ZABIEGI UROLOGICZNE

II. UROLOGIA

Urologia - jako specjalność kliniczna - zajmuje się badaniem i leczeniem różnego rodzaju nieprawidłowości i chorób układu moczowo-płciowego u mężczyzn oraz dróg moczowych u ko­biet. W codziennej praktyce klinicznej lekarz ma do czynienia

z wieloma różnymi schorzeniami urologicznymi; stosunkowo dużo uwagi poświęca się zaburzeniom oddawania moczu oraz ich leczeniu zachowawczemu i chirurgicznemu. Urolog dość często styka się z chorymi z ostrym zatrzymaniem moczu, którzy wymagają doraźnej interwencji w celu usunięcia przeszkody

w odpływie moczu.

A. CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

1. Wskazania:

1. Lecznicze:

• zatrzymanie moczu,

• monitorowanie ilości wydalanego moczu,

• wypłukiwanie skrzepów krwi,

• chemioterapia dopęcherzowa,

• utrzymanie drożności cewki moczowej w okresie poope­racYJnym.

1. Diagnostyczne:

• pobieranie moczu do badań,

• wsteczne podawanie środków cieniujących (uretrocysto­grafia),

• badania urodynarniczne.

2. Przeciwwskazania:

1. ostre zapalenie gruczołu krokowego,

2. podejrzenie o rozerwanie cewki moczowej związane z tę­pym lub drążącym urazem:

• obecność krwi w ujściu cewki moczowej,

• krwiak worka mosznowego (haemoscrotum),

• wybroczyny w okolicy krocza,

• gruczoł krokowy niewyczuwalny palpacyjnie,

• niemożność oddania moczu,

1. znaczne zwężenie cewki moczowej.

3. Znieczulenie:

Nie jest potrzebne.

4. Wyposażenie:

1. zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego (zawierają­cy: cewnik Foleya, roztwór jodopowidonu, żel nadający poślizg, strzykawkę 10 mI, rękawiczki, jałowe serwety

i worek do zbierania moczu),

2. zalecane cewniki: dla mężczyzn - Foleya 18 F, dla kobiet­16 F.

5. Pozycja chorego:

Leżąca na wznak (mężczyźni) lub na wznak z rozstawionymi i zgiętymi w kolanach nogami, "żabie nogi" (kobiety).

6. Technika - cewnikowanie mężczyzny:

1. Ułożyć jałowe serwety wokół prącia (ryc. 6.1).

2. Odciągnąć napletek (jeśli pacjent go ma); lewą ręką ująć

z boku prącie i maksymalnie wyciągnąć je w kierunku pro­stopadłym do powierzchni ciała pacjenta, aby wyprosto­wać przedni odcinek cewki moczowej.

3. Prawą ręką odkazić żołądź prącia roztworem jodopowido­nu; przez cały czas należy przestrzegać zasad jałowości.

4. Nałożyć na cewnik warstwę żelu nadającego poślizg i ująć cewnik prawą dłonią; jego wprowadzenie do cewki często jest łatwiejsze po uprzednim wstrzyknięciu do niej 10 mI rozpuszczalnego w wodzie żelu (lub 2% lidokainy w żelu) (ryc. 6.2).

5. Stosując stały, ale delikatny ucisk, wprowadzić cewnik do cewki moczowej aż do połowy jego długości i uzyskania

wypływu moczu; napełnić balonik 10 mI roztworu soli fi­zjologicznej.

6. Jeśli nie ma wypływu moczu, przed napełnieniem balonika przepłukać cewnik, aby się upewnić, czy został on prawi­dłowo założony.

7. Zsunąć napletek z powrotem na żołądź; połączyć cewnik ze zbiornikiem na mocz.

8. Jeśli cewnika nie daje się łatwo założyć, należy opracować odpowiednią metodę postępowania.

7. Postępowanie w przypadku trudnośc z zacewnikowaniem mężczyzn:

Jeśli w czasie zakładania cewnika napotyka się opór, należy palpacyj nie określić położenie końcówki cewnika, aby ustalić, na jakim poziomie - w przebiegu cewki moczowej - doszło do po­wstania niedrożności (ryc. 6.3). Po określeniu miejsca i charakte­ru przeszkody w dalszej kolejności należy opracować sposób postępowania w celu pokonania lub ominięcia tej przeszkody.

