.5.4. Otwarta postawa - gotowość przyjęcia nowych informacji.

0. Byłoby najlepiej gdyby inspektor przeprowadzający badanie nie miał żadnego doświadczenia ani poglądu zwłaszcza na temat, jak zapobiegać powtarzającym się wypadkom. Nie jest to oczywiście możliwe, lecz podczas przeprowadzania badania powinniśmy spróbować zapomnieć o naszych doświadczeniach z przeszłości oraz o naszych poglądach na zaistniałą sytuację. Jeżeli tego nie zrobimy, wtedy jakość przeprowadzanego badania będzie niezadowalająca, przynajmniej z dwóch powodów:

• z góry zakładamy co się zdarzyło,

• z góry zakładamy dlaczego coś się wydarzyło.

0. Kiedy otrzymujemy zawiadomienie o tym, że zdarzył się wypadek nie należy wyciągać pochopnych wniosków lub dokonywać bezpośrednich ocen na podstawie doświadczenia z przeszłości:

0. “Przypomina mi to wypadek, który zdarzył się w zeszłym roku”,

0. “Mówiłem im, że to się kiedyś wydarzy”,

0. “Gdyby naprawili te schody, nigdy by się to nie wydarzyło”,

0. “Ten Kowalski już kiedyś spowodował inny wypadek”

0. Wszystkie powyższe oraz inne, mniej zdecydowane stwierdzenia wskazują, że problem został przez nas z góry osądzony. Jeżeli przystępujemy do badania wypadku z uprzedzeniami na temat tego co i dlaczego się wydarzyło, wtedy nie zadamy ważnych pytań. Zbyt wcześnie, bo w początkowej fazie przeprowadzania badania, zakładamy, że znamy już wszystkie istotne odpowiedzi.

0. Oto przykłady fałszywych, tendencyjnych założeń (pogrupowane wg klasyfikacji Hale'a),

0. Informacje przedstawione

0. “Tablica ostrzegawcza jest zrozumiała dla mnie, a więc nie będę pytał, czy została zrozumiana przez poszkodowanego”

0. “Wiem, że wszyscy pracownicy zostali przeszkoleni odnośnie bezpieczeństwa pracy a więc zakładam, że wiedzieli co należy zrobić !!

0. Informacje spodziewane

0. “To oczywiste, że to jest substancja żrąca, a więc nie muszę pytać czy ofiara o tym wiedziała”

0. “Nawet głupiec wie, że podnoszenie ciężarów w ten sposób grozi uszkodzeniem kręgosłupa więc nie warto poruszać tej sprawy”.

0. Informacje odebrane

0. “Ostrzeżenie jest napisane w języku polskim, a więc musiał je zrozumieć”

0. “Tylko daltonista mógł nie zauważyć sygnału, a więc nie uwzględnię tej możliwości “

0. Możliwe działania

0. “Na pewno widział bezpieczny sposób równie dobrze jak ja. Nikt nie wybrałby innej drogi więc badanie tej możliwości nie ma sensu ”

0. “Nawet w moim wieku mógłbym to zrobić bez trudu a więc nie będę obrażał tego młodego “macho” zadając pytanie, czy praca ta nie była dla niego zbyt dużym obciążeniem”.

0. Decyzja uwzględniająca straty i korzyści

0. “Każdy wie, że w ten sposób można wykonać to szybciej, lecz z powodu ogromnego ryzyka nie mógł ani przez moment rozważać takiej możliwości”

0. “Te okulary ochronne pasują na mnie bardzo dobrze, a więc to nie one spowodowały te kłopoty.”

0. Działanie

0. “Kiedy ja pracowałem na tej linii było to najprostsza rzecz do wykonania, więc z pewnością i jemu nie sprawiało to kłopotów”

0. “Wykonywał tę pracę przez tak długi okres czasu, więc nie jest to przypadek braku przeszkolenia”

0. Należy ze szczególnym naciskiem podkreślić, że inspektorzy prowadzący badania powinni zdawać sobie sprawę z niebezpieczeństwa, jakie niesie ze sobą przyjmowania arbitralnych, rozstrzygających całe zagadnienie założeń i to zarówno przed i jaki i w czasie przeprowadzania badania.

0. Brak gotowości do przyjęcia nowych, nieoczekiwanych informacji może doprowadzić nas do kolejnej pułapki: określenia działania naprawczego w zbyt wczesnej fazie badania. Na skutek przyjętych założeń umacnia się w nas przekonanie, że wiemy co i dlaczego się wydarzyło. To z kolei prowadzi do przedwczesnych wniosków odnośnie zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości. Kiedy już na tym etapie badań określimy jakie działania naprawcze są niezbędne, ograniczamy zakres zadawanych pytań i prawdopodobnie nie wykryjemy dowodów, które wskazywałyby na inny kierunek poszukiwań.

0. Przeprowadzona powyżej dyskusja dowodzi, że bardzo łatwo jest nagiąć wyniki uzyskane w trakcie badania do arbitralnie przyjętych założeń. Taka tendencyjność może być niezamierzona lecz jeżeli ma miejsce - jest bardzo szkodliwa. W swojej pracy posługujemy się stereotypami, wierzymy, że istnieje wiele rozwiązań, które stanowią odpowiedź na wszystkie nasze problemy np. dłuższe szkolenie, większy porządek, szczegółowy harmonogram pracy itp. Każde z tych działań oczywiście spełnia jakąś rolę, lecz kiedy założenia te wykorzystamy w sposób przesadny, spowoduje to, że raport końcowy będzie tendencyjny i niedokładny, a co gorsza doprowadzi do zaplanowania nieskutecznych działań naprawczych Całkowita bezstronność nie jest możliwa - lecz profesjonalny inspektor zdaje sobie z tego sprawę i uwzględnia to w swoim badaniu.

0. 2.5.5. Nakłanianie ludzi do rozmowy.

0. Trudno przecenić znaczenie bezpośredniego wywiadu w procesie pozyskiwania informacji o wypadku. Pomimo tego, osoby, które go przeprowadzają często nie uświadamiają sobie roli jaką on spełnia ponieważ nie przeszły odpowiedniego przeszkolenia odnośnie technik przeprowadzania wywiadu. Nie powinniśmy lekceważyć tych niedopatrzeń i najlepiej byłoby, gdyby szkolenie tego typu obejmowało zarówno podstawy wiedzy teoretycznej jak i nadzorowaną praktykę.

0. Kluczową sprawą podczas przeprowadzania wywiadu jest - nawiązanie dobrego kontaktu z rozmówcą. Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że z niektórymi osobami można łatwo nawiązać kontakt. Rozmowa przebiega gładko i nie występują niezręczne lub kłopotliwe przerwy. I przeciwnie, są osoby, z którymi przeprowadzenie rozmowy to ciężka praca. Nie wiemy jaką sprawę mamy poruszyć w następnej kolejności, a każdy nowy temat powoduje, że rozmowa się urywa prawie natychmiast po jej podjęciu. Obie te ekstremalne sytuacje ilustrują obecność lub nieobecność dobrego kontaktu podczas nieformalnych rozmów oraz wywiadów. Po nawiązaniu dobrego kontaktu obie strony czują się na tyle swobodnie, by prowadzić wspólną dyskusję w odróżnieniu od sztywnego schematu pytanie - odpowiedź. Taka atmosfera umożliwia lepsze omówienie tematu przy lepszej współpracy obu stron.

0. Osoba przeprowadzająca wywiad, jeżeli chce uzyskać maksimum wymaganych informacji, musi nawiązać kontakt z rozmówcą możliwie jak najszybciej - zaraz na początku spotkania. Niestety nie istnieje wykaz prostych zasad, które gwarantują sukces w tym zakresie. Osoba przeprowadzająca wywiad musi wziąć pod uwagę nastrój rozmówcy i zrozumieć jego punkt widzenia. Jest to cecha, która przychodzi wraz ze zdobywaną wiedzą, przemyśleniami, wysiłkiem i nabytym doświadczeniem. Istnieją jednak pewne wskazówki, które pomogą w nawiązaniu dobrego kontaktu z rozmówcą:

0. Wskazówka 1: Przeprowadzaj wywiad tylko z jedną osobą

0. Nawiązanie dobrego kontaktu z dwoma osobami równocześnie jest prawie niemożliwe, ponieważ każda z tych osób będzie wymagała innego podejścia.

0. Wskazówka 2: Rozmawiaj w danym momencie tylko z jedną osobą.

0. Unikajmy grupowych lub “panelowych” wywiadów - w takich warunkach osoba z którą przeprowadzamy wywiad będzie musiała komunikować się z dwoma lub z większą liczbą osób jednocześnie, co rzadko przynosi pożądane efekty.

0. Wskazówka 3: Przedstaw się i wyjaśnij cel przeprowadzania wywiadu.

0. Zróbmy to nawet wtedy, kiedy już zostaliśmy przedstawieni przez osobę trzecią. Osoba, z którą przeprowadzamy wywiad nabierze do nas większego zaufania, jeżeli będzie wiedziała z kim rozmawia.

0. Wskazówka 4: Poproś o podanie nazwiska osoby, z którą przeprowadzasz wywiad i roli jaką odegrała w wypadku.

0. Może się to wydać oczywiste, lecz zadawanie bezpośrednich, prostych pytań dotyczących podstawowych informacji i danych w początkowej fazie wywiadu, ograniczy ilość później popełnionych błędów. Na miejscu wypadku może panować zamieszanie, np. kiedy w jednym wypadku poszkodowana została więcej niż jedna osoba, kiedy w tym samym rejonie wydarzyły się dwa wypadki lub kiedy w tym samym czasie przeprowadzane są wywiady w innym celu: np. badanie pracy lub postawy ludzi.

0. Wskazówka 5: Zakreśl precyzyjnie obszar wzajemnej współpracy i omawiany temat.

0. My sami bylibyśmy bardziej skłonny do współpracy gdybyśmy znali i akceptowali cele wywiadu. Starajmy się przekonać osobę, z którą przeprowadzamy wywiad, że celem wywiadu jest zapobieganie tego rodzaju wypadkom w przyszłości i w całym zakładzie. Nasz rozmówca będzie w takiej sytuacji lepiej z nami współpracował, niż w przypadku, gdy odnosi wrażenie, że jesteśmy zainteresowani głównie poszukiwaniem winnych. Aby zdobyć wiarygodność, zaufanie i zapewnić sobie współpracę osoby, z którą przeprowadzamy wywiad potrzeba trochę czasu, lecz my sami, nasza postawa także ma na to duży wpływ. Należy więc:

• wykazywać troskę o zapobieganie tego typu wypadkom w przyszłości i demonstrować to całą swoją postawą,

• zapewnić, że informacje będą odpowiednio wykorzystane,

• podać przykłady wdrożenia działania naprawczego,

• być konsekwentnym.

0. Nawet, jeżeli pracownicy przekażą inspektorowi informacje w przeświadczeniu, że będą one wykorzystane do zapobiegania wypadkom w przyszłości, a następnie nie będą podjęte w tym kierunku żadne działania, wtedy oczywiście założą oni, że inspektor kierował się innymi motywami niż te, które podał. Jeżeli pracownicy zaczną nabierać podejrzeń w stosunku do motywacji inspektora, ich stosunek do niego ulegnie zmianie i nigdy nie uzyskamy od nich wiarygodnych i istotnych dla celu naszych badań informacji.

0. Wskazówka 6: Spróbuj zapewnić - aby rozmówca czuł się swobodnie.

0. Należy rozpocząć przeprowadzenie wywiadu na miejscu wypadku. Ułatwi to osobie, z którą przeprowadzamy wywiad udzielanie odpowiedzi, ponieważ informacje o faktach udzielane na miejscu wypadku są bardziej zrozumiałe niż opis słowny. Jeżeli miejsce wypadku nie nadaje się do przeprowadzenia wywiadu ze względu na hałas lub inne przeszkody, można przenieść się w inne miejsce, ale dopiero wtedy, gdy nawiążemy już kontakt z rozmówcą.

0. Po drugie należy rozpocząć wywiad od tematów, które są dobrze znane naszemu rozmówcy np. od jego rutynowej pracy. Uzyskamy w ten sposób być może istotne informacje, a rozmówca może nabrać do nas zaufania.

0. Podobnie jak ofiara wypadku, prowadzący wywiad także jest osobą, która posiada określony temperament, mocne i słabe strony, dobry lub zły charakter. Jej podejście do rozmowy będzie się znacznie różniło w zależności od tego, czy przeprowadza wywiad z nieznajomymi czy też z przyjaciółmi, z ekspertami czy z początkującym pracownikiem, z osobami o dużej wiedzy czy też z kimś posiadającym ledwo podstawowy poziom wykształcenia.

0. Zastanówmy się, w jaki sposób nawiązujemy kontakty z ludźmi w życiu codziennym, podczas spotkań z przyjaciółmi, kolegami i innymi osobami. Spróbujmy się zastanowić, jak to robimy chociaż do tej pory być może nie zastanawialiśmy się specjalnie nad tym problemem i nad techniką nawiązywania kontaktów międzyludzkich.

0. 2.5.6. Relacje świadków.

0. Po wstępnym nawiązaniu kontaktu z osobą, z którą przeprowadzamy wywiad należy przejść do głównego celu rozmowy - zebrania informacji o zaistniałym zdarzeniu. Lecz, jeżeli chcemy osiągnąć jak najlepsze wyniki nie wolno nam się rozluźniać - kontakt z rozmówcą musi być ciągle utrzymywany i należy cały czas o tym pamiętać. Nie wystarczy spowodować, aby ludzie zaczęli mówić, musimy ciągle podtrzymywać rozmowę. Istnieje kilka zasad pozwalających na podtrzymywanie dobrego kontaktu z rozmówcą.

0. Zasada 1: Zapewnijmy, aby przeprowadzanie wywiadu nie zostało przerwane.

0. Jak już wspomnieliśmy, najlepszym miejscem do rozpoczęcia wywiadu jest rejon, gdzie zdarzył się wypadek lecz później należy znaleźć jakieś inne spokojne miejsce, aby kontynuować rozmowę. Należy wybrać ustronne pomieszczenie z dala od ludzi i telefonów i zapewnić, aby nikt nam nie przeszkadzał w trakcie prowadzenia rozmowy. Kiedy nie możemy znaleźć odpowiedniego pokoju - trzeba po prostu improwizować.

0. Nie należy przeszkadzać naszemu rozmówcy. Jesteśmy czasami skłonni przerywać wypowiedź osoby, z którą przeprowadzamy wywiad, jeżeli coś wydaje się nam niejasne lub przyjdzie nam do głowy jakaś myśl. Musimy ocenić wartość naszych wątpliwości w kontekście możliwości przerwania płynności wypowiedzi naszego rozmówcy i utraty cennych informacji. Częste przerywanie wywiadu spowoduje może w końcu spowodować zerwanie nawiązanego kontaktu. Osoba z którą przeprowadzamy wywiad będzie udzielać skąpych odpowiedzi na stereotypowe pytania, a wywiad zmieni się w przesłuchanie.

0. Jak “sprowokować” przerwę w wywiadzie w sposób w miarę naturalny? Nie jest to łatwe. Jednym ze sposobów jest prośba o wyrażenie opinii:

0. “Wymienił Pan maszynę X - czy może mi Pan wyjaśnić, co to jest ?

0. “Nie całkiem rozumiem, co wydarzyło się po Pańskim wyjściu ...”

0. “Powiedział Pan wcześniej, że X pracował przy maszynie; czy może Pan powiedzieć coś więcej na ten temat ?”

0. Po omówieniu tych (lub podobnych) problemów możemy poprosić naszego rozmówcę o kontynuowanie wypowiedzi. Nie będzie on miał trudności z podjęciem swojego opowiadania, ponieważ była to przerwa naturalna. Znacznie trudniej jest powrócić do wątku rozmowy po przerwie spowodowanej takim oto zwrotem: „Czy mógłby Pan na chwilę przerwać, bo chciałbym się dowiedzieć, czy...”

0. W trakcie prowadzenia wywiadu dobrze jest zapisywać sobie pytania i problemy, które się nam nasunęły w trakcie rozmowy, tak abyśmy mogli się nimi zająć później, kiedy nasz rozmówca zrobi przerwę.

0. Zasada 2: Odpowiednio formułujmy i kontrolujmy pytania.

0. Powiedzenie “Na głupie pytanie dostaje się głupią odpowiedź” zwykle stosuje się także do badań powypadkowych i jeżeli sposób zadawania pytań jest nieodpowiedni, to bardzo możliwe, że jakość zebranych przez nas informacji także będzie słaba.

