IMAGE0017

Liczne badania wskazują na udział czynników genetycznych w dystrybucji tkanki tłuszczowej w ustroju.

Wiadomo jednak, że nagromadzenie tkanki tłuszczowej w obrębie brzucha może odgrywać istotną rolę w rozwoju innych zaburzeń metabolicznych. Otyłość tego typu jest istotnym czynnikiem prognostycznym choroby niedokrwiennej serca i jest ściśle związana z nietolerancją glukozy, hiperinsulinemią, hipcrtriglicerydemią, podwyższeniem stężenia LDL i obniżeniem HDL, zaburzeniami metabolicznymi i strukturalnymi lipoprotein, które są uznanymi wskaźnikami zwiększonego zagrożenia chorobą niedokrwienną i nadciśnieniem.²¹

Tkanka tłuszczowa wisceralna a metabolizm lipidów

Charakterystyczne dla otyłości typu brzusznego są zaburzenia metabolizmu lipoprotein. Dyslipidemia w otyłości charakteryzuje się podwyższonym stężeniem frakcji VLDL i LDL oraz Apo B i obniżonym stężeniem frakcji HDL. Wzmożona synteza VLDL w wątrobie przyczyniająca się do wzrostu stężenia triglicerydów zależy od hiperinsulinemii, jak i od podwyższonego stężenia wolnych kwasów tłuszczowych.—

Jedynym z czynników, które mogą decydować o szczególnie niekorzystnym wptywic otyłości wiscc-ralnej, może być wynikająca z umiejscowienia tkanki tłuszczowej bezpośrednia łączność wisceralnych komórek tłuszczowych z krążeniem wrotnym, co umożliwia drenaż tkanki tłuszczowej przez żyłę wrot-ną. W ten sposób wątroba otrzymuje pełny zestaw metabolitów i produktów wydzielanych przez wisceralne depot tłuszczowe. Ponieważ dostarczanie substratu jest głównym bodźcem do glukoneogenezy i syntezy VLDL w wątrobie, zwiększona objętość wisceralnej tkanki tłuszczowej, uwalniającej zwiększoną ilość wolnych kwasów tłuszczowych, mleczanów i glicerolu, może mieć istotne znaczenie nasilające produkcję atc-rogcnnych lipoprotein przez hepatocyty.²³.²⁴

Drugim bardzo ważnym czynnikiem zwiększającym zagrożenie miażdżycą jest znaczna aktywność metaboliczna wisceralnej tkanki tłuszczowej w porównaniu z podskórną tkanką tłuszczową dolnych partii ciała. W porównaniu do adipocytów tkanki podskórnej adipocyty wisceralne mają większą gęstość receptorów adrenergicznych, co wiąże się z większą aktywnością lipolityczną indukowaną przez katecholaminy, przy jednocześnie mniejszej reaktywności w odpowiedzi na antylipolitycznc wpływy insuliny. Zwiększona aktywność lipolityczną prowadzi do nadmiaru wolnych kwasów ttuszczowych w wątrobie i krążeniu wrotnym. Powoduje to zaburzenia metaboliczne w postaci insulinooporności, hiperinsulinemii, hipcrglikemii i dyslipidemii. Stężenie insuliny i triglicerydów jest wprost proporcjonalne do masy wisceralnej tkanki tłuszczowej.²⁵'²⁶

Tkanka tłuszczowa wisceralna a cytokiny i hormony

Adipocyty biorą aktywny udział w utrzymaniu homeostazy poprzez regulowanie produkcji cytokin i hormonów. Odkrycie z końcem ubiegłego stulecia genu ob kodującego leptynę, białko o cechach hormonu syntetyzowanego głównie przez adipocyty, zwróciło uwagę na znaczenie fizjologiczne tkanki tłuszczowej jako narządu produkującego liczne czynniki regulujące ogólnoustrojowy metabolizm.²⁷-²⁹ Wykazano, że aktywność wydzielnicza adipocytów jest bardzo intensywna i obejmuje nic tylko wydzielanie leptyny, ale także czynnika martwicy nowotworów (TNF-a), interleukiny-6, czynnika C3, angio-tensynogenu, inhibitora plazminogenu (PAI-1), CRP i innych.³⁰'⁵¹ Zwraca uwagę, że główny inhibitor trombolizy PAI-1 jest syntetyzowany i wydzielany przez adipocyty, i to głównie przez adipocyty wiscc-ralne. Odkrycie to może być ważne w wyjaśnianiu mechanizmu sprzęgającego otyłość wisceralną z zakrzepowym czynnikiem zagrożenia powikłaniami scrcowo-naczyniowymi.

Hiperinsulinemią

W ostatnich latach wykazano, że otyłość wisceralna i liczne zaburzenia metaboliczne, jak cukrzyca typu 2, upośledzona tolerancja glukozy, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, hiperurikemia czy zaburzenia krzepnięcia, są ściśle skojarzone z insulinoopornością i hiperinsulinemią i stanowią równocześnie czynniki zwiększonego zagrożenia chorobą niedokrwienną serca. Zespól tych współistniejących zaburzeń określono mianem zespołu metabolicznego, w którym podstawową rolę patogcnetyczną odgrywają in-sulinooporność i hiperinsulinemią, przy czym ich wzajemna zależność nic została dotąd jednoznacznie określona.³² Coraz więcej badań wskazuje na to, że hiperinsulinemią stanowi główny czynnik zagrożenia chorobą niedokrwienną serca ze względu na działanie przyspieszające miażdżycę tętnic.

Hiperinsulinemią, uwalnianie insulinopodobnych czynników wzrostu i hipcrtriglicerydemią są nasilone w otyłości i są przypuszczenia, że stanowią niezależne czynniki przyspieszające miażdżycę tętnic wieńcowych. Przyspieszający miażdżycę wpływ insuliny po-

Medycyna 1 otyłość jako czynnik zagrożenia chorobami sercowo-naczyniowymi

po Dyplomie I wydanie specjalne/kwiecień 2004

7