1. Niedrożność przedniego odcinka cewki moczowej - zwęże­nie cewki, spowodowane koncentrycznym zwężeniem jej światła przez tkankę bliznowatą. Może wystąpić w dole łódkowatym cewki, jej opuszce lub w części błoniastej cewki (tj. w obrębie prącia).

• Etiologia: choroby przenoszone drogą płciową, przebyta instrumentacja cewki moczowej (w tym: resekcja

przezcewkowa gruczołu krokowego - ang. transurethral prostatic resection - TURP), uraz.

• Objawy: skrzywiony illub powoli wypływający strumień moczu, oddawanie moczu z wysiłkiem.

• Postępowanie w zwężeniu części błoniastej cewki: (1) użyć cewnika Foleya 16 F lub cieńszego z prostym końcem; (2) jeśli próba się nie powiedzie, skonsultować się z urologiem, aby podjął kolejną próbę założenia cew­nika.

• Postępowanie w zwężeniu opuszki cewki: (1) jak wyżej; (2) jeśli cewnikowanie się nie powiedzie, użyć cewnika 16 F z zakrzywionym szczytem. Cewnik tego typu ła­twiej dostosowuje się do naturalnego, esowatego kształtu połączenia opuszkowo-błoniastego lub przechodzi przez powiększony gruczoł krokowy, powodujący niedrożność cewki moczowej u mężczyzny. Podczas wprowadzania takiego cewnika należy zawsze trzymać go tak, żeby jego zakrzywiony koniec zwrócony był ku górze, a dalej po­stępować jak w punkcie 6 a-h.

2. Niedrożność tylnego odcinka cewki moczowej.

• Skurcz zewnętrznego zwieracza cewki moczowej.

(1) Etiologia: skurcz zależnego od woli zwieracza, wywołany przez lęk lub ból. Często jest przyczyną niepowodzenia przy cewnikowaniu pęcherza

u mężczyzn przed 50 r.ż.

(2) Objawy: gdy koniec cewnika zbliża się do zwieracza, chory staje się napięty i odczuwa ból.

(3) Postępowanie: (a) wstrzyknąć 10 mI środka nadające­go poślizg (rozpuszczalny w wodzie żel jest równie

skuteczny jak 2% lidokaina w żelu); (b) po dojściu do zwieracza cofnąć cewnik o kilka centymetrów; (c) zająć uwagę chorego rozmową i polecić mu głębokie oddycha­nie; (d) gdy chory jest rozluźniony, wprowadzać stopnio­wo cewnik Foleya.

• Łagodny rozrost prostaty.

(1) Ten stan należy podejrzewać u chorych po 60 r.ż., po uprzednio wykonanej przezcewkowej resekcji gruczo­łu krokowego (TURP), leczonych finasterydem (Pro­scar) lub terazosyną (Hytrin).

(2) Objawy: słaby, przerywany i/lub wolny strumień moczu, oddawanie moczu z wysiłkiem, uczucie nie­pełnego opróżnienia pęcherza.

(3) Postępowanie: (a) cewnik o dużej średnicy (18 lub

20 F) zapewnia dodatkową sztywność, niezbędną do pokonania niedrożności; zakrzywiony szczyt cewnika często pomaga pokonać kąt między opuszką i częścią błoniastą cewki moczowej; (b) zastosować technikę dwuosobową: podczas próby wprowadzenia cewnika w typowy sposób asystent wkłada pokryty żelem palec wskazujący do odbytnicy chorego i wyczuwa palpacyj nie wierzchołek gruczołu krokowego;

zwykle końcówkę cewnika można wymacać dystal­nie tuż przy wierzchołku (ryc. 6.4).

Palec wskazujący asystenta uciska prostatę od przodu, unosząc w ten sposób jej wierzchołek i wyprostowując cewkę moczową w miejscu jej niedrożności (ryc. 6.5).

• Rak gruczołu krokowego: zwykle nie jest jedyną przy­czyną trudności w cewnikowaniu, dopóki nie dojdzie do jego miejscowego zaawansowania. Sposób postępowania jest podobny jak w przypadku łagodnego rozrostu pro­staty.

• Przykurcz szyi pęcherza moczowego.

(1) Etiologia: przebyta otwarta lub radykalna prostatekto­mia załonowa, nacięcie szyi pęcherza lub TURP.

(2) Objawy: słaby, przerywany i/lub wolny strumień moczu, oddawanie moczu z wysiłkiem, uczucie nie­pełnego opróżnienia pęcherza.

(3) Postępowanie: (a) spróbować wykonać czynności

jak w punkcie 6 a-h, używając cewnika z zakrzy­wionym szczytem 16 F; (b) skonsultować się z urolo­gIem.

