larsen1429

53. EBM - medycyna oparta na dowodach 1429

nej różnicy między zewnątrzoponowym a dożylnym zastosowaniem opioidów.

2 Wytyczne postępowania

Wytyczne postępowania stanowią ważny instrument EBM. Łączą one najlepsze dowody naukowe z innymi informacjami przydatnymi do rozstrzygnięcia określonych problemów medycznych (Sachett i wsp.). Ważnym celem wytycznych jest zapewnienie optymalnej jakości opieki zdrowotnej. Z kolei parametrami określającymi jakość opieki zdrowotnej są zachorowalność i umieralność, ale także zadowolenie pacjenta i jakość życia.

2.1 Definicja

Wytyczne postępowania. Według definicji Niemieckiej Izby Lekarskiej oraz Niemieckiego Zrzeszenia Kas Chorych wytyczne stanowią opracowane w sposób systematyczny, pomocne w podejmowaniu decyzji instrukcje, dotyczące odpowiednich sposobów postępowania w specyficznych problemach medycznych. Niemiecka Grupa Robocza Medycznych Towarzystw Naukowych (AWMF) definiuje wytyczne jako rozwinięte w sposób systematyczny opisy i zalecenia mające na celu wspomaganie decyzji lekarzy i pacjentów przy ustalaniu określonych sposobów postępowania w opiece zdrowotnej (zapobieganie, rozpoznanie, leczenie, rehabilitacja).

I Wytyczne postępowania stanowią jedynie orientacyjną pomoc, od której można, a czasem musi się odstąpić w uzasadnionym przypadku. Nie stanowią one żadnych ustalonych na stale reguł postępowania, ale ulegają zmianom zależnym od nowych odkryć naukowych i rozwoju technologicznego. Muszą być regularnie kontrolowane i aktualizowane.

Standardy postępowania. Według definicji AWMF standardy są regułami ustalonymi przez oficjalną, prawną lub zawodową instytucję, obowiązującymi w zakresie prawnej działalności tej instytucji, których nieprzestrzeganie pociąga za sobą określone sankcje. Standardy mają więc większą moc obowiązującą niż wytyczne. Według Ulsenhaimera, z prawnego punktu widzenia, standardy, podobnie jak wytyczne, także nie są prawdą niezaprzeczalną, ale tylko wskazówką dla „typowego przypadku”, od której mogą zaistnieć odchylenia. W pewnych nagłych sytuacjach odstępstwo od ustalonych standardów jest nawet niezbędne.

2.2    Kto ustala wytyczne?

Aby wytyczne zostały przyjęte i zaakceptowane powinny zostać opracowane przez uznanych przedstawicieli towarzystw medycznych, organizacje lekarskie lub instytucje państwowe. Z powodu wątpliwości, co do jakości istniejących wytycznych Niemiecka Izba Lekarska wraz z Zrzeszeniem Kas Chorych wprowadziły metodologiczne zasady oceny jakości wytycznych już istniejących. Na podstawie metodologicznych ustaleń wytyczne obejmować powinny rozpoznanie, wskazania, przeciwwskazania, leczenie i rehabilitację. Ponadto powinny zostać ustalone okoliczności, w których określone postępowanie jest zalecane lub nie jest zalecane.

2.3    Wytyczne oparte na wiarygodnych

i aktualnych publikacjach

W sformułowaniu wytycznych opartych na wiarygodnych i aktualnych publikacjach korzystano z opracowań i zestawień najlepszych, dostępnych dowodów naukowych z dokładną dokumentacją dotyczącą zależności między określoną wytyczną a przypisanym jej poziomem wiarygodności. Można wyróżnić następujące rodzaje wytycznych:

-    wytyczne autorskie,

-    wytyczne autorskie oparte na wiarygodnych i aktualnych publikacjach,

-    wytyczne uzgodnieniowe (konsensus),

-    wytyczne zespołowe oparte na wiarygodnych i aktualnych publikacjach.

Szczególnie wysokie naukowe i urzędowe znaczenie mają zespołowe wytyczne oparte na wiarygodnych i aktualnych publikacjach opracowane przez interdyscyplinarne komisje ds. wytycznych przy zastosowaniu formalnych procedur uzgodnienio-wych. Wysoko oceniana jest również naukowa wartość wytycznych autorskich opartych na wiarygodnych i aktualnych publikacjach. Ze względu jednak na brak reprezentatywności i uzgodnień formalnych uznanie urzędowe dla takich wytycznych jest niewielkie.