0000060

118 Rehabilitacja kardiologiczna

rzowi zlecenie „łóżkowego reżimu” leczenia na okres 5—6 tygodni. Do 3 tygodnia (okres organizacji ogniska krwotocznego w mózgu) — usprawnianie ruchowe ograniczyć należy do odpowiedniego ułożenia i gimnastyki biernej w pozycji leżącej. Ćwiczenia czynno-bierne i ostrożne ćwiczenia oporowe wprowadzić można od 4 tygodnia choroby, a pełne czynne postępowanie rehabilitacyjne (włączające pionizację i naukę chodzenia) — może być rozpoczęte nie wcześniej, niż w 6—7 tygodniu choroby, o ile stan ogólny pacjenta na to pozwala. W wielu wypadkach z konieczności termin ten jest jeszcze późniejszy, a rokowanie gorsze. Kilka tygodni po udarze mózgowym stosunkowo często można się już bowiem spotkać z powikłaniami w postaci bólów i zmian stawowych w porażonych kończynach, z tendencją do tworzenia się przykurczy. Jednocześnie, długotrwały okres przebywania w pozycji leżącej powoduje osłabienie zdolności przystosowania się krwioobiegu do zmian postawy ciała, manifestujące się dużymi wahaniami ciśnienia tętniczego ze skłonnością do zapaści w przeciągu pierwszych dni pionizacji. Podkreślić należy, że groźba zapaści nie przestaje istnieć, jeśli pacjent z nadciśnieniem pierwszą próbę pionizacji zniósł dobrze. Nakazuje to szczególną ostrożność w przeciągu 7—10 dni od jej rozpoczęcia.

Wylewy, obok zatorów, należą do najcięższych udarów mózgowych. Przez charakter ognisk, powodujących anatomiczne zniszczenie tkanki mózgowej i ich najczęstszą lokalizację (okolica torebki wewnętrznej i jąder podstawy mózgu' sprawiają, że nawet małe ognisko chorobowe może rozlegle uszkodzić centralne włókna ruchowe (ryc. 10).

Ryc. 10. Schemat obrazujący wpływ charakterystycznej lokalizacji ognisk mózgowych na stopień nasilenia zaburzeń nerwowych w A — wylewach, B — zakrzepach. C — zatorach, D — miejscowej niewydolności krążenia mózgowego (stopień zaciemnienia obrazuje nasilenie objawów chorobowych).

U chorych, którzy przeżyją ostrą fazę udaru, pozostają zazwyczaj trudno poddające się usprawnianiu ruchowemu masywne niedowłady połowicze z połowiczym zaburzeniem czucia i wybitnie wzmożonym napięciem, ustawiającym porażone kończyny już w pierwszych miesiącach po udarze w charakterystyczną pozycję Wernicke-Manna. W przypadkach tych nigdy nie udaje się uzyskać pełnego wyrównania niedowładu, a osiągnięta w przebiegu rehabilitacji poprawa dotyczy najczęściej jedynie kończyny dolnej i funkcji chodzenia, która jednak także, z reguły, nie uzyskuje pełnej sprawności, zachowując wadliwy stereotyp ruchowy.

Podobnie ostrożne, jak w wylewach, stanowisko dyktuje lekarzowi rozpoznanie u pacjenta zatoru naczynia mózgowego. Ogniska zawałowe mózgu (nierzadko mnogie), które w jego następstwie powstają, mają bowiem skłonność do późniejszego ukrwotoczniania się, co powoduje, że czynną rehabilitację ruchową można tu wprowadzać dopiero po upływie 3—4 tygodni od początku zachorowania, nawet jeśli objawy niewydolności krążenia ustąpiły wcześniej.

Nagłość wyłączenia krążenia i tło na jakim ten typ udarów występuje sprawia. ze są to udary przebiegające z ciężkim stanem ogólnym i dużą śmiertelnością. Rokowanie jest zawsze poważne, a w licznych przypadkach stan pacjenta może w ogóle nie zezwolić na właściwą rehabilitację. Jednak powierzchowna najczęściej lokalizacja ognisk sprawia, że objawy mózgowe ubytkowe mogą się łatwiej kompensować niż przy ogniskach głębokich. Niedowłady połowicze zazwyczaj nie mają tak wielkiej rozległości, najczęściej oszczędzają kończynę dolną i z reguły nie towarzyszy im wzmożone napięcie ani masywne zaburzenia czucia. Łatwiej poddają się więc usprawnianiu (ogniska zatorowe umiejsco-wiają się najczęściej w gałązkach powierzchownych tętnicy mózgu środkowej, albowiem przejście cząsteczek zatorowych do naczyń głębokich jest trudniejsze ze względu na odejście ich pod kątem prostym od głównego pnia tej tętnicy).

Do wczesnego wprowadzenia pełnego zakresu postępowania rehabilitacyjnego upoważnia klinicystę jedynie rozpoznanie zakrzepu naczynia mózgowego lub miejscowej niewydolności krążenia mózgowego. Ćwiczenia czynno-bierne wprowadzać bowiem można w tych przypadkach już od pierwszych dni choroby, a jeśli stan pacjenta na to pozwala — już po kilku dniach przystąpić można do pionizacji i nauki chodzenia.

Podkreślić jednak należy, że poza ogólną oceną stanu pacjenta, we wszystkich przypadkach kwalifikowanych do wczesnego rozpoczęcia pełnego usprawniania ruchowego po udarze mózgowym, szczególnie wnikliwej analizie poddać należy narząd krążenia z obowiązkową kontrolą ekg. Czasem możemy bowiem spotkać koincydencję zawału mózgu i świeżego zawału serca. Ten ostatni przebiegać wtedy może skąpoobjawowo, ponieważ niektóre symptomy okresu ostrego mogą być zamaskowane z powodu utrudnionego kontaktu z chorym, a niektóre z obserwowanych zaburzeń krążenia (wahania ciśnienia, zaburzenia rytmu) mogą być tłumaczone zaburzeniem ośrodkowej regulacji krążenia. Mechanizm powstawania zawału serca w tych przypadkach może, zdaniem niektórych autorów, mieć niekiedy takie właśnie centralne pochodzenie.

Rokowanie w zakrzepach naczyń mózgowych jest na ogół lepsze, niż w wylewach i zatorach. Zależy ono od szeregu dodatkowych czynników, jak np. od indywidualnych możliwości rozwoju krążenia obocznego, szybkości wyłączenia krążenia itp. Najlepsze jest ono w miejscowej niewydolności krążenia mózgowego, która nigdy nie doprowadza do pełnego wyłączenia dużych tętnic. Niewielkie ogniska martwicze, nierzadko mnogie powstają najczęściej w obszarach tzw. granicznych tętnic mózgowych, nie powodując z reguły masywnych ubytków'. W klinice tych udarów uderza niewielkie nasilenie objaw-ów i ich wdelo-ogniskowy charakter, często nie pokrywający się z symptomatologią unaczy-nienia jednej tętnicy oraz stosunkowo szybka i pełna kompensacja zaburzeń. Chorzy ci, często mimo podeszłego wieku, stanowić mogą wdzięczną grupę, rokującą nierzadko pełny powrót do zdrowia.

8*