Technika - cewnikowanie kobiety:

1. Ułożyć chorą na plecach z nogarrti odwiedzionymi "jak u ża­by" (ryc. 6.6). Dla kobiet, które nie są zdolne do takiego od­wiedzenia ud, alternatywą jest zgięcie nóg w stawach bio­drowych, zapewniające łatwy dostęp do cewki moczowej.

2. Wejście do cewki moczowej obłożyć jałowymi serwetami.

3. Ręką niedominującą rozchylić na boki wargi sromowe mniejsze (ryc. 6.7).

4. Drugą ręką przetrzeć ujście cewki moczowej gazikiem ze środkiem odkażającym.

5. Zachowując jałowość, ręką dominującą ująć pokryty żelem cewnik 16 F i wprowadzić go przez ujście cewki moczowej na głębokość około 10 cm lub do chwili pojawienia się mo­czu.

5. Napełnić balonik cewnika 10 mI roztworu soli fizjologicz­ne].

6. Podłączyć cewnik do worka zbiorczego na mocz.

7. 
   Jeśli trudno jest zlokalizować ujście cewki moczowej, uło­żyć chorą na plecach w pozycji "ginekologicznej" (albo jak do litotomii) i zapewnić sobie dobre oświetlenie pola bada­ma.

1. Ujście cewki moczowej może być wciąż trudne do zloka­lizowania z powodu zaniku pochwy, wrodzonego spo­dziectwa lub przebytej operacji, która zmieniła warunki anatomiczne. W powyższych przypadkach ujście cewki zwykle znajduje się głębiej - w obrębie sklepienia pochwy i bardziej od przodu, w przegrodzie cewkowo-pochwowej.

]. W lokalizacji ujścia cewki moczowej może być pomocny wziernik pochwowy.

11. Potwierdzenie właściwego umiejscowienia cewnika można uzyskać, wkładając do pochwy zwilżony żelem palec wskazujący, którym wyczuwa się cewnik od przodu przez przegrodę cewkowo-pochwową.

9. Powikłania i ich zwalczanie:

1. Podejrzenie o "fałszywą drogę":

• najlepszą możliwość oceny zapewnia cystoskopia,

• odstąpić od dalszych prób cewnikowania i skonsultować się z urologiem.

2. Odbarczenie nagłego zatrzymania moczu: szybkie usunię­cie całej zawartości pęcherza moczowego jest zwykle bez­pieczne. W okresie po uzyskaniu diurezy należy jednak chorego obserwować. Jeśli w ciągu następnych kilku go­dzin wydala on mocz w ilości> 200 ml/h lub jeśli cierpi na inne współistniejące choroby (np. zastoinową niewydol­ność serca, azotemię, posocznicę) - rozważyć przyjęcie chorego na oddział.

2. Niedociśnienie:

• wczesny spadek ciśnienia tętniczego krwi jest typową re­akcją wazomotoryczną, zależną od nerwu błędnego, na szybkie opróżnienie nadmiernie wypełnionego pęcherza moczowego,

• późny spadek ciśnienia tętniczego może być spowodowa­ny nadmierną diurezą po okresie niedrożności.

4. Krwiomocz:

• przyczyną mogą być: urazowe cewnikowanie lub nie­wielkie pęknięcia błony śluzowej w następstwie szybkie­go opróżnienia nadmiernie wypełnionego pęcherza mo­czowego,

• należy podawać płyny, przepłukiwać cewnik i monitoro­wać stan chorego.

4. Zadzierzgnięcie napletka (załupek):

• odnośnie do leczenia - zob. podrozdz. D niniejszego rozdz.

Literatura:

1.„NAJCZĘSTSZE ZABIEGI PRZY ŁÓŻKU CHOREGO” - Herbert Chen, Juan E.Sola, Keith D. Lillemoe

2. „ANESTEZJOLOGIA” - Reinhard Larsen

3. „ANATOMIA CZŁOWIEKA” - Rożen, Yokochi

Pytania:

1. Nie patologia?

2. Co pojawia się po prawidłowym zacewnikowaniu pęcherza moczowego?

3. zajmuję się chorobami układu moczowo-płciowego.

4. ułatwia wprowadzanie cewnika.

5. Czym napełniamy balonik.

Jako odpowiedź - nazwa cewnika

1. F I Z J O L O G I A

2 M O C Z

3 U R O L O G

4 Ż E L

5. P Ł Y N

---