0. Pytania zadawane w trakcie wywiadu można podzielić na dwie szerokie kategorie :

• pytania otwarte

• pytania zamknięte.

0. Pytania zamknięte to takie pytania, na które można odpowiedzieć jednym lub dwoma słowami lub co gorsza - tylko jakimś odgłosem.

0. Pytanie typu: “Czy oświetlenie było dobre ?” - (“Tak” - brzmi odpowiedź) sprawia, że nadal nic nie wiemy. Pytania zamknięte stwarzają pewne problemy. Często sposób ich sformułowania może sugerować, że zostały przyjęte już pewne założenia. Pytanie Czy oświetlenie było dobre ? może w podtekście sugerować odpowiadającemu, że „oświetlenie było złe”. Naszą intencją było zebranie standardowej informacji o oświetleniu, lecz osoba, z którą przeprowadzamy wywiad może uznać, że już założyliśmy, co było przyczyną wypadku i szukamy winnych.

0. Po drugie, pytania zamknięte ograniczają zakres możliwych odpowiedzi naszego rozmówcy. Kilka zamkniętych pytań może stworzyć wrażenie agresywnego przesłuchania, w trakcie którego nie ma możliwości nawiązania bliskiego kontaktu. Będzie to także utrudnienie dla prowadzącego wywiad, ponieważ będzie musiał wymyślać coraz to nowe pytania. Później okaże się, że z góry przyjął on dodatkowe założenia na temat tego co się wydarzyło, powodując większą alienację rozmówcy i cały wywiad może zakończyć się fiaskiem.

0. (Pytanie zamknięte może być użyteczne tylko wtedy, kiedy chcemy potwierdzić jakiś interesujący nas szczegół. Proste “tak” lub “nie” może być wtedy idealną odpowiedzią.)

0. Pytania otwarte: to te które umożliwiają uzyskanie bardziej dokładnej, wyczerpującej odpowiedzi:

0. “Jakie było wtedy oświetlenie ? - Sądzę, że normalne. Nie stanowiło problemu ...”

0. Pytania otwarte należy stosować wtedy, kiedy chcemy uzyskać szczegółowe informacje i rozpocząć rozmowę.

Oto przykłady pytań zamkniętych i odpowiadające im formy pytań otwartych.
Pytania zamknięte	Pytania otwarte
a) Czy wtedy opuścił Pan warsztat ?	a) Co Pan zrobił następnie?
b) Czy ktoś zdjął osłonę ?	b) Dlaczego osłona została usunięta?
c) Czy Pan to zrobił , ponieważ takie polecenie zostało wydane ?	c) Dlaczego Pan to zrobił?
d) Czy kierownik był poza warsztatem ?	d) Gdzie był kierownik?

0. Jeszcze jedna uwaga: pytania powinny być proste. Jeżeli zadamy następujące pytanie:

0. “Proszę mi powiedzieć, co robił w tym czasie każdy z pracowników ?”

0. wymaga ono udzielenia bardzo złożonej odpowiedzi i byłoby lepiej zastąpić je szeregiem następujących pytań :

0. “Proszę powiedzieć, kto był tam wtedy obecny”

0. “Proszę powiedzieć, co robił X”

0. “Proszę powiedzieć, co robiła Y” itd.

0. Zaleca się zadawanie pytań z jednym podmiotem, ponieważ nasz rozmówca ma wtedy do czynienia tylko z jednym problemem. W przypadku pytań wymagających złożonej odpowiedzi możemy omówić szczegółowo jedną część pytania, lecz zapomnieć o następnych.

0. Pytania złożone mogą być (często są..) dość niejednoznaczne:

0. “Proszę powiedzieć jakie były poziomy głośności i oświetlenia”

0. Czy odpowiedź “dobre” oznacza, że i głośność i oświetlenie były odpowiednie czy tylko oświetlenie?

0. “Jak funkcjonuje system wydawania okularów ochronnych i butów”

0. Czy wyrażona opinia odnosi się do tylko do okularów, czy do okularów i butów? Pytania złożone często prowadzą do mylących i dwuznacznych odpowiedzi, więc trzeba zadać kolejne pytania, aby dotrzeć do prawdy.

0. Jednym ze szczególnych rodzajów pytań złożonych jest - pytanie pomocnicze zamykające.

0. “Co zdarzyło się potem ? Czy wyszedłeś z warsztatu ?”

0. “Jakie było oświetlenie ? Czy było dobre ?”

0. “Kto był wtedy obecny ? Czy był tam kierownik ?”

0. Dobre otwarte pytanie jest zniekształcone przez słabe pytanie zamknięte.

0. Podsumowując, możemy stwierdzić, że przerywanie wypowiedzi i zadawanie pytań wpływa na jakość kontaktu pomiędzy osobami podczas przeprowadzania wywiadu.

0. Zasada 3: Kontrolujmy swój sposób zachowania i postawę .

0. Szybko utracimy kontakt z naszym rozmówcą, jeżeli odniesie on wrażenie, że nie interesuje nas to, co jest omawiane w trakcie wywiadu. Wrażenie takie powstaje jako skutek naszego zachowania i jest to niezależne nawet od tego, co mówimy w trakcie rozmowy. Język naszego ciała jest bardzo czytelny i np. tłumienie ziewania lub spojrzenie na zegarek są rozumiane w sposób jednoznaczny.

0. Nieodpowiednia wypowiedź słowna także może być irytującym sposobem wyrażania braku zainteresowania rozmową. Jakże drażni nas, gdy ktoś przerywa nam wypowiedź uwagą, która w żaden sposób nie jest związana z tym, co aktualnie mówimy. Podobne odczucia budzi w nas rozmówca, który przerywa nam wypowiedź i wygłasza komentarz, który pozornie jest kontynuacją rozmowy, lecz całkowicie ignoruje to, co przed chwilą powiedzieliśmy.

0. Równie niekorzystne dla utrzymania dobrego kontaktu z rozmówcą jest wykorzystywanie wywiadu do wyrażania swojego własnego punktu widzenia i nie liczenie się z punktem widzenia rozmówcy. Należy pamiętać, że celem wywiadu jest uzyskanie informacji od osoby, z którą przeprowadzamy wywiad a nie - dostarczanie jej informacji. W kategoriach teorii komunikacji otrzymywanie informacji oznacza: słuchanie.

0. Podsumowując ...

• najlepszą metodą przeprowadzenia wywiadu tj. poszukiwania i zdobywania informacji o zdarzeniu jest zadawanie otwartych pytań i uważne słuchanie odpowiedzi,

• mówmy jak najmniej, nastawmy się raczej na słuchanie (co nie zawsze jest rzeczą łatwą).

0. Wszystko to, o czym mówiliśmy powinno przebiegać w przyjaznym otoczeniu, przy pozytywnym nastawieniu do rozmówcy. Po zakończeniu wywiadu powstaje jednak problem wyjaśnienia niektórych wątpliwości i omówienia pewnych szczegółów. Zagadnienia te są przedstawione w następnym rozdziale.

0. 2.5.7. Robienie notatek i zapisywanie wywiadu.

0. Istnieją 3 główne powody, dla których powinniśmy nauczyć się, jak robić notatki podczas przeprowadzania wywiadu:

0. Powód nr 1: Nie można pozwolić sobie na zapomnienie tego, co zostało powiedziane.

0. Nikt nie pamięta wszystkich informacji przekazanych w czasie kilkunasto-minutowego wywiadu (nie wspominając o dłuższym...), a jednak osoby przeprowadzające wywiad próbują często to robić. Dokładne przypomnienie sobie treści wywiadu jest utrudnione, kiedy raport sporządzamy z pewnym opóźnieniem, a zwłaszcza wtedy, kiedy jesteśmy w tym samym czasie bardzo zajęci innymi sprawami (np. zapamiętamy dużo więcej problemów jadąc z miejsca wypadku do swojego biura samochodem, niż wtedy, gdy spędzimy te pół godziny pisząc coś na inny temat). Dość częstym błędem popełnianym w trakcie przeprowadzania wywiadu jest także zbyt wczesne przekonanie o tym, że rozwiązaliśmy już nurtujący nas problem. Może się zdarzyć, że osoba, która przeprowadza wywiad w pewnym momencie podejmuje decyzję, czy też nabiera przekonania o konieczności podjęcia pewnego działania naprawczego. Od tego momentu - tylko te informacje, które popierają taką linię działania mogą być przez nią zapamiętane i zapisane w raporcie.

0. Powód nr 2: Nie można dopuścić do sytuacji, w której wypowiedź jednej osoby zostanie przypisana innej

0. W większości przypadków będziemy przeprowadzać wywiad z kilkoma osobami. Jeżeli w tej sytuacji spróbujemy napisać raport, to nie posiadając odpowiednich notatek, najprawdopodobniej, niektóre komentarze i opinie przypiszemy nieodpowiednim osobom. Ci, którzy uważają, że nie popełniają takich błędów, ryzykują wpadnięciem w pułapkę selektywnego zapominania, polegającego na tym, że zbyt szybko decydują, co było przyczyną całego zdarzenia i następnie selektywnie przypominają sobie tylko te szczegóły, które potwierdzają ich opinię. Należy także pamiętać, że im więcej osób przebadamy, tym dłuższy jest wywiad oraz dłuższy jest przedział czasu pomiędzy rozpoczęciem wywiadu i spisywaniem raportu. W takiej sytuacji rośnie prawdopodobieństwo popełnienia omyłki.

0. Powód nr 3: Nie powinniśmy przerywać wypowiedzi osobie, z którą przeprowadzamy wywiad.

0. Już w poprzednim rozdziale podkreślaliśmy, jak ważne jest to, aby osoba, z którą rozmawiamy miała możliwość swobodnego wypowiedzenia się. Może się jednak zdarzyć, że w niektórych momentach pojawi się konieczność postawienia dodatkowych pytań. Jeżeli nie zapiszemy sobie ich od razu, zapomnimy o nich i nie będą one w odpowiednim momencie postawione. Takie dodatkowe problemy najlepiej zapisywać na marginesie głównego tekstu wywiadu, gdyż jest to dość wygodne, a później łatwiej nam będzie odnaleźć te zagadnienia.

Powody robienia notatek są więc zrozumiałe. Jak powinniśmy jednak to robić ? Tak jak w przypadku innych umiejętności praktycznych - na początku nauki trudno sobie wyobrazić, czy kiedykolwiek będziemy je w stanie opanować. Na przykład - pierwszym wrażeniem podczas nauki jazdy samochodem jest przekonanie, że nie można równocześnie kierować samochodem, zmieniać biegi, obserwować ruch uliczny i znaki drogowe. Jednak po jakimś czasie nabywamy tych umiejętności i większość kierowców oprócz wykonywania tych czynności jeszcze prowadzi rozmowę, pali papierosy, je słodycze i zauważa gdzie sprzedawana jest najtańsza benzyna. Podobnie jest z umiejętnością przeprowadzania wywiadu. Na początku mamy trudności z równoczesnym nawiązaniem dobrego kontaktu, uzyskaniem potrzebnych informacji, zadawaniem odpowiednich pytań i robieniem notatek. Umiejętności te możemy jednak nabyć podczas konkretnych, praktycznych działań.

0. Istnieje kilka podstawowych zasad, które dobrze jest stosować w trakcie wykonywania notatek :

0. Zasada nr 1:

0. Nie należy przystępować do robienia notatek natychmiast po rozpoczęciu wywiadu, zwłaszcza podczas fazy nawiązywania kontaktu. Miejsce wypadku nie nadaje się do tego. W tej sytuacji lepiej poczekać na bardziej sprzyjające okoliczności. Należy jednak zapamiętać wczesną fazę wywiadu, aby później uwzględnić ją w raporcie.

0. Zasada nr 2:

0. Przed przystąpieniem do robienia notatek należy zawsze poinformować rozmówcę, że zamierzamy to robić i zapytać, czy nie ma zastrzeżeń. Jeżeli ma, należy go zapewnić, że ostateczny raport i protokół z badań podlega sprawdzeniu i jego akceptacji.

0. Zasada nr 3:

0. Po rozpoczęciu spisywania notatek należy zapisywać wszystko, co zostało powiedziane. Wynika to z dwóch powodów:

• po pierwsze - trudno jest ocenić w pełni znaczenie poszczególnych informacji w trakcie przeprowadzania wywiadu

• po drugie - skrupulatne zapisywanie wszystkich wypowiedzi jest subtelną motywacją pozytywną.

0. Istnieje pewna reguła, która mówi, że jeżeli jakieś zachowanie jest nagradzane, to częstotliwość jego występowania znacznie się zwiększa. Na przykład, jeżeli często chwalimy dzieci za to, że są uprzejme, będą one częściej uprzejme niż w sytuacji gdyby nie były za to chwalone. Taką nagrodą w przypadku wywiadu jest poczucie, że jest się miłym lub interesującym dla drugiej osoby. Możemy to zaobserwować podczas rozmowy pomiędzy dwoma osobami. Tematy rozmowy zawężają się do tych, które są przez każdą z osób oceniane jako interesujące i przyjemne dla rozmówcy.

0. Podczas przeprowadzania formalnego wywiadu zapisywanie tego co powiedział nasz rozmówca to potencjalna oznaka zainteresowania. Należy jednak zwrócić uwagę na jeszcze jeden fakt. Jeżeli osoba przeprowadzająca wywiad zapisuje tylko uwagi krytyczne np. pod adresem kierownictwa, to nasz rozmówca będzie krytykował kierownictwo coraz częściej. Jeżeli osoba przeprowadzająca wywiad zapisuje tylko fakty, rozmówca przestanie wygłaszać opinie i komentować fakty. Jeżeli nie będziemy zapisywać propozycji zmian i usprawnień - nie będziemy ich otrzymywać. Większość tych niewielkich zmian w zachowaniu osoby, która udziela nam wywiadu nie jest uświadamiana przez osobę przeprowadzającą wywiad ani przez jego rozmówcę. Nie oznacza to jednak, że tego typu zachowania nie mają miejsca. Niezawodnym sposobem uniknięcia braku obiektywności jest zapisywanie wszystkiego, co powiedział nasz rozmówca. Wszystkie stwierdzenia zostaną jednakowo nagrodzone i w wywiadzie nie pojawią się niepotrzebne zafałszowania.

0. Bardzo łatwo możemy przeprowadzić następujący eksperyment:

0. Podczas przypadkowej, niezobowiązującej rozmowy z inną osobą wybierzmy słowo lub frazę, która jest często powtarzana przez naszego rozmówcę np. “faktycznie”, “mam nadzieję” lub “wie Pan, co mam na myśli”. Następnie za każdym razem kiedy to słowo lub zwrot zostaną powtórzone okażmy zainteresowanie poprzez “język ciała” np. potakując, uśmiechając się lub okazując aprobatę. W międzyczasie bądźmy obojętni.

0. Po ok. 15 minutach, pod warunkiem, że będziemy konsekwentni prawdopodobnie zauważymy, że słowo to będzie stosowane coraz częściej nawet w absurdalny sposób. Jeżeli tylko przekonamy się, że zasada nagradzanego zachowania działa, powróćmy do normalnej pracy. I nie opowiadajmy o swoim eksperymencie nikomu.

0. Zasada nr 4:

0. Nie musimy się spieszyć w trakcie robienia notatek

0. Zapisywanie tego, co powiedział rozmówca zwykle trwa dłużej niż mówienie.

0. W konsekwencji - wywiad nie jest płynny, pojawiają się przerwy pomiędzy poszczególnymi wypowiedziami, gorączkowo wykorzystywane przez prowadzącego wywiad do robienia notatek. W krańcowo odmiennej sytuacji wypowiedź interlokutora jest płynna, lecz w notatkach i w raporcie powstają luki.

0. Przeprowadzanie wywiadu, który jest przerywany ciągłym robieniem notatek a rozmówca dekoncentruje się nie jest zachęcającym doświadczeniem. Praktyka dowodzi jednak, że przerwy na robienie notatek nie mają tak szkodliwego wpływu na rozmówcę, jak mogłoby się to wydawać na pierwszy rzut oka. Powodem jest to, że zapisywanie tego co mówi osoba, z którą przeprowadzamy wywiad jest odbierane jako oznaka zainteresowania, co wzmacnia i podtrzymuje dobry kontakt. Jeżeli nasz rozmówca zaakceptował zapisywanie notatek, dostosuje się do rytmu w jakim wykonujemy notatki. Nasz rozmówca szybko oceni jak prędko piszemy i zidentyfikuje sygnały wskazujące na naszą gotowość do wysłuchania kolejnej relacji. W ten sposób tempo przeprowadzania wywiadu może być regulowane przez osobę, z którą ten wywiad przeprowadzamy i nie musimy się martwić o przerwy w jego wypowiedziach. Pamiętajmy jednak, że dzieje się tak tylko wtedy, gdy potrafimy nawiązać z naszym rozmówcą dobry kontakt już na początku rozmowy.

