img640

(.0

la w odniesieniu do określonych grup ryzyka, poprzez ustalenie sum stanowiących górną odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń dla konkretnego zdarzenia¹⁷.

W umowach ubezpieczenia mogą występować ograniczenia świadczenia pieniężnego ubezpieczyciela, które z reguły zawarte są w treści ogólnych warunków ubezpieczenia. Do powszechnie stosowanych należą: franszyza integralna, franszyza redukcyjna i udział własny. Franszyza integralna (warunkowa) wyłącza odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń, jeżeli szkoda nie przekracza określonego w umowie minimum. Mechanizm ten stosowany jest celem wyeliminowania drobnych szkód z procedury likwidacyjnej, a tym samym ograniczenia kosztów działalności zakładu ubezpieczeń. Franszyza redukcyjna (bezwarunkowa) polega na zmniejszeniu odszkodowania (niezależnie od wysokości szkody) o sumę lub procent wartości ubezpieczeniowej uwzględniających obniżenie wartości przedmiotu ubezpieczenia w związku z wystąpieniem szkód natu-ralnych. Stosowanie franszyzy redukcyjnej umożliwia wyeliminowanie szkód o charakterze nielosowym z zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela³⁸. Udział własny jest formą partycypowania ubezpieczonego w szkodzie, ponieważ ubezpieczony pokrywa część szkody z własnych środków. Świadczenie odszkodowawcze jest w tym wypadku pomniejszone o ustalony w umowie ubezpieczenia procent odpowiadający udziałowi własnemu.

W umowach ubezpieczenia stosowanych może być wiele innych klauzul, poszerzających bądź ograniczających odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń, których celem jest „uelastycznienie” ogólnych warunków ubezpieczenia i dostosowanie zakresu ochrony ubezpieczeniowej do potrzeb ubezpieczającego.

Postępowanie w sprawach roszczeń ubezpieczeniowych jest procedurą rozpatrywania przez ubezpieczyciela zgłaszanych do niego roszczeń o świadczenie ubezpieczeniowe wynikające z danej umowy ubezpieczenia w celu: wyjaśnienia okoliczności wypadku, ustalenia przyczyn i skutków wypadku, ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń,

ustalenia rozmiaru szkody i odszkodowania albo świadczenia ubezpieczeniowego,

ustalenia odpowiedzialności osób trzecich za szkody objęte ochroną ubezpieczeniową¹⁰.

Postępowanie likwidacyjne jest zespołem wielu współzależnych czynności odbywających się w różnym miejscu i czasie określanym jako łańcuch likwida- ^{1 2 3}

cyjny (claims chain)⁴ⁱ⁾. Procedura likwidacyjna rozpoczyna się z chwilą zgłoszę nia szkody, kończy zaś w chwili wydania przez ubezpieczyciela pisemnego oświadczenia o przyznaniu lub odmowie (całkowitej bądź częściowej) świad czenia pieniężnego. W procesie tym można wyróżnić etapy podejmowanych przez zakład ubezpieczeń działań, do których należy zaliczyć:

-    przyjęcie zgłoszenia szkody,

-    ustalenie danych dotyczących ubezpieczenia - przedmiotowy i podmiotowy zakres ochrony ubezpieczeniowej, okres, na jaki zawarto umowę, czasowy zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, zakres ryzyka objętego ochroną, wyłączenia z ochrony ubezpieczeniowej, fakt zapłacenia składki lub raty składki,

-    ustalenie okoliczności wypadku i odpowiedzialności za szkodę,

-    ustalenie rozmiaru szkody,

-    ustalenie wysokości odszkodowania,

-    podjęcie decyzji odszkodowawczej,

-    realizacja odszkodowania lub świadczenia,

-    windykacja regresów^{4 5}.

W procedurze likwidacyjnej biorą udział różne podmioty: zgłaszający rosz czenie - uprawniony z umowy ubezpieczenia, analityk szkodowy, eksperci, kon sultanci, agenci ubezpieczeniowi, świadkowie czy organy administracji państwowej (policja, sądy)⁶.

W zakresie realizacji świadczenia pieniężnego na ubezpieczyciela ustawodawca nałożył określone obowiązki zawarte zarówno w przepisach kodeksu cywilnego, jak i w ustawie o działalności ubezpieczeniowej. Art. 15 ustawy

0    działalności ubezpieczeniowej stanowi, że zakład ubezpieczeń wypłaca od s/.kodowanie lub świadczenie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku własnych ustaleń dokonanych w postępowa niu dotyczącym stwierdzenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłasza nych roszczeń oraz wysokości odszkodowania, zawartej ugody z uprawnionym lub orzeczenia sądu. Obowiązkiem zakładu ubezpieczeń jest zatem przeprowa dzenie wspomnianego postępowania oraz poinformowanie o fakcie otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową ubezpieczającego i ubezpieczonego⁷ w terminie siedmiu dni od jego otrzyma

1

1’. Jedynak, Ubezpieczenia gospodarcze, s. 48.

2

'* Ubezpieczenia gospodarcze, s. 143.

3

^u i : Kowalewski, Prawo ubezpieczeń gospodarczych, s. 222-223.

4

   Podstawy ubezpieczeń, t. III: Przedsiębiorstwo, red. J. Monkiewicz, Poltext, Warszawa 2003, s. 232.

5

   Ibidem, s. 232.

6

   Ibidem, s. 230.

7

   Obowiązek informacyjny nie dotyczy sytuacji, kiedy ubezpieczający lub ubezpieczony wy stępuje z zawiadomieniem oraz nie dotyczy zdarzeń dotyczących ubezpieczeń w dziale II grupie IK, jeżeli świadczenie spełnione bez przeprowadzenia postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia (art. 16 ust. 1

1    la ustawy o działalności ubezpieczeniowej).