larsen1427

53. EBM - medycyna oparta na dowodach 1427

Tabela 53.1	Hierarchia dowodów naukowych
Poziom dowodów	Rodzaj dowodów
I a	metaanalizy, randomizowanych, kontrolowanych badań
I b	przynajmniej jedno duże randomizowane, kontrolowane badanie
II a	przynajmniej jedno dobrze zaplanowane, kontrolowane badanie bez randomi-zacji
II b	właściwie zaplanowane badanie, odpowiadające eksperymentalnemu
III	właściwie zaplanowane, nieekspery-mentalne, opisowe badanie
IV	doniesienia/opinie ekspertów, konferencje uzgodnieniowe i/lub doświadczenie kliniczne uznanych autorytetów

ocenę. Główne znaczenie posiada metodyka zastosowana w' badaniach. Hipoteza badawcza - co jest bardzo istotne - jeśli zostanie opracowana z użyciem nieodpowiednich metod, to wyniki, choćby były „statystycznie istotne”, pozostaną bez znaczenia pod względem naukowym (Ador-no: „Nie ma prawdziwego życia w fałszu”).

Metaanalizy. Należy tu uwzględnić systematyczne prace przeglądowe (systematic reviews), które analizują w określony sposób, z użyciem metod statystycznych randomizowane, kontrolowane badania o wysokiej wartości metodologicznej i dostarczają informacji o przydatności metod leczenia lub testów diagnostycznych. Zajmują one w hierarchii naukowych dowodów pozycję najwyższą (la). Metaanaliza, czyli jakościowe zestawienie poszczególnych badań lub indywidualnych danych pacjentów z użyciem metod statystycznych, może być częścią systematycznej pracy przeglądowej. Statystyczne opracowanie różnych pojedynczych badań może dostarczyć nowych, wartościowych wyników, niekiedy jednak mylących.

W anestezjologii i intensywnej terapii duże, randomizowane badania typu Ib realizowane są rzadko, dlatego przeprowadzane są alternatywnie prace przeglądowe wszystkich randomizowanych „mniejszych” badań dotyczących określonej hipotezy badawczej.

Systematyczne prace przeglądowe (systematic reviews) stanowią naukową metodę syntezy danych z różnych randomizowanych, kontrolowanych prac badawczych, zajmujących się określoną, jasno sformułowaną tematyką. Stanowią one podstawę racjonalnych, to znaczy opartych na dowodach wytycznych służących zapobieganiu, rozpoznaniu i leczeniu w medycynie praktycznej.

Systematyczna praca przeglądowa musi spełniać następujące warunki:

-    sformułowanie specyficznej, dokładnie określonej hipotezy badawczej (np. czas wybudzenia po remifentanylu w porównaniu z fentanylem),

-    jednolita definicja kryteriów włączenia i wykluczenia,

-    systematyczne przeszukanie istotnych danych na podstawie elektronicznych baz danych jak biblioteka Cochrane, Medline, Embase itd.,

-    krytyczna ocena zebranych danych,

-    synteza lub metaanaliza danych.

W porównaniu z pojedynczymi badaniami systematyczne prace przeglądowe charakteryzują się większą wiarygodnością. Metaanalizy mogą wykazać skuteczność metody postępowania wcześniej od pojedynczych prac badawczych.

Kumulacyjne metaanalizy, czyli powtórne dokonywanie metaanalizy po opublikowaniu nowych badań dotyczących określonej hipotezy badawczej, pozwalają na ustalenie, czy dalsze badania związane z określoną tematyką są potrzebne czy też zbędne, gdyż efekt postępowania został już wykazany w sposób wystarczający.

Konwencjonalne prace przeglądowe (narrative reviews) realizowane są najczęściej przez wiodących badaczy z określonej dziedziny wiedzy. Są one łatwe w odbiorze i nie wymagają od czytelnika celem ich zrozumienia żadnej wiedzy z zakresu metodologii. Brakuje im jednak jasnego określenia hipotezy badawczej, przedstawienia metodyki badań, krytycznej oceny danych oraz wartościowania dowodów naukowych. Możliwa jest wybiórcza selekcja danych, często informacje o wysokiej jakości porównywane są lub nawet zrównywane z informacjami o niskiej jakości. Metaanaliza zestawionych w ten sposób danych nie jest możliwa. Konwencjonalne prace przeglądowe nadają się najbardziej do przekazywania informacji o podstawowych zależnościach, a nie do odpowiedzi na pytanie, jak skuteczny jest sposób postępowania i jak często występują objawy niepożądane?

Cechy rozpoznawcze konwencjonalnej pracy przeglądowej to:

-    obszerna tematyka,

-    brak dokładnych danych o źródłach informacji

i stosowanej metodzie ich wyszukiwania,