0. Zasada nr 5:

0. Pod koniec każdego wywiadu powinniśmy przeczytać notatki naszemu rozmówcy i upewnić się, że akceptuje on treść tych notatek oraz, że wiernie oddają one to, co rozmówca chciał nam przekazać.

0. W czasie bardzo długich wywiadów taką weryfikację treści wywiadu lepiej jest robić stopniowo, dokonując częściowych przeglądów, aby zapobiec piętrzeniu się błędów lub nieporozumień. Pozwoli to także oszczędzić dużo czasu i kłopotów pod koniec wywiadu.

0. Uwaga końcowa - do naszego zestawu do badania wypadków można dołączyć magnetofon, na którym możemy zarejestrować wszystkie nasze wywiady. Takie podejście ma szereg zalet:

0. ... ogranicza potrzebę notowania w czasie wywiadu. W tym czasie będziemy mogli notować sobie dodatkowe pytania lub krótkie uwagi na temat spraw, które trzeba omówić w następnej kolejności,

0. ... posiadamy dosłowny zapis wywiadu, który zawiera takie szczegóły jak ton głosu mówiącego, znaczące przerwy w wypowiedziach, czy też pytania stawiane przez rozmówcę. Informacji tego typu zwykle nie da się zanotować,

0. ... zapis magnetofonowy to dobry sposób kontrolowania własnych umiejętności. Posiadamy kompletny zapis tego co zostało powiedziane, na jaki temat, jaki charakter miały zadane przez nas pytania itp.

0. Oprócz zalet, stosowanie magnetofonu ma pewne wady:

0. ... może utrudnić nawiązanie kontaktu z rozmówcą. Jednak, jeżeli uda się ten kontakt szybko nawiązać, to wkrótce wszyscy zapomną, że rozmowa jest nagrywana na taśmę,

0. ... mogą wystąpić utrudnienia w stosowaniu magnetofonu (np. z powodu dużego hałasu w tle),

0. ... analizowanie zapisu magnetofonowego trwa o wiele dłużej niż analiza notatek. Treść notatek możemy przeczytać bardzo szybko, natomiast przesłuchanie taśmy z całego wywiadu trwa tyle, co sam wywiad. Poza tym przed napisaniem raportu prawdopodobnie i tak będziemy musieli spisać istotne punkty z nagranego wywiadu.

0. Najlepiej byłoby, gdybyśmy mogli sporządzić pełne notatki i zapisać na taśmie wszystkie wywiady. Jeżeli musimy wybrać tylko jedną z tych metod - wybierzmy robienie notatek. Chociaż jest to metoda wymagająca więcej umiejętności i pracy podczas wywiadu - w dalszej perspektywie jest ona bardziej przydatna. Z kolei zalety zapisu magnetofonowego są także nie do pogardzenie, więc wydaje się, że system: taśma + notatki stanowi idealne rozwiązanie.

0. 2.5.8. Zakończenie wywiadu.

0. Być może nie jest oczywiste, dlaczego problem zakończenia wywiadu został ujęty w oddzielnym rozdziale. Dość powszechnie uważa się bowiem, że na koniec wywiadu wystarczy tylko podziękować ludziom za poświęcony nam czas. Istnieje jednak kilka sposobów zakończenia wywiadu, które mogą poprawić jakość całego badania. Wspomnieliśmy już, że podstawową sprawą jest w takich przypadkach jest sprawdzenie notatek razem z rozmówcą. Wspólna weryfikacja treści notatek spełnia dwie funkcje:

• zapewnia, że uzyskaliśmy poprawne i odpowiednie informacje. Powtarzamy swojemu rozmówcy własną interpretację tego, co zostało powiedziane i umożliwiamy mu skomentowanie poprawności tej interpretacji. Często wtedy właśnie wyjaśniamy wszystkie niejasności lub nieporozumienia, które mogłyby wpłynąć na wynik naszych badań.

• drugą korzyścią płynącą ze wspólnego odczytywania notatek jest pobudzenie pamięci naszego rozmówcy, który często przypomina sobie dodatkowe szczegóły pominięte za pierwszym razem. Szczegóły te mogą mieć duże znaczenie przy opracowywaniu programu działań naprawczych.

0. Po przeczytaniu notatek przypomnijmy rozmówcy o głównym celu naszych badań - o zapobieganiu podobnym wypadkom w przyszłości. Następnie zapytajmy, czy nasz rozmówca ma jakieś uwagi. Jeżeli wcześniej nawiązaliśmy dobry kontakt z rozmówcą i podtrzymywaliśmy go w czasie wywiadu, to w obecnej fazie badań osoba, z którą przeprowadzamy wywiad chętniej wyrazi swoje opinie właśnie teraz, a nie na początku wywiadu. Poproszenie rozmówcy o wyrażenie opinii na temat programu działań naprawczych pod koniec rozmowy pozwoli uzyskać bardziej cenne informacje niż byłoby to możliwe na początku wywiadu, podczas nawiązywania kontaktu.

0. Poinformujmy także naszego rozmówcę, że być może zajdzie konieczność przeprowadzenia z nim następnej rozmowy. Może się bowiem zdarzyć, że kiedy przystąpimy do pisania raportu z wypadku i planowania działania naprawczego, okaże się, że brakuje nam niektórych informacji. Wtedy będziemy musieli przeprowadzić drugi wywiad więc jeśli poinformowaliśmy naszego rozmówcę o takiej możliwości, szybciej nawiążemy z nim ponowny kontakt.

0. Jakie mogą być inne powody ponownego spotkania się z rozmówcą?

• Po sformułowaniu programu działań naprawczych możemy poprosić osobę, z którą przeprowadzaliśmy wywiad o opinię na ten temat. Jest to szczególnie ważne w przypadku kiedy działanie naprawcze może wpłynąć na procedury pracy.

• Dobrze jest poinformować rozmówcę, jakie kroki podjęto w wyniku wywiadu.

• Czasami zachodzi konieczność rozstrzygnięcia (wyjaśnienia) sprzecznych informacji pochodzących z różnych źródeł

0. Na zakończenie spotkania poinformujmy naszego rozmówcę, że może skontaktować się z nami, jeżeli przypomni mu się coś istotnego (wręczając swoją wizytówkę z numerem telefonu i adresem). Późniejsze przemyślenia na temat wywiadu, a zwłaszcza nad sposobami zapobiegania wypadkom mogą spowodować, że rozmówca będzie miał nowe pomysły. Nie będziemy mogli ich wykorzystać, o ile nie zostaną one nam przekazane.

0. 2.6. Porządkowanie faktów i identyfikacja przyczyn.

0. Wszystkie wymienione powyżej czynności, jakie podejmuje zespół w trakcie badania okoliczności i przyczyn wypadku, mają na celu zgromadzenie maksymalnej ilości informacji o przebiegu zdarzenia wypadkowego. Dla przypomnienia - dane te zbierane są w oparciu o:

• oględziny miejsca wypadku,

• zabezpieczone na miejscu wypadku urządzenia rejestrujące i dowody rzeczowe,

• szkice, fotografie, filmy video z miejsca wypadku,

• próbki pobrane z miejsca wypadku,

• wywiady przeprowadzone na miejscu wypadku i poza nim,

• ekspertyzy oraz opinie lekarzy i specjalistów.

0. Po zakończeniu badań zwykle posiadamy znaczną ilość danych i informacji, które należy uporządkować i poklasyfikować. Konieczność porządkowania tych danych wynika m.in. z tego, że w trakcie badań są one gromadzone w sposób przypadkowy, pobieżny, i nie-chronologiczny.

0. Zebrany materiał można uporządkować na wiele sposobów. Przede wszystkim powinniśmy sporządzić notatki, w których umieścimy komentarze i opisy zebranego materiału. Jest to efektywny sposób porządkowania i klasyfikowania danych. Notatki tego typu powinny zawierać także nasze uwagi i refleksje dotyczące opisanych faktów i zdarzeń, wykazy brakujących szczegółów a także pomysły związane z projektowanym zakresem działań profilaktycznych i naprawczych. Systematyczne przeglądanie i porządkowanie notatek powinniśmy kontynuować aż do chwili, gdy jesteśmy przekonani, że zawarty w nich obraz wypadku i towarzyszących mu zdarzeń jest kompletny i prawdziwy, a proponowany zakres działań naprawczych jest najbardziej odpowiedni.

0. Zebrany materiał faktograficzny powinien zostać poddany analizie dochodzeniowej, pozwalającej odtworzyć, krok po kroku, sekwencję zdarzeń prowadzącą od zdarzenia inicjującego do samego wypadku i jego wszystkich konsekwencji.

0. Jak wykazuje doświadczenie, wypadki są rzadko wynikiem prostego, pojedynczego zdarzenia czy przyczyny. Zwykle są wielo-przyczynowe i rozwijają się w określoną sekwencję zdarzeń, która zawiera np. błędy w wykonaniu zadań, zmiany procedur postępowania, przeoczenia i niedopatrzenia. Analityk wykonujący badania powypadkowe lub zespół powypadkowy winien zidentyfikować tą sekwencję zdarzeń, jak również określić przyczyny, które je powodują.

0. Jednym ze sposobów wykonania takiej analizy może być zastosowanie modeli teoretycznych do opisu scenariusza zdarzeń prowadzących do wypadku. Modele teoretyczne powstawania wypadku rozwinęły się z badań powypadkowych, które bazowały na tzw. pytaniach podstawowych: kto?, co?, kiedy?, gdzie?, dlaczego?, jak? Do chwili obecnej opracowano szereg technik badań powypadkowych, które:

• umożliwiają uporządkowanie informacji wypadkowych, po zebraniu dowodów,

• pomagają opisać przebieg i okoliczności wypadku, jak również sformułować hipotezy dotyczące ewentualnych przyczyn tego wypadku,

• pozwalają sformułować i ocenić proponowane działania naprawcze.

0. Ogólnie, techniki badań wypadkowych można podzielić na :

• techniki dedukcyjne

• techniki indukcyjne

• techniki morfologiczne.

0. Techniki (modele) dedukcyjne charakteryzują się tym, że badanie (analizę) rozpoczyna się od zadania pytań najbardziej ogólnych, które później uszczegóławia się, przechodząc do zagadnień bardzo szczegółowych (np. do pytania: jak to się stało?). Na podstawie zebranych dowodów inspektor rozpoczynający badania określa jakie awarie techniczne lub jakie ludzkie błędy mogły przyczynić się do powstania danego zdarzenia wypadkowego.

0. Techniki indukcyjne odwrotnie - za punkt wyjścia do analizy przyjmują zaistniałe zdarzenie (wypadek) i inne zdarzenia elementarne, a następnie określają jaki jest wpływ tych zdarzeń na funkcjonowanie innych, bardziej złożonych elementów systemu produkcyjnego. W metodach morfologicznych (strukturalnych) do modelowania zdarzeń wypadkowych stosuje się analizę strukturalną i dlatego nie są one tak dokładne jak poprzednie techniki. Poniżej omówiono niektóre techniki i modele teoretyczne stosowane w badaniach powypadkowych.

2.6.1. Model przepływu energii.

Szeroko stosowanym modelem zdarzenia wypadkowego jest model przepływu energii [Koornneef, 1993]. Zdarzenie wypadkowe traktowane jest w tym modelu jako niepożądany przepływ energii lub ekspozycja na szkodliwe czynniki środowiska. Ten przepływ energii ze względu na brak skutecznych zabezpieczeń prowadzi do powstania urazów lub szkód materialnych. Według tej koncepcji dla wystąpienia wypadku konieczne są trzy elementy:

1. Źródło zagrożenia tj. energia lub szkodliwe czynniki środowiska pracy,

2. Narażone osoby i przedmioty znajdujące się w zasięgu działania zagrożenia,

3. Niedostateczne zabezpieczenie czyli (nieskuteczna) bariera, której funkcją jest oddzielenie w czasie i w przestrzeni osób (lub przedmiotów) od źródła zagrożenia. Bariery tego typu mogą być nakierowane na zagrożenie, na osobę (lub przedmiot), lub dotyczyć zabezpieczeń proceduralnych.




Rys. 7-3. Model przepływu energii.

Model przepływu energii jest podstawą technik dedukcyjnych lub systemowych takich jak drzewo błędu (uszkodzeń) lub drzewo MORT, które opisano poniżej.

2.6.2. Technika drzewa błędu.

0. Gdy mamy do czynienia z prostym wypadkiem (przy pracy) możemy zbudować model logiczny oparty o sekwencyjny model liniowy. Dla bardziej złożonych przypadków, zwykle stosuje się technikę drzewa błędu. W metodzie tej buduje się graficzny diagram zdarzeń, opisujący sekwencję zdarzeń prowadzących do końcowego zdarzenia wypadkowego. Budowę diagramu rozpoczyna się od momentu wystąpienia niepożądanego zdarzenia (tzw. wydarzenia szczytowego TE) i rozwija się go do tyłu w czasie, tak aby objąć nim zdarzenia poprzedzające wypadek. Rozwijając tę sekwencję zdarzeń wstecz, dochodzi się w końcu do przyczyn powodujących wypadek. Zaletą tej techniki jest zdolność “rozłożenia” sekwencji zdarzeń na zdarzenia elementarne i określenia podstawowych przyczyn wypadku. Taki sposób postępowania pozwala prawidłowo zidentyfikować przyczyny wypadku i właściwie nakreślić plan działań naprawczych. Właściwa, poprawna identyfikacja przyczyn wypadku pozwala na koncentrację środków bezpieczeństwa na tychże przyczynach, a tym samym - zmniejszy istotnie prawdopodobieństwo powtórnego wystąpienia niebezpiecznej sytuacji.

0. Analizując drzewo błędu można określić pewien minimalny zbiór (kombinację) zdarzeń będących podstawowymi przyczynami wypadku. Jednoczesne zajście tych zdarzeń prowadzi do wypadku (wydarzenia szczytowego). Drzewo błędu może być wykorzystane również do wykonania pewnych obliczeń ilościowych (dzięki zastosowaniu zasad algebry Booleana [CChPS, 1992]) i do określenia prawdopodobieństwa wystąpienia wydarzenia szczytowego czyli wypadku.

0. Przykład zastosowania drzewa błędu do analizy wypadku przy maszynie

0. Drzewo błędu jest diagramem logicznym ilustrującym sekwencję zdarzeń prowadzących do powstania wypadku (który nazwa się “wydarzeniem szczytowym (TE)”. Na diagramie wykreśla się relacje pomiędzy przyczyną a skutkiem danego wydarzenia, stosując specjalny język symboli graficznych (np. symbole zdarzeń, symbole logiczne AND (koniunkcja zdarzeń) i OR (alternatywa zdarzeń) i.in.). Zasady budowy tego typu diagramów były już omawiane w rozdziale................. niniejszego podręcznika.

0. Model drzewa błędu dla zdarzenia wypadkowego (wypadku) na prasie do obróbki metali na zimno, przedstawiony jest na poniższym rysunku:

0. 
   

0. Rys. 7-4. Drzewo błędu dla zdarzenia wypadkowego przy maszynie.

0. Analizę rozpoczynamy od zadania sobie pytania jak doszło do wypadku - był on logiczną konsekwencją wystąpienia niebezpiecznej sytuacji wywołanej ruchem narzędzia. Następnie pytamy o przyczyny zaistnienia tej niebezpiecznej sytuacji i odpowiadając na nie, formułujemy trzy główne przyczyny (tzw. “zdarzenia przejściowe” - IE) tego zdarzenia: błąd ludzki, swobodny dostęp do niebezpiecznej strefy oraz awaria maszyny (muszą one wystąpić jednocześnie i stąd bramka AND na diagramie). Dalej rozważa się kolejne zdarzenia przejściowe IE, aż do składników systemu, których awarie lub nieprawidłowe działanie można uznać za tzw. zdarzenia podstawowe (BE). Zdarzenia te są zlokalizowane na samym końcu drzewiastej struktury diagramu.

