164 165

UDERZENIE KONIUSZKOWE

Przez miano: uderzenie koniuszkowe rozumie się ograniczone wypuklenie ściany klatki piersiowej podczas skurczu serca w okolicy jego koniuszka. Zależy ono od zmiany położenia serca i jego kształtu w związku z jego skurczem.

W okresie skurczu komór odróżnia się dwa główne podokresy, mianowicie:

1)    podokres napinania się mięśnia sercowego, trwający od początku skurczu komór do otwarcia zastawki tętnicy głównej i pnia płucnego; w tym więc czasie wszystkie zastawki są zamknięte;

2)    podokres wyrzucania krwi przez komory do wychodzących z serca dużych tętnic; w tym podokresie zastawki tętnicze są otwarte, dwudzielna zaś i trójdzielna — zamknięte.

W podokresie napinania się mięśnia sercowego kształt serca staje się bardziej kulisty. Prócz tego serce wykonuje ruch rotacyjny dookoła podłużnej osi, wskutek czego lewy jego brzeg kieruje się od tyłu i z lewa ku przodowi i w prawo. W następstwie tych zmian serce zbliża się do przedniej ściany klatki piersiowej, a jego koniuszek uderzając o międzyżebrze może spowodować skurczowe wypuklenie.

W podokresie wyrzucania krwi do tętnic wychodzących z serca następuje przesunięcie serca ku dołowi, zależnie od zjawiska uderzenia zwrotnego i od wyprostowywania się w tym czasie tętnic wychodzących z serca, zwłaszcza tętnicy głównej, jako podatnego zbiornika o krętym przebiegu łożyska.

W okresie szybkiego wyrzucania krwi z komór pierścienie zastawek przedsion-kowo-komorowych, bardziej jednak zastawki trójdzielnej, ulegają obniżeniu, pociągane w kierunku koniuszka serca przez skurcz podłużnych i skośnych komorowych wiązek mięśniowych, przeważnie prawej komory. Ruch ten rozciąga przedsionki ułatwiając ich napełnianie. Podłużne skracanie się lewej komory jest w czasie wyrzucania minimalne, co wprowadza pewną asymetrię ruchu komór. Lewa komora wychyla się w czasie skurczu, głównie masywnego mięśnia okrężnego, ku przodowi z rotacją koniuszka serca i wywołuje uderzenie koniuszkowe. Wyrażane są wciąż poglądy, że bierze w tym pewien udział odrzut komory, wywołany oporem wyrzucania krwi do aorty. Nie został on jednak precyzyjnie określony, nawet przy użyciu echokardiografii czy rezonansu magnetycznego, z powodu trudności rozdzielenia wielu jednoczesnych ruchów wszystkich struktur serca w czasie jego pracy.

W klinice duże znaczenie ma badanie cech uderzenia koniuszkowego, mianowicie jego siedziby, rozległości, siły, częstości, miarowości, Stosunku do okresów czynności serca, do zmiany położenia ciała, danych opukowych i do tętna.

U osób zdrowych z prawidłową budową klatki piersiowej uderzenie koniuszkowe znajduje się w V lewym międzyżebrzu na 1¹/₂ palca ku środkowi od lewej linii środkowej obojczykowej, jest przeważnie widoczne i wyczuwalne, miarowe, pokrywa się opuszką środkowego palca i jest zgodne z częstością skurczów serca i częstością tętna, a jego siedziba zgodna z lewą granicą stłumienia sercowego.

Cechy te mogą ulegać zmianie już u osób zdrowych. Mianowicie w w ie k u podeszłym uderzenie koniuszkowe w związku z niższym ustawieniem

przepony znajduje się zazwyczaj nieco niżej i bardziej ku środkowi, a u dzieci od 2 do 10 roku życia w IV międzyżebrzu, przy tym bliżej lewę) linii środkowej obojczykowej. Podczas głębokiego wdechu uderzenie koniuszkowe przesuwa się ku dołowi i ku wewnątrz, a podczas głębokiego wydechu — ku górze i na zewnątrz. U osób z klatką piersiową długą, płaską, uderzenie koniuszkowe znajduje się niżej niż w V międzyżebrzu, a u osób z klatką piersiową krótką —nieco wyżej.

W warunkach prawidłowych uderzenie koniuszkowe jest ruchome. Gdy badany kładzie się na lewy bok, uderzenie koniuszkowe przesuwa się w lewo i może dochodzić do lewej linii środkowej obojczykowej, a nawet sięgać dalej, w ułożeniu zaś badanego na prawym boku przesuwa się w prawo o 1—1 '/₂ palca.

Przy wzmożeniu pracy serca pod wpływem większego wysiłku lub wzruszenia uderzenie koniuszkowe przybiera na rozległości i sile, tzn. wypuklenie staje się znaczniejsze; prócz tego zwiększa się jego częstość. U osób z dobrze rozwiniętą podściółką tłuszczową, odwrotnie, uderzenie koniuszkowe może być niewidoczne i niewyczuwalne.

Zatem nieobecność uderzenia koniuszkowego nie dowodzi jeszcze istnienia choroby narządu krążenia. Z drugiej strony prawidłowe uderzenie koniuszkowe samo przez sięjej nie wyłącza.

Zmiany cech uderzenia koniuszkowego spostrzega się w chorobach narządu krążenia i w chorobach innych narządów.

Uderzenie koniuszkowe może być przesunięte w różnych kierunkach. W wadzie rozwojowej, polegającej na prawostronnym położeniu serca, uderzenie koniuszkowe znajduje się w V prawym międzyżebrzu, przeważnie nie dochodząc o 1—l^ł/₂ palca do prawej linii środkowej obojczykowej.

Zmienioną siedzibę uderzenia koniuszkowego stwierdza się także w przypadkach znaczniejszego zniekształcenia klatki piersiowej, zależnego przeważnie od skrzywienia kręgosłupa ku tyłowi, skrzywienia bocznego lub ku tyłowi i w bok.

V W chorobach narządu krążenia, a także innych narządów, zwłaszcza oddechowego i nerek, uderzenie koniuszkowe może być przesunięte wprost w lewo, jeżeli zmiany w sercu, pierwotne lub następcze, polegają na rozszerzeniu prawej komory i prawego przedsionka; jest zaś przesunięte w lewo i ku dołowi, gdy takie same zmiany dotyczą lewej komory. W przypadkach przerostu obu komór uderzenie koniuszkowe przesuwa się w lewo i ku dołowi lub tylko w lewo, jeżeli przerost i rozszerzenie prawej komory przeważa, tak że lewa komora zostaje zepchnięta ku tyłowi. W związku z tym przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo i ku dołowi spostrzega się przede wszystkim w niedomykalności zastawki tętnicy głównej i zastawki dwudzielnej, w chorobie niedokrwiennej serca, w kardiomiopatii rozstrzeń i owej. w nadciśnieniu tętniczym i w przypadkach dużego tętniaka tętnicy głównej. Natomiast przesunięcie wprost w lewo spostrzega się przede wszystkim w nadciśnieniu płucnym pierwotnym oraz rozwijającym się w przewlekłej zatorowości płucnej, w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej, w zespole Fallota, w zwężeniu lewego ujścia żylnego oraz w niedomykalności zastawki trójdzielnej i w chorobach narządu oddechowego, utrudniających pracę prawej komory serca.

I6S