ILR w�daniach klinicznych diagnostyka omdleń

ILR w badaniach klinicznych - diagnostyka omdleń

Opublikowane: 2009-02-04 w kardioiog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : kardiologia

Omdlenie to objaw, a zaburzenia funkcji organizmu leżące u jego podłoża możemy określić jako neurologiczne bądź związane z nieprawidłowościami w układzie krążenia. Na standardowy schemat diagnostyki przyczyn czasowej utraty przytomności składa się wiele narzędzi, między innymi testy prowokacyjne (testy pochyleniowe, masaż zatoki szyjnej, testy z ATP), monitoring elektrokardiograficzny czy testy elektrofizjologiczne. Z powodu przewagi pacjentów z niską częstotliwością epizodów czasowej utraty świadomości, nieczęsto możliwa jest obserwacja omdlenia wyewoluowanego spontanicznie. W tym przypadku z pomocą przychodzą testy prowokacyjne. Monitoring elektrokardiograficzny daje szansę na obserwację incydentów omdlenia o podłożu kardiogennym w warunkach rzeczywistych. To pozwala na dokładniejszą diagnozę i często bardziej ukierunkowane leczenie. Zewnętrzne systemy monitoringu EKG charakteryzują się ograniczonym czasem działania. W przypadku rzadko występujących epizodów rozwiązanie może zatem stanowić system obserwacji elektrokardiograficznej za pomocą implantowanych rejestratorów arytmii (ILR, implantable loop recorder).

Skuteczność ILR w diagnostyce omdleń w ostatnich latach poddano ewaluacji w kilku badaniach klinicznych.

W roku 2001 ukazały się wyniki próby RAST (Randomized Assessment of Syncope Trial) [1 ], mającej na celu ocenę wartości diagnostycznej tej metody w porównaniu z konwencjonalną strategią diagnostyczną u pacjentów z omdleniami o niewyjaśnionej etiologii. Grupę badaną stanowiło 60 pacjentów (33 mężczyzn, 27 kobiet), których w pierwszym etapie zrandomizowano do dwóch subpopulacji - ocenianej według standardowej procedury diagnostycznej oraz grupy z implantowanym rejestratorem arytmii. Średni wiek pacjentów wynosił 66 lat. Jako konwencjonalne metody diagnostyki zastosowano krótkoczasową obserwację elektrokardiograficzną metodą Holtera oraz testy prowokacyjne - próbę pochyleniową oraz próby elektrofizjologiczne. Okres obserwacji w grupie ILR wynosił 1 rok. Wstępne wyniki wykazały istotną statystycznie przewagę implantowanych rejestratorów arytmii nad konwencjonalnymi metodami w diagnostyce przyczyn czasowej uraty przytomności (odpowiednio 52% vs 20% rozpoznań; p=0,012). W drugim etapie pacjenci, u których nie postawiono rozpoznania byli przeniesieni do grupy przeciwnej i poddani odpowiedniemu schematowi diagnostycznemu. Wyniki potwierdziły rezultaty uzyskane w podsumowaniu etapu pierwszego. Częstość rozpoznania przyczyny omdleń była wyższa w grupie implantowanego rejestratora arytmii (odpowiednio 62% vs 17%; p=0,069).

Kolejnym badaniem oceniającym wartość monitoringu ILR nie tylko w diagnostyce, ale również w terapii omdleń, było ISSUE 2 (International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2) [2]. Główny cel stanowiła tu weryfikacja skuteczności metody obserwacji za pomocą ILR w ocenie podłoża czasowej utraty przytomności oraz efektywności terapii opartej na wyniku badania ILR u pacjentów z podejrzeniem lub określonym mechanizmem omdleń na tle neurogennym. W badaniu wzięło udział 392 pacjentów powyżej 30 roku życia z wywiadem co najmniej 3 ciężkich epizodów omdlenia w okresie ostatnich 2 lat, bez udokumentowanej hipotonii ortostatycznej lub omdleń związanych z dysfunkcją zatoki szyjnej. Badanie podzielono również na dwie fazy, gdzie pierwszorzędowe punkty końcowe stanowiły odpowiednio udokumentowany zapisem EKG epizod omdlenia oraz pierwszy nawrót czasowej utraty przytomności po włączeniu leczenia opartego na wynikach badania ILR. Punkty drugorzędowe stanowiły: bezobjawowy, udokumentowany elektrokardiograficznie epizod zaburzenia rytmu serca, udokumentowany elektrokardiograficznie epizod przedomdleniowy (faza pierwsza) oraz całkowita liczba nawrotów objawów omdlenia i stanów przedomdleniowych (faza druga). Wyniki fazy pierwszej pokazują, że w okresie rocznej obserwacji częstość nawrotów objawów wyniosła 33%. Leczenie oparte na wynikach zapisu elektrokardiograficznego towarzyszącego epizodowi utraty przytomności zastosowano u 53 pacjentów (faza druga). W rocznym okresie obserwacji jedynie w przypadku 10% pacjentów doszło do nawrotu objawów, w porównaniu do 41% w grupie bez terapii opartej na wynikach ILR (80% redukcja względnego ryzyka nawrotu omdlenia; p=0,002). Badanie potwierdziło skuteczność obserwacji za pomocą implantowanego rejestratora arytmii oraz wartość ukierunkowanego leczenia, opóźnionego do momentu kolejnego epizodu uraty przytomności, lecz opartego na udowodnionej etiologii.

Wnioski płynące z przeprowadzonych badań klinicznych sąjednoznaczne. Potwierdzona duża wartość diagnostyczna ILR w rozpoznaniu podłoża omdleń daje szansę na wzrost skuteczności terapii, a co za tym idzie - redukcję ryzyka nawrotów omdleń i ich powikłań.

Ajtor: lek. Emilia Masiewicz, Oddział Północny Openmedica Opublikowany: 2009-02-04