0. Przedstawiony powyżej model drzewa błędów, choć bardzo uproszczony i nie uwzględniający wszystkich możliwych konsekwencji, jest dobrą ilustracją powstania łańcucha przyczynowo-skutkowego wydarzeń prowadzących do powstania zdarzenia wypadkowego.

0. 2.6.3. Metoda STEP.

0. Metoda STEP (Seqeuential Timed Events Plotting Procedure) jest szeroko stosowanym i powszechnie akceptowanym sposobem analizy zdarzenia wypadkowego (Koorneef, 1993b). Model ten oparty jest o teorię domino, która dodatkowo została uzupełniona o element (czynnik) czasu. Wypadek, w ujęciu tej metody, powinien być rozpatrywany jak proces, w którym biorą udział ludzie i rzeczy generujące określone skutki. Proces tego typu jest zmienny w czasie i zawiera działania, które w normalnych warunkach są dynamicznie stabilne. Zdarzenia wypadkowe to specjalna klasa procesów, w których różne niebezpieczne sytuacje i zachowania, transformują dynamicznie stabilne działania w niezamierzone zmiany stanu, powodujące szkodliwe skutki.

0. W każdym takim procesie, (w tym także - w procesie wypadkowym) biorą udział “aktorzy” (ludzie, rzeczy, narzędzia), którzy wypełniają określoną rolę w trakcie trwania procesu. Proces taki można więc traktować jako ciąg zachodzących jednocześnie i powiązanych między sobą zdarzeń. Każde zdarzenie jest w takim przypadku wyrażone w następujący sposób:

0. 1 zdarzenie = 1 aktor + 1 działanie (wykonane przez aktora i/lub rzecz)

0. W analizowanym systemie istnieje stan równowagi (statycznej lub dynamicznej), aż do momentu, kiedy ktoś lub coś - jakieś działanie - nie zmieni tego stanu rzeczy. Zwykle odchylenia tego typu są kompensowane przez odpowiednie przeciwdziałanie (adaptacyjne lub korekcyjne) elementów systemu, co pozwala na utrzymanie go w stabilnym stanie równowagi. Jednak, kiedy zmiany stanu systemu produkcyjnego przekroczą dopuszczalny zakres odchyleń, proces może zostać przekształcony w proces wypadkowy - w zupełnie nowy proces przynoszący urazy i straty.

0. Tak więc, badanie procesu pod kątem zajścia niepożądanych zdarzeń jest bardzo istotne zarówno w fazie projektowania procesu, jak i w czasie jego funkcjonowania. Normalne, oczekiwane procesy produkcyjne jak i procesy wypadkowe składają się z licznych „aktorów” i działań prowadzących do określonych skutków. Różnica między nimi polega na tym, że w procesach produkcyjnych chcemy powtarzać ich rezultaty, podczas, gdy zdarzeń wypadkowych zdecydowanie unikamy.

0. Model STEP przedstawia, w sposób graficzny, sekwencje zdarzeń wypadkowych biegnących równolegle w czasie. Zdarzenia te zapisywane są w postaci schematów blokowych uszeregowanych w rzędach odpowiadających aktorom, natomiast pionowe usytuowanie odpowiada czasowi zajścia tego zdarzenia. Następnie zdarzenia są łączone za pomocą strzałek. Tworzy to w ten sposób diagram STEP pokazujący przebieg działania jednego aktora w czasie trwania zdarzenia wypadkowego.

0. Rozważmy taki oto przykład zdarzenia wypadkowego: pracownik przecina deskę, w której przez nieuwagę zostawiono duży gwóźdź. Do przecinania zastosowano piłę tarczową, z której zdemontowano osłonę, w celu jej naprawienia. W trakcie przecinania deski dochodzi do wypadku, w którym pracownik traci palec. Przykładowy diagram STEP opisanego powyżej wypadku przedstawia rysunek 7-5:

0. 
   

0. Rys. 7-5. Diagram STEP procesu badania zdarzenia wypadkowego.

2.6.4. Model TOL (Technika, Organizacja, Ludzie).

System gałęzi TOL jest szeroko stosowany do analizy wypadków w Polsce (Hansen, 1993). Model ten charakteryzuje się podejściem ergonomicznym, w którym formułuje się udział czynników materialno - technicznych (T), organizacyjnych (O) oraz zachowań ludzi (L) prowadzące do powstania wypadku. W sekwencji zdarzeń wypadkowych stanowiących łańcuch następujących po sobie ogniw-zdarzeń, wyróżnia się ogniwo dalekiego, pośredniego i bliskiego sprawstwa zagrożeń bezpośrednich i ogniwo czynników ich aktywizacji.




Rys 7-6. Model powstawania zdarzeń wypadkowych (Markowski, 1995).

System gałęzi TOL, podobnie jak większość modeli liniowych jest mało realistyczny, gdyż nie uwzględnia jednoczesności zachodzących zdarzeń oraz ich interakcji w czasie, jak również nie dostarcza ściśle określonej drogi rozwoju zdarzenia wypadkowego. Jednakże sekwencyjny model zwany często modelem „domino” lub modelem liniowym może stanowić użyteczną metodę analizy wypadków zawodowych oraz prostych wypadków procesowych. Analiza wielu zdarzeń wypadkowych dowodzi, że nie są one prostą konsekwencją bezpośrednich awarii technicznych lub błędu operatora. Podstawowe przyczyny mają swoje korzenie w różnych aspektach zarządzania daną organizacją. W niektórych przypadkach można byłoby zapobiec wypadkom przy zastosowaniu normalnych zasad zarządzania bezpieczeństwem zaś w innych przypadkach system taki istniał, lecz nie był skuteczny. Stąd można przyjąć, że wskutek inherentnego ryzyka, zdarzenia wypadkowe będą zawsze występować, lecz ich przyczyny podstawowe, tkwią właśnie w systemie organizacji i zarządzania.

0. 2.6.5. Technika MORT

0. Inną techniką dedukcyjną jest drzewo MORT (Management Oversght & Risk Tree). W odróżnieniu od drzewa błędu, które tworzone jest przez analityka, technika drzewa MORT wykorzystuje gotową, uprzednio przygotowaną strukturę drzewiastą, w której - wychodząc z modelu przepływu energii - analizuje się wypadek. Drzewo MORT jest wykresem logicznym przedstawiającym mechanizm powstawania wypadku; jest też narzędziem do oceny polityki BiHP w całokształcie zarządzania przedsiębiorstwa (Elsa, 1987). Uproszczony schemat drzewa MORT przedstawia Rys.7- 7.

0. 
   

0. Rys. 7-7. Drzewo MORT.

0. Każdy wypadek, wg MORT, jest wynikiem zaniedbania lub przeoczenia ze strony kierownictwa przedsiębiorstwa bądź też konsekwencją "świadomie podjętego ryzyka". Drzewo MORT oparte o analizę przyczyn podstawowych, buduje się na bazie ponad 1500 pytań, które służą do identyfikacji tych przyczyn począwszy od udzielenia odpowiedzi na dwa podstawowe pytania:

• co się wydarzyło ?

• dlaczego się wydarzyło?

0. Przechodząc na niższe poziomy drzewa określa się przyczyny podstawowe powodujące wypadek jak i elementy systemu, które pozytywnie spełniły swoją rolę. Uzyskuje się więc łańcuch przyczyn od najwyższych poziomów zarządzania przedsiębiorstwem do najniższych poziomów procesu pracy. Daje to możliwość identyfikacji obszarów odpowiedzialnych za wypadek a więc wyciągnięcia odpowiednich wniosków prewencyjnych. Metoda MORT dotyczy przede wszystkim czynników związanych z zarządzaniem i organizacją a techniczne przyczyny wypadków nie są przedmiotem analizy.

0. Drzewo MORT posiada szereg zalet, wśród których można wyróżnić: systemowe podejście, uniwersalizm, kompletność, możliwość modyfikacji i rozszerzania obszarów badawczych, jak również dostępność skomputeryzowanej wersji tego systemu. Wadą tego modelu jest jego zawiłość oraz konieczność dobrej znajomości zagadnień BiHP w całokształcie działalności przedsiębiorstwa, a także nieprzydatność dla analizy prostych wypadków przy pracy. Swoje zalety metoda ujawnia przy rozpatrywaniu wypadków procesowych i katastrof przemysłowych.

0. Technika drzewa MORT znalazła szerokie uznanie międzynarodowe, stała się także obowiązującą techniką badania wypadków w USA. Obecnie jest wdrażana do praktyki w niektórych polskich zakładach przemysłowych.

0. 2.6.6. Diagram zdarzeń i przyczyn.

0. Typową techniką dedukcyjną, stosowaną dość powszechnie w USA jest diagram zdarzeń i czynników przyczynowych (Events and casual factors charting-E&CF) [Koornneef, 1993]. Metoda ta polega na wykreśleniu diagramu zdarzeń wypadkowych i ich przyczyn w formie schematu sekwencyjnego przepływu. Podstawą tej metody jest logiczny, progresywny rozwój diagramu od zdarzeń lub przyczyn inicjujących do wypadku, a nawet do zdarzeń powypadkowych. Przykład diagramu przedstawia poniższy rysunek:

0. 
   

0. Rys. 7-8. Diagram zdarzeń i czynników przyczynowych(E&CF)

0. 2.6.7. Metoda “anatomii wypadku”

0. Metoda anatomii wypadku (accident anatomy method-AAM) jest metodą indukcyjną (CChPS, 1992b). Opisuje ona każdy system produkcyjny za pomocą czterech podsystemów: fizycznego, ludzkiego, informacyjnego i systemu zarządzania, a następnie każde zdarzenie wypadkowe jest dzielone na trzy fazy:

• powstanie zagrożenia,

• ekspozycja na czynnik szkodliwy,

• generacja skutków.

0. Przykład zastosowania metody AAM przedstawia Rys.7-9. Jest to uproszczona analiza przypadku, gdy uruchomienie samochodu-wywrotki, przed całkowitym opuszczeniem platformy wyładowczej prowadzi w konsekwencji do uszkodzeniu rurociągu, w którym znajduje się niebezpieczna substancja chemiczna. Przykład ten wykazuje potrzebę starannej identyfikacji i modelowania różnych czynników wpływających na rozwój sekwencji zdarzeń powodujących potencjalne zagrożenia wypadkowe na różnych poziomach.

0. 
   

0. Rys. 7-9. Technika anatomii wypadku (AAM)

0. 2.6.8. Metoda JSA.

0. Metoda ta oparta jest o analizę bezpieczeństwa pracy (Job Safety Analysis) i polega na systematycznym badaniu:

• metod pracy,

• maszyn,

• środowiska pracy.

0. Badania te pozwalają zidentyfikować zagrożenia występujące na stanowiskach pracy lub w systemach produkcyjnych, a metoda jest szczególnie przydatna w sytuacji, kiedy zadania robocze (produkcyjne) są precyzyjnie określone.

0. Analizę rozpoczyna się od podziału pracy na zadania robocze. Następnie, dla każdego zadania formułuje się ocenę, na którą składają się cztery elementy:

• zagrożenia,

• czynniki przyczynowe,

• ocena klasyfikacyjna ryzyka przed i po rekomendacji,

• propozycje środków bezpieczeństwa.

Następnie dokonuje się odpowiednich zapisów w arkuszu roboczym, podobnym do tego stosowanego w metodzie HAZOP. Zasada wykonania analizy pokazana jest na rys.7-10. Przy identyfikacji zagrożeń można posługiwać się różnymi listami kontrolnymi wykorzystywanymi dla identyfikacji zagrożeń występujących na stanowiskach pracy.

Metoda JSA służy do oceny i analizy odchyleń procesu pracy od warunków zapewniających maksymalne bezpieczeństwo. Bierze pod uwagę czynniki o charakterze fizycznym i behawioralnym będące potencjalnym źródłem zagrożeń, nie uwzględnia jednak np. podsystemu zarządzania bezpieczeństwem i dlatego analiza ta musi być traktowana tylko jako uzupełniającą względem bardziej kompleksowej metody MORT.




Zadanie	Zagrożenie	Uwagi	Ocena ryzyka	Środki bezpieczeństwa:
robocze				stosowane	proponowane
			Brak zagrożenia Ryzyko akceptowane Potrzebne środki bezp. Poważne ryzyko -wymagane środki bezp.

Rys. 7-10. Analiza bezpieczeństwa pracy(JSA)

2.6.9. Inne metody.

Metoda rozwoju wypadku i barier (Accident Evolution and Barrier Technique-AEB) polega na modelowaniu rozwoju wypadku na podstawie zidentyfikowanych wcześniej interakcji między czynnikami ludzkimi, organizacyjnymi i technicznymi analizowanego systemu. W metodzie tej wykorzystuje się także analizę barier stosowaną w metodzie MORT. Analityk tworzy schemat blokowy rozwoju zdarzenia wypadkowego ilustrując sekwencję niepoprawnych działań, błędów i(lub) awarii prowadzących do wypadku. W metodzie tej przyjmuje się, że każdej sekwencji zdarzeń towarzyszy działanie określonych barier (zabezpieczeń), które mogą zatrzymać rozwój łańcucha zdarzeń i zapobiec powstaniu wypadku.

Wśród innych metod stosowanych do analizy wypadków należy wyróżnić także:

• analizę rodzajów awarii i ich wpływu (Failure Mode and Effect Analysis-FMEA), szczególnie przydatna do systemów w których awarie są wynikiem uszkodzeń pojedynczych składników,

• analizę HAZOP (Hazard and Operability Study)

• technikę drzewa zdarzeń (Event Tree Analysis-ETA).

0. Do innych - nie systemowych - metod badań przyczyn wypadków można zaliczyć:

• analizę zmian (Change Analysis-CA), polegającą na porównaniu systemu w którym występują odchylenia lub różne problemy operacyjne z systemem pracujacym bez tych zmian,

• analizę niezawodności ludzkiej (Human Reliability Analysis-HRA), opartą o graficzne przedstawienie błędów ludzkich zidentyfikowanych na podstawie analizy zadań.

0. Ze względu na ograniczone możliwości niniejszego podręcznika metody te nie będą tutaj szczegółowo omawiane, a Czytelnikowi zainteresowanemu tą problematyką należy w szczególności polecić np. poradnik Amerykańskiego Instytutu Inżynierii Chemicznej pt. “Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents”, zawierający obszerne omówienie w/w metod badawczych.

0. 2.6.10. Podsumowanie.

0. Przedstawione powyżej techniki stosowane w badaniu wypadków, oparte na modelach zdarzeń wypadkowych, nie obejmują szeregu innych stosowanych technik. Według badań amerykańskiej agencji OSHA, można wyróżnić ogółem 14 różnych modeli zdarzeń wypadkowych. i 17 różnych technik. W pracy tej dokonano także oceny tych modeli i uszeregowano je pod względem popularności. Okazało się, że trzy modele: model STEP, model przepływu energii oraz model drzewa błędów zdecydowanie zajmują trzy pierwsze miejsca pod względem częstości ich stosowania.

0. Należy jednak podkreślić, że duża grupa metod, a szczególnie metoda MORT, stara się identyfikować przyczyny źródłowe wypadków tkwiące w różnych aspektach zarządzania i organizacji pracy. Metoda ta najszerzej łączy specyficzne przyczyny wypadku z odpowiednimi czynnikami zarządzania i z tego względu należy ją traktować ze szczególną uwagą. Jednakże, dla większości prostych wypadków przy pracy, nie jest celowe pełne zastosowanie tej metody, m.in. dlatego , że uzyskane wyniki są często zbyt ogólne. W takich przypadkach poleca się stosowanie metod prostszych, a jednocześnie bardzo precyzyjnych (pod warunkiem starannego ich wykonania) jakimi są metody STEP lub drzewo błędów.

0. Na zakończenie rozdziału poświęconego technikom i modelowaniu przebiegu wypadków należy podkreślić, że modele te pozwalają jedynie porządkować fakty zebrane w trakcie żmudnego i drobiazgowego dochodzenia. Modele nie zastąpią w żadnym przypadku dobrze i rzetelnie wykonanej pracy związanej ze zbieraniem faktów i gromadzeniem dowodów.

0. Żaden, nawet najdoskonalszy, model nie odtworzy wiernie zaistniałych zdarzeń, jeżeli będzie oparty na niewiarygodnych i niesprawdzonych faktach. Jeżeli model “nakarmimy” bezwartościowymi danymi, nie uzyskamy nic poza zupełnie niewiarygodnymi spekulacjami.

