232 233

■

Z prawego dołu biodrowego kątnica kieruje się od dołu, od przodu i od lewej strony ku górze, ku tyłowi i w prawo, tak że jej rzut na przednią ścianę brzucha w warunkach prawidłowych przecina pod prostym kątem linię łączącą prawy przedni górny kolec biodrowy z pępkiem (linea spinoumbilicalis dextra) w odległości prawie 5 cm od kolca, zatem mniej więcej w punkcie McBurneya, czyli odpowiednio do granicy między zewnętrzną a środkową '/j prawej linii kolcowo-pępkowej (ryc. 103).

U mężczyzn kątnica znajduje się najczęściej nieco na wewnątrz od tego miejsca, u kobiet na zewnątrz. Dolny ślepy koniec kątnicy u żyjącego człowieka leży ponad linią międzykolcową (linea bispinalis), łączącą obydwa kolce biodrowe. Najkrótsza odległość między rzutem środka dolnego końca kątnicy a tą linią wynosi u mężczyzn najczęściej 1 cm, u kobiet zaś dolny koniec kątnicy znajduje się na poziomie linii międzykolcowej lub nieco niżej. Średnica kątnicy, mierzona poprzez powłoki brzuszne u człowieka żyjącego, wynosi średnio 4—6 cm.

Wyrostek robaczkowy odchodzi od kątnicy, przeważnie od tylno--wewnętrznej jej strony. W większości przypadków leży on swobodnie w jamie otrzewnej i przebiega u ludzi zdrowych w ogromnej większości przypadków (w moich badaniach w 94,4%) ku wewnątrz i nieco ku dołowi.

Otrzewna przeważnie nie powleka całej kątnicy; rzadziej kątnica ma własną krezkę lub krezkę wspólną z okrężnicą wstępującą. Jeżeli krezka jest duża, wtedy kątnica jest nadmiernie ruchoma (coecum mobile). Wyrostek robaczkowy ma własną krezeczkę (mesenteriolwn). Okrężnicą poprzeczna, a także esowata, w środkowej części mają szerokie krezki. Wskutek tego te części jelita grubego mogą zapadać nawet do prawego dołu biodrowego brzucha. Natomiast początkowe części okrężnicy esowatej i poprzecznej oraz okrężnicą wstępująca i zstępująca nie mają na tylnej powierzchni powłoki otrzewnej.

Krezka jelit cienkich jest przyczepiona swym brzegiem, tzw. trzonem krezkowym (radix mesenterii), do tylnej ściany jamy brzusznej, drugim zaś wzdłuż jelita czczego i krętego. Trzon krezki, długości średnio 13 cm, rozpoczyna się od lewej strony trzonu II kręgu lędźwiowego i stąd kieruje się skośnie ku dołowi i w prawo do górnego końca prawego stawu krzyżowo--biodrowego. W początkowej swej części, mianowicie w okolicy zgięcia dwunast-niczo-jelitowego, brzeg krezki jest najgrubszy, a krezka najmniej rozciągliwa. Okoliczność ta zależy od znajdujących się tutaj węzłów chłonnych i dużych naczyń krezkowych. Tym się tłumaczy niektóre właściwości guzów tej części krezki. Przedni brzeg krezki, do którego są przyczepione jelito czcze i kręte, jest 20 razy dłuższy niż brzeg tylny. Przyczepione doń jelita leżą śródotrzewnie, tworząc pętle łatwo zmieniające swe położenie. Jelito czcze zajmuje głównie lewą połowę brzucha, jelito zaś kręte — prawą połowę brzucha i jamę miednicy mniejszej.

Szerokość krezki, tzn. odległość między przyczepem do ściany jamy brzusznej a przyczepem do jelita, w początkowej części krezki wynosi 2—3 cm, w dalszym przebiegu krezki zwiększa się i na granicy środkowej i dolnej części jelita cienkiego dochodzi do 20 cm, a następnie szybko się zmniejsza. Zależnie od tego ruchomość pętli jelita cienkiego jest niejednakowa. Mianowicie jest ona największa tam, gdzie krezka jest najszersza.

