Legitymacja szkolna Przód

LEGITYMACJA

fotka lub rysunek • paszczy 30x42km	SZKOLNA Nr...........................
	(nr sery jny komputera)
/^\	^ ...................................
l**f SkJ (5/ m	(dowolny podpis.
1*1	yjy leniwi stawiają krzyżyk))
Xpd • *	v

(ksywka i nr buta)

data poczęcia........................

zamieszkał... w......................

(dokładny opis miejsca pobytu poza domem)

(podpis oprawcy)

POKOPANA SZKOŁA PRZYMUSOWA Im. Pelagii Kosy w Kujonach, ul. Matołów 7

^M J (podpis OPI

(data)