0. Dlatego jeszcze raz, z całym naciskiem należy podkreślić znaczenie i istotność tych etapów badań powypadkowych, które dotyczą zbierania materiału faktograficznego. Ten etap badań decyduje w końcowym efekcie o dokładności wykonanej analizy.

0. Kończąc, sformułujmy następujący program badawczy, który nakreśla ogólne ramy postępowania w trakcie prowadzenia prac i badań powypadkowych:

• Gromadzone fakty muszą być oparte na dokładnych, solidnie sprawdzonych obserwacjach, zweryfikowanych przez wiele osób,

• Wnioskowanie o zaistniałych zdarzeniach musi być oparte tylko i wyłącznie na dostępnych danych. Dane te pozwalają tworzyć hipotezy tj. uzasadnione przypuszczenia, co do możliwych wyjaśnień zaistniałych zdarzeń. Ale, hipotezy nie mogą być uważane za prawidłowo zrekonstruowany opis zdarzeń, dopóki nie zostaną poparte bardzo wyraźnymi dowodami,

• Do weryfikacji hipotez można (należy) wykorzystać badania eksperymentalne (badania i symulacje laboratoryjne, wizje lokalne itp.), aby uzyskać nowe obserwacje potwierdzające lub wykluczające dane hipotezy. W tym kontekście z dużą ostrożnością należy podchodzić do eksperymentów symulowanych komputerowo,

• Należy być otwartym na nowe pomysły i hipotezy, ale jednocześnie - sceptycznym, jeśli chodzi o uznanie ich za prawdziwe. Historia zna wiele przykładów różnych hipotez, których prawdziwość wydawała się bezsprzeczna, niemniej później okazały się one błędne.

3. Raport wstępny.

Zebrany materiał faktograficzny oraz przeprowadzona analiza możliwych przyczyn są podstawą do napisania raportu o przebiegu wypadku. Korzystnie jest w takim przypadku, przed napisaniem raportu końcowego, opracować tzw. raport wstępny (wstępną wersję raportu). O korzyściach wynikających z takiego podejścia mówi poniższy rozdział.

Gdy przystępujemy do pisania raportu, zwykle napotykamy na dwa problemy:

• jaki rodzaj materiału (informacji) powinniśmy opisać w raporcie,

• jak materiał ten powinien być zredagowany, w jakiej kolejności ułożony i w jaki sposób zaprezentowany,

0. Pierwszy z omawianych problemów zostanie za chwilę omówiony, drugi - łączy się tematycznie z zagadnieniem opracowywania raportu końcowego - i będzie szczegółowo omówiony w następnym rozdziale.

0. Można wymienić przynajmniej cztery ważne przyczyny, dla których warto jest napisać wstępną wersję raportu:

0. Przyczyna 1: Sprawdzenie, że nic nie zostało pominięte w trakcie badań:

0. Dość często zdarza się, że podczas prowadzenia badań, gdy wielu ludzi udziela nam wywiadów na ten sam temat, zebrane informacje są chaotycznie i nieuporządkowane, a w trakcie prowadzonych badań, trudno jest ocenić ich rzeczywistą wartość dowodową. Podczas prac nad wstępną wersją raportu, w bardziej spokojnych warunkach, możemy dokonać rzetelnej oceny zebranego materiału. W trakcie takiej analizy, podczas przeglądania notatek lub przesłuchiwania taśm z nagraniami, można natknąć się na sprzeczne lub nawzajem wykluczające się stwierdzenia. Należy odpowiednio zestawić te fragmenty wywiadów, aby wykazać istnienie takich niekonsekwencji i sprzeczności.

0. W trakcie pisania raportu wstępnego mamy czas, aby przemyśleć wszystkie okoliczności zajścia wypadku, a także znaleźć luki w istniejących zeznaniach, co pociąga za sobą konieczność przeprowadzenia dodatkowych wywiadów i badań.

0. Przyczyna 2: Upewnienie się, że posiadamy wszystkie informacje niezbędne dla napisania formalnych raportów i protokołów.

0. Zgodnie z obowiązującym obecnie Kodeksem Pracy, po wypadku należy sporządzić i wypełnić przede wszystkim nastepujące dokumenty:

• protokół powypadkowy wg wzoru opublikowanego w załączniku do zarządzenia MPiPS z dn. 2.10.1998 r. (Dz. U. nr 128, poz.849),

• kartę wypadku przy pracy wg zarządzenia MPiPS z dn. 30.12.1996 r. (M.P. z 1997 r. Nr 1, poz. 6),

• inne dokumenty określone w procedurach badań powypadkowych, np. protokoły wymagane przez towarzystwa ubezpieczeniowe czy inne dokumenty opisane w systemie zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy w przedsiebiorstwie.

0. Niezależnie od typu dokumentu i jego przeznaczenia, każdy z nich wymaga podania następujących informacji:

• opisu wypadku,

• okoliczności i przyczyn wypadku,

• ustalenia, kto ponosi odpowiedzialność za zaistniały wypadek,

• podania zakresu działań profilaktycznych i naprawczych.

0. Praca nad raportem wstępnym pozwoli określić, czy zebrany materiał faktograficzny jest kompletny, i czy posiadamy wszystkie informacje niezbędne do napisania różnych sprawozdań i protokołów.

0. Brakujące dane należy uzupełnić przeprowadzając dalsze wywiady lub gromadząc informacje w inny sposób, przy wykorzystaniu innych źródeł (poniżej opisano jakie źródła można wykorzystać). Gdy zgromadzimy wszystkie niezbędne informacje - należy sporządzić, najszybciej jak to możliwe, odpowiednie protokoły i sprawozdania.

0. Przyczyna 3: Sprawdzenie, że zebrane informacje wystarczają do sformułowania programu działań profilaktycznych i naprawczych.

0. Opracowanie programu działań profilaktycznych i naprawczych wymaga, najczęściej, zdobycia dodatkowych informacji, które pozwolą zaproponować lepsze rozwiązania i bardziej przemyślane koncepcje. W trakcie prac nad raportem wstępnym formułujemy pierwsze koncepcje takich działań, ale zwykle wymaga to uzupełnienia zebranego materiału o dodatkowe informacje. Na tym etapie prac niezbędna jest także ocena zaproponowanych rozwiązań i sprawdzenie, czy są one realne oraz możliwe do wdrożenia w praktyce. Rozwiązania te konsultujemy najczęściej z osobami odpowiedzialnymi za całokształt polityki BiHP przedsiębiorstwa oraz z tymi, którzy będą się zajmować bezpośrednio wdrażaniem naszych zaleceń do praktyki działania przedsiębiorstwa.

0. W takiej sytuacji dobrze jest uzupełnić nasze badania o ocenę kosztów wprowadzenia zmian, w tym przede wszystkim - kosztów inwestycyjnych, oraz kosztów eksploatacyjnych, jakie ponosić będzie przedsiębiorstwo po wdrożeniu do praktyki działań profilaktycznych.

0. Przyczyna 4: Sprawdzenie, czy zebrano informacje ze źródeł, które nie były objęte bezpośrednim badaniem.

0. Nieocenionym źródłem danych i informacji niezbędnych do prowadzenia badań są komórki organizacyjne przedsiębiorstwa:

• Dział Kadr może dostarczyć informacji o adresach najbliższych krewnych, okresach zatrudnienia i datach przyjęcia do pracy itp. danych, których zwykle nie można uzyskać od osób objętych dochodzeniem,

• instrukcje obsługi urządzeń, regulaminy, rozporządzenia z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy może dostarczyć komórka BiHP. Dokumenty te informują o tym, jak pewne czynności powinny być wykonywane oraz kto jest odpowiedzialny za dany obszar działania,

• Dział utrzymania ruchu może dostarczyć harmonogram działań produkcyjnych, przeglądów technicznych i remontów urządzeń, a także dat legalizacji osprzętu.

• Biuro radców prawnych (a także biuro towarzystwa ubezpieczeniowego) może dostarczyć danych o prawnych implikacjach konkretnego wypadku.

0. Na zakończenie powyższych uwag dotyczących opracowywania pierwszej, wstępnej wersji raportu końcowego należy podkreślić, że zasadniczym celem tego etapu prac jest sprawdzenie, czy w trakcie przeprowadzonych badań zebraliśmy wszystkie niezbędne informacje. Na tym etapie prac jest jeszcze czas, aby brakujące dane uzupełnić w ramach dodatkowych badań.

0. Rozważania dotyczące problematyki pisania wstępnej wersji raportu należy zakończyć uwagą o nie-liniowej naturze problemu pisania takiego raportu. Rzadko zdarza się, że pierwsza wersja raportu jest kompletna i adekwatna i to przynajmniej z dwóch powodów:

• część niezbędnej informacji nie została zebrana,

• zebrane informacje nie są przedstawione w najbardziej odpowiedniej formie.

0. W obydwu przypadkach będzie potrzebna druga, poprawiona wersja raportu, która znowu może zawierać pewne braki. W praktyce może się zdarzyć, ze będziemy musieli przerabiać nasz raport kilka razy, zanim opracujemy jego najbardziej odpowiednią formę. Musimy jednak mieć pewność, że wszystkie dostępne informacje zostały w raporcie umieszczone i że są one przedstawione w najbardziej odpowiedni sposób. W sposób, który pozwoli nam stworzyć plan działań naprawczych i wdrożyć go do praktyki.

0. 4. Projektowanie działań profilaktycznych.

0. Praca nad planem działań zapobiegawczych i poprawiających stan bezpieczeństwa i higieny pracy przebiega zwykle w dwóch etapach:

• Etap I: generowanie pomysłów,

• Etap II: ocena proponowanych rozwiązań i wybór najlepszego rozwiązania.

0. Wiele podręczników z zakresu zarządzania i organizacji pracy zaleca takie właśnie, wyraźne oddzielenie fazy generowania pomysłów od ich oceny i klasyfikacji. Wynika to m.in. z tego, że każdy z tych etapów wymaga innego podejścia i zastosowania innych technik pracy. Etap pierwszy wymaga od prowadzącego badania podejścia kreatywnego, nie obciążonego uprzedzeniami i stereotypowym myśleniem. Z kolei drugi etap pracy, służący do wyselekcjonowania najkorzystniejszego rozwiązania, powinien bazować na doświadczeniu i dużej wiedzy merytorycznej prowadzącego badanie. Poniżej omówiono specyfikę pracy na każdym z w/w etapów i zarekomendowano niektóre techniki organizatorskie, które można wykorzystać przy pracy nad planem działań profilaktycznych.

0. 4.1. Generowanie pomysłów.

0. Na tym etapie pracy można z powodzeniem wykorzystać szeroko opisane w wielu podręcznikach techniki twórczego rozwiązywania problemów (tzw. techniki heurystyczne), w tym dość powszechnie stosowaną i użyteczną technikę “burzy mózgów”. Szczegółowe omawianie tego typu technik znacznie wykracza poza ramy niniejszego opracowania, warto jednak podkreślić, że metody tego typu z powodzeniem można zastosować do generowania pomysłów związanych z planowaniem działań zapobiegawczych. Osobom zainteresowanym problematyką twórczego rozwiązywania problemów możemy polecić kilka dobrych, polskich podręczników z tego zakresu, w tym np. podręcznik „Bezpieczeństwo i Ergonomia” (wyd. CIOP, Warszawa) i inne równie wartościowe pozycje (Antoszkiewicz, 1982; Góralski, 1989)

0. Cytowane podręczniki zgodnie podkreślają, że nie ma jednej, uniwersalnej metody, która rozwiąże wszystkie nasze problemy. W zależności od konkretnej sytuacji i celu jaki chcemy osiągnąć musimy wybrać najbardziej odpowiednią metodę. Wybór ten wymaga pewnego doświadczenia i/lub porady specjalisty, co korzystnie może wpłynąć na uzyskany efekt oraz skuteczność twórczego poszukiwania rozwiązania naszego problemu. Efektywne stosowanie metod twórczego rozwiązywania problemów wymaga przestrzegania kilku, wymienionych poniżej zaleceń (Antoszkiewicz, 1982):

• Nie należy spieszyć się z oceną pomysłu. Nowe pomysły zwykle ocenia się negatywnie, a taka - zbyt wczesna - ocena prowadzi do odrzucenia pomysłów oryginalnych. Pomysł musi “odleżeć się” i dopiero po jakimś czasie można przystąpić do jego oceny,

• Należy analizować każdy pomysł (nawet najbardziej niezwykły). Każdy pomysł ma swoje zalety i wady; krytyczna analiza jednych i drugich umożliwia zgromadzenie wniosków pozwalających na lepsze zaprojektowanie rozwiązania,

• Najlepiej jest szukać pomysłów zespołowo. Predyspozycje twórcze pojedynczego człowieka nie zawsze wystarczają do znajdowywania nowych rozwiązań, gdyż często brakuje mu wiedzy potrzebnej do stworzenia pomysłu. Tworzenie grup z osób o różnych specjalnościach rozszerza potencjał wiedzy o danym problemie. Ponadto w zespole o pozytywnym nastawieniu twórczym rodzące się pomysły wzajemnie się przeplatają i rozwijają, tworząc coraz nowsze i bogatsze wartości,

• Nowych pomysłów należy szukać przy średnim zaangażowaniu emocjonalnym. Słabe zaangażowanie powoduje, że nie dostrzegamy interesujących rozwiązań, natomiast zbyt silne napięcie emocjonalne, związane z nadmiernym zaangażowaniem się w problem, dezorganizuje strukturę czynności umysłowych człowieka. Poszukiwanie nowych pomysłów powinno odbywać się przy średnim stanie emocjonalnym, ponieważ wtedy istnieją najbardziej korzystne warunki do tworzenia nowych idei, pomysłów i oryginalnych rozwiązań,

• Należy liczyć się z tzw. “efektem ojcowskim”. Twórca najwyżej ceni własny pomysł, widzi go najczęściej wyłącznie w pozytywnym świetle i nie dostrzega jego stron negatywnych. Przecenianie własnych pomysłów prowadzi do tendencyjności ocen.

• Należy unikać tzw. “nastawienia przygotowawczego”. Osobiste doświadczenie i posiadana wiedza powodują, że w określonych sprawach każdy z nas ma “wyrobione” zdanie. Utarte sądy nie wystarczają do tworzenia nowych pomysłów. Nowa idea wymaga również nowych kryteriów oceny. Nastawienie przygotowawcze prowadzi do tendencyjności w ocenie nowych pomysłów,

• Należy uszanować osobowość współpracujących osób. Okazywanie należytego szacunku wszystkim osobom pracującym w grupie twórczej wpływa stymulująco na skuteczność pracy zespołu. Właściwy klimat współpracy to połowa sukcesu,

• I wreszcie: nie wolno zapominać o przeszkodach. Wdrożenie do praktyki nowych pomysłów i oryginalnych rozwiązań napotyka na wiele przeszkód. Wiele spośród nich tkwi głęboko w ludzkiej mentalności, a ich zewnętrznym wyrazem są powiedzonka-zawalidrogi. Brzmią one niewinnie, utrudniają jednak zastosowanie nowych rozwiązań:

0. “...zgadzam się, ale........”

0. “...to już kiedyś było robione...”

0. “...przepisy na to nie pozwolą....”

0. “...nikt jeszcze tego nie robił w ten sposób...”

0. “...to na pewno nie będzie działać...”

0. “...nasz system (układ) jest i tak najlepszy...”

0. “...ludzie na to nie pójdą...”

0. .........itd. itp.

0. 4.2. Wybór najlepszego rozwiązania.

0. Celem kolejnego etapu pracy nad propozycjami działań naprawczych i profilaktycznych jest ocena pomysłów i wcześniej wykreowanych idei. Klasyfikację zebranych pomysłów trzeba przeprowadzić oceniając przede wszystkim to, czy pozwolą one osiągnąć założony cel. Oceny takiej powinien dokonać zespół ekspertów i specjalistów gruntownie znających omawiane zagadnienia. Nie wolno jednak zapominać, że w trakcie takiej oceny należy utrzymywać “postawę twórczą”, która towarzyszyła członkom zespołu generującego pomysły W pierwszej fazie oceny należy ustalić, (jeżeli to możliwe - w miarę precyzyjnie) kryteria oceny projektów. W zasadzie przyjęty na wstępie cel pracy sam w sobie narzuca określony zbiór kryteriów pozwalających ocenić poszczególne pomysły.

