larsen0097

5. Opioidy 97

nic do wielkości główki od szpilki, które jednak pod wpływem silnej hipoksji znowu się rozszerzają. Reakcja źrenic nie nadaje się jednak do sterowania znieczuleniem, ponieważ zmiana szerokości źrenic występuje już po dawkach mniejszych od chirurgicznych. Niewystępowanie natomiast mio-zy wskazuje na brak działania opioidów.

4.1.7    Nudności i wymioty

Nudności i wymioty należą do typowych niepożądanych objawów działania opioidów i innych agoni-stów receptorów p. Występują w okresie pooperacyjnym po premedykacji opioidem tak samo jak po dożylnym wstrzyknięciu w czasie znieczulenia, niezależnie od rodzaju opioidu, a także niezależnie od drogi podania (doustnie, doodbytniczo, dożylnie, domięśniowo, podskórnie, zewnątrzoponowo, pod-pajęczynówkowo). Nudności i wymioty wynikają z bezpośredniego pobudzenia chemoreceptorów strefy spustowej w polu najdalszym rdzenia przedłużonego. Zaburzenia przedsionkowe odgrywają, jak się wydaje, także pewną rolę, tym bardziej że nudności i wymioty znacznie częściej występują u pacjentów leczonych ambulatoryjnie niż u leczonych stacjonarnie, którzy nie opuszczają łóżka. Wywołane opioidami nudności można znieść podaniem drope-ridolu, pochodnych fenotiazyny lub skopolaminą.

4.1.8    Tolerancja

Przewlekłe podawanie opioidów przez określony czas zawsze prowadzi do tolerancji lub przyzwyczajenia na działania ośrodkowe. Czas działania jest krótszy, działania przeciwbólowe, uspokajające, eu-foryzujące i deprymujące oddychanie słabną. Wydaje się, że szybkość powstawania i nasilenie tolerancji są proporcjonalne do dawkowania. Pomiędzy poszczególnymi opioidami istnieją różnice. Po silnych, jak fentanyl, tolerancja jest słabsza niż po słabiej działających, jak morfina. Pomiędzy podobnie działającymi opioidami istnieje tolerancja krzyżowa. Tolerancja może być przełamana przez zwiększenie dawki. Odstawienie opioidów na dłuższy czas znosi tolerancję. W badaniach na zwierzętach można „ostrą” tolerancję wywołać w ciągu kilku godzin. Czy u człowieka fenomen ten może być wywołany w warunkach znieczulenia, nie wiadomo.

4.1.9    Uzależnienie

Przewlekłe podawanie opioidów, poza tolerancją, prowadzi u wszystkich pacjentów do uzależnienia, często także do nałogu. Nagłe odstawienie opioidów po dłuższym podawaniu wyzwala zazwyczaj zespół odstawienia (zob. rozdz. 31). Z tego powodu leczenie trzeba kończyć stosując malejące dawki.

4.2 Wpływ na układ krążenia

Działania opioidów na krążenie są najczęściej minimalne nawet u chorych na serce, można jednak klinicznie stwierdzić pewne zmiany:

I Opioidy, ze względu na to, że wywołują niewielkie objawy niepożądane ze strony krążenia, należą do leków najczęściej stosowanych u pacjentów z grup ryzyka.

Większość krążeniowych działań opioidów jest uwarunkowana ośrodkowo, ale stwierdza się także bezpośredni wpływ na serce i na naczynia oraz efekty pośrednie spowodowane wyzwalaniem histaminy. Do najważniejszych należą:

-    spadek ciśnienia tętniczego,

-    bradykardia.

4.2.1    Spadek ciśnienia tętniczego

Opioidy mogą obniżyć ciśnienie tętnicze; efekt ten polega przede wszystkim na rozszerzeniu tętnic wskutek depresji ośrodka naczynioruchowego w rdzeniu przedłużonym. Opioidy prowadzą także do upośledzenia krążeniowych reakcji wyrównawczych na obciążenie i podciśnienie ortostatyczne. Prawdopodobnie istnieje również pewien wpływ na naczynia pojemnościowe. Większe dawki mogą więc powodować znaczny spadek żylnego powrotu krwi do serca. Czy opioidy poza hipotensją pochodzenia ośrodkowego działają też bezpośrednio na naczynia, nie jest wyjaśnione, ale w odniesieniu do remifentanylu - prawdopodobne. Ponadto niektóre opioidy (np. morfina) uwalniają histaminę, co może nasilić spadek ciśnienia tętniczego. Hipotensji można przeciwdziałać przez uniesienie nóg i uzupełnienie objętości krwi. Pobudzenie chirurgiczne przeciwdziała spadkowi ciśnienia tętniczego.

4.2.2    Bradykardia wywołana opioidami

Opioidy zwalniają akcję serca; nierzadko pod wpływem dożylnego podania - przede wszystkim alfentanylu lub remifentanylu - pojawia się silna bradykardia wymagająca interwencji. Przy