0000125

124

J. Głowacki

Wszystkie referaty wygłoszone podczas tej konferencji zgodnie z założeniem realizują temat profilaktyki i zachowawczego leczenia w zespołach bólów dolnego odcinka kręgosłupa, i to jest prawidłowe.

Wspomniałem, że przyczynowe leczenie rwy kulszowej datuje się od lat czterdziestu kilku. Rozwinęło się ze współdziałaniem neurochirurgów i ortopedów. Przed tym okresem ludzie podobnie cierpieli z powodu schorzenia krążków międzykręgowych i rwy kulszowej, która — jak i obecnie — wielu ludzi wytrąca z normalnego trybu życia. Byli oni pacjentami neurologów, ortopedów i uzdrowisk typu Buska, Iwonicza, Piszczan itp. Byli leczeni zachowawczo, często z dobrym wynikiem. Istnienie od kilku dziesiątków lat możliwości leczenia operacyjnego nie podważa celowości prowadzenia i obecnie tego sposobu leczenia, które może przynieść poprawę. Głównym wskazaniem do leczenia zachowawczego — dysponującego wymienionym na tej konferencji zespołem zabiegów fizykalnych oraz manualnych, prowadzących do wzmocnienia „gorsetu mięśniowego" i uzyskania prawidłowego ustawienia kręgosłupa — powinny być wymienione wyżej stadia „choroby dyskowej", objawiające się postrzałem lędźwiowo-krzyżowym. Leczenie zachowawcze oraz profilaktyka chroniąca przed nawrotami mogą w tej fazie schorzenia krążka przynieść nawet trwałe wyleczenie. Również rwa kulszowa jednostronna, nawet od początku rozpoznana jako objawowa w przebiegu wypadnięcia j.m. tarczy międzykręgowej, może i powinna być najpierw leczona zachowawczo. Leczenie to może doprowadzić do częściowego lub nawet całkowitego cofnięcia się nie uwiężniętej przepukliny, lub tylko do zmniejszenia się masy wypadniętego j.m., ustąpienia obrzęku korzenia itp. co może dać wybitne, czasem długotrwałe ustąpienie objawów.

Również z materiału Krakowskiej Kliniki Neurochirurgicznej 500 operowanych przypadków, opracowanych katamnestycznie (12), wynika, że wszyscy chorzy przebyli długotrwałe leczenie zachowawcze w postaci leżenia na twardym posłaniu, stosowaniu salicylanów i środków przeciwbólowych oraz leczenia balneologicznego. Postępowanie to przynosiło poprawę trwającą czasem kilka lat.

Wskazania do operacji u chorych z jednostronną rwą kulszową uzależniamy od oceny wyniku leczenia przez samego chorego. Jeśli ocena jest pozytywna, proponujemy dalsze postępowanie zachowawcze. Bywają jednak stadia rwy kulszowej, w których powinno się zaniechać tego leczenia i zaproponować choremu operację.

W jednostronnej rwie kulszowej odnosi się to do postaci długotrwałej, często nawracającej (kilka razy w roku), z postępującymi ubytkami czynności nerwu kulszowego, zaburzeniami czucia, silnie wyrażonymi objawami „rozciągowymi", zniesieniem odruchów ścięgnowych i torem bólu do palców stopy. W tych razach proponujemy chorym przerwanie leczenia zachowawczego, informując

0    istnieniu możliwości przyczynowego leczenia chirurgicznego. W razie odmowy zgody na wymienione leczenie — co zdarza się nierzadko — nadal leczą się zachowawczo.

Jeśli w czasie dalszych prób takiego leczenia gwałtownie nągilą się objawy uszkodzenia nerwu kulszowego, chorzy zwykle sami zgłaszają się do operacji. Bywają również stany, w których ustępują bóle, a do objawów ubytku ruchów

1    czucia dołączają się zaburzenia zwieraczy. W tych przypadkach — mimo że ustąpił ból, który był niekiedy przez lata główną dolegliwością — należy zaniechać nieskutecznego leczenia i chorego przekazać do neurochirurga. Również, jeśli w czasie długotrwałego leczenia jednostronnej rwy kulszowej pojawi się promieniowanie bólów do drugiej kończyny dolnej oraz wystąpią wspomniane, choćby przestankowe zaburzenia zwieraczy, należy zaproponować cho-