0. W kolejnej fazie analizy, stosując określone kryteria, wszystkie zebrane pomysły należy poddać ocenie. Ocena ta musi dotyczyć całych pomysłów lub ich fragmentów, gdyż tylko taki sposób oceny pozwala dokonać syntezy najwartościowszych elementów poszczególnych rozwiązań i stworzyć najbardziej trafny sposób rozwiązania naszych problemów. Po zakończeniu takiej analizy możemy stwierdzić czy otrzymaliśmy zadowalający rezultat, czy też trzeba szukać kolejnych pomysłów i powtórzyć etap generowania pomysłów.

0. Jeżeli jednak etap oceny i klasyfikacji pomysłów zakończy się sukcesem (czyli wybierzemy przynajmniej dwa warianty rozwiązania) możemy przejść do trzeciego, końcowego etapu oceny proponowanych działań profilaktycznych i naprawczych. Jeżeli tylko istnieją takie możliwości powinniśmy ocenić poszczególne warianty rozwiązania za pomocą metod analizy ekonomicznej. Na tym etapie badań powypadkowych metody te są szczególnie przydatne i koniecznie należy je wykorzystywać.

0. W niniejszym rozdziale ograniczymy się tylko do przypomnienia, że projekty z zakresu poprawy stanu bezpieczeństwa i higieny pracy powinny zostać poddane bardzo starannej analizie, dotyczą bowiem życia i zdrowia ludzi. Są jednak bardzo trudne do oceny z punktu widzenia poziomu efektów ekonomicznych. W takich przypadkach liczby, które wyrażają koszty inwestycyjne i amortyzację nowych urządzeń należy skonfrontować z liczbami wyrażającymi efekty (ekonomiczne) poprawy warunków bezpieczeństwa pracy. Problem oceny wielkości pozytywnych efektów ekonomicznych wdrożenia rozwiązań poprawiających stan bezpieczeństwa i higieny pracy jest bardzo trudny do rozwiązania. Obecnie istnieją sposoby oceny tych wielkości, które wykorzystują na przykład rachunk strat, jaki ponosi przedsiębiorstwo na skutek wypadków przy pracy. Straty te, w najbardziej ogólnym ujęciu można podzielić na:

• straty jakie ponosi rodzina poszkodowanego z tytułu utraty części środków na utrzymanie,

• straty z tytułu utraconej części dochodu narodowego wytwarzanego przez poszkodowanego pracownika,

• koszty renty wypłacanej rodzinie poszkodowanego,

• koszty opieki lekarskiej i ambulatoryjnej,

• koszty ubezpieczeń.

0. Wszystkie w/w koszty mogą być (z pewnym przybliżeniem) oszacowane i stać się podstawą analizy ekonomicznej proponowanych rozwiązań.

0. Analiza ekonomiczna jest bardzo skutecznym i racjonalnym sposobem oceny projektów z zakresu poprawy stanu bezpieczeństwa i higieny pracy. Pozwala wybrać rozwiązanie, które spełniając kryteria techniczno - organizacyjne charakteryzuje się jednocześnie najlepszymi wskaźnikami efektywności ekonomicznej. Obliczenie efektów nie jest łatwe, gdyż dotyczy zdrowia i życia ludzi, czyli wartości, które są trudno wycenialne. Pomimo tego, że brak jest odpowiedniej, szeroko akceptowanej metodyki analizy, efekty poprawy stanu BiHP w przedsiębiorstwie należy jednak liczyć. Decyzje w przedsiębiorstwie powinny być bowiem podejmowane ze świadomością, że każde lekkomyślne narażenie zdrowia i życia ludzi jest nie tylko przyczyną cierpień, których nikt w pieniądzu nie wyrazi, ale powoduje konkretne straty materialne (Pilawski, 1990).

0. Kończąc prace nad programem działań profilaktycznych i naprawczych nie powinniśmy zapominać, że wyniki tej pracy wraz z analizą ekonomiczną należy przedstawić następującym osobom:

• uczestnikom wypadku: świadkom i poszkodowanym,

• osobom, które będą musiały wdrażać zaproponowane rozwiązania do praktyki.

0. Osoby te - osobiście zaangażowane w zagadnienia omawiane w raporcie - najczęściej uzupełnią opracowany materiał o cenne uwagi, wychwycą zawarte w nim sprzeczności i potrafią wskazać luki obecne w ocenianym materiale. Dzięki doświadczeniu zawodowemu tych osób można także uzupełnić i poszerzyć analizę ekonomiczną programu o nowe nie uwzględnione wcześniej korzyści i(lub) źródła dodatkowych kosztów wdrożenia proponowanych działań naprawczych.

0. Nie powinniśmy także w żaden sposób ograniczać kręgu osób konsultujących opracowany przez nas program działań profilaktycznych, gdyż w praktyce - trudno jest wskazać powody, dla których powinniśmy to czynić. Prawie każdy, kto posiada odpowiedni zakres wiedzy i doświadczenia może uzupełnić analizowany program lub wyrazić swoją opinię o nim. W wielu przypadkach opinia inżynierów - technologów i osób pracujących w służbach utrzymania ruchu jest szczególnie cenna.

0. Końcowym etapem pracy nad programem działań profilaktycznych i zapobiegawczych powinna być uważna analiza konsekwencji wdrożenia tych działań do praktyki oraz rozważenie możliwości poszerzenia wniosków na całe przedsiębiorstwo. Na przykład:

• jeżeli w naszym programie zaproponujemy zastosowanie osłon mechanicznych na pewnym typie urządzenia, to powinniśmy rozważyć, gdzie jeszcze w zakładzie (poza miejscem wypadku) działają podobne urządzenia i czy nie należałoby zainstalować tych osłon na wszystkich pracujących w przedsiębiorstwie maszynach,

• jeżeli w trakcie badań wyszło na jaw, że w rejonie wypadku występuje pewien rodzaj szczególnego zagrożenia dla zdrowia pracujących tam osób, to kogo jeszcze (oprócz ludzi bezpośrednio zainteresowanych i narażonych na to zagrożenie) powinniśmy powiadomić o tym fakcie. Powinniśmy także sprawdzić, czy w podobne zagrożenie nie występuje w innych częściach zakładu,

• jeżeli konkretny rodzaj wykonywanej pracy wymaga, aby stosować w trakcie jej wykonywania środki ochrony osobistej, powinniśmy zadać sobie pytanie, czy gdzieś w przedsiębiorstwie nie wykonuje się podobnej czynności, która także wymagać będzie podobnych środków zabezpieczających.

0. Zasięg i zakres konsekwencji wynikających z wdrożenia programu działań naprawczych będzie zależał od natury wypadku i jego skali oraz od rodzaju działań zapobiegawczych i struktury organizacyjnej przedsiębiorstwa. W bardzo dużych organizacjach korzystne i potrzebne jest przesłanie informacji o wypadku i jego skutkach oraz o podjętych działaniach profilaktycznych do innych komórek przedsiębiorstwa, tak, aby w przyszłości inne osoby mogły, korzystając z naszych doświadczeń i metodyki, przeprowadzić badania powypadkowe wg stosowanej przez nas procedury. W małych przedsiębiorstwach zwykle tego typu działania będzie podejmowała tylko jedna, odpowiedzialna za to osoba.

0. Z przedstawionych powyżej rozważań wynika, że ocena programu działań profilaktycznych, w kontekście działania przedsiębiorstwa jako całości, jest jednym z najistotniejszych etapów pracy nad takim programem. Jest to jeden z tych obszarów działania osób zajmujących się problematyką BiHP w przedsiębiorstwie, który może wnieść szczególny, pozytywny wkład w przyszłą politykę bezpieczeństwa firmy. Ten aspekt działalności jest równie ważny, a może nawet ważniejszy, od bieżącej działalności nakierowanej na reagowanie na wydarzenia i wypadki, które się właśnie wydarzyły.

0. 5. Opracowanie raportu końcowego.

0. Przypomnijmy, że napisanie raportu wstępnego spełnia dwie ważne funkcje:

• upewnienie się, że zebraliśmy wszystkie niezbędne dane i informacje,

• sprawdzenie, czy zebrany materiał można uporządkować w jeden spójny, niesprzeczny sposób pozwalający uzyskać rzetelny opis zdarzeń towarzyszących wypadkowi.

0. Ostatecznym celem badań (opisanych w raporcie) jest jednak zapobieganie podobnym wypadkom w przyszłości, więc kluczową rolę w raporcie powinny odgrywać wnioski i zalecenia dotyczące działań profilaktycznych.

0. Głównym powodem, dla którego powinniśmy przekształcić nasz raport wstępny w formułę raportu końcowego jest to, że musi on być przeczytany przez inne osoby, które nie muszą pracować w naszym przedsiębiorstwie, a powinny znać wszystkie towarzyszące wypadkowi okoliczności.

0. Czy raport końcowy jest w ogóle potrzebny?

0. To pytanie narzuca się jako pierwsze. Może to zabrzmieć jak herezja, ale jeżeli opracowaliśmy raport wstępny (nawet jeżeli jest on w postaci luźnych notatek, odręcznych rysunków i schematów) to przecież jest to materiał w zupełności wystarczający do celu, jaki przyświecał naszym badaniom (zawiera materiał faktograficzny, hipotezy dotyczące rekonstrukcji wydarzeń i wnioski końcowe), więc może zostać ogłoszony i zachowany w naszym archiwum. Jednak odpowiedź na powyższe pytanie mimo wszystko brzmi „Tak, raport końcowy jest niezbędny”

0. Kto i w jakim zakresie powinien zapoznać się z raportem końcowym. Niezależnie od indywidualnych uregulowań prawnych obowiązujących w danym przedsiębiorstwie, na pewno z raportem powinni zostać zapoznani:

• radcy prawni przedsiębiorstwa,

• dział BiHP,

• kierownictwo oddziału, gdzie zdarzył się wypadek,

• dział (osoby) odpowiedzialny za ubezpieczenia,

• dział rozwoju i wdrożeń (odpowiedzialny za modernizację i wdrożenie programu działań profilaktycznych),

• osoby odpowiedzialne za sprawy BiHP w innych działach przedsiębiorstwa.

0. Każda spośród w/w osób i instytucji będzie oczekiwała innego typu informacji. Wydział prawny przedsiębiorstwa wymaga tylko informacji o przebiegu wypadku, mniej interesuje go informacja o podjętych działaniach profilaktycznych, czego nie można powiedzieć o np. dziale utrzymania ruchu, który będzie przede wszystkim oczekiwał informacji o rozwiązaniach polepszających stan bezpieczeństwa i higieny pracy. Tak więc, przed przystąpieniem do sformułowania raportu końcowego powinniśmy mieć jasność, co do następujących zagadnień:

• kto powinien zostać zapoznany z raportem,

• co, każda z osób czytających raport, chce wiedzieć o wypadku.

Mogłoby się wydawać, że przy takim podejściu do sprawy wystarczyłoby napisać kilka notatek służbowych, w których umieścilibyśmy informacje niezbędne dla każdego czytelnika notatki i byłoby to bardziej efektywnym rozwiązaniem problemu niż pisanie długiego, obszernego raportu, powielanie go w kilku egzemplarzach i wysyłanie go do osób, które są zainteresowane tylko częścią zawartych w raporcie informacji. Istnieją jednak przyczyny, dla których warto i trzeba taki pełny raport końcowy napisać. Będziemy o nich pisać poniżej, w dalszej części tego rozdziału. Będzie to rodzaj poradnika, w którym znajdziecie Państwo rady i zalecenia pozwalające usprawnić pracę nad raportem końcowym i podnieść jego jakość.

Istnieje wiele możliwości w zakresie kształtu i formy oraz treści raportu z badań powypadkowych, ale przede wszystkim powinien on spełniać wymagania formalne, a jego szczegółowy układ, wygląd itp. szczegóły nie są w tym względzie najważniejsze. Wyjątkiem od tej reguły jest dostosowanie go do obowiązującego w przedsiębiorstwie regulaminu opisującego zasady tworzenia oficjalnych raportów. W wielu przypadkach takie wzory formalnych dokumentów powinniśmy zastosować do pisania naszego raportu końcowego, uwzględniając jednak opisane poniżej, szczegółowe wytyczne, które mogą zostać wykorzystane w trakcie pisania takiego dokumentu.

5.1. Ogólne zasady pisania raportów.

Zasada 1: Raport musi być czytelny.

Zasada ta jest szczególnie niezbędna przy pisaniu długich i złożonych raportów, ale krótkie raporty także stają się wygodniejsze w czytaniu, jeśli, poszczególne sekcje dokumentu są wyróżnione i dobrze opisane, posiada on czytelne i zrozumiałe wyróżniki tekstu, a cały tekst i jego układ jest logicznie dopracowany. Czytelność raportu w znaczeniu używanym w niniejszym podręczniku oznacza, że jest on dobrze oznakowany, podzielony na sekcje i podrozdziały, zaopatrzony w odnośniki powodujące, że czytelnik ma możliwość szybkiego oglądu całej treści raportu i może łatwo dotrzeć do interesującej go informacji. Odszukanie danych interesujących czytelnika jest w takim przypadku proste, szybkie i okupione minimalnym wysiłkiem.

Oto kilka reguł pomagających zwiększyć czytelność tekstu

a) tytuł

Odpowiedni, adekwatny do prezentowanej treści tytuł opracowania od razu wyjaśnia potencjalnemu czytelnikowi, czy znajdzie w nim interesujące go informacje i czy chce ten raport przeczytać. Nietrafny tytuł raportu może spowodować, że osoby, które powinny przeczytać go nie zrobią tego, a inni, dla których raport jest bezwartościowy niepotrzebnie pogrążą się w lekturze tego tekstu.

b) spis treści.

Szczegółowy spis treści jest kolejnym, ważnym elementem podnoszącym czytelność raportu. Odpowiednio zredagowany spis treści umożliwia czytelnikowi przejście do tych partii tekstu, które go najbardziej interesują. Jeśli spis treści jest niedopracowany lub nie będzie obejmował jakiś istotnych fragmentów tekstu, czytelnik będzie zmuszony do przedzierania się przez całe stosy niepotrzebnej mu informacji zanim dotrze do tego, co go najbardziej interesuje. Spis treści powinien zawierać także wykaz tabel, wykresów, rysunków i załączników opublikowanych w raporcie.

c) rozdziały i podrozdziały

Raport powinien być podzielony na rozdziały i podrozdziały, w których pogrupowano informacje wg merytorycznego klucza. Tytuł rozdziału powinien odzwierciedlać istotę zawartej w nim treści i ułatwić w ten sposób czytelnikowi decyzję o tym, czy przeglądać dany fragment tekstu, czy też może ją pominąć. Podział tekstu na podrozdziały umożliwia także szybkie odnalezienie wybranych fragmentów raportu, kiedy zajdzie potrzeba odszukania informacji na jakiś temat.

d) tytuły tabel i rysunków

Nie wolno zapomnieć, że podpisy pod rysunkiem lub nazwa tabeli spełniają funkcję taką samą jak tytuł rozdziału - powinny przede wszystkim odzwierciedlać istotę prezentowanych w nich treści.

e) układ tekstu na stronie.

Sposób, w jaki tekst raportu jest rozmieszczony na stronie jest także ważnym czynnikiem powodującym czytelności tekstu. Załóżmy, że musimy wymienić kilka punktów w treści raportu - powinniśmy napisać je w oddzielnych paragrafach o wyraźnie zaznaczonym początku i końcu tekstu. Podobnie - wyraźnie wcięcie akapitu (lub zwiększenie marginesów tekstu) można wykorzystać w celu wyróżnienia partii tekstu zawierającego wątek uboczny, nie mieszczący się w głównej linii rozumowania opisanego w tekście.

Oddzielenie dwóch paragrafów pustym wierszem może posłużyć do podkreślenia zmiany tematu wywodu lub linii rozumowania. Rozwiązanie to stosuje się, gdy omawianego tematu nie można, z jakiś względów, wydzielić w osobny paragraf lub podpunkt. Konsekwentnie - powinniśmy wprowadzić dwa puste wiersze, gdy całkowicie zmieniamy temat wywodu, co na pewno przyczyni się do poprawienia czytelności tekstu.

f) numerowanie rozdziałów i podrozdziałów.

System numerowania rozdziałów jest sprawą indywidualną lub może wynikać z obowiązujących w tym zakresie przepisów wewnętrznych regulujących metody pisania raportów i sprawozdań. Główną zaletą takiego podejścia jest jednak to, że system numeracji umożliwia łatwe przywoływanie odnośnych fragmentów tekstu i cytowanie wybranych sekcji raportu. Z drugiej strony, wprowadzenie systemu numeracji tekstu stwarza problemy, gdy musimy uzupełnić tekst o dodatkowy rozdział lub usunąć jakiś rozdział z raportu. Kiedy piszemy taki raport za pomocą komputera ten problem staje się nieistotny.

