larsen1203

41. Neurochirurgia 1203

Mogą pojawić się ubytki neurologiczne, przemijają jednak w ciągu ok. 4 dni.

-    Uraz czaszkowo-mózgowy II stopnia (lekkie stłuczenie mózgu): W tym przypadku stwierdza się uszkodzenie tkanki mózgowej. Utrata przytomności utrzymuje się do 1 godz., ubytki neurologiczne są stwierdzane do 3 tygodni.

-    Uraz czaszkowo-mózgowy III stopnia (ciężkie stłuczenie mózgu): Dochodzi do uszkodzenia tkanek mózgu. Utrata przytomności utrzymuje się najczęściej wiele dni do tygodni; ubytki neurologiczne utrzymują się powyżej 3 tygodni i wycofują się niecałkowicie lub pozostają na zawsze.

5.2 Patofizjologia

5.2.1 Pierwotne i wtórne uszkodzenia mózgu

Do leczenia i prognozowania urazów czaszkowo--mózgowych konieczne jest rozróżnienie pierwotnego i wtórnego uszkodzenia mózgu.

Pierwotne uszkodzenie mózgu występuje w ułamkach sekund po zadziałaniu siły traumaty-zującej i powstaje przez przemieszczenie się tkanek wewnątrz czaszki. Prowadzi to do zranień substancji białej, przerwania tętnic i żył, stłuczenia mózgu, jak również rozlanych neuronalnych zaburzeń i uszkodzeń.

I Na pierwotne uszkodzenia mózgu terapia nie ma wpływu!

Wtórne uszkodzenia mózgu są natomiast następstwem powikłań, które się rozwijają w ciągu minut, godzin lub dni po urazie. Można wyróżnić powikłania wewnątrz- i pozaczaszkowe (tab. 41.6).

W ostrej fazie ważną, często niedocenianą rolę odgrywają zwłaszcza czynniki pozaczaszkowe. Według badań Millera i wsp. w momencie przyjęcia do szpitala u ok. 50% wszystkich pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym występują ogólne powikłania, takie jak hipoksja, hiper-kapnia, niedociśnienie tętnicze lub niedokrwistość, nierzadko występujące łącznie. Wszystkie te czynniki mogą wpływać w sposób znaczący na powstawanie wtórnego uszkodzenia mózgu we wczesnej fazie po urazie.

Tabela 41.6 Wtórne uszkodzenia mózgu po urazie czaszkowo-mózgowym

Przyczyny wewnątrzczaszkowe

-    krwiaki śródczaszkowe

-    pourazowe obrzmienie mózgu

-    obrzęk mózgu

-    zapalenie opon mózgowych

-    ropień mózgu

Przyczyny pozaczaszkowe

-    hipoksja

-    hipotonia

-    hiperkapnia

-    niedokrwistość

J Leczenie ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowe-go jest nakierowane na unikanie dodatkowych uszkodzeń mózgu spowodowanych przez wtórne powikłania.

5.2.2 Krwawienie śródczaszkowe

Krwawienia śródczaszkowe (ryc. 41.1 la i b) mają duże znaczenie kliniczne, gdyż najczęściej muszą być natychmiast leczone chirurgicznie. Występują one u ok. 40% wszystkich pacjentów z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi. Krwiaki nadtwar-dówkowe są znacznie rzadsze niż podtwardówkowe.

Krwiaki nadtwardówkowe powstają najczęściej przez rozerwanie gałęzi tętnicy oponowej środkowej, rzadziej jako krwawienie żylne w przypadku złamań przebiegających przez zatoki żylne. Występują w ok. 5% wszystkich urazów czaszkowo--mózgowych i przebiegają ze złamaniami czaszki u 80% dorosłych i u 50% dzieci. Krwiak znajduje się najczęściej w okolicy ciemieniowej.

Klasyczne objawy występują tylko u ok. 30% pacjentów:

-    wstępnie przebyta utrata przytomności,

-    okres przejaśnienia z normalizacją stanu neurologicznego,

-    wtórnie występujące bóle głowy i narastające zaburzenia świadomości,

-    następnie rozszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia (u 80%),

-    utrata przytomności,

-    oddech Cheyne’a-Stockesa,

-    bradykardia i ostatecznie śmierć z powodu niewydolności krążenia i oddychania.

Jedna trzecia pacjentów nie przechodzi okresu przejaśnienia. U jednej trzeciej nie występuje utrata przy-