OGLĄDANIE ŻOŁĄDKA

W warunkach prawidłowych oglądaniem okolicyżołądka zazwyczaj nic stwierdza się nic nieprawidłowego. W chorobach — prócz tętnienia w dołku sercowym, rozszerzenia pni żylnych, przepukliny kresy białej, stawiania się guzów żołądka — czasami przez powłoki brzuszne stwierdza się obrysy krzywizny większej, a nawet całego żołądka. Mianowicie silnie wzdęty lub rozszerzony żołądek może zarysować się w dołku sercowym w postaci wypuk-lenia, którego łuk jest skierowany w lewo i ku dołowi. W przypadkach znacznego opadnięcia żołądka na tym wypukleniu niekiedy jest widoczna zupełnie wyraźnie nie tylko krzywizna większa, ale i mniejsza.

W przypadkach dużego opadnięcia żołądka, znacznego zmniejszenia się jego objętości (microgastria) i w zwężeniach wpustu może powstać zapadnięcie się okolicy żołądka.

OBMACYWANIE JELIT I ŻOŁĄDKA

Badanie przewodu pokarmowego w zakresie brzucha obmacywaniem rozpoczyna się zawsze od okrężnicy esowatej, po czym bada się kolejno okrężnicę zstępującą, poprzeczną, wstępującą, kątnicę, odcinek kątniczy jelita krętego, wyrostek robaczkowy, żołądek z dwunastnicą i okolicę rzutu jelita cienkiego. Tego porządku w badaniu przestrzega się dlatego, że okrężnicą esowata oraz prawa część okrężnicy poprzecznej czasami zapadają się aż do prawego dołu biodrowego. Zaczynając więc badanie np. od kątnicy, nie można by było orzec, czy wyczuwalna pętla jelitowa w prawym dole biodrowym jest istotnie kątnicą czy końcowym odcinkiem jelita krętego, czy też okrężnicą poprzeczną albo esowatą.

W celu odnalezienia poszczególnych części jelita grubego postępuje się w sposób następujący: chory opróżnia pęcherz moczowy i kładzie się na wznak z wyprostowanymi dolnymi kończynami i nieco uniesioną górną częścią tułowia. Lekarz znajduje się po prawej stronie chorego twarzą do jego brzucha w pozycji w miarę możności wygodnej pozwalającej uniknąć zbytecznych skurczów własnych mięśni. Bada się z lekka zgiętymi czterema palcami prawej ręki prostopadle do osi badanego odcinka jelita. Stopniowo i ostrożnie, unikając gwałtownych ruchów, naciska się na ścianę brzuszną, usiłując podczas każdego wydechu, w którym napięcie powłok brzusznych słabnie, dostać się możliwie głębiej do jamy brzusznej. Zagłębiając się w ten sposób coraz dalej dochodzi się wreszcie do pętli jelitowej, którą zamierzamy zbadać.

W razie wzmożonego napięcia ściany brzusznej w miejscu badanego odcinka jelit nieraz można ułatwić obmacywanie przez następujące postępowanie: kłębem (thenar) i zewnętrzną stroną dużego palca lewej ręki naciska się na linię pośrodkową brzucha na poziomie odpowiadającym ułożeniu prawej ręki, a następnie, nie zmniejszając ucisku lewą ręką, szuka się badanej pętli. Przy takim postępowaniu opór, stawiany lewej ręce, zależny od skurczu mięśni, przeszkadza poniekąd powstawaniu oporu w miejscu badanej pętli.

Z różnych części jelita grubego w warunkach prawidłowych są zupełnie niedostępne obmacywaniu zgięcie wątrobowe, a zwłaszcza wysoko ułożone