Zasada 2: Fakty powinny być wyraźnie oddzielone od komentarza.

Powinniśmy zastosować taki układ tekstu, aby materiał faktograficzny: relacje świadków, dowody rzeczowe, fotografie, szkice itp. dane były wyraźnie oddzielone w tekście raportu od hipotez, wniosków, opinii i ekspertyz. W tym miejscu należy podkreślić, że czasami trudno jest oddzielić te dwie grupy informacji. Na przykład: jeżeli badający wypadek wywnioskuje, że na miejscu wypadku powinno się poprawić poziom oświetlenia - to jest to interpretacja. Jednak, jeżeli osoba, z która przeprowadzamy wywiad na miejscu wypadku stwierdzi, że należałoby w tym miejscu poprawić oświetlenie - to wypowiedź tej osoby należy potraktować jako element materiału faktograficznego, a nie jako interpretację czy komentarz.

Zwykle materiał faktograficzny powinien być umieszczony na początku raportu, poprzedzony jedynie tytułem i spisem treści. W przypadku długich raportów dobrze jest jednak zacząć go od rozdziału zawierającego krótkie podsumowanie i najważniejsze wnioski wypływające z badań opisanych w raporcie. Z kolei, szczegółowe materiały faktograficzne (np. teksty przeprowadzonych wywiadów, wydruki z rejestratorów itp.) mogą być zamieszczone w załączniku.

Głównym powodem, dla którego powinniśmy oddzielić w raporcie materiały faktograficzne od opinii i komentarzy jest to, że przy takim ujęciu czytelnik może dokonać samodzielnej oceny zebranego materiału dowodowego, bez sugerowanie się opiniami osoby przeprowadzającej badanie.

Całość materiału zawartego w raporcie powinna być tak ułożona, aby główny materiał faktograficzny mógł być sprawdzony i zweryfikowany przez każdego, kto zada sobie trud zrobienia tego. Możliwość weryfikacji i sprawdzenia zebranych dowodów rzeczowych jest jednym z najistotniejszych problemów przy pracy nad raportem końcowym. Często zdarza się, że nie możemy sprawdzić i zweryfikować tych rzeczy, które uległy zmianie od czasu wypadku (np. rozmiar wyrządzonych szkód lub rodzaj obrażeń, jakim uległy osoby poszkodowane). Innym przykładem tych trudności może być to, że jeżeli po wypadku wprowadzono pewne zmiany poprawiające stan BiHP w analizowanym rejonie, to zmiany te uniemożliwiają sprawdzenie, jak faktycznie wyglądała sytuacja na tym obszarze w trakcie wypadku, przed wprowadzeniem tych zmian. Taką weryfikację i sprawdzenie powinno się jednak przeprowadzić, a może ona dotyczyć także opinii ludzi, z którymi przeprowadzano wcześniej wywiady - zwykle można ponownie poprosić ich o wywiad i potwierdzić zebrany materiał dowodowy.

Zasada 3: Interpretacja (omawianie i dyskusja) faktów musi zostać wyraźnie oddzielona od samych faktów.

Zasada ta wprost wypływa z omówionej wcześniej zasady 2. Zarówno końcowe wnioski jak i postawione hipotezy oraz interpretacje opisanych w raporcie faktów, powinny zostać oddzielone od samych faktów z powodów, o których mówiliśmy wcześniej. Poza tym ostateczne wnioski muszą wynikać tylko z opisanych faktów, więc nie powinniśmy...

....formułować wniosków, które stoją w sprzeczności lub nie uwzględniają zgromadzonego materiału faktograficznego,

.....formułować wniosków, których poprawność jest oparta na informacjach nie zamieszczonych w raporcie.

Z powyższych stwierdzeń wynika, iż dobrze napisany raport końcowy musi dać innym osobom możliwość sprawdzenia naszego toku rozumowania. W najbardziej korzystnym przypadku, powinni oni, w zasadzie dojść do tych samych wniosków co my, jeśli opierali swoje wnioski na materiale, który był i w naszej dyspozycji. Jeżeli ktoś czytając nasz raport dojdzie jednak do innych wniosków, to powinno to odbyć się tylko w oparciu o inny sposób interpretacji dostępnego materiału faktograficznego, a nie dlatego, że dysponował on innymi informacjami niż te, którymi my się posługiwaliśmy.

W pewnym sensie to, że występują znaczne różnice w interpretacji tych samych faktów jest korzystne i często nieuniknione,. Jednak, to co nie powinno nam się przytrafić, to sytuacja, gdy po przeczytaniu naszego raportu przez inną osobę, będziemy zmuszeni (mu) powiedzieć: “No, wiesz, powinieneś wiedzieć, że jest to tylko mój sposób interpretacji faktów” i tłumaczyć się z przyjętych konkluzji.

5.2. Układ treści i forma raportu.

Jeżeli okaże się, że raport z badań powypadkowych będzie liczył więcej niż 2-3 strony należy pomyśleć o jego wyglądzie i strukturze. Jednak, zanim przystąpimy do rozwiązywania tego problemu, zastanówmy się, czy przypadkiem nie można zmniejszyć objętości tekstu pisanego np. poprzez zastąpienie go fotografią, wykresem lub diagramem. Z praktyki wiadomo, że rozwlekły, opisowy tekst może być z powodzeniem zastąpiony przez odpowiedni materiał poglądowy jakimi są rysunki, schematy, diagramy i fotografie. W ten sposób na pewno oszczędzimy mnóstwo czasu nie tylko sobie, ale także potencjalnym czytelnikom naszego raportu.

Poza tym nie powinniśmy zapominać o ludziach i komórkach organizacyjnych w przedsiębiorstwie, do których nasz raport będzie skierowany. Jak już o tym wspominaliśmy - rzadko zdarza się, że osoba czytająca raport (zainteresowana tylko pewnym jego fragmentem) zdecyduje się czytać go w całości. Jeżeli potrafimy zidentyfikować czytelników raportu zainteresowanych tylko pewnymi fragmentami, możemy przygotować dla nich oddzielne podsumowania. Te omówienia można umieścić na początku raportu i koniecznie zaopatrzyć w odpowiednie odnośniki kierujące czytelnika do tych części głównego tekstu, które stały się podstawą do sporządzenia takiego streszczenia. Typ i rodzaj takiego podsumowania zależy oczywiście od tego ile odmiennych grup czytelników uda się wyodrębnić i jaki zakres informacji jest dla nich najbardziej oczekiwany.

Pisząc wstępną część raportu nie powinniśmy także zapominać o tym, że muszą tam znaleźć się główne tezy raportu, w tym te, które dotyczą zalecanego programu działań naprawczych i korygujących.

Kilka istotnych pytań.

Jeżeli kiedykolwiek w ramach swych obowiązków służbowych pisaliście raport z badań powypadkowych spróbujcie właśnie w tej chwili krytycznie spojrzeć na swoją pracę. Czy widzicie sposoby na ulepszenie takiej pracy, poprawienie jej stylu? Czy potraficie określić kto był potencjalnym czytelnikiem Waszego raportu? Czy do tej pracy da się zastosować trzy wyżej wymienione główne zasady pisania raportu końcowego? Spróbujcie odpowiedzieć na te pytania.

Jeżeli nigdy dotychczas nie pisaliście jeszcze takiego raportu, a będziecie kiedyś najprawdopodobniej musieli to zrobić, spróbujcie w pierwszej kolejności uzyskać dostęp do raportów, które przed Wami ktoś już napisał. Spójrzcie na te raporty bardzo krytycznie, gdyż uważna analiza stylu i formy takiego raportu może Was wiele nauczyć. Jeżeli analizowany raport jest dobrze napisany (np. zgodnie z zasadami omówionymi w niniejszym opracowaniu), będziecie mogli określić prawidłowy sposób postępowania i procedury, które posłużyły do napisania takiego raportu. Jeżeli - w krańcowo odmiennej sytuacji - raport jest niedopracowany i zły, będziecie mogli ocenić, czego należy unikać w tego typu opracowaniach.

Osobnym, cennym ćwiczeniem jest w takich przypadkach wykonanie oceny raportu i określenie: co to znaczy, że jest on dobrze lub źle napisany.

Gdy prowadzimy w praktyce badania powypadkowe powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na problem przedstawienia naszego raportu innym osobom i wykonania pod tym kątem krytycznej oceny zawartego w nim materiału. W ten sposób możemy stworzyć własny system oceny poziomu naszej pracy, który pomoże nam uniknąć popadania w rutynę i utrwalania złych nawyków przy pisaniu takich raportów.

5.3. Uwagi końcowe

Kończąc rozważania na temat treści i formy raportu końcowego chcielibyśmy przedstawić na zakończenie jeszcze kilka rad dotyczących tego zagadnienia:

Unikajmy w trakcie pisania raportu słów żargonowych, specyficznych dla danego miejsca pracy czy procesu. Żargon ten spowoduje, że czytelnicy raportu niewiele będą z niego rozumieli. W niektórych przypadkach dobrze jest opracować mały słownik zwrotów technicznych, który spowoduje że tekst raportu stanie się bardziej zrozumiały dla ludzi bez technicznego przygotowania.

W celu poprawienia czytelności raportu unikajmy używania skrótów i akronimów - wielu z nich można uniknąć

Zdecydujmy, jaki poziom wiedzy technicznej może dysponować potencjalny czytelnik i dostosujmy styl raportu do tego poziomu.

Upewnijmy się, że załączyliśmy do raportu wszystkie materiały źródłowe, które wykorzystywano do pracy nad raportem. Osoby, które będą czytały raport po kilku latach powinny mieć możliwość powtórzenia badań i potwierdzenia wniosków sformułowanych przez pierwszy zespół powypadkowy.

Opisane w raporcie badania powinny mieć charakter systemowy i nie powinny bazować tylko na opiniach i spostrzeżeniach bezpośrednich uczestników wypadku. Powinniśmy w trakcie badań zidentyfikować najgłębiej ukryte i systemowe przyczyny wypadku.

Dobrze jest załączyć szczegółowy opis (specyfikację) urządzeń i ekwipunku opisywanego w raporcie, gdyż pominięcie tych danych spowoduje, że inne osoby korzystające z podobnych urządzeń nie zostaną poinformowani o ryzyku związanym z użytkowania takiego sprzętu.

Pisząc raport unikajmy obciążania ludzi winą za wypadek i podkreślania ujemnej roli czynnika ludzkiego w tym zakresie. Mamy zwykle naturalną skłonność do krytycznej oceny postępowania innych ludzi lub kwalifikowania normalnych, często spotykanych czynności jako błędów i uchybień. Na przykład błędy wynikające ze zmęczenia (powodowanego przekroczeniem czasu pracy) zwykle nie da się łatwo zidentyfikować i przypisać konkretnej osobie. Jeżeli jednak ten typ czynnika przyczyniającego się do powstania wypadku jest pomijany w raporcie wypadki mogą się powtarzać.

Publikować powinniśmy tylko ostateczną, końcową wersję raportu. Czasami zdarza się, że zespół powypadkowy udostępni wstępną wersję raportu, ale w takiej sytuacji powinniśmy zadbać o to, żeby po opublikowaniu wersji końcowej, wszystkie wcześniejsze kopie raportu zostały zastąpione przez oficjalny tekst.

Podsumowanie i skrót raportu powinniśmy pisać dopiero po zakończeniu prac nad całym raportem.

6. Wdrażanie programu działań naprawczych.

Problemy wdrażania programu działań poprawiających poziom bezpieczeństwa i higieny pracy jest elementem systemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy w przedsiębiorstwie. Omawianie całości tych zagadnień przekracza ramy niniejszego opracowania, więc w tym miejscu wspomnimy tylko o kilku aspektach tej sprawy.

Pierwszym krokiem w procedurze wdrażania programu działań naprawczych powinno być (publiczne) ogłoszenie końcowej wersji raportu z badań powypadkowych. Istnieją w takim przypadku przynajmniej dwa główne sposoby przekazania wyników naszej pracy innym ludziom:

• bezpośrednia rozmowa z zainteresowanymi,

• kontakt pisemny poprzez wysłanie kopii raportu, streszczenia lub notatki służbowej.

0. Oczywiście bezpośrednia rozmowa z osobami zainteresowanymi wynikami naszej pracy i ustne przekazanie im wyników badań jest metodą najlepszą, ale, gdy nie mamy na to dość czasu lub nie dysponujemy takimi możliwościami musimy skorzystać z metody drugiej. Warto także podkreślić, że obecny rozwój technik telekomunikacyjnych, w tym łączności poprzez Internet, umożliwia szybkie przesyłanie dokumentów i informacji w postaci cyfrowej innym osobom. Znaczenie tego typu przekazu będzie z biegiem lat rosło i jak należy sądzić w niedługim czasie ten właśnie sposób rozpowszechniania informacji stanie się wiodący.

0. Kto powinien zostać zapoznany z wynikami naszej pracy?

0. W pierwszej kolejności powinniśmy zapoznać z raportem:

• osoby poszkodowane,

• osoby odpowiedzialne za organizację pracy w rejonie, gdzie zdarzył się wypadek,

• wszystkich tych, którzy mogą skorzystać na wdrożeniu programu działań naprawczych i profilaktycznych, w tym osoby narażone na działanie czynników analogicznych do tych, które przyczyniły się do zajścia wypadku.

0. Takie postępowanie przynosi oczywiste korzyści, gdyż przyczynia się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości i podnosi poziom bezpieczeństwa pracy. Spełnia także inną nie mniej ważną funkcję: gdy pracownicy przedsiębiorstwa stwierdzą, że badania powypadkowe przynoszą im konkretne korzyści (i to niezależnie od tego jakie zajmują stanowiska w hierarchii służbowej przedsiębiorstwa), mogą w przyszłości być bardziej skłonni do współpracy, gdy będziemy musieli prowadzić badania powypadkowe w miejscach, za które oni właśnie są odpowiedzialni. W ten sposób tworzymy właściwy klimat pracy, sprzyjający wdrażaniu postępu technicznego i organizacyjnego w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy

0. Zdarza się, że w raporcie kończącym procedurę badań powypadkowych nie możemy podać żadnego programu działań naprawczych. W takim przypadku bardzo ważne jest podanie do wiadomości nie tylko to, że nic nie możemy w takiej sytuacji zrobić, ale także - jakie są tego powody. Trzeba także być przygotowanym na słowa krytyki, które na pewno pojawią się w wyniku naszej decyzji.

0. Jak przygotować się na sytuację, gdy powodem, dla którego nie można wprowadzić programu działań naprawczych jest brak środków finansowych? Jaka powinna być nasza odpowiedź na zarzuty, które pojawia się w takiej sytuacji? Musimy być przygotowani na to, że w takich przypadkach być może należy ponownie rozpocząć procedurę badań powypadkowych. Gdy program działań naprawczych został odrzucony z powodu braku środków finansowych na jego realizację powinniśmy poprosić o ponowne wszczęcie postępowania badawczego, co powinno zaowocować sformułowaniem alternatywnego, mniej kosztownego programu działań profilaktycznych.

0. Sposób, w jaki rozwiążemy powyższy problem może mieć istotny wpływ na naszą pozycję jako osoby odpowiedzialnej za politykę BiHP w zakładzie i jej możliwości aktywnego kreowania takiej polityki. Rozważmy dwie, krańcowo różne postawy:

• “...nic nie możemy zrobić, bo to będzie zbyt dużo kosztowało...”,

• “...jedyne rozwiązanie, które przychodzi mi na myśl kosztuje zbyt dużo; pomyślmy - czy uda nam się wymyślić coś lepszego?....

0. Stosując to drugie, twórcze podejście musimy poprosić inne osoby o pomoc i wzięcie udziału w rozwiązaniu problemu. Można spodziewać się, że pomimo trudności znajdziemy wtedy jakieś rozwiązanie. Ten sposób postępowania ma także inną zaletę - osoby uczestniczące w rozwiązywaniu problemu będą bardziej skłonne do współpracy przy wdrażaniu programu działań naprawczych i profilaktycznych. Zaangażowanie szerokiego kręgu osób do pracy nad takim programem jest zawsze bardziej korzystne i powinno być wykorzystywane zawsze nawet wtedy, gdy posiadamy już gotowe rozwiązania w tym zakresie.

