img115

218 ROZDZIAŁ 20 Urazy rdzenia kręgowego

Wprowadzenie

Urazy rdzenia kręgowego (URK) są przykładem poprawy rokowania i jakości życia osiąganych dzięki nowoczesnej rehabilitacji. W pierwszych latach XX stulecia dziewięć na dziesięć osób po URK umierało w ciągu I roku, a jedynie I % przeżywał dłuższy czas. Obecnie oczekiwany czas przeżycia jest tylko nieznacznie skrócony. Mężczyzna 20-letni może normalnie oczekiwać przeżycia jeszcze około 58 lat, zostaje to obniżone do 48 lat u osób z porażeniem kończyn dolnych (para-plegią) i do 35 lat u osób z porażeniem czterech kończyn (tetraplegią).

•    Roczna zapadalność na URK wynosi ok. 10— 15 przypadków na milion osób.

•    Średni wiek urazu to 33 lata, najczęściej zdarza się w wieku I9 lat.

•    Znaczna większość URK występuje u mężczyzn (82%).

•    Najczęstsza przyczyna to wypadek drogowy (40%), z rosnącą proporcją na rzecz przestępstw i wypadków w domu, w przemyśle i podczas uprawiania sportu.

Liczba urazów odniesionych w wyniku wypadku drogowego ulega zmniejszeniu dzięki nakazowi zapinania pasów bezpieczeństwa, ograniczeniu szybkości i rozwiązaniom konstrukcyjnym samochodów.

Postępowanie bezpośrednio po urazie

W miejscu wypadku drogowego ważne jest uniknięcie niepotrzebnego pogłębienia URK. Poszkodowanego należy unieruchomić w półsztywnym kołnierzu ortopedycznym i, jeżeli inne urazy na to pozwolą, ułożyć na boku, tak aby utrzymywać głowę w przedłużeniu osi kręgosłupa, podpierając ją ręką. Transport powinien odbywać się na twardych noszach, z unieruchomioną głową. Ważna jest szybkość ewakuacji z miejsca wypadku i jak najszybsze przewiezienie ofiary do regionalnego centrum URK (inne obrażenia zagrażające życiu muszą być leczone przed podjęciem transportu).

Poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego nie można określić jedynie poprzez badanie. Mogą wystąpić stłuczenia, tkliwość lub zniekształcenia, ale niekoniecznie pojawiają się wskazówki co do dokładnego charakteru i rozwijania się ukrytego urazu. Konieczne jest wykonanie badania radiograficznego i MR.

Wstępne postępowanie w przypadku urazu w odcinku szyjnym kręgosłupa zwykle będzie polegało na zastosowaniu wyciągu czaszkowego. Umożliwia to ustabilizowanie i usztywnienie kręgosłupa. Standardowe wstępne postępowanie po urazie w odcinku piersiowym i lędźwiowym polega na podłożeniu poduszki pod odcinek lędźwiowy dla utrzymania prawidłowej lordozy.

Wiele sporów budzi odpowiedź na pytanie, czy leczenie zachowawcze jest wystarczające czy też operacyjne usztywnienie uszkodzonego odcinka kręgosłupa daje lepsze wyniki. W Stanach Zjednoczonych leczenie operacyjne przechodzi ok. 60% poszkodowanych, lecz w Wielkiej Brytanii i innych krajach Europy Zachodniej odsetek ten jest mniejszy. Na Wyspach Brytyjskich interwencja chirurgiczna jest zarezerwowana dla przypadków niestabilnych złamań z przemieszczonymi odłamkami kręgów; regułą w złamaniach stabilnych bez przemieszczeń jest leczenie zachowawcze.

W niektórych ośrodkach we wczesnym okresie po URK stosuje się wlewy dożylne wysokich dawek metylprednizolonu, zaczynając nie później niż 8 godzin po urazie. Może to poprawić wyniki leczenia.

Dermatomy, miotomy i odruchy z nimi związane

Zostały streszczone na rycinie 20.1

Postępowanie w okresie ostrym - zaopatrzenie kręgosłupa

Większość pacjentów leczy się zachowawczo. Jednakże leczenie chirurgiczne ma jedną przewagę - pacjent może być wcześniej uruchamiany (pionizowany - przyp. tłum.). Po leczeniu zachowawczym mobilizacja w ciągu kilku pierwszych tygodni jest trudniejsza. Trakcja kręgosłupa szyjnego z reguły jest utrzymywana przez około 6 tygodni, w tym okresie pacjent wymaga troskliwego monitorowania, co pomoże uniknąć problemów oddechowych i odleżyn. Jeżeli złamanie jest stabilne, pacjent może być sadzany w łóżku i zamiast wyciągu czaszkowego stosuje się wyciąg typu halo. Umożliwia to wczesne uruchamianie pacjenta. Wyciąg typu halo utrzymywany jest przez 10-12 tygodni, aż miejsce złamania uzyska właściwą stabilizację. W urazach okolicy piersiowo-lędźwiowej okres pozostawania w łóżku wynosi zazwyczaj