0000023 (13)

W złamaniach stabilnych odłamy nie mają skłonności do przemieszczania się. W takich przypadkach odłamy unieruchamia się jednym kulociągiem lub dwoma. W tym celu wiertłem o średnicy 2 mm wytwarza się w warstwie korowej 2 pary otworów, o które zahacza się ostrza kulociągów (ryc. 2.18). Złamania skośne lub spiralne unieruchamia się kulocią-giem założonym poprzecznie w taki sposób, aby nie utrudniał on ułożenia prowadnicy wierteł.

W zespoleniach neutralizujących odłamy unieruchamiają wkręty ciągnące. Usuwając te wkręty po zamontowaniu stabilizatora, uzyskujemy zespolenie kontaktowe, w którym odłamy przylegają co prawda do siebie, nie są jednak dociśnięte.

Ryc. 2.18 Sposób unieruchomienia odłamów w złamaniu poprzecznym.

Immobilization of the bonę fragments in transversal fractu-re.

W zespoleniach mostujących drobne odłamki nie mogą być ani dociśnięte, ani unieruchomione. W takich przypadkach względne unieruchomienie powinno dotyczyć przynajmniej odłamów głównych, w które będą wprowadzone śrubowkręty. Odłamy ustawia się w osi wyciągiem, a unieruchamia przypinając kulociągami do prowadnicy.

Ryc. 2.19 Unieruchomienie odłamów w złamaniu skośnym. Immobilization of the bonę fragments in obliąue fracture.

2.3.3. Przygotowanie prowadnicy wierteł

Ważnym elementem operacji jest indywidualne dostosowanie prowadnicy wierteł. Polega ono na: wprowadzeniu w belki prowadnicy odpowiednich tu-!ei i właściwym ich usytuowaniu, na ustawieniu wielkości przesuwu i dostosowaniu głębokości wkręcania tulei do zarysów kości.

W zależności od decyzji podjętej podczas analizy przypadku w belkę a kręcą się tuleje standardowe o średnicy wewnętrznej 3,3 mm dla wierteł 3,2 _:nm lub tuleje dostosowane do wierteł 3,5 mm o średnicy 3,7 mm przeznaczo-ych dla śrubowkrętów korowych grubych. Śrubowkręty do tkanki kostnej gąbczastej wprowadza się do kanałów standardowych o średnicy 3,2 mm.

Liczba i rodzaj wprowadzonych tulei zależy od tego, jaka płytka będzie użyta oraz jakiego rodzaju śrubowkręty będą wprowadzone do kości. Po wkręceniu tulei kółkiem regulacyjnym ustawia się wielkość przesuwu odłamów. W zespoleniach neutralizujących, kontaktowych i mostujących przesuw ten jest zerowy. W osteosyntezie kompresyjnej jego wielkość ustala się według wskazań nomogramu.

Jak już wspomniano, w uproszczonej prowadnicy rurowej regulacja przesuwu polega na wkręcaniu tulei w odpowiedni szereg otworów zero, jeden lub dwa. W prowadnicy kostkowej regulacja polega na zastosowaniu kostek 0, 1 albo 2 (p. rozdz. 2.1.1).

Na podstawie badań biomechanicznych i spostrzeżeń klinicznych ustalono, że w zespoleniach kompresyjnych przykostnych przesuw odłamów powinien wynosić 1 mm. Kompresyjne zespolenia podskórne i zewnętrzne wymagają przesuwu dwukrotnie większego, tj. 2 mm. Wielkość przesuwu zależy rowmicż od rodzaju wkrętów, jakie mają być użyte. Jest ona mianowicie większa przy zastosowaniu śrubowkrętów korowych standardowych i śru-bowkrętów do tkanki kostnej gąbczastej, a mniejsza dla śrubowkrętów korowych grubych. Skokowe ustawienie wielkości przesuwu jest oczywiście mniej dokładne niż w prowadnicy z regulacją ciągłą, jest ono jednak znacznie prostsze i do celów klinicznych zupełnie wystarczające.

2.3.4. Przygotowanie kanałów dla śrubowkrętów

Zmontowaną prowadnicę wierteł przykłada się do kości wzdłuż jej długiej osi, symetrycznie po obu stronach szczeliny złamania. Ząbkowane końce wszystkich tulei powinny opierać się na kości w połowie jej szerokości. Pierwszy kanał w kości wierci się przez tuleję brzeżną (ryc. 2.20). Bezpośrednio po wyjęciu wiertła poprzez otwór tulei w suwa się do kanału w kości pręt ryglujący.

Pręt powinien przejść przez obie w’arstwy korowe kości. W następnej kolejności przewierca się kość przez brzeżną tuleję przeciwległej strony prowadnicy. po czym również blokuje się ją prętem ryglującym.

Obustionnie zaryglowana prowadnica unieruchamia dodatkowo odłamy kostne i umożliwia wywiercenie pozostałych kanałów dla śrubowkrętów (ryc. 2.21). Podczas tych czynności należy pilnie obserwować położenie odłamów, czy nie przemieszczają się one, ponieważ wadliwe usytuowanie kanałów w stosunku do osi kości jest nieodwracalne i przemieszczenie, które powstało podczas wiercenia kanałów, pozostanie również po zespoleniu odłamów.

Po wytworzeniu wszystkich kanałów usuwa się prowadnicę, a pręty regu-

43