012(3)

12

II. Diuretyki osmotyczne

• mannitol (stosuje się [i.v.], roztwory 15- 25%)

Diuretykami osmotycznymi są rozpuszczalne w wodzie nieelektrolity, nieaktywne farmakologicznie i swobodnie przesączane w kłębuszku nerkowym. Dla wywołania działania moczopędnego leki te muszą być podawane w stężeniach przekraczających maksymalną zdolność ich wchłaniania zwrotnego w kanalikach nerkowych. Najważniejszym diuretykiem osmotycznym jest mannitol.

Mechanizm działania na przykładzie mannitolu:

a)    faza krążeniowa, zwana też pozanerkowa

Mannitol jest polisacharydem nie metabolizowanym w organizmie. Podany dożylnie pozostaje w przedziale zewnątrzkomórkowym, zwiększając tam ciśnienie osmotyczne. W wyniku tego procesu dochodzi do przemieszczenia wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do płynu śródmiąższowego i osocza. W konsekwencji dochodzi do odwodnienia tkanek i wzrostu objętości osocza. Faza krążeniowa może mieć znaczenie:

• pozytywne —» ściąganie płynu z mózgu do łożyska naczyniowego —> terapia i profilaktyka obrzęku mózgu

•    negatywne —► zwiększenie objętości krwi = wzrost obciążenia mechanicznego serca —> nasilanie niewydolności krążenia i obrzęków pochodzenia sercowego, w tym płuc.

W następnej fazie mannitol stopniowo ulega przesączaniu w kłębuszku nerkowym —►

b)    faza nerkowa

Ponieważ diuretyki osmotyczne nie są zwrotnie wchłaniane w nefronie (tj. kiedy są podawane w stężeniach przekraczających maksymalną zdolność ich wchłaniania zwrotnego), pozostają w kanaliku i tym samym powodują wzrost ciśnienia osmotycznego w jego świetle (= wzrost osmolarności moczu kanalikowego w stosunku do plazmy), co utrudnia/hamuje wtórne wchłanianie wody, zwiększając w ten sposób diurezę proporcjonalnie do ilości przesączonego leku. Mechanizm działania powoduje, że nawet przy dużym spadku przepływów nerkowych o ograniczonej filtracji nerkowej (np. w hipowolemii) jako jedyne leki moczopędne mogą utrzymać diurezę. Mimo że leki z tej grupy bezpośrednio nie wpływają na wzrost wydalania Na'"' i CF, to jednak prowadzą do tego wtórnie, co jest następstwem zmniejszenia wchłaniania zwrotnego wody, dlatego też środki osmotyczne należy klasyfikować do saluretyków a nie akwaretyków.

Zastosowanie kliniczne mannitolu

•    leczenie ostrej niewydolności nerek ze skąpomoczem - w celu utrzymania i zwiększenie diurezy; nawet przy bardzo ograniczonym przesączaniu mannitol stopniowo gromadzi się w kanaliku i podtrzymuje wytwarzanie moczu wówczas, gdy inne leki moczopędne są nieskuteczne wobec braku przesączu. Dodatkowym korzystnym czynnikiem jest zwiększenie przepływu nerkowego (=wzrost filtracji) wskutek zwiększania przez mannitol objętości płynów krążących.

•    obrzęk mózgu - terapia i profilaktyka; faza krążeniowa mannitolu jest wykorzystywana w zapobieganiu obrzękowi mózgu podczas zabiegów neurochirurgicznych oraz w przypadkach ciężkich urazów głowy i udarów mózgu.

•    do obniżenia zbyt wysokiego ciśnienie wewnątrzczaszkowego.

•    mannitol jest ważnym lekiem w terapii ostrego ataku jaskry (mannitol —» odwodnienie ciała szklistego = jego skurczenie się —> „pociągnięcie” soczewki i tęczówki ku tyłowi —► poszerzenie kąta przesączania —» spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego; lek również zmniejsza produkcję cieczy wodnistej).

•    w zatruciach mannitol może stanowić uzupełnienie diurezy forsowanej (wymuszonej).

T. M.