0. Musimy także mieć świadomość tego, że niejednokrotnie będziemy zmuszeni zmienić naszą decyzję i ponownie rozpocząć procedurę badań powypadkowych, gdy okaże się, że pojawiły się nowe fakty uzasadniające taką decyzję. Możliwość ponownego rozpoczęcia badań powypadkowych na etapie oceny programu działań naprawczych jeszcze raz dowodzi, że napisanie wstępnej wersji raportu jest bardzo potrzebne. Ideałem byłoby, gdyby wszystkie sporne kwestie (także te dotyczące programu działań naprawczych) zostały rozstrzygnięte już na etapie pisania wstępnej wersji raportu, ale zwykle jest to niemożliwe.

Na zakończenie należy podkreślić znaczenie problemu informowania ludzi o rezultatach podjętych przez nas działań naprawczych i umacniania ich w przekonaniu, że to co zostało uzgodnione - zostało wykonane.

7. Ocena efektywności wdrożonych rozwiązań.

Program działań naprawczych i sposób jego realizacji powinno się poddać ocenie w kontekście dwóch zagadnień:

Pierwszy typ oceny dotyczy działań naprawczych jako takich - czy zostały one faktycznie zastosowane i wdrożone, czy działają zgodnie z oczekiwaniami, jak oceniają go użytkownicy itd.

Drugi typ oceny dotyczy tego, czy działania naprawcze odnoszą jakiś skutek tzn. czy faktycznie, po ich wdrożeniu nastąpiło zmniejszenie ilości wypadków

To oczywiste, że żaden program działań naprawczych nie będzie efektywny, dopóki nie zostanie wdrożony i nie zacznie działać. Nadzór i kontrola nad jego działaniem jest więc ważnym elementem procedury badań powypadkowych, ale często etap ten jest lekceważony lub nawet pomijany ze szkodą dla jakości całego postępowania.

Załóżmy, że w ramach programu działań naprawczych zaleciliśmy zamontowanie osłon mechanicznych na wirujące części maszyn i stosowanie środków ochrony osobistej przez pracowników na wybranym stanowisku pracy. Pojawiają się w związku z tym następujące pytania:

• czy ktoś sprawdził, że osłony zostały zamontowane ?

• czy sprawdzono (i w jaki sposób), że uzyskano spodziewane efekty wdrożenia tych działań ?

• czy ktoś zbadał nie zauważone dotychczas problemy, takie jak powstanie nowych zagrożeń lub zmniejszenie marginesu dopuszczalnego ryzyka bezpiecznej pracy ?

• czy (w dłuższej perspektywie czasowej) zapewniono, że przegląd funkcjonowania osłon będzie się odbywał w sposób systematyczny, że osłony te będą wykorzystywane zgodnie z ich przeznaczeniem?

• czy ktoś sprawdza, że środki ochrony osobistej zostały zakupione, dostarczone pracownikom i są stosowane ?

• czy ktoś sprawdził, że środki te są wygodne w użyciu?

• czy zapewniono, że środki te będą dostarczane w sposób systematyczny, także w przyszłości ?

• czy ktoś sprawdza, że środki ochrony osobistej są stosowane i faktycznie spełniają swoją funkcje ochronną?

Powinniśmy krytycznie spojrzeć na ten problem w swoim zakładzie pracy. Czy istnieją tam procedury sprawdzania efektywności wdrożonych do praktyki programów działań naprawczych i profilaktycznych. Czy istnieją spisane i zatwierdzone do stosowania procedury postępowania w tych sprawach i czy są one efektywne.

Jednym z wygodnych i praktycznych sposobów długofalowej kontroli i nadzoru nad realizacją programu działań naprawczych jest prowadzenie dziennika nadzoru, w którym będziemy notować zakres wdrożonych działań naprawczych oraz wyniki inspekcji i kontroli stanowisk pracy objętych tym programem. Gdy wdrażamy wiele takich programów, bardziej efektywne jest połączenie takiej kontroli z bardziej ogólnym przeglądem stanowisk pracy pod kątem ryzyka zawodowego. W takich przypadkach dziennik przeglądów staje się użytecznym “aid memoire”. W czasie przeglądu stanowisk pracy i oceny ryzyka zawodowego można, korzystając z zapisów w dzienniku szybko określić, co powinno być sprawdzone w pierwszej kolejności w trakcie kontroli.

Działania naprawcze i profilaktyczne zwykle projektuje się i wdraża do praktyki po poważnym wypadku i zakończeniu badań powypadkowych. Poważne wypadki, na szczęście, zdarzają się rzadko. Oznacza to, że trudno jest ocenić efektywność programów działań naprawczych pod kątem zmniejszenia ilości tego typu wypadków. Może to prowadzić do błędnego przekonania, że brak poważnych wypadków nie jest wcale wynikiem wdrożonego programu działań naprawczych (tzn. program nie daje oczekiwanych rezultatów), lecz tego, że prawdopodobieństwo zajścia poważnego wypadku na danym stanowisku pracy jest i tak bardzo małe. Jak więc ocenić skuteczność wdrożonego do praktyki programu działań naprawczych?

Wykorzystamy w tym celu “klasyczną” regułę Heinricha. Mówi ona o tym, że wypadki poważne (śmiertelne, zbiorowe itp.) powstają na bazie tych samych zachowań wypadkowych, które leżą u podstaw powstawania wypadków lekkich i incydentów wypadkowych. Całość tych zdarzeń jest reprezentowana tradycyjną piramidą Heinricha przedstawioną na poniższym rysunku:




Rys. 7-11. Piramida zdarzeń wypadkowych Heinricha

Można zauważyć, że wypadki i zdarzenia wypadkowe są wierzchołkiem tej piramidy, którą często przedstawia się jako górę lodową. Zdarzenia wypadkowe są widocznym wierzchołkiem takiej góry, natomiast zdecydowana większość niepożądanych zdarzeń często będących przyczynami podstawowymi lub inicjującymi jest niewidoczna i nie jest brana pod uwagę w analizach statystycznych. Zgodnie z tymi analizami, zdarzenia wypadkowe charakteryzują się pewną prawidłowością statystyczną, w której istnieje zależność między częstotliwością ich występowania a ich „ciężkością” i tak na 1 poważny wypadek przypada ok. 29 wypadków średnich i lekkich oraz ok. 10 000 zdarzeń prawie wypadkowych bez strat ludzkich. Te zależności zmieniają się w zależności od rodzaju aktywności zawodowej oraz czasu, ale ogólnie można powiedzieć, że badając częstotliwość pojawiania się wypadków drobnych i incydentów można wnioskować o skuteczności działań powypadkowych.

W Polsce do oceny poziomu bezpieczeństwa pracy i wypadkowości służą pewne instrumenty analizy statystycznej. Powszechnie stosowany jest wskaźnik częstości wypadków, który oblicza się ze wzoru:

gdzie: W₁₀₀₀ - wskaźnik częstości wypadków (na 1000 osób zatrudnionych),

L_w - liczba wypadków,

Z - liczba osób zatrudnionych.

Wskaźnik częstości wypadków może być odnoszony na przykład do 1 miliona mieszkańców lub na przykład do 1 miliona ton wytworzonego produktu (wskaźniki odnoszące liczbę wypadków do wielkości produkcji są miarą tzw. „biologicznego kosztu produkcji” i służą do porównań międzybranżowych). Wskaźniki wieloletnie są szczególnie przydatne do określania trendów oraz do oceny skuteczności wdrażania określonych programów poprawiających bezpieczeństwo pracy. Śledząc zmiany w wartościach wskaźników wypadkowości można wnioskować także (lub raczej - przede wszystkim) o poziomie zagrożeń w danym przedsiębiorstwie i o sprawności zakładowego systemu bezpieczeństwa pracy.

8. Gromadzenie danych i informacji.

W tym miejscu powinniśmy przypomnieć dobrze znaną regułę, że najbardziej bolesnym, ale i najskuteczniejszym sposobem pozyskiwania wiedzy jest uczenie się na błędach (najlepiej - cudzych). Powinniśmy uczynić wszystko, aby lekcja jaką otrzymaliśmy nie poszła na marne i aby raz zdobyte doświadczenie można było wykorzystać w przyszłości.

• Po pierwsze - osoby odpowiedzialne za kierowanie i organizację pracy w przedsiębiorstwie powinny mieć świadomość tego, że doświadczenie zdobyte w jednym przypadku może być wykorzystane w innym miejscu przedsiębiorstwa,

• Po drugie, zapamiętajmy następujące, trzy reguły:

• organizacje nie mają wspomnień,

• wspomnienia mają ludzie,

• ciągły aktywny wysiłek wielu ludzi jest potrzebny, aby raz zdobyte doświadczenie nie musiało być ponownie zdobywane.

W praktyce działania przedsiębiorstwa czasami jest bardzo trudno uzyskać efekt przekazywania doświadczeń i nauk z konkretnego wypadku do innych działów przedsiębiorstwa. Często jest to wynik niestarannego podejścia do badań powypadkowych. Dobrze zaprojektowana i zrealizowana procedura badań powypadkowych powinna uruchomić proces “wzajemnego przekazywania doświadczeń” w ramach różnych działów przedsiębiorstwa. Powinna zapewnić, że raport z badań powypadkowych będzie częścią zbioru dokumentów wykorzystywanych do poprawy bezpieczeństwa pracy w całym przedsiębiorstwie.

Wiele przedsiębiorstw z powodzeniem praktykuje publikowanie w biuletynach wewnętrznych firmy skrótów raportów z badań powypadkowych. Tego typu informacja “krąży” w danej organizacji i jeżeli jakiś dział czy komórka organizacyjna przedsiębiorstwa jest zainteresowana szczegółami tej sprawy - może kontaktować się bezpośrednio z osobami prowadzącymi taka sprawę.

Skróty raportów mają także inne zastosowanie. Mogą być wykorzystane jako materiały szkoleniowe dla pracowników lub - po odpowiednim przetworzeniu - jako postery i/lub plakaty wywieszane w miejscach, gdzie spełnią ważną rolę informacyjną.

Wraz z dynamicznym rozwojem i upowszechnianiem technologii komputerowych rośnie rola baz danych gromadzących dane o wypadkach. Szczegółowy opis tych zagadnień znajduje się w rozdziale .............................. niniejszego opracowania. Najogólniej można powiedzieć, że w chwili obecnej zagadnienie wykorzystywania technologii komputerowych w badaniach powypadkowych należy rozpatrywać w dwóch wymiarach.

Po pierwsze - systemy informatyczne oddają nieocenione usługi w zakresie organizacji pracy, zarządzania i finansów przedsiębiorstwie. Jeżeli w tych przedsiębiorstwach wykorzystuje się odpowiednie oprogramowanie komputerowe to koniecznie powinno ono zawierać moduły pozwalające przetwarzać informacje z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy. Jednym z ważnych elementów takiego modułu powinna być baza danych o wypadkach przy pracy, uzupełniona o archiwum raportów z badań powypadkowych. Jeżeli w przedsiębiorstwie nie korzysta się z rozbudowanych systemów i wewnętrznych sieci komputerowych (tzw. Intranetu), bazy danych o wypadkach można niewielkim kosztem utworzyć wykorzystując komputery osobiste i oprogramowanie takie jak MS Access, Paradox, FoxPro itp. systemy. Tego typu bazy mają ograniczone możliwości, ale na pewno stanowią cenne narzędzie w pracy służb ochrony pracy w przedsiębiorstwie.

Po drugie - w chwili obecnej wyspecjalizowane firmy oferują gotowe bazy danych o wypadkach i (lub) systemy do wykonywania badań powypadkowych. Jednym z najbardziej znanych w Polsce systemów tego typu jest ISA-PL autorstwa prof. J.T. Karaczewskiego. System ten jest przeznaczony dla zespołów powypadkowych ustalających okoliczności i przyczyny wypadków przy pracy. Struktura systemu umożliwia także analizowanie zdarzeń, które nie są wypadkami, ale mogłyby nimi być przy innym zbiegu okoliczności (Karaczewski, 1993). System ISA-PL jest zbudowany na algorytmie drzewa błędów MORT i zawiera wiedzę ekspercką wynikającą z analizy tysięcy wypadków przy pracy.

Istnieje także wiele innych podobnych, zagranicznych baz danych i systemów eksperckich gromadzących dane o wypadkach, ale ich przydatność w polskich warunkach jest (jak na razie) dość ograniczona. Należy jednak wspomnieć o takich systemach jak np. PC FACTS, MARS i in., które w krajach Europy Zachodniej są szeroko używane i bardzo popularne.

Na zakończenie tego rozdziału należy podkreślić, że przechowywanie dokumentacji z badań powypadkowych, przekazywanie i upowszechnianie zawartych w niej informacji przynosi zwykle pozytywne rezultaty. Informacja tego typu może ostrzec innych ludzi przed zagrożeniami, może być wykorzystywana przy projektowaniu nowych instalacji i zakładów produkcyjnych, pozwala także na zidentyfikowanie trendów, niewidocznych wtedy, gdy rozpatrujemy przyczyny tylko jednego, konkretnego wypadku. Pewne przyczyny sprawcze zostaną niezauważone, gdy badamy jeden wypadek. Gdy wypadek przy pracy zdarzył się w sobotę, to być może jest to tylko przypadkowa zbieżność czynników, ale może tez być to przejaw ogólniejszego syndromu, polegającego na braku dostatecznego nadzoru w czasie dni świątecznych. Jeżeli ten syndrom będzie się nasilał, system zarządzania powinien zostać odpowiednio poprawiony. Bez odpowiedniego systemu gromadzenia danych i umiejętnej ich analizy taki syndrom pozostanie nierozpoznany i może w końcu doprowadzić do poważnego wypadku

9. Podsumowanie.

W rozdziale 7 przedstawiliśmy techniki, które (konsekwentnie stosowane) poprawiają jakość procedury badania wypadków i opracowywania programu działań profilaktycznych. Techniki tego typu są jednym z elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem w przedsiębiorstwie i niewątpliwie przyczyniają się do podniesienia poziomu i ogólnej sprawności działania takiego systemu.

Jeżeli porównamy sekwencję czynności towarzyszących badaniu wypadków do ogniw łańcucha, to powinniśmy sobie zdawać sprawę z tego, że jakość takiego “łańcucha” zależy od jego najsłabszego ogniwa, czyli od jakości najmniej dopracowanej procedury badawczej. Nie można o tym nigdy zapomnieć, gdy pragniemy doskonalić procedury badań powypadkowych. Nie wystarczy poprawa technik modelowania zdarzeń czy generowania pomysłów, jeżeli etap gromadzenia danych i prowadzenia wywiadów będzie stał na niskim poziomie. Z powyższych rozważań wynika wniosek, że poprawa jakości badań powypadkowych musi odbywać się w sposób systemowy i obejmować swym zasięgiem wszystkie etapy działań i procedur składających się na proces badań powypadkowych. Jeżeli początkowo wiele uwagi poświęcimy poprawianiu jakości na jednym, wybranym odcinku naszej pracy, to należy pamiętać, że ostatecznym celem takich starań musi być wysoki poziom działań na każdym etapie badań powypadkowych.

10. Literatura do rozdziału 7.

Antoszkiewicz, Jan: “Metody heurystyczne”, PWE, Warszawa (1982).

CChPS: „Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents”, AIChE, New York, (1992)

CChPS: „Guidelines for Hazard Evaluation Procedures”, AIChE, NewYork, (1992)

Elsa K., Conger D.: "MORT Users Manual ", EG&G Services, Woodstock GA, January, (1987)

Góralski, Andrzej: “Twórcze rozwiązywanie zadań”, PWN, Warszawa, (1989).

Hale, A.; Hale M.: “Wypadki w perspektywie”, Psychologia zawodowa, 44, 115 - 121 (1970).

Hansen, Arwid: " Wypadkoznawstwo na codzień", Oś. Szk. PIP, Wrocław, (1993)

Karaczewski, J.T.: ”System komputerowej analizy wypadków przy pracy ISA-PL.”, CIOP, Warszawa, (1993)

Koornneef, F.: "MORT: Management oversight and Risk Tree" Course MOSHE, module 4, TOPTECH, Delft, (1993)

Koornneef, F.: "Survey of Accident Investigation Methods", Course MOSHE, module 4, TOPTECH, Delft, (1993)

Markowski Adam. S.: " Zarządzanie bezpieczeństwem procesów przemysłowych", ATEST-Ochrona Pracy, Nr 4, 4-7, (1995),

Pilawski, Bronisław: “Obliczanie efektów ekonomicznych postępu technicznego w przedsiębiorstwie” PWE, Warszawa, (1990)

---